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Manual de Políticas y Procedimientos

QUIRÓFANO

M A N U A L D E P R O C E D I M I E N T O S

Dirección Médica

Manual de Políticas y Procedimientos del Quirófano Código:

SAIU-MO-DM-QX-01 Emisor

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Cent ro Hosp i ta lar io Uni ve rs idad, S .A de C.V. , Mayorazgo N° 130, Co l . Xoco. Ben i to Juá rez, 03339 Ciudad de

México . Te l (55) 5623 6363 , L ic . San i ta r ia 13 -A M-09-014 -0006

Elaboró Revisó Vo. Bo. Autorizó

E.E.Q. Yohana Silva

Jefe de Quirófano

Dra. Brenda Sanchez Silva

Dirección Médica

Lic. Erenia Esther Sanchez Medina

Calidad y Mejora Continua

Ing. Roberto Bonilla de la Garza

Director General


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INDICE

1. INTRODUCCION 2. PROPOSITO 3. ALCANCE 4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo General 4.2 Objetivos Específicos

5. MARCO LEGAL 6. GLOSARIO 7. ORGANIGRAMA DEPARTAMENTAL 8. COMUNICACIÓN INTERDEPARTAMENTAL 9. POLITICAS GENERALES 10. PROCESOS

10.1. Planificación y Preparación de Cirugías – diagrama de flujo 10.1.1. Programación de cirugías 10.1.2. Políticas 10.1.3. Distribución de salas de operaciones y personal operativo 10.1.4. Preparación de sala de operaciones

11. VERIFICACION DE PACIENTE Y CIRUGIA CORRECTOS 11.1. Solicitud de pacientes 11.2. Verificación preoperatoria 11.3. Consentimiento Informado 11.4. Marcaje Quirúrgico 11.5. Traslado del paciente a quirófano 11.6. Realización de procedimiento seguro

11.6.1. Instalación del paciente correcto en la sala de operaciones 11.6.2. Tiempo Fuera 11.6.3. Desecho de medicamentos anestésicos

11.7. Conclusión de procedimiento quirúrgico y recuperación 11.7.1. Traslado del paciente postoperado a recuperación 11.7.2. Cuidado en Recuperación 11.7.3. Desinfección de la sala de operaciones

11.8. Verificación de cargos 11.8.1. Devolución de materiales y equipo

11.8.2. Sellado para autorización de cargos 11.8.3. Autorización de pago directo

11.9. Procedimientos especiales 11.9.1. Traslado del recién nacido 11.9.2. Doble verificación de medicación en el recién nacido

12. INDICADORES GENERALES


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13. BITACORA DE COPIAS CONTROLADAS 14. REGISTRO DE CAMBIOS 1. INTRODUCCIÓN La innovación permanente de los servicios de salud ha ocasionado un gran dinamismo técnico y científico en el proceso clínico asistencial de los pacientes. Los Profesionales de la salud disponen, en la actualidad, de una gama de elementos para la toma de decisiones clínicas. De ello se deriva la necesidad de contar con documentos que establezcan la forma aceptada por la institución para la realización de los procedimientos de atención directa de los pacientes. La definición de los Procedimientos Clínicos del Hospital San Angel Inn Universidad constituye un mecanismo de garantía de calidad y seguridad en el Cuidado del paciente. Incluye todos aquellos procedimientos básicos que son comunes en la mayoría de los servicios del Hospital. El presente Manual de procedimientos, representa la consolidación de un instrumento de trabajo que con apego a las Políticas y Objetivos de la Institución para que el área de quirófanos cuente con un documento normativo y técnico que guíe las acciones a realizar, el mejoramiento continuo de la atención que reciben los usuarios, reflejado en una atención integral de forma sistémica y multidisciplinaria, eficaz y eficiente en todas las áreas de esta Unidad Hospitalaria.

2. PROPÓSITO Los manuales son herramientas que apoyan el quehacer institucional y podemos considerarlos como elementos básicos para la coordinación, dirección y control administrativo y facilitan la relación entre las diferentes áreas de la organización, por lo que el propósito del presente es:

• Dar una visión integral de cómo opera el servicio de Quirófano del Hospital San Angel Inn Universidad. Esto nos ayuda para no salirnos de la forma de operación de la institución.

• Contar con un documento accesible y al alcance de todo el personal del Hospital San Angel Inn Universidad, que le permita identificar sus responsabilidades así, como cumplir con los procedimientos, mediante la aplicación adecuada de cada una de las actividades definidas en los mismos.

• Precisar la secuencia lógica de los pasos que componen cada uno de los procedimientos. De esta forma evitamos que se realicen tareas innecesarias y que tienen un costo para la organización.

• Propiciar el mejor aprovechamiento de los recursos materiales y humanos.

• Precisar las responsabilidades del personal en cada área de trabajo. Se evita así la duplicación de tareas y los conflictos del personal.


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3. ALCANCE El presente Manual del área de Quirófano aplica en todas las áreas donde se prestan servicios quirúrgicos, incluye a todos los grupos de interés relacionados con la atención del paciente (y de seguridad en las instalaciones) garantizando así una asistencia oportuna ante cualquier situación de emergencia, a efecto de reducir tiempos y mejorar la calidad de la atención médica de los pacientes.

4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo General

Establecer un mecanismo que integre, organice y regule todas las actividades del equipo multidisciplinario de trabajo para la adecuada conformación y funcionamiento del servicio de Quirófano, garantizando así una asistencia oportuna y eficaz ante cualquier situación, a efecto de reducir tiempos y mejorar la calidad, calidez y seguridad en la atención integral de los pacientes.

4.2 Objetivos Específicos

• Establecer lineamientos y evolucionar dinámicamente ante los cambios en las prácticas de las diversas

especialidades quirúrgicas.

• Mantener los procesos de Quirófano con base en las metas internacionales de seguridad en el paciente, leyes vigentes, normas oficiales mexicanas, políticas y procedimientos

5. MARCO LEGAL

Leyes: Ley Federal de Salud Ley Federal del Trabajo Reglamentos: Reglamento Interior de Trabajo Normas Oficiales Mexicanas:

1.-NOM-016-SSA3-2012. Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.

2.-NOM-017-STPS-2001. Equipo de protección personal. Selección, uso y manejo en los centros de trabajo


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3.-NOM-045-STPS-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de infecciones nosocomiales. 4.-NOM-005-SSA3-2010. Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios 5.-NOM-025-STPS-2008. Condiciones de iluminación en los centros de trabajo

7.-NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. 9.-NOM-253-SSA1-2012. Para la disposición de sangre humana y sus componentes confines terapéuticos 10.-NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Protección ambiental, salud ambiental. Residuos peligrosos biológico-infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo 11.-NOM-006-SSA3-2011. Para la práctica de la anestesiología.

12.-NOM-010-SSA2-2010. Para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana

13.-NOM-002-STPS-2010. Condiciones de seguridad. Prevención, protección y combate de incendios en los centros de trabajo.

6. GLOSARIO

Área quirúrgica: Es el lugar en donde se llevan a cabo los diferentes procedimientos quiurgicos a los pacientes y consta de varias áreas

Áreas Negra: Comprende la zona de acceso a los quirófanos e incluye la oficina de control de cirugía, las oficinas de jefatura, la sala de descanso, vestidores de personal paramédico y médico.

Área Gris: Comprende desde la trampa de botas y la zona donde se guardan camillas. En esta área el

personal deberá de portar uniforme quirúrgico completo. Área Blanca: Comprende las salas de operaciones y las zonas de lavado quirúrgico. Se llega a través de

los vestidores de médicos y enfermeras.

Asepsia: Ausencia de microorganismos que causan enfermedad, libre de infección; exclusión de microorganismos


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Antisépticos: Compuestos químicos que combaten la sepsis mediante inhibición del crecimiento de los microorganismos sin llegar a destruirlos necesariamente.

7. ORGANIGRAMA 7.1. Organigrama Del Hospital


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7.2. Organigrama del servicio

COORDINACIÓN DE

QX

ENFRA.

ESPECIALISTA

LIC. EN ENFRÍA.

ENFERMERA

GENERAL

TÉCNICO EN CEYE

PROGRAMACIÓN DE

CIRUGÍAS


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8.- COMUNICACION INTERDEPARTAMENTAL


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DESCRIPCIÓN: 1) Servicios de apoyo de diagnóstico:

▪ Adecuado llenado de la solicitud por el médico solicitante. ▪ Se dará aviso al área requerida por via telefonica, o por correo electronico en caso de que se requiera

un estudio especial que requiere ser programado con anticipación previo a realizarse el procedimiento. 2) Hospitalización, terapias y urgencias):

▪ Se hará por vía telefónica entre el diferente personal médico, técnico o administrativo directamente con el personal de enfermería, en caso necesario se efectuará por medio de voceo. De requerir realizar alguna notificación especial se realizara por via correo electrónico directamente con el personal encargado de la supervisión o con la gerencia de enfermeria.

3) Sistemas:

▪ Se hará el enlace por via telefónica, voceo o por correo electrónico. Para informar desperfectos en los equipos correspondientes al área y su apoyo con el asesoramiento y el proceso de alta en el sistema de expediente clinico electrónico de los médicos.

4) Biomédica:

▪ Se hará el enlace por via telefónica, voceo o por correo electrónico. Para informar el resultado del chequeo diario del buen funcionamiento de los eqipos biomédicos, seguimiento en los mantenimientos preventivos y correctivos así como la capacitación del personal operativo del área quirúrgica.

5) Almacén:

▪ Se hará el enlace por via telefónica, o por correo electrónico para la revisión y solicitud de materiales requeridos en los diferentes procedimientos programados y de urgencia.

▪ Se entregarán materiales por medio de la ventanilla de botiquín previa solicitud en la sábana quirúrgica para la correcta aplicación de cargos utilizados durante los eventos quirúrgicos.

6) Patología:

▪ Se hará el enlace por via telefónica, o por correo electrónico para la solicitud de estudios histopatológicos transoperatorios o definitivos..

7) Servicios Generales:

▪ Se dara notificación por via radio, telefónica y correo electronico de acuerdo a las necesidades de limpieza del area del descanso de médicos, quirófano y tococirugía, así mismo se notificara las necesidades de roperia y de uniformes quirúrgicos.

8) Relaciones Públicas:

▪ Llevaremos cominucaciíon via telefonica o correo electrónico, para dar seguimiento a las quejas y sugerencias, tanto del personal médico como del paciente.

9) Mesa de Control:

▪ Se realiza por vía telefonica y correo electronico para llevar el seguimiento de cuentas, saldos y dar informacíon de los materiales y servicios registrados en la sábana quirúrgica.


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10) Calidad:

▪ Sera por vía telefónica o por correo electrónico, para revizar y actualizar los procesos de mejora continua, indicadores, eventos adversos, certificación y cumplimientos de las metas internacionales.

