Flor del Rocío Walle Lazo

QUIMIOTERAPIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS

Malaria

Paludismo (s. XVI y XVII)

Laveran demostró el protozoario y se encontró en la sangre.

Historia. . .

Se conocen 100 especies de Plasmodium que infecta a mamíferos, aves y reptiles, pero sólo cuatro infectan al hombre:

Plasmodium vivax

Plasmodium malarie

Plasmodium falciparum

Plasmodoium ovale

Plasmodium

Huésped definitivo: mosquito hembra del género Anopheles

Ciclo parasitario (video)

Dar clic

Clasificación de antipalúdicos

Los antipalúdicos se clasifican según su ciclo de vida.

Los medicamentos no destruyen esporozoítos, sólo evitan el desarrollo.

Clase I

• Cloroquina• Mefloquina• Quinina, quinidina• Pirimetina• Sulfadoxina• Tetraciclinas

Clase II

• Atovacuona• Proguanilo

Clase III • Primaquina

Clases

*Formas eritrocíticas asexuales

*Formas eritrocícitas asexuales y

fase hepática

*Etapa hepática primaria y

latente.*Gametocitos

Clase I

Cloroquina (ARALEN) Indicaciones terapéuticas:

Tratamiento supresivo y accesos agudos de paludismo, debidos a infección con P. vivax, P. malariae, P. ovale y cepas susceptibles de P. falciparum.

También está indicado para el tratamiento de la amebiasis extraintestinal

Formas eritrocíticas.

Contraindicaciones

Alteraciones retinianas o del campo visual

Reacciones secundarias y adversas

Dolor de cabeza Prurito Molestias

gastrointestinales Anorexia Náuseas Vómitos Diarrea Cólicos estimulación psíquica

Convulsiones Sordera Neuromiopatías Discrasias sanguíneas Erupciones de tipo liquen

plano y cambios de pigmentación en la piel y mucosas.

La administración concomitante con metronidazol puede ocasionar reacciones distónicas agudas. La cloroquina reduce la absorción de ampicilina.

Dosis y vía de administración

Paludismo: Tratamiento del ataque agudo: Inicialmente 4

tabletas (1 g); 6-8 horas después, 2 tabletas (0.5 g), y 2 tabletas al día (0.5 g) en los 2 días siguientes. Total: 10 tabletas (2.5 g) en 3 días.

Dosis supresiva, adultos: 2 tabletas (0.5 g) una vez por semana, siempre en el mismo día por el tiempo que se permanezca en la zona endémica y hasta 8 semanas después.

Niños: Dosis proporcionales (5 mg calculados como base por kg de peso) sin exceder la dosis de adultos.

Un esquema posológico aceptado para el tratamiento del paludismo en niños es:

2-5 años, dosis inicial: 2 tabletas seguidas de 1 tableta 8 horas después. Total: 3 tabletas.

6-10 años, dosis inicial: 2 tabletas seguidas de 1 tableta 8 horas después y 1 tableta 24 horas después. Total: 4 tabletas.

11-15 años, dosis inicial: 3 tabletas seguidas de 1 tableta 8 horas después y 1 tableta 24 horas después. Total: 5 tabletas.

Amebiasis extraintestinal: Adultos: 4 tabletas diarias durante 2 días, seguidos de 2

tabletas al día durante 2 o 3 semanas. El tratamiento se combina usualmente con un amebicida

intestinal.

PRESENTACIÓN Caja con 30 tabletas.

Mefloquina

Se utiliza para profilaxis y quimioterapia del paludismo por P. falciparum y P. vivax resistentes a medicamentos.

Se administra VO, este proceso mejora con el alimento.

Se excreta un 90% por vía fecal y un 10% por orina.

Toxicidad y efectos secundarios

Náuseas

Vómito

Mareo

Confusión o disminución del grado de conciencia

Psicosis aguda Vértigo

Disforia

Cefalea

Contraindicaciones e interacciones

A dosis muy altas es teratógena.

Está aprobado por la CDC para utilizarse en el embarazo.

Contraindicado en pacientes con antecedentes de convulsiones y alteraciones neuropsiquiátricas graves.

Quinina y Quinidina

Actúa principalmente en las formas eritrocíticas asexuales.

Tiene poco efecto en las formas hepáticas de los parásitos del paludismo.

Acción en músculo esquelético: incrementa la respuesta de tensión a un estímulo máximo.

Disminuye la excitabilidad de la región de la placa motora terminal.

Se absorbe bien por VO e IM

VO: Intestino delgado

Concentración plasmática: 3 a 8 horas.

