Radiología 4.8 Traumatismo

7/22/2019 Radiologa 4.8 Traumatismo

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228 Anales de Radiologa Mxico

A Anales de Radiologa Mxico 2012;4:228-236

Traumatismo maxilofacial: revisinde la clasificacin actual mediante

tomografa computada multicorteDra. Vernica Ponce Gmez*, Dr. Rodolfo Franco Castellanos

* Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Traumatologa yOrtopedia Lomas Verdes. Instituto Mexicano del Seguro Social.Av. Lomas Verdes esq. Boulevard vila Camacho, Exejido de Oro,53120, Naucalpan, Estado de Mxico.

Correspondencia: Dra. Vernica Ponce Gmez. Correo electrnico:[email protected]

RESUMEN

Introduccin: la clasificacin ms utilizada para el traumatismomaxilofacial es la descrita por el mdico francs Rene Le Forten 1901, describe patrones de fracturas producidas experimen-talmente por lo que la mayora son traumatismos de baja ener-ga. En la actualidad los accidentes de trnsito son el mecanismo

de lesin ms frecuente que condiciona lesiones faciales de altaenerga. La clasificacin actual toma en cuenta la anatoma fun-cional del macizo facial, analizada mediante pilares o soportesfaciales que le dan estabilidad a las unidades funcionales de lacara, combinada con los hallazgos de la tomografa computa-da multicorte en planos transversales y reconstrucciones mul-tiplanares en coronal y volumtricas tridimensionales (3D). Elplano sagital puede ser utilizado nicamente para la exploracindel desplazamiento de los fragmentos en las fracturas. La inte-gracin del conocimiento de la anatoma funcional del macizofacial, de la biomecnica de los pilares faciales con respecto ala base del crneo y los patrones de fracturas ms frecuentesconllevarn a una clasificacin y planeacin quirrgica ms ade-

cuada en el traumatismo maxilofacial.Conclusin: el aprendizaje por parte del mdico radilogo de laclasificacin que se emplea con ms frecuencia para el trauma-tismo maxilofacial aportar criterios suficientes para la planea-cin quirrgica y para un diagnstico ms preciso en las lesionesdel macizo facial.

Palabras clave: traumatismo maxilofacial, anatoma funcionalde la cara, pilares o soportes faciales, patrones de fractura.

ABSTRACT

Introduction:the most widely used classification for maxillofa-cial traumatism is that described by the French physician ReneLe Fort in 1901, which describes experimentally produced pat-terns of fractures, as a result of which the majority are low-energy traumatisms. At present traffic accidents are the most

common mechanism of injury that conditions high-energy facialinjuries. The present classification takes into consideration thefunctional anatomy of the facial skeleton, analyzed by means ofthe faucial pillars or supports that give stability to the functionalunits of the face, combined with the findings of multisectioncomputed tomography in transverse planes and coronal multi-planar and three-dimensional (3D) volumetric reconstructions.The sagittal plane can be used only for exploration of displace-ment of fragments in fractures.The accumulation of knowledge of the functional anatomy ofthe facial skeleton, the biomechanics of the faucial pillars in re-lation to the base of the skull, and the most common fracturepatterns will lead to more accurate classification and surgical

planning in maxillofacial traumatism.Conclusion: radiologists learning of the classification mostcommonly used for maxillofacial traumatism will provide suffi-cient criteria for surgical planning and for more accurate diag-nosis in injuries of the facial skeleton.

Key words:maxillofacial traumatism, functional anatomy of theface, faucial pillars or supports, fracture patterns.

INTRODUCCIN

Los accidentes de trnsito son un problema importantede salud que tan solo en Estado Unidos representa unas50 000 muertes y ms de 3 millones de lesiones anuales.

