Rafael de Mena Poveda

Rafael de Mena Poveda

EL TÚNEL CARPIANO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

BASES MORFO-FUNCIONALES

Rafael de Mena Poveda:

Licenciado por la Facultad de Medicina de la Universidad

Complutense de Madrid.

Máster en Anatomía Aplicada a la Clínica. Universidad de Murcia.

Facultad de Medicina. Tesis Máster en Cirugía del nervio periférico.

Máster Universitario en Traumatología del Deporte. Facultad de

Ciencias de la Salud. Cátedra de Traumatología del Deporte.

Universidad Católica San Antonio de Murcia. Tesis Máster en

Patología de los Nervios Periféricos del Miembro Superior en el

Deporte.

Doctorando en el Departamento de Anatomía y Embriología Humana

de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia. Contribución

al Estudio Funcional de la Mano.

Médico Asistente de la Fundación Instituto de la Mano y del Instituto

Traumatológico del Sureste.

Miembro de la Asociación Española de Microcirugía.

Fundación Instituto de la Mano.

Entidad Sanitaria Acreditada por la Consejería de Sanidad de la

Comunidad Autónoma de Murcia con fines de Interés General.

(B.O.R.M. 11- 3- 2002). Registro de Fundaciones nº 64.

Avd. Europa 15A, 9º A. 30.007 Murcia. España.

C.I.F. G – 73 157 521

ISBN 978-84-608-7881-0

Ediciones científicas 2.016. ©Todos los derechos reservados.

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http://www.cedro.org/

PRÓLOGO

El síndrome del Túnel Carpiano representa el 90% de todas las

neuropatías por atrapamiento en el ser humano.

La gran frecuencia con que se presenta esta patología y los

costes sanitarios que representan justifica el estudio morfo-

funcional de esta zona anatómica por ser la base para su

diagnóstico.

En la medicina asistencial y preventiva hay que tener presente

esta patología para evitar su evolución a la progresión lesional.

Desde las descripciones del Síndrome por Phalen y su

indicación de liberar el retináculo de los flexores como

tratamiento, de los casos evolucionados, se han descrito

numerosas técnicas quirúrgicas.

El conocimiento de la anatomía normal y las variaciones que

concurren en el canal carpiano, así como de las zonas

adyacentes, es muy importante para el diagnóstico y la elección

de la técnica operatoria que puede precisar.

La funcionalidad de estas estructuras condicionará el

diagnóstico y la valoración clínica y es susceptible de minimizar

las complicaciones y secuelas que puedan producirse.

ÍNDICE

capítulo contenido página

1 Introducción. 1

2 Descriptiva anatómica.

2.1 Síntesis de las estructuras anatómicas. 11

2.2 Descriptiva Anatómica

Zona 1: Antebrazo distal.

Previo al túnel carpiano. 17

Zona 2: A nivel del túnel carpiano. 25

Zona 3: Palmar.

Distal al túnel carpiano. 35

2.3 Músculos afectados en el Síndrome

del túnel carpiano y su función. 53

2.4 Músculos supernumerarios. 55

3 Patología del nervio periférico

3.1 Conceptos estructurales del nervio

periférico. 59

3.2 Fisiopatología de las lesiones

nerviosas. 63

3.3 Clasificación de las lesiones nerviosas. 65

3.4 Condicionamiento estructural. 73

4 Tratamiento quirúrgico

4.1 Cirugía abierta 77

4.2 Cirugía endoscópica 83

4.3 Análisis morfo-funcional del

tratamiento quirúrgico 87

5 Conclusiones 95

6 Bibliografía 105

INTRODUCCIÓN

Introducción

3

El Túnel Carpiano está localizado en la base de la palma

de la mano y distalmente al pliegue de la muñeca.

Su estructura, básicamente, está constituida por los huesos del

carpo, en el fondo y en los lados con sus ligamentos intrínsecos,

y su techo lo forma el retináculo flexor o ligamento trasverso del

mismo. (Fig.1).

Fig.1

Introducción

4

En esta estructura anatómica se localiza una patología, derivada

de múltiples factores, que se traduce en una clínica concreta

definida como Síndrome del Túnel Carpiano.

Las Guías de Práctica Clínica de la Academia Americana de

Cirujanos Ortopédicos2 definen el Síndrome del Túnel Carpiano

como una neuropatía por compresión sintomática del nervio

mediano a nivel de la muñeca. “El nervio se comprime entre los

tendones y el ligamento por un problema de espacio”.

Históricamente este síndrome fue referenciado inicialmente en

1854 por Sir James Paget32 quien describió una serie de

síntomas sufridos por un paciente que había sufrido una fractura

del radio distal.

En esa época, la sintomatología referida hoy a la patología del

túnel carpiano, era atribuida a una compresión de la arteria y del

plexo nervioso braquial ocasionada por la presencia de costillas

cervicales.

En 1938 Moersch27empezó a utilizar el término de Síndrome del

Túnel Carpiano, pero esta denominación se popularizó en la

patología médica a partir de 1950, cuando George Phalen35- 36- 37

publicó una serie de artículos referidos a este síndrome.

La tensión del ligamento anular anterior del carpo, junto con los

ligamentos interóseos anteriores, mantiene la concavidad del

Introducción

5

túnel carpiano. En su interior existen nueve tendones y el nervio

mediano como vemos en esta R.M.N. (Fig.2). En este túnel no

está incluida la rama sensitiva palmar superficial del nervio

mediano, que se independiza en una zona más próxima a esta

estructura.

Fig.2

El Síndrome del Túnel Carpiano es una patología de alta

frecuencia y la más común de las neuropatías por compresión

nerviosa de los miembros superiores.

Representa aproximadamente el 90% de todas las neuropatías

por atrapamiento. Atroshi et al 5.

Se trata de un estado patológico que afecta a individuos de

mediana edad, con una mayor incidencia entre los 55 y 60 años

Introducción

6

y que afecta con más frecuencia a las mujeres que a los

hombres, con una tasa de prevalencia de hasta el 9,2% en las

mujeres y el 6% en los hombres. Mondelli et al 28, Stevens et

al51, Tanaka et al 54- 55.

La incidencia de esta patología en la población general se ha

estimado desde el 0,1% hasta un 15%, dependiendo de los

parámetros de valoración utilizados para contabilizar los

síntomas neurológicos como síndrome del Túnel Carpiano, la

variabilidad de la población estudiada y los países donde se han

realizado estos estudios.

En los trabajos realizados en Suecia por Atroshi et al 5, en 1999,

se señalaba una prevalencia del 3,8%. En 2008, Aroori et al 3

indicaban que en el Reino Unido era del 16.7%, mientras que en

la población italiana, en 2005, Salaffi et al 40 indicaban que era

del 1’9%. La American Academy of Orthopaedic Surgeons 2 en

2007 daba unas cifras del 5% en los Estados Unidos (EE.UU.).

Lo cierto es que, como dice Patterson 34, se podría pensar que

“una epidemia de túnel carpiano ha entrado en erupción” y

también Heidi Michelsen et al 19 de la Universidad de Nueva

York refieren que el STC se ha convertido en uno de los más

descritos en la literatura médica y con la participación de los

medios de comunicación y difusión no científica, que en muchas

ocasiones proporcionan información errónea, se está incitando a

que muchas personas busquen atención médica por creer que

Introducción

7

pertenecen al ya considerado grupo portador de la “enfermedad

del túnel carpiano''. Este hecho ha contribuido a índices erróneos

de frecuentación.

El coste médico directo y asociado al Síndrome del Túnel

Carpiano fue estimado en 1993 en más de 1.000 millones de

dólares por año en Estados Unidos, Levine et al 23. En 1994 se

hace referencia a que anualmente un millón de adultos de los

Estados Unidos tenía un Síndrome del Túnel Carpiano, que

requiere tratamiento médico, Tanaka et al 54- 55.

En 1995, Palmer 33 calculaba que entre 400.000 y 500.000 casos

de Síndrome del Túnel Carpiano requerían tratamiento

quirúrgico al año en Estados Unidos, con un coste económico de

más de 2.000 millones de dólares al año.

En el año 2.000, las tasas de descompresión quirúrgica del STC

en el Reino Unido, Burke 8, eran 43 a 74 por 100.000 personas

al año, realizándose en el 31% de las apariciones nuevas del

STC en el Reino Unido.

En 2002, Patterson 34 menciona más de 200.000 intervenciones

quirúrgicas realizadas cada año y Wilson et al 58, en 2003 dan

unas cifras del 40%, de todos los casos de Síndrome del Túnel

Carpiano tratados quirúrgicamente

Introducción

8

Cuadro clínico:

Según Davson et al.14, se describen tres grados en la evolución

del proceso lesional.

