Quemaduras en Pediatria

Quemaduras: Es el resultado de una transferencia de energía desde el agente productor al organismo, por conducción directa del calor, por transformación de energía eléctrica o química en calorífica o por el efecto de radiaciones ionizante, la consecuencias es la destrucción mas o menos profunda, reversible o irreversible de la piel y/o tejidos subyacentes, dependiendo de la capacidad deel Agente Causal, El tiempo de Exposicion y Circunstancias de cada accidente.

Valoracion y Pronostico de las quemaduras:

1. Extension: Es necesario determinar con exactitud la extensión de la quemadura, porque als

formulas de reanimación con liquidos se basan en el Area de Superficie Corporal quemada (ASC).

La extensión de una quemadura se expresa como un porcentaje del total del ASC afectada por una lesión térmica.

Para calcular la extensión se pueden utilizar varios métodos o reglas, entre ellas tenemos:

Regla de los 9 o Regla de Wallace: No es la ams exacta en niños, pero se usa ampliamente. En esta regla todas las partes del cuerpo están divididas en porcentajes de un total, múltiplos de 9.

Segmento corporal PorcentajeCabeza 9%

Menor de 10 años: 36 – (10 años) + 9

Torax anterior 18%Dorso 18% (incluidos los glúteos)Miembros superiores 9% cada unoMiembros inferiores 36%

Menor de 10años: 36 – (10 – edad en años)Para cada miembro, dividir por 2

Metodo Palmar: cuando hay dudas para la evaluación de la quemadura, se puede aproximar la extensión quemada calculando que el puño cerrado del niño representa ¡% de su ASC, el área será tantas veces como esta el área de la superficie palmar en la zona quemada, este método es útil cuando se trata de superficies menores.

Tabla de Lund y Browder: la extensión de la quemadura puede determinare de manera mas exacta en los niños utilizando esta tabla. Esta diseñada en cuanto a los

cambios en el tamalo corporal que ocurren con el crecimiento y la mayor área de superficie corporal en la cabeza y la menor en los miembros inferiores.

Si la extensión de la quemadura es mayor al 15% en un niño, o mayor de 25% en un anciano puede llevar a Shock hipovolémico.

50% de extensión puede conllevar a la muerte.

2. Profundidad: Su estimación tiene mas importancia para la futura evolución del paciente, en cuanto a su pronostico y a posibles secuelas.

Clasificacion de Converse Smith:

Primer grado:

Eritema sin vesículas Ejemplos clásicos las quemaduras solares Afecta solo la epidermis y no existen ampollas ni perdida de liquidos

Curan entre 3 y 7 dias sin dejar cicatriz Signo cardinal: Eritema Síntoma cardinal: dolor

Segundo grado superficial

Se produce generalmente por liquidos calientes Existe destrucción de la epidermis y menos 50% de la dermis Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor Formación de flictenas y aspecto huedo Retorno venoso a la presión normal No requiere escarotomia Al halar el pelo, se levanta la superficie de la piel Remisión en 14-21 dias Secuela: despigmentación o minima cicatriz

Segundo grado profundo:

Producidas por liquidos calientes Afectación de la epidermis y mas del 50% de la dermis con destrucción de fibras nerviosas,

por lo que son menos dolorosas Son de color rojo oscuro o blanco moteado En quemaduras extensas hay gran perdida de liquido Habitualmente necesitan injertos Retorno venoso capilar retardado a la presión Al halar el pelo se desprenden fácilmente Puede requerir escarotomia Si en 21 dias no reepiteliza, se obtiene mejores resultados con desbridamiento y auto

injerto Despigmentación cutánea Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Hipertrofias cicatriciales

Tercer Grado:

Producidas por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado por liquidos calientes

Afectan todas las capas de la piel , pudiendo también afectar fascia, musculo y hueso Tienen apariencia blanca perlada o carbonizada No son dolorosas si tienen flictenas y adoptan una textura seca Son apergaminadas y correosas Tratamiento quirúrgico obligado Requiere escarotomia Puede requerir amputación

Clasificacion de las Quemaduras según su Etiologia:

1. Termicas: a) Por calor:

Metal caliente(agente solido) Liquidos calientes (agente liquido) Vapor de agua (agente gaseoso)

b) Por frio:2. Electricas: corriende de alto y bajo voltaje3. Químicas:a) Acidosb) Alcaliss4. Radiación: sol, rayor UV, rayos X, energía atomica

