RabiRabiaa · www .reeme .arizona .edu CCoonncclulussioionneess • Sin embargo, algunos pa íses tienen tasas de mortalidad debida a rabia humana todav ía

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Rabia Rabia — — en el Mundo en el Mundo Actual Actual

Kenneth V. Iserson, MD, MBA, FACEP Profesor de Medicina Urgencia Univ. de Arizona Colegio de Medicina Tucson, Arizona, USA

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Estudio de caso Estudio de caso En febrero de 1995, la tía de una niña de

cuatro años despertó al escuchar el ruido producido por un murciélago en la habitación donde dormía la niña. Ésta no despertó hasta después de que se había capturado, matado y tirado el murciélago. La niña no mencionó mordedura alguna, y no se detectó ninguna mordedura en la piel al examinarla. Un mes después la niña enfermó y murió de rabia. Se recuperó el murciélago muerto y se hizo un análisis—tenía rabia.


Puntos Importantes del Caso Puntos Importantes del Caso Recuerde que en aquellas

situaciones en las que se observa un murciélago y usted no puede excluir de manera razonable haber sufrido una mordida, capture al animal con precaución para examinarlo y determinar si padece de rabia y obtenga atención médica inmediatamente.


Prevalenc Prevalencí ía a

• En animales: ~7,500/al año en EE.UU. (2001) • Hawai único estado sin rabia animal • Animales domésticos: 7% (2001)


Prevalenc Prevalencí ía a Animales Salvajes Animales Salvajes

93% rabia animal en EE.UU. (2001) – Mapaches (37%) – Zorrillos (31%) – Murciélagos (17%) – Zorros (6%) – Otros animales salvajes (1%) – Roedores (ge. marmotas), lagomorfos (conejos) (1%)


•



•



•

EE.UU. EE.UU.



Prevalenc Prevalencí ía a • Enfermedades raras de humanos en EE.UU.: diez muertes de rabias, 19982002; Nada mas de 5/04.

• 100+ muertes al año en EE.UU. a principios de 1900; hoy 1 o 2 al año

• ~40,000 personas al año reciben profilaxis después de una exposición (EE.UU.)

• Presente en todos los continentes menos en Antártica


Pa Paí íses en las Am ses en las Amé éricas con alto ricas con alto porcentaje de rabia end porcentaje de rabia endé émica de perro mica de perro

• Brazil Bolivia • Colombia Ecuador • El Salvador Guatemala • México Perú

Fuente: www.cdc.gov/travel/diseases/rabies.htm


Tendencia de los casos de rabia humana (América Latina, 1996–2003, parcial)

Fuente: SIRVERA, OPS, 2003.

179

114

87

73

59 58

37

15


37 casos

Número de casos de rabia humana Número de casos de rabia humana (América Latina, 2002)



Casos de rabia humana por animal transmisor Casos de rabia humana por animal transmisor (América Latina, 1996–2002)

Perros, 410

No especificados, 76

Otros animales selváticos, 19 Bovinos, 2

Murciélagos, 78

Gatos, 17

Total de casos = 602



Casos de rabia humana, América Latina (por millones de personas y PNB, US$ per capita, 19962002)

Fuente: SIRVERA, OPS, 2003; Banco Mundial, 2001.

Argentina ê

Argentina Argentina ê

México ê

México México ê



Casos humanos, 2002: 37

Casos de rabia humana y canina

(19702002)

Fuente: SIRVERA, OPS, 2003. www.reeme.arizona.edu


Diagnosis de rabia entre bovinos (Américas, por subregión, 19962002

Fuente: SIRVERA, OPS, 2003

705

2650

581

82

182

1028

7410

976


Diagnosis de rabia entre animales selv Diagnosis de rabia entre animales selvá áticos ticos (excepto murci (excepto murcié élagos) lagos)

(Am (Amé érica Latina, 2002) rica Latina, 2002)


Mangosta, 61

Otros, 3

Zorro, 19

Zorrillo, 11

Total de casos = 94


Medidas de control para reducir los Medidas de control para reducir los casos de rabia humana casos de rabia humana

(América Latina, 2001)

Tratamiento de personas expuestas

Ø998.415 personas fueron atacadas por animales domésticas potencialmente transmisores de la rabia.

Ø346.491 personas recibieron tratamiento después de estar en contacto con la rabia.

Ø1,879.286 dosis de vacuna fueron usadas para tratamiento postcontacto.

Fuente: IX REDIPRA, OPS, 2003.


• Manejo de la población canina

Ø60 millones de perros en América Latina.

Ø247,000 perros bajo observación.

