radiologia

7/21/2019 radiologia

http://slidepdf.com/reader/full/radiologia-56d9b308788f2 1/56

Capítulo 11. 6.Traumatismosraquimedulares

8. EVALUACIÓNRADILÓ!ICA

8.1. GENERALIDADES

El estudio radiológico es un paso clave y determinante en el procesodiagnóstico y terapéutico del politraumatizado en general y del TRMen particular. En este caso, la radiología constituye un punto bisagrade la que dependen, no solo la indicación de otros estudios de imagen

y de distintas actitudes terapéuticas, sino que también determina lanecesidad de emplear, evitar o mantener diversas técnicas omaniobras para la movilización e inmovilización del traumatizadodurante su manejo en el rea de urgencias, con el objeto de prevenirnuevas lesiones !o el agravamiento de las ya establecidas" y, portanto, de impedir el desarrollo de secuelas neurológicaspotencialmente graves. Estas medidas deben ser instauradas en laatención inicial del paciente y mantenidas durante su manejo en lassalas de emergencias y rayos. #na vez completado el estudioradiológico, nuestra actitud depender en gran parte de sus resultados.$o obstante, pueden darse di%erentes circunstancias que limiten su

rentabilidad diagnóstica o que impidan una adecuada correlaciónclínico&radiológica, por lo que en ocasiones 'abr que mantener lasmedidas anteriormente mencionadas a pesar de un estudioaparentemente normal.

(os objetivos generales de la e)ploración radiológica del raquis sondetectar lesiones o 'allazgos *sospec'osos* para %ocalizar sobre ellosposteriores estudios !si %uera necesario" y determinar el tipo de lesión,su estabilidad y el grado de a%ectación medular si la 'ubiere, por loque constituye una 'erramienta %undamental para tomar decisionesterapéuticas y sentar indicación de cirugía urgente. Todo este proceso

requiere una comunicación %luida entre el médico de urgencias,radiólogo, neurocirujano, traumatólogo e intensivista, adems deotros especialistas que pudieran estar implicados por la presencia delesiones a otros niveles.

(as limitaciones que pueden surgir durante el estudio pueden serin'erentes a+& (a técnica radiológica.& (as circunstancias de cada paciente.



& (a e)periencia y capacitación del médico.& (a dotación 'umana y material del centro 'ospitalario.

(a radiología de la columna vertebral sigue los %undamentosgenerales de calidad técnica !penetración, centrado..", por lo que unacorrecta valoración de la misma depende en gran parte de ellos. Es

importante la presencia de técnicos e)pertos y entrenados en este tipode patología.

(a situación clínica del traumatizado es seguramente la circunstanciaque ms %recuentemente origina limitaciones, ya sea por prioridadesvitales, agitación o traumatismos a otros niveles que impiden larealización de ciertas proyecciones. dems, las condicionesanatómicas y la patología previa, como las alteraciones degenerativasen paciente mayores y las anomalías congénitas en los ms jóvenes,también pueden inter%erir en nuestra valoración.

-omo ya se 'a comentado, es necesario un alto índice de sospec'apor parte del médico, que deber realizar un anlisis cuidadoso delestudio por imagen, para lo cual son necesarios pro%esionales cone)periencia y adiestramiento en el diagnóstico radiológico. e todas%ormas, y a pesar de que se cumplan estos requisitos, la presiónasistencial y la necesidad de valorar y actuar en poco tiempo, puedenser %uentes de errores diagnósticos que podrían evitarse ominimizarse con una buena estructuración y organización del procesoasistencial.

(os medios técnicos y 'umanos del centro donde se va a realizar la

primera asistencia 'ospitalaria, marcan claramente la indicación dederivar o no al paciente a otro de mayor nivel para completar sudiagnóstico y tratamiento. (a e)istencia de porttiles adecuados,camillas especiales con portac'asis para di%erentes radiogra%ías yproyecciones, T- y RM durante las /0 'oras, así como detraumatólogo, neurocirujano y radiólogo son, entre otros,imprescindibles para el manejo y tratamiento de%initivos del pacientecon TRM y (MT.

8.2. RADIOLOGÍA SIMPLE

8.".1. #istem$ti%a de estudio (a valoración de la radiología simple debe ser sistematizada yordenada, de %orma que le permita al clínico un estudio secuencial,lógico y rpido de las radiogra%ías obtenidas. e %orma general, lasistemtica para la evaluación de la radiología simple del raquis semuestra en la tabla 111.

http://tratado.uninet.edu/c1106t03.html

http://tratado.uninet.edu/c1106t03.html



8.".". Colum&a %er'i%al

8.2.2.1. Proyecciones

8.".".1.1. Lateral

2asta dos terceras partes de la patología cervical traumtica puede serdetectada con esta proyección. Es la primera radiogra%ía que 'ay quepracticar en el manejo de los TRM. 3e realiza con rayo 'orizontal ypuede 'acerse en la sala de emergencias con un aparato porttil. ligual que la de tóra), solo debe demorarse para atender prioridadesvitales. 3u normalidad no e)cluye completamente la e)istencia de(MT, ya que el 4&546 de las lesiones cervicales no pueden serdetectadas con la mejor radiogra%ía lateral porttil de cuello55. $oobstante, el disponer de ella antes de proceder a la intubación !cuandoesto es posible", nos aporta una valiosa in%ormación para el correctomanejo de la via aérea.

3us indicaciones son+& Todo traumatizado con alteración del nivel de conciencia, incluidosaquellos que se encuentran bajo los e%ectos del alco'ol o drogas.& 3íntomas y signos de TRM !osteomusculares y neurológicos".& Mecanismo lesional de alto riesgo+ accidentes de tr%ico a altasvelocidades, caídas de alturas mayores de 7 metros y saltos decabeza.& (esiones esqueléticas m8ltiples.& E)istencia de lesiones asociadas muy dolorosas que distraigan alpaciente y nos impidan una correcta valoración.

& Todo traumatismo por encima de las clavículas.

En cuanto a este 8ltimo punto, en la actualidad e)iste una importantecontroversia sobre si realizar o no estudio radiológico cervical apacientes con traumatismo craneal sin otro %actor de riesgo. lgunosautores abogan por no 'acer radiogra%ías en estos casos, si lae)ploración del raquis cervical es normal, en cuyo caso se retiraría elcollarín de%initivamente /0, /9.

(os requisitos bsicos que debe reunir son principalmente una buenacalidad técnica radiológica y la correcta visualización de la base

craneal, c'arnela occipitoatloa)oidea, y todas las vértebras cervicales!obligatoriamente 'asta -:" y, al menos, el platillo superior delcuerpo de 5 5:.

(as regiones e)tremas del raquis cervical son las que plantean ms%recuentemente problemas diagnósticos. En la c'arnelaoccipitoatloa)oidea, la superposición de estructuras óseas puedeobstaculizar una correcta valoración de la zona. En el segmentocervicodorsal, ciertas particularidades anatómicas como cuello corto

http://tratado.uninet.edu/c1106b.html#11












u obesidad, y la superposición de estructuras !'ombros y regiónsuperior del tóra)", motivan el que %recuentemente no puedavisualizarse completamente. Esto es especialmente relevante porque'asta un 7;6 de las lesiones pueden ocurrir a este nivel 5<.

Estos inconvenientes pueden ser minimizados de dos %ormas+

& Traccionando los brazos 'acia abajo !a)ialmente".& =royección de nadador modi%icada !sin movilizar el cuello" /0.

(as lesiones en los miembros superiores limitan la utilidad de ambosprocedimientos en muc'os casos, por lo que 'abr que recurrir a otrasproyecciones y>o T- para investigar la presencia de lesiones en estaszonas. Teniendo en cuenta la mayor incidencia de lesiones medularescervicales en pacientes con T-E y alteración del nivel de conciencia/:, es aconsejable la realización sistemtica de T- de -5&-/ y -9&5 en el momento de practicarles T- craneal, independientementedel estudio radiológico simple, ya que no se alarga el tiempo de

estudio signi%icativamente y evita nuevos traslados al paciente5:.

8.".".1.". A&teroposterior (A)*

ebe practicarse rutinariamente, con las mismas indicaciones que laproyección lateral. Requiere el traslado del paciente a la sala derayos, por lo que 'abitualmente se 'ace en un segundo tiempo juntoal resto del estudio, con el paciente estabilizado. =odemos evaluar loscuerpos y espacios intervertebrales, la línea de las apó%isis espinosas,pedículos y macizos articulares, pero en líneas generales aportamenos in%ormación que la lateral, ya que no se suelen ver

adecuadamente las primeras vértebras por interposición de estructuras%aciales. 3in embargo, la zona cervicodorsal puede visualizarse mejor,por lo que complementa a la lateral en su valoración. #na ventajaadicional puede ser la posibilidad de observar %racturas de la 5?costilla asociadas en no pocas ocasiones.

8.".".1.+. Tra&soral (T*

@unto a las dos anteriores, constituye el estudio bsico, rutinario yobligado del TRM cervical con las indicaciones ya e)puestas. 3ulimitación principal es la de requerir la colaboración del paciente, por

lo que no es posible cuando el nivel de conciencia est disminuido oalterado. Es una magni%ica proyección para la valoración de lac'arnela occipitoatloa)oidea. En ella podemos valorar las masaslaterales, apó%isis transversas y arcos del atlas, las articulacioneslaterales y la odontoides, cuerpo y espinosa bí%ida de -/. =uede versearte%actuada por imgenes superpuestas de incisivos superiores y arcoposterior del atlas, que pueden simular %ractura de la base de laodontoides /0.















8.".".1.,. -lí%uas laterales

$o son rutinarias en el estudio de urgencia. 3us indicaciones clsicas'an ido siendo relegadas por la T-. =ueden solicitarse cuando a pesarde la normalidad de las anteriores, se sospec'e lesión cervical, con el%in de localizar zonas patológicas y en%ocar el estudio con T-. eben

llevarse a cabo sin movilizar el cuello, por lo que son %recuentes lassuperposiciones de imgenes, y cierta magni%icación y distorsión delas mismas por la distancia entre el c'asis y la columna. $os puedeaportar in%ormación sobre las lminas, agujeros de conjunción ypilares articulares.

8.".".1.. Tomo/ra0ías %o&'e&%io&ales

$o suelen estar disponibles como estudio urgente, y estn totalmentedesplazadas por la T-, por lo que solo pueden tener valor en loscentros que no dispongan de ésta.

8.".".1.6. Laterales e& 0lei2& 3 ete&si2&

-ualquier proyección que requiera la movilización del cuello debeestar contraindicada en el manejo urgente del TRM cervical.

8.2.2.2. Evaluación

8.".".".1. Ali&ea%i2&

(a pérdida de la lordosis %isiológica, con recti%icación e incluso

inversión de la misma, puede estar originada por contracturamuscular o ser un signo indirecto de lesión vertebral. #na anulaciónmayor de 55A entre dos vértebras contiguas puede indicar la e)istenciade una %ractura inestable 55, /5.

(as disrrupciones de las líneas anterior y posterior de los cuerposvertebrales sugieren lu)ación o sublu)ación con inestabilidad de lacolumnaB el desplazamiento de una vértebra superior sobre la in%eriormayor de 7 mm debe 'acernos sospec'ar estas lesiones. (aslu)aciones de las interapo%isarias originan anterolistesis de la vértebrasuperiorB las lu)aciones unilaterales producen un decalaje in%erior al

/46 del dimetro anteroposterior del cuerpo, mientras que en ladislocación bilateral de las %acetas articulares es mayor del 4;6 55.

(a distancia entre la línea posterior de los cuerpos y la líneaespinolaminar se corresponde con el dimetro anteroposterior delcanal medular !%ig. 50". (a desalineación de ésta 8ltima indicadesplazamientos vertebrales y posibilidad de compresión medularcuando dic'a distancia es menor 57 mm !%ig. 54 y 59".





http://tratado.uninet.edu/c1106f14.html











(a desalineación de la línea de las apó%isis espinosas en la proyección= puede ser debida a rotación vertebral, y es sugestiva de lu)aciónunilateral de %acetas articulares. En la lateral puede verse a%ectada pordesplazamientos vertebrales en sentido anteroposterior, y por%racturas de las propias apó%isis espinosas.

8.".".".". )artes 2seas

eben valorarse el contorno y la altura de los cuerpos vertebrales.(as soluciones de continuidad de la cortical y los patrones detrabeculación anómalas son claros indicadores de %racturas.

En las %racturas por compresión, la altura anterior del cuerpovertebral es menor que la posterior en ms de 7 mm 55.

En los traumatismos por 'ipere)tensión se produce una rotura delligamento longitudinal anterior con avulsión de un %ragmento del

borde anteroin%erior del cuerpo y lu)ación posterior del mismo, con%recuente daCo neurológico. -uando el %ragmento arrancado est en elborde anterosuperior suele tratarse de una %ractura estable, debiendodi%erenciarla de la persistencia de un n8cleo de osi%icación secundariano %usionado, en cuyo caso observaremos esclerosis de los limitesóseos 55, 5:, /7, /0.

El aumento de la distancia interpedicular en la proyección = es unsigno indirecto de %ractura sagital del cuerpo vertebral.

=ueden objetivarse líneas de %racturas en pedículos, apó%isis

articulares, lminas, apó%isis transversas y espinosas !%ig. :, <, D, 5;".

(a %ractura de @e%%erson se ve en la proyección lateral como una%ractura de lmina, aunque también puede verse la del arco anterior.En la T podemos observar el desplazamiento 'acia %uera de lasmasas laterales del atlas y aumento de la distancia entre éstas y laodontoides. En esta proyección se ven adems %racturas de las masaslaterales -l y -/, cuerpo del a)is y odontoides. (as %racturas ydesplazamientos de esta 8ltima se observan también en la lateral, peroen ocasiones no puede identi%icarse una línea de %ractura clara, por loque deberemos buscar signos indirectos+

& nulación de la pared anterior del a)is.& esdoblamiento de la pared posterior del a)is.& 3eparación interespinosa -l&-/.& ngulación lateral de la odontoides en la T.

(a %ractura de los pedículos de -/ !*del a'orcado*" sueleacompaCarse !aunque no siempre" de anterolistesis de -/ sobre -7.



























8.".".".+ )artes &o 2seas

El ensanc'amiento del espacio intervertebral se produce cuandoe)iste una considerable alteración de las %ijaciones intervertebralesque sugiere una lesión inestable. El estrec'amiento de los espaciosdiscales de origen traumtico puede ser resultado de lesiones por

'iper%le)ión, y debe di%erenciarse del estrec'amiento de origendegenerativo tan %recuente en pacientes mayores.(as lu)aciones de %acetas articulares se mani%iestan por asimetrías,%alta de paralelismo, ensanc'amientos y bostezos de la interlineaarticular. El grado m)imo es el signo de la *%aceta desnuda* /7 !%ig.54 y 59", cuando se 'a perdido toda la relación articular. #nensanc'amiento abrupto del espacio interlaminar o un cambio en ladistancia interespinosa pueden también ser signos de este tipo delu)aciones.

(a lu)ación de odontoides puede sospec'arse cuando el espacio

preodontoideo es mayor de 7 mm en el adulto y de 4 mm en el niCo55, /0. En la T puede verse una asimetría en las distancias entre laodontoides y las masas laterales del atlas.

El estudio de las partes blandas prevertebrales y sus líneas grasaspuede ser revelador de una %ractura, ya que el aumento de grosor y elborramiento de las líneas son debidos a un 'ematoma prevertebral.En adultos, a nivel del borde anteroin%erior de -7, la distancia entreéste y la %aringe no debe ser mayor de 4 mm. =or debajo de la laringe,la distancia entre el borde anterior de los cuerpos vertebrales y lasombra aérea de la trquea debe ser menor que el dimetro

anteroposterior de aquellos 55. $o obstante, 'asta en el :;6 de las%racturas puede ser normal /0.

8.".+. Colum&a dorsal 3 lum-ar

8.2..1. Generali!a!es

e %orma general, el estudio radiológico de ambas regiones raquídeassigue los mismos principios bsicos enumerados para la columnacervical, pero e)isten diversos rasgos distintivos que deben seranalizados.

En líneas generales, los TRM se asocian con traumatismos a otrosniveles en el /4&9;6 de los casos 5, /, aunque en la columna dorsal ylumbar la presencia de lesiones asociadas puede llegar 'asta el :/6 y</6 respectivamente /. Este 'ec'o es relevante porque determina laindicación de realizar radiogra%ías de estas zonas en pacientes conlesiones traumticas m8ltiples. tro dato que 'ay que tener en cuentaes la asociación de lesiones raquídeas a distintos niveles, 'ec'o queocurre en el 0.46 de los casos 4, 5<, con riesgo de que la e)presión




































neurológica de la lesión ms caudal quede enmascarada por lasuperior y pase inadvertida sino se toman radiogra%ías de la zona.

El estudio radiológico debe llevarse a cabo con la columna vertebralinmovilizada durante el traslado a la sala de rayos, 'asta quedescartemos lesión a estos niveles. =or este motivo, estas radiogra%ías

deben practicarse en el paciente estabilizado. $o obstante, en laradiogra%ía porttil de tóra) podemos detectar lesiones o alteracionesque sugieran la posibilidad de lesión, como %racturas, desviacionesanómalas o ensanc'amiento mediastínico por 'ematomaparavertebral secundario a una %ractura vertebral, por lo que podemosdecir que esta proyección es la primera a realizar en el estudio de laregión dorsal y transición dorsolumbar, y por lo tanto, no debeolvidarse nunca la evaluación de la columna en la radiogra%ía detóra) !%ig. 5:".

8.2..2. In!icaciones

(as radiogra%ías dorsales y lumbares no se realizan rutinariamente.3us indicaciones son bsicamente las mismas que en la columnacervical, aunque con algunos matices que 'ay que reseCar. =ueden serresumidas en los siguientes puntos+& =aciente con traumatismos m8ltiples.& lteración del nivel de conciencia.& 3ospec'a clínica+ dolor, signos neurológicos..& normalidad en la radiogra%ía de tóra).& =resencia de lesión cervical.& Mecanismo lesional de alto riesgo.

& =resencia de lesiones asociadas con dolor competitivo, que distraigaal paciente y di%iculte la valoración

8.2... Proyecciones "#sicas

(as proyecciones bsicas que 'ay que realizar en la columna dorsalson anteroposterior y lateral. En ambas deben visualizarse las 5/vértebras dorsales y las dos primeras lumbares, debido a la %recuenciade lesiones en esta zona de transición. (a proyección lateral nomuestra con claridad las primeras vértebras dorsales, por lo que 'abrque recurrir a la proyección de nadador modi%icada /0 cuando es

posible. #n problema adicional de esta proyección es la di%icultadque o%rece para determinar e)actamente el nivel vertebral lesionado,ya que el 'ec'o de no poder ver los primeros cuerpos, y la di%icultadpara reconocer (l por la superposición de los arcos costalesin%eriores, 'acen que perdamos las re%erencias para contabilizar loscuerpos vertebrales, simismo, esta superposición de imgenes dearcos costales en la proyección lateral impide una correcta valoraciónde las zonas ms posteriores de los arcos vertebrales, pero nos dain%ormación sobre la alineación, los cuerpos y espacios







intervertebrales y pedículos.

