QUEMADURAS GRAVES AUTORES: Luis Ramiro García López - … · 2018. 7. 4. · 1 QUEMADURAS GRAVES AUTORES: Luis Ramiro García López - Alfredo Gutiérrez Hernández. INDICE 1-Introducción

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QUEMADURAS GRAVES

AUTORES: Luis Ramiro García López - Alfredo Gutiérrez Hernández.

INDICE

1-Introducción

2-Epidemiología

3-Fisiopatología

4- Lesión por Humo

5- Evaluación y Manejo de la Sepsis

6-Nutrición e Hipermetabolismo

7- Puntos clave

8-Referencias

1- INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones traumáticas primariamente de la piel pero que pueden afectar a

otros tejidos. Suelen acompañarse de una variedad de complicaciones que cuando son graves,

pueden ocasionar disfunción multiorgánica y la muerte del paciente. El cuidado de los

pacientes con quemaduras ha evolucionado y como consecuencia se logró disminuir la

morbimortalidad durante el tratamiento inicial. Los avances que han permitido esta mejora son:

el desarrollo simultáneo de las unidades de cuidados intensivos, investigación en la restitución

hídrica, el control de la infección, escisión e injertotemprano y el tratamiento farmacológico de

la respuesta hipermetabólica.

Una quemadura se define como una lesión de la piel o de otro tejido causada por una agresión

térmica. Se produce cuando algunas o todas las células de la piel u otros tejidos son destruidas

por líquidos calientes (escaldaduras), sólidos calientes (quemaduras por contacto) o llamas

(quemaduras por fuego). También se consideran quemaduras las lesiones de la piel u otros

tejidos orgánicos producto de la radiación, radioactividad, electricidad, fricción o el contacto

con productos químicos (1).

No existe un conceso entre los expertos para definir una quemadura grave, sin embargo la

mayoría están de acuerdo en los factores que se relación para que una quemadura ponga en

peligro la vida de un paciente, estos son la edad (niños o ancianos), la extensión de la

quemadura (>40%), el mecanismo de lesión (fuego), lesiones asociadas (inhalación, arritmias),o

complicaciones ( insuficiencia renal, choque séptico, SDRA); cada uno por separado o su

asociación incrementan la mortalidad en los pacientes.

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"

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2- EPIDEMIOLOGÍA

Las quemaduras representan un problema de salud pública debido a que son una causa creciente

de discapacidad secundaria. Ocurren principalmente en el domicilio o sitios de trabajo, y

generan costos directos e indirectos elevados. Al mismo tiempo, no debemos olvidar que son

prevenibles (2).

Se han identificado factores sociodemográficos que influyen sobre la incidencia de las

quemaduras en niños. Entre ellos podemos mencionar la edad, género, grupo étnico, padre

único, padres jóvenes, escolaridad de los padres, empleo de los padres, pobreza y tipo de

residencia) (3).

Los líquidos calientes (escaldaduras) continúan siendo la causa más frecuente de quemaduras en

la edad pediátrica en todo el mundo, por lo que los sitios de ocurrencia de mayor frecuencia son

la cocina y el baño (1, 2, 4, 5).

Un estudio epidemiológico publicado por los autores reporto como edad promedio 2.2 años, el

95% de las escaldaduras ocurrieron en el hogar, 61.4% en la cocina y 15.8% en el baño, el rango

de horario en el que se presentó la quemadura con más frecuencia fue entre las 12 y 18 horas.

Finalmente, la única asociación encontrada fue cuando el cuidador estaba cocinando (OR 6.8,

IC95% 1.9-24-9) (3).

Es importante destacar que aun en los países en desarrollo las causas no se han modificado con

el paso de los años. Los niños en edad preescolar continúan siendo los más vulnerables a las

quemaduras con líquidos calientes; sin embargo, esto cambia en la edad escolar convirtiéndose

en la primera causa las quemaduras por fuego, mientras que en la adolescencia las lesiones

eléctricas de alto voltaje son más frecuentes. Esta distribución podría modificarse según la

población estudiada (5, 6, 8-10)

En México, en el Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE), se

reportó durante el 2014 un total de 133,661 casos de quemaduras con una incidencia anual de

111.65 casos/ 100,000 habitantes. Las quemaduras ocupan el 7º lugar entre las enfermedades

no transmisibles en el país, y al igual que en todo el mundo el grupo de edad más afectado es el

de 1-4 años (7).

