R P E RPE ISSN 1609-7211 online COMUNICACIÓN CORTAsisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/epidemiologia/v17_n2/pdf/a11v17n2.pdf · paciente VIH positivo y su respuesta al TARGA: reporte de

REVISTA PERUANA DE EPIDEMIOLOGÍAISSN 1609-7211

COMUNICACIÓN CORTA

BRIEF COMMUNICATION

A,B C,D D,EJosé Luis Conde-Salazar , Marcos Ñavincopa-Flores , Frank Quispe-Pari

Múltiples infecciones oportunistas concurrentes al sistema nervioso central enpaciente VIH positivo y su respuesta al TARGA: reporte de un caso.Multiple concurrent central nervous system opportunistic infections in anHIV-positive patient and his response to HAART: a case report.

RESUMENEn el contexto de una severa inmunodepresión existe una marcada dificultad para hacer diagnóstico definitivo de las infecciones oportunistas que son causa principal de morbilidad y mortalidad. La presencia de infecciones del SNC durante la evolución del paciente con VIH, es frecuente, siendo menos habitual la presencia múltiple y concurrente de éstas, pues tal situación somete a los pacientes a peor pronóstico. Por este motivo se muestra el estudio de un paciente que presentó múltiples infecciones oportunistas en el SNC, quien tras iniciar y continuar el TARGA mostró buena evolución. Caso clínico: varón de 51 años con antecedentes de alcoholismo que acude al hospital con síndrome de hipertensión endocraneana. Es diagnosticado de meningitis criptocócica e infección por VIH estadio C sin TARGA. Durante el tratamiento se evidenció además infecciones oportunistas concurrentes, como meningitis tuberculosa, leucoencefalopatia multifocal progresiva y toxoplasmosis cerebral; conjuntamente presentó sindrome inflamatorio de reconstitución inmunológica (IRIS). El paciente al iniciar y mantener el TARGA se recuperó íntegramente y manifestó buena evolución, actualmente es tratado ambulatoriamente y no se ha complicado. Interpretación: los episodios múltiples y concurrentes de infecciones oportunistas del SNC descritos así como el IRIS, generalmente inducen a los pacientes a mal pronóstico, sin embargo, son pocos los casos que se recuperan copiosamente y muestran buen pronóstico. Este es un caso particular de recuperación después de seguir el TARGA correctamente. Se describe este reporte por su importancia para valorar una apropiada adherencia al TARGA.

PALABRAS CLAVE: Adherencia TARGA, Meningitis tuberculosa, Meningitis criptocócica, Toxoplasmosis cerebral, Leucoencefalopatia multifocal progresiva, Sindrome de reconstitución inmune.

os datos actuales ponen de manifiesto que la prevalencia Lmundial del VIH se ha estabilizado y señalan que el número de nuevas infecciones ha descendido, como resultado del

1impacto de los programas del VIH. No obstante, en 2007 se estimaba que vivían con el VIH 33,2 millones de personas en el mundo, mientras que 2,1 millones de personas fallecieron como

1consecuencia del SIDA. La prevalencia del VIH en adultos en el Perú (considerando una población de casi 28 millones) se estimó en

20,5% para el año 2004.

Las complicaciones del sistema nervioso central (SNC) son frecuentes en los pacientes infectados por el VIH y ocurren como resultado de la inmunosupresión concomitante (infecciones oportunistas, tumores), al igual que como primera manifestación de la infección por el VIH o como un efecto adverso de la terapia

3(restauración inmunológica y toxicidad). Se ha informado que 39% a 70% de todos los pacientes con SIDA o infección sintomática por el

4VIH desarrollan trastornos neurológicos. En el Perú, se han

notificado infecciones oportunistas del SNC en los pacientes con 5VIH como causas primarias y contributorias de mortalidad. Las

principales características de diagnóstico de las infecciones oportunistas del SNC se determinan por la presentación clínica, evolución temporal, característica de LCR y por el estudio de imágenes. Un principio importante es que hasta el 15% de infecciones oportunistas del SNC implican múltiples procesos