En la proyección = !%ig. 5<" se observan las estructuras descritas enla columna cervical, pero adems muestra las articulacionescostovertebrales y costotransversas, los arcos costales posteriores,mediastino, pulmones y corazón, estructuras que también deben ser

valoradas en el estudio. (as líneas paravertebrales sonparticularmente visibles en esta proyección.

Estas dos proyecciones son bsicas también en el estudio de lacolumna lumbar. eben visualizarse las 4 vértebras lumbares y las8ltimas dorsales si no disponemos de radiogra%ías de esta zona. Espreciso estar atentos a la posible e)istencia de anomalías congénitasde la transición lumbosacra !sacralización y lumbarización" quepuedan con%undirnos. (as apó%isis transversas son particularmentevisibles por su gran tamaCo, sobre todo las de (0 y (4, y se %racturan%recuentemente en traumatismos directos !%ig. 5D". l igual que en la

columna dorsal, no se deben pasar por alto otras estructuras presentesen la radiogra%ía, como las 8ltimas costillas, siluetas renales, borde'eptico, polo in%erior del bazo, líneas del psoas y estructuraspélvicas. (as proyecciones oblicuas de la columna lumbar no suelendar in%ormación adicional en el TRM, pero pueden solicitarse cuandoe)istan dudas con las anteriores.

8.2..$. Evaluación sis%e&#%ica

3igue los mismos pasos que en el resto de la columna, con lasparticularidades reseCadas. eben tenerse en cuenta las desviaciones

pree)istentes !escoliosis, ci%osis" y las debidas a una posiciónanómala del paciente en la mesa de rayos, para valorarlas alteracionesde la alineación. Es necesario recordar que el canal medular torcicoes estrec'o con relación a la médula, por lo que las (MT a este nivelson completas con %recuencia.

8.2..'. Lesiones ver%e"rales

3on superponibles a las lesiones cervicales de -7 a -:, perodestacaremos las siguientes+

8.".+..1. 4ra%turas 5e& %ua5.

3on aplastamientos cunei%ormes de la parte anterior del cuerpovertebral !%ig. 7". 3on ms %recuentes entre 5 y 5;, 'abitualmenteestables y %recuentes en pacientes osteoporóticos con traumatismosmínimos e incluso de %orma espontnea, por lo que puede ser di%ícildi%erenciar si se trata de lesiones antiguas o producidas en eltraumatismo actual. 3on %recuentes, suponiendo el /46 de todas laslesiones dorsales y lumbares /0. El acuCamiento suele ser pequeCo,












es decir, no mayor del /46 de la altura de la pared vertebral posterior55. -uando es mayor o se producen a varios niveles de la columnadorsal puede producirse una ci%osis acentuada que pueda requerirestabilización quir8rgica cuando la angulación es mayor de 7;A 4.

8.".+..". 4ra%turas7estallido

3on las lesiones vertebrales ms %recuentes, ya que representan el796 de todas las lesiones dorsales y lumbares /0. 3on %racturasconminutas con m)ima inestabilidad, a pesar de que 'abitualmentese conserva la integridad discoligamentaria, ya que el retroceso de lapared vertebral posterior puede invadir el canal medular. 3on signosindirectos el aumento de las distancias interespinosa e interpedicular.

8.".+..+ 4ra%tura e& di$-olo

Es una %ractura %rontal del cuerpo vertebral por compresión a)ial, que

adopta dic'a %orma en la proyección lateral.

8.".+..,. 4ra%tura de Ca&%e

3e observa mejor en proyecciones laterales, visualizndose una líneade %ractura en apó%isis espinosa, pedículos y cuerpo vertebral, quedivide la vértebra en dos %ragmentos, superior e in%erior. =uede serestable si la %ractura se e)tingue al llegar al cuerpo vertebral/5, //.

8.".+... 4ra%turas de ap20isis tra&s'ersas lum-ares

=ueden verse en la proyección = con el %ragmento distal separadopor la acción muscular !%ig. 5D". 3e asocian con lesiones deestructuras intraabdominales.

8.".+..6. tras 0ra%turas

(as %racturas en *gota de lgrima*, pedículos, lminas y macizosarticulares son similares a las de la región cervical.

8.".+..9 Dislo%a%io&es de 0a%etas

E)presan los mismos signos radiológicos que las cervicales!anterolistesis, %aceta *desnuda*, aumento de los espaciosinterespinosos, ensanc'amiento de los agujeros de conjunción..".=ueden asociarse %racturas marginales del borde anterosuperior de lavértebra subyacente.

8.".+..8 Lua%io&es de %uerpos 'erte-rales

=ueden producirse en traumatismos por contorsión !%le)ión y rotación
















violentas", y se asocian con graves lesiones óseas y ligamentosas.

8.".+..: Lua%io&es %osto'erte-rales

$o plantean problemas neurológicos si no se asocian a otras lesionesvertebrales. compaCan %recuentemente a los traumatismos

torcicos.

8.. O(RAS E)PLORA*IONES RADIOL+GI*AS

Todas ellas requieren el traslado del paciente a la sala de rayos trasser estabilizados, manteniendo todas las medidas de proteccióndurante el estudio.

8.+.1. Tomo/ra0ía %omputari;ada (TC*

En líneas generales, podemos decir que sus indicaciones !con carcter

urgente" en los TRM, son todas aquellas lesiones detectadas osospec'adas en las radiogra%ías simples, que puedan suponer riesgode lesión medular por desplazamientos ulteriores !lesionesinestables", o que ya estén produciendo daCo neurológico susceptiblede mejorar o estabilizarse tras descompresión quir8rgica. =or lo tantodebe realizarse en todos los pacientes con %racturas, lu)aciones y%racturas&lu)aciones inestables, y en aquellos con dé%icit neurológico,pre%erentemente incompleto. En pacientes con lesiones estables en lasradiogra%ías simples y sin dé%icit neurológico, puede di%erirse en%unción de la presión asistencial y de la disponibilidad del servicio deRadiología. En la prctica, suele indicarse también cuando no se

visualizan determinadas zonas de la columna, generalmente -5&-/ y-9&l. En pacientes con T-E grave deben realizarse cortes de estaszonas, si no se ven claramente en las radiogra%ías o en el *scout*cervical, e incluso de %orma rutinaria, dada la %recuente asociación deestas lesiones. (a T- proporciona una e)celente visualización de lasestructuras raquídeas principalmente de los elementos posteriores ydel canal medular, por lo que se pueden ver con nitidez losdesplazamientos y %ragmentos óseos que puedan estrec'arlo oinvadirlo. simismo, pueden verse %racturas o desplazamientosinadvertidos en las radiogra%ías y nos permite valorar mejor estaslesiones, de%iniendo claramente las líneas de %ractura, cuanti%icando

e)actamente los desplazamientos, y en de%initiva, evaluando laestabilidad vertebral !%ig. 0, 4,9, :, <, D, 5;, 55,5/".

2abitualmente se realizan cortes de 4 mm de espesor, aunque lae)ploración detallada de la columna cervical pueda requerir cortesms delgados, lo que alargar el tiempo de estudio, %actor importanteen el manejo de los traumatismos. (os equipos de 8ltimasgeneraciones 'an conseguido acortar este tiempo y permiten adems,la reconstrucción sagital o coronal a partir de los cortes a)iales,



























mejorando la de%inición y la evaluación del canal medular5<, /7, /0.

(a T- es 8til también para valorar las articulaciones interapo%isariasy los agujeros de conjunción, así como los 'ematomasparavertebrales y retroperitoneales. #na ventaja adicional es la deo%recernos in%ormación suplementaria sobre ciertas partes blandas del

cuello y de las cavidades torcica y abdominal.

(as %racturas 'orizontales que no coincidan con el plano de la T-pueden no visualizarse, como la de odontoides o algunas porcompresión. (os 'ematomas epidurales, 'ematomielia y 'erniasdiscales pueden verse también con T-, aunque la RM de%ine mejorestas lesiones. (a contusión y el edema medular, las lesiones yavulsiones radiculares y los desgarros durales requieren estudiomielogr%ico adicional y>o RM. (a mielo&T- se realiza con inyecciónde contraste intratecal por punción lumbar o cervical, que obliga a lamovilización del paciente o retirada del collarín cervical, adems de

otros inconvenientes como tiempo de estudio y reacciones adversas,por lo que generalmente no son 8tiles en el manejo urgente delpaciente con TRM.

8.+.". Reso&a&%ia ma/&<ti%a (R=*

3us ventajas sobre la T- en el TRM son+& =roporciona e)celentes imgenes del eje espinal, con cortessagitales y coronales de la médula, que permiten la visualización decompresiones e)ternas y reas de edema, contusión, laceración y'emorragia.

& Fuena de%inición del espacio subaracnoideo y de 'ematomase)tradurales y subdurales.& Estudio de las 'ernias discales y lesiones radiculares.& =osibilidad de detectar lesiones ligamentosas y otras partes blandas.

& =osibilidad de detectar lesiones vasculares asociadas.

3in embargo, la RM no puede sustituir a la T- en el manejo urgentedel paciente con TRM, ya que no puede de%inir las lesiones óseas,cuyo e)acto conocimiento es %undamental. dems, tiene los clsicosinconvenientes derivados de la gran potencia del campo magnético

que crea, lo que determina una serie de contraindicaciones derivadasde la presencia de cuerpos e)traCos metlicos en el paciente !prótesismetlicas, marcapasos.." y %uera de él !equipos de monitorización ysoporte vital". (a di%icultad para el manejo de estos pacientes durantela prueba, el tiempo que requiere la misma, y la no disponibilidaddurante las /0 'oras, son otras circunstancias que limitan su uso.

3u indicación principal es la e)istencia de un dé%icit neurológicoincompleto o en progresión, secundario a compresión medular por









'ematoma e)tradural, 'ernia discal o %ragmento óseo que puedaplantear la descompresión quir8rgica urgente 5<, /0, /D. $o estindicada cuando con la T- se advierten severas lesiones vertebralesen un paciente con lesión medular completa establecida /D.

Síndrome de Hombro Doloroso: Estudio Radiológico













Dra. Sara Muñoz Ch.

Departamento de Radiología Clínica Las Condes

El hombro doloroso es una situación clínica frecuente que provoca un gran número de

consultas tanto a especialistas como a médicos generales que tiene múltiples causas! "aanamnesis el e#amen físico muchas veces orientan el diagnóstico clínico$ aunque en lagran maoría de los casos se requiere de e#%menes radiológicos para determinar laetiología!

Métodos de Estudio

&ara estudiar el síndrome de hombro doloroso$ utili'amos varios e#%menes imagenológicosentre los que se cuentan:

(! Radiografía simple)! *omografía a#ial computada +*,-.

/! 0ltrasonido +0S.1! Resonancia magnética +R2.3! ,rtro4R2

(! La radiografía simple cumple un rolfundamental en la evaluación inicial depr%cticamente todos los casos de síndromede hombro doloroso! 5o ha acuerdo en laliteratura en cuanto a las proeccionesradiológicas ideales$ la elección se hacedependiendo del diagnóstico clínico! Estasson: ,& ,& verdadera$ ,& rotacióninterna$ ,& rotación e#terna$ a#ial$ outlet$

transtor%cica articulaciónacromioclavicular +6iguras ( a$b$c$d.! "aradiografía ,& se toma sin %ngulo en ellaaparecen sobreproectados el rebordeglenoideo posterior la cabe'a humeral7 dauna buena información sobre la articulaciónesc%pulo4humeral pero no es posiblecuantificar el espacio articular! &ara ellopuede usarse la ,& verdadera$ que se tomacon apro#imadamente (38 de angulación$obteniendo una desproección completa delespacio esc%pulo4humeral por lo tanto uname9or evaluación de la patología articular!

Figura 1.(a) Rx. AP hombro;(b) Rx Ap verdadera;(c) Rx. AP rotación externa(d) Rx. AP rotación interna.

"as radiografías en rotación interna e#terna permiten evaluar la posición de posiblescalcificaciones en el manguito rotador! "a proección a#ial +6igura )a. también nos dainformación sobre la articulación esc%pulo4humeral permite evaluar la posición de lacabe'a con respecto al glenoides en caso de lu#aciones! "a transtor%cica se utili'a tambiénen lu#ación para evaluar la posición de la cabe'a anterior o posterior con respecto alglenoides!

"a proección de outlet +6igura )b. sirve para desproectar el espacio subacromial caracteri'ar el tipo de acromion$ que se discutir% m%s adelante! &or último$ tenemos laproección de la articulación acromio4clavicular que permite desproectar el espacioacromio4clavicular estudiar las superficies de sus componentes +(.!

http://www.clinicalascondes.com/ver_medico.cgi?cod=970697469


http://www.clc.cl/radiologia.html


http://www.clc.cl/radiologia.html



Radiología de tóra)

3emiología y 'allazgos patológicos en la Radiología Torcica en tención =rimaria !1" y

!11"

E)ploración radiológica

del tóra)

El estudio radiológico del tórax es la exploración más frecuentemente solicitada a los Servicios de

Radiodiagnóstico. Comprende, según los ámbitos, entre el 30 el !0 por ciento de todas las

exploraciones solicitadas a los servicios de Radiodiagnóstico es el m"todo inicial de imagen en el

estudio de la patolog#a torácica pulmonar.

El propósito de este traba$o es revisar los aspectos radiológicos %ue más pueden interesar a los

facultativos de &tención 'rimaria de forma %ue los conocimientos ad%uiridos sean de utilidad en su

práctica diaria en el momento de enfrentarse a una exploración radiológica de tórax. Es obvio %ue no podemos tratar en profundidad todos los temas pues esto re%uerir#a un libro de texto (a excelentes

e$emplares a disposición del lector interesado.

El ob$etivo fundamental es discutir los aspectos de la imagen más relevantes en el estudio radiológico

simple sin entrar, salvo como apoo, en otras t"cnicas de imagen como la )omograf#a Computari*ada

+)C, la Resonancia -agn"tica +R-, la -edicina uclear +-, los estudios angiográficos, otros

procedimientos invasores la )omograf#a por emisión de 'ositrones +'E) utili*ados en el diagnóstico

de la patolog#a torácica. &demás, como la semiolog#a radiológica es la misma en la radiolog#a

convencional %ue en las imágenes ad%uiridas con tecnolog#a digital no (ar" especial mención a esta

última.

/os temas a tratar serán las proecciones estándar en el estudio radiológico de la patolog#a torácica,

los criterios t"cnicos de calidad de la exploración radiológica, la anatom#a radiológica normal, la

sistemática de lectura los patrones más comunes +alveolar, intersticial, de afectación pleural,

nodular, atelectasia, E'C, mediast#nico, de radiolog#a cardiaca de presentación de la patolog#a

torácica más común.

=royecciones estndar(as proyecciones estndares son la posteroanterior y la lateral izquierda !Gigura 5". mbas se realizan

en bipedestación, siempre que sea posible, en apnea al %inal de una inspiración tan pro%unda como el

estado del paciente lo permita, las manos en jarras y los codos desplazados 'acia delante, con el plano

torcico anterior ms cercano a la placa radiogr%ica. (a radiogra%ía lateral, en bipedestación, con los

brazos elevados, en inspiración m)ima y con el lado izquierdo ms cercano a la placa radiogr%ica.

http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2005/pdf/978.pdf





(a distancia %oco&placa es de 5,<; metros. (os parmetros utilizados son bajo miliamperaje y alto

Hilovoltaje !entre 5/; y 50;" lo que permite disminuir la radiación al individuo y acortar el tiempo de

apnea. (a utilización de alto Hilovoltaje tiene el inconveniente de que dejan de verse las posibles

calci%icaciones presentes en algunas lesiones pulmonares y en las adenopatías 'iliares y mediastínicas.

-riterios de calidad técnica

(os criterios de calidad e)igibles que debe cumplir la e)ploración radiológica de tóra) son+ el paciente

debe estar centrado, en inspiración m)ima y la radiogra%ía debe ser su%icientemente penetrada !Gigura

/". (os indicadores que se eval8an para el cumplimiento de los criterios son+

-entrada+ se considera que el paciente est bien colocado respecto al 'az de rayos I cuando los bordes

mediales de ambas clavículas se proyectan a una distancia similar respecto a las apó%isis espinosas de la

columna dorsal, identi%icados sobre la columna aérea traqueal. (igeras desviaciones de este indicador

no justi%ican la repetición de la e)ploración.

Fien inspirada+ se considera que el paciente 'a realizado una inspiración pro%unda cuando el arco costalanterior de la se)ta costilla derec'a se proyecta a la altura de la zona ms elevada del 'emidia%ragma

derec'o. 3e entiende que la inspiración debe ser la m)ima posible tolerada por el paciente. En

pacientes obesos 'ay acuerdo acerca de que la re%erencia sea el arco costal anterior de la quinta costilla.

3u%icientemente penetrada+ se considera que los parmetros técnicos utilizados en la realización de la

radiogra%ía son correctos cuando a través de la silueta cardiaca izquierda se visualizan los vasos

pulmonares del lóbulo in%erior izquierdo. (a columna dorsal debe insinuarse y no verse con nitidez.

También debería verse cómo los vasos de la base derec'a se proyectan por debajo del 'emidia%ragmaderec'o

tras proyecciones

nteroposterior+ así denominada por el trayecto del 'az de rayos I, que incide en el tóra) anterior y

llega a la placa después de atravesar al paciente. 3e utiliza para los pacientes encamados, unidades de

críticos, en mal estado %ísico, etc. =resenta inconvenientes de interpretación del tamaCo de la silueta

cardíaca y del mediastino, entre otros.

blicua+ debe realizarse bajo %luoroscopia y es 8til para el estudio de la movilidad dia%ragmtica y para

la demostración de localización ósea de algunas lesiones óseas.

1nspiración&espiración+ esta serie es 8til para demostrar pequeCos neumotóra) y la detección de posible

atrapamiento aéreo.

ec8bito lateral con rayo 'orizontal+ es 8til para demostrar la presencia de derrame pleural de pequeCa







cuantía o en la demostración de líquido pleural de localización subpulmonar.

(as indicaciones y aplicaciones de técnicas como la proyección lordótica, la %luoroscopia y la

tomogra%ía lineal 'an disminuido y su rendimiento diagnóstico est ampliamente superado por las

técnicas ms actuales.

natomía radiológica

)artes -la&das

3 esqueleto tor$%i%o

(a piel, el tejido celular subcutneo y los m8sculos son la parte ms e)terna de la caja torcica y

pueden proyectarse como densidad de partes blandas. (os m8sculos esterno&cleido&mastoideos son el

borde ms e)terno de la imagen radiogr%ica del cuello y se prolongan caudalmente 'asta unirse con la

piel y los tejidos blandos de la %osa supraclavicular. (os m8sculos pectorales y las mamas contribuyen

al aumento de la densidad radiogr%ica en las bases pulmonares.

