Radiografia en Pacientes de Cuidados Intensivos

7/26/2019 Radiografia en Pacientes de Cuidados Intensivos

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Enferm In tensiva 2001; 12(4): 175-186

RESUMEN

La radiografa de trax con equipo porttil es una delas exploraciones que con mayor frecuencia se realizana pacientes encamados. Al ser una exploracinrealizada con radiaciones ionizantes, conviene conocerlas medidas de proteccin que se deben aplicar.La realizacin de estas exploraciones suele estardificultada por las condiciones en las que se encuentrael paciente y es preciso tener en cuenta las posiblesvariaciones en el estudio derivadas de estacircunstancia.La lectura y diagnstico, como en todo estudioradiolgico, debe ser sistemtico, siendo necesariodistinguir los diferentes elementos que estos pacientespueden portar, as como la semiologa de las posiblespatologas que pueden presentarse en el trax.

PALABRAS CLAVE

Radiografa de trax. Trax en pacientes encamados.Tcnica radiolgica del trax con porttil.

SUMMARY

Chest radi ographs using por table equ ipm ent i s onemost frequently u sed radi ological i nvesti gati ons forbed-r idden pati ent s. As the in vesti gati on is carr i edout u sin g ioni sin g radiati on, the protectionmeasur es to be applied shou ld be known .These investigati ons are norm ally hindered by thepatients conditi on and it i s im portant to take intoaccount tha t thi s cir cumstan ce can cause di fferences inthe radiological study.As in all radi ological studies, the reading and thediagnosis shou ld be systemati c and i t i s necessar y torecogni se the different elements that these patients maybare, i n addi tion to the symptoma tology of thepossible pathologies tha t may exist in the chest.

KEY WORDS

Chest radiograph. Bed-r idden pati ent ss thor ax.Radi ological Tecni ques using portable equi pment.

Formacin

J. D. Aquerreta1

M.I. Puyol2

C. Ostiz2

M. Urdiain2

P. Prez Rojo2

La placa de trax en pacientesencamados en la unidaddecuidados intensivos

1Mdico Especialista en Radiologa.2Diplomados en Enfermera. Operadores de Radiologa.Servicio de Radiologa. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina.Universidad de Navarra. Pamplona.

Correspondencia:Dr. J. D. AquerretaServicio de RadiologaClnica Universitaria de NavarraAvda. Po XII, 3631008Pamplona

Chest X-ray plate in bed-r idden

pati ents in the In tensive Care Un i t

ocumento descargado de http://www.elsevier.es el 03/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


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La placa de trax en pacientes encamados en la unidaddecuidados intensivos

J. D. AquerretaM.I. PuyolC. OstizM. UrdiainP. Prez Rojo


INTRODUCCIN

Las placas realizadas con un equipo porttil de ra-yosX, estn rodeadas de una serie de aspectos clnicos,tcnicos y de lectura diagnstica, que resulta impor-tante conocer por parte de todo el personal implicadoen el manejo de los pacientes encamados y que por suscondiciones no pueden desplazarse hasta el Serviciode Radiologa para que les sea realizado el estudio ra-

diolgico.En pacientes encamados en la Unidad de Cuidados

Intensivos (UCI) es una de las exploraciones ms fre-cuentemente solicitadas, siendo mltiples sus indica-ciones. Debemos recordar como ms frecuentes: loscontroles de las cnulas venosas y del tubo endotra-queal o drenajes pleurales, la valoracin posquirrgicacardiovascular o pulmonar, la deteccin y seguimientode las complicaciones sobre el pulmn de enfermeda-des sistmicas y la valoracin evolutiva de procesos conconsolidacin del parnquima pulmonar.

Es importante conocer estas indicaciones en el mo-

mento de solicitar la exploracin radiolgica, que entodo momento debe estar justificada.Desde el punto de vista tcnico, la calidad de la ex-

ploracin y las habituales medidas de seguridad contralas radiaciones ionizantes de las que estn dotadas lassalas de radiologa, deben ser suplidas mediante la rea-lizacin de una tcnica cuidadosa, extremando las me-didas de seguridad del personal profesionalmente ex-puesto a estas radiaciones, del paciente y del personalque pueda encontrarse en la zona de trabajo.

Dado que la calidad de estas exploraciones no siem-pre es la idnea, la lectura diagnstica debe ser realiza-da de forma sistemtica y cuidadosa e interpretar lasimgenes basndose en la informacin clnica.

REALIZACIN TCNICA:RADIOGRAFA PORTTIL EN LA UCI

Generalidades

La placa porttil es una radiografa que se realiza enla habitacin de aquellos pacientes que por sus condi-ciones fsicas u otras causas no pueden ser trasladadosal Servicio de Radiologa.

El equipo porttil de radiologa consta de:1. Un tubo de rayos de fcil movilidad, que dispon-

ga de luz de centraje, metro para el clculo de distan-cia al paciente y un disparador con cable lo suficiente-mente largo para que el operador pueda alejarse lonecesario con el fin de disminuir su exposicin a la ra-diacin dispersa.