REV. PERU. EPIDEMIOL. VOL 17 NO 2 AGOSTO 2013

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Numeración para versión electrónicaNo válida para citación del artículo

RPEonline

INTRODUCCIÓN

(A) Escuela de Medicina Humana, Facultad de Medicina (FM), Universidad NacionalMayor de San Marcos (UNMSM). Lima, Perú. (B) Sociedad Científica de San Fernando, FM-UNMSM. Lima, Perú. (C) Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, FM-UNMSM. (D) Servicio de Enfermedades Infecciones y Tropicales, Hospital Nacional 2de Mayo. Lima, Perú. (E) Programa de Segunda Especialidad en Enfermedades Infeccio-sas y Tropicales, FM-UNMSM. Lima, Perú.Correspondencia a José Luis Conde-Salazar: [email protected] el 30 de julio de 2013 y aprobado el 23 de agosto de 2013.Cita sugerida: Conde-Salazar JL, Ñavincopa-Flores M, Quispe-Pari J. Múltiples infeccio-nes oportunistas concurrentes al sistema nervioso central en paciente VIH positivo ysu respuesta al TARGA: reporte de un caso. Rev peru epidemiol 2013; 17 (2) [7 pp.]

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concurrentes y, por lo tanto, inesperado empeoramiento después del 6tratamiento de una infección oportunista.

El efecto patológico del VIH es la degradación continua del sistema inmune humano, principalmente a través de una reducción de las

7células CD4. El cuerpo humano se vuelve susceptible a patógenos que normalmente, no causan enfermedad, también llamados patógenos oportunistas. Esta transición se produce cuando las células CD4 caen por debajo de 200 células/ml o a menos del 14% de

8los linfocitos totales. El impacto de estas infecciones puede reducirse significativamente mediante el uso del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) y de agentes de

8quimioprofilaxis. La adherencia al TARGA es variable en la población, factores como ubicación de la vivienda, condición socioeconómica, horarios de trabajo o alcoholismo pueden condicionar a que el paciente abandone el tratamiento o lo

9interrumpa para luego retomarlo. Esta situación constituye un problema, pues el aumento de la carga viral y la disminución del nivel de linfocitos CD4 se asocia directamente con la aparición de

10infecciones oportunistas. Las observaciones clínicas en pacientes VIH positivos muestran mayor carga viral en plasma durante éstas enfermedades oportunistas, lo que sugiere la replicación activa del virus durante la respuesta a dichas infecciones, empeorando el

10pronóstico del paciente. Además se ha demostrado que la aparición de infecciones oportunistas es predictiva de aumento del riesgo de

11,12muerte, independientemente del recuento de células CD4.

En el presente artículo se reporta el caso de un paciente VIH positivo en estadio C de infección (SIDA), con antecedente de abandono de TARGA, que presentó múltiples infecciones oportunistas del SNC, entre ellas; meningitis tuberculosa, meningitis criptocócica, toxoplasmosis cerebral, leucoencefalopatia multifocal progresiva además de un cuadro de sindrome de reconstitución inmune al tratamiento (IRIS); pese a lo cual logró recuperarse una vez retomado el tratamiento antirretroviral. El paciente actualmente es adherente al TARGA.

CASO CLÍNICO

Primera hospitalización (26/06/12)

Varón de 51 años de edad, natural de Huancavelica, procedente de Lima, inicia cuadro de manera insidiosa y curso progresivo hace tres meses, presentó cefalea holocraneana tipo pulsátil de intensidad 4/10 que cedía con analgésicos, días después se añade náuseas y vómitos de contenido alimentario que mantienen un curso intermitente. Hace dos meses la cefalea se intensifica (6/10) y concomitante a ella presenta deposiciones liquidas cuatro veces al día que cede con loperamida. Dos semanas antes de su ingreso la cefalea se hace insostenible (9/10) en episodios de cinco veces al día y no cede con analgésicos, se añade nuevamente náuseas y vómitos.