INTEGRACIÓN DE QUIRÓFANOS

Programación

Preoperatorio Unidad

tococirugía

Quirófanos

Recuperación

CEyE

Descanso de

Médicos


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9.- POLITICAS GENERALES SE GARANTIZA LA SEGURIDAD DEL QUIRÓFANO ESTABLECIENDO Y RESPETANDO LAS ÁREAS:

▪ Áreas Negra: Comprende la zona de acceso a los quirófanos e incluye la oficina de la Jefatura, la sala

de descanso, vestidores de personal y pasillos de circulación externos. ▪ Área Gris: Comprende desde el trasfer de quirófanos, transfer de pacientes y la zona donde se guardan

camillas. En esta área el personal deberá de portar uniforme quirúrgico completo. ▪ Área Blanca: Comprende las salas de operaciones y las zonas de lavado quirúrgico. Se llega a través

de los vestidores de médicos y enfermeras. En esta área el personal debe estar con uniforme quirúrgico (gorro o turbante, mascarilla que incluya boca y nariz, camisola, pantalón y botas quirúrgicas)

▪ Todo paciente que ingrese a cirugía deberá contar con el expediente clínico debidamente integrado de acuerdo a la NOM con excepción de los casos de urgencias absolutas. (MISP 4)

▪ Todos los médicos que intervengan en el área de quirófano : Cirujanos, Ayudantes, Anestesiólogos, y Pediatras son identificados y verificados de la fuente original para su autorización de cada una de las actividades y servicios que puede llevar a cabo dentro de la unidad quirúrgica.

▪ El Hospital identifica el ingreso de los materiales y equipos que se utilizan en los procedimientos quirúrgicos

por medio de Ingeniería biomédica en el caso de equipo biomédico, instrumental e implantes no estériles por Central de Equipos y esterilización e insumos por el Botiquín de quirófano.

▪ En caso del ingreso no autorizado de materiales desechables nuevos y usados ( re esterilizados o no), así

como equipos al área quirúrgica; el Jefe de servicio y /o Coordinadores del área informarán de manera inmediata a La Dirección Médica de la desviación detectada, se anotará en la hoja de Procedimiento seguro, notificando a Control de Infecciones y se documenta como Evento Adverso.

▪ Todo procedimiento que requiera sedación, anestésia general y local deberá contar con anestesiólogo

certificado, credencializado y carta de consentimiento informado. ▪ No manejar medicamentos anestésicos, psicotrópicos ó narcóticos solo y únicamente por el anestesiólogo

en la sala. ▪ Seguir invariablemente el Protocolo de Seguridad en Pacientes Quirúrgicos


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▪ El personal de quirófano está obligado a tratar al paciente con la mayor consideración y respeto, evitando comentarios que lo puedan alarmar, maniobras innecesarias o que lo puedan molestar u ofender, poniendo especial interés en respetar su pudor y sus creencias religiosas.

▪ El personal de quirófano tiene la obligación de que, sin detrimento de la técnica quirúrgica empleada, el

procedimiento se lleve a cabo sin desperdicio de tiempo, de instrumental o de material quirúrgico.

▪ El personal programado deberá integrarse al quirófano respectivo y efectuar las labores correspondientes con la celeridad necesaria para evitar retrasos y lograr mayor eficiencia.

▪ Las áreas de descanso de médicos dentro del área quirúrgica serán para uso específico de cirujanos,

anestesiólogos, pediatras y médicos del staff.

▪ Con excepción del cirujano, el personal de quirófano tiene prohibido dar información acerca del diagnóstico, pronóstico, la técnica quirúrgica y de los incidentes ocurridos a familiares y/o pacientes.

▪ Es necesario que con todo rigor se aplique la prohibición de fumar en las salas de operaciones y sus

anexos, así como en todo lugar en donde se aplique oxigenoterapia por inhalación.

▪ Debe controlarse minuciosamente la temperatura, la humedad y ventilación de las salas quirúrgicas, de acuerdo a las normas establecidas al definir la planeación del hospital.

▪ Al acudir a quirófano los médicos deberán solicitar el uniforme quirúrgico que proporciona el Hospital y

se lo pondrá en el vestidor.

▪ El personal de enfermería, programación, técnicos y de áreas complementarias deberán ponerse el uniforme quirúrgico en el vestidor general del sótano, debiendo colocarse una bata o guardapolvo para dirigirse al área quirúrgica.

▪ Todo el personal que vaya a laborar en el área blanca deberá de recoger su uniforme correspondiente.

▪ El personal que use cabello largo y/o barba que no sea cubierto con el gorro convencional tendrá que

usar gorro tipo escafandra. De no aceptar esta disposición se le negará la entrada al área blanca.

▪ Concurrir siempre a su área de trabajo puntualmente y debidamente uniformado.

▪ Queda estrictamente prohibido ingerir alimentos en las áreas de trabajo y mucho menos introducirlas o ingerirlas al interior del área.

▪ Deberán permanecer en el área y en caso de ausentarse deberán avisar y pedir permiso al jefe

inmediato. ▪ Queda prohibido maquillarse y/o peinarse en el área del trabajo cumpliendo con el estándar de

apariencia.


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▪ Queda prohibido fumar en cualquier área del departamento, si se sorprende fumando se le hará un

reporte y se aplicará una sanción.

▪ Los lugares de trabajo deberán mantenerse limpios y ordenados.

▪ No hacer mal uso de las instalaciones o del equipo propiedad de la empresa.

▪ Mantener el orden y la disciplina en todo momento.

▪ Queda prohibido salir del área de quirófanos con el uniforme quirúrgico o partes del mismo. Esta disposición deberá de ser cumplida por todo el personal en todos los turnos y por los médicos que lo porten

▪ Queda restringida el área de quirófano para el uso de cámaras de video y/o fotografía; autorizando

únicamente previa solicitud escrita del cirujano a la Dirección General con consentimiento del paciente que deberán integrarse al expediente clínico.

▪ Queda restringida el paso de familiares al área de quirófano, siendo autorizada únicamente por la

Dirección Médica por solicitud del Cirujano., exceptuando en los procedimientos de cesárea donde se permitirá el ingreso a la sala de operaciones al padre del futuro recién nacido, el cual portará un uniforme que lo identifica como tal; quien abandonará el área quirúrgica acompañando al recién nacido en su traslado al cunero. Así como la implementación de medidas adicionales en la identificación de pacientes vulnerables.

▪ Queda estrictamente prohibido sustraer los uniformes quirúrgicos, medicamentos así como material

nuevo o usado.

▪ La solicitud del paciente al área de Preoperatorio deberá de realizarse con el nombre completo del paciente y fecha de nacimiento a Hospitalización y urgencias.

▪ Los pacientes deberán ingresar al área de preoperatorio 30 minutos antes de la hora programada de

cirugía.

▪ La enfermera encargada del preoperatorio deberá confirmar que el expediente cuente con el documento de autorización del procedimiento quirúrgico programado (carta de consentimiento informado), consentimiento de anestesia y marcado quirúrgico cuando proceda.

▪ Todos los pacientes programados deberán contar, en el expediente, con todos los exámenes

preoperatorios necesarios para cada tipo de intervención quirúrgica (ASC 7).

▪ Toda pieza que se extraiga durante un procedimiento quirúrgico, deberá ser enviada al Servicio de Patología con la solicitud y registro correspondiente para su estudio o desecho; el Cirujano podrá solicitar la extracción de la pieza patológica llenando el Formato de extracción de pieza patológica con el visto bueno de la Dirección Médica y/o Jefatura de Quirófano y firma de autorización del paciente, mismo que deberá integrarse al expediente clínico.


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▪ El cirujano es el responsable de llenar y firmar toda la papelería relacionada al estudio transoperatorio y definitivo de estudio histopatológico.

▪ Los anestesiólogos serán responsables del llenado y firma de la papelería derivada del pre, trans y post

operatorio de los procedimientos anestésicos, de acuerdo a la norma de expediente clínico.

▪ Todo personal relacionado con el servicio de anestesia tiene la obligación de observar fielmente las medidas de seguridad y tomar las precauciones pertinentes para evitar cualquier accidente al utilizar equipo.

▪ Queda estrictamente prohibida la introducción directa de materiales, implantes y equipo por parte de

cualquiera de los integrantes del equipo quirúrgico; si esto sucede, debe ser previa autorización escrita de la Dirección General por el Cirujano.

▪ Los materiales e implantes de los que carezca el Hospital deberán ser solicitados cuando menos 24

horas antes de la intervención en cirugías programadas.

▪ El ingreso de materiales e implantes deberá ajustarse a los lineamientos del Hospital.

▪ Queda estrictamente prohibida la introducción de material desechable re-esterilizado (PCI).

▪ Queda prohibida la sustracción de material desechable del área quirúrgica nuevo o ya utilizado.

▪ Ante todo el equipo quirúrgico alterado o dañado, debe notificarse a la jefatura.

▪ Todo el personal que labore en el quirófano tiene la obligación de hacer del conocimiento de su jefe inmediato, cualquier desviación que se observe en cumplimiento de estas normas.

▪ Se considera como cirugía de urgencia toda aquella cirugía que no haya sido programada con 24 horas

de anticipación.

▪ La cirugía programada deberá corresponder con la especialidad del médico tratante y será realizada por el mismo.

▪ Es responsabilidad del cirujano y anestesiólogo el correcto llenado de los formatos incluidos en el

expediente clínico.

▪ Todas las normas que tengan en el área deberán de contar con el visto bueno del jefe de quirófanos ▪ Se dará una tolerancia máxima de 30 minutos para que todo el equipo de quirófano esté presente

dentro de la sala de acuerdo a la hora programada, de no ser así el turno estará sujeto a la programación de quirófano.

▪ Es responsabilidad del cirujano notificar a la programación en caso de cancelación de cirugía.

▪ Es responsabilidad del cirujano proporcionar todos los datos necesarios para la programación


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▪ No está permitido programar a nombre de un paciente y tratar de operar a otro en su lugar

▪ Es responsabilidad del anestesiólogo tratante el egreso del paciente del área de recuperación.

▪ Ningún anestesiólogo ó cirujano, podrá abandonar el quirófano hasta la conclusión del acto quirúrgico.

▪ No está permitido programar a nombre de un cirujano y realizar el procedimiento otro cirujano.

▪ En caso necesario el anestesiólogo programado podrá ser sustituido por un anestesiólogo del staff .

▪ Una vez autorizado por la Dirección General, el préstamo de equipo interhospitalario se hará por el Departamento de Biomédica debiendo ser autorizado por el Jefe del Departamento involucrado y notificado a programación.

▪ Una vez autorizado por la Dirección General, el préstamo de instrumental debe realizarse entre Jefes

de C.E.Y.E. avisando a la programación de la salida del equipo y con el visto bueno del Jefe de quirófanos.


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10. PROCESOS 10.1. PLANEACIÓN Y PREPARACIÓN DE CIRUGÍAS

DIAGRAMA DE FLUJO

Título

ProgramaciónMédico tratanteJefatura/coordinación de

cirugíaBotiquin Biomédica CEyEImagen Enfermera circulante Enfermera instrumentista

Fase

Indica procedimiento

quirúrgico

Informa sobre procedimiento a

programación

¿Hay tiempo quirúrgico

disponible?Si No

Se programa cirúgia acorde a la solicitud

del médico

¿Es una urgencia?

SiNo

Se programa cirugía a siguiente tiempo

quirúrgico disponible

Pospones siguente cirugía

Se otorga tiempo quirurgico a la

urgencia

Se avisa al equipo quirúrgico de la

cirugía pospuesta

Se registra cirugía

Da informe sobre requerimientos de equipo, servicios e

insumos

Da aviso a a los servicio sobre la

solicitiud

Recibe solicitud

Recibe solicitud Recibe solicitud¿Hay

disponibilidad de material?