2. Un generador que permita obtener la cantidad deradiacin adecuada a cada caso.

Estos equipos requieren un control de manteni-miento frecuente y una limpieza metdica de formadiaria.

Los chasis empleados habitualmente, contienenpantallas de refuerzo de gran luminosidad (rpidas) yse utilizan pelculas de alta sensibilidad con la finali-dad de disminuir cantidad de radiacin y tiempo deexposicin. Su tamao depender del campo a radio-grafiar.

Tcnica

Si el paciente est consciente, comprobaremos sugrado de colaboracin y le explicaremos la explo-racin a realizar y cmo colaborar inspirando pro-fundamente y manteniendo el aire en el momentode efectuar el disparo. Si el paciente est intubadoy con respiracin artificial, se proceder a alargarel tiempo inspiratorio en el respirador o a insuflaral paciente manteniendo la inspiracin durante1-2s.

Se retirarn, en lo posible, sondas, tubos de drena-je y dems material con guas radioopacas que

puedan interferir en la imagen radiolgica. El paciente puede ser colocado en decbito supi-

no o en sedestacin dependiendo de sus condi-ciones y de la patologa que interese valorar.

El tubo del equipo se ajustar de forma que incidaperpendicularmente al trax del paciente y situa-do a una distancia de 120cm.

Se calcularn los parmetros (Kv. y mAs.) ms ade-cuados para la realizacin de la radiografa y en re-lacin con las caractersticas del paciente.

Cuando todo est dispuesto, se colocar el chasis ala espalda del paciente, verificando el centraje.



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Una vez efectuado el disparo, se retira el chasisque es identificado con los datos del paciente yposteriormente la pelcula es revelada.

Finalmente deberemos comprobar la calidad de laplaca resultante y su correcta identificacin.

Proteccin radiolgica

Proteccin radiolgica o proteccin contra las ra-diaciones ionizantes es cualquier actuacin tendente aevitar los efectos nocivos de estas radiaciones sobrelos seres vivos, particularmente sobre el hombre.

Los efectos nocivos de la radiaciones ionizantes,pueden incidir sobre el individuo que las recibe (so-mticos) o sobre la carga gentica y afectar a su des-cendencia (hereditarios). Los primeros generalmenterequieren una dosis determinada para producir susefectos, mientras que los segundos estn regidos porla ley de probabilidad, de manera que la proteccinradiolgica tiene como objetivo evitar los efectos so-

mticos y disminuir la probabilidad de los heredi-tarios.Para conseguir este objetivo bastara con atenerse

estrictamente a tres criterios bsicos: Justificacin. No debe adoptarse ninguna prcti-

ca con radiaciones que no conlleve un beneficioneto positivo para el individuo o la especie huma-na en conjunto. Solamente puede estar justificadaaquella actividad cuyo beneficio sea mayor que elriesgo que implique. Como consecuencia, cada ex-ploracin radiolgica deber estar siempre justifi-cada desde el punto de vista clnico. Esta justifica-cin deber anotarse de forma explcita en lassolicitudes cursadas al departamento de radiolo-ga, para cada exploracin.

Optimizacin. Siguiendo el acrnimo ALARA (AsLow As Reason abl y Achi evable:ALARA), todaslas exposiciones a la radiacin deben mantenersetan bajas como sea razonablemente posible con-seguir, teniendo en cuenta factores econmicos ysociales. Para ello se vigilar la aplicacin de lasnormas de buena tcnica.

Lim i tacin de dosi s. Las dosis equivalentes (quetiene en cuenta el efecto biolgico) a los indivi-duos no debe exceder de los lmites establecidos

para cada circunstancia, por lo que se aplicarn lasmedidas necesarias para la radioproteccin delpersonal y los pacientes.

Considerando la reduccin de dosis en general, lasexposiciones individuales dependen de tres factores b-sicos con relacin a la fuente de radiacin:

El ti empo de exposicin a l as radi acion es.La for-ma ms simple de protegerse de las radiaciones esno estar presente cuando se producen. Esto no

siempre es posible por lo que deberemos dismi-nuir el tiempo de permanencia en reas de expo-sicin mediante turnos rotatorios. Cuando se ad-quieren hbitos de trabajo eficientes, se reduce laexposicin en razn de la competencia del opera-dor, por ejemplo, evitar repetir placas.

La distancia a l a fu ente de radi acin. Para la ra-diacin X, el nmero de fotones que alcanza unasuperficie determinada, disminuye a medida questa se aleja del foco emisor, de forma proporcio-nal al inverso del cuadrado de la distancia.

El bli ndaj e int erpu esto. Durante la emisin de

radiaciones, se deben colocar barreras de protec-cin entre la fuente de radiacin y las personas. s-tas pueden ser estructurales (mamparas) o perso-nales (delantales plomados).

Aunque en las radiografas de trax la dosis es relati-vamente baja si se emplean todas estas medidas, los pa-cientes hospitalizados suelen estn sometidos con fre-cuencia a radiaciones ionizantes. Al ser acumulativas, esimprescindible mantener un nivel de radiacin lo msbajo posible. La proteccin es responsabilidad del ope-rador.