Toxicidad y efectos secundarios

Cinconismo, hipoglucemia e hipotensión

Acúfenos

Vértigo

Náuseas

Emesis

Dolor abdominal

Rubor

Prurito

Fiebre

Contraindicaciones e interacciones

No debe emplearse en personas con acúfenos o neuritis óptica.

En enfermos con arritmias cardiacas.

Pirimetamina

Pirimetamina (DARAPRIM)

Dosis usuales empleadas en el paludismo se alcanzan concentraciones plasmáticas de 10 a 100 ng/ml (1 a 10 µg/dl), capaces de inhibir a la esquizogonia sanguínea del Plasmodium falciparum.

Vida media de pirimetamina es de alrededor de 36 horas.

La pirimetamina posee acción antiparasitaria en el paludismo y la toxoplasmosis a través de inhibir la división nuclear de los parásitos al producir una deficiencia de folatos.

No está contraindicado durante el embarazo. Sin embargo, se recomienda la administración de suplementos de folatos.

Lactancia: La cantidad de pirimetamina excretada en la leche materna es insuficiente para contraindicar su uso en madres lactantes.

Sin embargo, la administración concomitante de agentes antifolatos a los niños alimentados al seno deberá ser evitada en lo posible.

Reacciones secundarias y adversas

Insomnio Manifestaciones nerviosas, especialmente

convulsiones en los niños. Náusea Cólico Vómito Diarrea Alteraciones en el ritmo cardiaco hematuria. Disminuir la hematopoyesis en 25% de los

pacientes.

Dosis y vía de administración

Oral.

DARAPRIM® deberá emplearse con precaución en pacientes con alteraciones hepáticas y/o renales o deficiencia de folatos debida a enfermedades congénitas o desnutrición.

Deberán tomar folinato de calcio o ácido fólico suplementarios para reducir el riesgo de depresión de la médula ósea.

Profilaxis de la malaria:

Adultos y niños mayores de 10 años: 1 tableta de 25 mg de DARAPRIM®, por semana.

Niños menores de 5 a 10 años: ½ tableta de 25 mg de DARAPRIM® por semana.

Adultos o niños mayores de 14 años: 2 ó 3 tabletas de 25 mg de DARAPRIM®, junto con 1,000 mg o 1,500 mg de sulfadiazina, como dosis única.

Caja con 30 tabletas en tiras de aluminio y/o blister PVC/ALU.

Sulfadoxina

Antifolato que inhiben la producción de enzimas que intervienen en la síntesis de ácido fólico en los parásitos.

FANSIDAR

Sulfadoxina y pirimetamina son activos frente a la asexual eritrocítica

TETRACILINAS

Esquizonticidas sanguíneos de acción lenta que se utilizan para profilaxis a corte término.

Son útiles en los ataques agudos de paludismo por cepas de P. falciparum.

Suele recomendarse tetraciclina o doxiciclina.

Las tetraclicinas tienen una actividad intensa contra esquizontes tisulares primarios de P. falciparum resistentes a cloroquina.

Doxicilina

Se administra por vía intravenosa, oral, sublingual e intragingival. Después de su administración sublingual, las concentraciones de doxiciclina en el fluído crevicular alcanzan un valor máximo a las 2 horas.

Después de una administración oral, la doxiciclina se absorbe en un 90-100%. La absorción es retrasada cuando el fármaco se administra con alimentos o con leche

Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre las 1.5 y 4 horas.

La doxiciclina atraviesa la barrera placentaria y aparece en la leche materna.

La mayor parte del fármaco se excreta en las heces, siendo mínimamente eliminada por vía renal.

Administración oral: Adultos : 100 mg cada 12 horas durante 7 días.

Para el prevención de la malaria, se recomiendan una dosis de 100 mg una vez al día, comenzando 2 días antes de iniciar el viaje a la zona peligrosa, manteniendo el tratamiento durante todo el período de riesgo (hasta 3 semanas) y luego, durante 4 semanas más al volver a casa

Niños de > de 8 años: prevención de la malaria es de 2 mg/kg por vía oral (hasta 1 maximo de 100 mg por día) una vez al día, iniciando el tratamientioo 1 o 2 días antes de iniciar el viaje, durante todo el período de exposición (hasta un máximo de 3 semanas) y luego durante 4 semanas al volver a casa

Clase

II

ATOVACUONA “MEPRON”

Plasmodium Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii

Fármaco lipófilo con actividad potente en las etapas sanguíneas de las formas plasmodio, taquizoíto y quística de T. gondii y P. jiroveci.

P. falciparum desarrolla con facilidad resistencia a la atovacuona.

Absorción, destino y excreción

Más del 99% del medicamento se una a proteínas del plasma y las concentraciones en LCR son menos del 1%.

