LIC. NERY VILLAVICENCIO

VALORACION Y CUIDADOS DE VALORACION Y CUIDADOS DE LAS QUEMADURASLAS QUEMADURAS

Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistente en la perdida de substancia de la superficie corporal producidas por diversos agentes, físicos, químicos o eventualmente biológicos, que provocan alteraciones que varían desde el simple cambio de coloración, hasta la destrucción de las estructuras afectadas.

Quemaduras en los niñosQuemaduras en los niños Aparte del riesgo de morir de el niño quemado,

mayor que el del adulto, las lesiones dejan severas secuelas invalidantes, funcionales y estéticas causa de desajustes psíquicos, sociales y laborales durante toda la vida.

El tratamiento de estas lesiones consume cantidad de recursos durante tiempos prolongados, como se observa con la prevención y manejo de las infecciones luego de la quemadura, así como también en la preparación de la zona injuriada para el injerto, y finalmente, en la cirugía reparadora de las secuelas retráctiles.

Lo más importante, es que es un problema donde la prevención juega un rol fundamental.

ETIOLOGIAAgentes Físicos Térmicos Sólidos

Líquidos

Gases

Vapores

Llama o fuego directo Eléctricos Electricidad industrial

Electricidad médica

Electricidad atmosférica

Radiantes Sol Radium Rayos X

Energía Atómica

Agentes Químicos Cáusticos Ácidos Álcalis

Agentes Biológicos Seres Vivos InsectosMedusas

Peces eléctricos

Batracios

EpidemiologíaEpidemiología 40% Quemaduras

corresponde a menores de 15 años, los más afectados menores de 4 años, la mayoria son accidentes caseros.

RN: Quemaduras químicas (Gluconatode Ca)

•Lactantes,Prescolares: Líquidos calientes.

•Niños mayores: Fuego directo

PatogeniaPatogeniaLa lesión térmica ocasiona un

grado de destrucción celular. La extensión depende de la intensidad del calor, duración de la exposición, el grosor de la piel y la conductancia del tejido.

En una quemadura se pueden describir tres zonas concéntricas: un área central de espesor completo de necrosis que es irreversible. Donde la lesión es mayor.

Quemaduras Quemaduras FisiopatogeniaFisiopatogenia

Permeabilidad capilar

Producción de substancias

relacionadas con la inflamación

Generación Disminución FDM del gasto Cardiaco

Insf. Renal aguda Oliguria

Perdida de agua electrolitos y proteínas

Destrucción de Eritrocitos

Disminución del flujo glomerular

Aumento de secreción de Aldosterona

glomerular y H. antidiurética

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

PatogeniaPatogeniaRodeando el área hay una zona de isquemia.

Que puede sobrevivir o necrosarse depende de la preservación del flujo sanguíneo. La infección, exposición o deshidratación aumenta la isquemia, resultando la progresión de isquemia a necrosis.

Rodeando al área de isquemia hay un área de hiperemia. El flujo aumentado en esta zona es promovido por numerosos mediadores liberados desde los tejidos dañados (histamina, serotonina, complementos, leucotrienos, prostaglandinas)

Quemaduras Clasificación por su profundidad

GRADO ESPESOR CARACTERISTICAS CLINICAS

PRIMERO EPIDERMIS Piel con eritema, edema mínimo, dolor+, Cura de 3 a 5 días

SEGUNDO SUPERFICIAL

DERMIS, RESPETA APENDICES DERMICOS

Rosada, vesículas, flictenas, dolor +++ cura de 12 a l5 días.

SEGUNDO PROFUNDO

DERMIS TOTAL Piel nacarada , blanquecina o rojo cereza, dolor +++ requiere injerto

TERCER INCLUYE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Piel de aspecto seco, vasos sanguíneos trombosados, escaras dolor + o nulo

CUARTO INCLUYE MÚSCULO Y HUESO

Igual

Clasificación según profundidad

I grado II superficial II profundo III grado

ProfundidadProfundidadGrado Aspecto Clínica Evolución

Superficiales

Eritema, blanquean a la presión

Dolor Curación 3 a 6 días sin secuelas de

Grosor parcial superficial

Ampollas, rojas exudativas, blanquean a la presión

Dolor , sensibilidad a la temperatura

Curación: 7-21 díasCambios de pigmentación

Grosor parcial profundo

Ampollas, húmedas, o secas no blanquean a la presión

Poco Dolor, sensibilidad a la presión

Curación > 21 díasRiesgo de contractura

Grosor total marmoleas, o carbonaceas, secas, escaras

No sensibilidad

Riesgo severo de contracturaNo curan si > 2% SCQ

Quemadura eléctrica Bajo voltaje

Clasificación según la Clasificación según la ExtensiónExtensión

Regla de la palma de la mano (del paciente)

Equivale al 1% se la SC del Paciente

1% SCT

CLASIFICACIÓN DE LAS CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN LAGRAVEDADQUEMADURAS SEGÚN LAGRAVEDAD

Leves Moderadas Graves

<10% SCQ en adultos<5% SCQ en niños y ancianos<2% SCQ Grosor total

Tratamiento ambulatorio

SCQ*: Superficie Corporal Quemada

10-20% SCQ en adultos5-10% SCQ en niños o ancianos2-5% SCQ Grosor totalQ eléctrica bajo voltaje Sospecha de Inhalación de humosQ circunferencialesPatologías asociadas

Hospitalización

Q**: Quemadura

>20% SCQ en adultos>10% SCQ en niños y ancianos>5% SCQ de grosor totalQ eléctrica de Alto voltajeInhalación de humosQ importantes en cara, ojos, orejas, genitales, articulacionesPolitraumatizados