Estos se asocian con frecuencia a lesiones maxilofacialesgraves,1,2la mayora laceraciones faciales. Aunque la in-

cidencia y gravedad de las lesiones varan enormementeen las diferentes partes de mundo.1

En el Hospital de Traumatologa y Ortopedia de LomasVerdes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)el principal mecanismo de lesin es el choque automovi-lstico3,4seguido por el atropellamiento. Los varones sonel gnero ms afectado y la mandbula en primer lugarseguida por el cigoma y la rbita interna como las regionesde mayor incidencia.3


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229Vol. 11 No. 4 / octubre-diciembre 2012

Traumatismo maxilofacial: revisin de la clasificacin actual mediante tomografa computada multicorte

A pesar de la extensa aceptacin de los mtodos actualesde diagnstico y tratamiento, la clasificacin ms co-mnmente usada y conocida es la descrita por Le Fort en1901, quien describi las grandes lneas de la debilidadde acuerdo con los patrones de fractura que produjoexperimentalmente. La clasificacin de Le Fort en la ac-tualidad es inadecuada ya que no define los soportes delesqueleto facial o las lesiones conminutas, incompletas ocombinadas del maxilar.5

Las lesiones faciales pueden ser divididas en dos subtipos:aisladas o complejas (menor o mayor). Las primeras invo-lucran un componente facial y son causadas tpicamentepor traumatismos de baja energa, como las que describiLe Fort; las fracturas complejas incluyen ms de un com-ponente y estn usualmente asociadas con traumatismosde alta energa.6

Objetivos

Dar a conocer la clasificacin ms utilizada en la actualidadde las lesiones traumticas del macizo facial, apoyadas enel mecanismo de lesin y tomografa computada multicor-te, para una mejor caracterizacin del patrn de fracturay para la planeacin quirrgica. Conocer la anatoma fun-cional del macizo facial y conocer los patrones de fracturams frecuentes de las lesiones traumticas.

ANATOMA

La anatoma del esqueleto de la cara es la ms complejadel cuerpo.1El macizo facial central, comprende la reginmaxilar y orbito-naso-etmoidal, incorporndose la basedel crneo anterior y el complejo mandibular oclusaldefiniendo el plano vertical o la altura facial; los planostransversales combinan las regiones orbito cigomticaspara determinar el ancho facial.7

La regin crneofacial se divide en 3 unidades: en tercio

superior o unin crneo basal, tercio medio y tercio infe-rior. Tambin se distinguen las fracturas lateral y central.8

El tercio superior o crneo basal incluye la pared poste-rior del seno frontal, al conducto nasofrontal y al techode las rbitas.

El tercio medio,1en donde la tomografa tiene un valorpreponderante,9involucra el complejo nasomaxilar, (le-siones de los huesos nasales y lminas nasales del proceso

ascendente del maxilar), la rbita hasta la apfisis orbitariaexterna del hueso frontal o bveda craneana temporal oesfenoidal y el arco cigomtico.

El tercio inferior est formado por la mandbula y elhioides.1

La tomografa computada multicorte (TCM) ha permitidola adopcin de un mtodo de clasificacin de las fracturasfaciales basado en las lesiones de los soportes faciales(pilares, arbotantes o contrafuertes) (figura 1.)

Figura 1.Pilares o contrafuertes del macizo facial: verticales y ho-rizontales.

Existen cuatro pares transversales de contrafuertes y cua-tro verticales, los pilares o contrafuertes son conceptuali-zados como reas de engrosamiento seo9que mantienenlas tres dimensiones del esqueleto facial alto, ancho yproyeccin,5manteniendo las unidades funcionales de lacara (va area, ojos, msculos de la masticacin y oclu-sin). Son unidades estructurales de la cara que guardanuna relacin estable con el crneo.

Contrafuertes o pilares transversales

El superior corre a travs de la porcin escamosa deltemporal a la unin nasofrontal, cruzando por el arcocigomtico y el anillo orbitario inferior, posteriormentese extiende hacia el piso de la rbita.


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Dra. Vernica Ponce Gmez y Dr. Rodolfo Franco Castellanos

El maxilar transversal inferior transcurre a lo largo de lamaxila sobre los procesos alveolares y posteriormente seextiende al paladar duro.

El mandibular transversal superior corre a travs de losprocesos alveolares inferiores y el mandibular transver-sal inferior transcurre por el borde mandibular inferior(figura 2).

esfenoides se une con el maxilar posterior. El pilar verticalposterior corre por la rama de la mandbula (figura 3). Lospilares o contrafuertes le dan forma y funcin a la cara. 9

BIOMECNICA

Los compartimentos del macizo facial y el crneo, estnconectados ntimamente a travs de la interseccin de lospilares faciales verticales y transversales. As las fuerzasverticales, a travs de los pilares maxilar lateral y maxi-lar medial, son indirectamente absorbidas por el huesofrontal mientras que la fuerza vertical posterior a travsdel pilar maxilar posterior se transfiere directamente a labase del crneo.