I grado- Síntomas moderados de una forma intermitente, en

especial al exacerbar los movimientos de hiperflexión e

hiperextensión de la muñeca. Estos síntomas aumentan en

intensidad y frecuencia con el tiempo. Clínicamente no existen

hallazgos ciertos definitivos.

II grado- Los síntomas se hacen persistentes, la sensibilidad

comienza a estar afectada y también puede darse disminución de

algunas habilidades manuales. Los síntomas se agravan durante

la noche o cuando usa su mano con mucha frecuencia.

En la exploración solemos encontrar una maniobra de Phalen

positiva (se reproducen los síntomas al mantener una flexión

máxima de la muñeca durante un minuto) y un signo de Tinel

igualmente positivo (se reproducen las parestesias con la

percusión sobre la zona comprimida)

Así mismo se presenta una atrofia ligera de los músculos tenares

inervados por el mediano con una oposición del pulgar más

débil.

III grado- La compresión es severa y hay una marcada

alteración de la sensibilidad con evidencia de la positividad del

test de Phalen y atrofia de la eminencia tenar que no le permite

una fuerte oposición del pulgar.

DESCRIPTIVA ANATÓMICA

Descriptiva anatómica

11

SÍNTESIS DE LAS ESTRUCTURAS

ANATÓMICAS

1- MÚSCULOS Y TENDONES

A- Situados dentro del túnel carpiano.

Inervados por el nervio mediano:

- Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus)

- Flexor común superficial de los dedos (flexor digitorum

superficialis)

- Flexor común profundo de los dedos 2º y 3º (flexor digitorum

profundus)

Inervado por el nervio cubital:

- Flexor común profundo de los dedos 4º y 5º (flexor digitorum

profundus)

B- Externos al túnel e inervados básicamente por el

nervio mediano

- Distales:

- Lumbricales de los dedos 1º y 2º

- Componentes de la eminencia tenar:

- Oponente del pulgar (opponens pollicis)

- Abductor corto del pulgar (abductor pollicis brevis)

- Flexor corto del pulgar (superficial) (flexor pollicis brevis)


12

- En el antebrazo

- Palmar mayor (flexor carpi radialis)

- Palmar menor (palmaris longus)

C- Por su relación de proximidad o con inserciones

en el túnel carpiano o distal que pueden ser

subsidiarios de variaciones de inervación.

Inervados por el nervio cubital:

- Componentes de la eminencia tenar:

- Aductor del pulgar (adductor policis)

- Flexor corto del pulgar (cabeza profunda) (flexor pollicis

brevis)

Componentes de la eminencia hipotenar:

- Palmar cutáneo (palmaris brevis)

- Abductor del meñique (abductor digiti minimi)

- Flexor corto del meñique (flexor digiti minimi brevis)

- Oponente del meñique (opponens digiti minimi)

- Distales:

- Lumbricales de los dedos 4º y 5º

- Interóseos

E- Músculos Supernumerarios.


13

2- NERVIOS IMPLICADOS:

Nervio mediano:

1- Ramas motoras para:

- Oponente del pulgar (opponens pollicis)

- Abductor corto del pulgar (abductor pollicis brevis)

- Flexor corto del pulgar (cabeza superficial) (flexor pollicis

brevis)

- Lumbrical I y II

2- Ramas sensitivas:

- Dedos I, II, III y mitad del IV.

3- Ramas nerviosas especialmente implicadas:

Rama sensitiva del nervio mediano para la palma de la mano

(cutánea palmar).

Rama sensitiva comunicante mediano - cubital de Berrettini.

Rama motora comunicante mediano - cubital de Richie-

Cannieu


14

TENDONES INTEGRANTES DEL TÚNEL

CARPIANO Y COMPLEMENTARIOS DE

SUPERFICIE. (Fig.3).

Fig.3


15

ESQUEMAS DE LA INERVACIÓN MOTORA

BASICA DE LOS NERVIOS EN LA MANO:

MEDIANO: (Fig.4)

Zona tenar: 1- oponente del pulgar. 2- flexor corto del pulgar

(Cabeza superficial).

3- abductor corto del pulgar.

Zona palmar: 4- lumbricales 2º y 3er dedos.

Fig.4


16

CUBITAL: (Fig.5)

Zona hipotenar: 1- palmar cutáneo. 2- oponente del 5º dedo.

3- flexor corto del 5º dedo.

4- abductor del 5º dedo

Zona palmar: 5- interóseos dorsales y palmares. 6- lumbricales 4º y 5º dedos.

Zona tenar: 7- abductor del pulgar 8- flexor corto del pulgar

(Cabeza profunda).

Fig.5


17

ZONA ANATÓMICA Nº 1 ANTEBRAZO DISTAL PREVIO AL TÚNEL CARPIANO


18

CORTE ANATÓMICO ZONA- 1

(Fig.6- 7).

1- Arteria Radial

2- Palmar mayor (flexor carpi radialis)

3- Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus)

4- Nervio Mediano

5- Palmar menor (palmaris longus)

6- Flexor común superficial de los dedos (flexor digitorum

superficialis)

7- Flexor común profundo de los dedos (flexor digitorum

profundus)

8- Arteria cubital

9- Nervio Cubital

10- Cubital anterior (flexor carpi ulnaris)


19

ZONA 1

Fig.6

Fig.7


20

PLANO SUPERFICIAL:

Zona radial:

En el canal del pulso, la arteria radial con su rama radiopalmar

discurre entre el Supinador largo (brachioradialis) y el Palmar

mayor (flexor carpi radialis), se dirige hacia la musculatura

tenar, pasando ya sea a través de ella o superficialmente, para

constituir el arco arterial palmar superficial distalmente al

retináculo flexor en la palma de la mano.

Zona medial:

En esta zona se encuentra el tendón del Palmar mayor (flexor

carpi radialis), alojado en una vaina tendinosa propia, que está

íntimamente relacionada con la rama sensitiva cutánea palmar

del nervio mediano. Esta rama sensitiva suele aparecer por el

lado antero- externo del tronco del nervio, entre los tendones del

músculo Palmar mayor (flexor carpi radialis) y del músculo

Palmar menor (palmaris longus), a unos 5- 7 cm del pliegue de

flexión de la muñeca, pero puede independizarse también por la

cara anterior o por el lado medial del nervio y a distintas alturas.

Puede ser una rama única, múltiple, o estar ausente y puede

hacerse superficial antes del borde proximal del retináculo

flexor, o discurrir durante un trayecto corto a través del propio

retináculo para después dividirse en ramos más pequeños y


21

recoger la sensibilidad de la piel de la eminencia tenar y zona

radial de la palma de la mano sin sobrepasar el eje del cuarto

dedo, Taleisnik 53. (Fig.8).

Fig.8

En el pliegue de flexión de la muñeca, el tendón del Palmar

mayor (flexor carpi radialis) pasa por debajo de la musculatura

tenar para introducirse en un túnel independiente del túnel

carpiano.

Entre los tendones del Palmar mayor (flexor carpi radialis) y el

Palmar menor (palmaris longus) aparece el tronco común del

nervio mediano, que emerge profundamente bajo la arcada


22

muscular del Flexor común superficial de los dedos (flexor

digitorum superficialis) y está envuelto en su propio epimisio.

Medialmente, el tendón del Palmar menor (palmaris longus) se

hace evidente y puede presentar múltiples variaciones: puede no

existir o presentar anomalías de forma y tamaño, incluidos

vientres accesorios. Es el más superficial de todos los tendones

del compartimiento anterior del antebrazo y está envuelto en un

desdoblamiento de la aponeurosis superficial del antebrazo.

Distalmente se continúa la aponeurosis palmar media y se

inserta en la superficie del retináculo flexor o ligamento

transverso del carpo.

Zona cubital:

Canal de Guyon o canal cubital: Este espacio, de forma

triangular, está limitado por un techo formado por fibras

aponeuróticas que van desde el tendón del Cubital anterior

(flexor carpi ulnaris) hasta la cara superficial del retináculo

flexor, protegido superficialmente por el musculo Palmar

cutáneo (palmaris brevis), el suelo está constituido por el

retináculo flexor, el ligamento piso- hamate y el origen del

músculo Flexor corto del meñique (flexor digiti minimi brevis) y

una pared medial formada por el tendón del Cubital anterior

(flexor carpi ulnaris), el pisiforme y el músculo Abductor del

meñique (abductor digiti minimi). En su interior aparece el

nervio y arteria cubitales.


23

PLANO PROFUNDO:

Entre el tendón del Palmar menor (palmaris longus) y el tendón

del Cubital anterior (flexor carpi ulnaris) pueden apreciarse los

tendones del Flexor común superficial de los dedos (flexor

digitorum superficialis) dispuestos en 2 planos:

1- Superficialmente están los tendones para los dedos medio y

anular.