3- FISIOPATOLOGÍA

La quemadura resulta de la transferencia de energía de una fuente de calor al organismo;

dicha transferencia no es homogénea en las regiones corporales afectadas ya que se produce

más lesión en el área de mayor exposición y menos lesión en el área de menor exposición.

En una imagen en diana o de tres círculos concéntricos, es posible diferenciar las siguientes

zonas: la ZONA DE COAGULACION (parte central con necrosis cutánea irreversible), la



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ZONA DE ESTASIS (se caracteriza por una intensa reacción inflamatoria), y la ZONA DE

HIPEREMIA (donde el daño celular es mínimo y la recuperación espontánea es muy rápida).

Las fórmulas de restitución hídrica tienen su origen en los estudios experimentales acerca de

la fisiopatología del choque por quemadura y la manera de evitarlo. Al choque por quemadura

lo caracteriza la hipovolemia y alteraciones celulares con sus respectivas consecuencias

(disminución del gasto cardiaco, disminución del líquido extracelular, disminución del

volumen plasmático y oliguria). Aunque hay mecanismos locales y sistémicos que originan

las alteraciones observadas en el choque por quemadura, el incremento de la permeabilidad

capilar es fundamental en la fisiopatología de este. Este incremento en la permeabilidad lo

plasmático al tercer espacio es de mayor intensidad en las primeras 12-24 horas posteriores a

la quemadura y está directamente relacionado a la cantidad de líquidos utilizado en la

restitución. Mediadores inflamatorios como la histamina, bradicinina, productos de la

activación plaquetaria, prostaglandinas y leucotrienos son los responsables de la pérdida del

funcionamiento normal de los capilares, permitiendo una disminución severa del volumen

plasmático que se manifiesta clínicamente como un estado hipovolémico.

El otro factor que contribuye al choque por quemadura es la pérdida de la actividad de la

bomba de membrana Na/K ATPasa que de forma normal mantiene el Na+ en mayor

concentración en el líquido extracelular en contra de un gradiente de concentración; en las

quemaduras extensas (>30% SC) se pierde la actividad de esta bomba permitiendo la entrada

de Na+ al líquido intracelular favoreciendo la entrada de agua y el consecuente edema celular

(11).

Según lo descrito anteriormente la hipovolemia del choque por quemadura en las primeras

horas es secundaria a una pérdida de volumen plasmático al intersticio y al medio intracelular.

Los estudios demuestran que este líquido de edema es isotónico respecto al plasma; además

contiene la misma cantidad de proteínas que el plasma, confirmando que la alteración mas

importante en el choque por quemadura es la alteración de la barrera capilar que permite un

libre intercambio de líquido plasmático y proteínas del intravascular al intersticio (12).

El paciente en consecuencia presenta hemoconcentración, hipoproteinemia, puede presentar

desequilibrios hidroelectrolíticos y del estado ácido-base. El gasto cardiaco disminuye como

resultado de una reducción del retorno venoso y un aumento de las resistencias periféricas y

por disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo. Si bien el gasto cardiaco mejora

con el manejo de los esquemas de restitución hídrica específicos, la contractilidad del

ventrículo puede persistir alterada, quizás por efectos de algunos mediadores químicos como

el factor depresor del miocardio y los radicales libres de oxígeno.

vamos a identificar en la clínica como edema de tejidos blandos. La fuga de líquido



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4- LESION POR INHALACION

Aunque la mayoría de las quemaduras son consecuencia de lesiones por escaldadura hasta en el

60% de los casos, las quemaduras por fuego o explosión ocupan el segundo lugar con

aproximadamente 25% de los casos de acuerdo a estadísticas de nuestro servicio (3). La lesión

por inhalación está directamente relacionada con las quemaduras por fuego y puede presentarse

dependiendo de las unidades que lo reportan entre un 2 y 30% de los pacientes. Esta proporción

se incrementa cuando se asocia a lesiones en la cara del paciente y aún más cuando el evento

ocurrió en un lugar cerrado.

Cuando la lesión por inhalación se asocia a una quemadura extensa la morbimortalidad se

incrementa 3.6 veces más e inclusive se considera la causa principal de la muerte en el lugar de

los hechos, por lo cual muchos de estos pacientes no se reportan en series hospitalarias.