La fuerza vertical se transmite al hueso temporal por elpilar vertical maxilar lateral. Cuando la fuerza se aplica enla regin central maxilofacial puede causar lesiones en unnivel subbasal, ocasionando la afectacin de estructurasvitales. La base del crneo y la duramadre son daadosen forma inminente.7

Patrones de fracturas

Los tres patrones de fractura que siguen las tres gran-des lneas de debilidad de Le Fort se han utilizado

Figura 2. Pilares o soportes transversales del macizo facial (de

arriba abajo) 1. maxilar superior, 2. maxilar inferior y 3. mandibu-lar superior e inferior 4.

Contrafuertes o pilares verticales

En el tercio medio facial el contrafuerte maxilar verticallateral corre por las columnas sobre el maxilar posterior,cruza la sutura cigomtico maxilar y el cuerpo del cigoma,se extiende superiormente a lo largo del anillo orbitariolateral y cruza la sutura cigomticofrontal al hueso frontal,en su proyeccin posterior incluye la pared lateral de laorbita y la pared lateral del seno maxilar.

El pilar vertical maxilar medial son las columnas de hue-so de la espina nasal anterior, se extiende a lo largo delborde del hueso piriforme, arriba del proceso frontal delmaxilar y cruza la unin nasofrontal del hueso frontal, suproyeccin posterior incluye la pared medial de la orbitay la proyeccin anterior incluye la pared nasal lateral.

El pilar maxilar posterior (par) son las columnas de launin pterigomaxilar, donde la apfisis pterigoides del

Figura 3.Soportes o contrafuertes verticales: (de medial a lateral)a)maxilar medial, b)maxilar lateral, c)maxilar posterior, d)el ar-botante vertical posterior no es visible.


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comunmente para clasificar las tres grandes fracturastransfaciales, denominadas Le Fort I, II y III (figura 4).Estas fracturas, junto con las del malar, las fracturasorbitarias por estallido y las fracturas localizadasen el complejo naso-orbito-etmoidal, constituyen labase de la mayora de las clasificaciones de las fractu-ras del tercio medio de la cara. Esto se asocia con laexistencia de un patrn de fractura y ciertos puntosque pueden ayudar a reconocer la presencia de unafractura (llamados zonas calientes), reas en dondees ms probable encontrar las fracturas en una vistaoccipitomentoniana a 10 o Caldwell modificada. Suuso permite al examinador, despus de haber identi-ficado una fractura, dirigir su atencin a otros sitiosde alta probabilidad (figura 5).

Por ejemplo, si se identifica una fractura del reborde

orbitario inferior sabiendo que puede tratarse no slo deuna fractura localizada sino de una fractura en trpode,una fractura nasomaxilar o una Le Fort II, el radilogopuede proceder a revaluar el arco cigomtico, la suturafronto cigomtica, el arco nasal, la pared lateral del antrodel mismo lado, el reborde orbitario inferior y la paredlateral del antro del lado contralateral.

El hecho de que la fractura en una localizacin determina-da pueda asociarse a distintos tipos o patrones de fractura

es importante, su desconocimiento puede inducir a error(clnico y radiolgico).1

Tercios superior y medio

Se refiere a las fracturas frontales, nasales, naso orbitoetmoidales (NOE), rbita, complejo cigomtico maxilar,maxilar y paladar1(figura 6) (imagen 1).

Topograficamente las fracturas del tercio medio se clasifi-can internacionalmente en; central, centrolateral y lateral.

Centrales

Le Fort I y II, Wassmund I, II, III, fracturas naso-orbito-etmoidal, nasales, naso maxilares y fracturas aisladas delmaxilar2(figura 7) (imgenes 2a y 2b).

Centrolaterales

Le Fort III y Wassmund IV.Figura 4.Lneas de debilidad descritas por Le Fort en 1901.

Figura 5. Zonas calientes: puntos de ayuda para reconocer unafractura de acuerdo con el patrn de la misma.