2- Profundamente en relación con estos, los tendones para el

índice y meñique.

En la región antero- externa, en un plano más profundo, se

encuentra el tendón del músculo Flexor largo del pulgar (flexor

pollicis longus), en el mismo plano que los tendones del

músculo Flexor común profundo de los dedos (flexor digitorum

profundus).

El musculo dedicado al índice del Flexor común profundo de los

dedos (flexor digitorum profundus) suele estar individualizado y

puede tener bandeletas tendinosas que lo conectan con el tendón

del Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus)

condicionando una flexión simultánea de la falange distal del

pulgar y del índice (signo de Linburg- Comsrock).


24

Bajo el Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus) y el

Flexor común profundo de los dedos (flexor digitorum

profundus) se encuentra el musculo Pronador cuadrado

(pronator quadratus), cubierto por su aponeurosis y tejido graso

que forma un compartimiento propio con el que delimita el

espacio de Parona, importante en la difusión proximal de las

infecciones de la mano.


25

ZONA ANATÓMICA Nº 2 A NIVEL DEL TÚNEL CARPIANO


26

CORTE ANATÓMICO ZONA- 2 A.

(Fig.9- 10)

1- Abductor largo del pulgar (abductor pollicis longus)

Extensor corto del pulgar (extensor pollicis brevis)

2- Arteria radial



5- Nervio Mediano


profundus)


superficialis)

8- Arteria Cubital

9- Nervio Cubital

10- Retinaculo flexor o Techo del Túnel Carpiano


27

ZONA 2- A

Fig.9

Fig.10


28

CORTE ANATÓMICO ZONA- 2 B.

(Fig.11- 12)


2- Tabique vertical del Retináculo Flexor

3- Retináculo Flexor o Techo del Túnel Carpiano


5- Nervio Mediano


superficialis)


profundus)

8- Arteria Radial

9- Arteria Cubital

10- Nervio Cubital


29

ZONA 2- B

Fig.11

Fig.12


30

El borde proximal del ligamento carpiano se sitúa distal y

próximo al el pliegue proximal de la palma de la mano.

Fundiéndose con las inserciones de los músculos tenares e

hipotenares, el retináculo flexor se inserta: (Fig.13).

-En el lado radial en el tubérculo del escafoides y trapecio.

-En el lado cubital en el pisiforme y apófisis unciforme del

ganchoso

Fig.13

Es un espacio de forma cilíndrica de extremos ovalados que

mide unos 2- 3 cm. de alto por 4- 5 cm. de ancho. El retináculo

flexor es de 3 mm de grosor, siendo más grueso en la unión del

tercio distal con el tercio medio. Zona de interés en la patología

del túnel carpiano. (Fig.14).


31

Fig.14

Las fibras derivadas principalmente de la fascia muscular tenar

con conexiones a la fascia de la musculatura hipotenar y la

fascia dorsal del palmar cutáneo forman una capa más

superficial separada del ligamento anterior del carpo. Rotman et

al 39.


32

De la cara profunda del retináculo flexor, en su borde radial y

fuera del mismo, existe un tabique que se fija en la cápsula

articular, por delante del escafoides y del trapezoide, separando

el canal propio del tendón del Palmar mayor (flexor carpi

radialis) con su vaina sinovial.

Nueve tendones flexores con sus correspondientes vainas

sinoviales y el nervio mediano pasan por este túnel al penetrar

en la mano. Este paso debe permitir el deslizamiento de las

estructuras libremente para no perjudicar su funcionamiento.

En la parte radial se encuentran en un primer plano el nervio

mediano, que descansa sobre el tendón del Flexor común

superficial de los dedos para el índice (flexor digitorum

superficialis). Los tendones para el dedo medio y anular están en

un plano más superficial.

El nervio mediano emite su rama motora tenar, que por sus

variaciones anatómicas en el nivel de aparición, puede ser

susceptible de lesiones quirúrgicas en la cirugía del túnel

carpiano. Bauer 6.

El recorrido de la rama motora del nervio mediano en el canal

del carpo, según Nigst 30, se presenta en el 46% una vez

atravesado el ligamento, en el 31% por debajo del ligamento y

en un 23% a través del ligamento.


33

Dentro de estas variaciones descritas hay que tener presente la

duplicidad del nervio mediano, que se presenta en numerosas

ocasiones, condicionando múltiples presentaciones en el

recorrido del mismo.

En profundidad, radialmente, se encuentra el tendón del Flexor

largo del pulgar (flexor pollicis longus), que se refleja sobre la

pared lateral del túnel carpiano, discurriendo profundamente

respecto al Palmar mayor (flexor carpi radialis).

En el mismo plano y medialmente se encuentran los 4 tendones

del Flexor común profundo de los dedos (flexor digitorum

profundus).

En el túnel carpiano, el tendón del Flexor largo del pulgar

(flexor pollicis longus) está envuelto por una vaina sinovial

digito- carpiana propia, mientras que los flexores de los dedos,

superficiales y profundos, presentan una vaina sinovial común.

En la zona más profunda de todos los tendones aparece el suelo

del túnel carpiano, constituido por el plano osteo-articular

palmar de la muñeca.


34

Esquema:


35

ZONA ANATÓMICA Nº 3 PALMAR, DISTAL AL TÚNEL CARPIANO


36

CORTE ANATÓMICO ZONA- 3

(Fig.15- 16).

1- Oponente del pulgar (opponens pollicis)

2- Aductor del pulgar (adductor pollicis)

3- Flexor corto del pulgar (flexor pollicis brevis)


5- Abductor corto del pulgar (abductor pollicis brevis)

6- Tendones Flexores de los dedos

7- Músculos Interóseos Palmares

8- Arco Arterial Profundo con Ramas Motoras Nervio Cubital

9- Ramas del Nervio Mediano


37

ZONA 3

Fig.15

Fig.16


38

PLANO SUPERFICIAL

La fascia palmar, con forma triangular de base distal, se

extiende como continuación del tendón del Palmar menor

(palmaris longus) y desde el retináculo flexor, hasta la base de

los dedos para entrelazarse con las fibras del ligamento

metacarpiano transverso superficial (ligamento natatorio) y

continuar con las vainas digitales fibrosas.

En este plano y en la palma de la mano podemos localizar las

ramas nerviosas más superficiales utilizando la Línea Cardinal

de Kaplan. (Fig.17).

Esta línea va, con la mano en posición anatómica, desde la

primera comisura a la altura de la articulación

metacarpofalángica del pulgar y en dirección oblicua hasta la

apófisis unciforme del hueso ganchoso (os hamatum).

En la región tenar y en la intersección de la línea de Kaplan con

la línea que se extiende desde el 2º espacio interdigital y en el

borde externo de la aponeurosis palmar media, puede

identificarse la rama recurrente o motora del nervio mediano

(rama tenar). Siguiendo este borde externo de la fascia palmar

distalmente se encuentra el punto de emergencia de los nervios

digitales palmares propios del pulgar y del nervio digital palmar

radial del índice.


39

En la zona hipotenar y en la intersección de la línea de Kaplan

con la línea que se extiende desde el 4º espacio interdigital y a

nivel del borde externo de la aponeurosis palmar media, se

identifica la rama motora del nervio cubital y el nervio digital

palmar del quinto dedo.

Fig.17


40

PLANO MEDIO

Debajo de la aponeurosis palmar y en su zona proximal se

localiza el retináculo flexor y el arco arterial palmar superficial

con la terminación de la arteria cubital que discurre por encima

del retináculo.

En el arco palmar superficial la arteria cubital se anastomosa

con la arteria radiopalmar, rama de la arteria radial, entre el

compartimiento tenar y el compartimiento palmar medio con

variaciones anatómicas muy frecuentes.

Con frecuencia, la rama radiopalmar de la arteria radial es muy

pequeña o no llega a anastomosarse con la arteria cubital (arco

arterial incompleto); en estos casos puede verse que el arco

trasverso de la arteria cubital se anastomosa con un tronco

común (localizado en el compartimiento tenar) constituido por

las arterias digitales palmares propias del pulgar y la digital

palmar radial del índice, procedentes de la arteria radial tras

atravesar el primer espacio interóseo desde el dorso de la mano.

Las principales variaciones del arco palmar completo son: tipo

ulnar (con predominio de la arteria cubital), tipo mediano-ulnar

(en el que una persistencia de la arteria mediana sustituye a la

arteria radial) y tipo radio-mediano-ulnar (confluencia de los 3

vasos).


41

Las principales variaciones del arco arterial palmar superficial

incompleto son:

1- Falta de comunicación entre las arterias radiopalmar y cubital

(éstas llegan hasta la musculatura intrínseca para alcanzar desde

ahí a los dedos correspondientes).