Al ingreso al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional 2 de Mayo (HN2M), MINSA, Lima-Perú, el 26/06/2012, presentaba mal estado general, fiebre (38.7°C), bradicardia, piel caliente, flácida, poco hidratada, TCSC disminuido en forma general, orofaringe congestiva, muguet oral, abdomen excavado, uraco positivo y lesiones tipo muguet en surco balanoprepucial. Al examen neurológico se encontró: Glasgow 15, bradipsíquico y mirada indiferente, hemiparesia izquierda, rigidez de nuca y fondo de ojo normal.

Presentaba como antecedentes: alcoholismo hace tres años y el contacto a tuberculosis pulmonar por parte de su hijo quien terminó el tratamiento completo del esquema uno. Además refirió haber tenido resultado VIH reactivo hace siete meses en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, recibió zidovudina, lamivudina y

efavirenz, pero descontinuó el tratamiento.

Se decidió hospitalizar al paciente y su ingreso al Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales del HN2M. Se realizó punción lumbar inicial, obteniéndose presión de apertura de 23 cm H O.2

Durante la hospitalización, ante los síndromes de hipertensión endocraneana, focalización neurológica y meníngeo, se solicitan exámenes auxiliares, se platean diagnósticos y se maneja de la siguiente manera:

- El 26/06/12 ELISA para VIH reactivo, por las infecciones oportunistas presentadas se determina infección por VIH estadio C, sin terapia antirretroviral (al inicio carga vira l 319 273 copias/mL,CD4: 6 cel/ml). Se indica inicio de TARGA el 29/08/12 (carga viral 208 386, CD4: 26 cel/ml) con Abacavir 300mg bid + Lamivudina 150mg bid + Efavirenz 600mg qd (ABC+3TC+EFV) y controles de punción lumbar.

- El 01/07/12 bicitopenia (anemia megaloblástica moderada y leucopenia), facies pálida, hemoglobina 8g/dL, VCM 116fL, ferritina sérica 703ng/mL, vitamina B12 17 , ácido fólico 0pg/mL2,76ng/mL, leucocitos 2380. Se administra ácido fólico 1mg PO bid, Vitacose© una ampolla IV qd. Se presenta evolución lenta y elevación de hemoglobina durante el control, por la leucopenia se realiza mielograma el 21/08/12 y se evidencia medula ósea reactiva a cuadro infeccioso, por presencia de plasmocitosis así como maduración megaloblastica; observación que se tuvo en cuenta para el probable diagnóstico de tuberculosis sistémica.

- El 16/07/12 probable meningitis tuberculosa: por el contacto familiar con tuberculosis pulmonar, fiebre, uraco positivo, diarrea y la leucopenia con linfocitos elevados se consideró la posibilidad de tuberculosis sistémica, por ello se tomó radiografía de toráx (03/07/12) que fue compatible con tuberculosis pulmonar de patrón intersticial. La RM cerebral con contraste evidencia imagen hipertensa en rodilla y brazo posterior de capsula interna derecha, además de captación de contraste en meninges a predominio frontal superior derecho y múltiples áreas de infarto subagudo (Figura 1). Sumado a la cefalea, en interconsulta por neurología se diagnostica meningitis tuberculosa. Se inició esquema uno [rifampicina (RIF) 300mg dos capsulas, isoniazida (INH) 100mg tres tabletas, pirazinamida (PZA) 500mg tres tabletas, etambutol 400mg tres tabletas (EMB)]. Luego la baciloscopía de esputo, heces, orina y LCR resultó negativa, el cultivo de ambas no evidenció presencia de Mycobacterium, pero la respuesta terapéutica al esquema uno fue adecuada y hubo resolución del patrón radiológico torácico tras el seguimiento (03/08/12 y 09/11/12).