¿Hay equipo disponible?

SiNo

SiNo

Recibe solicitud

¿Hay disponibilidad de material? SiNo

Solicita material a proveedor

¿Hay disponibilidad?

SiNo

Se solicita préstamo interhospitalario


SiNo

Se ofrecen alternativas

Se surte solicitud

Se surte solicitud

Se surte solicitud

Se surte alternativa



SiNo



SiNo


Se surte solicitud

Se surte solicitud

Se surte solicitud


Asiste procedimiento



SiNo



SiNo


Se surte solicitud

Se surte solicitud

Se surte solicitud


Recibe material Recibe instrumental

Prepara y equipa sala. Verifica funcionamiento de equipos.

¿El equipo funciona adecuadamente?

Si No

Recibe equipo e instala en sala

¿Se requiere equipo

biomédico especial?

¿Se requiere estudio de

image?

Si

No

Si

No

Se detiene traslado y se localiza a todo

el equipo quirúrgico

¿Se encuentra todo el equipo quirurgico presente?

SiNo

Insumos Equipo biomédico Instrumental

Soluciona Soluciona Soluciona

Solicita paciente al área correspondiente, una vez presente todo el equipo quirurgico

10.1.1.-Programación de cirugías

OBJETIVO: Coordinar los elementos adecuados y efectivos de espacio, materiales, equipos, instrumentales y recursos humanos para la atención quirúrgica en el momento que sea solicitado y programado asegurando la continuidad en la atención electiva y de urgencia.

ALCANCE: Al equipo quirúrgico, personal del área quirúrgica, servicios de apoyo diagnóstico, atención a médicos, ingeniería biomédica y todos los servicios involucrados en la atención quirúrgica, Hemodinámia, Endoscopía.


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10.1.2. POLÍTICAS: • La programación de procedimientos quirúrgicos deberá realizarse vía telefónica o de manera personal

por el cirujano, ayudante o la persona que sea designada por el cirujano durante las 24 horas los 365 días del año

• La programación deberá realizarse tomando en consideración las 6 salas de operaciones y la unidad de tococirugía

• La persona que queda registrada como cirujano es quien deberá realizar el procedimiento programado

• Se considera procedimiento programado todo aquel que se agende con anticipación

• Se considera procedimiento de urgencia todo aquel que se agende el mismo día de su realización.

• Se considera procedimiento de emergencia todo aquel en donde se comprometa la vida del paciente, de sus funciones biológicas y emocionales.

• La cirugía de emergencia tendrá prioridad sobre cualquier programación.

• Urgencias y admisión deberán informar inmeditamente a programación del ingreso de paciente en trabajo de parto

• Se deberá registrar la programación de procedimientos en la libreta de programación, sistema compartido excel y sistema SAP

• Las áreas de Endoscopía y Hemodinamia deberán concentrar la agenda de sus procedimientos en Programación de cirugías para la adecuada coordinación de servicos de diagnóstico y equipo humano

• Programación de ciurgías deberá enviar diaramente la programación vía correo electrónico de las siguientes 24 horas a la Dirección General, Dirección Médica, Jefatura de quirófanos, Jefatura de anestesia, Gerencia de Enfermería y Jefaturas de servicios diagnósticos de apoyo e Ingeniería Biomédica durante el turno vespertino del día previo.

• Es responsabilidad de Programación de cirugías realizar el concentrado de cirugías del mes transcurrido en los primeros 2 días del siguiente mes.

• La entrega de uniformes al equipo quirúrgico deberá realizarlo la programadora de la cirugías para su ingreso a quirófanos.

• No se permitirá el acceso de proveedores externos de apoyo si no cuentan con su gafete de identificación que se otorgará en la entrada de proveedores ubicada en el sótano del hospital.

• Cada Programador de cirugías deberá tener una clave única para el registro correspondiente en la libreta de programación de cirugías.

• Atención a médicos deberá informar si el equipo quirúrgico programado cuente con la acreditación médica y con los privilegios médicos correspondientes a la especialidad del procedimiento

• Cuando un grupo quirúrgico no cuente con la acreditación correspondiente, Atención a médicos deberá comprobar la mínima verificación en el portal de la Dirección General de profesiones

• Es obligación de la Jefatura de quirófanos revisar que la carta de privilegios temporales sea únicamente por tres ocasiones al equipo quirúrgico.

RESPONSABLE ACTIVIDAD Cirujano Solicita espacio quirúrgico indicando procedimiento,

equipo humano, requerimientos y tiempo estimado

Programador de cirugía Verifica la disponibilidad del espacio solicitado acorde al tipo de procedimiento estimado informando al cirujano el espacio disponible

Cirujano Informa el nombre completo del paciente, fecha de


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nacimiento, procedimiento a realizar, insumos, equipo biomédico, tiempo estimado del procedimiento, convenio, nombres completos del ayudante, anestesiólogo, pediatra cuando corresponda, servicios de apoyo requeridos y proveedores en el caso que corresponda

Programador de cirugías Registra en la libreta de programación todos y cada uno de los datos que proporciona el cirujano., fecha y hora del momento que se registra así como el nombre completo de la persona que programa y clave del programador

Programador de cirugías Repite y confirma la información proporcionada por el cirujano

Programador de cirugías Proporciona al cirujano un número único de programación de su procedimiento

Cirujano Concluye la programación de su procedimiento

Programador de cirugías Registra la información obtenida en el sistema compartido excel y en el sistema SAP

Programador de cirugías Informa a Atención a Médicos de los nombres completos del equipo quirúrgico

Programador de cirugías Via telefónica informa a botiquín del procedimiento programado y de los insumos requeridos así como el dato del proveedor registrando en el sistema compartido excel y libreta de programación el nombre completo de la persona que confirma la información recibida, fecha y hora.

Programador de cirugías Vía telefónica informa a los servicios de apoyo del procedimiento programado y del requerimiento solicitado registrando en el sistema compartido excel y libreta de programación el nombre completo de la persona que confirma la información recibida, área correspondiente, fecha y hora

Programador de cirugías Informa a la Jefatura de quirófano, Coordinación de quirófanos y coordinación de CEyE del procedimiento agendado.

FIN DEL PROCEDIMIENTO


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10.1.3. Distribución de salas de operaciones y personal operativo OBJETIVO: Proporcionar una atención perioperatoria eficiente y eficáz con el máximo aprovechamiento del tiempo durante las 24 horas ALCANCE: Jefatura de quirófanos, Coordinación de quirófanos, todo el personal operativo de enfermería, espécialistas, licenciados en enfermería y enfermeras generales POLÍTICAS:

• La Coordinación de quirófanos deberá realizar la distribución con el visto bueno de la Jefatura del área

• La distribución deberá hacerse en la programación impresa el día previo con la asignación del personal en funciones de enfermera instrumentista y circulante desde la primera cirugía programada del día siguiente.

• El personal del turno nocturno deberá anotar en el pizarrón de distribución la programación del día durante las primeras horas de la mañana.

• La Coordinación de quirófanos deberá tener en cuenta las características de cada sala de operaciones para la asignación del procedimiento a realizar

• Solo y únicamente las enfermeras especialistas y con diplomado en quirúrgica deberán realizar funciones como enfermera instrumentista

• En el caso de que asista una Instrumentista externa la Coordinación de quirófanos deberá asignar una enfermera instrumentista del personal operativo para la correcta aplicación de sus funciones

• La Coordinación de quirófano deberá reasignar al personal en la distribución cuando se agreguen cirugías de urgencia o emergencia

• La Jefatura de quirófanos y la Coordinación deberán verificar que la información en el pizarrón de distribución sea la correcta acorde a los procedimientos programados

• La Coordinación de quirófanos deberá asignar a una enfermera especialista de cada turno para que realice la función de distribución de salas y personal operativo en su ausencia

• La distribución del personal operativo no podrá ser cambiada por ninguna otra persona

• Es obligación de la Coordinación de quirófanos asignar al personal operativo por mes a las áreas de Preoperatorio, Recuperación y Unidad de tococirugía

RESPONSABLE ACTIVIDAD

Coordinación de quiíófanos Realiza la distribución del personal de instrumentistas y circulantes por cirugía en la impresión de la misma a las 18:00 horas del dia previo

Jefatura de quirófano Revisa la distribución del personal operativo y realiza cambios en caso de ser necesario

Coordinación de quirófanos Entrega la impresión con la distribución a la programadora de cirugías

Programadora de cirugías Entrega la impresión con la distribución a la


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enfermera encargada del turno nocturno

Enfermera encargada de turno Escribe en el pizarrón de distribución la programación del día con la asignación de salas y enfermeras instrumentistas y circulantes

Enfermeras Instrumentistas y circulantes Identifican en el pizarrón de distribución el nombre completo del paciente, horario, sala, procedimiento a realizar, requerimiento de marcaje, nombre completo del cirujano, nombre completo del anestesiólogo, insumos, equipo completo, servicios de apoyo diagnóstico, equipo biomédico y proveedor solicitados.

Coordinación de cirugías Supervisa el desrrollo de los procedimientos para la reasignación de Instrumentistas y Circulantes en los procedimientos pendientes por entrar.


10.1.4. Preparación de sala de operaciones OBJETIVO: Contar con el equipo, instrumental, material y requerimientos especiales en excelentes condiciones para la realización de cualquier procedimiento quirúrgico de maera oportuna y eficáz ALCANCE: Personal de Instrumentistas y circulantes, Ingeniería biomédica, botiquín de quirófano, servicios de apoyo diagnóstico, personal de limpieza, Encargados de turno, Coordinación de quirófanos y Jefatura del área. POLÍTICAS:

• El Ingeniero biomédico asignado a quirófanos realizará la revisión diaria de todos los equipos y mobiliario biomédico de manera diaria al inicio de cada turno que será registrada en la bitácora correspondiente con el visto bueno de la Jefatura de quirófanos

• Será responsabilidad de la Enfermera Instrumentista y Enfermera Circulante la adecuada y correcta preparación de la sala de operaciones por lo menos 30 minutos antes de la hora programada.

• En las cirugías de emergencia la sala de operaciones deberá estar preparada de manera correcta en no más de 10 minutos.

• La Coordinación de quirófanos supervisará que las salas de operaciones se encuentren perfectamente equipadas.

• Cuando un proveedor no haya arribado a la sala de operaciones para el procedimiento asignado la Enfermera Instrumentista informará de manera inmediata a la Coordinación de quirófanos o encargada de turno para el alertamiento con botiquín y cirujano.

• La Coordinación de quirófanos informará a la Jefatura de quirófanos cuando no se cuente con algún insumo o equipo en óptimas condiciones para que sea informado el cirujano y ofrecer alternativas.

• Las sábanas de solicitud de materiales e insumos de cada dia se realizarán en el turno vespertino del dia previo por la encargada del mismo que serán registradas en la libreta de entrega de sábanas y entregadas al supervisor de botiquín, anotando su nombre completo y firma tanto el que entrega como el que recibe


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• Se realizará una junta de lunes a viernes a las 17:00 horas y los sábados a las 11:00 de la mañana para verificar la programación de cirugías en la sala de juntas de primer piso u oficina de la Jefatura de quirófano, donde acudirá un representante de cada área para el seguimiento, prevención y cumplimiento de lo requerido en cada procedimiento.