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Laterales

Cigoma, arco cigomtico, complejo cigomtico maxilar ycombinadas o especiales (panfaciales)7(figura 8). En laclasificacin de Le Fort y de Wassmund el mecanismo delesin es ocasionado por un vector de energa traumticahacia el centro de la cara, afectando estructuras anatmi-cas en diferentes niveles de altura.

Figura 6.Foto clnica de paciente masculino de 27 aos de edadcon fractura de paladar duro.

Imagen 1.TCM en fase simple, corte transversal, que muestra so-lucin de continuidad de trayecto oblicuo e irregular, que involu-cra al paladar duro.

Figura 7.TCM con reconstruccin volumtrica muestra fracturacentral nasomaxilar con prdida de la continuidad de la pared an-terior, medial y el techo del seno maxilar derecho; con afectacinde cavidad y septo nasal adems del piso orbitario y enfisema sub-cutneo ipsolateral. Se afectan los pilares vertical maxilar medial ytransversal maxilar superior.

Imagen 2. a-b)TCM con reconstrucciones multiplanares en coro-nal muestran fractura central nasomaxilar.

Le Fort I y Wassmund I

La lnea de fractura corre del cuerpo anterior del huesonasal sobre la espina nasal a travs de la pared del senomaxilar, cresta alveolar cigomtica y tuberosidad maxilar,a travs del vrtice de la apfisis pterigoidea.

Como regla general el vmer est afectado, el cartlago na-sal esta dislocado y existe fractura del pilar maxilar medial.

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Fracturas Le Fort II/Wassmund II y III

La lnea de fractura puede correr sobre o entre loshuesos nasales, la pared medial de la orbita, la fisuraorbitaria, a travs del canal infraorbitario, foramen

orbitario inferior, pared facial del seno maxilar yusualmente afecta la apfisis pterigoides en su terciomedio (figura 9).

En el caso de las fracturas Wassmund II el hueso nasalno est incluido en el segmento fracturado. La fracturacorre del techo orbitario al proceso frontal del maxilar y alborde craneal de los huesos nasales. La fractura mantieneun curso idntico a la fractura de Le Fort II.

Existen variaciones del curso que son comunes en estas

fracturas: dislocaciones extensas que involucran el huesoetmoidal, la rbita, conductos nasolagrimal y complejonaso-orbito-etmoidal (NOE). Son frecuentes las fracturasconminutas de los huesos nasales como la dislocacin delsepto, vmer y hueso etmoidal (imgenes 3a y 3b).

Fracturas frontobasales o fronto faciales

Incluyen la base del crneo en la regin de la fosa anterior,frontal, seno frontal, glabela, lmina cribiforme, etmoides

Figura 8.TCM en fase simple con reconstruccin en 3D muestrafractura centrolateral de tipo complejo cigomtico maxilar, des-plazada, que compromete la pared lateral de la rbita derecha.

Figura 9.Estudio de TCM en fase simple con reconstruccin 3D,muestra la clsica fractura de trayecto piramidal, Le Fort II.

Imagen 3. a)TCM en fase simple en corte transversal que mues-tra fractura conminuta de los huesos nasales. b) TCM con re-construccin en plano coronal: muestra fracturas complejas queinvolucran maxilar en su pared anterior medial y techo, etmoidalanterior y medio, as como pared lateral de la orbita.

anterior, techo y pared lateral del seno esfenoidal, porcinpetrosa del temporal, techo del etmoides posterior y techode la orbita7(imagen 4).

Fracturas nasales

Son las ms frecuentes (40-50%) de las fracturas faciales.La mayora incluye el tercio distal de los huesos nasales,con el margen etmoidal intacto.2

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Fracturas del complejo naso-orbito-etmoidal

Se localizan en el tercio medio central, con alteracin enla confluencia de los pilares vertical medial y transversalsuperior, as como de sus extensiones posteriores a lo largode la pared medial de la rbita y el piso. Lo que podracorresponder a una fractura conminuta del pilar verticalmaxilar medial, en especial de la fosa lagrimal, donde se

inserta el ligamento acantal.

Fracturas tipo blow out

Su importancia reside en el atrapamiento de algn msculoextraocular (recto medial o recto inferior).