Hay tres mecanismos básicos de daño en la lesión por inhalación, estos pueden aparecer juntos

o por separados. El primero es el calor, el segundo es el depósito de partículas producto de la

combustión incluyendo los gases irritantes y finalmente la asfixia asociada a la toxicidad

sistémica. En este último mecanismo casi siempre está involucrado el monóxido de carbono el

cual es el responsable del 80% de las muertes en los incendios que liberan gases. De la misma

forma el cianuro de hidrogeno es un gas que causa intoxicación por cianuro, y aunque la

incidencia aún no está bien establecida por las dificultades técnicas que implica aislar cianuro en

sangre, se le reconoce un papel importante como resultado de la combustión que se produce por

el material que se quema actualmente en los incendios, además de que se le reconoce como 20

veces más toxico que el monóxido de carbono, por lo que se sugiere mantener un alto índice de

sospecha en estos casos (13).

En el niño quemado con lesión por inhalación, las manifestaciones clínicas en la etapa aguda

pueden ser muy sutiles y si no se sospecha y se actúa, generalmente se retrasa el tratamiento y

se complica la evolución.

La base del diagnóstico son los datos clínicos que junto con la historia clínica y el mecanismo

que produjo la lesión permiten tener más certeza.

El clínico debe buscar intencionadamente: ▪ Cianosis

▪ Expectoración carbonácea

▪ Depósitos orofaríngeos de carbón, ampollas y cambios inflamatorios de la lengua y el paladar.

▪ Cambios de la voz, ronquera y tos persistente.

▪ Quemadura de la cara, quemadura de las cejas y de las vibrisas



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▪ Historia de confinamiento en un lugar cerrado cuando ocurrió el fuego.

▪ Estado de despierto alterado relacionado a hipoxemia o incremento en niveles de carboxihemoglobina.

Como consecuencia de que las estructuras anatómicas pequeñas en la vía aérea de los niños se

encuentran severamente comprometidas por la presencia del edema (que condiciona

disminución del diámetro interno de las mismas e incremento en la resistencia), se recomienda

realizar una intubación orotraqueal electiva basado en los indicadores clínicos de sospecha,

inclusive antes de realizar una broncoscopia. Esta indicación tiene mayor razón si el

procedimiento tiene que realizarse en otra unidad y el paciente requiere traslado, por lo que sin

lugar a duda debe asegurarse la vía aérea y mantener una adecuada ventilación y oxigenación

(14).

Aun cuando existen diversas modalidades para confirmar el diagnóstico de lesión por

inhalación, como la broncoscopia de fibra óptica, la tomografía computada del tórax,

mediciones de carboxihemoglobina, gammagrafía con Xenón y pruebas de función pulmonar,

muchas de ellas tienen baja sensibilidad, son invasivas y no están disponibles en todas las

instituciones. Por estos motivos la broncoscopia de fibra óptica continúa siendo la técnica

estándar utilizada para evaluar la presencia y la severidad de la lesión por inhalación.

Como ya se comentó las bases del tratamiento inician con un manejo oportuno y adecuado de la

vía aérea, así como de la toxicidad sistémica que generan los productos de la combustión y que

pueden poner en peligro la vida del paciente. Sin embargo, es necesario puntualizar otras

terapéuticas que también tienen mucha trascendencia en la evolución del niño, como es el

manejo de los líquidos de restitución o resucitación. Aunque se sabe que los pacientes con

lesión por inhalación generalmente requieren mayor cantidad de líquidos no es una regla que

todos deban manejarse así. De hecho, la sobrehidratación puede incrementar la presión

microvascular pulmonar y la presencia de edema intersticial, en la etapa de fuga capilar en la

lesión pulmonar temprana. Por lo tanto, considerando que, aunque no hay un beneficio

demostrado, el aumento de líquidos debe evitarse en estos pacientes y la restitución hídrica debe

guiarse por los volúmenes urinarios y otros parámetros hemodinámicos individualizados para

cada paciente.

Con relación al soporte ventilatorio, este inicia con un agresivo aseo o lavado de las vías

respiratorias, además del manejo adecuado de la ventilación mecánica. En relación con el

soporte ventilatorio el objetivo principal desde hace muchos años ha sido disminuir el riesgo de

lesión pulmonar asociado a la ventilación mecánica, por lo que actualmente se consideran los

modos ventilatorios no convencionales como de primera elección para el manejo de estos

pacientes. Las primeras descripciones en este sentido hacen referencia a la ventilación percusiva

de alta frecuencia (HFPV) como coadyuvante en la limpieza de los tapones de moco de las vías