(os arcos costales posteriores tienen una dirección de dentro a%uera y de arriba abajoB son bien visibles

en su totalidad en sus bordes superior e in%erior e)cepto la porción media del borde in%erior de la

séptima a décima costilla cuyos bordes no son bien de%inidos !Gigura 5a". (os arcos costales anteriores

se dirigen de arriba abajo y de %uera adentroB la porción ms distal del arco costal anterior lo constituye

el cartílago costal y como es radiolucente no se visualiza. -on la edad se calci%ican y pueden 'acerse

visibles y pueden llegar a osi%icarse centralmente en las mujeres y marginalmente en los 'ombres.

(a columna dorsal no debe visualizarse con nitidez en la proyección posteroanterior. En la radiogra%ía

lateral es ligeramente cóncava 'acia delante y la densidad de la zona vertebral dorsal superior es mayor

que la densidad de la zona dorsal in%eriorB esto es debido a la superposición de las partes blandas de las

estructuras de ambas articulaciones escpulo&'umerales mientras que en la parte in%erior 8nicamente se

superponen ambos pulmones y la columna dorsal in%erior lo que 'ace que la densidad sea menor

!Gigura 5b".

(os cuerpos vertebrales aumentan de altura caudalmente al igual que los espacios intervertebrales.

eben visualizarse sin solución de continuidad los mrgenes anterior, superior e in%erior de cada

cuerpo vertebral.

)ar<&quima pulmo&ar

(os elementos anatómicos que contribuyen a la densidad radiogr%ica son los vasos pulmonares,

arterias y venas, paredes de los bronquios, las paredes alveolares y todos los que tienen densidad de

partes blandas, aunque su calibre y tamaCo es demasiado %ino para tener representación radiogr%ica.

sí pues, lo que vemos surcando el aire del pulmón son las arterias y las venas pulmonares.








(os vasos pulmonares son estructuras tubulares con el borde bien de%inido que se rami%ican de %orma

dicotómica, cada vez ms estrec'os, 'asta que apro)imadamente a 5&5,4 centímetros de la peri%eria

pulmonar no son visibles debido a su pequeCo calibre !Gigura 7a".

(os vasos son ms prominentes en las bases pulmonares por e%ecto de la gravedad en la bipedestaciónB

en las bases, las arterias tienen un trayecto descendente, mientras las venas tienen un trayecto ms'orizontal. En condiciones normales, los bordes de los vasos deben verse bien de%inidos merced a la

inter%ase con el aire del espacio aéreo que les rodea.

En bipedestación e)iste un gradiente de densidad de arriba abajo, de %orma que los campos pulmonares

superiores son menos densos, estn ms aireados, y las bases pulmonares tienen mayor densidad debido

a la mayor cantidad de sangre en los campos in%eriores y por la superposición de las partes blandas de

la pared torcica !Giguras 5a y 7a". En ning8n caso, este incremento de densidad puede borrar los

bordes de los vasos pulmonares basales.

(os bronquios a partir de los 'ilios no pueden identi%icarse ya que tienen la pared muy delgada, tienen

aire en su interior y estn rodeados por el aire del espacio aéreo !Gigura 7b". Todo esto 'ace que no sea

posible su identi%icación e)cepto en la porción ms central y en la parte ms superior del 'ilio donde

puede verse el bronquio del segmento anterior del lóbulo superior debido a su orientación paralela

respecto al 'az de rayos I.

)leura

(as dos 'ojas pleurales !parietal y visceral" que con%orman el espacio pleural no son visibles en la

radiogra%ía. (a pleura visceral recubre el parénquima pulmonar y la parietal %orma parte de la %asciaendotorcica.

El espacio entre las dos 'ojas pleurales es potencial, de %orma que en condiciones normales tiene una

pequeCa cantidad de líquido para conseguir un buen deslizamiento, sin %ricción mecnica entre las dos

'ojas pleurales, en el movimiento respiratorio. -uando en este espacio pleural 'ay aire, líquido o

ambos ,se identi%ica el espacio pleural por la separación de las dos 'ojas pleurales.

En condiciones normales, la 8nica pleura que se ve son las cisuras, que dividen los pulmones en

lóbulos. (as cisuras son invaginaciones de la 'oja pleural visceral. =ueden ser completas y dividen alos pulmones en lóbulos o incompletas. En el lado derec'o 'ay dos cisuras, la menor u 'orizontal y la

mayor, que %orman tres lóbulos, el superior y el medio estn separados por la cisura menor y el lóbulo

in%erior est separado de los dos por la cisura mayor. En el lado izquierdo 'ay una cisura y por tanto,

dos lóbulos que estn separados por la cisura izquierda.

En la radiogra%ía posteroanterior la cisura menor se muestra como una delgada línea 'orizontal

apro)imadamente a la altura del cuarto espacio intercostal derec'o y se dirige 'acia la parte ms









conve)a de la arteria pulmonar derec'a.

En la proyección lateral pueden verse la cisura menor y algunos %ragmentos de las cisuras mayores, no

en todos los casos. Ello es debido a que la cisura adopta una %orma espiral y si no es paralela al 'az de

rayos I puede no visualizarse. mbas cisuras pueden verse como delgadas líneas oblicuas desde

apro)imadamente el cuerpo de la cuarta vértebra dorsal 'acia el seno cardio%rénico anterior.

dems de las cisuras nombradas, e)isten las llamadas cisuras accesorias, también %ormadas por dos

'ojas pleurales. (a ms %recuente de las cisuras accesorias es la cisura cigos !Gigura 0", que est

%ormada por cuatro 'ojas pleurales, dos de la pleura visceral y otras dos de la parietal. 3e localiza en la

zona paramediastínica derec'a, separa una porción ms medial del pulmón del resto del lóbulo superior

derec'o, su aspecto es debido al trayecto anómalo de la vena cigos en su desarrollo y la apariencia

ms gruesa se debe al arrastre de las dos 'ojas pleurales. 3u identi%icación es muy %cil en la

radiogra%ia de tóra), imagen triangular apical, línea bien de%inida y la vena cigos como una imagen

ovalada o tubular, y no debe representar ning8n problema diagnóstico.

Dia0ra/ma

El dia%ragma es una estructura m8sculo&tendinosa que separa la cavidad torcica de la abdominal. En

su porción ms central e)isten 'iatos por donde pasan el esó%ago, la aorta y la vena cava in%erior.

Radiológicamente se muestra como una imagen en %orma de c8pula conve)a 'acia el tóra) siendo las

porciones media !en la proyección posteroanterior" y anterior !en la proyección lateral" de cada

'emidia%ragma las ms elevadas !Gigura 4".

2abitualmente la c8pula es lisa pero no es in%recuente que se observen lobulaciones que no tienen

signi%icado patológico especial ya que corresponden a anomalías del desarrollo del dia%ragma.

En la inserción costal de los dia%ragmas se %orman los llamados senos costo%rénicos que en las dos

proyecciones deben ser lisos, nítidos y agudos. El seno costo%rénico posterior !ver en proyección

lateral" es ms declive y siempre 'ay que mirar con atención este seno si evaluamos la posible

presencia de derrame pleural ya que es la porción ms caudal y por tanto la ms declive del espacio

pleural !Giguras 4a y b".

>ilios

(os 'ilios se componen %undamentalmente de estructuras vasculares arterialesB el resto de estructuras

no tienen el tamaCo su%iciente para su identi%icación radiogr%ica.

3e a%irma que los 'ilios deben ser iguales en tamaCo y densidad pero las características y la

composición de cada 'ilio los 'acen di%erentes, de manera que parece ms adecuado decir que los

'ilios deben ser similares en tamaCo y densidad.









En la proyección posteroanterior, la arteria pulmonar izquierda se localiza en el plano 'orizontal por

encima de la derec'a en el D: por ciento de los individuos normales. (a arteria pulmonar izquierda

corresponde a la arteria pulmonar antes de dividirse en las ramas de los lóbulos superior e in%erior

izquierdos, su trayecto es epibronquial, por encima del bronquio principal izquierdo, y la rama in%erior

tiene un trayecto descendente 'acia la base pulmonar !Gigura 7a".

sí como la arteria pulmonar izquierda se divide en sus ramas después de salir del saco pericrdico, la

arteria pulmonar derec'a se divide en dos ramas dentro del saco pericrdico !Gigura 9a". e esta %orma,

la estructura vascular que llamamos arteria pulmonar derec'a corresponde en realidad a la rama

interlobar in%erior que se muestra como una estructura tubular de unos 7&4 centímetros, con discreta

conve)idad 'acia el pulmón, con una apariencia que recuerda a una espada rabe y trayecto

descendente en la proyección posteroanterior.

(a rama superior arterial, el llamado tronco anterior, se dirige 'acia el lóbulo superior derec'o

%ormando la estructura tubular ms medial de la porción superior del 'ilio, mientras que las venas que

provienen del mismo lóbulo %orman la porción ms e)terna.

El ngulo que %orman las venas pulmonares superiores y la arteria pulmonar derec'a debe ser siempre

cóncavo !el llamado ngulo venolobar" !Gigura 9b".

En la proyección lateral el complejo vascular derec'o, arteria y vena, queda inmediatamente por

delante de la parte ms caudal de la columna aérea traqueal mientras que la arteria pulmonar izquierda

se localiza por detrs de la trquea y en un plano inmediatamente superior respecto a la derec'a.

=ediasti&o

El mediastino est limitado anteriormente por el esternón y posteriormente por los cuerpos vertebrales

y las porciones ms mediales de los arcos costales posteriores.

(ateralmente, ambos pulmones de%inen los bordes cardiovasculares. En condiciones normales, el borde

derec'o est %ormado in%eriormente por la aurícula derec'a ya que, en la mayoría de ocasiones, la vena

cava superior no tiene representación radiogr%ica en la zona paratraqueal derec'a. El borde

cardiovascular izquierdo tiene tres prominencias que de arriba abajo son+ el cayado aórtico, la arteria

pulmonar izquierda y el ventrículo izquierdo !Gigura 7a".

(a trquea se visualiza como una estructura tubular de densidad aire sobre la que se superponen las

apó%isis espinosas de la columna dorsal, proyectada sobre la columna aérea traqueal. (a trquea es muy

%cilmente identi%icable ya que tiene aire en su interior y est rodeada por tejidos de densidad de partes

blandas.

(a trquea ms distal, antes de la bi%urcación carinal, puede verse desplazada 'acia la derec'a por la












aorta y esta circunstancia, bastante %recuente con%orme la edad de los individuos es mayor, no debe

con%undirnos con la posible presencia de una masa mediastínica !Gigura :a".

El contorno mediastínico puede mostrar una apariencia ms conve)a sobre todo en casos de la

elongación de la aorta en casos de arterioesclerosisB en estas circunstancias, la aorta ascendente en el

lado derec'o y la descendente en el izquierdo son ms prominentes debido a que se realza la inter%aseentre la aorta y el aire del pulmón en la proyección posteroanterior !Gigura :b". En la proyección lateral

la pared aórtica posterior se proyecta sobre la columna y su visualización es ms prominente desde el

cayado aórtico 'asta su entrada en el abdomen a través del 'iato aórtico dia%ragmtico !Gigura :c".

A&atomía %ardia%a

El tamaCo del corazón se eval8a en las proyecciones posteroanterior y lateral de %orma subjetiva. #na

medición objetiva del tamaCo de la silueta cardíaca se realiza mediante la relación cardio&torcica. 3i

bien no es muy %iable ni reproducible, sirve como orientadora para evaluar el tamaCo de la silueta

cardiaca. Es 8til si la radiogra%ía se 'a realizado en inspiración pro%unda y en bipedestación. $o tieneninguna utilidad si la radiogra%ía se 'a realizado en dec8bito supino o el paciente no 'a realizado el

su%iciente es%uerzo inspiratorio.

(a relación tiene como numerador la suma de dos medidas+ la que 'ay desde la línea media 'asta el

borde ms e)terno del borde cardiaco derec'o y desde la línea media 'asta el borde cardiaco e)terno

izquierdo, y el denominador es la distancia desde la línea media 'asta la parte interna donde la caja

torcica es ms amplia. (a radiogra%ía debe cumplir los criterios técnicos de inspiración m)ima

posible. En la imagen, la relación cardiotorcica se determina por la %órmula R-TJaKb>cJ5 !Gigura <".

3i el cociente es mayor de 5, la silueta cardiaca est aumentada de tamaCo.

3istemtica de lectura

ebemos *leer* la e)ploración radiológica de %orma que ninguna rea de la placa deje de ser sometido

al anlisis del lectorB por esto, cada uno debe disponer de un método o plan de estudio e interpretación

reglado y sistemtico de la e)ploración radiológica.

ntes de iniciar la interpretación radiogr%ica debemos con%irmar la %iliación del paciente !las

radiogra%ías son del paciente objeto de la consultaL", veri%icar la %ec'a o %ec'as de los estudiosradiogr%icos y disponer de las radiogra%ías previas, si 'ubiera. (a comprobación y veri%icación de

estos apartados pueden evitar errores diagnósticos. El método o el orden de lectura pueden variar de

una a otra persona, pero siempre debería ser el mismo.

3e propone el mismo orden que se 'a utilizado para e)plicar la anatomía+

5. Evaluar los criterios técnicos de calidad.











/. Evaluar las partes blandas y el esqueleto torcico.

7. Evaluar la normalidad del parénquima pulmonar.

0. Estudiar la pleura.

4. eri%icar la normalidad del dia%ragma.

9. Evaluar la situación, tamaCo y densidad de los 'ilios.

:. Evaluar el mediastino !densidad y bordes cardiovasculares".<. Evaluar el tamaCo de la silueta cardiaca.

=atrones radiológicos

3e denomina patrón radiológico al conjunto de signos identi%icables en el estudio radiológico del tóra)

que de%inen la a%ectación o anormalidad de alguna parte de las estructuras anatómicas contenidas del

tóra).

e manera sencilla podemos a%irmar que la en%ermedad pulmonar puede mani%estarse

radiológicamente como un incremento o aumento de densidad u opacidad %ocal, lobar o pulmonar ocomo una disminución de densidad, o 'iperlucencia %ocal o pulmonar.

=atrón alveolar

También llamado patrón de a%ectación del espacio aéreo, consiste en la sustitución del aire presente en

el espacio aéreo pulmonar por otro material de mayor densidad radiogr%ica !e)udado o trasudado" y

por tanto se mani%iesta como un aumento de densidad que puede ser %ocal, lobular o a%ectar a uno o

ambos pulmones. También se conoce como condensación del espacio aéreo.

(os signos radiológicos que caracterizan al patrón alveolar son+

o (os bordes de la lesión son bordes algodonosos, mal de%inidos.

o Tienen tendencia a unirse con alveolos vecinos, a coalescer.

o istribución en %orma de *alas de mariposa*.

o 3e observa la presencia de nódulos o rosetas acinares.

o =resencia de broncograma > alveolograma aéreo.

o (a patocronia lesional es rpida.

(os bordes de una lesión alveolar son mal de%inidos porque la a%ectación de los alveolos no escontigua, de %orma que pueden coe)istir alveolos en%ermos con sanos, lo que 'ace que la transición con

el parénquima donde asientan sea borrosa, mal de%inida. -omo e)isten canales de comunicación entre

los sacos alveolares !los poros de Ho'n" y entre los alveolos y los bronquiolos !canales de (ambert",

los %ocos de a%ectación pueden juntarse, coalescer unos con otros y originar reas de mayor densidad

radiogr%ica cuya peri%eria est mal de%inida !Gigura D", e)cepto cuando la a%ectación llega 'asta una

cisura o 'asta la peri%eria pulmonar !Gigura 5;". (a coalescencia 'ace posible que se vean imgenes








nodulares llamadas nódulos acinares o rosetas alveolares, ms evidentes en la peri%eria de la lesión, que

se aprecian mejor en la e)ploración mediante Tomogra%ía -omputarizada !Gigura 55".

El signo del broncograma aéreo se re%iere a la visualización de imgenes tubulares llenas de aire

rodeadas por alveolos con aumento de densidad por estar ocupados por la en%ermedadB el broncograma

puede verse como estructuras tubulares llenas de aire !Gigura 5/" rodeadas por los alveolos en%ermos, ocomo imgenes redondeadas seg8n sea la orientación espacial de los bronquios respecto al 'az de rayos

I.

El alveolograma aéreo es la consecuencia de la interposición o *mezcla* de alveolos en%ermos y sanos

que 'ace que se observen reas aireadas en el seno de la condensación !Gigura 5/". (a presencia del

alveolograma y del broncograma aéreos indican con certeza que la lesión es alveolar !Gigura 55". $o se

debe con%undir la presencia del alveolograma aéreo con zonas de necrosis en el seno de una posible

condensación neumónica.

En ocasiones, el patrón alveolar se mani%iesta con una distribución peculiar que se denomina *en alas

de mariposa*B este término 'ace re%erencia a que la densidad radiogr%ica es mayor en la porción

central yu)tamediastínica que en la peri%eria de la condensación donde se va 'aciendo cada vez menos

evidente con%orme se aleja de la porción central. $o es especí%ico de ninguna en%ermedad concreta,

aunque el edema pulmonar 'idrosttico, ms %recuentemente debido al %allo cardiaco congestivo, se

suele mani%estar con esta distribución, 'abitualmente bilateral y simétrica aunque puede ser asimétrica

!Gigura 57a".

(a patocronia lesional rpida se re%iere a que los cambios en la apariencia radiogr%ica de las lesiones

alveolares se producen de %orma rpida, tanto en la mejoría como el empeoramiento de la en%ermedad.El cambio es ms rpido en el edema !Gigura 57b", menos en la neumonía, ms lento en la 'emorragia

y a8n ms lento cuando el espacio aéreo est ocupado por proteinas o por células tumorales.

Causas

(as causas son m8ltiples, aunque las ms %recuentes son la neumonía, el edema y la 'emorragia

pulmonar depende de cual sea el material que reemplace el aire alveolarB

gua+ edema BE)udado+ neumoníaB 3angre. 2emorragiaB =roteinas o células+ alg8n tipo de tumor!lin%oma o carcinoma de células alveolares".

(as lesiones alveolares pueden ser localizadas o di%usas.

(esiones alveolares localizadas.& son las en%ermedades del espacio aéreo que a%ectan a segmentos o

lóbulos especí%icos. (as causas ms %recuentes son las neumonías bacterianas, la tuberculosis y la

'emorragia pulmonar. tras en%ermedades pueden originar el mismo cuadro radiológico pero son















menos %recuentes en el mbito de la tención =rimaria. Todas ellas tienen algunos o varios de los

signos de la a%ectación del espacio aéreo.