Algunas medidas a tener en cuenta son:1. Emplear equipos radiolgicos adecuados y en

buenas condiciones.2. Aplicar una buena tcnica, limitando el haz de

radiacin al rea de inters mediante un diafragma.3. Alejar al personal del foco emisor de radiacin en

el momento del disparo y utilizar medidas de pro-teccin radiolgica para el operador, el paciente y elpersonal que, por su cercana, lo requieran. stas con-sistirn en la colocacin de mandiles plomados, espe-cialmente en zonas de mayor sensibilidad radiobiolgi-ca (tiroides, gnadas, etc.). Si la situacin lo requiere,tambin pueden habilitarse mamparas plomadas paraproteger al personal y al operador.



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4. En aquellas reas donde las exploraciones radio-

lgicas sean frecuentes, se podrn realizar medicionesdosimtricas de radiacin, para determinar la validez delas medidas de proteccin aplicadas.

Por otro lado, tambin se aplicarn las medidas deprevencin habituales en pacientes infecciosos, cui-dando la limpieza del equipamiento y siguiendo las nor-mas de proteccin personal que requiera cada caso.

VALORACIN PRELIMINAR DE LA PLACA DE TRAX

Al igual que con los estudios realizados en las salasconvencionales, el primer anlisis de un estudio radio-grfico debe valorar la validez del mismo desde el pun-to de vista tcnico, detectndose posibles anomalas delcentraje (oblicuidades, defectos en la orientacin cra-neocaudal), el grado de inspiracin con el que ha sidorealizada y la adecuacin de las caractersticas de kilo-voltaje y miliamperaje al estado del paciente.

Centraje

Para valorar la existencia de posibles oblicuidadesdel estudio, lo habitual es determinar la equidistancia

del borde medial de las clavculas a la lnea media, quehabitualmente est determinada por las apfisis espi-nosas de las vrtebras dorsales.

La asimetra de este espacio, sugiere que el pacien-te no ha sido colocado en proyeccin anteroposteriorde forma estricta, aunque pequeas incurvaciones deleje vertebral pueden generar tambin esta anomala(fig. 1).

Las consecuencias de la oblicuidad son: La di ferente densidad de los campos pu lm ona res.

La incidencia de los rayos X sobre un trax asim-trico, genera una diferente atenuacin de los mis-mos entre un hemitrax y otro, provocando diag-nsticos errneos de enfisema unilateral o aumentode la densidad homogneo, atribuible a derrame,segn se considere patolgico uno u otro lado.

El desplazam iento del mediastin o. La sombra me-diastnica aparece proyectada sobre uno u otro he-mitrax dependiendo de la inclinacin, aparen-tando un desplazamiento inexistente y alterando laforma y el tamao del corazn.

Asim etra di af ragmti ca. Al realizarse estos estu-dios en decbito, el diafragma que se encuentra enla zona declive de la oblicuidad, aparece ms ele-vado por una menor inspiracin de ese hemitrax.

Las deficiencias en el centraje en sentido craneo-caudal, se reflejan en la posicin de las clavculas y la al-tura diafragmtica.

Una excesiva inclinacin en sentido caudocraneal,genera una proyeccin lordtica, elevando las clavcu-las, horizontalizando las costillas y proyectando las c-pulas diafragmticas en posicin elevada, lo que puedeocultar gran parte del pulmn basal. Por el contrario,una excesiva inclinacin craneocaudal genera el des-censo de las clavculas, ocultando, por superposicin,las cpulas pulmonares, y la horizontalizacin de losdiafragmas. Este aspecto es frecuente en los pacientesque presentan una excesiva cifosis del raquis torcico.

Inspiracin

Las exploraciones de trax se realizan en inspiracinforzada, lo que favorece una buena expansin del pa-rnquima pulmonar, una distribucin ms homogneade las estructuras vasculares, el descenso diafragmtico

Figura 1.Radi ografa de trax en paci ente encamado, en p royec-cin anteroposteri or. Defecto proyecciona l por oblicu ida d. Escasainspiracin.



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y la estilizacin del mediastino. Por lo tanto, un estu-dio con inspiracin escasa o en espiracin generar,un aumento aparente del calibre y la cantidad de las es-tructuras vasculares, un aumento del dimetro trans-verso del mediastino, sugiriendo cardiomegalia, unamayor densidad del parnquima pulmonar e inclusofocos de aspecto slido por colapso (v. fig. 1).

La referencia anatmica habitual para determinar uncorrecto grado de inspiracin es la posicin de las cos-

tillas respecto al diafragma. Normalmente, en pacientesen posicin ortosttica, es el arco anterior de la 6. cos-tilla derecha la que cruza el diafragma en la cpula. Estareferencia se puede aplicar a los pacientes en decbito,pero con un criterio de aceptacin algo ms laxo.

La sincronizacin del estudio con la respiracin enpacientes en mal estado, con respiracin asistida, dis-nea, etc., no siempre es factible, por lo que podemosencontrar frecuentemente grados de inspiracin noadecuados.

Es poco frecuente encontrar placas, realizadas enpacientes encamados, con un excesivo grado de inspi-

racin y pueden estar asociadas a una excesiva presindel respirador o a una patologa que curse con atrapa-miento areo.