2- No se forma el arco palmar y existe una agenesia de alguna

de las 2 ramas, y la vascularización de los dedos proviene del

arco arterial palmar profundo.

Desde un punto de vista clínico-quirúrgico es importante saber

si existe o no comunicación entre las arterías radial y cubital

mediante el test de Allen, que consiste en:

1- Colocamos la palma de la mano del paciente hacia arriba

2- Comprimimos con los dedos índice y medio simultáneamente

las arterias radial y cubital para obstruir el flujo sanguíneo.

3- Le pedimos al paciente que abra y cierre la mano varias veces

y la palma de la mano quedará pálida.

4- Quitamos los dedos que presionaban la arteria cubital, y

observamos cuánto tiempo tarda en recuperar el color la palma

de la mano.

Se considera normal cuando tarda 7 segundos. Entre 8 y 14

segundos es dudoso y con más de 15 el resultado es negativo.

5- Repetimos lo mismo liberando la radial.


42

A la salida del túnel carpiano, bajo el arco palmar superficial,

aparece, en la zona externa, el nervio mediano con sus ramas

sensitivas terminales y con su rama motora tenar (ramas

sensitivas de los nervios digitales del pulgar, índice y parte del

medio y rama motora tenar para Abductor corto del pulgar

(abductor pollicis brevis) y el fascículo superficial del músculo

Flexor corto del pulgar (flexor pollicis brevis).

En la zona interna aparecen las ramas sensitivas del nervio

cubital (digital palmar común del cuarto espacio interdigital y el

nervio digital palmar cubital del meñique ubicado en el

compartimiento hipotenar).

Debajo de la aponeurosis palmar y próxima al ligamento

carpiano aparece una comunicación nerviosa entre las fibras

sensitivas de los nervios mediano y cubital distalmente a la

salida del túnel carpiano, que se conoce con el nombre de rama

comunicante de Berrettini, (Stancic et al 50). Esta comunicación

aparece en más del 81% de los casos, según Sraj49. Debido a

esta elevada frecuencia de aparición, se ha considerado como

una conexión anatómica normal, más que una variante.

Esta conexión sensitiva ha sido clasificada por Ferrari et al 17 en

4 grupos: (Fig.18- 19):


43

I- anastomosis entre el nervio cubital con el tronco del nervio

mediano formando un ángulo oblicuo de menos de 54º con

ligamento carpiano. A más de 4 mm del borde distal del

retináculo.

II- anastomosis entre el nervio cubital con el tronco del nervio

mediano paralelo al ligamento carpiano. A menos de 4 mm del

borde distal del retináculo.

III- anastomosis entre el nervio cubital y el nervio digital común

del mediano. Esta unión está más alejada del ligamento

carpiano.

IV- Cuando la anastomosis es doble.

Fig.18


44

Fig.19

Este espacio en el que se dan las anastomosis se define, en

cirugía, como “Zona de peligro”.

Dependiendo de la aponeurosis palmar y verticalmente hacia lo

profundo se localizan los tabiques sagitales paratendinosos

(septos de Legueu-Juvara) que se fijan en los bordes anteriores

de los metacarpianos y en las articulaciones metacar-

pofalángicas. Estos septos sagitales paratendinosos delimitan

unos túneles fibrosos para los tendones flexores, a los que

Zancolli et al 61 denominan túneles fibrosos de retención, porque

mantienen los tendones flexores en continua relación con la cara

anterior de los correspondientes metacarpianos.


45

Existen 8 tabiques paratendinosos verticales que delimitan 4

túneles fibrosos de retención. Este hecho es importante en la

dinámica de la flexión de los dedos después de la apertura del

retináculo flexor en la patología del síndrome del túnel carpiano.

En la palma y en un plano intermedio se encuentran los tendones

flexores con los músculos lumbricales. El primer y segundo

lumbrical, de los dedos 2º y 3º, se originan en el lado radial de

los tendones del Flexor común profundo de los dedos (flexor

digitorum profundus) del dedo índice y dedo medio, mientras

que los músculos lumbricales tercero y cuarto se originan en

ambas caras de los tendones flexores. Estos músculos

lumbricales se dirigen distalmente hacia el aparato extensor

pasando por delante del ligamento metacarpiano transverso

profundo.

Los músculos lumbricales con la flexión de los dedos pueden ser

vistos dentro de túnel carpiano, como refiere Rotman et al39. La

inervación del primer y segundo músculos lumbricales proviene

del nervio mediano a través de los nervios digital palmar radial

del índice y digital palmar común del segundo espacio

interdigital, respectivamente; la inervación del tercer y cuarto

músculos lumbricales proviene de la rama motora del nervio

cubital, que penetra en ellos por su cara profunda.


46

PLANO PROFUNDO

En el lado radial y en la cara anterior del tercer metacarpiano

aparece del fascículo transverso del músculo aductor del pulgar

(adductor pollicis) y la rama motora profunda del nervio cubital.

Este nervio en la zona cubital penetra bajo la arcada del músculo

Flexor corto del meñique (flexor digiti minimi brevis) junto a la

arteria cubitopalmar, que forma el arco arterial palmar profundo.

De la rama motora profunda del nervio cubital se desprenden las

ramas de inervación para la musculatura interósea y para el

tercer y cuarto músculos lumbricales. La arteria cúbito-palmar

realiza el mismo recorrido que la rama motora, y ambas

estructuras se dirigen hacia el lado radial para introducirse entre

las 2 cabezas de origen del músculo aductor del pulgar

(adductor pollicis), a través del espacio conocido como hiato del

aductor, siendo las ramas que proporcionarán inervación a los

músculos interóseos del primer y segundo espacios

intermetacarpianos y al fascículo profundo del músculo Flexor

corto del pulgar (flexor pollicis brevis).

La rama motora del nervio cubital presenta comunicaciones con

la rama motora del nervio mediano, en el 83% de los casos,

conocida como comunicación de Riche-Cannieu 9. (Fig.20-21)


47

Esta comunicación presenta numerosas variaciones.

Se dice que esta comunicación existe cuando al estimular el

nervio cubital genera un potencial de acción en la eminencia

tenar.

Esta anastomosis puede explicar los numerosos casos con

lesiones del nervio mediano que no presentan signos de

disfunción y atrofia de los músculos tenares. En múltiples

estudios electromiográficos (Harness et al 18) se ha comprobado

la doble inervación de la eminencia tenar.

Puede ser:

1- Rama nervio mediano para la cabeza superficial del flexor

corto del pulgar con rama cubital para la cabeza profunda flexor

corto del pulgar.

2- Rama nervio mediano digital del pulgar con rama profunda

nervio cubital.

3- Rama nervio mediano digital del pulgar con rama del nervio

cubital para el aductor del pulgar.

4- Rama nervio mediano digital del índice con rama del nervio

cubital para la cabeza profunda flexor corto del pulgar.


48

Fig.20

Fig.21


49

COMPARTIMENTO TENAR

En el compartimiento tenar podemos identificar la rama motora

tenar del nervio mediano que se introduce en el intersticio entre

el músculo Abductor corto del pulgar (abductor pollicis brevis)

y el fascículo superficial del músculo Flexor corto del pulgar

(flexor pollicis brevis), proporcionando las ramas para su

inervación. Estos dos músculos forman el plano muscular

superficial de esta zona anatómica y toman su origen en el

retináculo flexor y los huesos escafoides y trapecio, dirigiéndose

hacia el sesamoideo lateral y al lado radial de la base de la

falange proximal del pulgar. El músculo Abductor corto del

pulgar (abductor pollicis brevis) presenta expansiones

aponeuróticas hacia el aparato extensor del pulgar y se comporta

como un músculo interóseo dorsal. En un plano más profundo

aparece el músculo Oponente del pulgar (opponens pollicis)

dispuesto, con una inserción amplia que envuelve la diáfisis del

primer metacarpiano y se extiende a la cara anterior y externa

del ligamento anular. Está inervado por la misma rama motora

del nervio mediano.

Debajo del fascículo superficial del Flexor corto del pulgar

(flexor pollicis brevis) puede identificarse el tendón del Flexor

largo del pulgar (flexor pollicis longus) que sirve de referencia

para dividir la masa muscular tenar en dos zonas:


50

- zona externa: con la musculatura inervada por el nervio

mediano.

- zona interna: donde se ubica, en profundidad, el fascículo

profundo del Flexor corto del pulgar (flexor pollicis brevis) que

se inserta en el sesamoideo lateral y el músculo Aductor del

pulgar (adductor pollicis) con sus 2 fascículos oblicuo y trans-

verso, que se dirigen hacia el sesamoideo medial y lado cubital

de la base de la falange proximal del pulgar con expansiones

aponeuróticas al aparato extensor del mismo. Ambos inervados

por la rama profunda del nervio cubital.