Manejo Inicia Basico de las quemaduras:

La regla primaria para el médico de la emergencia es ignorar la quemadura. Como en cualquier traumatismo, debe seguirse de manera estricta el protocolo de vía respiratoria, respiración y circulación(ABC). Aunque una quemadura es una lesión dramática, La mayor prioridad es la búsqueda cuidadosa de otras lesiones que ponen en riesgo la vida

Criterios de hospitalización:

a) Extensión de la quemadura en un área mayor del 10% (en menores de 5años con superficies mayores a un 5%) de SCT

b) Quemadura de cara, cuello, área gluteogenital y eventualmente manos en quemaduras palmo digitales intermedias o profundas

c) Quemadura eléctrica de alto voltaje o de bajo voltajed) Quemadura circular de extremidades, torax o cuelloe) Quemadura por acidos o álcalisf) Rescate desde un espacio cerrado con ambiente invadido por humo (Sospecha de

quemadura respiratoia)g) Traumatismo mecanico importante asociadoh) Enfermedad metabolica o sistémica asociadai) Sospecha de maltrato infantilj) Marginalidad o ruralidad extremak) Caso coail (analfabetismo o escasa escolaridad de los padres o personas a cargo del niño,

recursos económicos escasos, etc)l) Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B >20% de SCm) Pacientes de mas de un 3% de SCQ que implique un aseo-curacion en pabellón (Menjo del

dolor)

1. Quemaduras eléctricas:

Acciones a realizar en el lugar del accidente:

Primero cortar el suministro eléctrico Segundo soltar rápidamente las ropas e iniciar maniobras de RCP Inmovilizar si se sospecha fracturas Traslado y evaluación medica lo antes posibles.

En el hospital:

Aplicar ABC Iniciar infusión con bolo de 20-40ml/kg de Sol 0,9% o Ringer Lactato en la primera hora

para luego continuar según la condición hemodinámica del paciente. El control del dolor se aplicara morfina a dosis de 0,1mg/kg IV Antibioticoterapia: Es controversial y solo en algunos casos es aplicable

-Excision de la herida-Autoinjerto-Quemaduras extensasEn este caso se recomienda el uso de Peniciina sódica cristalina: 50000 a 100000 UI/kg/dia IV por un lapso de 2 a 5 dias

Omeprazol Toxoide y antitoxina tetánica

En la herida:

Lavado y secado de la herida Evaluar el estado de pulso y sensibilidad En caso de hemorragia grave ligadura próxima Amputación se realizara después e las primeras 24h en caso de mioglobinuria Debe practicarse escarotomia y fasciotomia si hay síndrome compartimental

Excisión e injertos tempranos:

La escara se retira por medios quirúrgicos y la herida se cierra con técnicas de injerto El momento optimo es de 3 a 7 dias y con seguridad antes de los 10 dias Esta técnica reduce la mortalidad mas que cualquier otra Garantiza menor estancia intrahospitalaria, duración del problema y complicaciones

sépticas.

2. Quemaduras Quimicas:

Proteccion personal: Para manipular a toda persona contaminada con agentes corrosivos es necesario evitar el contacto de las personas que realizan el rescate y tratamiento, con los productos que originaron el accidente. Se debe usar uquipo de bioseguridad.

Informacion: -Alertar al publico en el área inmediata al accidente, por riesgo a derrame de material corrosivo

-Evitar respirar los vapores del eventual derrame y confirmar el derrame del toxico al menor área posible para recolectarlo en contenedores y disponerlo como basura química-si el material derramado además es inflamable es importante cerrar todas las llaves de paso de fuente de calor

Ropa del accidentado: quitar la ropa contaminada para evitar la prolongación del contato y evitar la producciojn de un daño tisular mayor.

Lavado continuo: eliminar el corrosivo de la peil mediante el lavado con agua corriente lo mas pronto, luego del accidente. El lavado continuo debe durar por lo menos 20 min, ya que la neutralización de los acidos comienza luego de 20 min de iniciado el lavado, si el contacto es con álcalis cáusticos el lavado inicial debe durar por lo menos 30 min. La irrigación se debe mantener hasta que la victima tenga sensación de alivio, reducción del ardor, prurito o dolor

Flictenas: deben denarse y desbridarse con el objetivo de remover restos de materiales corrosivos que quede al interior de las ampollas y entre los detritus de tejido

Extension de la lesión: se debe estimar con la mayor precisión la extensión de la lesión, identificar la toxicidad sitemica, evaluar la presencia de contacto ocular y tratar las probables lesiones por inhalación del quimico.