- El 16/07/12 meningitis criptocócica: por la hipertensión endocraneana característica de este cuadro, pues el LCR tuvo presión de apertura 23cm H O, citoquímico anormal (proteínas 2

127 leucocitos ), en la mg/100dL, glucosa 31,5mg/dL, 40cel/mLprueba microscópica de tinta china se evidenció levadura de Criptococo y la prueba serológica de criptolatex fue positiva, por lo que se diagnostica meningitis criptocócica. Esto se corroboró por el hemocultivo positivo para Criptococo el 23/07/12. Se administró anfotericina B 0,7mg/Kg/día, además dextrosa 5% para la hipertensión endocraneana y fluconazol 400mg/d (31/07/12).

El paciente se estabiliza, pues ceden síntomas (incluida la hemiparesia), después del tratamiento y es dado de alta el 28/08/12 con indicación de manejo ambulatorio: continuar con TARGA, esquema uno, fluconazol 150mg PO bid por 30 días, cotrimoxazol 800/160mg PO qd por 30 días, ácido fólico 0,4 mg dos tabletas PO qd por 30 días, naproxeno 550mg PO qd por 5 días y sulfato ferroso 300mg PO qd por 30 días.


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COMUNICACIÓN CORTA

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Conde-Salazar JL, et al. Múltiples infecciones oportunistas concurrentes al sistema nervioso central en paciente VIH positivo y su respuesta al TARGA: reporte de un caso.

Rev. peru. epidemiol. Vol 17 No 2 Agosto 2013

Segunda hospitalización (09/11/12)

Paciente refiere que hace cuatro días presenta cefalea bitemporal de intensidad 5/10 que aumenta con la bipedestación, acompañada de mareos, visión borrosa y muy disminuida. Se agregan vómitos en chorro y hemiparesia izquierda progresiva (al inicio a predominio crural, luego hemicorporal). Hace un día el paciente se encuentra en estado de confusión. Refiere que abandonó tratamiento con fluconazol así como al TARGA. Al ingreso a emergencia del HN2M presenta agitación psicomotriz, confusión, habla incoherente, ataxia, refiere diplopía y vértigo. Al examen físico se halla hemiparesia izquierda y rigidez meníngea. En esta oportunidad existe síndrome meníngeo, focalización, hipertensión endocraneana y cerebeloso.

El 10/11/12 la hemoglobina, VCM, ferritina sérica, ácido fólico y vitamina B12 presentan valores normales. El 13/11/12, por cefalea y vómitos en chorro, se realiza punción lumbar con presión de apertura 21cm H O y prueba de criptolatex positiva, pero tinta china negativa, 2

se cataloga como reactivación de meningitis criptocócica a causa del breve abandono al tratamiento relatado por el paciente y se corrobora el 28/11/12 pues se obtiene cultivo positivo de Cryptococcus neoformans. El 16/11/12, por cefalea, diplopía, vértigo, ataxia y signos de focalización (hemiparesia izquierda progresiva en este episodio, inicialmente crural luego hemicorporal) se plantea como causa un proceso de expansión cerebral, para lo que se solicita RM cerebral, que describe hipertintensidades asimétricas a nivel corticosubcortical, que compromete lóbulos parieto occipital bilateral a predominio del lado derecho, las mismas comprometen el cuerpo calloso sin producir efecto de masa sobre el tejido cerebral

adyacente, hallazgos compatibles con leucoencefalopatia multifocal progresiva - LMP (Figura 2). Esta característica de hipertintensidad en las secuencias de recuperación de inversión atenuada T2 y fluida, además característicamente hipointensa en las secuencias potenciadas en T1 puede ser sutil pero ayuda a distinguir la lesión LMP de otras patologías.