• Las áreas convocadas a la junta de verificación de programación de cirugías por la Jefatura de quirófano son: Admisión, Mesa de control, Botiquín de quirófano, Almacén general, Compras, Imágen, Ingeniería Biomédica, Hemodinamia, Endoscopía, Servicios generales, Supervisión de Enfermería, Coordinación de CEyE, Coordinación de Quirófanos

• Los materiales especiales y fuera de linea de las siguientes 48 horas serán solicitados nuevamente por la Jefatura de quirófano de manera diaria en la junta de verificación de programación de cirugías

• El equipo, consumible e instrumental externo serán recibidos con su remisión e ingresados al área quirúrgica por Ingeniería biomédica, CEyE y botiquín de quirófano respectivamente con el sello de ingreso de cada área., siendo responsabilidad de cada una de ellas la limpieza, perfecto funcionamiento, esterilidad y empaque integro según corresponda

• En los medicamentos controlados el botiquín de quirófano entregará las etiquetas foliadas para la identificación de los mismos y las recetas que deberá requisitar con todos los datos del paciente el anestesiólogo del procedimiento.

Responsable Actividad Instrumentista y Circulante Identifican la sala de operaciones designada para el

procedimiento a realizar

Instrumentista y Circulante Verifican la limpieza de la sala de operaciones ,el buen funcionamiento de los equipos biomédicos , cables y tomas de aire, oxígeno, vacio y eléctricas

Instrumentista Solicita el instrumental necesario en la ventana del área de resguardo de instrumental estéril de CEYE en el menú de cirugía y lo trasladará a la sala designada registrando en el mismo el nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, sala de operaciones, nombre completo del cirujano y procedimiento a realizar así como su nombre completo y firma

Técnico de CEyE Recibe el menú de solicitud de instrumental y surte de manera inmediata verificando la integridad de los paquetes

Instrumentista Recibe y traslada el instrumental solicitado a la sala de operaciones designada

Circulante Verifica que la sábana quirúrgica del procedimiento designado se encuentre en el botiquin de quirófano

Circulante Recibe el material consumible y medicamentos uno por uno acorde a la sábana quirúrgica relacionada al procedimiento designado en la ventanilla del botiquín de quirófano

Auxiliar de botiquín Entrega a la circulante el material y medicamentos solicitados en la sábana quirúrgica por la ventanilla del botiquín

Circulante Anotará en la sábana quirúrgica los materiales


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insumos y medicamentos que considere anexar

Auxiliar de botiquín Surtirá a la circulante el material y medicamentos agregados

Circulante Escribe su nombre completo y firma de recepción de conformidad y completoen la sábana quirúrgica

Auxiliar de botiquín Recibe la sábana firmada y registra su nombre completo y firma en la misma aceptando la entrega completa y correcta

Circulante Traslada el material consumible y medicamentos a la sala designada

Instrumentista y Circulante Realiza el acomodo y revisión de material consumible e instrumental del procedimiento

Instrumentista y Circulante Ingresan a la sala designada los equipos especiales requeridos para el procedimiento

Instrumentista y Circulante Verifican la existencia de los equipos y materiales especiales solicitados para el procedimiento a realizar así como el arribo del proveedor cuando proceda

Circulante Enciende la cuna de calor radiante en caso de que la cirugía a realizar sea una cesárea

Instrumentista Verifica con el cirujano que se encuentren en la sala de operaciones los requerimientos especiales, instrumental para la realización del procedimiento correcto

Circulante Verifica con el anestesiólogo que se encuentre en la sala de operaciones todos los insumos y medicamentos necesarios para la correcta aplicación de la técnica anestésica

Circulante Verifica con el pediatra en caso de cesáreas y partos que se encuentre en la sala los insumos, medicamentos y equipos para la correcta y oportuna recepción y atención del recién nacido

Circulante Verifica con la pediatra en caso de cesáreas y partos la presentación, caducidad y concentración de la vitamina K y cloranfenicol que se aplican a los recién nacidos

Circulante Prepara en prescencia de la pediatra la vitamina K en la jeringa de insulina dejando sobre la cuna la ampula vacia del medicamento

Circulante Registra la doble verificación de la vitamina k en el formato correspondiente cn el nombre completo y firma del pediatra y nombre completo y firma de la circulante.

Instrumentista y Circulante Informan a la Coordinadora de quirófanos del término de la preparación de la sala quirúrgica

Coordinadora de quirófanos Supervisa la correcta preparación de la sala acorde al


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procedimiento y preferencias médicas

Instrumentista y Circulante Identifican por nombre completo al cirujano, ayudantes, anestesiólogo y pediatra cuando corresponda presentes en la sala de operaciones y que sean los registrados en la programación del procedimiento quirúrgico.



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11. VERIFICACIÓN DE PACIENTE Y CIRUGÍA CORRECTOS

Verificación de paciente y procedimiento correcto

Admisión/EnfermeríaPreoperatorio Camillero Cirujano Relaciones Públicas ProgramaciónJefatura/Coordinación

de quirofanoEnfermera circulante e instrumentista

Fase

Solicita paciente Solicita camilleroTraslada paciente a

prequirurgico

Recibe paciente

¿Es el paciente correcto (nombre

completo y fecha de nacimiento)?

Si No

Se regresa paciente a área de

procedencia

Corrobora y envía paciente solicitado

Se realiza verificación de procedimiento

correcto

¿Cumple con el protocolo universal?

SiNo

¿Cuál es la procedencia del

paciente?

AdmisiónÁreas clínicas

Acompaña paciente junto con camillero

Entreg paciente con técnica ASER

Entrega paciente

Se retiene paciente y se da aviso al

Cirujano

Recaba los requisitos faltantes

Da seguimiento a indicaciones

prequirurgicas

¿El paciente lleva consigo

alguna pertenencia?

SiNo

Deposita pertenencias en una

bolsa con el paciente de testigo e identifica bolsa

Solicita atención de Relaciones Públicas

Resguarda pertenencias

Se da aviso de paciente listo a programación

Da aviso a responsable de

turno

Informa a grupo quirúrgico

Acompaña el traslado

Traslada paciente a tramsfer

Corroboran información

preoperatoria

¿La información es correcta?

SiNo

Se informa a cirujano

Recaba los requisitos faltantes

Entrega faltantesRecibe faltantes y

acompaña paciente

Acompaña paciente

Traslada paciente a recuperación

Traslada paciente a sala


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11.1. Solicitud de pacientes OBJETIVO:Prevenir desviaciones y riesgos inecesarios en los pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico al proporcionar los cuidados preoperatorios inmediatos de manera oportuna y correcta. ALCANCE: Personal de programación de cirugías, personal involucrado en el ingreso y atención clínica de pacientes, personal operativo del área quirúrgica POLÍTICAS:

• Los pacientes programados a procedimientos quirúrgicos deberán estar en el área de preoperatorio por lo menos 30 minutos antes de la hora designada para su intervención

• La enfermera de preoperatorio recogerá la impresión de la programación de cirugías al inicio de su turno

• La enfermera de preoperatorio confirmará la programación impresa con la del sistema SAP

• El área de preoperatorio estará en funcionamiento todos los días en los turnos matutino y vespertino

• El área de recuperación funcionará como preoperatorio tambien realizando sus mismas funciones en los turnos nocturnos Podrán ingresar al área de preoperatorio los pacientes programados desde admisión, urgencias y hospitalización

• Los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos de adultos, de pediatría y terapias intermedias ingresarán a quirófano hasta que sean solicitados por la enfermera circulante independientemente de la hora programada para el procedimiento

• La enfermera circulante solicitará el traslado de los pacientes de unidades críticas al quirófano hasta que se encuentre el equipo quirúrgico completo en el interior de la sala de operaciones

• Si el paciente se encuentra en el área de admisión será trasladado al área de preoperatorio en silla de ruedas por un camillero y la ejecutiva de admisión a cargo

• Se entregarán las pertenencias del paciente al área de relaciones públicas cuando el paciente ingrese de manera directa al preoperatorio desde admisión siendo responsable de realizar el enlace la enfermera de preoperatorio.

• Podrá ingresar y permanecer en el área de preoperatorio un familiar adulto por cada paciente programado a procedimiento quirúrgico

RESPONSABLE ACTIVIDAD Enfermera de preoperatorio Identifica la ubicación del paciente correcto por

nombre completo, fecha de nacimiento, procedimiento y hora programados

Enfermera de preoperatorio Solicita al paciente correcto por nombre completo y fecha de nacimiento al área donde se encuentre vía telefónica ( admisión, urgencias u hospitalización )

Ejecutivo de admisión, enfermera de urgencias, enfermera de hospitalización

Traslada al paciente correcto al área de preoperatorio con técnica SBAR

Enfermera de preoperatorio Recibe al paciente identificándolo por su nombre completo, fecha de nacimiento y procedimiento a realizar

Enfermera de preoperatorio Se presenta con el paciente por su nombre dándole


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la bienvenida indicándole que estará a su cuidado

Enfermera de preoperatorio Confirma la identidad del paciente con los datos contenidos en el brazalete de identificación, contrato, expediente clínico y de manera directa con el paciente

Enfermera de preoperatorio Informa a la programadora de cirugía vía telefónica del arribo del paciente correcto identificándolo por nombre completo, fecha de nacimiento y procedimiento a realizar a preoperatorio

Programador de cirugías Confirma la información recibida a la enfermera de preoperatorio e informa a la Jefatura de quirófanos y Coordinación de la llegada del paciente correcto a preoperatorio identificándolo por nombre completo, fecha de nacimiento y procedimiento a realizar

Coordinación de cirugías Confirma a la programadora de cirugías la información recibida e nforma a la enfermera Instrumentista y Circulante del arribo a preoperatorio del paciente correcto identificándolo por nombre completo, fecha de nacimiento y procedimiento asignado


11.2. Verificación preoperatoria OBJETIVO: Detectar de manera oportuna los probables riesgos del paciente correcto y la contensión de los mismos ALCANCE: El personal de preoperatorio, cirujano y anestesiólogo POLÍTICAS:

• Todos los pacientes que ingresen al área de preoperatorio deberán portar en la muñeca de lado indistinto el brazalete de identificación con su nombre completo, fecha de nacimiento, habitación, fecha y hora de ingreso

• Todos los pacientes que ingresen al área de preoperatorio deberán portar en la muñeca de lado indistinto el brazalete de identificación de riesgo de caidas

• Todos los pacientes sometidos a algún procedimiento quirúrgico deberán contar con estudios de laboratorio y gabinete preoperatorios con una vigencia no mayor de 30 días

• El cirujano y anestesiólogo deberán realizar la evaluación preoperatoria en la habitación , cubículo de urgencias o en el área de preoperatorio

• En el caso de pacientes vulnerables o con limitación de barreras la información se corroborará con el familiar presente que conozca del paciente

• No se permitirá la medicación preanestésica en el área de preoperatorio

• Los pacientes en preoperatorio se instalarán en una camilla con las medidas de prevención de riesgo de caidas


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• A todos los pacientes programados para procedimiento quirúrgico se les colocará una bata de paciente acorde a su talla y gorro desechable para cubrir su cabello