#i/&o de la silueta

#n signo de gran ayuda para la correcta localización de las lesiones alveolares es el signo de la silueta.

Fenjamín Gelson describió que *cualquier opacidad pulmonar que esté en contacto con el bordecardíaco, de la aorta o del dia%ragma borrar el borde de esta estructura mientras que si no est en

contigNidad con estas estructuras dic'o borde no se obliterar*.

3i una opacidad pulmonar borra el borde cardiaco derec'o, la lesión es anterior y asienta en el lóbulo

medio en el lado derec'o !Gigura 50" y en la língula si la lesión est en el lado izquierdo.

3i el borde lateral de la aorta descendente est borrado la lesión asienta en los segmentos posteriores

del lóbulo in%erior izquierdo y si el borde derec'o de la aorta ascendente est borrado la lesión asienta

en el segmento anterior del lóbulo superior derec'o.

3in embargo, debemos saber que no siempre que se borra algunas de estas estructuras 'ay lesión

pulmonar. lgunas lesiones pleurales o mediastínicas pueden tener positivo el signo de la silueta con

alguna estructura mediastínica o de la silueta cardiovascular y no corresponden a lesiones del espacio

aéreo. dems, algunas anomalías congénitas, por ejemplo, el pectus e)cavatum puede borrar el borde

cardiaco derec'o sin e)istir a%ectación del lóbulo medio.

Lesio&es al'eolares di0usas

(as lesiones alveolares di%usas son en%ermedades del espacio aéreo que a%ectan de manera generalizada

a varios segmentos o di%erentes lóbulos en %orma de m8ltiples nódulos mal de%inidos o a parc'es.

lgunas veces presentan la distribución en *alas de mariposa*.

lgunas in%ecciones sobre todo en paciente cuya inmunidad est comprometida !pacientes con 31,

sometidos a quimioterapia, etc" pueden presentarse como lesiones alveolares di%usas, 'abitualmente

causadas por gérmenes como el bacilo de Hoc', el =neumocystis carinii o la (egionella.

#n tipo de lesión alveolar di%usa es el edema pulmonar+ la imagen alveolar de edema pulmonar se

puede acompaCar de silueta cardiaca normal en algunas en%ermedades cardiovasculares agudas !in%artode miocardio" o con aumento del tamaCo del corazón en el %allo cardiaco congestivo que es la causa

ms %recuente de edema pulmonar. 3uele adoptar la distribución en alas de mariposa.

El edema pulmonar puede adoptar una %orma no típica cuando el parénquima pulmonar subyacente es

anormal, por ejemplo cuando e)isten lesiones crónicas pulmonaresB no 'ay edema si la vascularización

subyacente es anormal por destrucción del parénquima pulmonar o por e)istir zonas de





tromboembolismo crónico.

i%erencias

de densidad radiogr%ica entre ambos 'emitóra)

En ocasiones, observamos que un 'emitóra) es ms denso que el contralateral y la pregunta que uno se

'ace es cul de los dos es el patológico, si el que aparece ms denso o el que aparece menos denso.

Esta circunstancia es lo que denominamos la asimetría de la densidad radiogr%ica entre ambos

'emitóra).

ebemos decidir cul es el 'emitóra) normal y esto a veces no es %cil. 2ay que %ijarse en el volumen,

en la densidad radiogr%ica, en la vascularización de cada 'emitóra) y en la presencia o no de

en%ermedad pleural previa.

(a causa ms %recuente de asimetría en la densidad radiogr%ica es un de%ecto técnico por la ausencia

de alineación %ísica de los elementos que se utilizan para la realización de la radiogra%ía. =ara saber sies ésta la causa de la asimetría debemos %ijarnos en la densidad de las zonas a)ilares y de las partes

blandas de la caja torcica a ambos lados del tóra)+ si el incremento de la densidad de las partes

blandas coincide con el lado donde la densidad del pulmón est aumentada asumiremos que es por un

de%ecto técnico y no e)iste realmente en%ermedad pulmonar !Gigura 54". tras veces sucede lo mismo

por una e)cesiva rotación del paciente en el momento de 'acerse la radiogra%ía. En ambos casos se

debe observar que el aspecto y el n8mero de los vasos pulmonares son semejantes en ambos 'emitóra)

y que el receso costo%rénico es normal.

2ay causas evidentes de disminución de la densidad radiogr%ica en un 'emitóra), en ausencia deen%ermedad pulmonar. #na mastectomía previa, la ausencia congénita del m8sculo pectoral !síndrome

de =oland" u otras causas que supongan la disminución de la masa muscular de la zona.pectoral son

circunstancias que 'acen que la densidad radiogr%ica de la porción media e in%erior de un 'emitóra)

esté disminuida aunque no 'aya en%ermedad pulmonar.

3i las circunstancias anteriores no estn presentes, podemos observar en alg8n caso que el 'emitóra)

menos denso tiene menos vasos y mayor tamaCo que el contralateral. En estos casos, la radiogra%ía de

tóra) en e)piración pone de mani%iesto que el 'emitóra) normal disminuye de volumen, tiene menos

aire y el 'emidia%ragma asciendeB por el contrario el pulmón con menor n8mero de vasos y menosdenso apenas se modi%ica con la e)piración, apareciendo de mayor tamaCo que el pulmón normal y el

mediastino se desplaza 'acia el lado normal !Giguras 59". Estos signos son característicos del *pulmón

'iperclaro unilateral* o síndrome de Mc(eod debido a las secuelas pulmonares, bronquiales y

vasculares consecuencias de una bronquioloalveolitis obliterante, de causa probablemente viral, en la

in%ancia.

3i e)iste un 'emitóra) totalmente opaci%icado nos encontramos ante el llamado 'emitóra) blanco u









opaco que tiene varias causas+ derrame pleural masivo, atelectasia completa de un pulmón, neumonía

de todo un pulmón, neumonectomía previa y la aplasia pulmonar. (as dos primeras son tratadas en el

apartado de pleura y de la atelectasiaB

la neumonía tiene signos de a%ectación del espacio aéreo !broncograma, alveolograma, etc" y signos

clínicosB la neumonectomía es un antecedente conocido por el paciente y la aplasia o 'ipoplasiapulmonar puede ser conocida por el paciente, o bien suele ser asintomtica y puede descubrirse de una

manera casual al realizarse la radiogra%ía por otro motivo. En el 8ltimo caso se deber continuar el

estudio con T- para veri%icar que realmente se trata de una anomalía del desarrollo pulmonar.

=atrón intersticial

3e considera el patrón intersticial como la mani%estación radiogr%ica de algunas en%ermedades cuando

se a%ectan las estructuras anatómicas que componen el intersticio pulmonar+ los septos o tabiques

interlobulillares, las paredes alveolares, el espacio subpleural y las vainas peribronco&vasculares !el

tejido intersticial que rodea a los vasos y bronquios desde el 'ilio 'asta la peri%eria pulmonar". Elespacio intersticial es un continuum dentro del pulmón pues se e)tiende desde el 'ilio 'asta la peri%eria

pulmonar y en el lobulillo secundario pulmonar, unidad anatómica y %uncional bsica del pulmón.

Es muy poco probable que el patrón intersticial presente una distribución lobar o segmentaria, como

sucede con el patrón alveolar.

-omo los septos interlobulillares estn ms desarrollados en las bases y en la peri%eria del pulmón y

son perpendiculares a la super%icie pleural visceral las mani%estaciones ms %recuentes de la a%ectación

intersticial de %orma lineal sern las llamadas líneas F de Herley en 'onor de quien las describió. (aslíneas F representan el engrosamiento de los septos interlobulillares y como éstos estn compuestos por

canales lin%ticos, venas pulmonares y el tejido conectivo pulmonar, cualquier en%ermedad que a%ecte a

uno o varios de estos elementos podr tener una mani%estación radiogr%ica en %orma de líneas F de

Herley.

e esta %orma, el edema pulmonar de cualquier etiología en su %ase ms precoz, las lin%angitis, sean

in%ecciosas, granulomatosas o neoplsicas y las en%ermedades del tejido colgeno&vascular pueden

mani%estarse en alg8n momento de su evolución con el patrón intersticial de tipo lineal.

(as líneas F de Herley se ven con ms %acilidad en la peri%eria de la base pulmonarB son líneas

delgadas, perpendiculares a la super%icie pleural, relativamente bien de%inidas. $o suelen presentar

rami%icaciones y remedan los peldaCos de una escalera ya que son paralelas entre sí !Gigura 5:".

(as líneas de Herley, ms di%íciles de identi%icar, corresponden al engrosamiento de los vasos

lin%ticos, son ms %inas y nítidas y se ven mejor en los campos medio y superiores del pulmón. -omo

prcticamente todos los pacientes con líneas tienen septos engrosados !líneas F" y casi nunca se





presentan aisladas las líneas , nuestro es%uerzo debe dirigirse 'acia la identi%icación de las líneas F.

(as llamadas líneas - o patrón reticular serían el resultado del entrecruzamiento de muc'as imgenes

lineales lo que daría como resultado la imagen en malla o retícula.

(as causas ms %recuentes de patrón intersticial lineal son+

5. (a diseminación lin%angítica metastsica pulmonar como la consecuencia de la a%ectación neoplsica

intersticial por vía lin%tica que produce el engrosamiento de los septos interlobulillaresB la distribución

de estas lesiones suele ser di%usa o basal, adyacente al 'ilio o en las bases pulmonares con presencia de

líneas F de Herley.

/. (os procesos in%lamatorios in%ecciosos pueden causar engrosamiento intersticial, aunque suele

predominar el aumento de tamaCo de las paredes alveolares con menor evidencia del engrosamiento de

los septos interlobulillares, como ocurre en algunos casos de in%estación por =neumocystis carinii.

7. (os procesos in%lamatorios no in%ecciosos que pueden ser idiopticos o secundarios a en%ermedades

del tejido colgeno&vascular, con in%lamación intersticial por vasculitis, por a%ectación de los vasos. En

este grupo se incluyen la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la

dermatomiositis y la polimiositis. -asi todas estas en%ermedades provocan en su estadio %inal pulmonar

una %ibrosis, de aspecto bastante característico, cuyo aspecto es indistinguible sea cual sea su

en%ermedad primaria aunque (a esclerodermia es la que con mayor %recuencia produce estos 'allazgos

de %ibrosis pulmonar, que se conoce como pulmón en panal de miel, panalización o 'oneycombing.

En el estadio inicial de las %ibrosis pulmonares se observa engrosamiento lineal de los septos msevidente en las bases y en la peri%eria pulmonarB ms tarde aparecen espacios quísticos aéreos

'abitualmente menores de dos centímetros con pared en el seno de una zona ms densa, que se

disponen en capas y que predominan, aunque la en%ermedad sea di%usa, en las porciones basales

posteriores y peri%éricas del pulmón. El volumen pulmonar se reduce y es evidente si comparamos con

radiogra%ías previas del mismo paciente. tra causa que puede presentarse de esta manera es la

in%lamación alérgica o la reacción ante ciertos %rmacos.

El patrón nodular aparece cuando todos los componentes del intersticio se a%ectan y engruesan de

%orma irregular, alternando zonas de intersticio normal con otras patológicas. (as en%ermedades que semani%iestan como nódulos pulmonares m8ltiples con a%ectación del espacio intersticial son las

metstasis, la tuberculosis y la sarcoidosis. El tema de los nódulos pulmonares m8ltiples lo trataremos

en el apartado del patrón nodular.

El término retículo&nodular se usa para re%erirse a la presencia combinada del patrón intersticial lineal y

nodular.



En cualquiera de los casos de a%ectación intersticial+ lineal, nodular o retículo&nodular la T-R

!Tomogra%ía -omputarizada de lta Resolución" es de gran utilidad pues permite distinguir los

di%erentes tipos de patrón intersticial y detectar otros patrones de a%ectación pulmonar que en la

radiogra%ía pudieran inducir al error.

=atrón pleural

El espacio pleural virtual se 'ace *real* cuando entre ambas 'ojas pleurales e)iste aire !neumotóra)",líquido pleural en cantidad mayor que en condiciones normales !derrame pleural", líquido y aire

!'idroneumotóra)" o células !e)udado".

Neumot2ra

(a presencia de aire entre las dos 'ojas pleurales se denomina neumotóra). =uede ser espontneo o

traumtico. En el espontneo suele ser por rotura de una bulla subpleural, y se da con mayor %recuencia

en pacientes varones con mayor %recuencia, jóvenes y de 'bito asténico. tras muc'as lesiones

localizadas en la peri%eria pulmonar pueden ser la causa de la presencia de aire en la cavidad pleural. Eltraumatismo como causa de neumotóra) puede ser cerrado o penetrante y también iatrogénico !biopsia

percutnea, ventilación mecnica, etc.".

(os 'allazgos radiológicos dependen del tamaCo del neumotóra). -uando la cantidad de aire es escasa

se observa la e)istencia de una delgada línea paralela a la pared torcicaB por %uera de esa línea no se

observan estructuras vasculares. Esta línea corresponde a la pleura visceralB la identi%icación de una

línea con estas características es patognomónico de neumotóra) !Gigura 5<". 3i 'ay dudas razonables

acerca de si 'ay o no neumotóra), éste se 'ace ms visible con la realización de una radiogra%ía en

espiración, pero en la mayoría de las ocasiones no es necesario.

-uando el neumotóra) es casi masivo, la colección de aire es ms mani%iesta y se produce el colapso

pulmonarB el pulmón comprimido aparece como un muCón aumentado de densidad y en el 'emitóra)

no es posible identi%icar estructuras vasculares !Gigura 5D". En estos casos el mediastino puede estar

centrado o mostrar un cierto desplazamiento contralateral.

En el neumotóra) a tensión, con cada inspiración la presión dentro del espacio pleural a%ecto es mayor,

la compresión sobre el pulmón 'omolateral también y en estas circunstancias se produce el

desplazamiento mediastínico contralateral. El 'emitóra) a%ecto est muy disminuido de densidad y la

trquea y el corazón estn desviados en sentido contrario al neumotóra). El neumotóra) a tensión esuna urgencia médica y se debe drenar el neumotóra) de %orma inmediata.

Derrame pleural

El derrame pleural es el ac8mulo de líquido en el espacio pleural. =uede ser trasudado o e)udado+ la

di%erencia se establece con criterios clínicos, por 'istoria y tras el anlisis del líquido. (a apariencia

radiológica del derrame pleural es igual e independiente de la naturaleza del líquido presente en las









radiogra%ías de tóra)B otros métodos, como #3 !ultrasonidos", T- y RM pueden ayudar a conocer la

naturaleza del líquido pleural.

En bipedestación, el derrame pleural se dispone en el ngulo costo%rénico posterior, identi%icado en la

radiogra%ía lateral. En las dos proyecciones se observa la presencia de una curva cóncava 'acia el

pulmón, de aspecto triangular y suavemente ascendente con límite neto en su porción superior !signodel menisco" !Gigura /;". En la mayoría de ocasiones, el signo del menisco se observa en las dos

proyeccionesB sin embargo, en algunos casos solo se aprecia en la radiogra%ía lateral por ser la porción

ms declive del espacio pleural.

lgunas veces el líquido se dispone en localizaciones atípicas+ subpulmonar y en las cisuras. En la

localización subpulmonar los 'allazgos en la proyección posteroanterior son+ un aumento de densidad

por debajo del dia%ragma y la porción ms alta del dia%ragma es ms lateral que medial. En realidad, lo

que observamos como dia%ragma no es ms que la pleura visceral desplazada 'acia arriba por el

líquidoB en esta situación 'ay que observar si se observa el signo del menisco y el borramiento del

ngulo costo%rénico posterior en la proyección lateral. En estas ocasiones se solicitar una proyección

en dec8bito lateral con el rayo 'orizontal para demostrar la movilidad del líquido pleural desplazndose

en la porción ms declive.

errame pleural loculado o encapsulado+ se denomina así a las colecciones pleurales que no son libres

ya que e)isten ad'erencias en alguna parte del espacio pleural. (as causas ms %recuentes son los

e)udados, el empiema y la presencia de 'emotóra).

(a loculación pleural puede darse en la peri%eria o en las cisuras. En este 8ltimo caso, el líquido se

presenta como una imagen biconve)a, %usi%orme, con al menos uno de los dos e)tremos a%ilados, dedensidad 'omogénea y en relación con las cisuras. 3i la loculación se produce en la cisura menor se

observa en las dos proyeccionesB si el líquido se locula en la cisura mayor de cualquiera de los

pulmones se ver mejor con el aspecto descrito en la proyección lateral y aparece como un incremento

de densidad mal de%inido en la proyección posteroanterior, que puede simular una lesión pulmonar

!Gigura /5". (a imagen desaparece poco a poco cuando se resuelve la causa que 'an originado el

ac8mulo de líquido+

esto sucede en algunos casos de %allo cardiaco. =or ello se denomina tumor %antasma o evanescente.

-uando la loculación se produce en la peri%eria pulmonar aparecen como incremento de densidad,

'omogéneas, contigua a la pared torcica y de bordes conve)os y nítidos !signo de la embarazada". (as

lesiones pueden ser solitarias o m8ltiples y las causas pueden ser variadas !líquido, in%ección, tumor,

etc". -omo puede localizarse en cualquier lugar de la conve)idad pleural se ven con mayor nitidez y

con las características descritas en sólo una de las dos proyecciones radiológicas. (os signos

radiológicos de las loculaciones son+





5. (a presencia de un margen bien de%inido respecto al pulmón all donde el 'az de rayos es tangencial

a la lesión.

/. (a lesión suele ser ovalada, en %orma de 'uso y el dimetro mayor es en el eje vertical.

7. (os ngulos de la lesión son obtusos respecto a la pared torcica.

3i estas loculaciones pleurales tienen aire en su interior debemos pensar en la e)istencia de empiema o

en la presencia de una %ístula broncopleural, salvo que se 'aya practicado alguna maniobra diagnóstica

invasora !toracocentesis" en el espacio pleural o por un traumatismo penetrante que pueden justi%icar la

presencia del aire.

Derrame pleural masi'o

-uando el espacio pleural est ocupado totalmente por líquido se produce una opaci%icación completa

del 'emitóra) a%ectado. Este líquido se comporta como una lesión ocupante de espacio, comprime el

pulmón y desplaza contralateralmente las estructuras mediastínicas !Gigura //". -omo la trquea es laestructura mediastínica ms %cilmente identi%icable por su contenido aéreo monitoriza la desviación

mediastínica. dems el dia%ragma puede ser desplazado in%eriormente pero este signo no siempre se

identi%ica claramente en la radiogra%ía, sí mediante estudio ecogr%ico.

(os signos radiogr%icos de derrame pleural masivo son+

5. pac%icación completa del 'emitóra).

/. esplazamiento contralateral de la trquea y dems estructuras mediastínicas.

dems del derrame pleural masivo, e)isten otras causas que se presentan con la semiología de un

'emitóra) opacoB estas otras causas sern tratadas con mayor detalle en el apartado de la atelectasia

pulmonar completa.