Parmetros de radiacin

Los parmetros de kilovoltaje y miliamperaje deter-minan la cantidad y la calidad de la radiacin, determi-nando la capacidad de penetracin y el contraste entrelos diferentes tejidos. Con los parmetros adecuados, seobtendr un contraste suficiente para conseguir unabuena diferenciacin entre diferentes tonos de gris, almismo tiempo, que una amplia latitud que permitaapreciar la totalidad de los tonos que componen el es-pectro de la placa de trax.

Un exceso de radiacin genera un mayor ennegreci-miento de la placa radiogrfica, provocando una malavisualizacin del parnquima pulmonar, y un menorcontraste entre los tonos, aunque puede ser conve-niente para una mejor apreciacin de elementos me-diastnicos.

Una cantidad de radiacin insuficiente favorece unaparente aumento de la densidad del parnquima pul-monar, siendo insuficiente para atravesar el mediastino

dificultando la delimitacin de las lneas mediastnicaso el trayecto de las cnulas de esa zona.

VALORACIN DE VAS INVASIVAS

Una vez realizada la primera inspeccin del estudioradiogrfico y determinada su validez desde el puntode vista tcnico, es conveniente realizar la valoracin detodos aquellos elementos extraos al paciente y que hansido introducidos por va oral, nasal, vascular o percut-nea, o sean consecuencia de intervenciones quirrgicas.De estos elementos, es conveniente determinar su ori-gen, valorar su trayecto y localizar su terminacin.

Tubos por va oral

Tubo endotraqueal. Localizar su terminacin es unode los primeros datos a obtener en los estudios radio-grficos con equipo porttil, si bien la auscultacin pul-monar y la medicin de la profundidad del tubo, habi-tualmente milimetrado, pueden ser suficientes. Laposicin recomendada como idnea, se sita entre 3y6cm por encima de la bifurcacin traqueal, pudiendoen algn caso estar indicada una canulacin selectivade uno de los dos bronquios principales (fig. 2).

Figura 2. Pacient e on colgico por tador de reservor io v enoso so-bre rea axi lar izqu ierda, cnu la venosa yu gular izqu ierda y tuboendotraqueal.



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Tubo de Mayo. Es poco frecuente que puedan apre-ciarse en un estudio radiolgico de trax, con diafrag-macin adecuada del campo de radiacin.

Prtesis endolum ina les.Colocadas por va endosc-pica como tratamiento paliativo de estenosis que puedangenerar retencin de restos alimentarios o secrecionessalivales en el esfago, o dificulten el paso de aire en latrquea. Su posicin depender de la zona de estenosis.

Tubos por va nasal

Lasonda nasogstr i caes un elemento presente enla mayora de los pacientes intervenidos o en aquellosen mal estado general y que precisan una aspiracin delcontenido gastrointestinal o alimentacin enteral. Lamayora de estas sondas contienen una banda radio-opaca que permite su deteccin en la regin mediast-nica y abdomen, permitiendo determinar si su localiza-cin es exacta (v. fig. 2).

Habitualmente es suficiente que est proyectada so-bre la zona de gas que representa la luz del estmago,

pudiendo ser necesario que su porcin distal haya supe-rado el ploro, en cuyo caso deberamos poder distinguirsu trayecto curvo a travs del estmago y duodeno.

Tubos por va vascular

Cnula s venosas centrales

El catter venoso central introducido a travs de ac-ceso perifrico es habitualmente de calibre fino y enocasiones difciles de apreciar a simple vista en el estudiocon equipo porttil. Un examen detallado del rea clavi-cular nos permitir, en la mayora de los casos, detectarsu presencia y localizar su punta al seguir su trayecto.

Variantes de estas cnulas, con dos o tres luces, in-troducidas a travs de las venas yugular o subclavia, sonmejor visualizadas en la radiografa.

Cnu las venosas centrales con reservor io subcutneo

Este tipo de cnulas, frecuentes en pacientes onco-lgicos, presenta un calibre medio, que permite su de-teccin con facilidad estando su punta habitualmentecolocada en vena cava superior (v. fig. 2). Es conve-

niente determinar que la zona de unin entre cnula yreservorio sea correcta, ya que es sta la de mayor n-mero de roturas.

Los reservorios pueden presentar aspectos variados,siendo unos de estructura completamente metlica,otros la tienen de forma parcial y algunos son radio-transparentes.

Cnu las ar teri ales

Son poco frecuentes y pueden ser de varios tipos.Losreservori os ar teri ales, que pueden colocarse a tra-vs de la arteria subclavia, para tratamientos oncolgi-cos sobre vsceras como el hgado. Por otro lado el ba-ln de contrapu lsacin in traart i ca, que accede altrax por va femoral y cuya punta se localiza de formahabitual sobre el inicio de la aorta descendente.

Otros elementos cardiovasculares

Mar capasos y desfibr il adores

Son fcilmente reconocibles por la presencia de ungenerador, debiendo valorarse correctamente la inte-gridad del cable a lo largo de su trayecto, dado quepueden presentarse soluciones de continuidad que pro-voquen su disfuncin.

