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Queridos Padres & Tutores Legales – Espero que usted y sus familias estén sanos y salvos. Estamos felices que están interesados en registrar para programación en Boys & Girls Clubs de Metro Atlanta este año. Por favor sepan, mientras que operamos nuestros Clubes durante la pandemia de COVID-19, la seguridad de nuestros niños, jóvenes y personal es nuestra prioridad más importante. Hemos creado pólizas y procedimientos detallados de seguridad basados en las recomendaciones del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades y nuestros departamentos de salud. Pueden ver estos en el sitio www.bgcma.org/covid19safety. Para manejar los riesgos asociados con la pandemia de COVID-19, hemos implementado varios pólizas y procedimientos, las cuales han aumentado nuestro costo para operar. Tenemos nuevos proporciones de personal para asegurar que directrices de seguridad sean cumplidas. Hemos comprado equipo de protección personal para empleados incluyendo máscaras y guantes. Hemos instalado estaciones de desinfectante en Clubes y buses y también puesto letreros y señales a través de los Clubes. También hemos conseguido termómetros, soluciones de limpieza y desinfectantes. También estamos limpiando los Clubes diariamente. Es posible que nuestros Clubes se vean un poco diferentes este año pero nuestro compromiso a usted y sus niños permanece el mismo. Esperamos trabajar muchos años más con usted, ayudando que los miembros sean exitosos en el colegio, se preparen para universidad y carreras, hagan decisiones sanas y sean líderes en su comunidad. Gracias por ser parte de la familia de Boys & Girls Clubs y por confiarnos con sus niños. Sinceramente,
David Jernigan President & CEO Boys & Girls Clubs of Metro Atlanta
Programa Después de la escuela Año Escolar 2021-22
Información Requerida para Registrar PARA LIMITAR CONTACTO, NO PODEMOS HACER COPIAS NI IMPRIMIR LOS DOCUMENTOS REQUIRIDOS PARA USTED. POR FAVOR VENGA A REGISTRACION PREPARADO CON TODOS LOS DOCUMENTOS IMPRIMIDOS Y COMPLETADOS.
No se le permitirá registrar sin que tenga todos los documentos requeridos y el pago correcto.
Para más información por favor contacte su Boys & Girls club local.
Documentación requerida
1. Aplicación de membresía 2021-22 com pletada
2. Provee verificación uno de los siguient es servicios si le aplica. (ver tabla)
Amerigroup, CareSource, Peach State o WellCare
Presentar una copia de la tarjeta de su niño.
TANF, Peachcare for Kids, o SSI Presentar una copia más reciente de la carta de aprobación.
Cupones de Alimento o Medicaid
Presentar una copia más reciente de la carta de aprobación o imprimir verificación de servicio en el sitio; https://gateway.ga.gov
3. 4 semanas de talones de cheque más recientes del trabajo o carta del empleador.Este debe presentarse por cada persona que contribuye al sueldo del hogar. Serequiere verificación de sueldo para todos los miembros.
4. Copia del certificado de nacimiento si su hijo tiene 6 años.
Pago Requerido: Precio en base de escala en relación a cuánto gana el hogar
(Ver Guía de precio de Membresía) • Pago por tarjeta de crédito o débito.
O• Copia de la tarjeta de Amerigroup de su hijo (Presentar una copia más reciente de la carta de
aprobación)O
• Cheque de CareSource, Peach State o WellCare que este a nombre de Boys & GirlsClubs of Metro Atlanta. BGCMA NO ACEPTA cheques personales o efectivo.
2021-22 Guía de precio de Membresía Paso 1: ¿Cuantas personas hay en el hogar? Paso 2: ¿Cuánto es el ingreso anual del hogar? Paso 3: ¿En qué color esta? Coincide el color con el precio.
Número de personas en
hogar
Ingreso Nivel 1 Ingreso Nivel 2 Ingreso Nivel 3 Ingreso Nivel 4 Ingreso anual Ingreso anual Ingreso anual Ingreso anual
1 $0-$12,760 $12,761-$24,540 $24,541-$38,279 $38,280+
2 $0-$17,240 $17,241-$33,170 $33,171-$51,719 $51,720+
3 $0-$21,720 $21,721-$41,740 $41,741-$65,159 $65,160+
4 $0-$26,200 $26,201-$50,440 $50,441-$78,599 $78,600+
5 $0-$30,680 $30,681-$58,770 $58,771-$92,039 $92,040+
6 $0-$35,160 $35,161-$67,670 $67,671-$105,479 $105,480+
7 $0-$39,640 $39,641-$75,940 $75,941-$118,919 $118,920+
8 $0-$44,120 $44,121-$84,940 $84,941-$132,359 $132,360+
K-8th Grade 9th-12th Grade
Nivel 1 $75 $75 Nivel 2 $100 $75
Nivel 3 $150 $75 Nivel 4 $200 $75
Tarifa de Transporte
Los miembros que reciben transportación del Boys & Girls Club desde su colegio hasta el Club serán cobrados una tarifa adicional única de $25 por niño
Classified as Confidential
ADMISION DEL RIESGO Y EXENCION DE RESPONSABILIDAD EN
RELACION CON EL CORONAVIRUS/COVID-19
El nuevo coronavirus, COVID-19, fue declarado una pandemia mundial por la Organización Mundial de la Salud, una emergencia nacional del Presidente de los Estados Unidos y un estado de emergencia del Gobernador de Georgia. COVID-19 ES EXTREMADAMENTE CONTAGIOSO y se piensa que se propaga principalmente a través del contacto de persona a persona. Como resultado, los gobiernos federales, estatales y locales, y agencias de salud recomiendan buenas prácticas de higiene, uso de máscaras, el distanciamiento social y en muchos lugares restringen el número de personas que puedan congregar.