Ø841,000 perros eliminados.

• Vacunación animal

– 42.3 millones de perros vacunados.

Fuente: XI REDIPRA, OPS, 2003.




• Vigilancia y control de especies selváticas que estén involucrados en la cadena de transmisión de la rabia.

• Los servicios de salud y de agricultura en los países está implementando medidas de vigilancia y control de sus poblaciones de murciélagos vampiros.




Logros Logros • El número de casos de rabia transmitidos por perros se ha reducido por un promedio de 16 casos por año.

• Se ha desarrollado la capacidad técnica para eliminar la rabia, a pesar de que la rabia siga siendo un problema importante.

Tendencia declinante de 16 casos por año

135

82

46 49

37 41

14


• Entre 1996 y 2002, se desarrolló la capacidad técnica para prevenir la ocurrencia de la rabia en los seres humanos.

• Debido a este logro, se ha disminuido la rabia de manera considerable en la Región, aunque la enfermedad siga representando un problema de salud importante.

• La mayoría de los países de América Latina muestran una tendencia declinante en el número de casos de rabia.

Conclusiones Conclusiones


Conclusiones Conclusiones • Sin embargo, algunos países tienen tasas de mortalidad debida a rabia humana todavía alarmantes.

– Para esto, se puede decir que en los próximos años, el desarrollo persistente de estrategias de control de la rabia llegará a producir resultados positivos.

• Esto podría llevar a la posibilidad real de eliminar la rabia humana transmitida por los perros en la Región de las Américas.


Rabia en M Rabia en Mé éxico xico



Rabia: Bolivia Rabia: Bolivia • Zoonosis: Durante la última década se advirtió un comportamiento cíclico interanual en la presencia de casos de rabia humana.

• La incidencia de rabia canina bajó de 18,0 por 10 mil canes en 1992 a 1,8 en 2000. La disminución se asocia al aumento de la cobertura de la vacunación antirrábica canina.

Boletín Epidemiológico, Marzo 2003


Rabia: Hait Rabia: Haití í • Entre 1995 y 2000 se notificaron 22 casos de rabia humana.

• La mayoría provenientes de la zona metropolitana de Puerto Principe.



Rabia: Nicaragua Rabia: Nicaragua

• Entre 19971999 se reportaron solo dos casos de rabia en humanos, ambos casos a causa de lesión por animal salvaje.



Pa Paí íses en las Am ses en las Amé éricas sin rabias ricas sin rabias reportadas (no reportadas (no murci murcié élago) lago)

• Islas del Caribe • Otras islas Atlánticas • Uruguay


Rabia en Humanos en Las Americas Rabia en Humanos en Las Americas


Rabia en Humanos en Las Americas Rabia en Humanos en Las Americas


Factor Causativo Factor Causativo

• Virus Neurotrópicos RNA • Rhabdoviridae (familia), Lyssavirus (género); 4 serotipos


Vectores Vectores • Todos los animales de sangre cliente (mamíferos) son

susceptibles • Vectores so distintos entre regiones dentro de los países &

por todo el mundo • Perros & gatos causan la mayoría de las infecciones

humanas (mundo) • Perros, gatos, ganado animales domésticos más comunes

(EE.UU.) • Murciélagos (variantes del virus surgieron en EE.UU.,

en 1990)


Patofisiolog Patofisiologí ía (virus) a (virus) • Inoculación (mordida; rasguño; aerosol (?)—

probablemente mínimo/mordeduras de murciélago desapercibidas; no contactos casuales)

• Incubación larga (cerca del lugar de inoculación) • Incubación: promedio de 13 meses (alcance: días a

años) • Propagación centrípeta al Sistema Nervioso Central


Patofisiolog Patofisiologí ía (virus) a (virus)

• Reproducción vírica • Se propaga dentro del Sistema Nervioso Central

por vía axonal rápida

• Propagación centrífuga a los puntos de salida (glándulas salivales)

• Disfunción neuronal (no muerte de célula) responsable por característica clínica y muerte


El Virus Rabia El Virus Rabia



Medidas de Salubridad P Medidas de Salubridad Pú ública blica • Control de perros/gatos e inmunizaciones • Educación • Vigilancia & observación después de exposición • Vacunas e inmunoglobulinas eficaces después de exposición


Prevenci Prevenció ón Pre n Pre exposici exposició ón n Qui Quié én? n? 1. Empleados en laboratorio de investigaciones de rabia,

empleados de producción biológicas de rabia (Anticuerpos titre cada 6 meses)