Las concentraciones en plasma suelen mostrar un *máximo doble*, el primero se presenta en 1 a 8 horas, en tanto que el segundo ocurre uno a cuatro días después de una dosis única.

Tiene una t1/2 de uno y medio a tres días.

Se excreta por bilis.

Aplicaciones terapéuticas

P. falciparum y P. vivax P. jiroveci y T. gondii.

Toxicidad

Dolor abdominal

Náuseas

Vómitos

Diarrea

Cefaleas

Exantema

Precauciones y contraindicaciones

Valorar en pacientes que pesan menos de 11 kg y madre en lactancia.

Proguanilo

Tiene actividad en las etapas hepáticas primarias y las eritrocíticas asexuales.

No destruye gametocitos.

Mecanismo de la acción antipalúdica: inhibe la reductasa de dihidrofolato-sintetasa del plasmodio inhibiendo la síntesis del DNA.

Absorción, destino y excreción

Se absorbe con lentitud, después de dosis oral, las concentraciones en plasma se obtiene a las 5 h.

La t1/2 de eliminación es alrededor de 12 a 20 h.

En los eritrocitos la concentración es casi 3 veces mayor que en el plasma.

En el hombre, 40 a 60% del proguanilo absorbido se excreta por la orina como fármaco original o metabolito activo.

En dosis profilácticas de 200 a 300 mg/día, el proguanilo causa pocos efectos secundarios excepto náuseas y diarrea ocasionales.

Dosis mayores ( + 1g al día) pueden originar: Vómito Dolor abdominal Diarrea Hematuria Presencia transitoria de células epiteliales y

cilindros en orina.

Se considera que el proguanilo es seguro durante el embarazo

Clase

III

Primaquina

Actúa en las etapas tisulares (exoeritrocíticas) de loas plasmodios en el hígado.

Acciones antipalúdicas: destruye las etapas hepáticas primaria y latente de P. vivax y P. ovale.

Administración VO.

Concentración en plasma, llega al máximo en 3 horas.

Aplicaciones terapéuticas: se utiliza para la profilaxis terminal y la curación radical del paludismo.

El compuesto se administra aunado a un esquizonticida sanguíneo (cloroquina), se administra el medicamento durante el periodo latente prolongado de la infección o en un ataque agudo.

Toxicidad y efectos secundarios

Molestia abdominal leve a moderada

Anemia leve

Cianosis

Leucocitosis

Las dosis terapéuticas altas de primaquina pueden causar anemia hemolítica en personas con deficiencia de G6PD

Contraindicaciones

No debe utilizarse primaquina en embarazadas y sólo puede administrarse en mujeres en lactancia cuyos recién nacidos tienen una concentración normal de deshidrogenasa de glucosa 6-fosfato.

Está contraindicada en pacientes muy graves con enfermedades que predisponen a granulocitopenia.

Artemisina y

derivados

Artemisina y derivados

Antipalúdicos potentes sin pruebas clínicas de resistencia.

No están aprobados por la FDA.

*Actividad antiparasitaria*• Actúan con rapidez en las etapas eritrocíticas

asexuales de P. vivax y P. falciparum.

• Tienen gran actividad gametocida, pero no afectan las etapas hepáticas primaria o latente.

Absorción, destino y excreción

Administración :

•Dihidroartemisina

•Artesunato

•Artemeter

Oral

•Artesunato

•Artemeter

Intramuscular

•Artesunato

Intravenosa y Rectal

Las concentraciones máximas en el plasma:

Minutos Artesunato.

2 a 6 horas Artemeter

Aplicaciones terapéuticas

Tx inicial de infecciones graves por P. falciparum.

No se utilizan solos, debido a tu eficacia incompleta.

No deben utilizarse para profilaxis por su t1/2 corta.

Toxicidad y contraincidaciones

Blancos de toxicidad: Cerebro, hígado, médula ósea y feto.

Se han observado cambios reversibles relaciones con la dosis en las cifras de reticulocitos y neutrófilos y en los valores de transaminasas.

Esquemas preferidos

Atovacuona y proguanilo (MALARONE)

Clorhidrato de mefloquina (LARIAM)

Hiclato de doxiciclina (VIBRAMYCIN)

Sulfanamid

as y

Sulfonas

SULFONAMIDAS Y SULFONAS Esquizonticidas sanguíneos de acción lenta más

activos en P. falciparum que en P. vivax.

Se utilizan aunadas a inhibidores de la reductasa de dihidrofolato del parásito a fin de incrementar su acción antiplasmódica.

En el tx de ataques de paludismo se utiliza la combinación sinérgica “antifolato” de sulfadoxina, una sulfonamida de acción prolongada, con piremetamina (FANSIDAR).

*Gracias*