El Boys & Girls Clubs of Metro Atlanta (BGCMA) ofrece programas y servicios para niños(as) y sus familias en 20 instalaciones, un campamento residencial y a través de nuestra Oficina Central de Apoyo (las “BGCMA Instalaciones”). BGCMA ha puesto medidas preventivas para reducir el riesgo de propagación en las BGCMA Instalaciones. Las medidas aplican a los servicios y programas ofrecidos en BGCMA Instalaciones. Al firmar este acuerdo, reconozco que yo y mis hijos(as) cumplirán plenamente con las medidas preventivas. Sin embargo, reconozco que BGCMA no puede garantizar que yo ni mi(s) hijo(s) no seamos infectados con COVID-19 cuando asistimos BGCMA Instalaciones por cualquier propósito y que visitando BGCMA Instalaciones y participando en los programas y servicios ofrecidos podría aumentar el riesgo de contraer COVID-19.
Al firmar este acuerdo, reconozco la naturaleza contagiosa de COVID-19 y asumo voluntariamente el riesgo de que yo y mis hijos(as) podamos estar expuestos o infectados por COVID-19 al asistir BGCMA Instalaciones o participando en programas y servicios ofrecidos, y que dicha exposición o infección pueda resultar en lesiones personales, enfermedad, incapacidad temporal o permanente y muerte. Entiendo que el riesgo de estar expuesto o infectado por COVID-19 al entrar en BGCMA Instalaciones o participando en programas y servicios ofrecidos ahí puedan resultar de las acciones, omisiones o negligencias de mi parte y de otros, incluyendo pero sin estar limitado a, BGCMA o sus agentes, empleados, representantes, voluntarios o subcontratistas (colectivamente “Partes de BGCMA”) o participantes del programa y servicios y/o sus familias.
Acepto voluntariamente asumir todos los riesgos antes mencionados y acepto la responsabilidad exclusiva por cualquier lesión a mi(s) hijo(s) o a mí mismo(a) (incluyendo, pero sin estar limitada a, lesiones personales, enfermedad, incapacidad temporal o permanente y muerte), daño, pérdida, reclamación, responsabilidad o gasto, de cualquier tipo, que yo o mi(s) hijo(s) podamos experimentar o incurrir en relación con la asistencia de mi o de mi(s) hijo(s) en BGCMA Instalaciones o participando en programas o servicios ofrecidos ahí, sea de forma directa de BGCMA o a través de un subcontratista de BGCMA (colectivamente “Reclamaciones”). En mi nombre, y en el de mis hijos, por la presente libero, me comprometo a no demandar, eximo de responsabilidad todas Partes de BGCMA, de las Reclamaciones, incluyendo todas las responsabilidades, reclamos, acciones, daños, costos o gastos de cualquier tipo que surjan de o estén relacionados con ellas. Entiendo y acepto que esta exención incluye cualquier Reclamación basada en las acciones, omisiones o negligencia de cualquiera de las Partes de BGCMA, ya sea que la infección por COVID-19 ocurra antes, durante o después de entrar en BGCMA Instalaciones por cualquier propósito o de la participación en cualquier programa o servicio.
Además, doy consentimiento, de mi parte y de mi(s) hijo(s), para que BGCMA tome nuestra temperatura como condición para la entrada a BGCMA Instalaciones y además reconozco y estoy de acuerdo que BGCMA pueda negar acceso a BGCMA Instalaciones si yo y/o mi(s) hijo(s) tengan una temperatura elevada (más de 100.3), demostrada por la prueba de temperatura tomada en BGCMA Instalaciones o síntomas relacionada a COVID-19 (fiebre o escalofríos, tos, dificultad de respirar o sentir que le falte el aire, fatiga, dolores musculares y corporales, dolor de cabeza, perdida reciente del olfato o el gusto, dolor de garganta, congestión o moqueo, náuseas o vómitos, diarrea).
Yo doy fe de que yo y/o mi(s) hijo(s) no exhibimos síntomas de COVID-19. Si surgen síntomas, notificare a mi Supervisor/Director del Club y seguiré las direcciones del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y entraremos en cuarentena por un mínimo de 10 días.
Firma de Personal, Visita, o Padre/Tutor Legal Fecha
___________________________________________ Nombre imprenta de Personal, Visita, o Padre/Tutor Legal Imprimir nombre(s) de BGCMA Participantes o Miembros
del Club
Solicitud de Membresía
Información del Miembro Imprima y complete la solicitud en su totalidad. BGCMA NO aceptará solicitudes incompletas. ¿Su hijo(a) ha sido miembro de otro club? Nombre del club:
Primer Nombre: Segundo Nombre (inicial): Apellido:
Dirección: Dirección de correo electrónico del Miembro:
Código Postal: Condado: Ciudad: Teléfono de casa:
Fecha de nacimiento: Número de SS del Miembro (OBLIGATORIO) Celular (Miembro):
Sexo: Edad Nombre del distrito escolar: Raza/Etnicidad: Miembro del club por:
Grado durante el año escolar2021-22
Nombre de la Escuela:
Información del Hogar (En letras de imprenta) El miembro proviene de un hogar con un solo padre?: Hogar militar: Si la respuesta es “Sí", Sexo del jefe de hogar: ¿vive usted en una base?
El miembro recibe: (Encierre una opción):
Principal idioma hablado en el hogar:
Información Médica del Miembro (En letras de imprenta) El miembro tiene alergias o restricciones El miembro tiene alguna condicion dieticas y religiosas? (Marque una) especial medica? (Marque una)
El miembro toma alguna medicina prescrita? (Marque una) Si es asi, por favor lista los nombres de la midicina: ________________________________ ________________________________ Si toma medicina prescrita, debe tomarsela durante las horas del Boys & Girls Club?
Si es asi, se le requiere al padre llenar un fomulario de medicacion adicional.