En este compartimento podemos apreciar las ramas sensitivas

del nervio mediano:

- nervio digital palmar radial del pulgar, que cruza oblicuamente

y por encima del Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus)

(detalle que debe recordarse en el abordaje quirúrgico de la

región).

- nervio digital palmar cubital del pulgar, que corre paralelo al

tendón.

En la parte más interna del músculo Aductor del pulgar

(adductor pollicis) y cerca de los tendones flexores del índice

debe localizarse el nervio digital palmar radial del índice

proveniente del mediano y del cual se desprende una pequeña

rama motora para la inervación del primer músculo lumbrical.


51

En el fondo de la primera comisura, y por detrás del músculo

Aductor del pulgar (adductor pollicis) se observa cómo aparece

la parte distal del potente músculo primer interóseo dorsal, que

va a buscar su inserción en el lado radial del índice.

COMPARTIMENTO HIPOTENAR

En esta zona el tejido adiposo cubre el músculo Palmar cutáneo

(palmaris brevis) que presenta su origen en el borde medial de la

aponeurosis palmar media y se extiende transversalmente para

insertarse en la capa profunda de la dermis de la zona más me-

dial hipotenar, cubriendo parcialmente el paquete vasculo-

nervioso cubital y la aponeurosis hipotenar.

Más profundamente aparecerá el canal de Guyon, con la arteria

y el nervio cubitales y sus divisiones, que descansan sobre la

parte medial del retináculo flexor y el origen de la musculatura

hipotenar. Este detalle es importante a la hora de realizar la

sección del retináculo flexor en la liberación del túnel carpiano

para evitar la lesión de los vasos cubitales y el nervio cubital.

En esta zona puede visualizarse la división del nervio cubital en

una rama motora profunda, que se dirige en sentido medial para

introducirse en la musculatura hipotenar para inervarla y bajo la

arcada formada por el origen del músculo Flexor corto del

meñique (flexor digiti minimi brevis), y una rama sensitiva

superficial que continúa la dirección del nervio y que se dividirá


52

en el nervio digital palmar común del cuarto espacio

intermetacarpiano y el nervio digital palmar cubital del meñique.

También emite la rama motora del músculo Abductor del

meñique (abductor digiti minimi).

La arteria cubital también desprende en esta zona su rama

palmar profunda, denominada arteria cubito-palmar, que se

dirige medialmente pasando por encima del nervio cubital para

acompañar a la rama motora durante su trayecto hasta llegar al

plano profundo o interóseo de la palma de la mano.

La musculatura hipotenar se dispone en un plano superficial

con el Abductor del meñique (abductor digiti minimi) (Parte

interna) y el Flexor corto del meñique (flexor digiti minimi

brevis) (Parte lateral)

Ambos se insertan en la cara medial de la base de la falange

proximal del meñique y en el sesamoideo medial de la

articulación metacarpofalángica del meñique. El músculo

Abductor del meñique (abductor digiti minimi) es equivalente a

un músculo interóseo dorsal y presenta expansiones

aponeuróticas al aparato extensor del meñique.

Y un plano profundo con el Oponente del meñique (opponens

digiti minimi) que se dirige de forma oblicua para insertarse en

la cara medial del quinto metacarpiano. Esta musculatura

comparte su inserción proximal con el retináculo flexor.


53

MÚSCULOS Y FUNCIÓN BÁSICA AFECTADA.

Abductor corto del pulgar. (Fig.22). Función: Abductor del pulgar.

Fig.22

Oponente del pulgar. (Fig.23).

Función: Oposición del pulgar.

Fig.23


54

Flexor corto del pulgar cabeza superficial. (Fig.24).

Función: Flexor de la falange proximal del pulgar.

Fig.24

Lumbricales 2º y 3º dedos. (Fig.25).

Función: Flexión de la articulación metacarpofalángica y

extensión de interfalángicas de los dedos. Desviación radial.

Fig.25


55

MÚSCULOS SUPERNUMERARIOS

Desde el inicio de las descripciones anatómicas se han publicado

anomalías en la musculatura del antebrazo y mano que, por su

poca frecuencia, se encuadran en los llamados músculos

supernumerarios. En la zona que nos ocupa se han descrito

anomalías del palmar menor, que puede o no aparecer. Si

aparece, puede presentar anomalías como su origen invertido

Depuydt et al 15, digástrico o con más de un tendón, Schlafly et

al44 Sánchez et al 41, con varias cabezas, Yildiz et al60, con vientre

accesorio, Santoro42, con inserción bajo el retináculo flexor, Koo

et al 22, o profundo, Timothy et al 56.

Todos ellos pueden ocasionar patología del nervio mediano a

niveles más altos, pero solamente los dos últimos, por ocupar

espacio en el túnel carpiano, afectan más a esta patología local.

En los tendones flexores puede haber duplicidades, pero no

hemos encontrado referencias en relación al síndrome del túnel

carpiano. Las anomalías de los lumbricales relativos a su

inserción proximal e hiperdesarrollo pueden ocasionar patología

del túnel carpiano, Cobb et al 11-12 Siegel et al 46.

Otras anomalías, como la inserción o duplicidad del flexor carpi

radialis, anomalías en el pronador cuadrado o en el oponente y

flexor del quinto dedo también pueden afectar el espacio del

túnel carpiano.

PATOLOGÍA

DEL NERVIO PERIFÉRICO

Patología del nervio periférico

59

CONCEPTOS ESTRUCTURALES DEL

NERVIO PERIFÉRICO

La función de los nervios periféricos es trasmitir impulsos

sensitivos al sistema nervioso central y al mismo tiempo

trasmitir los impulsos motores, que, activando la musculatura,

ejercerá una función determinada, según su área de influencia y

localización. Así mismo son portadores de fibras del sistema

vegetativo con su función específica.

En base a los trabajos descritos por Nigst30, Mumenthaler29,

Seddon45 y Sunderland52 describiremos los conceptos siguientes:

Los axones de las células nerviosas, que forman las fibras

nerviosas, están envueltos en una vaina de células de Schwann

con la mielina, que le permite la trasmisión de estímulos

nerviosos. (Fig.26).

Fig.26


60

Estas formaciones se agrupan formando fascículos y están

rodeados por un tejido conjuntivo llamado endoneuro.

Cubriendo estas formaciones aparece una membrana elástica

que los agrupa, el perineuro, que reúne un número variable de

fascículos. Su capacidad de reacción a los traumatismos es

importante, ya que puede llegar a producir la estenosis de las

fibras nerviosas. Envolviendo todas formaciones relacionadas se

encuentra el epineuro, por donde discurren los vasos

longitudinales propios del nervio y que aporta los nutrientes

necesarios para realizar su función. Esta estructura recibe la

vascularización en forma de meso, de doble hoja, por lo que se

ha definido como mesoneuro. Estos componentes representan el

esquema general del nervio periférico con distintas variantes,

según localización y función encomendada. (Fig.27- 28).

Fig.27


61

Fig.28

Es importante saber que, en el nervio periférico, los fascículos

nerviosos no transcurren longitudinalmente dentro del nervio

sino que tienen una estructura de entrecruzamiento entre las

fibras motoras, sensitivas y simpático-vegetativas.

Este hecho condiciona que el patrón fascicular (número,

tamaño y situación de los fascículos) que aparece en la sección

de un nervio sea variable a lo largo del mismo. (Fig.29)

Fig.29


62

Si este patrón fascicular varía en cada nivel del nervio, hay que

considerar que de la misma forma existen diferencias del mismo

nervio entre el lado derecho e izquierdo y de una persona a otra.

Estos hechos condicionan la variabilidad de la clínica que se

presenta en las lesiones nerviosas, por lo que debe estar presente

en el diagnóstico y tratamiento.


63

FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES

NERVIOSAS DEL TÚNEL CARPIANO

CONCEPTOS BÁSICOS:

El sistema nervioso periférico, como la mayoría de los demás

sistemas altamente vascularizados, reacciona ante el trauma con

una respuesta inflamatoria.

En las lesiones por compresión se condiciona un efecto

isquémico que produce cambios vasculares en los vasos

endoneurales, en algunos casos, sin afectar a los vasos

perineurales.

En estas condiciones, se produce un edema en el espacio

endoneural, que condiciona un bloqueo de la nutrición de la

fibra nerviosa.

Al no drenar los productos del desecho de su metabolismo, se

crea una barrera de difusión que condiciona el aumento de la

presión del líquido endoneural, el cual afecta al intercambio de

nutrientes.

Los cambios producen una disminución del aporte de oxígeno y

afectan a la conducción de los potenciales de conducción

neurológica.


64

Si esta compresión es corta en el tiempo, el bloqueo es

reversible.