Con frecuencia, tras cirugas cardacas y en pacien-tes con riesgo de padecer arritmias, se colocan finos ca-bles epicrdicos que quedan en piel. El antecedentequirrgico y su localizacin superficial los hacen fcil-mente reconocibles.

Prtesi s y an i llos valvu lar es

Son elementos muy frecuentes y de muy diversos ti-pos, siendo conveniente familiarizarse con el aspectoradiogrfico de aquellas vlvulas o anillos que sean msutilizados en el centro hospitalario.

Malla s endolum in ales

Este tipo de elementos de introduccin ms recien-te en el arsenal teraputico de la patologa vascular,



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puede estar localizado sobre el rea cardaca (corona-rias) o subclavia, como tratamiento de zonas estenti-cas; en la zona heptica (derivaciones portosistmicas,drenajes biliares) y ms recientes en la aorta (recubri-miento de aneurismas).

Clips vasculares

Frecuentes en cualquier tipo de ciruga con suturade elementos vasculares, pueden encontrarse en el me-diastino, zonas hiliares, axilas, cuello, etc. Su tamao ygrosor son variables, aunque los ms comunes oscilanentre 3mm y 2cm (fig.3).

Si bien revelan el antecedente quirrgico, es difcildeterminar si su posicin es la correcta en los estudiosradiolgicos, salvo cuando se encuentren alejados o ais-lados del resto, que pueden corresponder a elementosdesinsertados.

Tubos de acceso percutneo

Tubos de drenaj e pleural , per i crd ico o medi astni co

Habitualmente se hallan situados en zonas perifri-cas del pulmn o sobre el mediastino. Las nicas pre-cauciones a observar son: que la posicin de la punta yde los orificios laterales se hallen situados en el inte-rior de la caja torcica y no en partes blandas. En se-gundo lugar, determinar posibles acodaduras en su tra-yecto, que puedan dificultar su funcin.

Tubos de drenaje en par tes blan das

Habituales tras la realizacin de un procedimientoquirrgico del raquis, la mama o en pared torcica, nosuelen requerir excesiva atencin.

Cnulas de traqueostoma

Situadas en la porcin superior de la trquea, de-ben ser centrales, sin generar improntas sobre las pa-redes.

Electrodos o cnu las per i o i n tradu ra les

Frecuentemente utilizadas en el tratamiento del do-lor, conviene determinar su posicin al ingreso, paradetectar posibles movilizaciones posteriores.

Cnu las de deri vacin del lqu ido cefalor raqudeo

Transcurren desde el sistema ventricular o cavidad

medular cervical hasta el pericrdico, la pleura o el pe-ritoneo. Habitualmente siguen un trayecto subcutneo,proyectndose a lo largo del cuello, un hemitrax yzona abdominal.

Elementos quirrgicos

Mater ial de osteosntesi s

Son elementos muy variados en su forma y situacin,colocados sobre las estructuras seas, con la finalidadde estabilizar determinados segmentos o articulaciones.

Figura 3. Pacien te in terveni do de patologa car daca con sut u rasde estern otoma m edia, clip s de cir uga con pon taj e aort ocoron a-ri o, tubos de drena je pleur al izqu ierdo y mediastni co, tubo endo-traq ueal y cnu la v enosa yu gular derecha. Presenta u na li geracardiomegalia , con vasculari zacin y ai reacin pu lmon ares nor-males.



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De entre ellos destacaremos por su frecuencia: lassuturas de esternotoma, ampliamente utilizada en la ci-ruga cardaca, y las artrodesis vertebrales, para la esta-bilizacin de lesiones o de escoliosis (v. fig.3).

Sutu ra s metli cas

Habituales en ciruga pulmonar y digestiva, adoptan

frecuentemente el aspecto de cadeneta o filigrana.Cada vez son ms utilizadas en el pulmn en las resec-ciones parciales del parnquima, en las suturas bron-quiales, en las cirugas del esfago, etc.

Prtesis mamar ias

Elementos cada vez ms frecuentes, pueden generaraumento de la capacidad de atenuacin, dependiendodel material del que estn constituidas. En ocasionesse acompaan con pequeos reservorios colaterales.

Otros elementos con densidad metal

Restos de contraste

Pueden estar acumulados en el canal raqudeo enforma de gotas, correspondiendo a restos de contrasteliposoluble, en el mediastino o en el pulmn en rela-cin con contraste baritado extravasado o aspirado.

Marcadores de gasas qu i rrgicas

Las gasas empleadas en ciruga, presentan una guaradioopaca para su deteccin. La presencia de uno deestos hilos metlicos nos obliga a preguntar sobre laexistencia de apsitos quirrgicos en la zona y en casoafirmativo, renovar el apsito con gasas no marcadaspara posteriores controles.

Cuerpos extr aos

Relacionados con traumatismos en la mayora de lasocasiones, su tamao, forma y densidad pueden sermuy variados. Los ms frecuentes por ser los ms visi-

bles, son los metlicos relacionados con accidentes conarmas de fuego o con la actividad profesional del pa-ciente.