Nombre y numero telefonico del medico: Nombre de la compañía de seguro & # de póliza:
Carne Cerdo Pescado/Mariscos Leche/Producto Lácteo Maní/Mantequilla de maní Nuez de árbol Gluten de trigo Alergia a medicina (Provee
nombre abajo) Otro
________________________________________________________________________________________________
Si No
Si No
Si No
Femenino Masculino No binario
TDA/TDAH (ADD/ADHD) Asma Diabetes Desorden
Emocional/Conductual Epilepsia/desorden
Convulsivo Desorden Gastrointestinal OTRO
________________________________________________________________________________________
/ /
Negra oAfroamericana
Blanca/Caucásica
Hispana/Latina
Asiática Nativa
Americana Biracial Multiracial
Femenina Masculino No binario
Si No
- -
Sí No
Menos de 1 año Entre 1 y 2 años 2 años o más
El miembro vive con: (Encierre una opción)
Ambos padres Madre Padre Tía/Tío Abuelo(s) Hogar de acogida/DFACS Otro_____________
No, not military Air Force Army Coast Guard Marine Corps Navy
Sí No
Almuerzo gratuito/con descuento Ninguno Otro
El miembro recibe: (Encierre una opción) Almuerzo gratuito/con descuento Ninguno Otro_____
Creando la Mejor Experiencia del Club Boys & Girls Clubs of Metro Atlanta
Formulario de Permiso para la Evaluación de Miembros
¡Las opiniones de sus niños son importantes y queremos que tengan la mejor experiencia posible en el Club! Nuestros Clubes solo pueden mejorar si escuchamos de ellos. Nosotros invitamos a que sus hijos participen en las evaluaciones que se centran en el éxito académico, vidas saludables, carácter y liderazgo, y sus opiniones acerca del club.
Para proveer los niños de esta comunidad programas que son divertidas y eficaces requiere que periódicamente les preguntemos a los miembros acerca de sus vidas y sus experiencias en el club. La información que colectamos será usada para ayudar el personal del Club para mejor entender a los miembros del Club y los
programas que promoverá mejor su éxito como estudiantes y también como adultos
Al poner su iniciales abajo, usted está indicando que usted es el padre o guardián de la persona nombrado en esta aplicación y que
usted da su consentimiento y autorización para que su hijo/a participe en Evaluaciones de Miembros usados por Boys & Girls Clubs
of Metro Atlanta, el Departamento de Servicios Humanos y sus organizaciones filiales. Las evaluaciones pueden incluir información
del hogar, calificaciones del colegio, información demográfica e información de encuestas.
_____ Yo doy permiso para que mi hijo/a participe en Evaluaciones de Miembros
_____ Yo NO DOY permiso para que mi hijo/a participe en Evaluaciones de Miembros
Las evaluaciones serán administrados 2 a 3 veces durante el año escolar en grupos supervisados en el Club. Estas evaluaciones con
los miembros del Club incluirán pero no son limitados a; encuestas confidenciales acerca de matemáticas y lectura y condición física.
También colectamos información demográfica y calificaciones del colegio a través del proceso de membresía. Esperamos que le permita a sus hijos participar. Mientras considere darnos permiso, queremos que sepa varias cosas acerca de las evaluaciones de BGCMA y sus derechos como padres y guardianes.
La participación de su hijo/a en las evaluaciones es completamente voluntaria. Usted debe dar permiso para que participen.
Si usted decide o si él/ella decide no participar, no habrá consecuencia para cualquier persona involucrada.
El propósito de las evaluaciones es para satisfacer los requisitos de nuestros socios de la comunidad para mejor entender el
desarrollo positivo de los juveniles y crear programas mejores—la información no es usada para cualquier otra razón. Nohay respuestas correctas o incorrectas. Son encuestas que preguntan acerca de sus opiniones, sentimientos y experiencias.
No existen conocidos riesgos ni incomodidades asociados con la participación—solamente involucra evaluaciones yencuestas.
Copias de las evaluaciones están disponibles si le gustaría revisar las preguntas. Para hacerlo, se debe de comunicar con elDirector Ejecutivo de su Club.
Toda la información es mantenida confidencial a la medida que la permita la ley. Las encuestas completadas electrónicamente serán
aseguradas dentro de nuestra base de datos, accesible solamente al Equipo de Evaluación y Medida de BGCMA. Ningún otro niño o
adulto podrá ver las respuestas que conteste su hijo/a. Todas las respuestas serán combinadas, resumidas y reportadas en forma de
grupo para que no se pueda identificar respuestas individuales. Un resumen de las conclusiones será disponible a los padres por
petició.
Póliza de Uso Aceptable para Miembros/Póliza para Traer Aparato Electrónico Proprio Yo, el padre/tutor legal firmado abajo, me comprometo revisar y cumplir con la Póliza de Uso Aceptable para Miembros/Póliza para Traer Aparato Electrónico Proprio y directriz de Boys & Girls Clubs de Metro Atlanta. Entiendo que estas pólizas serán explicadas en más detalle durante la Orientación Mandataria para Padres. También puedo pedir una copia de mi Club.
Nombre de Niño(a) Imprimido:__________________ Firma de Padre/Tutor Legal:_________________Fecha:___________
Formulario de Autorización para Publicaciones en los Medios (Por favor marca su opción preferida) ASUNTO: Uso del nombre, las fotografías y la identidad en relación con la publicidad y/o la promoción de la organización.
Para su valiosa consideración, yo, el abajo firmante, autorizo de manera irrevocable por medio del presente a Boys & Girls Clubs of Metro Atlanta, el Departamento de Servicios Humanos y sus subsidiarias, filiales y agencias de publicidad (“Compañías”) a usar sin restricciones el nombre, las fotografías, las obras de arte y la identidad de mi hijo(a) en el sitio web de BGCMA y diversos materiales colaterales, así como en publicaciones impresas misceláneas y otros medios de difusión. Además, autorizo el uso sin restricciones de cualquier información personal que haya brindado a las Compañías para ser utilizada en la publicidad y promoción de las Compañías y/o sus productos en cualquier medio de comunicación, forma o material seleccionado por las Compañías, sin ningún derecho a revisión previa o aprobación adicional; ya sea que dicha publicidad y promoción sea para el público, para fines de negociaciones o para ambos, y en las publicaciones corporativas, boletines informativos y otros comunicados de las Compañías. Asimismo, por medio del presente eximo, libero y descargo de cualquier reclamo, responsabilidad y demanda, pasada, presente o futura, incluyendo cualquiera de la que no tenga conocimiento actualmente o que anticipe que pueda presentarse en el futuro a dichas Compañías y a todos los agentes, empleados y funcionarios de las Compañías, incluyendo a sus agencias, productores de medios de comunicación y clientes. Ninguna de las cuales afectará la ejecución de mi parte de esta liberación si fueran de mi conocimiento, y renuncio a todo derecho con respecto a tal uso de mi nombre, fotografías, identidad e información personal; incluyendo, entre otros, la publicidad, privacidad, daño psicológico y difamación. ____ Autorizo la publicación de la información de mi hijo(a) en los medios. ____ NO autorizo la publicación de la información de mi hijo(a) en los medios.