>idro&eumot2ra

(a coe)istencia de derrame pleural y aire en el espacio pleural da lugar a la presencia de un nivel

'idroaéreo en la radiogra%ía de tóra) en bipedestación. Este nivel tiene longitudes di%erentes en las

proyecciones posteroanterior y lateral al tratarse de una colección localizada entre las dos 'ojaspleurales cuya orientación respecto al 'az de rayos I es di%erente en cada proyección y porque la

pleura visceral es conve)a !Gigura /7". En estos casos, suele observarse obliteración del seno

costo%rénico del mismo lado o alteraciones pleurales de otra localización en el mismo 'emitóra).

3in embargo, en una lesión pulmonar con nivel 'idroaéreo, la longitud del nivel en las dos

proyecciones es igualB esto 'ace posible que se pueda asumir la localización e)acta pleural o pulmonar

de una lesión con nivel 'idroaéreo.









Lesi2& etrapulmo&ar

#na lesión de localización e)trapulmonar est situada entre ambas 'ojas pleurales y se observa, cuando

el 'az de rayos es tangencial a la lesión, con los signos descritos ms arriba como el signo de la

embarazada. (a lesión puede ser de naturaleza líquida !derrame loculado", grasa !lipoma" o sólido

!tumor %ibroso pleural". (a auténtica naturaleza de la lesión se pone de mani%iesto mediante laTomogra%ía -omputarizada que tiene mayor resolución de densidades que la radiología convencional.

Lesi2& etrapleural

#na lesión es e)trapleural cuando se localiza %uera de la pleura parietal. (os 'allazgos radiológicos son

los de una lesión con el signo de la embarazada ms la presencia de lesión lítica costal !Giguras /0". $o

todas las lesiones e)trapleurales se acompaCan de lisis costal. (o cierto que si una lesión tiene el signo

de la embarazada acompaCada de lesión costal es seguro que su localización u origen es e)trapleural.

(as causas ms %recuentes son las metstasis óseas con destrucción costal con la masa de partes blandas

proyectndose 'acia el pulmón o cualquier lesión ósea. (a lisis costal suele ser visible en la radiogra%ía

de tóra) por lo que se deben evaluar los bordes superior e in%erior de las costillas adyacentes a la lesión

de partes blandas.

3inequia pleural.& Esta circunstancia sucede cuando el seno costo%rénico pierde su %orma normal y

aparece recto en una o en las dos proyecciones !Gigura /4". Esto se debe a la e)istencia de ad'erencias

entre las dos 'ojas pleurales en algunos casos de pacientes que 'an padecido una en%ermedad

in%lamatoria pleural. $o es probable con esta apariencia la e)istencia de derrame pleural libre y, por

tanto, no estaría indicada la realización de una proyección en dec8bito lateral con rayos 'orizontal para

demostrar la e)istencia de líquido pleural libre.

)aquipleuritis

3e denomina paquipleuritis a la presencia de engrosamiento pleural di%uso que se e)tiende al menos en

un /4 por ciento de la pared torcica, con o sin borramiento de los senos costo%rénicos. (a causa ms

%recuente es la tuberculosis.

Radiológicamente se observa un 'emitóra) disminuido de volumen, engrosamiento pleural ycalci%icaciones de la pleura visceral que se muestran como imgenes lineales ms densas cuando el 'az

de rayos I es tangencial a las mismas, de manera que se visualizan con mor%ología di%erente en la

proyección posteroanterior que en la lateral !Gigura /9". El seno costo%rénico puede estar obliterado y

suelen verse calci%icaciones lineales o curvilíneas de la pleura dia%ragmtica.

=atrón de atelectasia

3e conoce con el nombre de atelectasia la ausencia de distensión completa de una parte o de todo un








pulmón. (as palabras atelectasia, colapso y pérdida de volumen son sinónimos. 3e re%iere a aquella

situación en que 'ay una disminución de volumen de la porción pulmonar a%ecta acompaCada, no

siempre, con un aumento de densidad.

(os mecanismos por los que se produce la atelectasia son varios y dependen de las causas. sí, la causa

ms com8n es la e)istencia de una lesión endobronquial !mecanismo obstructivo", otra causa es elcon%licto de espacio !mecanismo pasivo o compresivo" aunque la separación sería un tanto arti%iciosaB

otra causa es la e)istencia de %ibrosis o retracción !mecanismo cicatricial" y por 8ltimo la ad'esiva que

se da en estados de ausencia de %actor sur%actante+ estados postcirugía, etc. !Tabla 5".

#i/&os radio/r$0i%os

(os signos directos son la opaci%icación de la porción a%ectada !lóbulo o pulmón" por la ausencia de

aireación y el desplazamiento de las cisuras que con%orman los límites de la porción a%ectada. (os

signos indirectos son varios y pueden no estar presentes en las radiogra%ías.

#i/&os dire%tos

o esplazamiento de las cisuras.

o umento de densidad localizado.

o grupamiento de vasos y bronquios.

#i/&os i&dire%tos

o esplazamiento 'iliar !elevación o depresión".

o esplazamiento mediastínico !traqueal o cardíaco".

o Elevación unilateral del dia%ragma.

o isminución de tamaCo del 'emitóra).o 2iperinsu%lación compensatoria.

-onsideraré, con %ines docentes, que las cisuras son completas, algo que desde luego no sucede en

todos los individuos. =or tanto, debemos recordar qué cisuras corresponden a cada uno de los lóbulos

pulmonares y estas cisuras tendrn un vector de desplazamiento seg8n cual sea el lóbulo que 'a perdido

volumen.

El lóbulo superior derec'o est limitado por la cisura menor y la porción superior de la cisura mayor

derec'a.

El lóbulo medio est limitado por la cisura menor y la parte in%erior de la cisura mayor derec'a.

El lóbulo in%erior derec'o est localizado detrs de la cisura mayor derec'a.

El lóbulo superior izquierdo est por delante de la cisura izquierda y el lóbulo in%erior izquierdo est

por detrs de dic'a cisura.





Atele%tasia del l2-ulo superior dere%o (L#D*

El aspecto radiogr%ico en la proyección posteroanterior es el de una imagen triangular aplastada contra

el mediastino con la base en el vértice y la punta 'acia el 'ilio derec'o !Gigura /:a". En la proyección

lateral se aprecia un aumento de densidad por delante de la trquea y, en ocasiones, el borramiento del

borde anterior de la aorta ascendente !Gigura /:b".

Todo ello sucede como consecuencia del desplazamiento de la cisura menor 'acia arriba en las

proyecciones posteroanterior y lateral. (a porción superior de la cisura mayor se desplaza 'acia

adelante y 'acia arriba lo que origina la imagen triangular con el vértice en la porción central y la base

en el vértice pulmonar.

(a arteria pulmonar derec'a puede localizarse al mismo nivel que la izquierda o incluso ms elevada.

=uede 'aber desplazamiento traqueal 'acia el lado derec'o y elevación del dia%ragma.

En ocasiones es posible ver una imagen peculiar llamada de *3 itlica o signo de Oolden* constituida

por una imagen medial conve)a por la presencia de una masa 'iliar y por una curva cóncava por el

desplazamiento superior de la cisura menor. veces puede verse este signo sin que 'aya masa 'iliar.

Este aspecto es ms %recuente en la atelectasia de los lóbulos superiores.

Atele%tasia del l2-ulo medio (L=*

-uando se produce el colapso del (M no aparece una opacidad bien de%inida en la proyección

posteroanterior sino que se oblitera el borde cardíaco derec'o !signo de la silueta" !Gigura /<a". En la

proyección lateral se observa un aumento de densidad triangular de bordes bien de%inidosB esta imagen

triangular la %orman la cisura menor, desplazada 'acia abajo, y la porción in%erior de la cisura mayor

desplazada 'acia arriba !Gigura /<b". En ocasiones puede verse la presencia de broncograma aéreo en

el seno de la condensación. (os signos indirectos son poco evidentes dado el escaso volumen que

supone el (M.

Atele%tasia del l2-ulo i&0erior dere%o (LID*

(a imagen en la proyección posteroanterior es de un incremento de densidad basal que no borra el

borde cardíaco y puede borrar el dia%ragma derec'o. (a cisura mayor se desplaza posteriormente de

%orma que puede verse una imagen triangular con el vértice en el 'ilio y la base sobre el dia%ragma.

-omo la cisura o%rece una orientación oblicua 'acia el 'az de rayos I el borde del aumento de

densidad puede no estar bien de%inido. En la proyección lateral puede verse un aumento de densidad

sobre el rea de las vértebras dorsales in%eriores y el borramiento de la porción ms posterior del'emidia%ragma derec'o.

El 'ilio derec'o puede estar descendido y la trquea y el dia%ragma no suelen mostrar modi%icaciones

signi%icativas.

Atele%tasia del l2-ulo superior i;quierdo (L#I*

El aspecto de la atelectasia del (31 respecto a la del (3 es que en el lado izquierdo no 'ay cisura





menor.

En la proyección posteroanterior, el lóbulo atelectasiado es el responsable de la opacidad pulmonar que

borra el borde cardíaco izquierdo !signo de la silueta", el 'ilio pulmonar asciende y el 'emidia%ragma

no est borrado !Gigura /Da". En algunos casos, el segmento superior del lóbulo in%erior izquierdo !(11"

rodea el cayado aórtico y se observa una 'iperlucencia periaórtica.

En la proyección lateral, la cisura izquierda se desplaza 'acia adelante casi paralela a la pared torcica

anterior, ms o menos paralela al esternón. (a cisura no aparece como una línea sino como una

inter%ase ya que el (31, opaci%icado, tiene mayor densidad, por no estar aireado, que el lóbulo in%erior

!Gigura /Db".

Atele%tasia de l2-ulo i&0erior i;quierdo (LII*

En este caso, la cisura est desplazada posterior y medialmente de %orma que en la proyección

posteroanterior se observa una imagen de condensación retrocardiaca, triangular adyacente a la

columna vertebral y con el borde bien de%inido aunque no sucede siempre así. El borde cardíaco no se

borra y sí se oblitera el dia%ragma y la aorta descendente. El 'ilio desciende y ambos 'ilios pueden

encontrarse al mismo nivel !Gigura 7;a". En la proyección lateral se observa un aumento de densidad

sobre los cuerpos vertebrales dorsales in%eriores y la porción ms posterior del dia%ragma se borra

!Gigura 7;b".

Atele%tasia redo&da

veces una porción de pulmón atelectasiado puede adoptar una %orma redondeada que puede simular

un nódulo pulmonar o una en%ermedad pleural.

Es ms %recuente en los lóbulos in%eriores y en pacientes e)puestos pro%esionalmente al asbesto. (a

imagen radiológica es bastante característica y se la conoce como en cola de cometa debido a que los

vasos y bronquios se curvan 'acia la masa, con al menos dos mrgenes bien de%inidos y su porción

medial se prolonga 'acia el 'ilo. (a imagen es debida al plegamiento del pulmón, se enrolla sobre sí

mismo cuando %lota en el derrame pleural. (a T- es esencial para el diagnóstico.

>emit2ra opa%o

Esta situación se da cuando todo un 'emitóra) aparece denso, circunstancia que se conoce como

'emitóra) blanco u opaco. 2ay muc'as causas que pueden dar esta apariencia radiológica.

(a presencia de una lesión endobronquial de naturaleza neoplsica es la causa ms %recuente de la

atelectasia masiva o colapso unilateral+ la apariencia radiogr%ica es la de un 'emitóra) opaco

acompaCado de desplazamiento de la trquea y del mediastino 'acia el lado opaco !Gigura 75".















(a trquea y el mediastino pueden no su%rir desplazamiento si la atelectasia se acompaCa de derrame

pleural pues éste compensa la pérdida de volumen y las estructuras mediastínicas permanecen estables

!Gigura 7/". -omo la causa ms %recuente de la atelectasia masiva es el carcinoma de pulmón, el

derrame de naturaleza metastsica por la presencia de metstasis pleurales puede estar presente aunque

no siempre el derrame es de naturaleza metastsica.

tra causa de 'emitóra) opaco sin desplazamiento mediastínico en alg8n momento de su evolución es

la presencia de mesoteliomaB como la a%ectación de la pleura mediastínica es una constante 'ace

imposible que pueda e)istir desplazamiento de las estructuras como la trquea.

(a Tomogra%ía -omputarizada supone una gran ayuda en el diagnóstico di%erencial de tumor pleural

maligno versus lesión bronquial estenosante maligna con derrame pleural metasttico.

En el derrame pleural unilateral masivo ya se 'a descrito previamente que 'ay 'emitóra) opaco con

desplazamiento contralateral, 'acia el 'emitóra) sano, de la trquea y el mediastino!Gigura //".

(a neumonía puede dar un 'emitóra) opaco pero la condensación no es 'omogénea y puede observarse

la presencia de broncograma y alveolograma aéreos, adems de los signos clínicos acompaCantes.

lgunas veces podemos ver lesiones destructivas, 'abitualmente tuberculosis de larga evolución donde

'ay un gran componente de pérdida de volumen, con desplazamiento traqueal muy marcado y evidenteB

en estos casos pueden verse zonas aéreas en el seno del 'emitóra) que corresponden a las zonas

destruidas por la en%ermedad pulmonar crónica !Gigura 77". En estos casos, los 'allazgos asociados son

la presencia de engrosamiento y calci%icaciones pleurales y bronquiectasias, todo ello mejor de%inido

mediante Tomogra%ía -omputarizada.

(a neumonectomía previa da lugar a un 'emitóra) opaco con desplazamiento traqueal 'acia el lado de

la neumonectomía, pero el antecedente al igual que sucede con las 'ernias dia%ragmticas tras un

traumatismo torcico 'acen ms %cil el diagnóstico.

=atrón nodular+ 8nico o m8ltiple

El nódulo pulmonar puede ser solitario !$=3" o m8ltiple !$=M".

El término nódulo pulmonar solitario !$=3" se re%iere a una lesión intrapulmonar, rodeada de aire, de%orma redondeada, ovoidea o lobular cuyo dimetro es in%erior a 7 centímetros !Gigura 70". El término

masa pulmonar queda reservado para las lesiones mayores de 7 centímetros con las mismas

características antes descritas.

(os procesos que se pueden mani%estar como $=3 son m8ltiples, desde un carcinoma de pulmón 'asta

una metstasis 8nica, pasando por una mal%ormación arteriovenosa pulmonar, un granuloma, un










'amartoma, el in%arto pulmonar, el quiste 'idatídico, la neumonía redonda, 'asta lesiones que se

presentan radiológicamente como $=3 y son, en realidad, seudonódulos, por ejemplo+ estructuras

cutneas como el pezón, o patología e)trapulmonar como las placas pleurales, los osteo%itos, el

cartílago prominente de la primera costilla, un callo de %ractura costal, un islote óseo costal !Gigura 74",

etc. En la bibliogra%ía se in%orma de que un /; por ciento de las lesiones nodulares son seudonódulos.

(as en%ermedades que con mayor %recuencia se presentan como un $=3 son el carcinoma

broncogénico, el granuloma y el 'amartoma pulmonar.

3i tenemos cien nódulos pulmonares detectados en los estudios radiogr%icos, un poco ms de la mitad

!apro)imadamente 44 por ciento" sern lesiones benignas y del 04 por ciento restante, tres casos de

cada cuatro sern carcinomas broncogénicos y uno de cada cuatro sern metstasis pulmonares.

-omo el cncer de pulmón se presenta en gran n8mero de ocasiones como un $=3, el propósito médico

es discernir qué lesión es un cncer para tomar las decisiones medidas oportunas y no demorarse en el

diagnóstico para iniciar el tratamiento.

(as características mor%ológicas que 'ay que evaluar en un $=3 son+ el tamaCo, el borde, la posible

cavitación y las características y grosor de la pared, la e)istencia de calci%icación y la estabilidad o no

en su tamaCo en el tiempo. e todos ellos, solamente la presencia de una calci%icación de tipo

*benigno* y la estabilidad en el tamaCo en un periodo de dos o ms aCos son criterios que indican la

probabilidad muy elevada de la benignidad de la lesión nodular.

5. -alci%icación. ebo recordar que la percepción del calcio en las lesiones pulmonares es menor por el

uso del alto Hilovoltaje en el tóra). (a mayoría de lesiones pulmonares nodulares calci%icadas sernbenignas pero no se puede olvidar que la neoplasia puede calci%icar y se 'a publicado que un 50 por

ciento de cnceres de pulmón presentan calci%icación mediante la Tomogra%ía -omputarizada mientras

que es muy poco probable que se observe dic'a calci%icación en la radiogra%ía. Esto es debido a que los

%ocos calci%icados suelen ser muy pequeCos y poco densos.

(a presencia de una calci%icación e)céntrica ocurre cuando una neoplasia se desarrolla sobre una lesión

calci%icada pree)istente, ms %recuentemente granulomatosa, y en su crecimiento la neoplasia la

engloba quedando en situación e)céntrica+ es lo que se conoce como scar carcinoma o cncer de

cicatriz.

3i la calci%icación es central, muy densa y ocupa la prctica totalidad de la lesión o tiene una %orma en

'ojas de cebolla o laminado concéntrico o tiene %orma grumosa !en palomitas de maíz !Gigura 79" la

lesión es benigna.

/. Estabilidad en el tamaCo. 3e considera que un $=3 que no presenta crecimiento en un periodo de dos

o ms aCos es benigno. 3e utiliza el concepto de tiempo de duplicación !n8mero de días que necesita un








$=3 para doblar su volumen" para valorar la velocidad de crecimiento de un nódulo+ las re%erencias

bibliogr%icas a%irman que las lesiones benignas tienen un crecimiento muy rpido !tiempo de

duplicación in%erior a siete días" o muy lento !tiempo superior a 094 días" considerando que las lesiones

cuyo tiempo de duplicación son intermedios sern sugestivos de malignidad.

Es necesario recordar que la relación entre el dimetro y el volumen de una lesión no es lineal puestoque la lesión nodular es una es%era y la relación est determinada por la %ómula de la es%era, de manera

que pequeCas variaciones en el dimetro suponen un signi%icativo aumento de su volumen !Gigura 7:".

dems 'ay lesiones benignas que tienen un tiempo de crecimiento intermedio, como los cnceres, y

lesiones malignas que pueden mostrar crecimiento en muy poco tiempo !Gigura 7<".

Es muy importante disponer de las radiogra%ías previas para evaluar posibles cambios en la mor%ología

de las lesiones y determinar su velocidad de crecimiento para determinar el orden lógico de

e)ploraciones para llegar lo ms rpidamente al diagnóstico de benignidad o malignidad de un $=3.