En ocasiones podemos encontrar restos de agujas entejido celular subcutneo, hilos de antiguas suturas me-tlicas, restos de material de osteosntesis, etc.

VALORACIN MEDIASTNICA

En esta zona se encuentran la mayor parte de los tu-bos y cnulas antes mencionados, por lo que deberrealizarse un anlisis sistematizado del estudio radiogr-fico, que deber valorar: el tamao, la posicin, la for-ma o contorno, la densidad y las lneas que lo delimitan.

Teniendo en cuenta que muchos de estos estudiosestn realizados en decbito, el tamao mediastnicodeber ser valorado con precaucin, teniendo en cuen-ta el grado de inspiracin. Para determinar dicho tama-o deberemos hallar elndi ce car di otorcico, que es larelacin entre el tamao de la silueta respecto al de la

caja torcica. Normalmente este ndice debe ser igualo inferior a 0,5.

ndice cardiotorcico=

0,5

La posicin normal, respecto a la lnea media, debemostrar un tercio de la sombra mediastnica situada ala derecha y dos tercios a la izquierda de dicha lnea.

Los posibles desplazamientos respecto a la lnea me-dia pueden estar provocados por: variaciones en el vo-lumen de uno de los hemitrax respecto al contralate-ral, elevaciones del diafragma, tracciones cicatriciales,derrames o deformidades de la caja torcica como es-coliosis.

La forma del mediastino viene determinada princi-palmente por el corazn. Sus cavidades, junto con losgrandes vasos, generan el contorno. As, la aurcula de-recha y la vena cava superior generan el contornoderecho (curva suave inferior y recta en la mitad supe-rior), mientras que el cayado artico, la arteria pul-monar y el ventrculo izquierdo conforman el iz-quierdo (curva amplia inferior, curva suave o falta deprominencia de la pulmonar en la porcin media y pro-minencia redondeada en la zona del cayado).

Dimetro transverso mximo de la silueta cardaca

Dimetro transverso mximo de la caja torcica en su base



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En ocasiones, la forma habitual se ve alterada por lapresencia de almohadillas grasas en los senos cardio-frnicos, tracciones cicatriciales pleuropericrdicasque lo retraen o desplazamientos secundarios a asime-tra en la altura diafragmtica o del parnquima pul-monar.

La densidad mediastnica es variada dependiendo dela zona, as:

La porcin central, en la que se superponen el es-

ternn, la silueta cardaca (aurcula izquierda yventrculo derecho), la zona esofgica y la colum-na vertebral, es la ms densa, a excepcin del tra-yecto traqueal que se muestra como una banda hi-podensa desde el cuello hasta la porcin media.Esta densidad mediastnica no es homognea dadoque la porcin superior tiene un menor grosor an-teroposterior que la inferior, existiendo un au-mento gradual de la densidad en sentido descen-dente.

El tercio mediastnico derecho, es menos densoque el izquierdo, ya que est formado exclusiva-

mente por aurcula derecha (parte inferior) y venacava (parte superior), mientras que en el lado iz-quierdo se superpone el ventrculo izquierdo y elcono de la arteria pulmonar junto con la sombraartica descendente, siendo menos densa la zonalateral del ventrculo.

Las variaciones en la densidad del tercio mediastni-co son poco frecuentes si exceptuamos las calcifica-ciones de los ateromas articos. Podemos encontrarotras calcificaciones en ganglios linfticos, en vlvulascardacas, en el miocardio o pericardio y sobre bociosparcialmente intratorcicos.

En el otro extremo estn las densidades de aire quepueden presentarse raramente en el trayecto esofgicoe indicarn patologa en caso de ser libre (neumome-diastino).

Por otro lado, se deber detectar estructuras de den-sidad metal que indiquen la presencia de cualquiera delos elementos mencionados en apartados anteriores.

El mediastino est delimitado en sus diferentes por-ciones por lneas o contornos, que nos permiten deter-minar la localizacin de las alteraciones que cambienla forma de dicho mediastino. En general estn forma-das por la pleura, visible al encontrarse en posicin tan-gencial a la incidencia de los rayosX. Conociendo que

porcin del contorno est desplazada, podemos orien-tar hacia la causa que lo genera.

VALORACIN DEL PARNQUIMA PULMONAR

La lectura del parnquima pulmonar debe realizarseteniendo en cuenta las posibles alteraciones debidas ala tcnica y requiere un estudio sistematizado y com-

parativo entre ambos lados. Ello nos permitir apreciarun progresivo aumento de dicha densidad en sentidodescendente, derivado de una mayor vascularizacinde las bases y de una mayor cantidad de trama intersti-cial, al ser tambin mayor el volumen parenquimatosoen esas zonas (2/1).

Las alteraciones que encontramos con mayor fre-cuencia son los aumentos de densidad, que pueden es-tar relacionados con diferentes patologas y en generalpueden ser debidos a:

Ocupacin de los espaci os alveolares(consolida-cin neumnica), ocasionada por sangrado, lqui-

do, inflamacin, clulas o protenas. Engrosam iento del espacio i ntersticia l, generado

por acumulacin de lquido, linfa, inflamacin, fi-brosis, depsito de sustancias, etc.