Formulario de Divulgación de Datos Escolares (Por favor marca su opción preferida) El Boys & Girls Clubs of Metro Atlanta (BGCMA) mantiene todas las aplicaciones y registros de membresía en una manera confidencial y segura. Para mejor server a los miembros, BGCMA pueda presentar una solicitud formal con el distrito escolar para la información de su hijo. Si es aprobada, BGCMA compartirá los nombres de los miembros que atiendan los Clubes en ese distrito escolar. Esta solicitud de información autoriza a BGCMA tener acceso a la información académica existente (p. ej. Notas, asistencia a la escuela, o resultados de las pruebas estandarizadas). BGCMA usaría esta información para tres propósitos. (a) identificar necesidades académicas de los miembros; (b) evaluar la eficacia de los programas de BGCMA; (c) modificar programas y servicios para mejor ayudar a los miembros con sus necesidades académicas. Por favor indique si usted autoriza que BGCMA incluya el nombre de su hijo en esta solicitud de información. Note: Aplicaciones de toda programa fundada, sea por completo o en parte, del Departamento de Recursos Humanos de Georgia son disponibles para para el monitoreo y sujetos a una auditoria del Departamento de Recursos Humanos de Georgia. Comunicación de información de miembros a personas o agencias que no sean listadas arriba requieren aprobación por escrito por los padres de los miembros. ____Yo do permiso que BGCMA solicite información académica del distrito escolar de mi hijo. ____Yo NO DOY permiso que BGCMA solicite información académica del distrito escolar de mi hijo.
Formulario de Autorización para Viajes en General (Por favor marca su opción preferida) Al firmar abajo, el(los) padre(s) del menor acuerda(n) que ni a los Boys & Girls Clubs of Metro Atlanta, ni al Departamento de Servicios Humanos, ni a ninguno de sus representantes se les deberá considerar como responsables de ningún accidente o infortunio en el trayecto de ida o de regreso de cualquier paseo del Boys & Girls Club durante el Programa Después de la Escuela o de Verano. Esto incluye viajes donde los miembros salen del Club caminando con personal del Club para programas normales (es decir; parques comunitarios, patios de recreos, y/o gimnasios, etc. Los Boys & Girls Clubs of Metro Atlanta deberán tener esta autorización firmada por el(los) padre(s) antes de que se le permita al menor viajar con el Club en cualquier paseo durante el Programa Después de la Escuela o de Verano. Este formulario únicamente da permiso para que el menor viaje con los Boys & Girls Clubs of Metro Atlanta. La firma de un padre deberá aparecer en una hoja de inscripción por cada excursión antes de que se le pueda permitir al menor asistir a dicha excursión o paseo. Un menor podrá asistir solamente a excursiones abiertas para su rango de edad. Algunas excursiones podrían tener capacidad limitada; estas inscripciones se realizarán según el orden en el que se reciba cada solicitud. ____Autorizo a mi hijo(a) para que realice viajes en general. ____ NO autorizo a mi hijo(a) para que realice viajes en general.
Zona de Mascara Abajo del Club Clubes identificaran una área afuera y/o área abierta en el gimnasio, donde niños(as) tendrán la oportunidad de remover sus macaras para respirar aire fresco, siempre y cuando requisitos de distanciamiento social sean cumplidas. ____ Yo doy permiso para que mi hijo(a) retire su máscara durante el momento de Zona de Mascara Abajo. ____ Yo NO DOY permiso para que mi hijo(a) retire su máscara durante el momento de Zona de Mascara Abajo.
Información de los Padres (en letras de imprenta) Padre/Tutor Principal Nombre: Apellido: Número de casa: Número del empleador y del centro de trabajo: Ocupación: Vive usted en vivienda pública ó recibe un vale de la autoridad de vivienda en su comunidad? En caso afirmativo, indique el nombre de la autoridad de vivienda, por favor: Número de celular: Padre/Tutor Secundario Nombre: Apellido: Número de casa: Número de celular: Número del empleador y del centro de trabajo: Ocupación: Contactos de Emergencia y Personas Autorizadas para recoger el miembro del Club (en letras de imprenta) NOTA: Se REQUIERE a los menos 2 contactos que no sean los Padres/Tutores legales. Nombre y número telefónico: Nombre y número telefónico: Nombre y número telefónico: Nombre y número telefónico: Nombre y número telefónico: Nombre y número telefónico: Autorización para dejar propiedad sin escolta: Menor de 13 años: ___Mi hijo es menor de 13 años pero tiene permiso para salir caminando del Club con hermanos mayores o amigo listados en la lista autorizada. ___Mi hijo es menor de 13 años y NO TIENE permiso para salir caminando/retirarse del Club. Mayor de 13 años ___Mi hijo tiene 13 años o más y tiene mi permiso para retirarse del Club sí mismo. ___Mi hijo tiene 13 años o más pero NO TIENE mi permiso para retirarse del Club sí mismo. NOTA: Si hay situaciones legales pertenecientes a la recogida no-autorizada o visitaciones, por favor provee documentación legal al Club
(i.e. ordenes de la corte). Información adicional sobre el hogar (en letras de imprenta) Número de personas en la unidad familiar (N.º en el hogar): Ingresos anuales en el hogar (en $)
Sí No
Formularios y Exenciones LEA CUIDADOSAMENTE Y COLOQUE SUS INICIALES. NO SE ACEPTAN LAS MARCAS DE VERIFICACIÓN.