Unidad de Quemados

EdadLos niños no son adultos pequeñosLos niños no son adultos pequeños” Labilidad hídricaLa piel infantil es más finaLos segmentos corporales tienen diferencias fundamentales

Diferencias en la función renal y en los sistemas cardíaco y respiratorio

Injuria InhalatoriaInjuria InhalatoriaQuemaduras facialesCejas y vibrisias chamuscadasHollin en la FaringeAlteración del estado de concienciaLugar cerradoRonquera

Localización

PRONOSTICO DE LAS PRONOSTICO DE LAS QUEMADURAS QUEMADURAS

Paso 1 40 menos la edad del paciente

Paso 2 % de Quemadura de I°= 0 % de Quemadura deII°x2 %de Quemadura de III°x3

Paso 3 Total 1+2 21 – 60 Grupo 1 Leve 61 - 90 Grupo 2 Moderado 91 – 120 Grupo 3 Grave

Factores de mal pronósticoFactores de mal pronósticoSCQ superior al 30%Edad inferior a los 4 añosSepsis graveSindrome de inhalaciónNecesidad de Ventilación mecánicaDesnutrición

Gran Quemado PediátricoGran Quemado PediátricoII grado SCQ mayor del 10%PanfacialesAsociadas a traumatismos gravesAsociadas a sindrome de inhalación de

gases y humosEléctricas de alto voltaje

Tratamiento inicial : lugar del Tratamiento inicial : lugar del accidenteaccidente

Retire a la victima de la fuente térmicaEliminar la ropa inflamadaEstabilización de funciones vitales (ABC)Protega su seguridad personalEvaluar y estabilizar lesiones , traumas

recurrentesEvaluar pulsos periféricosEnfriamiento de la lesiónCubrir con mantas límpias > al Hospital

Indicaciones para la reanimaciónniños con más del 10% de superficie corporal

quemada.quemaduras eléctricasquemaduras de vías aéreas

FluidosSolución Isotónica Cl Na 9 %o

Hipertónica no mayor 180 mEq/ de sodio (primeras 8 horas) > 40% SCQ

Tratamiento4ml/kg/%SCQ 1,500ml/m2 (Cincinatti)

5,000ml/ m2 SCQ 2,000ml/ m2 SCQ ( Galveston)

Todas las fórmulas de líquidos para el manejo del niño quemado son solamente una guía.

Valoración de la reposiciónClaridad mental, Funciones vitales,llenado capilar, color de las extremidades, AGA

Monitorización horaria del flujo urinario: 1– 2 ml/kg/h

Traslado

Paciente reanimado y estabilizado Vía venosa permeable Quemadura cubierta Sonda nasogástrica y sonda vesical

instaladas Momento oportuno, traslado rápido Paciente acompañado Centro de referencia informado previamente  

Alivio del dolor Morfina: 0.1 mg/kg/dosis, IV: debe utilizarse

como analgésico de primera elección en el paciente quemado

Meperidina: 0.5-1 mg/kg I.V: se debe utilizar como analgésico de segunda elección

AnalgésicosAnalgésicosMetamizol : 10 - 30 mg/kg/dosis oral o im 0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusión

continuaParacetamol : 15 mg/kg/dosis Ibuprofeno : 10m/Kg/dosisKetarolaco: 0,5 - 0,9 mg/kg/dosis EV o im

Tratamiento de las lesionesTratamiento de las lesionesEvitar la infección, Promover la curación y Prevenir o evitar las secuelasLimpieza: Agua y jabón: clorhexidina Desbridamiento: tejido necróticoQuimioprofilaxis: vacuna antitetánica sulfadiazina argéntica, bacitracina, nistatina, gentamicina y nitrofurazona. Vigilancia de infecciónVendajes

TRATAMIENTO QUIRURGICO•Escarectomia precoz ( a

parir del dia2)Cobertura cutánea

tempranaa) minimizar complicaciones

sistémicasb) mejora la supervivenciac) optimizar resultados

funcionales y estéticos

ESCAROTOMIAS

TRATAMIENTO QUIRURGICOCobertura cutánea•Autoinjertode pielHomoinjerto(piel de cadáver)Heteroinjertoo , Xenoinjerto(piel de Cerdo)Cultivo de queratinocitosSintética: Biobrane®(silicona, Nylon)Biológica Integra®(silicona, colageno)

Xenoinjerto

PORCIPER liofilizado

MALTRATO INFANTIL EN QUEMADURAS

Reacción inapropiada de los padres Tardanza en la búsqueda de atención Negar que la lesión es una quemadura Lesión incompatible con la historia clínica

o cambios en la historia relatada Contradicciones entre informantes

diferentes Ausencia de testigos

MALTRATO INFANTIL EN QUEMADURAS

Lesión incompatible con el nivel de desarrollo

del niño Quemaduras a repetición Quemaduras en mano (dorso o muñeca),

glúteos, piernas o pies (distribución en guante o en media)

Quemaduras por contacto en sitios inusuales que muestran con claridad los márgenes de un objeto

Quemaduras por cigarrillo

Secuela de quemadura

SOPORTE NUTRICIONALEn pacientes con SCQ mayor de 30%Nutrición enteraltemprana( dentro de las 6-8 primeras hs)

Minimizar el hipermetabolismo Disminuye hormonas catabólicasMejora el balance nitrogenado•Mantienelaintegridad de la mucosa intestinal

•Evita la atrofia intestinal•Previene la translocaciónbacteriana•Mejora la inmunidad (arginina, glutamina, ácidos omega3..)

•Hormona de crecimiento (0.2 mg/Kg/dia)

Prevención

Medidas de Medidas de seguridadseguridad

Campañas Campañas educativaseducativas