RESPONSABLE ACTIVIDAD Enfermera de preoperatorio Identifica al paciente por su nombre completo y fecha

de nacimiento escritos en el brazalete de identificación, hoja frontal del contrato, expediente clínico y de manera directa por entrevista

Enfermera de preoperatorio Registra en el formato de registro de preoperatorio el nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, fecha y hora del momento, habitación, número de expediente y episodio procedimiento a realizar, sitio del procedimiento a realizar, nombre completo del cirujano

Enfermera de preoperatorio Entrevista al paciente sobre antecedentes patológicos, quirúrgicos, alergias, ingesta de medicamentos de manera cotidiana, horas de ayuno, retiro de joyas, lentes de contacto, ropa interior, prótesis movibles y por lo menos una uña sin esmalte de extremidades superiores en el caso de pacientes femeninas, mismas que registra en la hoja de verificación preoperatoria

Enfermera de preoperatorio Verifica las indicaciones del cirujano en el expediente clínico

Enfermera de preoperatorio Ejecuta y registra las indicaciones preoperatorias del cirujano en la hoja de enfermería de preoperatorio previa identificación del paciente por nombre completo y fecha de nacimiento apegado a los protocolos de enfermería vigentes

Enfermera de preoperatorio Verifica en el expediente clínico la prescencia documental de los estudios de laboratorio y gabinete preoperatorios

Enfermera de preoperatorio Entrega al cirujano formato de consentimientos informados de procedimiento quirúrgico, y plumón de tinta indeleble para el marcado quirúrgico del sitio correcto

Cirujano Realiza la valoración preoperatoria del paciente correcto que documenta en el formato correspondiente que integra al expediente clínico

Cirujano Recaba la documental del consentimiento informado del procedimiento correcto con el paciente correcto acompañado de la enfermera de preoperatorio que integra al expediente clínico

Cirujano Realiza el marcado físico quirúrgico del sitio correcto cuando corresponda integrando la documental cuando


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no pueda realizarse físicamente al expediente clínico acompañado de la enfermera de preoperatorio

Enfermera de Preoperatorio Entrega al anestesiólogo los formatos de valoración preanestésica y consentimiento informado de aplicación de anestesia

Anestesiólogo Realiza y documenta la valoración preanestésica en el formato correspondiente al paciente correcto acompañado de la enfermera de preoperatorio

Anestesiólogo Recaba la documental del consentimiento informado de la aplicación de la anestesia con el paciente correcto del procedimiento quirúrgico correcto integrándolo al paciente acompañado de la enfermera de preoperatorio

Enfermera de preoperatorio Verifica que el expediente se encuentre completo

Enfermera de preoperatorio Informa a la programadora de cirugías que se ha realizado la verificación preoperatoria para el traslado a quirófano

Programadora de cirugía Confirma la información con la enfermera de preoperatorio e informa a la coordinación de quirófanos que la verificación preoperatoria se ha realizado

Coordinadora de quirófanos Confirma la información con la programadora de cirugías y comunica a la instrumentista y circulante que la verificación preoperatoria se ha realizado del paciente correcto del procedimiento asignado


11.3. Consentimiento informado OBJETIVO:Garantizar la autorización y conocimiento del paciente correcto de su procedimiento quirúrgico a realizarse con los riesgos y beneficios que conlleva ALCANCE: Cirujano, anestesiólogo, enfermera de preoperatorio, Instrumentista, circulante POLÍTICAS:

• Es responsabilidad del cirujano informar y explicar al paciente del procedimiento quirúrgico a realizar, asi como los beneficios esperados, alternativas y riesgos.

• Es responsabilidad del cirujano el correcto llenado del formato de consentimiento informado del procedimiento quirúrgico así como obtener la autorización del paciente y testigos mediante la firma en el documento

• Es responsabilidad del anestesiólogo informar y explicar al paciente de la técnica anestésica a utilizar durante su procedimiento quirúrgico, así como los beneficios alternativas y riesgos esperados

• Es responsabilidad del anestesiólogo el correcto llenado del formato de consentimiento informado sobre la aplicación de la anestesia así como obtener la utorización del paciente y testigos mediante la firma en el documento

• No debe realizarse ningún procedimiento quirúrgico ni anestésico que no cuente con los consentimientos informados correspondientes, exceptuando a los pacientes que sí y solo si esté en riesgo su


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vida respaldando el hecho mediante el formato de consentimiento informado de procedimiento quirúrgico avalado por 2 cirujanos de la misma especialidad que competa el tratamiento del paciente con nombres completos, cédula profesional y firma

• Antes de su ingreso a quirófano será responsabilidad de la instrumentista y circulante verificar la prescencia documental de los consentimientos informados en el expediente clínico

• El paciente a intervenir quirúrgicamente tiene libre toma de decisión en autorizar o rechazar el procedimiento una vez que haya sido explicado por el cirujano y anestesiólogo

• Si el paciente rechaza el procedimiento a realizar tendrá derecho a solicitar una segunda opinión o su alta voluntaria

• La enfermera de preoperatorio o circulante acompañará en todo momento durante este procedimiento al cirujano y anestesiólogo para verificar que el paciente ha sido informado y entendido el procedimiento a realizar

RESPONSABLE ACTIVIDAD Cirujano y anestesiólogo Identifica al paciente por nombre completo y fecha de

nacimiento presentes en el brazalete de identificación y de manera verbal

Cirujano y anestesiólogo Explica al paciente correcto el procedimiento quirúrgico o anestésico a realizar, así como los beneficios esperados alternativas y los posibles riesgos

Cirujano, anestesiólogo, enfermera de preoperatorio y circulante

Verifican y confirman que el paciente tiene la información correcta y ha entendido el procedimiento asi como los beneficios esperados, alternativas y posibles riesgos

Cirujano y anestesiólogo Llena de manera correcta el formato y obtiene la firma de autorización o rechazo del consentimiento por el paciente correcto para el procedimiento correcto y de los testigos

Cirujano y anestesiólogo Integran los consentimientos informados al expediente clínico del paciente correcto

Enfermera de preoperatorio y circulante Verifica el correcto llenado de los consentimientos informados y los integra al expediente clínico del paciente correcto


11.4. Marcado quirúrgico OBJETIVO: Garantizar la correcta identificación del sitio quirúrgico a intervenir ALCANCE: Cirujano, enfermera de preoperatorio, enfermera instrumentista y circulante


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POLÍTICAS:

• Es responsabilidad del cirujano realizar el marcado quirúrgico del paciente y el llenado del documental cuando corresponda

• Se realizará marcado físico en todas aquellas partes del cuerpo que tengan lateralidad o multiplicidad

• En el caso de fracturas expuestas, genitales, órganos internos pares, orificios naturales y recién nacidos se realizará solo la documental del marcado del sitio quirúrgico correcto con la descripción y señalamiento en el formato

• El marcado físico lo realizará el cirujano con un marcador de tinta permanente con un circulo sobre el sitio quirúrgico correcto y un punto en el centro

• El paciente puede rechazar el marcado físico pero se realizará el documental en el formato del protocolo universal

• No podrá realizarse el procedimiento quirúrgico si no se cuenta con por lo menos la documental del marcado del sitio quirúrgico correcto

• Podrá realizar el marcado quirúrgico algún miembro del equipo quirúrgico que conozca del paciente

• La enfermera de preoperatorio o circulante acompañarán en todo momento al cirujano en la realización del marcado del sitio quirúrgico completo para la verificación de la información con el paciente

RESPONSABLE ACTIVIDAD Enfermera de preoperatorio o circulante Entrega al cirujano marcador de tinta permanente

Cirujano y enfermera de preoperatorio o circulante Identifica al paciente por nombre completo y fecha de nacimiento presentes en el brazalete de identificación y de forma directa con el paciente

Cirujano Verifica y confirma con el paciente el sitio quirúrgico correcto a intervenir

Cirujano Explica al paciente la necesidad de garantizar el sitio quirúrgico correcto mediante el marcado físico y/o el documental cuando corresponda en el formato de Protocolo Universal

Cirujano Realiza el marcado físico del sitio quirurgico en el paciente con un circulo visible y un punto central

Cirujano Realiza el correcto llenado del formato del marcado quirúrgico del sitio correcto cuando no pueda realizarse el físico en el formato de Protocolo Universal

Enfermera de preoperatorio o circulante Verifica el marcado físico en el sitio quirúrgico correcto y/o el documental del mismo con el paciente correcto y expediente clínico



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11.5. Traslado del paciente a quirófano OBJETIVO: Garantizar el inicio del procedimiento correcto a la hora establecida con el paciente correcto en el sitio correcto

ALCANCE: Enfermera de preoperatorio, personal de enfermería de áreas críticas, enfermera instrumentista, enfermera circulante, camillero de quirófano, personal de enfermería de hospitalización POLÍTICAS:

• La enfermera circulante es la responsable de solicitar el traslado del paciente correcto al área de quirófano

• Se solicitará al paciente al quirófano hasta que se encuentre todo el equipo quirúrgico completo, insumos, materiales especiales, y proveedores presentes en el interior de la sala de operaciones.

• Es responsabilidad de la enfermera que traslade al paciente la seguridad del mismo manteniendo en todo momento la aplicación del protocolo de prevención del riesgo de caidas y con técnica SBAR

• Es responsabilidad de la Instrumentista y circulante la recepción del paciente correcto en el transfer de quirófano

Responsable Actividad

Circulante Solicita el paciente correcto por nombre completo y fecha de nacimiento vía telefónica a la enfermera de preoperatorio, urgencias, hospitalización, cuidados intensivos adultos o pediátricos e intermedios

Enfermera de Preoperatorio, Hospitalización, Urgencias, Cuidados intensivos adultos o pediátricos e intermedios

Confirma a la circulante el nombre completo del paciente y fecha de nacimiento

Enfermera de Preoperatorio, Hospitalización, Urgencias, Cuidados intensivos adultos o pediátricos e intermedios

Solicita la asistencia del camillero para el traslado vía radio o voceo

Enfermera de Preoperatorio, Hospitalización, Urgencias, Cuidados intensivos adultos o pediátricos e intermedios y camillero

Traslada al paciente correcto previa identificación del mismo al transfer de quirófano con el expediente completo, estudios de laboratorio y gabinete. Siempre con técnica SBAR

Instrumentista, circulante y camillero de quirófano Espera el arribo del paciente correcto en el transfer de quirófano

Instrumentista y circulante Identifica al paciente para la recepción por su nombre completo y fecha de nacimiento presentes en el brazalete de identificación y expediente completo, estudios de laboratorio y gabinete así como procedimiento correcto y sitio correcto de procedimiento

Instrumentista y circulante Se presenta por su nombre y función con el paciente,


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dirigiéndose de Usted y de manera cordial y respetuosa

Instrumentista y Circulante Verifican que el paciente cuente con los consentimientos informados correctamente llenados y requisitados, de la misma manera verifican que tenga conocimiento del contenido de los mismos.

Instrumentista y Circulante Verifican con el paciente que la información contenida en el formato de atención preoperatoria y preanestésica sea correcta.

Instrumentista y Circulante Verifican físicamente al paciente corroborando que no tenga ropa interior, prótesis dentales movibles, joyería, lentes externos o de contacto, que cuente con marcado físico del sitio quirúrgico correcto cuando corresponda, permeabilidad de la vía parenteral y fijaciones.