Además en la RM cerebral se observaron pequeñas imágenes de aspecto quístico en el ganglio basal derecho compatibles con posible toxoplasmosis cerebral (Figura 2). Se solicita IgG e IgM para toxoplasmosis en suero, las que resultaron negativas. No se descartó este diagnóstico porque el estado de inmunosupresión evita la detección de anticuerpos antitoxoplasma, y además se consideró esta infección como causa probable de la focalización, pues el cuadro típico de esta patología es la focalización. En este caso la hemiparesia, que podría deberse al proceso expansivo por LMP o por hipertensión endocraneana, presentó respuesta terapéutica tras la administración de cotrimoxazol y las imágenes de posible toxoplasma fueron luego descritas como en vías de resolución.

Se inició tratamiento con anfotericina B 0,7mg/Kg/día, además de dextrosa 5%, fluconazol 150g, además continuar con cotrimoxazol 800/160mg PO qd por 30 días, se agrega clindamicina 600mg PO qid. Se retoma TARGA (ABC+3TC+EFV). El paciente se estabiliza, desaparecen los síntomas y es seguido con punciones lumbares evacuatorias. Es dado de alta el día 28/11/12 con indicación de continuar TARGA, esquema uno, cotrimoxazol, fluconazol 150mg y clindamicina 600mg.



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FIGURA 1. Resonancia magnética compatible con meningitis tuberculosa (primera hospitalización).

Imagen A Imagen B

Imagen C Imagen D

Imágenes A y B: Captación de contraste en meninges a predominio frontal superior derecho.Imágenes C y D: múltiples áreas de infarto subagudo, sugestivo de meningitis tuberculosa.

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Tercera hospitalización (27/12/12)

Hace tres días presenta cefalea moderada de intensidad 5/10, opresiva, difusa y a mayor predominio frontal. Un día antes del ingreso presentó monoparesia crural izquierda, familiar refiere que paciente habla incoherencias. Se encuentra en el tercer mes de TARGA y presenta carga viral de . Al examen físico 77 copias/mLestá afebril, hemodinámicamente estable y leve monoparesia crural izquierda. Se realiza punción lumbar evacuatoria el 27/12/12 y se estudia el LCR: ADA 58,8U/L, proteínas 280mg/dL, glucosa 44mg/dL, leucocitos 30PMMC, sin embargo el cultivo es negativo para hongos y para gérmenes, linfocitos 100%. Se repite estudio de LCR el 10/01/13: proteínas 66mg/dL, glucosa 57mg/dL, ADA 8,9U/L. El hemograma tomado el 28/12/12 revela hemoglobina 11g/dL, VCM 90fL, leucocitos 8970 y linfopenia (1040/mm3). El 09/01/13 con la RM cerebral se concluye edema a nivel de la sustancia blanca parieto-occipital y en menor medida parietal superior izquierda que se asocia con realce giral parietal derecho (Figura 3) compatible con encefalitis de origen infeccioso como primera posibilidad versus síndrome de encefalopatía posterior reversible que estaría asociado al tratamiento inmunosupresor. También se observó pequeño quiste a nivel periventricular frontal derecho. Según los criterios de French, considerando dos criterios mayores (el desarrollo o ampliación de lesiones que ocupan espacio

en cerebro post tratamiento para criptococosis o toxoplasmosis cerebral y la reacción inflamatoria exagerada evidente en el LCR), se diagnostica sindrome inflamatorio de reconstitución inmunológica (IRIS neurológico). En esta ocasión se administra al paciente fluconazol 150mg bid, clindamicina 300mg PO tid, cotrimoxazol 2 tabletas tid, nitaxozamida 500mg PO bid, metronidazol 500mg PO tid, además continuar con el esquema uno y el TARGA. Presentó evolución favorable, pues el último control realizado mediante punción lumbar, mostró la presión de apertura disminuida y recuento de Cd4: 51 cel/mL, que ascendió a comparación de las anteriores, y carga viral menor de 40. Es dado de alta el día el 12/01/13.