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aéreas, disminuir el riesgo de barotrauma y la incidencia de la infección pulmonar. Estudios

posteriores han demostrado los beneficios de este tipo de ventilación cuando se utiliza de

manera profiláctica en niños y en adultos. Un estudio clínico controlado aleatorizado para

comparar HFPV contra ventilación convencional con volúmenes bajos, demostró un incremento

estadísticamente significativo de la relación paO2/FiO2 para los pacientes con HFPV entre los

días 0 y 3 de la ventilación. También se encontró que menos pacientes de este grupo requirieron

cambio a un modo ventilatorio de rescate en comparación con los pacientes con ventilación

convencional con volúmenes bajos. De igual forma presentaron una disminución en la

incidencia de neumonía y mejoría en la sobrevida, de tal forma que, aunque este tipo de

ventilación no contribuye a revertir el daño establecido por la lesión pulmonar si puede ser útil

para mejorar la salida de secreciones, manteniendo una presión positiva en todo el ciclo de la

ventilación con una presión baja de la vía aérea y un incremento de la capacidad residual

funcional. Finalmente, un estudio retrospectivo más reciente que comparó ventilación con

volúmenes corrientes altos (15 ml/kg) contra ventilación con volúmenes bajos (9ml/kg) en

pacientes pediátricos mostró que los pacientes con volúmenes altos requirieron menos días de

ventilación, aunque incrementaron la presión inspiratoria pico, así como la presión de plateau.

Además, la incidencia de atelectasias y SDRA fue significativamente menor en los pacientes

que recibieron volúmenes altos, aunque no estuvieron exentos de complicaciones, entre ellas

presentaron un incremento en el número de neumotórax. A pesar de ello estos autores

consideran que la ventilación con volúmenes altos puede ser más útil en los niños que la

ventilación con volúmenes bajos, y aunque el mecanismo aún no está del todo claro, debe

considerarse que los beneficios de la ventilación con volúmenes bajos no deben extrapolarse a

todo tipo de poblaciones especialmente en aquellos con distinta fisiopatología (15,16).

5- CHOQUE POR QUEMADURA

El choque hipovolémico puede presentarse rápidamente en los pacientes pediátricos, aun en

aquellos que tienen quemaduras no muy extensas. Los más pequeños son particularmente

propensos a caer en estado de choque, ya que las pérdidas de líquidos son proporcionalmente

mayores. Un niño con 10 kilogramos de peso, con una quemadura de 20% de extensión, tiene

pérdidas por la quemadura cercanas a los 475 ml equivalentes al 60% de su volumen circulante,

mientras que la misma quemadura en extensión en un adulto de 70 kilogramos ocasiona

pérdidas por evaporación cercanas a 1,100 ml, equivalentes apenas al 20% de su volumen

circulante (17).

Esta desventaja en los pacientes pediátricos debe ser compensada por medio de una evaluación,

adecuada en tiempo y forma para los pacientes que tienen incremento en las pérdidas de fluidos

corporales. Desafortunadamente, la evaluación clínica tradicional de la deshidratación en estos



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pacientes está fundamentada en los llamados signos universales (tono de la fontanela, humedad

de las mucosas, tono de los globos oculares, turgencia, temperatura y aspecto de la piel),

parámetros que en los niños quemados no son factibles de ser valorados, por las características

fisiopatológicas de la lesión donde predomina el edema y la fuga de líquidos tanto en tejidos

quemados como no quemados.

Como ya se mencionó es necesario realizar un diagnóstico más temprano de las alteraciones

circulatorias, por lo que en los pacientes quemados con compromiso de la hidratación será

necesario establecer en forma objetiva la gravedad de la deshidratación mediante la evaluación

de otros indicadores más tempranos de compromiso de la perfusión sistémica como se propone

a continuación:

Se considera un paciente en riesgo de choque o con deshidratación no grave si presenta

dos o más de las siguientes condiciones:

-Taquicardia (> Pc50)

- Polipnea (> Pc50)

- Porcentaje de la quemadura > 30 %

- Diuresis < de 1 ml/kg/h

Se considera en choque temprano o compensado si presenta los hallazgos anteriores más uno o más de los siguientes:

- Oliguria < 0.8 ml/kg/h

- Alteración del estado de alerta

- HCO3 < 16 mEq/L

- Respuesta adecuada con una o dos cargas rápidas con cristaloides

Tomando como referencia lo expuesto, aquel paciente “en riesgo de choque” o con

deshidratación no grave es el que presenta un mínimo compromiso de la perfusión (oliguria) por

lo que únicamente requiere reposición hídrica por medio de un esquema de “resucitación” o

restitución hídrica, adecuando sus volúmenes en el tiempo posterior a la quemadura y basando

los cálculos en la extensión de la lesión y los requerimientos hídricos del paciente, además de un

monitoreo estrecho y meticuloso las 24 horas del día, particularmente de la diuresis del paciente

lo que constituyen la clave del éxito de los esquemas.