Nombre del menor en letras de imprenta: ______________________________________________
Firma del padre/tutor: ________________________________ Fecha: ____________________
Ingreso anual bruto (antes de impuestos y deducciones) & ORIENTACIÓN PARA PADRES ARENT ORIENTATION
TRANSPORTE: (Es obligatorio colocar sus iniciales)
“Bright From The Start” Aviso de Exención ____ Yo reconozco que he sido informado que este programa no es una guardería con licencia. También entiendo que este programa no requiere licencia del Departamento de Atención Temprana y el Aprendizaje de Georgia y que este programa es exento de requisitos de licencia del estado.
ORIENTACIÓN PARA PADRES/Comunicaciones a través de “Remind”: (Es obligatorio colocar sus iniciales) _____Entiendo que la asistencia a la Orientación para Padres es OBLIGATORIA, y me comprometo a cumplir y acatar las políticas del Club como se indica en la guía de orientación. También me comprometo a revisar detenidamente las políticas del Club con mi hijo(a), asumiendo la responsabilidad por su comportamiento adecuado mientras asista al Boys & Girls Club. Entiendo que es MANDATARIO que me registre en el grupo Remind del Club para recibir mensajes importantes del Club/Organización. NOTA: La guía de Orientación para Miembros/Padres se encuentra disponible para descargarla en nuestro sitio web y/o para solicitarla en la recepción de cada Club.
(es obligatorio colocar sus iniciales)
Transporte después de la escuela: desde la escuela y retorno hasta la casa
(Cuando hay espacio disponible en las rutas de las camionetas)
_____ Autorizo el servicio de transporte desde la escuela de mi hijo(a) hasta el Club por el presente año escolar. Entiendo que BGCMA se reserva el derecho de retirar a mi hijo(a) del servicio de transporte.
_____Autorizo el servicio de transporte desde el Club hasta mi casa por el presente año escolar. Entiendo que BGCMA se reserva el derecho de retirar a mi hijo(a) del servicio de transporte.
Excursiones/Eventos Especiales/Viajes de Verano ____ Autorizo que mi hijo(a) vaya con BGCMA durante el AÑO ESCOLAR Y/O EL PROGRAMA DE VERANO a cualquier paseo o excursión en el que lo inscriba. Entiendo que BGCMA sereserva el derecho de retirar a mi hijo(a) del servicio de transporte.
____ NO autorizo NINGÚN viaje con BGCMA. Al seleccionar esta opción, su hijo(a) NO PODRÁ PARTICIPAR en NINGÚN viaje fuera del establecimiento del Club.
ASUNTOS MÉDICOS (Es obligatorio colocar sus iniciales en dos opciones)
EXENCIÓN Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD:
En caso de presentarse una emergencia, el Club debe tener una autorización por escrito para buscar tratamiento médico para su hijo(a).
_____ Autorizo la administración de primeros auxilios básicos.
_____ NO autorizo la administración de primeros auxilios básicos.
_____ Doy permiso a BGCMA para que busque tratamiento médico para mi hijo(a). Entiendo que el tratamiento podría incluir transporte de emergencia, rayos x o cirugía en algunos casos para mi hijo(a), y me comprometo a asumir la responsabilidad de los gastos asociados con estos o cualquier otro tratamiento brindado a mi hijo(a).
____ NO doy permiso a BGCMA para que busque tratamiento médico para mi hijo(a).
ACUERDO DE EXENCIÓN (es obligatorio colocar sus iniciales)
____ Registro voluntariamente a mi hijo(a) como miembro de BGCMA. Las actividades en el Club podrían incluir, entre otras, NATACIÓN, ENTRENAMIENTO CON PESAS, y otros DEPORTES/ACTIVIDADES RECREACIONALES DE BGCMA, que a mi criterio pueda elegir para que mi hijo(a) participe en ellas. No haré responsable a BGCMA, el Departamento de Servicios Humanos y sus subsidiarias de ningún reclamo hecho por mí, por mi hijo(a), o por cualquier entidad en mi nombre o de mi hijo(a) que surjan de la participación de mi hijo(a) en el programa. Además, declaro que soy mayor de edad y legalmente competente para firmar este acuerdo, y que firmo el mismo por voluntad propia. También entiendo y estoy de acuerdo en que los términos expuestos en el presente son de carácter contractual y que no son solo meramente declarativos ni tienen un simple propósito informativo. He leído, comprendido y estoy completamente informado acerca del contenido de este acuerdo. Asumo la responsabilidad por la condición física y la capacidad de mi hijo(a) para desempeñarse bajo el programa.
Indico que soy el padre/tutor abajo mencionado, que tengo más de 21 años de edad, que he leído lo anterior y he comprendido íntegramente su contenido; que la consideración que he recibido por esta Autorización, Liberación y Exención es justa y equitativa, y que brindo por el presente esta Autorización, Liberación y Exención de manera voluntaria. Esta Autorización, Liberación y Exención se garantizarán para el beneficio de los sucesores, asignados, licenciados y representantes legales de las Compañías, y serán vinculantes para mis herederos, ejecutores, asignados y representantes legales. He leído la solicitud completa y comprendo las reglas de los Boys and Girls Clubs of Metro Atlanta (BGCMA), y solicito que mi hijo(a) sea admitido(a) como miembro. Asimismo, autorizo a mi hijo(a) para que participe en programas actuales y futuros. He explicado las reglas a mi hijo(a) y estoy de acuerdo con que BGCMA no sea responsabilizado por ningún accidente que le ocurra a él/ella mientras esté dentro de las instalaciones de BGCMA, o durante el desarrollo de cualquiera de sus actividades fuera de BGCMA. BGCMA participa en el programa de refrigerios (USDA). El USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades. He leído y comprendido todas las políticas y los procedimientos de BGCMA. Yo entiendo que BGCMA ha adoptado una Póliza de Pasaje Seguro que prohíbe que los miembros entren y salgan del club como quieran. Yo entiendo que cuando un niño ha entrado al edificio, no se le permitirá irse hasta que un padre/tutor legal/persona autorizada llegue y los retire del Club. Yo entiendo que el Club no es una guardería con licencia y que el personal del Club no va a contener físicamente a los miembros que insistan en irse del club sin autorización de un padre/tutor legal. Yo he leído y acepto cumplir las reglas y pólizas de BGCMA en el Manual de Padres. Yo entiendo que el no cumplir con las reglas y pólizas del club, pueda resultar con la expulsión de mi niño de los programas del Club.
