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DIAGNSTICO A PRIMERA VISTA
Queratitis en portador de lentes de contactoTeresa Prez-Pomataa,
Mara Jess Prez-lvarezb, Mara Elena Rodrguez-Zuritac y Mara
Moreno-Lpezb
aServicio de Microbiologa. Hospital General de Mstoles. Madrid.
bServicio de Oftalmologa y cSeccin de Microbiologa. Hospital
Universitario de Guadalajara. Espaa.
croscopia anterior mostr un pequeo infiltrado estromalanterior
con edema adyacente y queratitis punctata su-perficial circular que
fue tratada con pomada de aureomi-cina cada 8 h. Tres das ms tarde
el dolor haba aumenta-do y en la exploracin se apreci aumento del
infiltradoestromal central con defecto epitelial que captaba
fluores-cena, infiltrados subepiteliales granulares alrededor,
que-ratoneuritis e inyeccin ciliar y escleral importantes,
sinreaccin de cmara anterior (fig. 1). Ante la sospecha deabsceso
corneal infeccioso se tomaron muestras medianteraspado para
investigacin de bacterias y hongos. El tra-tamiento inicial
consisti en colirios de ciprofloxacino y deceftazidima reforzado en
dosis horaria y ciclopljico cada8 h. Dado que a las 48 h el
paciente continuaba aquejandodolor intenso, no se observ mejora de
las lesiones cornea-les y el cultivo era estril, se plante la
posible etiologa pa-rasitaria; por ello se tom muestra para
investigacin deparsitos y se indic al enfermo que entregase en el
labora-torio de microbiologa el estuche de las lentillas; el
coliriode ciprofloxacino fue sustituido por polimixina
B-neomici-na-gramcidina y se aadi ibuprofeno oral, obtenindoseuna
ligera disminucin del infiltrado estromal a las 48 h.
La segunda muestra corneal y el lquido de conservacinprocedente
del estuche de las lentes fueron examinados enfresco y sembrados en
tubos con salino de Page y en placasde agar no nutriente con una
cepa de Escherichia coli; ade-ms, el lquido procedente del estuche
fue procesado paracultivo bacteriolgico y de hongos.
EvolucinA los 4 das de incubacin, en el agar no nutriente
sem-
brado con la muestra corneal se observaron quistes (fig. 2)y
trofozotos caractersticos de Acanthamoeba spp. Poste-riormente, los
subcultivos en agar no nutriente de los tu-bos con salino de Page
inoculados con la muestra corneal ycon el lquido de conservacin de
las lentes tambin mos-traron quistes y trofozotos de Acanthamoeba
spp. En loscultivos convencionales del lquido se aisl una flora
mixtacompuesta por bacilos gramnegativos y hongos levaduri-formes y
miceliales, congruente con la defectuosa higienecon la que se
manejaban las lentes.
Se aadieron al tratamiento 200 mg de itraconazol oralcada 12 h y
pomada de clotrimazol al 1% durante 48 h has-ta disponer de colirio
de isotianato de propamidina. A los7 das de asociar al tratamiento
el colirio de propamidina al1%, en dosis horaria, la inyeccin haba
disminuido, la lce-ra estaba epitelizada, algunos infiltrados
perineurales ha-ban desaparecido y el infiltrado estromal era ms
transpa-rente y menos extenso, ocupando slo el centro de la
crnea.
Ante la mejora clnica se redujeron progresivamente lasdosis de
antimicrobianos hasta continuar slo con trata-
Caso clnicoVarn de 15 aos, usuario de lentes de contacto
blandas,
que acudi a la consulta de oftalmologa por dolor,
enroje-cimiento y disminucin de agudeza visual en el ojo derecho.El
paciente refiri utilizar las lentillas ms de 12 h al day no ser
cuidadoso en la limpieza de las mismas. La biomi-
Correspondencia: Dra. Teresa Prez-Pomata.Servicio de
Microbiologa. Hospital General de Mstoles.Ro Jcar, s/n. 28935
Mstoles. Madrid. Espaa.Correo electrnico:
[email protected]
Manuscrito recibido el 28-2-2005; aceptado el 27-5-2005.
280 Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(4):280-2
Figura 1. Estadio inicial: infiltrado estromal y subepitelial
granular con que-ratoneuritis e intensas limbitis y escleritis.
Figura 2. Quiste de Acanthamoeba spp. procedente de cultivo en
agar no nu-triente (40).
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miento tpico de mantenimiento con polimixina
B-neomi-cina-gramcidina y propapimidina cuatro veces al da du-rante
9 semanas. Actualmente, a los 5 meses de inicio delcuadro, contina
con los mismos frmacos, administradostres veces al da, y presenta
leucoma estromal central conpannus corneal sin signos de recidiva
(fig. 3).