En caso de contacto Ocular:

1. Lavar abundantemente en ambiente poco uluminado con agua o solución salina durante 20 o 30min, retraer los parapados para que el fondo de saco conjuntival se lave bien y poder llevarlo a un pH neutro.

2. Administrar un anestésico local ya que el dolor y la inflación producen esasmo palpebral, llo que dificulta el lavado de forma adecuada. El anestésico ideal es la Proparacaina, aplicar 1-2gotas, en ausencia de este se puede utilizar Lidocaina 2%, si no se logra abrir adecuadamente los parpados se utilizaran retractores palpebrales.

3. Utilizar varios litros para el lavado. No usar ningún agente quimico ya que agrava el cuadro.

4. Controlar el pH cada 30min por las prximas 2h, con papel tornasol, para confirmar el pH neutro, en caso contrario continuar con el lavado.

5. Luego de estabilizar el pH se debe ocluir con apósitos esteriles y administrar analgésicos potente en infusión continua endovenosa para bloquear el dolor.

6. Los cicloplejicos midriáticos: atropina 1% c/12h para prevenir el desarrollo de sinequias y espasmo ciliar (Solo uso de oftalmólogos)

7. Hospitalización del paciente y control de signos vitales, el tratamiento del contacto ocular quedara a cargo del oftalmólogo luego de esto

8. Se debe revisar el ojo a las 24h para evaluar la profundidad de la lesión de al cornea (opaciodad y enturbamiento o blanqueamiento alrededor del limbo)

1.- ESTABLECER Y MANTENER VÍAS AÉREAS.

2.- ESTABLECER Y MANTENER LA CIRCULACIÓN.

3.- INICIAR TRATAMIENTO:

Remover ropa y químicos.

Irrigar con agua (mucosas con CLNa 0.9%).

Evitar la hipotermia.

Seguir normas antitetánicas.

Determinar la extensión.

Considerar factores de riesgo.

Considerar traumas concurrentes.

Considerar enfermedades previas.

4.- LAVADO DE LA HERIDA:

Continuar la irrigación copiosa.

Usar jabón y agua tibia.

Debridar detritus y tejidos sueltos.

5.- COBERTURA DE LA HERIDA:

Aplicar bacitracina en 2° superficial de cara, cuello.

Cubrir y utilizar antibióticos tópicos en extremidades.

Aplicar sulfadiacina de plata c/12h en heridas no infectadas, periné y genitales.

3. Quemaduras Termicas:

Manejo Extrahospitalario1) Neutralizar el agente agresor:

Llamas: retirar del lugar de riesgo, tumbar al sueo y apagar el fuego con manta o extintor, no quitar la ropa pegada a la piel, proteger con una sabana para evitar que caigan partículas.

Liquidos calientes productos químicos: retirar del lugar, enfriar la zona con abundante agua fría, retirar la ropa de inmediato, di fuese alquitran retirarlo cuando se enfrie con desolvente,

Elctericidad: retirarlo del agresos utilizando algún objeto no conductor de electricidad.

2) Realizar reanimación si fuese necesario3) Valorar la gravedad de las lesiones:

Lesiones leves no requieren atención intrahospitalaria Lesiones moderadas pueden ser atendidas en cualquier hospital Lesiones graves deben ser atendidas en hospitales con unidades especiales

4) Traslado a un centro hospitalario: Lesiones moderadas y graves Canalizar via venosa Colocar Sonda nasogástrica en caso de ser necesario Si el traslado dura ams de una hora: comenzar a reponer liquidos utilizando Ringer

Lactato y anotando la cantidad administrada según protocolo del hospital. Aliviar el dolor con frio local y analgesia IV Manipular con técnicas asépticas para prevenir infección No administrar nada por via oral ni IM El traslado debe ser rápido y se debe avisar con antelación al lugar donde se envía

para que estén preparados.