En los casos, en que el traumatismo es repetitivo y duradero en

el tiempo, el bloqueo condiciona lesiones de las fibras nerviosas

intercurrentes por el edema que condiciona la alteración

vascular.

Según sea la degeneración de la parte distal del eje neuronal

lesionado o Walleriana (Waler 57) y la alteración proximal del

mismo o retrógrada, así será la capacidad de regeneración.

Así mismo, el crecimiento neuronal proximal podrá realizarse y

contactar con el extremo distal para su recuperación

dependiendo del tejido fibroso interpuesto.


65

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

NERVIOSAS.

Las clasificaciones de Seddon45 y la de Sunderland52 son las más

utilizadas para valorar las lesiones del nervio periférico. En ellas

se establecen los distintos grados de lesión y existe

correspondencia entre las mismas.

En el Primer Grado de Sunderland o Neurapraxia de

Seddon existe una preservación de la continuidad anatómica de

todos los componentes de la fibra nerviosa, consiste en la

interrupción fisiológica de la conducción nerviosa del axón.

(Fig.30).

Está presente una desmielinización focal y/o isquemia de la

vaina de mielina que afecta de forma más acusada a las fibras de

mayor calibre y no hay evidencia de degeneración Walleriana.

Desde el punto de vista clínico se observa la afectación de la

función motora y, en menor grado, la función sensible y la

vegetativa. No suele existir atrofia muscular.

La E.M.G. muestra una discreta fibrilación con algunas unidades

motoras al esfuerzo, pero no es útil realizarla antes de las tres


66

semanas de la lesión. La velocidad de conducción motora es

normal distal a la lesión.

Es una lesión típica por compresión nerviosa de tipo mecánico

prolongado o con edema local. Se recupera de forma espontánea

y entre 2 y 8 semanas.

Fig.30

El Segundo Grado de Sunderland, equiparable a la

Axonotmesis de Seddon, es la interrupción de la conducción

nerviosa a nivel del traumatismo por rotura del axón y de la

vaina de mielina, pero con preservación de los cilindros

endoneurales y del marco conjuntivo endoneural y perineural.

(Fig.31).


67

Fig.31

Esto permite que a los pocos días se inicie el proceso de

regeneración a partir de cabo proximal. En su avance, el axón es

conducido por el cilindro endoneural a la zona distal que

ocupaba originalmente.

En la exploración se observa una pérdida completa de las

funciones motoras, sensitivas y simpático-vegetativas en la zona

de distribución periférica del nervio.

La atrofia muscular puede avanzar si no se elimina la causa.

La EMG muestra un trazado de fibrilación en reposo.

El diagnóstico diferencial con la neurotmesis es la presencia de

algún potencial voluntario de contracción.


68

Se produce una recuperación espontánea de los músculos

paralizados que se reinervan de proximal a distal según un orden

anatómico y a una velocidad de 1mm (adultos) a 3 mm diarios

(niños). La regeneración sensitiva sigue el mismo sistema.

El patrón de fibras después de la reinervación es idéntico al de

antes de la lesión con una restauración completa de la función.

El mecanismo de producción suele ser un estiramiento o

tracción y las compresiones prolongadas.

En el Tercer Grado de Sunderland la lesión condiciona una

desorganización debido a la lesión de los tubos neurales. La

fibrosis puede obstruir algunos tubos y hacer que la

regeneración tome direcciones distintas, por lo que es variable la

regeneración. (Fig.32). Clínicamente, la pérdida neurológica es

completa.

Fig.32


69

En el Cuarto grado de Sunderland la degeneración retrógrada

es más severa y los brotes axonales se encuentran con un tejido

fibroso que entorpece y limita la regeneración. (Fig.33).

Fig.33

El Quinto Grado de Sunderland es la pérdida total de las

conducciones nerviosas por rotura completa de todos los

elementos del nervio por sección anatómica. (Fig.34).

De forma inmediata se produce una retracción del componente

nervioso y conjuntivo, alejando los extremos entre sí y

formando una fibrosis intraneural importante que condiciona

una barrera cicatricial entre los mismos.


70

Aunque el axón proximal pueda crecer, no encuentra su

correspondiente fascículo distal, por lo que se hace más grueso y

forma un neuroma proximal.

La clínica es de interrupción completa motora, sensitiva y

simpático-vegetativa.

La EMG muestra un típico trazado de fibrilación en reposo, sin

ningún potencial voluntario.

La regeneración espontánea es imposible, debido a la separación

de los extremos y a la cicatriz interpuesta, por lo que está

indicada la cirugía.

Fig.34


71

CUADRO ESQUEMA DE LAS LESIONES NERVIOSAS.


72

Los tres últimos grados de Sunderland corresponderían a la

Neurotmesis de Seddon por las lesiones o mecanismo de

regeneración.


73

CONDICIONAMIENTO ESTRUCTURAL

DE LAS LESIONES NERVIOSAS

La lesión completa y uniforme de los fascículos nerviosos no

siempre se produce, pudiendo encontrarnos con lesiones

parciales o la combinación de los distintos grados.

Hay que tener presente las variantes estructurales que presenta el

nervio, según zonas o niveles. Nos referimos a que, en el nervio

periférico, los fascículos nerviosos no transcurren

longitudinalmente dentro del nervio sino que tienen una

estructura de entrecruzamiento entre las fibras motoras,

sensitivas y simpáticas vegetativas.

Así mismo, la estructura fascicular de un nervio condiciona la

respuesta a un traumatismo externo.

Si tenemos presente que el epineuro es una red laxa de fibras de

colágeno y elastina que proporciona un armazón de soporte y

protección a los fascículos, los nervios monofasciculares con

poca protección (A) son más vulnerables a la presión o

traumatismos. (Mumenthaler29)


74

Por el contrario los nervios con fascículos pequeños inmersos

en una gran cantidad de epineuro son menos vulnerables (B).

(Fig.35).

Fig.35

La cantidad de estructuras protectoras varía entre los nervios y

los niveles del mismo, siendo generalmente más grueso un

nervio que cruza una articulación.

Por el mismo condicionante, la lesión de una fibra nerviosa

puede relacionarse con su posición en el fascículo. Las fibras

situadas más cerca de la superficie sufren más que las situadas

en una posición más central.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

DEL SÍNDROME DEL

TÚNEL CARPIANO

Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano

77

CIRUGÍA ABIERTA:

Incisión Cutánea

Las técnicas quirúrgicas clásicas consistían en incisiones

longitudinales a lo largo de la piel de la palma de la mano y

zona distal del antebrazo. Así mismo, se realizaban incisiones

transversales a nivel del pliegue de la muñeca para poder

seccionar el ligamento transverso.

Con la evolución en el tiempo, la apertura de la piel y el tejido

celular subcutáneo ha ido evolucionando, reduciendo el tamaño

de la incisión y variando la zona donde se realiza.

De las once incisiones cutáneas que describiremos en cirugía

abierta, podemos establecer las siguientes clasificaciones:

- Las que siguen el pliegue medio de la palma de la mano con

mayor o menor longitud.

- En el mismo eje y lateral hacia el lado cubital del pliegue

anteriormente descrito.

- Las horizontales, siguiendo el pliegue de la muñeca.

- Combinaciones entre ellas.

De las variaciones en las técnicas quirúrgicas abiertas hemos

seleccionado las de la figura adjunta, ya que muchas otras son

similares. (Fig.36).


78

Fig.36


79

Actualmente, se recomienda una incisión de 2 a 3 cm, similar a

algunas de las referidas, con técnica abierta estándar.

Mackinnon et al 26. Nosotros utilizamos una incisión en S

asimétrica. (Fig.37).

Fig.37

La curva proximal e inicial, de medio centímetro, nos conduce a

una formación grasa paralela al palmar mayor, que apartada de

la incisión y profundizando, nos permite acceder al nervio

mediano previo al túnel. (Fig.38).

Fig.38


80

La prolongación de 2 centímetros de la incisión, distalmente,

permite la visión y sección del retináculo hasta su borde distal,

donde existe una zona grasa, respetando las formaciones

superficiales.

Se permite la visualización del nervio mediano y las estructuras

adyacentes en directo y así cabe valorar su posible patología

local.

Se puede actuar sobre el nervio realizando su liberación,

epineurectomia, neurolisis, endoneurolisis, o actuar en otra

patología de proximidad con tenosinovectomias o resecciones

tumorales, entre otras, cuando existen.


81

Sección del retináculo

Para realizar la sección del retináculo flexor también se han

utilizado distintas técnicas, según diversos autores.

Hemos seleccionado la clásica, con apertura total del ligamento

en la zona más cubital del túnel carpiano y respetando la zona

del gancho del ganchoso para minimizar el daño al paquete

neuro-vascular cubital Craig et al 13, la de alargamiento de

Simonetta47 con dos secciones parciales que condicionan una Z

funcional para agrandar el túnel. (Fig.39).