ComentarioAcanthamoeba spp. son protozoos que se encuentran
ha-
bitualmente en el suelo y el agua; junto con Naegleria spp.y
Balamuthia spp. constituyen la categora de amebas devida libre que
se comportan como patgenos oportunistas1.Entre las especies de
Acanthamoeba, A. castellanii, A. hat-chetti, A. polyphaga, A.
culbertsoni, A. rhysodes, A. lugdu-nensis, A. quina y A. griffini
han sido asociadas con quera-titis, si bien las tres primeras son
las ms frecuentementeaisladas de estas lesiones oculares2. La
incidencia de que-ratitis causada por Acanthamoeba spp. ha
aumentado con-siderablemente. El 85% de los casos se produce en
portado-res de lentes de contacto, representando el 5% de
lasqueratitis infecciosas que se dan en stos3; los
microtrau-matismos corneales provocados por el uso de las lentes
decontacto y las deficientes condiciones de higiene en el ma-nejo
de stas favorecen la invasin por parte de Acantha-moeba spp.4,5. La
queratitis por Acanthamoeba spp. es muydolorosa e invalidante. En
las fases iniciales se caracterizapor queratopata punteada,
seudodendritas, infiltradossubepiteliales e infiltrados
perineurales. Las lesiones mstardas (ms de 2 meses) son prdida de
epitelio, infiltradoestromal anular y uvetis. La limbitis es
frecuente tanto enfases tempranas como en las avanzadas. Cuando el
procesose cronifica el infiltrado tiende a localizarse en el
centrocorneal. En la fase final la crnea aparece reepitelizada
conun leucoma denso y vascularizado4,5.
Ante una sospecha de queratitis por Acanthamoeba spp.se debe
intentar confirmar el diagnstico clnico medianteexamen en fresco y
cultivo xnico de las muestras obteni-das por raspado o biopsia3;
para una recuperacin pti-ma, la siembra en los medios especficos
debe efectuarseen el transcurso de las 2 h siguientes a su
obtencin6. Elrendimiento del examen directo es escaso3 pero cuando
espositivo proporciona un diagnstico inmediato. Para el cul-tivo
xnico se recomienda emplear un agar no nutrientecon salino de Page6
y un tubo con salino de Page3, previa-mente inoculados con una cepa
viva de Escherichia coli oEnterobacter aerogenes, que deben ser
incubados a 37 Cen atmsfera ambiental durante 10 das6. Tras una
sema-na de incubacin, una gota del medio lquido puede serexaminado
entre porta y cubre en busca de formas com-patibles de Acanthamoeba
spp.; simultneamente, se rea-lizar un subcultivo en agar no
nutriente3. Examinando lasuperficie del agar con un microscopio
invertido o conven-cional (invirtiendo la placa) con el objetivo
101,6 se puedeobservar la presencia de quistes y trofozotos
caractersti-cos a partir del primer o segundo da de incubacin1.
Las tcnicas moleculares podran llegar a ser de granutilidad para
el diagnstico precoz de la queratitis causa-da por Acanthamoeba
spp. La deteccin en muestras cl-nicas de secuencias del ADN de la
subunidad 18S delribosoma tras amplificacin mediante PCR es, segn
algu-nos autores, tan sensible como el examen directo (87%) y
tan especfica como el cultivo (98%) para el diagnstico dela
queratitis causada por Acanthamoeba spp.7. Sin embar-go, a
diferencia del cultivo xnico, estas tcnicas no estnan al alcance de
la mayora de los laboratorios clnicos.
La identificacin del gnero Acanthamoeba es sencillapor la
caracterstica forma poligonal de los quistes, pero nohay mtodos
universalmente aceptados para clasificar lascepas a nivel de
especie. Se han descrito mtodos molecu-lares, como la secuenciacin
del ADN ribosomal de la sub-unidad 18S, que pueden constituir una
alternativa a losmtodos de identificacin basados en criterios
morfolgi-cos y de tolerancia a distintas temperaturas2.
El pronstico depende de la instauracin precoz deltratamiento8,9;
por tanto, esta etiologa debe ser contem-plada ante toda queratitis
atpica en portador de lentesde contacto o queratitis crnica
refractaria al tratamien-to antibitico. El tratamiento ms aceptado
consiste en laterapia tpica combinada con isotianato de
propamidi-na y biguanidas que son los antiamebianos tpicos
mseficaces y tienen actividad quisticida. Otros medicamen-tos que
tienen menor utilidad frente a los quistes deAcanthamoeba spp. son
los aminoglucsidos tpicos (neo-micina, paromomicina) y los
imidazoles tpicos como clo-trimazol al 1% y miconazol al 1%10. En
caso de limbitisimportante pueden asociarse itraconazol oral y
antiin-flamatorios no esteroideos4,5.
Agradecimientos
Agradecemos al Dr. Cuevas Santos, del Servicio de Anatoma
Pato-lgica del Hospital Universitario de Guadalajara, su ayuda en
la rea-lizacin de las microfotografas.
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