Manejo Intrahospitalario:

1) Recepcion en Urgencias: Informe de la actuación extrahospitalaria Si es necesario continuar con el RCP Valoración exhaustiva del estado general (ver lesiones asociadas) y zonas

quemadas. Mantener permeables vías respiratorias Calmar el dolor intenso, si es necesario utilizar morfina. El dolor puede producir

Shock Neurogenico Cateterizar via central y periférica si no se realizo en la ambulancia Medir presión Venosa Central (PVC) Colocar sonda vesical para controlar la diuresis y descartar insuficiencia renal. Toma de muestras para laboratorio: hematología completa, química y gases

arteriales Retirar del cuerpo todo lo que comprima (ropa, anillos) ya que se produciran

edema Administrar liquidos por via Central Colocar sonda nasogástrica en caso de que no se haya colocado en el traslado.

Dieta absoluta Profilaxis antitetánica Realizar Historia clínica

2) Indicaciones Quirurgicas de urgencia: Traqueotomia: en caso de edema laríngeo

Escarotomia: incisiones longitudinales; en quemaduras profundas que afectan circularmente al torax dificultando la respiración o en los miembros provocando isquemia distale

Amputaciones: en carbonizacions de los miembros, esi el estado del paciente lo amerita

3) Reposicion de la Volemia: Solo en Quemaduras de 2° y 3° grado. Se debe tener un control exhaustivo Ingesta y Excretas.

Formula de Carvajal:

La reposicion comienza con solución Ringes Lactato a un ritmo ajustado, según sea la extensión de la quemadura de acuerdo a la formula. La mitad del liquido calculado se pasa en las primeras 8h y el resto en las siguientes 16h

Dia 1: 5000ml/m2 SCQ + 2000ml/m2 SCT FORMULA DE CARVAJAL

Dia 2: 3750ml/m2 SCQ + 1500ml/m2 SCT

Calculo de la SCT: peso x 4+7/peso +90

Calculo de la SCQ: regla de 3

Ejemplo: Paciente 30kg con 50% SCQ

SCT: 30x4+7/30+90= 127/120= 1.05

SCQ: 1.05---------------100%

X------------------50%

SCQ=0,5

Dia 1: 5000ml x 0,5 + 2000ml x 1,05= 2500ml + 2100ml =4600ml en 24h

En 8h se pasaran 2300ml de Ringer Lactato y el resto (2300ml) se pasaran en las 16h restantes.

Dia 2: 3750ml x 0,5 + 1500ml x 1,05= 1875ml + 1575ml= 3450

En 8h se pasaran 1725ml de Ringer Lactanto y el resto (1725) se pasaran en las 16h restantes.

4) Administracion de Analgesicos:

Opioides: Se utilizan fundamentalmente para el dolor grave, estos actúan en el SNC activando las neuronas inhibitorias del dolor, son de fácil dosificación.

Tramadol (dolor moderado): Morfina (dolor severo):

Aines: Se utilizan en el dolor leve o como adyuvante del dolor moderado y severo, actúan por acción de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa COX-1 y COX-2, se debe vigilar su uso en los pacientes quemados, ya que su uso prolongado puede causar hepatotoxicidad, insuficiencia renal, sangrado y ulceras gástricas.

Diclofenac: 0,5mg/kg/dia Ketoprofeno:

Acetaminofen: primera línea en quemaduras menores, actua inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediadores celulaeres responsables de la aparición del dolor, a diferencia de los analgésicos opiodes no provoca euforia ni altera el estado de humor del paciente, no es de utilidad en tratamientos prolongados por tu toxicidad y efectos sobre el hígado.

Dosis: 15mg/kg/dosis

Adyuvantes:

Las benzodiacepinas reducen la ansiedad y en dosis mas altas, proporcionan sedación y amnesia. Estas drogas exigen de 7-14 dias para alcanzar efectos terapéuticos y puedes beneficiar a pacientes con quemaduras extensas y profundas de prolongada recuperación.

5) Profilaxis Tetanica:

En niños sin imunizacion previa

Toxoide 0,5ml IM como dosis inicial de vacunación con instrucciones para una segunda dosis de 0,5ml IM en 4-6 semanas y una tercera de 0,5ml IM en 4-6 meses.

Toxoide 0,5ml IM como dosis inicial de inmunización activa, junto con 250U IM de globulina humanata tetanoinmune (GATH). Se completa e régimen de inmunización activa con 0,5ml IM de toxoide de 4-6 semanas y 0,5ml IM de 6 meses a 1 año.