Circulante y camillero Trasladan del transfer de quirófano a la sala de operaciones al paciente correcto aplicando el protocolo de disminución de riesgo de caídas en todo momento a la sala designada para el procedimiento


11.6. REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO SEGURO 11.6.1. Instalación del paciente correcto en la sala de operaciones OBJETIVO: Garantizar la integridad del paciente mediante el posicionamiento adecuado y seguro durante el procedimiento quirúrgico y monitoreo permanente de sus funciones vitales ALCANCE: Anestesiólogo, Circulante, Camillero, Ayudante de cirujano POLÍTICAS:

• Es responsabilidad de la circulante vigilar y asegurar el ingreso del paciente a la sala de operaciones

• El anestesiólogo es el responsable de monitorizar las funciones vitales del paciente e instalación del mismo en la mesa de operaciones

• En caso de que la monitorización del paciente sea invasiva, el anestesiólogo notificará a la circulante en la preparación de la sala los requerimientos necesarios para la instalación de la misma

• Bajo ninguna circunstancia se dejará solo en la sala de operaciones al paciente


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RESPONSABLE ACTIVIDAD Circulante y camillero Ingresan al paciente correcto a la sala de

operaciones designada

Circulante y camillero Colocan al paciente sobre la mesa de operaciones

Anestesiólogo Identifica al paciente por nombre completo y fecha de nacimiento

Anestesiólogo Asegura al paciente sobre la mesa de cirugías

Anestesiólogo Monitoriza al paciente con sensor de oximetría, brazalete de presión no invasiva, parches para detección del trazo electrocardiográfico

Anestesiólogo Inicia el registro de los signos vitales del paciente en el formato de registro anestésico transoperatorio

Circulante Verifica nuevamente con el anestesiólogo que cuente con lo necesario y máquina de anestesia funcional para la correcta aplicación de la anestesia

Circulante Toma nota de la hora de ingreso del paciente a la sala de operaciones


11.6.2.- Tiempo fuera OBJETIVO: Aplicar de manera correcta el protocolo universal de seguridad en el paciente quirúrgico ALCANCE: Cirujano, anestesiólogo, Instrumentista y circulante POLÍTICAS:

• Se realizará en todos los procedimientos quirúrgicos sin omisiones

• Es responsabilidad de la Circulante la realización y registro de las tres etapas del tiempo fuera

• No podrá realizar el procedimiento quirúrgico un cirujano distinto al programado y verificado

• El equipo quirúrgico presente debe ser el mismo que se tiene registrado en la programación de cirugías que ha sido validado por la Jefatura de Atención a Médicos.

• Ningún cirujano podrá realizar procedimientos quirúrgicos de especialidad diferente a la que tiene validada

• El cirujano no podrá abandonar la sala de operaciones hasta la conclusión del procedimiento quirúrgico y traslado del paciente a recuperación o unidades de cuidados intensivos o intermedios

• El anestesiólogo no podrá abandonar la sala de operaciones durante el procedimiento quirúrgico

• El instrumental externo e implantes a utilizar durante el procedimiento quirúrgico deberán someterse a proceso de esterilización en la CEyE para la trazabilidad de los mismos

• No podrá utilizarse ningún material consumible cuyo ingreso a quirófano no haya sido por el área de botiquín

• Está prohibido reutilizar material consumible

• Si algún instrumental o implante solo fuera sometido a desinfección ( sumersión) será registrado en el formato de verificación de Protocolo Universal en el apartado de indicadores de esterilidad, se levantará evento adverso, será firmado de conocimiento por el cirujano y se notificará a Control de infecciones para el seguimiento y control del paciente correspondiente al procedimiento quirúrgico


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• Se realizará antes de la inducción de la anestesia, antes de la incisión quirúrgica y antes de la salida del paciente del quirófano

• Si la cuenta de gasas, compresas, agujas e instrumental antes del cierre no estuviera completa, deberá tomarse una placa de control radiológico y levantar el evento adverso.

• Para la extracción de alguna pieza patológica, el cirujano deberá llenar el formato correspondiente que contenga la autorización del paciente para su procesamiento en algún lugar fuera de las instalaciones del hospital, mencionado formato deberá llevar el visto bueno de la Jefatura de quirófano y se anexará al expediente clínico del paciente

RESPONSABLE ACTIVIDAD Circulante Registra en el formato de Protocolo Universal los

datos requeridos del encabezado iniciando por el nombre completo y fecha de nacimiento del paciente

Circulante Pregunta con voz fuerte y antes de la inducción anestésica el nombre completo y fecha de nacimiento del paciente, procedimiento a que será sometido, sitio quirúrgico correcto y consentimientos informados autorizados

Anestesiólogo y paciente Confirman los datos preguntados para su confirmación

Circulante Registra los datos confirmados en el formato de verificación de tiempo fuera

Circulante Verifica el marcado físico del sitio correcto de procedimiento quirúrgico y registra en el formato

Circulante Pregunta con voz fuerte al anestesiólogo el buen funcionamiento de los equipos y medicación anestésica

Anestesiólogo Confirma el funcionamiento de los equipos de anestesia y la presencia de los medicamentos para la inducción así como la colocación y funcionamiento correcto del oximetro

Circulante Registra y verifica la confirmación por el anestesiólogo en el formato

Circulante Corrobora con el paciente alergias conocidas y registra la información en el formato

Circulante Verifica con el anestesiólogo sí existe riesgo de intubación difícil y el material y equipo presentes en la sala si fuera requerido

Circulante Registra la información verificada en el formato

Circulante Verifica con el anestesiólogo y cirujano el riesgo de sangrado y la existencia de solicitudes de hemoderivados

Circulante Registra la información verificada en el formato

Instrumentista Abre campos estériles, realiza el lavado quirúrgico de manos, se calza bata y guantes estériles y prepara


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sus mesas para el procedimiento quirúrgico

Circulante Asiste al anestesiólogo a la inducción anestésica o bloqueo

Instrumentista y circulante Realizan el conteo de gasas, compresas, agujas e instrumental del campo estéril

Circulante Registra en la hoja de enfermería de transoperatorio el inicio de la anestesia y la cantidad de gasas, compresas, agujas e instrumental realizado con la instrumentista

Cirujano y ayudante Realizan lavado quirúrgico de manos

Instrumentista Viste al cirujano y ayudante además de calzarle los guantes

Ayudante Realiza la asepsia de la región corporal a operar

Cirujano y ayudante Visten al paciente con campos estériles

Instrumentista y circulante Cierran el circuito quirúrgico estéril

Circulante Con voz fuerte antes de la incisión confirma la presencia e identidad de los miembros del equipo quirúrgico quienes confirman sus datos

Circulante Registra la información confirmada en el formato

Circulante Con voz fuerte confirma con el cirujano la identidad del paciente, procedimiento a realizar, sitio quirúrgico y marcaje físico visible

Circulante Registra la información confirmada en el formado

Circulante Pregunta al cirujano profilaxis antibiótica aplicada al paciente en la última hora, posibles riesgos críticos, duración de la cirugía y sangrado aproximado

Circulante Registra la información confirmada en el formato

Circulante Pregunta a la instrumentista de los indicadores de esterilidad , instrumental completo y funcional

Circulante Registra la información confirmad en el formato

Circulante Verifica que las imágenes de los estudios de gabinete sean visibles en el negatoscopio y PAX

Cirujano y ayudante Realizan el procedimiento quirúrgico

Circulante Registra en el formato de enfermería transoperatoria la hora de inicio de cirugía, el trascurso del procedimiento quirúrgico, accidentes o incidentes durante el mismo

Instrumentista y circulante Realizan el conteo de gasas, compresas, agujas e instrumental antes del cierre por planos

Instrumentista Informa al cirujano el resultado de la cuenta

Circulante Registra en el formato de verificación de tiempo fuera y en el de enfermería transoperatorio el resultado de la cuenta

Instrumentista Proporciona a la circulante pieza patológica para su envasado y etiquetado


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Circulante Lee en voz alta el etiquetado de la pieza patológica

Circulante Registra en el formato de verificación de tiempo fuera la información de la pieza patológica

Circulante Verifica con el Cirujano y anestesiólogo los cuidados especiales y riesgos potenciales en la recuperación inmediata

Circulante Registra la información obtenida y verificada en el formato

Cirujano, Anestesiólogo, Instrumentista y circulante Verifican y revisan el formato completo de verificación de tiempo fuera

Cirujano, Anestesiólogo, Instrumentista y Circulante Registran su nombre completo y firma en el formato informando si no hay discrepancia en la información registrada


11.6.3.- Desecho de medicamentos anestésicos OBJETIVO: Evitar la ministración de medicamentos anestésicos utilizados en un procedimiento diferente garantizando la seguridad del paciente durante la administración de la anestesia ALCANCE: Anestesiólogo, Circulante, Coordinación de fármaco vigilancia, Jefatura de quirófano, Jefatura de servicios generales POLÍTICAS:

• No se permitirá el uso y aplicación de medicamentos externos en la inducción anestésica

• Todos los medicamentos anestésicos sobrantes se desecharán en el contenedor destinado para este fin de cada sala de operaciones

• La circulante es la responsable de verificar el correcto desecho de los medicamentos sobrantes

• El anestesiólogo revisa, prepara y suministra los medicamentos anestésicos, siendo responsable del desecho sobrante de los mismos.

• Se apertura y valida una bitácora foliada para el registro del desecho de los medicamentos de cada sala de operaciones, recuperación y unidad de toco cirugía

• Se valida la información obtenida durante un mes por la Jefatura de quirófano y Coordinación de fármaco vigilancia el día primero de cada mes siguiente

• Los contenedores de desecho se cambian al término de cada mes, y se etiquetan con el área de desecho y fecha de inicio

• La Jefatura de quirófano entrega el reporte del peso de cada contenedor por oficio a la jefatura de servicios generales con copia a la coordinación de fármaco vigilancia

• No se permite la extracción de medicamentos sobrantes por ninguna persona y bajo ninguna circunstancia



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Anestesiólogo Prepara , suministra y registra en el formato de registro transanestésico la dosis, hora y vía de los medicamentos anestésicos aplicados al paciente durante el procedimiento quirúrgico

Circulante Corrobora con el anestesiólogo y registra los medicamentos anestésicos aplicados por el anestesiólogo en el formato de enfermería transoperatorio así como la dosis, vía y horario

Circulante Verifica que los sobrantes de medicamentos anestésicos correspondan a las dosis suministradas por el anestesiólogo

Circulante Desecha los medicamentos anestésicos sobrantes en el contenedor

Circulante Registra en la bitácora de desecho de medicamentos los datos del paciente, procedimiento, anestesiólogo, fecha y hora con la descripción del medicamento y cantidad en mililitros

Circulante Corrobora con el anestesiólogo que las cantidades desechadas y medicamentos sean los correctos

Anestesiólogo Firma de conformidad la bitácora de desechos de medicamentos anestésicos

Circulante Recolecta las ámpulas vacías de los medicamentos controlados que entrega en botiquín a la devolución de materiales.