7. TamaCo. unque se a%irma que las lesiones de pequeCo tamaCo suelen ser benignas y las de mayor

tamaCo malignas no es criterio %iable para asumir que un $=3 es benigno o maligno seg8n sea su

tamaCo !Gigura 7D". -uanto mayor es el tamaCo de un nódulo mayor es la probabilidad de su naturaleza

maligna, aunque es bien conocido que un porcentaje signi%icativo de neoplasias pulmonares son $=3

de menos de 7 centímetros de dimetro !Gigura 7D".

0. Forde. Tampoco las características de los bordes orientan con %iabilidad 'acia la verdadera

naturaleza de las lesiones.

#na lesión nodular con un borde liso y nítido puede ser una lesión benigna o una metstasis. Es ciertoque una lesión lobulada probablemente corresponda a una lesión malignaB las lobulaciones

corresponden a zonas donde la lesión maligna crece ms y dejan entre ellas unas depresiones o

'endiduras llamadas umbilicaciones !Gigura 7<b y c".

(os bordes espiculados de las lesiones %avorecen el diagnóstico de lesiones malignas con in%iltración

del tejido pulmonar circundante !Gigura 7Db", pero también pueden aparecer aunque con menor

%recuencia las espiculaciones en lesiones benignas de tipo in%lamatorio.

-uando las lesiones se encuentran cerca de la peri%eria pulmonar pueden mostrar la imagen conocidacomo el signo de la cola pleural+ se re%iere a una imagen lineal que se e)tiende y prolonga desde una

lesión pulmonar 'asta la pleura mostrando una elevación de la misma en %orma de tienda. 2asta 'ace

unos aCos, se creyó que esta imagen era típica de malignidad con in%iltración pleural, pero se 'a visto

en procesos benignos in%lamatorios, vasculares, etc por lo que su valor como 'allazgo 8nico asociado a

un $=3 es escaso.

4. -avitación. (a presencia de la cavitación en un $=3 tampoco ayuda en el diagnóstico de benignidad
















versus malignidad puesto que puede estar presente en las neoplasias como en los procesos

in%lamatorios o en los isquémicos.

-uando la cavitación est presente se puede observar las características de la pared interna de la lesión

y el grosor de la pared+ no es e)clusivo del cncer pero una pared interna irregular, con nódulos

proyectndose 'acia el centro es ms sugestiva de neoplasia !Gigura 0;" que de proceso in%lamatorio!Gigura 05". En cuanto al grosor de la pared se conoce desde 'ace tiempo que si es menor de 0 mm es

poco probable que se trate de una neoplasia mientras que las probabilidades de que se trate de un

cncer aumentan muc'o si el grosor es superior a 5,4 cmB 'ay que recordar que la pared de una lesión

cavitada debe medirse donde mayor sea su grosor.

?@u< a%er a&te u& N)# dete%tado e& la radio/ra0ía de t2ra

En primer lugar debemos estar seguros que se trata de un $=3 y para ello debemos contestar a tres

preguntas+ es una imagen nodular o es un seudonóduloL, es pulmonar o e)trapulmonarL, es solitaria la

lesiónL. 3i las tres respuestas son a%irmativas acerca de los criterios establecidos en la de%inición de

$=3, la lesión se cataloga como tal.

3i disponemos de radiogra%ía previas y la lesión no 'a modi%icado la mor%ología ni el tamaCo y>o

presenta calci%icación de tipo benigno se considera una lesión probablemente benigna y se pueden

realizar controles radiológicos periódicos.

3i no disponemos de radiogra%ías previas y las características lesionales son indeterminadas se debe

realizar un estudio mediante Tomogra%ía -omputarizada+ las características de la lesión sern ms

evidentes y se eval8a la posible presencia de calcio o grasa en el nódulo. 3i se demuestra la presencia

de grasa y calcio grumoso o en palomitas de maíz se trata de una lesión benigna, un 'amartomapulmonar.

3i la calci%icación es distró%ica o de tipo psamomatoso, %ina, punteada, o de localización e)céntrica se

trata con elevada probabilidad de una lesión maligna y se debe continuar el estudio para obtener

muestras para su anlisis citológico o 'istológico y con%irmar o descartar el diagnóstico de malignidad.

3i no se demuestra la presencia de calcio en el nódulo pero su valor en unidades 2ouns%ield !#2"

mediante Tomogra%ía -omputarizada varía, seg8n di%erentes autores, entre D4 y 590 #2 se admite que

su naturaleza es de benigna. 3i mide menos se considera indeterminado y se debe proseguir el estudio.$o voy a discutir otras técnicas como la Tomogra%ía por Emisión de =ositrones, la espectroscopia por

RM, etc.

En muc'as ocasiones, sin embargo, no es posible llegar al diagnóstico de%initivo sin recurrir a

procedimientos invasores con el %in de conseguir muestras de tejido para el estudio cito o 'istológico

mediante =G !=unción spirativa con guja Gina" guiada mediante %luoroscopia o T-., biopsia

guiada por broncoscopio o biopsia mediante procedimientos quir8rgicos !videotoracoscopia o





toracotomía".

N2dulos )ulmo&ares =Bltiples (N)=*

(a mayoría de en%ermedades que se presentan como un $=3 pueden 'acerlo como $=M. Es importante

%ijarse en el n8mero de nódulos, la uni%ormidad o no de su tamaCo, la distribución, la densidad de las

lesiones y si e)iste o no cavitación.

(a primera opción diagnóstica ante la presencia de $=M es la de metstasis 'ematógenas. =or su

carcter de diseminación vascular las lesiones metastsicas se distribuyen pre%erentemente por la

peri%eria de los lóbulos in%eriores, suelen tener bordes lisos y nítidos y su tamaCo varía entre unas y

otras lesiones porque su llegada al pulmón se produce en momentos di%erentes !Gigura 0/". $o

debemos olvidar que en ocasiones una metstasis pulmonar puede presentarse como lesión 8nica.

(a tuberculosis pulmonar se puede presentar como $=M, y el aspecto de las lesiones depende de su

mecanismo de diseminación. 3i llega al pulmón por vía 'ematógena el aspecto es de pequeCos nódulosuni%ormes, del mismo o similar tamaCo y de distribución generalizada. 3in embargo, si la vía de

diseminación es la broncógena, los nódulos son m8ltiples, peor de%inidos, de mayor tamaCo y

di%erentes entre sí. Esta %orma de tuberculosis broncógena es ms %recuente en individuos con el

sistema inmunológico comprometido.

(a distribución de los nódulos es di%erente si la en%ermedad se disemina por vía aérea o por la vía

'ematógena. El 'ec'o de la mejor relación ventilación>per%usión que e)iste en los campos superiores

'ace que las en%ermedades que se diseminan pre%erentemente por la vía aérea !silicosis, tuberculosis"

los nódulos son ms abundantes en los campos superiores. l contrario, en las en%ermedades que sepropagan por la vía 'ematógena !metstasis, tromboembolismo, etc." tienden a distribuirse con mayor

%recuencia en los campos pulmonares in%eriores.

tras en%ermedades !in%ecciones %8ngicas, granulomatosis de Pegener, amiloidosis, etc." se pueden

presentar como $=M, pero son menos %recuentes en el mbito de la tención =rimaria.

En general, las metstasis pulmonares tienen los bordes bien de%inidos mientras que las en%ermedades

in%ecciosas pulmonares, las que tienen componente 'emorrgico y las lesiones isquémicas suelen tener

los bordes mal de%inidos.

En%ermedad =ulmonar bstructiva -rónica !E=-"

Este término comprende un grupo 'eterogéneo de trastornos clínicos que tienen el 'ec'o com8n de un

aumento de la resistencia al %lujo aéreo en la espiración. (a causa %undamental es una reacción

in%lamatoria anómala %rente al 'umo del tabaco.






(as en%ermedades englobadas en la E=- son el en%isema pulmonar y la bronquitis crónica ya que la

obstrucción bronquial es persistente e irreversible. $o estn incluidas en el término E=- el asma

porque la obstrucción no es permanente y las bronquiectasias donde no 'ay obstrucción di%usa de las

vías respiratorias.

unque 'ay presentaciones típicas de estas en%ermedades, no es in%recuente que en un mismoindividuo puedan coe)istir el en%isema y la bronquitis crónica.

E&0isema pulmo&ar

3e caracteriza por el aumento anormal y permanente del espacio aéreo distal a los bronquiolos

terminales, con destrucción de las paredes alveolares y sin %ibrosis activa evidente.

3eg8n cual sea la porción a%ectada del lobulillo secundario el en%isema pulmonar se divide

patológicamente en cuatro tipos+ el centrolobulillar, el panlobulillar, el yu)taseptal y el paracicatricial.

El en%isema se localiza ms típicamente en los lóbulos superiores, donde las lesiones con ms

%recuentes y de mayor severidadB pueden e)istir grandes reas de destrucción pulmonar antes de que se

alteren las pruebas %uncionales. =or ello, la en%ermedad se mani%iesta clínicamente cuando las lesiones

anatomopatológicas estn muy evolucionadas.

En consecuencia, los signos radiológicos+ se presentan cuando el en%isema est evolucionado y la

clínica avanzada.

escribiré los signos radiológicos que se encuentran en las radiogra%ías de los pacientes con en%isemapulmonar avanzado del tipo panlobulillar.

(a 'iperinsu%lación del parénquima pulmonar es un 'allazgo 'abitual en el estudio radiológico. El

signo ms %iable de 'iperinsu%lación es el aplanamiento o descenso del dia%ragma. En ocasiones, el

seno costo%rénico posterior se puede borrar y simular la presencia de derrame pleural.

-omo consecuencia de la destrucción del espacio aéreo y la pérdida de vasos pulmonares 'ay una

disminución de la densidad radiogr%ica sobre todo en los campos superiores. (as reas de densidad

disminuida no tienen pared y no deben ser con%undidas con bullas pues éstas tienen pared bien de%iniday pueden asociarse al en%isema o a cualquier otra en%ermedad pulmonar. El %lujo vascular se distribuye

'acia las zonas in%eriores de los campos pulmonares donde la resistencia al %lujo es menor.

e 'ec'o la asociación de aplanamiento del dia%ragma y la oligo'emia de los campos superiores es

bastante característica del en%isema pulmonar no complicado.

2allazgos radiológicos en el en%isema avanzado !Gigura 07"+






o planamiento del dia%ragma, que puede llegar a la inversión dia%ragmtica.

o umento del espacio retroesternal.

o centuación de la ci%osis torcica.

o umento del dimetro antero&posterior del tóra).

o ligo'emia peri%érica sobre todo en los campos pulmonares superiores.o (a silueta cardiaca es estrec'a y est verticalizada.

o Ensanc'amiento y 'orizontalización de los espacios intercostales.

(as radiogra%ías de tóra) pueden ser normales o con mínimas alteraciones en pacientes con clínica

compatible con en%isema severo.

(a T-R !Tomogra%ía -omputarizada de lta Resolución" de%ine con mayor precisión las reas de

destrucción pulmonar.

(a T-R de%ine, en su estadio precoz, las reas de en%isema centrolobulillar como reas de baja

atenuación sin pared de%inida con presencia de imgenes punti%ormes o rami%icadas que corresponden a

la arteria centrolobular. 3e di%erencia con las bullas y las bronquiectasias en que ambas tienen pared

de%inida. (os otros tipos de en%isema tienen 'allazgos característicos en la T-R.

En su evolución los pacientes con E=- severo pueden desarrollar 'ipertensión pulmonar+ en estos

casos, adems de los 'allazgos seCalados previamente se observa un aumento de tamaCo signi%icativo

de las arterias pulmonares centrales con escasas rami%icaciones arteriales 'acia la peri%eria !Gigura 00".

ro&quitis %r2&i%a

El diagnóstico de bronquitis crónica se establece por criterios clínicos. -lsicamente se describe como

la e)istencia de tos, con producción de esputos casi todos los días al menos tres meses consecutivos

durante al menos dos aCos sucesivos, en ausencia de bronquiectasias u otras causas.

3e 'an descrito como signos radiológicos de la bronquitis crónica el aumento de grosor de las paredes

bronquiales y el incremento de la densidad en ambas bases por un aumento de las imgenes lineales de

ambos pulmones y se 'a denominado como *tóra) sucio* el aspecto radiogr%ico de los pacientes

bronquíticos crónicos. (a realidad es que los 'allazgos radiológicos no son sensibles ni especí%icos ye)iste una gran discordancia inter e intraobservador en la interpretación de los signos en las

radiogra%ías de pacientes con diagnóstico clínico de bronquitis crónica.

2abitualmente el dia%ragma conserva su aspecto conve)o 'acia el pulmón, la densidad bibasal aparece

ligeramente aumentada y la silueta cardiaca aparece normal o ligeramente aumentada de tamaCo

!Gigura 04".







Asma

Es una en%ermedad de las vías respiratorias caracterizada por episodios paro)ísticos de disnea, tos y

sibilancias.

urante una crisis asmtica la radiogra%ía puede mostrar 'iperinsu%lación con aplanamiento de los

dia%ragmas, 'iperclaridad pulmonar por el atrapamiento aéreo y posibles atelectasias por impactaciónde tapones de mucosidad en los bronquios.

(a indicación para realizar una radiogra%ía de tóra) en un paciente con asma es para descartar la

presencia de en%ermedades que cursan con disnea y sibilancias.

En los periodos entre los episodios de crisis asmtica la radiogra%ía de tóra) es normal ya que las vías

respiratorias son normales, si bien cuando la en%ermedad est muy evolucionada pueden aparecer

engrosamiento de las paredes bronquiales y desarrollar bronquiectasias.

ro&quie%tasias

3e caracterizan por dilataciones anormales permanentes e irreversibles de los bronquios.

3e clasi%ican seg8n su mor%ología en+ cilíndricas !dilataciones bronquiales a lo largo del eje

longitudinal", varicosas !dilataciones localizadas bulbosas" y quísticas !en %orma de cavidades con

niveles por depósito de mucosidades a veces in%ectadas".

En la mayoría de ocasiones las radiogra%ías de tóra) no son especí%icas e)cepto en casos muy

avanzados en la evolución.

=ueden verse las imgenes llamadas en *tram line* como opacidades lineales paralelas cuando los

bronquios dilatados son vistos a lo largo de su eje mayor+ estas líneas corresponden a las paredes

bronquiales engrosadas. En el caso de las bronquiectasias quísticas pueden verse imgenes redondeadas

de pared %ina con nivel 'idroaéreo en su porción ms declive.

ctualmente el diagnóstico de%initivo de las bronquiectasias se realiza mediante estudio de Tomogra%ía

-omputarizada de corte %ino y alta resolución.

Mediastino

El mediastino es el espacio e)trapleural que est limitado lateralmente por las pleuras parietales deambos 'emitóra), posteriormente por los cuerpos vertebrales dorsales y anteriormente por el esternón.

Todas las estructuras anatómicas contenidas en este espacio tienen densidad de partes blandas e)cepto

la vía aérea y el esó%ago que en su interior tienen densidad aire. (a di%erencia de densidad o el aumento

de tamaCo por los cambios patológicos pueden orientar 'acia la causa de la en%ermedad mediastínica.

sí por ejemplo, si se demuestra la presencia de aire %uera de la trquea y el esó%ago nos indica la

presencia de patología !neumomediastino"B lo mismo sucede cuando 'ay lesiones calci%icadas y lo



mismo ocurre cuando una lesión se mani%iesta como una masa que sobrepasa los límites anatómicos

radiológicos del mediastino. =or esta razón, es importante conocer y recordar la %orma y las estructuras

que %orman los bordes derec'o e izquierdo del mediastino en la radiogra%ía de tóra).

isponemos de muc'as técnicas de e)amen de la patología mediastínica. dems de las dos

proyecciones de tóra), la Tomogra%ía -omputarizada, la Resonancia Magnética, los ultrasonidos, laMedicina $uclear, la arteriogra%ía y el eso%agograma con bario, cada una de ellas con sus indicaciones.

-omo el propósito de este capítulo es la radiología simple y las mani%estaciones de las di%erentes

en%ermedades mediante esta técnica repasaremos en primer lugar la semiología general de la patología

mediastínica y después las mani%estaciones radiogr%icas de algunas de las en%ermedades ms

%recuentes en la prctica diaria.

#emiolo/ía /e&eral

de las lesio&es mediastí&i%as

#i/&o etrapleural-omo el mediastino es un espacio e)trapleural, las lesiones mediastínicas comparten los signos ya

descritos en el apartado de la pleura, es decir, con borde liso y nítido, conve)o y con ngulos obtusos

'acia el pulmón y de densidad 'omogénea. En el mediastino, la lesión ósea puede ser a nivel del

esternón, del cuerpo vertebral adyacente a la lesión o de la porción ms medial de los arcos costales.

#i/&o %<r'i%o7tor$%i%o

Es la aplicación del signo de la silueta a las lesiones mediastínicas. 3i una lesión mediastínica tiene su

borde bien delimitado por aire por encima de la clavícula es posterior porque el borde ms alto del

mediastino anterior llega a las clavículas, no lo sobrepasa !Gigura 09".

3in embargo, una lesión mediastínica anterior que proviene del cuello o tiene una e)tensión cervical no

tiene bien delimitado su borde e)terno por encima de la clavícula.

#i/&o t2ra%o7a-domi&al

Es la aplicación del signo de la silueta en las lesiones que se encuentran en la encrucijada tóraco&

abdominal. -uando una masa en esta localización tiene los bordes bien de%inidos y tiene %orma de 'uso

a uno o ambos lados de la columna es de origen torcico !Gigura 0:" porque est delimitada por el aire

pulmonar aunque se proyecte por debajo del dia%ragma. 3in embargo cuando el borde in%erior es

divergente, se aleja de la columna y no se de%ine con nitidez, el origen de la lesión es abdominal.Neumomediasti&o

Es la presencia de gas di%uso e)traluminal en el mediastino. (a causa ms %recuente es la rotura

espontnea de los alveolos peri%éricos con paso del aire 'asta el mediastino a través de intersticio

pulmonar y los 'ilios. =uede ocurrir en crisis aguda de asma y otras situaciones donde se produce un

aumento brusco de la presión intraalveolar. También producen neumomediastino la rotura del esó%ago,

la trquea o los bronquios y puede ser espontnea, iatrogénica, traumtica o por erosión de una lesión

maligna de alguna estructura con aire.








(a radiogra%ía de tóra) !Gigura 0<" demuestra la presencia de imgenes aéreas en %orma de burbujas o

lineales en el mediastino que se visualizan en el borde izquierdo o derec'o de la silueta cardiaca en la

proyección posteroanterior o por detrs del esternón en la proyección lateral. También pueden verse

imgenes aéreas en el cuello o disecando los planos %aciales en la a)ila o en la pared torcica.

#n signo que se ve en ocasiones es el signo del dia%ragma continuo+ el aire se dispone entre el

pericardio y el dia%ragma y delinea la porción central de éste, lo que 'ace que estén en continuidad los

'emidia%ragmas derec'o e izquierdo.