En niños inmunizados:

Toxoide 0,5ml IM como dosis de refuerzo. Si en el curso del año el paciente termino su vacunación o recibió una dosis de refuerzo, no debe aplicarse toxoide tetánico, pues aun tiene suficiente inmunidad activa.

Toxoide 0,5ml IM como dosis de refuerzo. Si el paciente completo su vacunación mas de 10 años atrás, se completa la vacunación con el régimen de una dosis adicional de 0,5ml IM a las 4-6 semanas y una tercera dosis a los 6-12 meses.

6) Apoyo nutricional: los quemados necesitan un aporte nutricional elevado, sobre todo los de superficie quemada superior al 30-40%

Los cambios en el metabolismo se deben a alteraciones de los perfiles neuroendocrinos y citosinas que resultan de: Catabolismo proteínico, Gluconeogenesis y Lipolisis.

Existen dos formas de reemplazo y suplemento nutricional:

Alimentación parenteral: se inicia cuando el aparato digestivo del individuo no funciona, la desventaja es que incrementa la posibilidad de infecciones y la tasa de mortalidad y solo debe emplearse como ultimo recurso. Puede administrarse ya sea en forma central para incremento de calorías, uso a largo plazo o periférica.

Alimentación enteral: se inicia cuano el individuo no puede ingerir nada por via oral debido a su incapacidad o cuando el consumo resulta inadecuado. Se debe tomar en cuenta el calculo de los requerimientos calóricos y la tolerancia a la alimentación.

Requerimientos energéticos:

Formula de Currei: Energia24kcal x peso + 40 kcal x %SCQ

Formula de Galveston: Energia = 1800 kcal/m2 + 2200 kcal/m2 SCQ

Formula de Carvajal Hildreth:

<12años: 1800 kcal x m2 SCT/dia + 1300 kcal x m2 SCQ/dia

Adolescentes: 1500 kcal x m2 SCT + 1500 kcal x m2 SCQ

Proteinas: para evitar el desgaste muscular y reemplazar las perdidas excesivas de proteínas a través de la lesión por quemaduras. Se ha recomendado un aporte de 2,5 – 3g/kg de proteínas

1 semana: 1,2g x m2 SCT x %SCQ

2 semana: 0,6g x m2 SCT x % SCQ

Carbohidratos: la dosis optima de glucosa se ha definido como 4,7 – 6,8mg/kg/min con un objetivo común de carbohidratos de 5 mg/kg/min

Grasas: se desconocen los limites exactos y se requiere un minimo de 5-10% de las calorías totales en forma de acidos grasos esenciales para evitar la deficiencia de los mismos.

Vitaminas y minerales:

Vitamina C: síntesis de colágeno y función inmunitaria: 500mg c/12h

Vitamina A: función inmunitaria y epitelizacion: 500U/1000k

Vitamina E: antioxidante: 5-10mg

Sulfato de Zinc: 220 mg

7) Infeccion: se sospecha de infección si hay: Hipertermia, Taquicardia, aumento de la FR y aumento des Gasto Cardiaco.

Signos locales de infección:

Eritema alrededor del borde del área quemada Costra difícil de desprender o adherencia de cualquier color Mal olor u olor a gérmenes específicos Falta de mejoría con el tratamiento usual Profundización de la herida

Antibioticoterapia:

Profilaxis con penicilina G, no se usa si los cultivos al momento de admisión revelan que es poco frecuente el aislamiento de estreptococos.

FÁRMACO ACTIVIDAD PRINCIPAL

CEFALOSPORINAS Eficaces contra bacterias +, algunos enterobacteriae, B fragilis, entericos Gram - , P. aeruginosa

AMPICILINA+SULBACTAN Estrepto: A, B, C, G. Estreptococo pneumoniae

S. Aureus meticilino sensible , Gram - : Neiseria gonorrea Y M, Moraxella catarralis, H. Influenzae, E. coli Klebsiella, Proteus mirabilis; Proteus vulgaris Acinetobacter.

Anaerobios: Actinomices, Bacteroides fragilis Clostridium

AMINOGLICOSIDOS Basilos entericos Gram -

VANCOMICINA Bacterias Gram+ (de elección en infecciones debidas a streptococo aereus M.R

IMIPENEM Gram+ y Gram -

QUINOLONAS Staphilococcus aereus M.R Gram -