EVALUACIÓN RADIOLÓGICA DE LA ESCOLIOSIS

Introducción

• La columna vertebral (CV) es una compleja estructura osteo-fibro-cartilaginosa en la que los cuerpos vertebrales se disponen en un eje recto en el plano coronal y curvos en el plano sagital , donde pueden sufrir deformidades como escoliosis o cifosis respectivamente.

• La evaluación clínica es muy importante para el diagnóstico sin embargo debe apoyarse con la radiografía

Escoliosis

• Es una desviación de la columna vertebral con características tridimensionales con una deformidad predominante en el plano coronal.

• Tiene componentes rotacionales asociados a deformidades en el plano sagital, así como cifosis dorsal y lordosis lumbar.

Evaluación clínica

A nivel del raquis torácico se produce una gibosidad al lado de la convexidad de la

curva escoliótica. Lo cual denota (dependiendo de que tan notoria sea la

gibosidad costal) el grado de deformación de las vertebras torácicas, que está muy

relacionado con la rotación de los cuerpos vertebrales que provocan la gibosidad costal.

Radiografía de la columna total

• Para la proyección frontal:El paciente se ubica de pies con las rodillas extendidas y los pies separados a la distancia de los hombros , es necesario que aparezcan las CRESTAS ILIACAS ya que son un índice de maduración ósea (índice de RISSER)

• En la proyección lateral los codos permanecen flectados y los dedos encajados en las fosas supraclaviculares a ambos lados , o con los antebrazos descansando sobre un soporte anterior.

• Existen proyecciones adicionales ,como la de inclinación lateral : SIDEBENDING necesarias para evaluar la flexibilidad de las curvas y su grado de corrección.

• De acuerdo a esto se pueden catalogar en estructurales y no estructurales

• Se adquieren en posición supina con la mayor inclinación a cada lado , por lo que debería hacerse con la asistencia de dos personas una que fije la pelvis y otra que haga presión en dirección del bending (presión en la zona apical de la curva)

Evaluación de la radiografía

• Vértebras terminales: mayor inclinación hacia el lado cóncavo.

• Ápex: punto con mayor desplazamiento lateral desde el eje central de la columna.

Método de Cobb

• Método directo• Método indirecto: ángulos

de menor magnitud• La mayor utilización de

líneas y ángulos se asocia a una mayor variabilidad.

Método de Cobb• Medición estricta

– Dorsal: superior a T1– Lumbar Inferior a T12

• Medición no estricta: las vértebras más inclinadas

• Recomendable ambas:– Cifosis toráxica: T4 –T12– Cifosis toraco-lumbar: T10-L2– Lordosis lumbar: T12-S1

Curvas escolióticas“actitud” “posición” escoliótica < 10°

>10° escoliosis

• Leves: Curvas menores de 20°

• Moderadas: Curvas de 20° hasta 40°

• Severas: Curvas mayores de 50°

• Cifosis toráxica: valores normales variables, rango más frecuentemente aceptado es de 20° - 40°. Máxima de 50°.

• Lordosis lumbar: T12/L1 – L5/S1. VN: -25° a -60° mayormente por L4/L5

• LPC7: mejor identificación del ápex de las curvas. Balance coronal y sagital.

• LVCS:: mejor identificación del ápex de las curvas. Balance coronal.

Balance espinal

- Pacientes candidatos a cirugía

- LPC7 y esq. Post sup del cuerpo vertebral S1

Paciente de sexo femenino de 18 años, con escoliosis con curva tóraco-lumbar izquierda y torácica principal derecha, en que existe falta de congruencia de

las líneas LPC7yLVCS, correspondiendo a un balance coronal negativo.

• TVA: distancia entre el centro de la VA y el eje de la columna.