Mientras que el paciente con choque compensado requiere de reposiciones agudas de volumen

(cargas) con cristaloides para poder sacarlo del choque inmediatamente y posteriormente

continuar con la corrección de la deshidratación con el esquema de restitución de líquidos para

24 horas en dos días consecutivos (18).

Las Guías de práctica Clínica para la resucitación del choque por quemadura publicadas en 2008

por la American Burn Association, documentan la evidencia que indican que los esquemas de



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restitución hídrica deben de utilizarse exclusivamente en pacientes con más de 20% de

extensión de la quemadura (19).

En nuestro servicio y de acuerdo al manual de procedimientos del mismo que toma como

referencias las Guías de la ABA de 2008, utilizamos dos esquemas; uno para niños menores de

20 Kg o esquema que denominamos Parkland modificado 1, y para mayores de 20 Kg o

esquema de Parkland modificado 2, que se muestran en el Cuadro 1

Cuadro 1 Esquemas de tratamiento

Parkland Modificado 1

3 ml x kg x % Quemadura Solución Hartman o solución de Ringer Lactato

100 ml x kg (1-10 kg) Solución Glucosada 5% 50 ml x kg (11-20 kg)

Ambas soluciones se mezclan y se administra la mitad para las primeras 8 horas, una cuarta parte para las siguientes 8 horas y la última cuarta parte para las últimas 8 horas del día. El objetivo es lograr que el paciente orine entre 1 y 1.5 ml x kg x hora

Parkland Modificado 2

2 ml x kg x % Quemadura Solución Hartman o solución de Ringer Lactato

100 ml x kg (1-10 kg) 50 ml x kg (11-20 kg) 20 ml x kg (21 kg o más)

Solo se utiliza solución Hartman y se administra la mitad para las primeras 8 horas una cuarta parte para las siguientes 8 horas y la última cuarta parte para las últimas 8 horas del día. El objetivo es lograr que el paciente orine entre 0.5 y 1 ml x kg x hora

Es muy importante recordar que la primera hora del esquema inicia cuando el paciente se quema

y no al llegar al hospital, por lo que habrá que adecuar el aporte de líquidos de acuerdo a las

"horas perdidas".

Los esquemas propuestos, son guías y no dogmas, por lo que deben modificarse en forma

dinámica e individualizada para cada paciente ya que la exacerbación del edema depende de la

vigilancia clínica desarrollada.

La perfusión sistémica del paciente se considera suficiente cuando sus flujos urinarios se

mantienen en los rangos ya comentados, como lo recomiendan las guías inclusive para el



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reajuste de los líquidos, lo cual es indispensable para evitar complicaciones actuales como es la

sobrehidratación y los síndromes compartimentales.

El uso de albúmina durante la reanimación del niño quemado es aún controversial, más aún

cuando se tratan de corregir los niveles plasmáticos de albúmina. Sin embargo, puede utilizarse

cuando los cristaloides no son suficientes para evitar la fuga capilar y mantener el gasto

cardiaco y la perfusión sistémica.

En nuestra unidad y de acuerdo a nuestro manual de procedimientos del servicio,

recomendamos tomar en cuenta las siguientes consideraciones, como criterios para su inicio o

indicación:

• Utilizarla como coloide (rescate) con la finalidad de disminuir los requerimientos

hídricos de cristaloides y nunca para aumentar los niveles séricos de la albúmina

• Administrarla a una concentración de 3% al 5%

• No administrar durante las primeras 12 horas posteriores de la quemadura, pues en esta

etapa se presenta la mayor severidad de la fuga capilar y no solo es de líquido

plasmático sino también de proteínas, por lo que la presión venosa central regularmente

se mantiene en valores por debajo de 5 mm/Hg; en cuanto la fuga capilar disminuye y

las proteínas se mantienen en el compartimento intravascular, la PVC ahora si comienza

a subir a los niveles habituales (20).