Colapso pulm onar(atelectasia), que puede serdebida a compresin del parnquima pulmonarpor patologas tanto del propio parnquima comoexternas a ste, por obstruccin bronquial, por ci-catrizacin o por defecto de surfactante.

Derr ame pleur al, en general debido a una excesi-va produccin de lquido en la propia pleura, porrebosamiento del lquido intersticial o por bloqueoen las vas de drenaje.

Las masas pulmona res, aunque asientan sobre elintersticio o la pared alveolar, generan aumentosde densidad nicos o mltiples, de diferentes ta-maos y caractersticas.

Adems de los signos radiolgicos, la distribucin yextensin de los aumentos de densidad, pueden ayu-darnos a determinar la naturaleza del mismo. stospueden ser:

Bil aterales y di fu soscomo en los edemas y las fi-brosis intersticiales; el sndrome de distrs respi-ratorio de adulto y en ocasiones los derrames pleu-rales. En este grupo puede estar incluida la escasa



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inspiracin del paciente, que favorece el agrupamien-to de la trama vascular ofreciendo una apariencia depulmn congestivo y denso (fig. 4).

Bil aterales y par cheadas, siendo las ms comuneslas infecciones por grmenes oportunistas.

Uni laterales y di fusascomo en las atelectasias yderrames unilaterales, as como algunas infeccio-nes; tambin las oblicuidades en el estudio o lasincurvaciones vertebrales pueden ofrecer este as-pecto.

Un il aterales y focalescomo en las neumonas bac-terianas y las atelectasias lobares o segmentarias

(fig. 5).Los signos especficos del derrame pleural, la ate-

lectasia, la consolidacin alveolar o la alteracin inters-ticial, deben ser conocidos para su interpretacin, sibien deber existir siempre una correlacin con la cl-nica y el estado del paciente de manera que, una ocu-pacin del espacio alveolar asociado a un proceso febrilpuede correlacionarse con un proceso infeccioso,mientras que en un paciente afebril y disneico, proba-blemente est relacionado con edema. Si el paciente su-fre hipomovilidad diafragmtica por distensin abdo-minal o abundantes secreciones, es probablemente una

atelectasia o colapso pulmonar parcial por tapona-miento mucoso.La hiperinsuflacin pulmonar bilateral, se correla-

ciona habitualmente con el enfisema, debiendo valo-rarse en los pacientes con respiracin asistida la posi-bilidad de una excesiva presin positiva; pero puedendarse hiperclaridades asimtricas por la presencia debullas enfisematosas o por la presencia de neumotrax.En estos casos, el primer aspecto a determinar ser culde los dos campos pulmonares es el patolgico, ya quepuede deberse a la existencia de un pulmn hiperclarounilateral o a una consolidacin del campo pulmonarcontralateral.

Las alteraciones en la vascularizacin, son otro delos puntos de atencin en la lectura del parnquimapulmonar y debe ser analizado conjuntamente con la si-lueta cardaca ya que, en la mayora de los casos, estnrelacionadas.

Un engrosamiento de la vascularizacin se caracte-riza por el aumento del dimetro de las estructurasvasculares, que supera al calibre de los bronquios veci-nos. Este engrosamiento puede ser la manifestacinde: aum ento del volum en cir culan te, como ocurreen los casos de excesivo aporte de lquidos o en situa-ciones de retencin hdrica; hi perafl uj o en el cir cuito

Figura 4. Paciente con d isnea grave, que muestra un aumento di -fu so de la densidad de form a bi lat eral y hom ognea, corr espon-di ente a un sndrome de di strs respir ator io del adu lto.

Figura 5. Foco de aum ento de densida d en campo basal derechoen un paciente febri l, correspondi ente a un a n eumona.



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vascularpulmonar como consecuencia de un cortocir-cuito izquierda-derecha o una inflamacin crnica delparnquima pulmonar; o bien puede estar relacionadocon unacongestinpor dificultad en el drenaje veno-so pulmonar secundario a fallo cardaco izquierdo.

La cronificacin de un hiperaflujo vascular pulmo-nar conlleva la aparicin de unahi per tensin ar teri alpulmonar, en la que se produce una vasoconstriccinde la vascularizacin perifrica y un mayor engrosa-

miento de los vasos hiliares, asociado a dilatacin de laarteria pulmonar y dilatacin de las cavidades cardacasderechas (cor pulmonale).

Por otro lado, la dificultad crnica en el drenaje ve-noso pulmonar genera la aparicin de una hiperten-sin venocapi lar, con una mayor dificultad en el dre-naje venoso de los campos inferiores y un aumento dela vascularizacin en campos superiores.

En el lado opuesto de estas alteraciones se encuen-tra la hipovascularizacin pulmonar, que puede ser de-bida a: anom alas con gn i ta scon estenosis o hipo-plasia de la arteria pulmonar o con dificultad en el

vaciamiento del ventrculo o aurcula derechos; enfise-ma pu lmonar, al producirse una destruccin del pa-rnquima pulmonar con menores requerimientos parasu vascularizacin; emboli smos pulmon arespor obs-truccin vascular; o secundarios a hipertensin arte-rial pulmonar grave.