Hasta la fecha no ha vuelto a presentar complicaciones y acude ambulatoriamente al hospital. El paciente ha terminado el tratamiento de esquema uno y no ha presentado complicaciones.

DISCUSIÓN

La aplicación de TARGA ha generado una importante disminución de la frecuencia de infecciones oportunistas entre los pacientes con VIH, lo cual ha logrado mayor reducción en la tasa de mortalidad

9asociada a estas patologías. Este reporte permite entender la evolución del cuadro clínico durante las infecciones oportunistas concurrentes del SNC en pacientes en estadio SIDA y reconocer la

FIGURA 2. Resonancia magnética compatible con leucoencefalopatía múltiple progresiva y toxoplasmosis cerebral (segunda hospitalización).

Imagen A Imagen B

Imagen C Imagen D

Imágenes A y B: hiperintensidades asimetricas en T2, lóbulo parieto temporo occipital derecho, lesión que deformagiros y circunvoluciones SG y SB. Imagen compatible con compatible con leucoencefalopatía multifocal progresiva.Imagen C: en difusión, áreas tenues de restricción en lóbulo occipital derecho, compatible con leucoencefalopatíamultifocal progresiva. Imagen D: presencia de pequeñas lesiones secuelares quísticas cerca a ganglio basal dere-cho, sugerente de toxoplasmosis cerebral.



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FIGURA 3. Resonancia magnética nuclear compatible con síndrome de reconstitución inmune (tercera hospitalización)

importancia de la adherencia al TARGA. Es de importancia considerar aquellos factores que irrumpen el seguimiento del tratamiento, lo que llevará a mal pronóstico del cuadro. Entre estas razones, la disminución de la adherencia se relaciona con regímenes más complejos, edad más joven, condición de minoría e historia de abuso de sustancias, mientras que el acceso a los recursos

13institucionales se asocia con una mejor adherencia. Se observa que el paciente en estudio ha presentado consumo de alcohol hace tres años, lo que es un hipótesis para explicar su primer abandono al TARGA. Además de los factores mencionados, el diagnóstico y

tratamiento de la enfermedad psiquiátrica debe investigarse, 14también como un medio para mejorar la adherencia a la terapia.

El diagnóstico de meningitis criptocócica es el más documentado en 15este estudio pues cumple con criterios clínicos, como el aumento de

la presión intracraneal (lo que se desarrolla en más del 15% de 16pacientes ), prueba de tinta china, prueba de antígeno (látex),

hemocultivo positivo así como el cultivo con escasa presencia de Criptococo. Además, esta infección se da con un recuento de CD4 inferior a 50, el paciente tenía un valor de Cd4 de 26 en su segunda

6hospitalización y fue un episodio agudo.

El diagnóstico de la meningitis tuberculosa es difícil, debido a que 15las infecciones por M. tuberculosis son paucibacilares. La

identificación de un conjunto de variables permiten al clínico el inicio de un tratamiento empírico antituberculoso con un elevado acierto diagnóstico posterior. En la guía CDC de manejo de infecciones oportunistas en pacientes inmunosuprimidos se citan ciertos criterios compatibles con el diagnóstico de meningitis

17tuberculosa en pacientes con VIH, de ellos, en el caso reportado el paciente tuvo: contacto con familiar con tuberculosis pulmonar, radiografía de toráx (03/07/12) compatible con de TB pulmonar y resolución del patrón tras el seguimiento (03/08/12 y 09/11/12) y la resonancia magnética compatible con esta infección. Sin embargo, no hubo baciloscopía de LCR positiva ni resultado positivo después del cultivo. El tratamiento antituberculoso al inicio manifestó buena respuesta precoz y al ser concluido los seis meses mostró un síndrome de reconstitución inmune asociado a LMP, sin embargo el ADA fue positivo. Por este motivo no se descartó el diagnóstico pero quedo planteado como probable meningitis tuberculosa. Se sabe que la meningitis tuberculosa es la forma más grave de tuberculosis extrapulmonar, el amplio espectro del cuadro clínico y su poca especificidad dificultan su diagnóstico precoz, relacionándose

