Radioterapia Hipofraccionada en el Tratamiento del Cáncer de Recto

Dr. Moisés Russo

Oncólogo - Radioterapeuta

Un esquema muy estudiado

• Hasta el 2016 8 estudios randomizados – 3 estudios comparan radioterapia preoperatoria vs cirugía sola

• Stockholm 1, Stockholm 2, Estudios Sueco

– 3 estudios comparan radioterapia preoperatoria vs radioterapia selectiva postoperatoria • Uppsala, TME Holandés, MRC CR07

– 2 estudios comparan radioterapia corta vs radioquimioterapia • Estudio Polaco, TROG 0104

• Todos con cirugía dentro de la semana posterior a la radioterapia (3 – 8 días)

• Todos los estudios utilizaron el mismo esquema de dosis de radioterapia hipofraccionada (25 Gy en 5 Fracciones)

Estudio Autor Revista Año N randomizado

Stockholm 1 Cedermark Cancer 1995 949

Stockholm 2 Martling Cancer 2001 557

Estudio Sueco Folkesson JCO 2005 1168

Uppsala Pahlman Annals of Surgery 1990 471

TME Holandés Kapiteijn NEJM 2001 1861

MRC CR07 Sebag-Montefiore

The Lancet 2009 1350

Grupo Polaco Bujko British Journal of Surgery

2006 312

TROG Ngan JCO 2012 326

Características

Factor RT Hipofraccionada RT convencional

Dosis 25 Gy 45-50,4 Gy

Fracciones 5 25-28

Duración 1 semana 5 – 6 semanas

BED aguda 37,5 37,5 – 44,4

BED tardía 66,7 72-84

Tiempo total de tratamiento

10 días 10-14 semanas

Uso de recursos Mínimos Moderados

Quimioterapia No Si

Toxicidad Aguda Mínima Moderada

Toxicidad Tardía Similar Similar

Down-staging No Sí

Toxicidad con Tecnología

Convencional Actual

• 79 tumores distales

• Diferencia de 0% falla local en RTQT y 12,5% en radioterapia corta (no

significativo)

Y las guías clínicas....

Avances

Estudio Autor Revista Año N randomizado

Stockholm 1 Cedermark Cancer 1995 949

Stockholm 2 Martling Cancer 2001 557

Estudio Sueco Folkesson JCO 2005 1168

Uppsala Pahlman Annals of Surgery 1990 471

TME Holandés Kapiteijn NEJM 2001 1861

MRC CR07 Sebag-Montefiore

The Lancet 2009 1350

Grupo Polaco Bujko British Journal of Surgery

2006 312

TROG Ngan JCO 2012 326

Grupo Polaco Bujko Annals of Oncology 2016 515

Stockholm 3 Erlandsson Lancet 2017 840

• cT4 o cT3 fijos palpables

• Invasión de fascia mesorectal no fue un criterio de inclusión

• End point principal fue resecciones R0

¡Sin diferencias en downstaging!

• Este es un estudio negativo en cuanto a su end point principal

• Los resultados sin embargo son aceptables en pacientes con enfermedad localmente avanzada con un uso limitado de recursos

• Este estudio muestra la factibilidad de un esquema corto de radioterapia seguido de terapia sistémica de dosis completa

Cáncer de Recto hasta 15 cms

RT 50 Gy

RT Corta cirugia inmediata

RT corta cirugia tardia

• El estudio tuvo modificaciones en la etapificación de

pacientes, cálculo de potencia y ramas de randomización

• Aproximadamente 20% de los pacientes recibieron

quimioterapia adyuvante

• 15 años de reclutamiento

• En mi opinión, este estudio no es interpretable desde el punto

de vista de resultados oncológicos de los tratatamientos,

quizás es útil desde el punto de vista de las toxicidades

• > 70 años • ASA III • Tumores 5 cm con menos de 60% de compromiso cirunferencial • cT1-4 N0-3 M0 rectal accessible a tacto rectal • Elegibles para TME

• 30 pacientes con RT corta • 20% de ellos con respuesta clínica completa (6 pacientes) • 1 paciente con recurrencia en seguimiento a 20 meses

¿Cómo hacerlo?

La radioterapia 3D es perfectamente aceptable, y hace de este un tratamiento ideal para ambientes de recursos limitados

Hay potenciales beneficios del uso de nuevas tecnologías

Hacia donde Vamos

Características

Factor RT Hipofraccionada RT convencional

Dosis 25 Gy 45-50,4 Gy

Fracciones 5 25-28

Duración 20 semanas 5 – 6 semanas

BED aguda 37,5 37,5 – 44,4

BED tardía 66,7 72-84

Tiempo total de tratamiento

10 días 10-14 semanas

Uso de recursos Mínimos Moderados

Quimioterapia Secuencial Si

Toxicidad Aguda Mínima Moderada

Toxicidad Tardía Similar Similar

Down-staging Si Sí

Conclusión

• La radioterapia hipofraccionada preoperatoria en cáncer de recto es un

esquema altamente estudiado, particularmente útil en tumores de recto que no

requieren down-staging y que tienen un bajo riesgo de margenes +

• Su utilización futura probablemente se de en un paradigma de terapia

neoadyuvante total, disminuyendo el tiempo total de tratamiento al incluir la

terapia sistémica en forma preoperatoria

• El tratamiento tiene excelentes resultados con ténicas de 3D convencional, pero

nuevas tecnologías es probable que disminuyan la toxicidad y permitan mejor

cobertura de dosis en el GTV

• Probablemente con cirugía inmediata, no es recomendable en tumores de recto

inferior de gran tamaño si no se tiene una RNM de buena calidad previo al inicio

de tratamiento