Los niños que requieren grandes volúmenes de líquidos para mantener una perfusión adecuada o

que no mejoran con la reanimación vigorosa deben ser cuidadosamente evaluados para detectar

otras condiciones que pueden condicionar alteraciones del gasto cardiaco y la perfusión,

incluyendo lo siguiente: pérdida de volumen por lesiones ocultas, choque neurogénico como

resultado de una lesión de la médula espinal o toxinas inhaladas o ingeridas que condicionan

depresión miocárdica o disminución del tono vascular y más recientemente falla cardiaca y

edema agudo pulmonar que está relacionada tanto a una restitución hídrica complicada como a

la liberación de factor depresor del miocardio. Solo en este caso se requiere el inicio de un

inotrópico para mejorar el gasto cardiaco.

En un estudio descriptivo realizado en nuestra unidad de quemados de 2013 a 2014, donde se

incluyeron 84 pacientes quemados, se identificó una frecuencia de 41% de disfunción

miocárdica, predominando fundamentalmente en los pacientes de sexo masculino y en edad

escolar. En lo que se refiere a las características de la quemadura los más afectados fueron los

que presentaron quemadura por fuego con lesiones de 3er grado y con más del 30% de

extensión. De acuerdo a las variables estudiadas el 91% de los pacientes recibieron más de 6

ml/kg% de la quemadura y requirieron manejo con albúmina en el 89% de los pacientes. En la

evaluación de la presión venosa central se identificó que los pacientes que presentaron falla

cardiaca presentaron en promedio valores de 10 mmHg, en el manejo de inotrópicos los



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pacientes recibieron de 1 a 3 fármacos, el que más se utilizó en el 90% de los pacientes fue

dobutamina a dosis entre 6 y 10 mcg/kg/min (21).

6- EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA SEPSIS

La infección en los pacientes quemados es la mayor causa de morbilidad y mortalidad, aún en

centros especializados, la sepsis es responsable del 50-60 % de las muertes. Considerando que

una de las vías de acceso de la infección en el paciente puede ser a partir de la zona de la

quemadura, se han utilizado una gran variedad de antimicrobianos tópicos y sistémicos, para

disminuir el riesgo de la infección en los pacientes, ya que actualmente se reconoce que las

bacterias colonizan rápidamente la lesión. Se sabe que durante las primeras 24 horas posteriores

a la quemadura predominan los gérmenes gram positivos, fundamentalmente el Staphylococcus

aureus, microorganismo que puede penetrar la escara, pero rara vez atraviesa planos profundos

de la fascia. Posteriormente al final de la primera semana se inicia la colonización de la escara

por los gérmenes gram negativos, en los cuales predomina la Pseudomonas aeruginosa, que es

la responsable de la mayor parte de infecciones invasivas en los pacientes.

El diagnóstico definitivo de la infección de la lesión se basa fundamentalmente en el estudio

histopatológico por medio del cultivo biopsia que permite distinguir entre la colonización y la

infección verdadera de la lesión, esta última caracterizada por la presencia de microorganismos

en tejido no quemado lo que indica infección invasiva. Cuando la cuenta de bacterias en la

herida es >105 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de infección invasiva es grande,

la posibilidad de integración de los injertos es pobre y en consecuencia el cierre de la herida se

ha retrasado.

La sepsis en el paciente quemado como ya se comentó, puede estar relacionada a infección de la

herida, pero también puede ser secundaria a bronconeumonía, pielonefritis, tromboflebitis,

infección relacionada a catéter. La evaluación clínica diaria y minuciosa debe descartar o

confirmar la presencia de otros focos en el paciente, sobre todo cuando no existen datos de

infección localizada a la herida. Sin embargo, el diagnóstico de sepsis sin foco clínico en el

paciente quemado es muy difícil de distinguir del usual estado hiperdinámico, hipertérmico e

hipermetabólico posterior a la quemadura.

Por este motivo en 2007 se realizó un consenso organizado por la American Burn Association

que establece criterios para diagnosticar sepsis en un paciente quemado y lo define de la

siguiente manera; “Sepsis es un cambio clínico en la evolución habitual del paciente quemado”,

dicho cambio debe incluir por lo menos tres de los siguientes datos (22)

• Temperatura >39 ºC y <36.5 ºC

• Taquicardia progresiva (>2 DS del promedio para su edad)

• Taquipnea progresiva (> 2DS del promedio para su edad)

• Trombocitopenia (< 2DS del promedio para su edad)



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• Hiperglicemia > 200 mg/dl

• Imposibilidad para continuar la alimentación enteral > 24 horas.