18directamente con mayor letalidad. El diagnóstico de certeza precoz de esta patología no es posible con los métodos actuales, por lo que la

6,19sospecha clínica sigue siendo importante. Cabe mencionar que en pacientes inmunosuprimidos el BK en esputo u otros líquidos (LCR)

15,17suele ser negativo, de igual manera los cultivos. Asimismo, son de ayuda diagnóstica las características de LCR, como mostró el paciente (glucosa disminuida -31,5mg/dL- y proteínas elevadas -

621mg/dL-).

La neuroimagen por resonancia magnética demostró el diagnóstico de posible toxoplasmosis cerebral; también se presentó síntomas focales, además hubo respuesta al tratamiento, estos son criterios

15presentes en el estudio de Lizarazo et al para el diagnóstico de esta infección. Además estos pacientes deben recibir profilaxis cuando

20sus recuentos de células CD4 es inferior a 100/mL. El régimen de elección para la profilaxis primaria contra la toxoplasmosis es trimetoprim-sulfametoxazol, lo que se administró para ese efecto al paciente en dosis de 800/160mg PO qd por 30 días. No se contó con serología positiva para toxoplasma, sin embargo se consideró suficiente los criterios antes mencionados para iniciar el tratamiento correspondiente. Sólo alrededor del 3% de los pacientes tienen

21serología negativa.

El síndrome de reconstitución inmunológica inflamatorio (IRIS) durante el VIH, es una entidad clínica rara caracterizada por la recuperación del sistema inmune reflejada en un dramático aumento del conteo linfocitario T CD4+ y disminución de la carga viral del VIH en suero al corto tiempo de haber iniciado o reiniciado

16,22TARGA. El paciente reportado fue diagnosticado con carga viral 77 copias/mL. La leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP) es un ejemplo de ello, ya que constituye una entidad patológica que

16,23puede presentarse en el escenario de un IRIS. Esta enfermedad es producida por el virus JC, ocurrida la infección primaria este permanece en estado de latencia en el parénquima renal, la médula

Imagen A

Imagen B

Imagen C

Imágenes A, B y C: edema a nivel de sustancia blanca parieto-occipital derecha y en menor medida en parietal superior izquierdaasociada con realce giral parietal derecho.

ósea y el tejido linfoide; su reactivación por lo general ocurre en un contexto de severa inmunosupresión celular, permitiendo su diseminación hematógena a través de las células blancas y linfocitos

24B. Se consideró la posibilidad de una leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP) en el contexto de IRIS durante el reporte; el diagnóstico fue por cuadro clínico compatible, lesiones desmielinizantes múltiples y sin efecto de masa en RM y exclusión de otras infecciones del SNC, que fue el método utilizado en el

25estudio de Montes et al. Además, suele darse esta infección con un nivel CD4 menor de 100, el paciente tuvo 6, 26 y 51 cel/mL respectivamente en cada hospitalización. En este caso no se tuvo el diagnóstico definitivo que consiste en aislar el virus JC, lo que representa una limitación del reporte.

Las infecciones fueron tratadas adecuadamente, pues tanto la meningitis criptocócica (manejada con anfotericina B y fluconazol de mantenimiento, con lo que presentó mejoría clínica ), como la probable meningitis tuberculosa que recibió el esquema uno y tuvo adecuada respuesta terapéutica, el posible diagnóstico de toxoplasmosis cerebral, fue manejado desde la primera hospitalización con cotrimoxazol, cada uno de estas infecciones debe ser acompañada de una adecuada adherencia al TARGA pues no solo la LEMP mostrará mejoría. El paciente descontinuo el TARGA después de la primera hospitalización lo que recurrió nuevamente en

otro episodio de cefalea y hemiparesia izquierda.