• Curvas toráxicas altas con LPC7

• Curvas toracolumbares o lumbares con LVCS

• Derecha: +• Izquierda: -

Medición del ángulo costo-vertebral de Metha en una escoliosis torácica principal derecha en la vértebra T8. El ángulo a derecha mide 76° y a

izquierda 83°, lo cual da una diferencia no significativa entre ambos lados.Diferencia mayor a 20° es de mal pronóstico con un 80% de riesgo de

progresión

Evaluación de la rotación de los cv

MÉTODO DE COBBSe considera rotación positiva si la apófisis

espinosa está rotada hacia la concavidad (lo habitual) y negativa si está desplazada hacia la convexidad. En el caso de rotación positiva, los valores serían +, ++, +++ y ++++ según el tercio que ocupe la apófisis espinosa; el grado ++++

esta por fuera del borde vertebral

MÉTODO DE NASH Y MOEGrado 0: ambos pedículos son simétricos. ◊ Grado 1: pedículo situado hacia la concavidad de la escoliosis desplazado en dirección de este mismo margen del cuerpo vertebral. ◊ Grado 2: rotación entre 1 y 3, desaparición del pedículo del lado de la concavidad.0 Grado 3: pedículo del lado convexo en el centro del cuerpo vertebral. ◊ Grado 4: pedículo del lado convexo ha excedido la línea media.

Índice de Risser

Risser 0 Sin aparición de núcleo de osificación de la cresta ilíaca

Risser 1 Inicio de la osificación desde lateral, hasta 25%

Risser 2 Id hasta 50%

Risser 3 Id hasta 75%

Risser 4 100% de osificación, aún sin fusión completa

Risser 5 Núcleo de osificación completamente fusionado

Clasificación de la escoliosisIdiopática (prácticamente el 80% de los casos) Congénita (alteraciones en la morfología vertebral por �defectos de formación o segmentación, por ejemplo: vértebras en mariposa, hemivértebras, bloques vertebrales) Neuromuscular (por ejemplo: parálisis cerebral, �poliomielitis, mielomenigocele, distrofias musculares). Deformidad vertebral secundaria a enfermedades �sistémicas (por ejemplo: enfermedades reumatológicas) Deformidad vertebral secundaria a trauma o infección. � Neurofibromatosis � Tumoral � Deformidades atribuibles a cambios relacionados con �la edad (por ejemplo: patología degenerativa de CV).

De acuerdo a la edad de inicio de las escoliosis idiopáticas, se clasifican en: inicio infantil (0- 3 años), inicio juvenil (3-10 años), escoliosis del adolescente (10 a 15 años y/o maduración ósea) y escoliosis del adulto (a partir de la maduración ósea)

Clasificación de Lenke (2001)

1. Torácico proximal: el ápex de la curva se encuentra entre el disco T2-T3 y el disco T5-T6. 2. Torácico principal: el ápex de la curva se encuentra entre la sexta vértebra torácica y el plano discal T11-T12. 3. Tóraco-lumbar: el ápex de la curva se encuentra entre el borde cefálico de la vértebra T12 y el borde caudal de L1. 4. Lumbar: el ápex de la curva se encuentra entre el plano discal L1-L2 y el borde caudal de la vértebra L4.

Cervical: ápex de la curva de C1 a C6. � Cervico-torácica: ápex de la curva de C7 a T1.�

Patrones de curva

Tipo de curva lumbar Torácica proximal Torácica principal Tóraco-lumbar/lumbar

Tipo 1 (torácica principal) Tipo 2 (torácica doble) Tipo 3 (mayor doble) Tipo 4 (mayor triple)

Tipo 5 (tóraco-lumbar/lumbar) Tipo 6 (tóraco-lumbar/lumbar-torácica princ.)

No estructural Estructural

No estructural Estructural

No estructural No estructural

Estructural Estructural Estructural Estructural

No estructural Estructural

No estructural No estructural

Estructural Estructural Estructural Estructural

En cursiva y negrita se destaca la curva mayor en cada uno de los tipos de curva de esta clasificación. Nótese que, en el tipo 4 la curva mayor puede ser torácica principal o tóraco-lumbar/lumbar.

Clasificación de Lenke (2001)

Aspectos generales en el manejo de la escoliosis

• El enfoque clínico difiere entre EIA y escoliosis desarrolladas en adultos , en el primer grupo el objetivo es prevenir la progresión de la deformidad y limitar las consecuencias futuras , mientras que en las adultas es el manejo de la sintomatología actual y las incapacidades que pueda crear

Tratamiento

Ortopédico• El corsé : es un elemento

que se utiliza en pacientes cuyo esqueleto es aun inmaduro

• La curva debe ser menor bajo un Cobb de 40°

• Ni tienen que ser muy rígida la curva

Quirúrgica • El objetivo principal es

evitar la progresión de la deformidad ,lo que consigue fusionando cuerpo vertebrales (artrodesis) utilizando implantes metálicos