a. Distensión abdominal

b. Intolerancia al flujo de la alimentación enteral (> 150 ml/hr)

c. Diarrea incontrolable

El tratamiento de la sepsis como en todos los pacientes se fundamente en la administración de

antibióticos sistémicos, idealmente en base a la sensibilidad de los gérmenes aislados en los

cultivos. Sin embargo, en la práctica es muy frecuente que se tengan que iniciar tratamientos en

forma empírica considerando los gérmenes habituales que colonizan la herida y la flora

bacteriana propia de la unidad. Algunas unidades refieren la utilidad de esquemas a base de

vancomicina e imipenem, aunque esto variara de acuerdo a la epidemiologia local. En nuestro

servicio y de acuerdo al manual de procedimientos continúa siendo el esquema de primera

elección dicloxacilina y amikacina para el manejo empírico de la sepsis. La sospecha o

evidencia de Pseudomonas obliga a ofrecer una mayor cobertura con fármacos específicos como

ceftazidima, ciprofloxacino o un carbapenem.

Desafortunadamente y a pesar del amplio espectro antibiótico de los antibióticos modernos, la

morbimortalidad por sepsis no se ha modificado en relación a estos avances, como ha sucedido

con el manejo quirúrgico agresivo por medio de la escisión tangencial e injerto temprano. Aun

cuando sigue considerándose controversial la utilización de antibióticos sistémicos en forma

profiláctica, en nuestra unidad no se recomienda su utilización.

7- NUTRICIÓN E HIPERMETABOLISMO

La respuesta hipermetabólica de las quemaduras es la más grave de todos los traumatismos e

infecciones.

Una quemadura grave provoca una alteración compleja de la homeostasis hormonal que

condiciona un incremento del gasto energético en reposo y del consumo de oxígeno, se

incrementan las pérdidas de nitrógeno, se incrementan la lipólisis, se incrementan el flujo de

glucosa y se pierde la masa corporal.

La tasa metabólica basal de 35-40 kcal/m2 Superficie Corporal Quemada, se incrementa en un

50% en quemaduras de un 25% de extensión y se duplican en lesiones de más de 40% de

extensión.

Las recomendaciones energéticas como base del manejo nutricional en el niño quemado

continúan siendo un reto para el médico, ya que se requiere la energía para el gasto basal, para

la reparación y el crecimiento sin excederse en su administración y evitar complicaciones. De

acuerdo a nuestro manual de procedimientos del servicio y posterior a la evaluación del gasto

energético en reposo por calorimetría indirecta en 80 pacientes quemados, se determinó que la



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formula factorial que más se acercó a la medición por calorimetría indirecta fue la de Currieri Jr

la cual se describe en el cuadro 2

Cuadro 2: Formula de Currieri Júnior para cálculo de calorías en niños quemados

Edad (años) %SCQ Fórmula para calcular kcal/día

0-1 menor 50 Basal + (15 x % SCQ)



SCQ; superficie corporal quemada

El gasto energético basal, se calculará utilizando la fórmula de Holiday Segard, donde por los

primeros 10 kg de peso se calculan 100 kcal por cada kilo de peso, de 11 a 20 kg, se calculan 50

Kcal por cada kilo de peso y finalmente por cada kilo arriba de 21 kg se calcula 20 Kcal, para el

cálculo del gasto energético en reposo.

La composición del suplemento nutricional es también muy importante, el 30% de las calorías

deben de administrarse por glucosa y 50% por las grasas, mientras que las proteínas deben de

administrarse para mantener una relación calórico-proteica de 100:1.

Para balancear la dieta deben de administrarse vitaminas C, A y E, zinc, hierro, folatos y

elementos traza. En todos los pacientes quemados el mejor soporte calórico nutricional se

obtiene a través de la alimentación por vía enteral, la cual se puede realizar por sonda

nasogástrica o nasoyeyunal, de la forma más temprana posible mientras el intestino lo permita

(23).

7.1 Hipermetabolismo

Este síndrome se presenta después de una cirugía, sepsis, trauma o una quemadura. Tiene la

misma fisiopatología, causada por la secreción de las hormonas contrarreguladoras de la

insulina (catecolaminas, cortisol, glucagón y secreción de dopamina). Sin embargo, las

quemaduras se caracterizan por una respuesta hipermetabólica más grave y persistente que en

las demás situaciones. Esta respuesta inflamatoria inicia inmediatamente después de la

quemadura y puede durar varios meses.