Código de conducta para participación en el Programa de la Experiencia del Club Virtual de Boys & Girls Clubs de Metro Atlanta:
El propósito del Programa de la Experiencia del Club Virtual de BGCMA es proveer plataformas seguras e interactivas donde niños/as puedan expandir sus experiencias y continuar construyendo el futuro que les espera. Todo participante, junto a personal del programa, voluntarios, y padres/tutores legales contribuye al éxito del programa. Debajo esta detallado las expectativas de todo participante, padre/tutor legal, y personal del programa.
Yo estoy de acuerdo cumplir con estas expectativas: • Tratar todo participante y personal con respeto.• Planear en adelanto cualquier necesidad personal para que pueda participar completamente y a tiempo enactividades.• Esforzarme a aprender y cuando sea necesario, pedir ayuda cuando lo necesite.• Ser un espectador activo; ayudar a otros o encontrar ayuda cuando sea necesario.• Seguir instrucciones del personal, voluntarios y/o visitas y demostrar respeto cuando haciendo preguntas.• Completar los proyectos asignados de grupo e individual a tiempo.• Contribuir ideas respetuosamente al personal del programa que puedan mejorar la experiencia del Club Virtual.
¿Cuáles son las consecuencias si no cumplo con las expectativas del programa? • En la mayoría de los casos, el personal me darán una advertencia para corregir acciones que no son permitidas,dándome la oportunidad de corregir mi comportamiento.• Dependiendo del comportamiento, es posible que contacten a mi padre/tutor legal.• En algunos casos, es posible que el personal hable conmigo y requieran que firme un Plan de Reflexión deComportamiento para que pueda permanecer en el programa.• Algunas acciones pueden terminar con la inmediata suspensión y expulsión del programa.
Las siguientes acciones pueden resultar en la expulsión del programa: • Intimidación o usando palabras inapropiadas a otras personas o grupo de personas. Esto incluye enviando ocompartiendo mensajes negativos, falsos, perjudiciales o malos de otros en línea. Esto puede incluir compartiendoinformación personal o privada de otra persona en línea.• Actuando o pretendiendo actuar de forma ilegal. (Usando alcohol, tabaco, drogas o usando/mostrando una arma)• Ausencias repetidas o incapacidad de cumplir con las expectativas del trabajo del programa.
Como padre/tutor legal, yo apoyare la participación de mi hijo/a en el programa a través de: • Asegurar que mi hijo/a este disponible para participar durante los horarios especificados.• Permitiendo tiempo para que mi hijo/a termine tareas o proyectos requeridos.• Comunicando con personal del Club antes de tiempo si mi hijo/a está teniendo dificultades tecnológicas.• No haciendo solicitudes inapropiadas del personal del Club que entren en conflicto con expectativas del programa.• Trabajando en conjunto con personal del Club para resolver asuntos con mi hijo/a.• Teniendo conversación con mi hijo/a acerca de seguridad en línea y entendiendo que el personal del Club no puedenmonitorear la actividad, ni son responsables por lo que mi hijo/a hace en línea fuera de las actividades del programa.
El personal del Club se compromete a: • Comunicarse efectivamente y respetuosamente con todo participante y sus padres.• Ayudándote tener una experiencia segura y divertida.• Solucionando problemas que son traídas a nuestra atención.• Creando un ambiente donde todos son bienvenidos y dados la oportunidad de tener éxito. ¡Todos contribuyen aléxito de este programa!
Al firmar, usted reconoce su entendimiento de esta póliza y se compromete a seguir este Código de Conducta. _________________________ ________________________ _________________ Firma de Padre/Tutor Legal Nombre del Nino(a) Fecha
División de Servicios para Familias y Niños de Georgia Unidad de Programas Comunitarios
Programa de cuidado después de la escuela Formulario de solicitud para la participación de jóvenes
Página 1 de 3 - Formulario de solicitud para el programa de cuidado después de la escuela de DFCS
BGCMA junto con la División de Servicios para Familias y Niños (DFCS) de Georgia, está trabajando para ofrecer un programa extracurricular valioso para los jóvenes de Georgia. La información proporcionada en este formulario va a ayudar a asegurar que los jóvenes seleccionados se beneficien con este trabajo en conjunto. Llene este formulario en su totalidad y devuélvalo al personal identificado en el lugar del programa. Le agradecemos su cooperación.
El formulario tiene que ser llenado por el padre, madre, tutor o cuidador.
Información del joven – Esta sección tiene que ser llenada en su totalidad.
Nombre del joven participante (apellido) ___________________________ (nombre) ___________________________ (inicial) _____
Número de Seguro Social ______ - ______ - ______ Género: ______ Masculino _______ Femenino
Fecha de nacimiento (MM/DD/AA): ___ ___ /___ ___ /___ ___
¿Se encuentra el joven bajo cuidado tutelar en el estado de Georgia? Sí No Tenga en cuenta: Si el joven se encuentra bajo cuidado tutelar, pero no en Georgia, indique el nombre del Estado __________________
Sección 1
A. ¿Es el joven solicitante ciudadano de los EE. UU. o residente calificado? Sí No B. ¿Es el joven solicitante residente de Georgia? Sí No C. ¿Se identifica el joven solicitante con una (1) o más de las tres categorías enumeradas abajo? (Conteste SÍ o NO y marque todas las
categorías que se apliquen al joven): Sí No ____El joven solicitante tiene entre 5 y 17 años de edad; O ____El joven solicitante tiene 18 años de edad y actualmente está inscrito en la escuela [escuela secundaria, en un programa de GED
(Diploma de Equivalencia General) o equivalente o en un instituto de educación superior] y estará inscrito Y asistirá a la escuela durante el próximo año escolar (la verificación de inscripción escolar incluye una carta de la escuela con membrete oficial): O
____El joven solicitante tiene 18 o 19 años de edad y tiene un menor dependiente Y es el padre o la madre que tiene la patria potestad.