2. En región de rabiaepizoonóticas: Empleados en laboratorios diagnósticos para rabia; veterinarios y sus empleados; espeleólogos; oficiales de control de animales & empleados de la naturaleza (Anticuerpo titer cada 2 años)

3. En región de rabia enzoonóticas: Igual que #2, más estudiantes de veterinaria y viajeros cuando tratamiento inmediato pos exposición es adecuado o no disponible. (Serie de vacuna principal únicamente)


Prevenci Prevenció ón Pre n Pre exposic exposicó ón n ― ― Qu Qué é? Vacuna para la Rabia ? Vacuna para la Rabia

• Vacuna Dosis (mL) # Dosis Vía • HDVC 1.0 3 IM • PCEC 1.0 3 IM • RVA 1.0 3 IM !!! Aún tendrá que obtener profilaxis postexposición,

pero no Inmunoglobulina de la Rabia (RIG) Peligros?


Prevenci Prevenció ón Post n Post exposici exposició ón: Pasos n: Pasos • Limpiar la herida minuciosamente: jabón & agua • Ponerse en contacto con las autoridades de salubridad

local & departamento de salubridad estatal/nacional • Inmunoglobulina

– Inmunoglobulina de la Rabia (RIG)***20 IU/kg – Inmunoglobulina de la Rabia equina purificada (ERIG) – Inmunoglobulina de la Rabia equina impurificada (ERIG)

• Vacuna de la rabia (5 dosis, Días 0, 3, 7, 14, 28) – Vacuna de la rabia de célula diploide humana (HDCV)*** – Vacuna de célula de embrión de pollo purificada (PCEC) – Vacuna de la rabia absorta (RVA)


Prevenci Prevenció ón Post n Post exposici exposició ón n • Casi 100% efectiva (100% en EE.UU.) • Vacunas efectivas disponibles >100 años • Embarazo: No contraindicaciones • Niños: La misma dosis de vacuna; RIG/peso • Inmunización previa? Dos dosis de vacunas, No RIG

– ~6% inmunereacción compleja (HDCV)

– Urticaria, prurito, malestar


Prevenci Prevenció ón Post n Post exposici exposició ón: n: Costo Costo • $300 milliones/año (EE.UU.) detección de la rabia, prevención, & control (la mayoría en vacunas de perro)

• ~40,000 personas atendidas (EE.UU.)/año • >$1,000/curso de tratamiento • $10,000 a $100 millones/vidas humanas salvadas


Diagnosis: Premortem Diagnosis: Premortem • Historia mordedura/exposición • Etapa prodrómica noespecifica • Agitación, salivación, • Paresia o parálisis • Espasmos de músculos de deglución por vista, sonido o percepción de agua (hidrofobia)

• Delirio, ataques • Comaâ MUERTE


Diagnosis Diagnosis Laboratorio: Premortem Laboratorio: Premortem

• Saliva: aislamiento del virus; Transcripción InversaReacción de Polimerasa en Cadena

• Suero, Líquido Cefalorraquídeo: Anticuerpo Fluorescente Directo (dFA100% exacto)

• NO Cuerpos Negri (~50% + en animales con la rabia) u otros análisis histológicos



dFA +

Virus en una celula (IHC)

ë

http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/rabies/diagnosis/images/negri2.jpg







• Biopsia de folículo de pelo de la nuca del cuello: Análisis de antígeno



A: Cuerpo Negri

C: Virus Rabia



• NO Cuerpos Negri (~50% + en animales con la rabia) u otros análisis histológicos



Diagnosis: Postmortem Diagnosis: Postmortem

• Cualquier técnica del premortem • Peligro: transplantes de las personas que están muriendo de enfermedades neurológicas desconocidas: 8 casos de transplante de córnea en 5 países

• Múltiple casos de la rabia transmitida (principalmente transplantes de córneas)


Tratamiento Tratamiento

• Caso natural, no inmunizado: ¿Únicamente paliativo? En 2004, una muchacha de 15 años de edad sobrevivió rabia. Tiene todavía ser repetida.

• Caso natural, parcialmente inmunizado: Tratamiento ICU agresivo

• Laboratorio Adquerido: Tratamiento agresivo de ICU


Resumen Resumen • La Rabia es una de las enfermedades zoonóticas más

temidas del mundo. • Casos naturales—100% mortalidad sin tratamiento

inmediato postexposición—excepto adentro un caso. • Necesita mejor vacunación de animales domésticos (perros

& gatos) • Acceso fácil para profilaxis postexposición • “La Rabia es un enfermedad de negligencia” por las

comunicades de salubridad pública (Lancet Infect Dis 2002;2(6):32743).


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