Como resultado de la secreción de hormonas contrarreguladoras a la insulina, al proceso lo

caracterizan la hiperglicemia; secundaria al aumento en el catabolismo (glucogenólisis,

proteólisis, lipólisis) y la resistencia a la insulina. La causa de esta respuesta se desconoce sin

embrago se han implicado a las IL- 1, IL – 6, factor activador de plaquetas (FAP), factor de

necrosis tumoral (TNF), endotoxinas, complejos de adherencia del neutrófilo, especies reactivas

de oxígeno, óxido nítrico, cascada de coagulación y complemento.



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Con la finalidad de modificar todo este proceso metabólico se han intentado desarrollar

estrategias que disminuyan el hipermetabolismo para evitar sus complicaciones. Las

modalidades de tratamiento se dividen en farmacológicas y no farmacológicas.

7.1.1 Tratamiento no farmacológico

Estas modalidades de tratamiento deben utilizarse como coadyuvantes entre ellas para obtener

los mejores resultados

Se basa en:

a) Escisión temprana y cierre de la quemadura

b) Tratamiento temprano de la sepsis

c) Nutrición,

d) Analgesia adecuada.

7.1.2 Tratamiento farmacológico

Cuando el estado hipercatabólico orquestado por las catecolaminas y cortisol persiste a pesar del

tratamiento quirúrgico, los métodos de tratamiento utilizados para frenar el hipercatabolismo

están encaminados a modular la respuesta hormonal que se presenta en este estado.

El tratamiento puede ser con el aporte de

a) hormonas anabólicas (insulina, oxandrolona, hormona del crecimiento recombinante humana)

b) agentes anticatabólicos (β-bloqueadores).

En el manejo con insulina no se ha establecido aún cuál es el valor ideal de glucosa sérica que

se debe mantener en los pacientes en estado crítico con la finalidad de evitar una mala evolución

ocasionada por la predisposición que tienen los pacientes hiperglucémicos a tener una tasa más

elevada de infecciones. El tratamiento con infusiones continuas de insulina debe ser

escrupulosamente vigilado y evaluado para evitar complicaciones y no indicarse de manera

rutinaria.

La hormona del crecimiento recombinante (rhGH) ha sido utilizada en pacientes graves que

tienen un estado catabólico elevado (después de cirugía mayor, sepsis, trauma o quemaduras).

Se ha indicado a una dosis de 0,2 mg/kg/día debido a que mejora la síntesis de proteínas

musculares y acelera la cicatrización de las áreas donadoras. De esta forma, se disminuyen los

días de estancia hospitalaria y los costos y se ha demostrado además que puede ser segura su

administración en niños (24).

La oxandrolona disminuye la respuesta hipermetabólica mediante la inhibición de la vía de

acción de los glucocorticoides; que son una de las hormonas responsables del hipermetabolismo

y que favorecen la proteólisis. En los niños se utiliza a 0.1 mg / kg / día dividido en dos dosis;



14

con esto se ha observado que las células musculares aumentan la síntesis de proteínas;

preservando la masa muscular y posteriormente la incrementan, con esto se favorece un

aumento en la fuerza muscular cuando se asocia a un programa de ejercicios.

El propanolol disminuye el catabolismo, y favorece un balance nitrogenado positivo (todo

secundario a que disminuye el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y el gasto energético en

reposo). La dosis utilizada en niños va desde 0.33 mg / kg/ día dividida en 4 dosis por vía oral,

con incrementos paulatinos hasta lograr disminuir la frecuencia cardiaca un 20% de la basal

durante un periodo de 4 semanas o hasta que se egrese el paciente (25).

7- PUNTOS CLAVE

• La atención inicial del paciente pediátrico quemado inicia con un manejo oportuno y

adecuado de la vía aérea, así como con el manejo de la toxicidad sistémica que generan

los productos de la combustión y que pueden poner en peligro la vida del paciente.

• Se recomienda realizar una intubación orotraqueal electiva basado en los indicadores

clínicos de sospecha de lesión por inhalación, inclusive antes de realizar una

broncoscopia.

• El manejo de los líquidos de restitución o resucitación es trascendental para la

evolución del paciente, evitando la sobrehidratación, pero también manteniendo una

adecuada volemia.

• Los esquemas de restitución hídrica deben de utilizarse exclusivamente en pacientes

con más de 20% de extensión de la quemadura

• La restitución hídrica debe guiarse por los volúmenes urinarios y otros parámetros

hemodinámicos individualizados para cada paciente.

8- REFERENCIAS

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