VALORACIN DE LA PLEURA Y EL DIAFRAGMA

El contorno pulmonar est delimitado por las hojaspleurales visceral y parietal, entre las que existe un es-pacio virtual con presin negativa, que las mantiene ad-heridas.

Las dos patologas ms frecuentes en este espacioson: la acumulacin de lquido (derrame) y la introduc-cin de aire provocando una presin positiva y la sepa-racin de ambas hojas (neumotrax).

El derr ame pleur algenera un aumento de densidaden aquellas zonas donde se acumula, habitualmente enzonas basales (paciente en ortostatismo o sedestacin)o en el contorno posterior (pacientes en decbito su-pino).

Dicho aumento de densidad se caracteriza por serhomogneo y disminuir gradualmente en sentido as-

cendente, a diferencia de otros aumentos de densidadms heterogneos, como los procesos infecciosos, omejor delimitados como las atelectasias.

En los casos de tabicacin del espacio pleural, el de-rrame no se distribuye de forma homognea, pudien-do generar un contorno lobulado que puede simularmasas pulmonares o extrapleurales. Por otro lado, losengrosamientos cicatriciales y los tumores de origenpleural, tambin pueden producir engrosamientos irre-

gulares, que pueden apreciarse en el contorno pulmo-nar como reas lobuladas de aumento de densidad.

La deteccin de neumotraxen pacientes encama-dos est dificultada por acumularse el aire extrapulmo-nar, predominantemente en el contorno anterior delpulmn y despegar poco las hojas pleurales en la por-cin lateral. En ortostatismo, el aire se acumula en losvrtices y es fcilmente detectado en las radiografascomo una banda de menor densidad, sin estructurasvasculares en su interior y delimitada por una fina lneahiperdensa que corresponde a la pleura visceral.

Una forma de presentacin de esta anomala es el

neumotrax a tensin, provocado por la existenciade un mecanismo valvular en la comunicacin entre lapleura y los espacios areos. El progresivo paso de airehacia el espacio pleural genera un colapso pulmonarque puede desplazar el mediastino y comprometer lavida del paciente.

Las alteraciones diafragmticas ms comunes son:las derivadas de los trastornos de la motilidad como lalaxitud y la parlisis, y las herniaciones a su travs.

La existencia de una asimetra en la altura diafrag-mtica puede ser consecuencia de: parlisis del nerviofrnico como consecuencia de un acto quirrgico quelo seccione o por otras patologas; traccin desde elparnquima pulmonar, bien por prdida de volumendel pulmn o por tracciones cicatriciales; empuje des-de la regin subfrnica, secundario a visceromegalias oa la existencia de masas.

La posicin elevada de ambos diafragmas, habitual-mente es consecuencia de una distensin del abdomenpor gas o ascitis.

La posicin descendida de los diafragmas habitual-mente est relacionada con hiperinsuflacin pulmonaro enfisema.

Las herniaciones gstricas son frecuentes y se mani-fiestan como masas situadas por detrs del corazn, en



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cuyo interior es posible detectar contenido gaseoso.No son tan frecuentes otro tipo de herniaciones que re-quieren laceracin previa del diafragma, bien de ori-gen traumtico o quirrgico.

LA PARED TORCICA O ESPACIOEXTRAPLEURAL

Son muy variadas las alteraciones que se pueden en-contrar en la pared del trax, ya que este espacio in-cluye adems de elementos seos como la parrilla cos-tal, la columna torcica o la cintura escapular, otrasmuchas agrupadas como densidades de partes blandasy que incluyen msculos, vasos, nervios, grasa, tejidoglandular mamario y piel.

En general, cualquier alteracin que asiente en es-tas estructuras, se va a manifestar como una imagen deaumento de densidad o volumen, que puede asociarsea protrusin sobre el contorno pulmonar o/y lesinsea. stas pueden ser de tipo erosivo, si el crecimiento

es lento, o destructivo si es agresivo.Las fracturas seas habitualmente se caracterizanpor presentar una zona de aumento de volumen y unaprdida de la alineacin entre los fragmentos en el focode fractura. De forma similar se pueden manifestar laslesiones seas tumorales, asociadas a cambios de la den-sidad interna.

En los pacientes encamados, no es raro detectar zo-nas irregulares de aumento de densidad relacionadascon pliegues cutneos o sombras mamilares, as comoen pacientes posquirrgicos, es frecuente la presencia

de gas correspondiente a enfisema subcutneo en lazona de toracotoma.

En conclusin, la lectura y valoracin de un estu-dio de trax debe hacerse de forma sistemtica,analizando cada una de las zonas de forma indivi-dualizada, valorando posteriormente de formaconjunta todos los hallazgos y correlacionndolossiempre con la clnica del paciente. En los estudiosde pacientes encamados, dicha lectura se halla di-

ficultada por las malas condiciones del enfermo yla tcnica con la que se realiza, por lo que se re-quiere una amplia experiencia para obtener unrendimiento diagnstico ptimo.

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Radiografia en Pacientes de Cuidados Intensivos