11.7. CONCLUSIÓN DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Y RECUPERACIÓN

11.7.1. Traslado del paciente postoperado a recuperación OBJETIVO: Disminuir posibles complicaciones postoperatorias inmediatas garantizando la Seguridad orgánica y funcional de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos ALCANCE: Cirujano, anestesiólogo, Instrumentista, Circulante, Camillero, Enfermera de recuperación POLÍTICAS:

• El cirujano debe verificar el correcto traslado e instalación del paciente al área de recuperación

• El anestesiólogo del procedimiento quirúrgico deberá entregar al paciente al anestesiólogo de guardia en recuperación al paciente postoperado

• Se aplicará en todo momento durante el traslado el protocolo de prevención de riesgo de caídas de manera extrema y minuciosa

• El paciente deberá ventilar de forma autónoma para su traslado a recuperación


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• La circulante debe informar vía telefónica a la enfermera de recuperación el tiempo estimado para el traslado del paciente de la sala de operaciones a Recuperación y el medio de apoyo respiratorio que se aplicará

• En el caso de traslado a las unidades de cuidados intermedios e intensivos se deberá informar vía telefónica la hora calculada para el traslado y las condiciones de salida

• Apoyo respiratorio ingresará a la sala de operaciones para el manejo de ventilador portátil para el traslado a las unidades de cuidados intensivos cuando sea requerido por el anestesiólogo previa solicitud de la circulante vía telefónica, radio portátil o voceo

• El paciente será trasladado a las unidades de cuidados intermedios e intensivos al término del procedimiento quirúrgico acompañado por el Cirujano, Anestesiólogo, Camillero, Circulante y apoyo respiratorio


Anestesiólogo Informa a la circulante el destino postoperatorio del paciente, condiciones y apoyos requeridos para el traslado

Circulante Informa al área de destino del paciente postoperado vía telefónica para la preparación del cubículo de recepción

Enfermera de recuperación Prepara el cubículo de recepción con los requerimientos de apoyo respiratorio solicitados

Circulante Asiste en el revertimiento anestésico del paciente al anestesiólogo

Circulante e instrumentista Colocan el apósito y cubren la herida quirúrgica del paciente

Instrumentista Limpia los residuos de fluidos corporales y líquidos antisépticos del paciente

Circulante Registra los signos vitales del paciente antes de su salida de la sala de operaciones

Circulante Solicita al camillero en la sala de operaciones

Circulante, camillero y anestesiólogo Movilizan al paciente a la camilla de traslado

Circulante, Anestesiólogo y Camillero Trasladan al paciente postoperado al área de Recuperación aplicando en todo momento el protocolo de disminución de riesgo de caídas


11.7.2.- Cuidados en Recuperación OBJETIVO: Garantizar la pronta y efectiva recuperación de las funciones vitales y motoras de los pacientes postoperados y la disminución de complicaciones potenciales en la recuperación ALCANCE: Anestesiólogo del procedimiento, anestesiólogo de guardia, Cirujano, Circulante, Enfermera de Recuperación


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POLÍTICAS:

• El anestesiólogo del procedimiento no podrá abandonar el área quirúrgica hasta la correcta entrega del paciente postoperado al anestesiólogo de guardia

• El cirujano anexa al expediente clínico del paciente la nota de técnica quirúrgica realizada, indicaciones postoperatorias y cuidados especiales

• El anestesiólogo tratante debe entregar la valoración postanestésica escrita al anestesiólogo de guardia con los cuidados especiales

• Los pacientes en Recuperación no deberán exceder las 2 horas de permanencia, de ser así serán valorados por el anestesiólogo de guardia y por los médicos adscritos a Terapia Intensiva para su traslado a Cuidados intermedios o intensivos

• Ningún paciente podrá ser dado de alta sin la nota correspondiente previa valoración por el anestesiólogo de guardia a su habitación.

• Se permitirá el ingreso y permanencia al área de recuperación de uno de los padres en el caso de los menores de 7 años que hayan sido sometidos a procedimientos quirúrgicos.

• Será permitido el ingreso y permanencia de algún familiar al área de recuperación en el caso de pacientes con capacidades especiales y con limitación por barreras a solicitud del cirujano o anestesiólogo con el visto bueno de la Jefatura de Quirófano

• Los pacientes en recuperación deberán ser valorados a su ingreso al área y posteriormente cada 15 minutos por la Enfermera de Recuperación y anestesiólogo de guardia.


Enfermera de recuperación Tiene cubículo preparado para la recepción del paciente postoperado

Enfermera de recuperación Recibe a paciente postoperado en el cubículo preparado previamente

Enfermera de recuperación Identifica al paciente con nombre completo y fecha de nacimiento plasmados en el brazalete de identificación y expediente clínico

Circulante y anestesiólogo Colocan oxigeno de apoyo al paciente, sábana térmica y monitorizan signos vitales

Circulante Realiza la entrega del paciente a la enfermera de recuperación verificando nombre completo, fecha de nacimiento, procedimiento realizado, tiempo quirúrgico, pieza de patología, expediente clínico, medicamentos ministrados, cuidados especiales, riesgos potenciales e indicaciones médicas

Enfermera de recuperación Confirma la información recibida por la circulante con el expediente clínico y físicamente en el paciente

Enfermera de recuperación Registra y valora los signos vitales, sangrado, escala del dolor, escala de Aldrete en el formato de cuidados de enfermería postoperatorios al ingreso a la unidad y cada 15 minutos así como la permeabilidad de la vía de líquidos parenterales

Anestesiólogo de guardia Valora al paciente al ingreso y cada 15 minutos


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Enfermera de recuperación Revisa, registra y ejecuta las indicaciones médicas que correspondan

Anestesiólogo de guardia Realiza la nota de egreso de recuperación a piso con fecha y hora anotando su nombre completo, cédula y firma

Enfermera de recuperación Solicita vía telefónica el traslado del paciente a hospitalización indicando el nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, procedimiento al que fue sometido y habitación registrada


11.7.3.- Desinfección de la sala de operaciones OBJETIVO: Disminuir el riesgo de infecciones en heridas quirúrgicas

ALCANCE: Circulante, instrumentista, personal de limpieza.

POLÍTICAS: • La instrumentista no podrá sacar el instrumental utilizado y limpio con las cremalleras abiertas sin la

aplicación de espuma de degradación enzimática

• Es obligación de la instrumentista y circulante colocar en las bolsas respectivas de RPBI por colores y contenedores la basura, punzocortantes y frascos de vidrio usados de la sala

• La desinfección de la sala quirúrgica y la sala de expulsión deberá realizarse en el justo momento que se traslade el paciente a recuperación

• La solución para la desinfección diaria solamente y únicamente podrá ser con una tableta de hipoclorito de sodio de 2.5 mg en una cubeta con 5 litros de agua

• Se distribuye la solución desinfectante en aspersores manuales con etiquetado que indique el tipo de solución que es, fecha de preparación y nombre completo de la persona responsable de realizarla

• Es responsabilidad de la instrumentista y circulante encargarse de la limpieza de cables, monitores y equipo biomédico al final del procedimiento quirúrgico

• El manejo de la sala séptica es responsabilidad de la Instrumentista y Circulante

RESPONSABLE ACTIVIDAD Instrumentistas Recoge el instrumental utilizado y traslada a CEyE

Circulante Pone los insumos, consumibles y medicamentos en la caja de materiales de botiquín para su devolución

Circulante Traslada la caja de materiales a la ventanilla de botiquín

Instrumentista y circulante Depositan la basura y desecho de la cirugía en las bolsas correspondientes y contenedores

Instrumentista y circulante Realiza la desinfección de cables, monitores y cuna de calor radiante


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Personal de limpieza Saca las bolsas de basura de la sala de operaciones y depositan en contenedor del cuarto séptico

Personal de limpieza Desinfecta el mobiliario y lámparas quirúrgicas con compresas impregnadas de la solución preparada con hipoclorito de sodio alternado con una compresa húmeda en agua corriente y secando con una compresa limpia al final

Personal de limpieza Coloca el mobiliario y equipo en un extremo de la sala

Personal de limpieza Impregna el piso de la sala de operaciones con jabón enzimático

Personal de limpieza Realiza el trapeado del piso de la sala de operaciones con una jerga exclusiva del área quirúrgica impregnada con la solución desinfectante de hipoclorito de sodio

Instrumentista y circulante Acomoda el mobiliario, equipo y cables de manera correcta en la sala de operaciones cuando se concluya la desinfección de la misma

Instrumentista y Circulante Informan a la Coordinación de quirófano que la sala de operaciones está lista para utilizarse


11.8. VERIFICACIÓN DE CARGOS 11.8.1.- Devolución de materiales y equipo OBJETIVO: Verificar que equipos, materiales, medicamentos y servicios utilizados en un procedimiento quirúrgico sean los correctos ALCANCE: A todo el personal de enfermería del área quirúrgica, personal operativo del botiquín de quirófano POLÍTICAS:

• La devolución del material de la sábana quirúrgica se realizará inmediatamente a la conclusión del procedimiento.

• La enfermera Circulante es la responsable de realizar la devolución a botiquín de quirófano.

• La sábana de cargos permanecerá en el botiquín hasta la devolución del material

• Es responsabilidad de la circulante la obtención de las recetas debidamente requisitadas de medicamentos controlados utilizados por el anestesiólogo

• Los cascos vacios de los medicamentos controlados deberán entregarse al botiquín a la devolución.


Circulante Recoge el material y medicamentos sin utilizar de la sala de operaciones colocándolos en la canastilla de traslado.


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Circulante Traslada el material y medicamentos a la ventanilla de Botiquín de quirófano

Circulante Informa al personal de botiquín el nombre completo, fecha de nacimiento y procedimiento realizado para la correcta devolución de materiales y medicamentos

Personal de botiquín Identifica la sábana de cargos correspondiente al paciente y procedimiento correcto

Circulante Devuelve materiales y medicamentos uno por uno a botiquín verificando integridad y presentación

Personal de botiquín Anota en la sábana quirúrgica los materiales devueltos en la barra destinada para tal fin

Circulante y Personal de botiquín Revisan que las cantidades a cargar sean las correctas a lo realizado en la sala de operaciones.

Circulante Anota la información complementaria en la sábana quirúrgica así como los tiempos registrados

Circulante y Personal de botiquín Revisan por última vez los datos en la sábana quirúrgica y sellan con cinta engomada transparente los cargos verificados.

Circulante y personal de botiquín Firman de conformidad la sábana sellada


11.8.2. Sellado para autorización de cargos OBJETIVO: Confirmar con el equipo quirúrgico que los cargos del procedimiento realizado sean los correctos ALCANCE: Cirujano, anestesiólogo, Circulante, personal de botiquín POLÍTICAS:

• El cirujano y anestesiólogo deberán validar los cargos correctos solo y únicamente con la sábana sellada

• El cirujano y anestesiólogo son los responsables de validar los cargos derivados del procedimiento quirúrgico y de la aplicación de anestesia en la sábana quirúrgica.