Fig. 39


82

La de Lluch24, con la sección total oblicua, que permite ampliar

el túnel carpiano al reconstruir el mismo con deslizamiento de

los pedículos originados y la Z plastia estructural. (Fig.40).

Fig.40

Kleiner utilizaba las plastias del ligamento en personas jóvenes

y en edad laboral para reducir la pérdida de fuerza, pero la

incidencia de recidivas era mayor (Socolovsky et al 48).


83

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA:

En la última década, con el perfeccionamiento de algunos

instrumentos quirúrgicos y de los sistemas endoscópicos, han

aparecido trabajos que promueven el uso de técnicas de mínimo

acceso para el mismo fin.

La ventaja propuesta es que mediante la sección del ligamento

carpiano transverso desde el interior del túnel carpiano, las

estructuras suprayacentes permanecen intactas, al igual que la

piel y parte del tejido subcutáneo. Este procedimiento podría

reducir la morbilidad postoperatoria y acelerar la

reincorporación al trabajo.

A partir de la evolución de la cirugía mínimamente invasiva,

aparecen las técnicas de liberación del túnel carpiano con

sección del ligamento retinacular, por vía endoscópica.

Dentro de este grupo podemos encuadrar la técnica de Paine31,

quien introduce el reticulótomo, de su invención (Fig.41), o

sistemas más o menos sofisticados.


84

Fig.41

Inicialmente, Agee et al1 utiliza la técnica monoportal con una

pequeña incisión a nivel de la muñeca, y posteriormente Chow10

utiliza dos portales de entrada, uno a nivel de la muñeca y otro

en la palma de la mano.

El endoscopio, compuesto por una cámara, adaptada o no, a una

lámina, se introduce en el túnel del carpo y al accionar con el

gatillo, el borde cortante de la lámina, secciona el ligamento.

La cámara permite ver el recorrido de la lámina en el espacio

que le es permitido por la limitación del espacio tratado.

La incisión es de un centímetro y se realiza, a nivel de la

muñeca, entre los tendones del musculo palmar mayor y cubital

anterior, a un centímetro, medialmente, del hueso pisiforme.


85

Se diseca el tejido celular subcutáneo y la fáscia superficial para

localizar el túnel y se diseca con instrumental romo el recorrido

del mismo para permitir la entrada del endoscopio.

Es fundamental la identificación de la porción distal del

ligamento mediante la observación del tejido adiposo que rodea

al arco arterial palmar. En este momento se acciona la lámina,

en recorrido de distal a proximal, para seccionar el retináculo

flexor.

La técnica biportal utiliza dos incisiones, una para entrada del

endoscopio y la otra para la lámina. La primera de ellas se

realiza en la misma localización que en la técnica monoportal.

Los pasos iniciales son idénticos a los de la técnica de Agee.

La segunda incisión se realiza cuatro centímetros distalmente al

pliegue proximal de la muñeca para exteriorizar la cánula que

servirá de guía al endoscopio y a la lámina en forma de C para

seccionar el ligamento.

La intervención quirúrgica se basa fundamentalmente en la

apertura del retináculo flexor para aumentar el volumen del

túnel carpiano.


86

Como hemos expuesto, esta apertura se realiza tanto con cirugía

abierta como por vía endoscópica y su diferencia fundamental se

basa en la realización de heridas mayores o menores y la

dificultad variable de lesiones de elementos nobles que puedan

alterar el resultado obtenido en la solución del problema

patológico.


87

ANÁLISIS MORFO-FUNCIONAL DEL

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

1- Piel, tejido celular subcutáneo y fascia palmar:

En cirugía abierta y en cada mano, las líneas de incisión, en los

pliegues funcionales, deben respetarse para evitar

cicatrizaciones anómalas.

Si se prolonga la incisión más proximal del pliegue de la

muñeca, debe lateralizarse siguiendo estas líneas funcionales

para evitar retracciones.

Consideramos que la incisión más adecuada, en cirugía abierta,

es la de 2 cm en la base de la palma de la mano, siguiendo la

línea tenar sin llegar el límite distal del ligamento del carpo. Al

llegar al pliegue de la muñeca se realiza una desviación a zona

cubital de 1/2 centímetro.

Esta incisión permite evitar causar daños en el arco arterial

palmar superficial en cualquiera de sus tres variantes, ulnar,

mediano-ulnar, o radio-mediano-ulnar.

A lo largo de toda la incisión se precisa de una disección

meticulosa para evitar la lesión del nervioso sensitivo

procedente de la rama sensitiva cutánea palmar del nervio

mediano.


88

Para aumentar la visión del campo y localización de las

estructuras en incisiones abiertas, se puede utilizar una lente de

magnificación 2x o 3x.

Esta rama sensitiva suele aparecer por el lado antero-externo del

tronco del nervio, entre los tendones del músculo Palmar mayor

y del músculo Palmar menor, pero puede independizarse

también por la cara anterior o por el lado medial del nervio y a

distintas alturas.

Puede ser una rama única, múltiple, o estar ausente, y puede

hacerse superficial antes del borde proximal del retináculo

flexor, o discurrir durante un trayecto corto a través del propio

retináculo para después dividirse en ramos más pequeños y

recoger la sensibilidad de la piel de la eminencia tenar y zona

radial de la palma de la mano, sin sobrepasar el eje del cuarto

dedo.

A la lesión de estas ramas sensitivas se le atribuye la aparición

postoperatoria de cicatrices dolorosas. Cuantas más ramas

sensitivas superficiales se lesionen, más posibilidad existirá de

la aparición de cicatrices dolorosas.

En la cirugía endoscópica o de mínimo acceso con tutor, la

herida del portal de entrada a nivel de la muñeca o a nivel

distal, en la terminación de la localización del borde distal del


89

retináculo flexor, debe realizarse con mucha precisión porque

también pueden provocar lesiones vásculo-nerviosas.

El introducir un objeto en un canal, donde sus componentes

están a tensión por la patología existente, podemos considerarla

temeraria.

En este caso de la (Fig.42), que se trata de un caso evidente de

patología del nervio mediano, el espacio físico que existe, previo

a la sección del techo del túnel, es mínimo y el introducir

cualquier objeto en el mismo representa un gran riesgo.

Fig.42

Debajo del tejido celular subcutáneo y previo al

ligamento retinacular, aparecen las fibras derivadas

principalmente de la fascia muscular tenar con conexiones a la


90

fascia de la musculatura hipotenar y la fascia dorsal del palmar

cutáneo, formando una capa separada del ligamento anterior del

carpo. Esta estructura no la hemos visto referenciada en la

mayoría de los trabajos publicados y observamos que puede

mantenerse en la cirugía abierta y no en la endoscópica.

Así mismo, en algunos casos puede existir una continuación

clara entre el palmar menor y la fascia palmar, que permitiría su

uso en la cirugía abierta para reconstrucción y retención de la

polea de flexión de la muñeca al cubrir la apertura ocasionada

del retináculo flexor.

Debajo de la fascia palmar y próximo al ligamento carpiano

existe la comunicación nerviosa entre las fibras sensitivas de los

nervios mediano y del cubital, que se conoce con el nombre de

rama comunicante de Berrettini, que en sus variantes anatómicas

entre el nervio cubital y el tronco del nervio mediano, o con su

rama digital, puede ser lesionado, ocasionando una zona

anestésica o dolorosa de los dedos, de extensión variable. El

espacio donde se dan las anastomosis está definido como “Zona

de peligro” y debe tenerse en cuenta en cualquier cirugía.


91

2- Sección del Retináculo flexor:

En las dos técnicas, abierta o cerrada, se secciona el retináculo

flexor en la proximidad a la zona cubital para no lesionar las

estructuras neuro-vasculares.

Esta apertura, en ambos tipos de cirugía, provoca una alteración

en la fuerza de la mano que se atribuye al avance de los

tendones flexores de los dedos, lo que podemos considerar como

cierto, pero hay que tener en cuenta que este avance tendinoso

se hace solamente evidente en la flexión de la muñeca, ya que en

posición fisiológica o dorsiflexión de la misma, los tendones

siguen localizados dentro del túnel y posición correcta. (Fig.43).

Fig.43


92

Analizando este hecho y desde el punto de vista anatómico, la

pérdida de fuerza también estará influida por el acortamiento de

los músculos de la eminencia tenar e hipotenar, ya que su

tensión de contracción queda disminuida al abrir el túnel

carpiano en cualquiera de las técnicas utilizadas.

Solo en las técnicas de plastias del ligamento podríamos hablar

de que la pérdida de fuerza sea menor y siempre relacionada con

la amplitud del túnel conseguido en la intervención.