Si una (1) o más de las respuestas a las preguntas de la Sección 1 es NO, el joven NO podrá participar en los servicios financiados por DFCS. Si la respuesta a TODAS las preguntas de la Sección 1 es SÍ, llene el resto del formulario.
Sección 2 ¿Recibe actualmente el joven beneficios o servicios de alguno de los programas enumerados abajo? (Tenga en cuenta: usted tendrá que proporcionar la verificación oficial al programa de cuidado después de la escuela o el programa de verano. Consulte el Apéndice C para ver las formas aceptables de verificación):
Sí No A. Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) B. Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (también conocido como Cupones de Alimentos) C. Medicaid o Ingresos del Seguro Social (SSI) D. Programa de comidas a precios reducidos o gratis en la escuela – Tenga en cuenta: La determinación
solo tomará en cuenta si el joven individual cumple con los requisitos. Esto no aplica si todos los estudiantes en la escuela reciben almuerzo gratis (universal eligibility).
E. Peachcare for Kids
Si una (1) o más de las respuestas a las preguntas de la Sección 2 es SÍ, el joven cumple con los requisitos para participar en el programa, y el padre, la madre, el representante legal o el tutor pueden llenar la Sección 5. Tiene que proporcionarse la verificación para recibir los servicios marcados en la sección 2. Además, tiene que adjuntarse una copia de la verificación a este formulario. Si el programa no recibe la verificación de los documentos marcados en la sección 2, el joven no podrá participar en el programa.
Si la respuesta a TODAS las preguntas de la sección 2 es NO, el padre, la madre, el tutor o el cuidador TIENE que llenar la sección 3, la sección 4 y la sección 5 para determinar si se reúnen los requisitos. Tiene que proporcionarse la verificación de los documentos marcados en la sección 3 y en la sección 4. Además, tiene que adjuntarse una copia de la verificación a este formulario.
Página 2 de 3 - Formulario de solicitud para el programa de cuidado después de la escuela de DFCS
Sección 3 Si contestó NO a TODAS las preguntas de la sección 2, revise esta tabla y escriba el tamaño de su familia, los ingresos anuales brutos de su familia y los ingresos mensuales brutos de su familia para determinar si reúne los requisitos.
Ingresos familiares aceptables para el programa de cuidado después de la escuela de DFCS - Guía de ingresos aceptables
Número de personas
en la unidad familiar
Nivel federal de pobreza*
Programa de cuidado después de la escuela de DFCS Guía de los ingresos familiares anuales brutos**
Programa de cuidado después de la escuela de DFCS Guía de los ingresos familiares mensuales brutos
1 $12,760.00 $38,280.00 $3,190 2 $17,240.00 $51,720.00 $4,310 3 $21,720.00 $65,160.00 $5,430 4 $26,200.00 $78,600.00 $6,550 5 $30,680.00 $92,040.00 $7,670 6 $35,160.00 $105,480.00 $8,790 7 $39,640.00 $118,920.00 $9,910 8 $44,120.00 $132,360.00 $11,030
Por cada persona adicional agréguele
$4,480 Multiplique el Nivel de pobreza federal total por 300%
Divida el Ingreso Anual del Hogar de Atención Después de la Escuela DFCS por 12.
* Los ingresos se basan en las normas del nivel de pobreza de 2019 de la Oficina del Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos(Health and Human Services, HHS) de los EE. UU. en los 48 Estados contiguos y el Distrito de Columbia. (Fuente: 85 FR 360, Página 3060-3061, Número de documento: 2020-00858)** 300 % del nivel federal de pobreza. Publicadas el 15 de Jenero de 2020.
Tamaño de la unidad familiar* _____ Ingresos familiares anuales brutos $_______________ Ingresos familiares mensuales brutos $________________
* Consulte el Apéndice A para ver la definición de unidad familiar.
Sección 4 Complete la sección 4 escribiendo su nombre, el nombre del menor (los menores) que vive(n) con usted y el otro padre o madre de su(s) hijo(s) si él o ella vive con usted. Indique los ingresos brutos mensuales de cada uno.
Composición de la unidad familiar e ingresos
Los ingresos mensuales brutos son los ingresos antes de impuestos y deducciones.
Nombre (primer nombre, segundo nombre y apellido)
Parentesco Fecha de nacimiento
(MM/DD/AA)
Fuente de ingreso Cantidad (Ingresos brutos
mensuales)
¿Con qué frecuencia los recibe?
USTED MISMO
Página 3 de 3 - Formulario de solicitud para el programa de cuidado después de la escuela de DFCS
Tiene que ser llenado por el proveedor de servicio del programa de cuidado después de la escuela o el programa de verano financiado por DFCS
Con mi firma abajo, certifico que la información presentada en este formulario fue revisada, verificada y confirmada** y cumple con las normas y las directrices del programa de cuidado después de la escuela de DFCS que se indican en este formulario. También certifico que este formulario se mantendrá en el expediente del joven participante en un lugar confidencial.
_____________________________________________ _______________________ __________________ Firma del personal del programa autorizado Título Fecha ** Consulte el Apéndice B para ver las fuentes de pruebas de verificación de ingresos
Sección 25 Revise y firme la Sección 5 como aviso y firma de verificación.
Aviso y firma del solicitante
Estamos pidiendo el número de Seguro Social de su hijo(a), ya que cualquier persona que solicita o recibe beneficios federales tiene que darnos su número de Seguro Social. La ley federal 409(a) (4) de la Ley del Seguro Social y los reglamentos federales (45 CFR 264.10) nos permiten obtener esta información.
Al firmar esta solicitud,
• juro, bajo pena de perjurio, que según mi leal saber y entender, toda la información y las declaraciones que he proporcionado en estasolicitud son verdaderas, y
• me comprometo a cooperar con cualquier intento para verificar la información proporcionada.