Tercio inferior

Se refiere a las fracturas que afectan a la mandbula; se cla-sifican de acuerdo con la regin afectada del arco anterior(snfisis y parasnfisis), cuerpo, ngulo, rama y cndilo. Elngulo, cndilo y cuerpo son los que se afectan con msfrecuencia10(figuras 10a y 10b). No obstante, no se debeser demasiado rgido con tales patrones y clasificacionesdado que las formas hbridas o mixtas, especialmente enlas lesiones de Le Fort I, son ms habituales que las formaspuras. De hecho, en lesiones de alta energa, especialmenteen el tipo panfacial, el esqueleto de la cara puede quedaren mltiples fragmentos como una cscara de huevo,siendo imposible encuadrarla en una clasificacin.

Imagen 4. TCM en fase simple, corte en plano transversal quemuestra prdida de la continuidad a nivel del tercio superior queafecta al hueso frontal, seno frontal, techo de la orbita y el cigo-ma derechos; con mltiples trazos, desplazado, afectando ambascorticales.

Actualmente la combinacin de lesiones es ms frecuen-te que los tres tipo originales descritos por Le Fort8,1,11(figuras 11a y 11b). La tomografa computada multi-corte (TCM) ha llegado a ser el estndar de referenciaen imagen para la evaluacin de las fracturas faciales ypara determinar qu pacientes requieren intervencinquirrgica. Entender la relevancia de la anatoma de los

Figura 10.TCM reconstrucciones volumtricas (3D) que muestrafracturas de tercio inferior: a)cuerpo de la mandbula y b) del n-gulo de la mandbula.

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Figura 11.a)TCM en fase simple con reconstruccin volumtrica (3D) que muestra fractura especial, compleja, conminuta, craneofa-cial, que compromete las unidades funcionales de la cara (visin, va area, oclusin) y b)fotografa clnica de paciente masculino de 32aos de edad que ha sufrido lesin de alta energa por accidente de trnsito imposible clasificar de acuerdo con Le Fort.

pilares craneofaciales, la clasificacin y los patrones defractura es sumamente importante para el tratamiento deestas lesiones. El radilogo debe de conocer y ser capaz

de reconocer estas lesiones en beneficio de los pacientescon traumatismo maxilofacial.

DISCUSIN

En 1901 las lesiones faciales tuvieron que reproducirsede manera experimental por Rene Le Fort; con ello sur-gi la clasificacin que lleva su nombre. Dichas fracturaseran evaluadas con radiologa convencional pero, en laactualidad, los accidentes de trnsito se han convertido enun problema de salud que involucra a pacientes jvenes

principalmente. Los traumatismos maxilofaciales produ-cidos por mecanismos de lesin de alta energa provocandiversos tipos de fracturas, en su mayora complejas, queson imposibles de agrupar en la clasificacin de Le Fort.

Con los mtodos actuales de imagen, como la tomografacomputada multicorte, es posible tener un panorama pre-ciso de las fracturas del macizo facial y, aunque ests hanaumentado en complejidad con respecto a lo descrito porLe Fort, la implementacin de una clasificacin basada en

los hallazgos tomogrficos tomando en cuenta la biome-cnica de los pilares faciales y la anatoma funcional dacomo resultado una mejora de los criterios conservadores

y quirrgicos.

El motivo de sta revisin fue exponer la clasificacinms utilizada en el Hospital de Traumatologa y OrtopediaLomas Verdes (IMSS). Una unidad de concentracin dealta especialidad, exclusiva para traumatologa y ortopedia,donde a diferencia de lo referido en la bibliografa las frac-turas mandibulares, del cigoma y de la orbita interna, son laslesiones ms frecuentes; este dato fue obtenido con el apoyodel Servicio de Ciruga Maxilofacial del hospital. Dado quelos accidentes de trnsito hoy en da son ms frecuentes y la

prioridad es llevar al paciente al hospital ms cercano, aunqueen ocasiones no sea el ms adecuado, considero importantedifundir esta informacin entre mis colegas radilogos paramejorar el diagnstico radiolgico del traumatismo maxilo-facial en beneficio de nuestros pacientes.

CONCLUSIN

El aprendizaje, por parte del mdico radilogo, de la cla-sificacin que se emplea con ms frecuencia en la actua-

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lidad para el traumatismo maxilofacial, aportar criteriossuficientes para diagnosticar de manera ms precisa laslesiones del macizo facial y dar argumentos tiles al ciru-jano maxilofacial para la planeacin quirrgica.

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