El diagnóstico di%erencial debe establecerse entre el neumopericardio y el neumotóra) mediastínico+ en

el neumopericardio, el aire nunca sobrepasa la parte ms elevada de la arteria pulmonar izquierda pues

éste es el límite superior del saco pericrdico. En el neumotóra) medial, el aire no se visualiza en el

cuello y se desplaza 'acia la posición menos declive si se realiza una radiogra%ía en dec8bito lateral con

el rayo 'orizontal.

E&sa&%amie&to mediastí&i%o

(as dos circunstancias en las que el mediastino puede aparecer ensanc'ado en la radiogra%ía sin que

e)ista un contorno anormal de%inido que sugiera la e)istencia de una masa son la lipomatosis

mediastínica y la elongación de los troncos supraaórticos.

(a lipomatosis mediastínica consiste en el aumento de la cantidad de grasa normalmente e)istente en el

mediastino. (as causas pueden ser varias+ pacientes diabéticos, con síndrome de -us'ing, obesos y en

aquellos con tratamiento prolongado con esteroides, aunque también puede aparecer sin causa

conocida.

En la radiogra%ía el mediastino superior aparece ensanc'ado, con bordes bien de%inidos 'asta las

clavículas y por encima de éstas, 'abitualmente el borde del ensanc'amiento se pierde !Gigura 0D". En

ocasiones, a través del ensanc'amiento pueden verse las estructuras mediastínicas normales, pero no

siempre sucede así. El diagnóstico de%initivo de la lipomatosis mediastínica se obtiene con la T- que

con%irma la presencia de grasa como la causa del ensanc'amientoB el valor del coe%iciente de

atenuación de la grasa varía entre &0; y &5<;, si bien estas ci%ras varían seg8n los autores y los equipos

de T-.

(a elongación de los troncos supraaórticos !T3" es una causa %recuente de ensanc'amientomediastínico superior, sobre todo en delgados de edad avanzada. En la radiogra%ía se observa un

contorno conve)o en el mediastino superior derec'o %rente al cayado aórticoB este contorno se desplaza

'acia arriba y 'acia %uera y su borde se pierde al llegar a la clavícula !Gigura 4;a"B la trquea presenta

el desplazamiento 'abitual 'acia la derec'a por el cayado aórtico.

(a causa de esta apariencia es que el tronco braquioce%lico derec'o, que en su salida del cayado








aórtico es anterior a la trquea, abraza a ésta lateralmente cuando asciende 'acia el cuello siendo la

causa de la imagen vista en la radiogra%ía posteroanterior. En la T- se observa cómo el tronco

braquioce%lico derec'o, anterior a la trquea, abraza a ésta lateralmente en su ascenso 'acia el cuello.

El aspecto es tan característico que no es necesario la T- ni tampoco el uso de contraste endovenoso en

la gran mayoría de los casos.

)atolo/ía m$s 0re%ue&te se/B& lo%ali;a%i2&

ebemos tener en cuenta que alguna lesión puede no verse en la radiogra%ía por su pequeCo tamaCo o

porque no altera el contorno mediastínico.

lgunas en%ermedades como la patología aórtica o las que se mani%iestan con la presencia de

adenopatías pueden a%ectar a ms de un compartimento mediastínico o limitarse a uno.

Trataré a continuación las patologías ms %recuentes en cada uno de los compartimentos mediastínicos

anterior y posterior separados por una línea que pasa por la pared anterior de la trquea y por el bordeposterior del corazón.

=ediasti&o a&terior

o%io %o& prolo&/a%i2& e&dotor$%i%a

Es la causa ms %recuente de masa mediastínica anterosuperior en el adulto. Qnicamente se presentan

como masa mediastínica los bocios que se prolongan 'acia el mediastino, por lo que se debe 'ablar de

bocio con prolongación endotorcica. (a mayoría de los bocios *intratorcicos* son de localización

anterosuperior y desplazan la trquea posterolateralmente. Es ms %recuente su localización en el lado

derec'o.

3e presentan como una masa mediastínica cuyo borde in%erior es nítido por su contacto con el pulmón

mientras que el borde superior est obliterado por encima de las clavículas al estar en contacto con las

partes blandas del cuello y por tanto no e)iste signo de la silueta, su borde se oblitera !Gigura 45".

pro)imadamente el /; por ciento de los bocios con prolongación endotorcica son posteriores, casi

siempre en el lado derec'o. 3i se disponen entre la trquea y el esó%ago, desplazan a éste 'acia atrsB a

veces, desplazan a la trquea posteriormente. (a presencia de calci%icaciones anulares, curvas y

groseras se observa en los bocios en un /4 por ciento de casos.

En la T- sin contraste se observa la presencia de una masa conectada con el tejido tiroideo cervical, de

atenuación mayor que la de los m8sculos vecinos merced al contenido intrínseco de yodo en el tejido

tiroideo y que puede desplazar las estructuras vecinas. Tras la administración de contraste se aprecia

una intensa captación de contraste por la masa por su gran avidez por el yodoB adems pueden verse

calci%icaciones %inas o groseras y reas de menor coe%iciente de atenuación que corresponden a zonas

de degeneración coloide.





Timoma

=or ser el tumor primario ms %recuente del timo y del mediastino anterior me limitaré 8nicamente a

esta patología tímica. (a mayoría de casos se diagnostican en la quinta y se)ta décadas de la vida y casi

la mitad se descubren accidentalmente al 'acer una radiogra%ía de tóra) por otro motivo. lgunas

en%ermedades se asocian con la presencia del Timoma como la miastenia gravis, la 'ipoplasia de laserie roja sanguínea o la 'ipogammaglobulinemia, aunque lo cierto es que no siempre se acompaCan.

pro)imadamente un 74 por ciento de pacientes con timoma tienen miastenia gravis y sólo un 54 por

ciento de miastenia tienen timoma.

En la radiogra%ía el timoma puede no verse por su pequeCo tamaCo o bien mani%estarse con alteraciones

del contorno mediastínico por masas bien de%inidas que pueden obliterar alguna estructura mediastínica

!aorta ascendente o arteria pulmonar en la derec'a o la arteria pulmonar izquierda" o simular

cardiomegalia por su gran tamaCo. En la proyección lateral ocupan el espacio retroesternal en menor o

mayor medida seg8n su tamaCo. 3on masas de densidad de partes blandas y casi una cuarta parte decasos muestran calci%icaciones en el seno de la masa o capsulares curvilíneas que se ven mejor con T-.

El carcter invasor o no !entre el 74 y el 4; por ciento de los timomas son invasores" de los timomas no

puede discriminarse por el aspecto radiogr%ico ni por la T-B 8nicamente se decide tras el estudio

'istológico de la pieza quir8rgica.

Teratoma maduro

e los tumores derivados de las células germinales, sólo un pequeCo porcentaje es de localización

e)tragonadalB estos casos se pesentan en el mediastino anterior tanto en niCos como en adultos como

teratomas benignos o maduros en una proporción signi%icativa, alrededor del :; por ciento.

3e presentan con igual proporción en 'ombres y mujeres, ms %recuentemente entre la segunda y la

cuarta décadas de la vida y la incidencia de los dos se)os en la edad in%antil es similar. 3on

asintomticos en la mitad de los casos y se descubren de %orma incidental.

En la radiogra%ía se muestran como masas de partes blandas, en cualquier nivel del mediastino anterior,

muy %recuentemente ocupando el ngulo cardio%rénico. =ueden verse calci%icaciones en su interior,

centrales o peri%éricas, y es patognomónico si estos elementos calci%icados se identi%ican como dientes

!Gigura 4/". (a T- muestra con nitidez los di%erentes coe%icientes de atenuación de los elementos quecomponen la lesión+ zonas de atenuación de grasa, calci%icaciones !como dientes, curvilíneas de la

pared e incluso puede verse 'ueso maduro" y reas de partes blandas como tabiques o nódulos !Gigura

4/c".

Ade&opatías

(as en%ermedades ms %recuentes que se presentan como adenopatías en cualquier localización son el

lin%oma, las metstasis y las en%ermedades granulomatosas como la tuberculosis y la sarcoidosis.





En la radiogra%ía se pueden ver cuando 'an alcanzado un tamaCo que altera el contorno mediastínico o

'iliar. En caso contrario no se pueden identi%icar con precisión. 3eg8n la localización de las

adenopatías aumentadas de tamaCo pueden verse retroesternalmente !cadena mamaria interna",

paravertebral, como masa conve)a alongada ms que es%érica por la a%ectación de varios ganglios

contiguos, con aspecto polilobulado y de bordes 'abitualmente bien de%inidos 'acia el pulmón !Gigura47" o bien como elevación de las líneas paraespinales.

(a T- es ms sensible que la radiogra%ía en la detección de ganglios a%ectos !Gigura 47c"B adems

in%orma mejor de la localización precisa de los ganglios aumentados de tamaCo, de la a%ectación de

otros niveles ganglionares, de su atenuación, de su comportamiento tras la administración de contraste

endovenoso y adems nos permite evaluar el parénquima pulmonar como un elemento ms para tratar

de llegar al diagnóstico correcto.

En la T-, se presentan como imgenes de baja atenuación las adenopatías tuberculosas, las

metastsicas y las de los lin%omas entre otras. 3e presentan como imgenes de alta atenuación las

metstasis 'ipervasculares, la sarcoidosis y otras menos %recuentes !en%ermedad de -astleman y el

sarcoma de Haposi". 3e puede ver calcio en el interior de las adenopatías en casos de tuberculosis,

silicosis, sarcoidosis, amiloidosis, lin%oma tratado con radioterapia, y algunas metstasis. (a e)istencia

de zonas centrales de menor atenuación central en las adenopatías tras la administración de contraste

endovenoso es bastante característica de tuberculosis y metstasis, aunque puede verse en otras

en%ermedades.

(as adenopatías 'iliares se mani%iestan con aumento de tamaCo de los 'ilios, que presentan un aspecto

redondeado, lobulado y ms conve)o 'acia el pulmón. =ueden ser uni o bilaterales y acompaCarse o node adenopatías mediastínicas, todo depende de la en%ermedad de que se trate.

=ueden ser unilaterales cuando se asocia con un proceso in%eccioso o neoplsico pulmonar con los

signos radiogr%icos correspondientes. -uando son bilaterales, la causa ms %recuente son los lin%omas

o la sarcoidosis, sin olvidar las metstasis de un tumor intra o e)tratorcico. En los pacientes con

alteración del estado inmunitario, la tuberculosis puede presentarse con adenopatías uni o bilaterales.

>er&ias dia0ra/m$ti%as

(a 'ernia dia%ragmtica ms %recuente es la 'ernia 'iatal, en la que una porción del estómago seintroduce en el mediastino a través del 'iato eso%gico. =or ello se presenta en la radiogra%ía como una

masa de partes blandas, con o sin aire, entre el borde posterior del corazón y la columna dorsal in%erior

!Gigura 40". En ocasiones es evidente la presencia de un nivel 'idroaéreo en esta localización. (a

presencia o no de aire depende del estado de distensión gstrico y de la cantidad de aire deglutido.

El tamaCo de la lesión depende del volumen del estómago 'erniado y si es 'ernia deslizante o rodante

!sliding 'ernia" puede verse de di%erente tamaCo en unas u otras radiogra%ías. 3i es de pequeCo tamaCo





puede no identi%icarse en el estudio radiológico

(a 'ernia de Morgagni es relativamente %recuente y se presenta como una masa que ocupa el ngulo

cardio%rénico derec'o siendo muy raras en el lado izquierdo. 3u e)istencia se debe a la presencia de un

de%ecto congénito entre el esternón y las inserciones costales anteriores del dia%ragmaB a su través se

pueden 'erniar el 'ígado, el colon o la grasa mesentérica. 3i la víscera 'erniada es el colon eldiagnóstico es %cil pues en la radiogra%ía lateral es %recuente identi%icar las asas intestinales con las

'austras del colon por detrs del esternón !Gigura 4;b".

En caso contrario debe 'acerse el diagnóstico di%erencial entre las masas que pueden ocupar el ngulo

cardio%rénico+ bolsa grasa epicrdica, lipoma o quiste pericrdico. (a T- puede demostrar la presencia

de vasos mesentéricos en el seno de la masa grasa cuando se trata de 'erniación omental. 3i es un

lipoma no 'ay vasos. El quiste pericrdico tiene coe%iciente de atenuación líquido, no graso.

=ediasti&o posterior(a 'ernia 'iatal 'a sido descrita en el apartado anterior.

Tumor &euro/<&i%o

3on las lesiones ms %recuentes del mediastino posterior y representan el segundo tumor mediastínico

en %recuencia después del bocio con prolongación endotorcica. (os tipos 'istológicos ms %recuente

son el neuro%ibroma y el sc'anoma.

3e ven en la radiogra%ía como una masa en %orma de 'uso o redondeada, de bordes nítidos !es unalesión e)trapleural" y de densidad 'omogénea !Gigura 44", si bien en ocasiones pueden verse

calci%icaciones. El dato clave es que no se ve su borde por completo por su relación con la columna, la

localización paravertebral y con los agujeros de conjunción que pueden mostrar cambios reactivos en

los cuerpos vertebrales adyacentes+ %estoneado de los cuerpos vertebrales o ensanc'amiento del agujero

de conjunción en la proyección lateral. 3i el tumor es la variante maligna pueden verse signos de

invasión de las estructuras óseas adyacentes con lesiones líticas y destrucción ósea. (a T- y la RM

proporcionan in%ormación adicional 8til acerca de la localización, origen y e)tensión de estas lesiones.

A-s%eso para'erte-ral

pesar de no ser una patología muy %recuente, los signos radiológicos permiten pensar en su

diagnóstico. 3e presentan como masas paravertebrales con las características de lesiones e)trapleurales,

con desplazamiento y elevación de las líneas paraespinales por la masa de partes blandas asociada a la

in%ección, la destrucción del disco intervertebral y la a%ectación de dos cuerpos vertebrales contiguos

!Gigura 49".










El aspecto es semejante en las espondilitis piógenas o en las tuberculosas, aunque la destrucción parece

ms rpida en las piógenas y pueden verse imgenes de aire en el 'ueso y>o en las partes blandas. El

diagnóstico de certeza puede obtenerse con el estudio bacteriológico del material obtenido mediante la

punción percutnea.

Radiología cardíaca

3e 'a descrito en el apartado la anatomía las estructuras anatómicas que con%orman los bordes

cardiovasculares derec'o e izquierdo.

(a relación cardio&torcica sirve como orientación del tamaCo cardiaco, ms en situaciones con una

radiogra%ía previa con un corazón aumentado de tamaCo en un paciente que mejora de su en%ermedad o

cuando el tamaCo de la silueta cardiaca era normal en una radiogra%ía previa y se observa que aumenta

progresivamente en el tiempo.

2ay que tener en cuenta que la relación cardiotorcica es 8til cuando la radiogra%ía se 'a realizado enbipedestación y en apnea al %inal de una inspiración pro%unda. 3i la radiogra%ía se 'a realizado en

dec8bito supino, en e)piración o en proyección anteroposterior, la silueta cardiaca suele aparecer

aumentada de tamaCo sin que necesariamente sea real.

-uando el paciente se encuentra en situación de %allo cardiaco, la silueta cardiaca est aumentada pero

no se puede valorar el crecimiento individual de alguna de las cmaras cardiacas.

3i tenemos en cuenta el avance que 'an supuesto la ecocardiogra%ía, la Resonancia Magnética y otras

técnicas en el diagnóstico de la patología cardiaca se entiende que el peso de la radiología directa detóra) 'aya disminuido de manera evidente.

Cre%imie&to

de %a'idades %ardia%as

unque se 'an descrito signos radiológicos del crecimiento de las cavidades cardiacas, los ms %iables

son los que nos in%orman del crecimiento de la aurícula izquierda en casos de patología valvular mitral,

sobre todo estenosis. (a elevación del bronquio principal izquierdo, la mayor abertura del ngulo de la

carina, la presencia de un doble contorno cardiaco derec'o y la e)istencia de una prominencia en el

borde cardiaco izquierdo, entre la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdos son los signos decrecimiento de la aurícula izquierda en la proyección posteroanterior !Gigura 4:a". En la radiogra%ía

lateral !Gigura 4:b", la mayor prominencia de la porción superior del borde posterior cardiaco y el

desplazamiento posterior y superior del bronquio principal izquierdo.

(os signos de crecimiento de las otras cavidades son menos sensibles y menos especí%icos y son mejor

valorados por otras técnicas mencionadas arriba.







En cualquier caso, el crecimiento de una cavidad no debe evaluarse radiológicamente en presencia de

%allo cardiacoB en este caso 'abitualmente todas las cavidades presentan alg8n grado de aumento de

tamaCo.

umento de tamaCo global de la silueta cardiaca

-uando nos encontramos ante un aumento global del tamaCo de la silueta cardiaca debemos pensar en

tres probabilidades+ polivalvulopatía, miocardiopatía !dilatada, isquémica, etc" o pericarditis. (a clínicay la ecocardiogra%ía ayudan a resolver el problema en la mayoría de ocasiones.

Cal%i0i%a%io&es 'al'ulares

(as calci%icaciones cardiovasculares ms %recuentemente vistas en los estudios radiogr%icos de tóra)

son las aórticas, las pericrdicas y las valvulares.

(as calci%icaciones aórticas corresponden a depósitos de calcio en las placas de ateroma y pueden verse

en cualquier localización aórtica !ascendente, cayado y descendente".

(as calci%icaciones pericrdicas son secundarias a un proceso in%lamatorio del pericardioB con el paso

del tiempo el e)udado se organiza y se calci%ica. 3e suele localizar, en las radiogra%ías, en las cavidades

derec'as, en el surco aurículoventricular y raras veces en el ventrículo izquierdoB las calci%icaciones

siluetean el saco pericrdico de %orma no continua ni 'omogénea mejor visualizadas en la proyección

lateral y oblicuas.

(as calci%icaciones valvulares+ las vlvulas que con mayor %recuencia se calci%ican son la mitral y la

aórtica. (a calci%icación del anillo %ibroso de la vlvula mitral se debe a un proceso degenerativo, es

relativamente %recuente en personas mayores de 9; aCos y no suele ser la causa de síntomas, e)cepto si

es muy e)tensa. Radiogr%icamente se ve como una imagen en %orma de boomerang o 'erradura o en

%orma de - nunca completa !Gigura 4<". (a causa ms %recuente, aunque no la 8nica, de calci%icación

de la vlvula aórtica es la arterioesclerosis.

=ara saber si una calci%icación valvular es de la vlvula mitral o de la aórtica utilizamos en la

radiogra%ía lateral una línea recta que se traza desde la carina traqueal 'asta el ngulo cardio%rénico

anterior+ la mitral est por debajo de esta línea y la vlvula aórtica por encima.