Conclusión: En el contexto de una severa inmunodepresión existe una marcada dificultad para hacer el diagnóstico definitivo de las infecciones oportunistas que son causa principal de morbilidad y mortalidad. Este caso se reporta para transmitir, como mensaje, la importancia de la estricta adherencia al TARGA en pacientes VIH positivos, pues generalmente los pacientes que tienen infecciones oportunistas múltiples y concurrentes del SNC tienen mal pronóstico, más aun ante un cuadro de LMP. Sin embargo, este caso evolucionó favorablemente y no ha vuelto a tener complicaciones hasta la actualidad (Figura 4). Este episodio de infecciones simultáneas muy poco frecuente debe reforzar la necesidad de mantener una elevada sospecha clínica de tuberculosis e infecciones oportunistas, aún en ausencia de una evidente inmunodeficiencia e indicios epidemiológicos relacionados.

AGRADECIMIENTOS: Al Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Dos de Mayo en el cual fue llevado a cabo la recolección de datos de la historia clínica, además a los médicos radiólogos del servicio de Resonancia Magnética del Hospital Nacional 2 de Mayo, por permitirnos el acceso a las imágenes.


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FIGURA 4. Resumen de la evolución del caso clínico.

MENINGITIS CRIPTOCOCICA

MENINGITIS TUBERCULOSA

LEUCOENCEFALO-

PATIA MUTIFOCAL

PROGRESIVA

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL?

26/06/12 09/11/12 27/12/12

HASTA LA ACTUALIDAD

NO HA VUELTO A

PRESENTAR

COMPLICACIONES

29/08/12

INICIA TARGA

4/07/12

Esquema 1

Fase 1

4/10/12

Esquema 1

Fase 2

4/12/12

Termina

Esquema 1

SINDROME DE

RECONSTITUCION INMUNE

ELISA: VIH reactivo,Estadio C - SIDA[Inmunológico (CD: 6), viral (319 273), y clínico, presencia de IO]

ESQUEMA 1

ANFOTERICINA B

FLUCONZAZOL

CONTINUAR TARGA

COTRIMOXAZOL

CONTINUAR TARGA

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABSTRACTMULTIPLE CONCURRENT CENTRAL NERVOUS SYSTEM OPPORTUNISTIC INFECTIONS IN AN HIV-POSITIVE PATIENT AND HIS RESPONSE TO HAART: A CASE REPORT.

In the context of severe immunosuppression, there is a marked difficulty in making a definitive diagnosis of opportunistic infections, which are leading causes of morbidity and mortality. The presence of CNS infections during the evolution of HIV patients is common, less common being multiple and concurrent presence of these. This situation undergoes patients with poor prognosis. For this reason we report the case of a patient who developed multiple opportunistic infections in the CNS, who after HAART initiation and continuation showed good performance. Clinical case: 51 year old male with a history of alcoholism, was admitted to hospital with intracranial hypertension syndrome. He was diagnosed with cryptococcal meningitis and HIV infection stage C without HAART. During treatment also showed concurrent opportunistic infections such as TB meningitis, progressive multifocal leukoencephalopathy and cerebral toxoplasmosis, jointly presented immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS). The patient, initiating and maintaining HAART, fully recovered and showed good performance. Currently he is treated as an outpatient and has no complications. Interpretation: The multiple concurrent episodes of opportunistic infections of the CNS described, as well as the IRIS, generally induce poor prognosis in patients. However, there are few cases that improve and show good prognosis. This is a particular case of recovery after HAART follow correctly. We describe this report because of its importance in assessing adherence to HAART.

KEYWORDS: HAART adherence, Tuberculous meningitis, Cryptococcal meningitis, Cerebral toxoplasmosis, Progressive multifocal leukoencephalopathy, Immune reconstitution syndrome.



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