• Si soy seleccionado(a) para participar en el programa, me comprometo a cumplir con todas las normas y directrices.
Información del padre, madre, tutor o cuidador – Esta tiene que ser llenada en su totalidad.
Nombre del padre, madre, tutor o cuidador (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) __________________________________
Domicilio __________________________________ Ciudad _____________ Estado _____ Código postal________
N.o de teléfono _______________________ N.o del trabajo ___________________ N.o de celular ___________________
________________________________________________ _________________ Nombre del padre, madre, tutor o cuidador en letra de imprenta Fecha
________________________________________________ _________________ Firma del padre, madre, tutor o cuidador Fecha
Página 1 de 2 – Apéndice del formulario de solicitud para el programa de cuidado después de la escuela de DFCS
APÉNDICES
*Apéndice A: Unidad familiar
La definición de familia que utiliza el Departamento de Servicios Humanos, programa de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF), incluye el menor dependiente para el cual se solicita asistencia y algunas otras personas que vivan en el hogar con el menor y requieran ser incluidos como parte de la familia.
Las siguientes personas se consideran miembros de la unidad familiar:
• Un padre o madre biológico(a) o adoptivo(a) del menor dependiente para el cual se solicita asistencia;• Un(a) hermano(a), menor de edad que reúne los requisitos, [hermano(a) de padre y madre, medio hermano(a) o adoptivo(a)] del menor
dependiente para el cual se solicita asistencia;• Otros menores que vivan en el hogar y que tengan cierto grado de parentesco con el familiar beneficiado, pero que no son miembros de la
unidad familiar; y• Un pariente que no es el padre ni la madre y es el cuidador, si ninguno de los padres vive en el hogar o si el padre o la madre viven en el hogar
y reciben Ingresos del Seguro Suplementario (Supplemental Security Income, SSI).
**Apéndice B: Fuentes de pruebas de verificación de ingresos y fuentes de ingresos aplicables
Es necesario obtener la verificación de ingresos y adjuntar una copia al formulario de ingresos del joven participante.
Ejemplos de verificación de ingresos derivados del trabajo: • Recibos por pago de sueldos y salarios o recibos de las ganancias de las cuatro semanas más recientes;• Formularios W-2;• Documentación emitida, firmada y fechada por el empleador;• Libreta o libro de contabilidad personal (ej. trabajador por cuenta propia);• Declaraciones trimestrales de impuestos;• Declaraciones anuales de impuestos cuando se presentan en el trimestre enero - marzo;• Carta o declaración del empleador• Documentación de otro personal de DFCS como el administrador de casos (CM); o• Formulario 809 o estado de cuenta detallado lleno por el empleador.
Ejemplos de verificación de ingresos no derivados del trabajo: • Copia de un cheque reciente con recibos de pago (de las últimas 4 semanas);• Cartas de determinación o declaración escrita, firmada y fechada por el pagador;• Registros del Seguro Social;• Registros de Compensación al trabajador;• Formulario 139 – Declaración de Contribución;• Registros de reclamos de seguro de desempleo• Información de SUCCESS; o• STARS.
Consulte la página 2 del Apéndice B para ver las fuentes de ingresos aplicables.
Página 2 de 2 – Apéndice del formulario de solicitud para el programa de cuidado después de la escuela de DFCS
Ingresos aplicables
Cada una de estas fuentes de ingresos se considera para determinar si se reúnen los requisitos:
Derivados del trabajo • Sueldos y salarios – Se utilizan los ingresos brutos del solicitante para determinar si califica• Ingresos netos del trabajo por cuenta propia• Comisión del empleado• Servicio de jurado• Ingresos por alquiler – (pagos regulares y continuos –si se encarga de la administración de la propiedad por un promedio de 20 horas o más
por semana)• Ingresos por inquilino – (pagos regulares y continuos)
No derivados del trabajo • Pensiones militares• Regalos de dinero en efectivo, donación caritativa superior a $300 recibida de una organización que recibe fondos estatales o federales.• Herencias• Beneficios de seguro debido a pérdida de ingresos – beneficios pagados por una póliza de seguro debido a pérdida de ingresos• Beneficios del Seguro Social• Compensación de desempleo• Compensación a los trabajadores• Pensión alimenticia – (pagos regulares y continuos)• Manutención infantil – (pagos regulares y continuos)• Asistencia agrícola – los pagos recibidos de los programas patrocinados por el gobierno, tales como el Servicios de Conservación y
Estabilización Agrícola• Beneficios de Veteranos• Ganancias de capital• Interés/Anualidad• Ganancias de capital/dividendos• Pensión• Fondo fiduciario• Pago por discapacidad• Ingresos por inquilino – (pagos regulares y continuos)• Ingresos por alquiler – (pagos regulares y continuos –si se encarga de la administración de la propiedad por un promedio de 20 horas o más
por semana)• Compensación diferida a través del plan de jubilación
**Apéndice C: Verificación aceptable de beneficios o servicios
• Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP), Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF), Medicaid,PeachCare: Documentos oficiales que demuestren que el joven recibe beneficios en el momento de la solicitud o inscripción en el programade cuidado después de la escuela Sistema de Elegibilidad Integrado, carta oficial de la División de Servicios para Familias y Niños de Georgiaque describa los beneficios recibidos).
• Ingresos del Seguro Suplementario (SSI): Carta de concesión de la Administración de Seguro Social
• Almuerzo gratis o a precio reducido: Carta de concesión que identifique el almuerzo gratis o a precio reducido establecido con base en elcumplimiento de los requisitos individuales por la familia. Tenga en cuenta: Los programas pueden recibir una lista de estudiantes que recibenalmuerzos gratis o a precio reducido siempre y cuando la lista sea de la escuela en membrete oficial y tenga la advertencia de que ladeterminación del cumplimiento con los requisitos para recibir almuerzos gratis o a precio reducido se basa en la solicitud individual de lafamilia. El almuerzo gratis universal, en la escuela, en la ciudad o en el distrito no es una manera aceptable de calificar para el Programa decuidado después de la escuela de DFCS.