• La sábana sellada deberá validarse inmediatamente al término de la devolución

• Es responsabilidad de la circulante entregar al cirujano y anestesiólogo la sábana sellada para la validación de cargos

• Es responsabilidad del botiquín de materiales verificar la firma del cirujano y anestesiólogo en la validación de la sábana sellada

• La sábana validada no debe exceder los 20 minutos para regresarse al botiquín de quirófano

• No podrá remarcarse sobre la cinta de sellado absolutamente ningún material, medicamento, equipo o servicio

• Ningún proveedor podrá llevarse la sábana quirúrgica fuera de la vista del personal de botiquín


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RESPONSABLE ACTIVIDAD Circulante Recibe la sábana quirúrgica sellada del personal del

botiquín de quirófanos

Circulante Entrega al cirujano la sábana quirúrgica sellada

Cirujano Recibe y revisa la sábana quirúrgica de cargos sellada

Cirujano Firma de conformidad anotando además su nombre completo , devuelve la sábana a la circulante

Circulante Entrega al anestesiólogo la sábana quirúrgica sellada para su revisión

Anestesiólogo Verifica que los cargos derivados de la técnica anestésica sean los correctos

Anestesiólogo Anota su nombre completo y firma de conformidad en la sábana sellada que devuelve a la circulante.

Circulante Entrega al botiquín la sábana quirúrgica validada para cargos de materiales, medicamentos y equipos por el Cirujano y anestesiólogo al personal de botiquín de quirófano

Personal de botiquín Recibe la sábana de cargos


11.8.3.- Autorización de pago directo OBJETIVO: Validar con la autoridad correspondiente la autorización de pago directo a pacientes específicos ALCANCE: Dirección General, Jefatura de quirófanos, Circulantes, personal de botiquín, mesa de control POLÍTICAS:

• La autorización de pago directo a proveedor será autorizada únicamente por la Dirección General del Hospital

• La solicitud de pago directo deberá ser por escrito dirigida a la Dirección general por el Cirujano

• Se deberá realizar correo de información de autorización emergente cuando esta sea verbal.


Dirección General Genera correo electrónico a la Jefatura de quirófano y mesa de control de la autorización de pago directo a proveedores con el nombre completo del paciente, fecha y hora de cirugía

Jefatura de Quirófano Imprime el correo de autorización girado por la


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Dirección General

Jefatura de Quirófano Informa vía telefónica de mencionada autorización a botiquín de quirófano, mesa de control e ingeniería biomédica

Jefatura de Quirófano Informa a la Coordinación de quirófano y entrega la impresión de la autorización

Coordinación de quirófano Informa a la Enfermera Circulante de la autorización del pago directo a proveedores

Circulante Verifica con el proveedor los materiales físicos y en remisión del pago directo

Circulante Informa a la Coordinación de Quirófano de la conclusión del evento quirúrgico

Coordinación de Quirófano Plasma en la remisión del proveedor el sello con la leyenda PAGO DIRECTO y la fecha actual

Coordinación de Quirófano Entrega a botiquín de quirófano la impresión de la autorización de pago directo para su integración a la sábana


11.9.- PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

11.9.1. TRASLADO DEL RECIÉN NACIDO

OBJETIVO: Asegurar la integridad, identidad y bienestar del recién nacido en su entrega al personal de cunas y

/ Unidad de cuidados neonatales. ALCANCE: Circulante de toco cirugía, quirófano, pediatra, enfermera de cuneros, padre y madre del recién

nacido, personal de vigilancia.

POLITICAS: • Se identificará a todos los recién nacidos de término y prematuros con los brazaletes de identificación

con los apellidos de la madre, fecha y hora de nacimiento, calificación de valoración Apgar, peso y talla.

• Los brazaletes de identificación son de color azul para los recién nacidos del sexo masculino y de color rosa para los del sexo femenino.

• En caso de productos múltiples, se agregará la letra y número acorde a la hora de nacimiento, anteponiendo la letra G en caso de gemelares múltiples. (G1, G2) con el consecutivo que corresponda según la cantidad de gemelos.

• Los brazaletes serán en juegos de 2 pediátricos y un adulto con número de identificación único, el de adulto se colocará en la muñeca de la madre

• La confirmación de la identificación de los brazaletes de identidad se realizarán con la madre del recién nacido y se colocarán inmediatamente al realizar este paso.


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• La cuna de traslado deberá permanecer siempre conectada en el pasillo de quirófano y a la temperatura adecuada para el traslado del recién nacido con un tanque de oxígeno funcional.

• Cuando el recién nacido sea prematuro o presente alguna situación física que ponga en riesgo su vida, se alertará al cunero vía telefónica y será trasladado a la Unidad de Cuidados neonatales por el personal de quirófano en el justo momento que lo indique el neonatólogo.

• La única persona externa que puede ingresar al quirófano para el nacimiento de un bebé y acompañarlo en su traslado al cunero es el Padre del mismo.

RESPONSABLE ACTIVIDAD Médico Pediatra Indica a la enfermera circulante el momento en que

deberá solicitar el traslado del recién nacido al área de cunero.

Enfermera Circulante Se comunica vía telefónica al área de cunero para solicitar el traslado del recién nacido indicando los apellidos y nombre completo de la madre, condiciones físicas para el traslado desde el interior de la sala de operaciones

Enfermera de cunero Se dirige al transfer de quirófano con la incubadora de traslado que se encuentra en el cunero para hacer el cambio con la que se encuentra en quirófano.

Enfermera de cunero Informa al vigilante de cunero que deberá acompañarla al quirófano para la recepción del recién nacido.

Enfermera circulante Identifica al recién nacido con los brazaletes pediátricos

Médico neonatólogo Introduce al recién nacido en la incubadora de traslado verificando en todo momento las condiciones del mismo.

Programadora de cirugía Vía telefónica indica a la Enfermera circulante el arribo de la Enfermera de Cunas con el vigilante al transfer.

Enfermera Circulante Informa al neonatólogo del arribo del personal del cunero.

Enfermera Circulante Registra en la libreta de entrega de recién nacidos los apellidos de la madre con los que se identifica en la papelería y brazaletes, fecha y hora de nacimiento, calificación de valoración Apgar, sexo, peso, talla, Nombre completo de la madre, nombre completo del neonatólogo que lo recibe, así como materiales e insumos con los que se entrega

Enfermera Circulante Entrega al recién nacido a la enfermera del cunero verificando los apellidos de la madre en las pulseras del mismo, hoja de recién nacido, hoja de doble verificación de vitamina k, cloramfenicol gotas, frasco borboteador, tubo de oxígeno, ambú cuando


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corresponda y perilla de aspiración.

Enfermera de Cunero Verifica la identidad del recién nacido con los brazaletes colocados en brazo y pierna del bebé contra la hoja frontal del contrato de la madre.

Enfermera de Cunero Verifica que la integridad física del recién nacido de manera visual corresponda a lo informado y escrito por la enfermera circulante.

Enfermera de Cunero Recibe los insumos y materiales del recién nacido verificando la información completa en la libreta de registro de recién nacidos donde escribirá su nombre completo y firmará de conformidad.

Personal de vigilancia Registra y comunica vía radio portátil los datos del recién nacidos al personal de vigilante apostado en el exterior de cunero.

Personal de vigilancia Solicita al vigilante del exterior del quirófano tenga listo y detenido el elevador para el traslado seguro del recién nacido al cunero.

Neonatólogo Acompaña y verifica la entrega del recién nacido por la enfermera circulante a la enfermera del cunero, llevando al mismo tiempo al padre del recién nacido para el traslado de bebé.

Enfermera de cunero, Personal de vigilancia de traslado, neonatólogo, padre del recién nacido

Trasladan al recién nacido al área de cunero para su observación y vigilancia

FIN DEL PROCEDIMIENTO.

11.9.2. Doble verificación de medicación en el Recién nacido

OBJETIVO: Garantizar la seguridad del recién nacido en la correcta aplicación de los medicamentos de cuidados inmediatos al nacimiento

ALCANCE: Médico pediatra o neonatólogo, Circulante

POLÍTICAS:

• No podrá ministrarse ningun medicamento cuya procedencia no sea por medio del botiquín de quirófanos.

• Esta actividad no podrá delegarse a ninguna otra persona.


Circulante Coloca el ámpula de la vitamina K y el frasco de cloramfenicol en la cuna

Circulante Muestra al médico pediatra o neonatólogo la presentación del ámpula de vitamina k y


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cloramfenicol

Médico pediatra o neonatólogo y Circulante Verifican la presentación, dosis, vía, caducidad de la

Vitamina k y cloramfenicol

Circulante Con el médico pediatra presente carga jeringa de insulina con la vitamina K colocando el ámpula vacia sobre la cuna

Circulante Verifica que el cloramfenicol se quede sobre la cuna sin ningún otro medicamento

Médico pediatra o neonatólogo Aplica la inyección de insulina y las gotas de cloramfenicol en el recién nacido en prescencia de la Circulante

Circulante Apertura la hoja de registro de doble verificación con los apellidos de la madre del recién nacido que son su identidad , fecha y hora de nacimiento.

Médico pediatra o neonatólogo y Circulante Firman de acuerdo a la aplicación correcta la hoja de doble verificación que se entregará a la cuna con el recién nacido.



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12. INDICADORES GENERALES

N° Área de

Resultado /Indicador

Indicadores TIPO Muestra Meta

Objetivo

1 Productividad Número de Cirugías totales en Quirófano P NA

2 Calidad de la

Atención Médica

Número de Intervenciones realizadas por sala de operaciones

P NA

3 Calidad de la

Atención Médica

Re intervenciones quirúrgicas no esperadas (72 hrs inmediatas a la primera intervención)

SGC <1%

4 Calidad de la

Atención Médica

Cirugías en las que se presentaron incidentes/accidentes quirúrgicos

SGC <1%

5 Calidad de la

Atención Médica

Pacientes que ingresan sin valoración prequirúrgica SGC 0%

6 Seguridad

Hospitalaria y del Paciente

Cumplimiento al marcaje quirúrgico SGC 0%

7 Seguridad


Valoración Preanestésica SGC 100%

8 Seguridad


Pacientes que ingresan sin valoración anestésica SGC 0%

9 Seguridad


Número de eventos en los que se presentaron accidentes/incidentes anestésicos

SGC < 1%

10 Seguridad


Porcentaje de diferimiento quirúrgico SGC 0

11 Calidad de la

Atención Médica

Pacientes que egresan de recuperación sin el alta firmada

SGC 0

12 Calidad de la

Atención Médica

Porcentaje cumplimiento con el Tiempo fuera SGC >95%


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01/03/2017

Versión:

04

Ref:

ASC

Página:

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13. BITÁCORA DE COPIAS CONTROLADAS

Área donde se localiza

Número de Copias Medio de Almacenamiento

Firma

Dirección General 2 Impreso/Electrónico

Dirección Médica 2 Impreso/Electrónico

Calidad y Mejora Continua

2 Impreso/Electrónico

Quirófano 2 Impreso/Electrónico

14. REGISTRO DE CAMBIOS

Sección Fecha Revisión Resumen del cambio

01-04-2014 0 Emisión inicial.

TODAS 01-08-2014 1 Actualización del Jefe de servicio y la Dirección Médica

TODAS 15-10-2015 2 Actualización del Jefe de servicio

TODAS 15-05-2016 3 Actualización con los Servicios Clínicos

TODAS 01-03-2017 4 Actualización General

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QUIRÓFANO - hsaiu.intramed.mxhsaiu.intramed.mx/documentos/direccion_medica/manuales_operativos… · de la organización, por lo que el propósito del presente es: • Dar una visión