#i/&os radiol2/i%os

de 0allo %ardia%o

(a aparición de los signos radiológicos del %allo cardiaco se retrasa respecto a los primeros 'ec'os

%isiopatológicos que desembocan en un %allo izquierdo y posteriormente en insu%iciencia ventricular

derec'a.

(os signos radiológicos varían seg8n la %ase del %alloB al principio aparecen las líneas y F de Herley,





ms tarde aparece el edema subpleural que se reconoce por un aumento de tamaCo de las cisuras

interlobares y por una borrosidad de los bordes vasculares, ms evidentes en las zonas 'iliares pues al

ser mayor la presión 'idrosttica mayor es la trasudación de líquido 'acia las vainas

peribroncovasculares que justi%ican la borrosidad de los bordes de los vasos y de los bronquios así

como el engrosamiento de la pared de las vías aéreas.

=osteriormente aparece, si el %allo contin8a, el edema alveolar que se mani%iesta por opacidades

pulmonares con las características ya descritas del patrón alveolar que, a veces, se distribuye en *alas

de mariposa*. (a silueta cardiaca est aumentada de tamaCo de %orma global !Gigura 4Da". En ms de la

mitad de los casos, el derrame pleural suele ser bilateral y si es unilateral es ms %recuente en el lado

derec'o. Estos signos radiológicos regresan con gran rapidez !Gigura 4Db" cuando la %unción cardiaca

recupera la normalidad.

)apel de la mala i&terpreta%i2& radiol2/i%a 3qu< podemos a%er para e'itarlontroducción

-omo 'a sido acertadamente establecido por MacHersie, la proli%eración de los estudios de imagen y el

uso en incremento de la tecnología, se 'a e)tendido, como en todas las reas de la medicina, al campo

de la cirugía y medicina del trauma. #n cambio %ilosó%ico con relación al diagnóstico 'a ocurri&do

también, en el sentido que muc'as de las veces son los propios estudios de imagen, que perdiendo su

papel primario, guían en el camino sobre el cual deberían de 'acerlo los signos y los síntomas. pesar

del relativamente alto valor predictivo positivo de los nuevos medios diagnósticos, principa&mente la

tomogra%ía computada, su amplia aplicación 'a creado un nuevo problema.5

El síndrome del M1T signi%ica Síctima de la tecnología de imagen médica !ictim o% Modern

1maging Tec'nology, por sus siglas en inglés" y es un término recientemente acuCado por 3cla%ani,

(eidner y Matto) en el Reino #nido, usado para describir colectivamente a la %amilia de pronósticos

adversos que tienen en el diagnóstico, tratamiento o pronóstico del paciente politraumatizado, la mala

aplicación o interpretación de los 'allazgos radiológicos. El término, por supuesto, puede sobre&

utilizarse, pero siempre mantendr una esencia bsica+ la selección inapropiada o la mala lectura de la

radiología puede tener peores consecuencias que no estudiar radiológicamente al paciente con

politrauma.5,/(a actividad médica conjunta del radiólogo y del cirujano de trauma se desarrolla en un ambiente de

incertidumbre y los resultados no son constantes, dada la di%erente respuesta de los pacientes a un

insulto traumtico aparentemente de la misma magnitud y naturaleza. Esto implica un conocimiento

adecuado del error en el abordaje, diagnóstico y>o tratamiento del paciente politraumatizado en la cual

se desempeCan, una cuanti%icación lo ms ajustada posible de éste y la adopción de medidas

preventivas y correctivas sobre los %actores que puedan ser manejables.7,0





unque est reconocido con la mejor de las intenciones, que los cirujanos de trauma o los médi&cos de

urgencia carguen con la responsabilidad del cuidado del paciente, así como que los médicos radiólogos

carguen con la responsabilidad de la interpretación de los estudios diagnósticos, e)isten ciertas %allas en

el proceso que generan errores en el diagnóstico y manejo. (a %alla para aplicar co&rrectamente los

estudios de imagen puede resultar en sobrediagnóstico, in%ra&diagnóstico, %alta de advertencia del

diagnóstico o retraso en el mismo.5MacHersie 'a puntualizado que el temor por ignorar, retrasar, o in%radiagnosticar es, por supuesto, una

de las principales causas que 'a generado el uso indiscriminado de los estudios de imagen.

1rónicamente, ese mismo temor 'a producido, como resultado paralelo, una supracon%ianza en la

sensibilidad de los mencionados estudios, llevando a los médicos a ignorar los realmente importantes

'allazgos %ísicos, estudios de laboratorio o incluso resultados de estudios radiológicos menos so%isti&

cados.5

E)iste una entidad recientemente comunicada por McHersie en (as egas, $evada, #3, relacionada

con casos particulares de M1T, en los cuales se 'a in%radiagnosticado una patología traumtica. Esto

se 'a de%inido como FRG !Frainless pplication o% Radiological Gindings" y consiste en intervenirdirectamente sobre 'allazgos aislados en los estudios de imagen, cuando no se 'a corroborado una

correlación de los mismos con 'allazgos clínicos o con resultados en otra clase de estudios,

veri%icndose a posteriori una ausencia de esta correlación.5,/

ebemos preocuparnos, al menos inicialmente, por de%inir qué es un Serror signi%icativo o Se%ecto

adverso importante, lo cual, de acuerdo con el concepto establecido por Oarcía, es un error que resulta

en un cambio des%avorable en el diagnóstico, tratamiento o pronóstico de un paciente !resultado %inal,

como lo llama te)tualmente". $o obstante, no se deben pasar desapercibidos los Serrores no

signi%icativos, dado que estudios provenientes del mbito de la prevención de riesgo en la aviación

demuestran que aquellas tripulaciones que tienden a cometer ms Serrores no signi%icativos tienen ms

probabilidades de tener uno en consecuencia Ssigni%icativo./&4

Es de particular interés el gran n8mero de interpretaciones erróneas de la radiología simple y de la

tomogra%ía computada en casos de urgencia. Oran parte de estas malas interpretaciones son 'ec'as por

médicos no radiólogos !M$R", incluyendo en varias ocasiones, a los cirujanos de trauma. =or tanto, el

-olegio mericano de Radiología recomienda que todos los estudios de imagen culminen con una

opinión escrita y e)perta de un radiólogo.

En centros académicos, el porcentaje de estudios radiológicos que son interpretados por residentes de

di%erentes especialidades se estima entre /; y 5;;6. 3e cree que e)iste error en la lectura en 5 a 596de las placas radiológicas simples y en cerca de 746 de los estudios tomogr%icos cuando éstos son

interpretados por médicos residentes en radiología y especialistas en medicina de urgencia.

(a mayoría de los estudios en los epartamentos de #rgencia seCalan que e)iste error en la interpre&

tación inicial de las placas radiogr%icas simples en 5 a 76 de los casos. 3in embargo, algunos estudios

desarrollados en departamentos de atención de urgencias peditricas calculan una tasa de 9.<6 de mala

interpretación inicial signi%icativa.



Ferlin en 5DD0, seCaló que la tasa promedio de error en la interpretación radiológica de los médicos

especialistas es de 7;6, con ci%ras tan variables que van del 5; al D;6.7,0

El error ms com8n es la %alta de reconocimiento de una %ractura en una e)tremidad, lo cual se pre&

senta 'asta en :D.D6 de algunas series de errores. (as %racturas ms com8nmente desapercibidas se

presentan en la mano y muCeca. Ouly, en /;;5, en un estudio de D47 errores diagnósticos en D70 pa&

cientes, demostró que ::.<6 de los errores consistieron en mala interpretación radiológica y 57.06 delos mismos en mala técnica radiológica que no permitió la adecuada visualización de la lesión.9

(as tasas de mala interpretación son a8n mayores en los estudios tomogr%icos. En un estudio re&ciente

desarrollado por l%aro et al, los residentes de radiología y los médicos especialistas del e&partamento

de #rgencias diagnosticaron %recuentemente como %alsos positivos in%artos cerebrales recientes,

lesiones ocupativas y edema cerebral, así como 'emorragias parenquimatosas y subarac&noideas, y

'ematomas subdurales.

-on respecto a los %alsos negativos, la tasa de errores signi%icativos de interpretación %ue de /;&/46,

siendo el error ms com8n la incapacidad para el reconocimiento de los in%artos cerebrales. $o se sabecuntos pacientes 'an resultado a%ectados debido a una conducta inapropiada secundaria a una mala

interpretación radiológica, pero algunos autores estiman esta ci%ra cercana al 56. tros estudios

a%irman que la capacidad de médicos no radiólogos para detectar lesiones en la tomogra%ía

!principalmente in%artos" es pobre, con tasas de mala interpretación del 7; al 0;6, pudiendo esto

a%ectar directamente al paciente. En adición, la con%iabilidad entre intraobservador e interobservador es

pobre, con valores Uappa !U" que van de ;.05 a ;./.:

(a mala interpretación de dónde vieneL

=ara implementar estrategias de corrección, reducir la mala interpretación de la radiología, y de esta

manera reducir al m)imo el síndrome del M1T, se requiere analizar la naturaleza de los errores.=ara e%ectos de este anlisis, Oarcía considera tres grupos+

5. S$o %ault errors. 3on cometidos cuando la en%ermedad de presentación es rpida, tórpida, atípi&ca o

simula otra de ocurrencia ms %recuente.

En este rubro se cuenta la elección del diagnóstico ms %recuente cuando se cuenta con varias opciones

de elección.

/. Errores de los sistemas. Tienen lugar cuando los errores se deben a imper%ecciones en los siste&mas

de atención sanitaria. 3e pueden reducir con mejoras en los sistemas, pero no se eliminan por completo.

7. Errores cognitivos. 3on diagnósticos erróneos debidos a %allas en la recolección de datos o en su

interpretación, razonamiento imper%ecto o conocimientos insu%icientes.9&< En la prctica de la

radiología diagnóstica aplicada al trauma, se pueden considerar los tres tipos anteriores de error

diagnóstico, pero Oarcía propone adoptar otro en%oque ms prctico+

5. Errores de logística o %allas del proceso radiológico no relacionados con el acto diagnóstico del

médico, asociados con transcripción, marcación de e)menes, indicaciones pre o pos&e)amen, pérdidas



de éstos, con%usión de e)menes o in%ormes y otros.

/. Errores en el proceso diagnóstico, relacionados

directamente con la interpretación que el médico 'ace de un e)amen o los resultados de un pro&

cedimiento diagnóstico o terapéutico. En otras palabras, el %acultativo no ve, no in%orma, no con&sulta o

con%unde la interpretación de los signos radiológicos. Estos errores a su vez, se 'an cla&si%icado como

errores de percepción, aliterativos !cometidos por el mismo radiólogo en varias oca&siones, lo cual

traduce una %alla en la cognición", asociados a %alta de conocimientos o especiali&zación y a no revisar

las imgenes con el clínico.<

(os errores de percepción son los ms importantes, ya que bordean entre el 9; y el <;6 del total de los

errores. 3in embargo, debido a que no se conoce la causa por la cual se omite la visuali&zación de las

imgenes o la in%ormación de 'allazgos radiogr%icos que en retrospectiva son obvios, Oarcía in%iere

que solamente se pueden 'acer es&%uerzos para que no aumenten, e idealmente para disminuirlos.

Ren%re et al. en 5DD/ describieron que los errores en la interpretación de los estudios radiológicos

usualmente se relacionan con %alta de atención para evaluar estudios radiológicos previos, limitacionesen la tecnología de imagen, datos clínicos inadecuados o localización de la lesión %uera del rea de

interés de la imagen. 3eCaló, asimismo, que los errores perceptuales ocurren en el doble de ocasiones

que los no preceptuales.<&5;

(a solución la tenemos en nuestras manosL

=ocos estudios se encuentran especí%icamente diseCados para reducir las malas interpretaciones ra&

diológicas que alteren signi%icativamente el curso del diagnóstico, tratamiento y pronóstico del

paciente.5

(a reinterpretación de todos los estudios por un e)perto radiólogo se 'a vuelto una prctica com8n.-uando un radiólogo encuentra que un estudio %ue inicialmente mal interpretado, en la mayoría de las

veces el error médico 'a ocurrido ya. (a prctica de seguridad en estos casos consiste en que el

radiólogo comunica inmediatamente la correcta interpretación al médico clínico para proveer de

elementos diagnósticos y minimizar el riesgo de daCo a los pacientes. 3in embargo, debido a los costos

asociados, menos de /;6 de los 'ospitales de urgencia en los Estados #nidos tienen un radiólogo

certi%icado de tiempo completo. (os radiólogos generalmente estn disponibles de < a 5/ 'oras al día y

algunas veces no proveen la interpretación 'asta la maCana siguiente, siendo esto particularmente cierto

cuando los estudios se realizan después de las 'oras laborales. =ara muc'os e)menes de rutina, puede

ser posible di%erir la evaluación sin peligro para los pacientes. 3in embargo, si se requiere una

evaluación urgente, otros médicos !médicos de urgencia, cirujanos de trauma, ortopedistas o

neurólogos" pueden asumir la responsabilidad de la interpretación inicial.5

=ara disminuir la tasa de mala interpretación, se 'a instituido en los Estados #nidos un programa

llamado STeleradiology (inU. (a telerradiología 'a sido e%ectiva %acilitando la consulta

neuroquir8rgica de urgencia previo a la trans%erencia inter'ospitalaria de los pacientes con trauma

craneoence%lico.



(a telerradiogra%ía también permite a los médicos en las reas rurales obtener consulta relacionada con

pacientes seleccionados desde lugares distantes, lo cual seg8n reportes anecdóticos puede modi%icar el

tratamiento 'asta en /96 de los casos. 3in embargo, se encuentran discrepancias de interpretación

entre los estudios digitalizados y las radiologías originales en cerca del 5;6 de los casos, con

discrepancias muy signi%icativas en 5 a 5.46 de los mismos.55

ebido a las consideraciones anteriores, el con&trol del error de percepción parece ser la 'erramien&tams e%icaz para disminuir la probabilidad de mala interpretación radiológica y una conducta inapropia&

da para con el paciente, derivada de este error de interpretación. #na buena manera de abordarlo es

gestionar el riesgo asociado, con lo que de%inimos como los inductores del error de percepción+

5. Evaluar estudios radiológicos con técnica radiológica de%iciente o protocolo de e)menes inade&

cuados. =ara evitar esto, se debe en%ocar el es%uerzo en estandarizar y protocolizar las técnicas y

procedimientos de acuerdo a la radiología basada en la evidencia.

/. 1nterpretaciones muy rpidas o muy lentas, ya que las primeras se relacionan con %alla para iden&

ti%icar los 'allazgos y las muy lentas no disminuyen el error de percepción.7. Tomar en cuenta e in%ormar un solo 'allazgo y no todos. $o se debe caer en la Ssatis%acción de la

b8squeda, un %enómeno psicológico conocido en el cual el proceso mental de rastreo se detiene una

vez que se 'a visualizado una lesión impactante o 'allazgos relacionados con la impresión diagnóstica

inicial.

0. mitir el signo radiológico o no darle la importancia que tiene.

4. $o tomar en cuenta los antecedentes clínicos, ya sea en la e)ploración %ísica o en otros estudios

paraclínicos.

9. E%ectuar evaluaciones no comparativas, no tomando en cuenta e)menes previos cuando se dispongade ellos.

:. -arecer de conocimientos actualizados, ya que al %acultativo que se dedique a la atención del pa&

ciente politraumatizado se le debe e)igir un imperativo ético y un estndar de calidad de abordaje.

<. eri%icar el signi%icado del lenguaje descriptivo usado por el radiólogo.5,<

tras implementaciones, tales como cursos cortos de interpretación de radiogra%ías simples y es&tudios

tomogr%icos, entrenamiento en interpretación radiológica con técnicas de S%eed&bacU e iniciativas

regulares de mejoramiento en la calidad basadas en revisión de discrepancias en las interpretaciones,

'an demostrado mejorías en la tasa de mala interpretación radiológicaB sin embar&go, sólo (evitt!5DD:", =reston !5DD<", =erron !5DD<" y Espinosa !/;;;", con estudios de nivel / y 7, demostraron un

impacto clínico en esta reducción de errores.5/

-onclusiones

(os avances tecnológicos actuales permiten diagnósticos mor%ológicos y %uncionales cada vez ms

precisos, así como intervencionismo terapéutico con indudables mejoras en la sobrevida y en la calidad

de vida del mismo. 3in embargo, esto 'a ido de la mano con la aparición y presentación cada vez ms



%recuente del síndrome recientemente descrito por 3cla%ani, (eidner y Matto) como M1T !ictim o%

Modern 1maging Tec'nology".5,/

Oran parte de las causas del síndrome del M1T se ubican en la mala interpretación radiológica.

tra parte queda representada por la %alla en la selección del estudio ms adecuado para detectar la

lesión en cuestión. ado que conocemos que los errores de percepción constituyen el porcentaje mayor

de causa en la mala interpretación de los e)menes radiológicos, es vital reducir al mínimo losinductores del error de percepción. Oarcía seCala que nuestro mayor es%uerzo sólo impide que el error

aumente o lo disminuye escasamente, sin embargo, también considera que cualquier resultado positivo

es un logro.<,5/

corto plazo, probablemente las estrategias de enseCanza abreviadas y las guías prcticas sol&venten

en cierto grado la %alta de e%icacia para in&terpretar correctamente los estudios radiológicos.

-onsideramos que a largo plazo, la %ormación pro&%esional del médico relacionado con la atención del

paciente politraumatizado, asociada con un entre&namiento basado en los principios de corrección de

los inductores del error de percepción, probablemen&te represente la mejor estrategia para disminuir la

aparición de nuevos casos de síndrome de M1T en nuestro medio.5/

Re%erencias

5. McHersie R-. M1T syndrome. =roceedings %rom Trauma and -ritical -are 3ymposium /;;4.

(as egas, $evada.

/. 3cla%ani 3, (eidner F, Matto) H. T'e ntiemetic =anel. P'at is M1TL n line 1n+ Trauma rg.

Radiology+ Misreads !M1T"+ orta V antiemeticWtrauma.org

7. rtega T, Oarcía M-. =revención de riesgo en radiología+ El error y el radiólogo. Rev -'il Radiol

/;;/B <!7"+ 574&0;.0. Ferlin (. -ommunication o% t'e #rgent Ginding. @R 5DD9B 599+ 457&4.

4. Oarcía -, rtega . El in%orme radiológico+ por sus dic'os los conoceréis. Rev -'il Radiol /;;5B :+

94&9D.

9. Ouly 2R. iagnostic errors in an accident and emergency department. Emerg Med @ /;;/B 5D!0"+

7:0.

:. l%aro , (evitt M, Englis' H, Pilliams , Eisenberg R.

ccuracy o% interpretation o% cranial computed tomograp'y scans in an emergency medicine residency

program. nn Emerg Med 5DD4B /4!/"+ 59D&:0.

<. Oarcía M-. natomía del error en radiología. Rev -'il Ra&diol /;;7B D!7"+ 500&4;.

Documents

radiologia