Si bien es cierto que sirve de retención de los flexores, también

produce una alteración en la biomecánica de la mano.

En este punto hemos de recordar la presencia de los tabiques

sagitales paratendinosos (septos de Legueu-Juvara) que se fijan

en los bordes anteriores de los metacarpianos y en las

articulaciones metacarpo falángicas y que dependen de la

aponeurosis palmar, denominados “túneles fibrosos de

retención”, que también mantienen los tendones flexores en

continua relación con la cara anterior de los correspondientes

metacarpianos, independientemente de la función del retináculo

flexor. Con ambas técnicas quirúrgicas se mantienen estas

estructuras.


93

3- Zona interior del Túnel:

En el interior del túnel nos encontramos con el nervio mediano,

que emite su rama motora tenar, por sus variaciones anatómicas

del nivel de aparición, puede ser susceptible de lesiones

quirúrgicas en la cirugía del túnel carpiano.

Las técnicas abiertas permiten una localización más selectiva

por el solo hecho de utilizar la visión directa en la actuación.

También hay que considerar que la rama motora del nervio

cubital presenta comunicaciones con la rama motora del nervio

mediano, conocida como comunicación de Riche-Cannieu.

La presencia de esta rama es muy importante y debe valorarse

en el examen previo a la cirugía, porque es fundamental en el

estudio de los resultados de las distintas técnicas. En muchos

casos publicados no se hace referencia.

Se ha publicado que esta comunicación existe cuando al

estimular el nervio cubital genera un potencial de acción en la

eminencia tenar. Esta anastomosis puede explicar los numerosos

casos con lesiones del nervio mediano que no presentan signos

de disfunción y atrofia de los músculos tenares.


94

En la actuación quirúrgica abierta también se puede localizar y

evitar la lesión de la arteria y el nervio cubitales que, con sus

divisiones, descansan sobre la parte medial del retináculo y que,

con mayor dificultad, podrían localizarse con la endoscopia.

También, desde el estudio anatómico, hemos de recordar que el

tronco común del nervio mediano emerge profundamente bajo la

arcada muscular del Flexor común superficial de los dedos y

está envuelto en su propio epimisio, lo que condiciona en

muchos casos, la necesidad de realizar una tenolisis o

epineurectomia que solo puede realizarse en la cirugía abierta y

no en la cirugía endoscópica.

En los casos provocados por músculos supernumerarios o gran

variabilidad de patología, tumoral o no, que puede aparecer en

esta zona y ser la causante del Síndrome del Túnel Carpiano,

estaríamos hablando de otras técnicas más complejas.

CONCLUSIONES

Conclusiones

97

Con las bases anatómico-funcionales, la bibliografía publicada y

la experiencia de nuestro centro podemos concluir que:

GENERAL

- En la numerosa bibliografía consultada sobre resultados

obtenidos con las distintas técnicas, como las de Craig et al 13,

Ibrahin et al 20, Atroshi et al 4, Aroori et al 3, Khalil et al 21, Wong

et al 59, Macdermid et al 25, Portillo et al 38 y Scholten et al 43

entre otros, donde se intentaba unificar los resultados,

comprobamos que este tema no está resuelto. Los estudios no

presentaban los resultados en detalle para posibilitar el

agrupamiento estadístico y la combinación de datos estadísticos.

Tampoco fue factible por la gran variedad de medidas de

valoración que se habían aplicado.

Se está pensando en variar los métodos de valoración de

funcionalidad de la mano, como dice Aroori et al 3, intentando

hacer variaciones en los instrumentos de toma de datos y

unificar criterios para obtener resultados más uniformes.

PLANO SUPERFICIAL

- Podemos observar que en este plano puede ser más frecuente la

aparición de dolor de la cicatriz postoperatoria en la cirugía

abierta, frente a los casos de aparición de dolor en los portales

de entrada de la cirugía endoscópica.

Conclusiones

98

Su índice de aparición es mínima y posiblemente condicionada

por la pulcritud de la disección abierta.

Esto es lógico, por la mayor posibilidad de daños en

terminaciones nerviosas sensitivas en la cirugía abierta.

Cuantas más terminaciones nerviosas sensitivas se lesionen, más

tendencia habrá a las cicatrices dolorosas.

- En la cirugía abierta se ha reducido notablemente el tamaño de

la incisión, intentando definir una zona de seguridad.

- Hay que considerar que una mayor incisión de la piel en

cirugía abierta da una visión mayor del campo operatorio y evita

algunas lesiones que pueden aparecer en la endoscopia.

- La aparición de cicatrices dolorosas puede presentarse en la

cirugía abierta y en la endoscópica.

SECCION DEL RETINÁCULO

- La sección correcta del retináculo flexor con cirugía abierta es

más accesible que en la endoscópica.

Conclusiones

99

-Como hemos descrito anteriormente, el retináculo presenta un

mayor grosor en la zona de unión del tercio distal con el tercio

medio y la uña de corte del endoscopio es uniforme, lo que

condiciona movimientos basculantes de la misma, que alteran la

simpleza que siempre se refiere a esta técnica.

-Las complicaciones debemos entenderlas como consecuencia

del acto quirúrgico, por la dificultad en la localización de los

elementos nobles en cirugía endoscópica y por la falta de

disección minuciosa en la cirugía abierta.

De hecho se han publicado, como complicación de la

endoscopia, lesiones del nervio cubital y también lesiones del

nervio mediano o tendones flexores por la introducción en lugar

erróneo del endoscopio o porque, siendo la introducción del

endoscopio en el lugar apropiado del túnel carpiano, se trata de

un espacio altamente ocupado y limitado.

Chow10 describe la lesión del cubital y del mediano como

complicaciones de la endoscopia realizada por un espacio

reducido. Otras complicaciones de la endoscopia son descritas

por Benson et al7 y Macdermid et al25.

Conclusiones

100

- Las lesiones en arco arterial superficial, rama de Berrettini y

paquete vasculo-nervioso cubital son más probables en la

endoscopia que en la cirugía abierta.

- La introducción en el túnel carpiano del sistema endoscópico

puede ocasionar lesiones en el nervio mediano y en ramas

motoras o comunicantes.

PÉRDIDA DE FUERZA

-En otro aspecto como es la pérdida de fuerza de la mano post-

cirugía, a que se refieren algunos trabajos publicados, vemos

que se da mucha importancia al fenómeno de retención que

ejerce el retináculo flexor y no se valora como correspondería la

alteración de la musculatura tenar e hipotenar, que

funcionalmente es evidente.

-Solo en las técnicas de plastias del ligamento podríamos decir

que la pérdida de fuerza es menor, pero la dificultad de realizar

la ampliación correcta del túnel, necesaria en cada caso, la

disección más amplia necesaria y la gran frecuentación de

recidivas publicadas hace que estas técnicas estén bastante

limitadas.

Conclusiones

101

-De la referencia hecha en este trabajo sobre la utilidad de la

fascia tenar e hipotenar en su unión sobre el retináculo, solo la

hemos encontrado en un trabajo de Rotman et al 39 y de la

continuidad del palmar menor con la aponeurosis palmar no

hemos encontrado referencia específica de la utilidad a que nos

referimos.

La estructura fascia tenar-hipotenar y la unión descrita del

palmar menor con la aponeurosis palmar es difícil preservarla o

utilizarla en la endoscopia, pero requiere del uso de la técnica

abierta con visión directa.

INCORPORACIÓN LABORAL

-En algunos de los trabajos referenciados, se dice que “la

incorporación laboral es más rápida en los pacientes operados

con endoscopia por ser la herida menos dolorosa”.

Nosotros pensamos que el proceso de cicatrización que se

produce en el plano del retináculo flexor (sección que se realiza

en ambos casos) es superior en el tiempo a la curación de la piel,

por lo que no es tan clara la diferencia y también dependería del

tipo de trabajo y otros factores que en muchas revisiones no se

ha tenido en cuenta.

Conclusiones

102

DOLOR DE LOS PILARES

-En la bibliografía consultada aparece referenciado, en el

periodo post-operatorio, el llamado dolor de los “pilares” del

túnel a nivel de la cresta del trapecio y el gancho del ganchoso.

Esta complicación se justifica porque la apertura del ligamento

altera la estabilidad de la curva fisiológica de los huesos del

carpo y se da tanto en cirugía abierta como endoscópica.

PATOLOGÍA CONCOMITANTE

- Si es preciso actuar sobre el nervio mediano, vainas tendinosas

o patología tumoral concomitante, que en muchos casos no está

claramente definido previamente a la cirugía, siempre están

indicadas las técnicas abiertas.

- Por la alta incidencia de la variabilidad anatómica, la cirugía

abierta proporciona una visualización completa de la región, lo

que permite al cirujano la valoración inmediata de los hallazgos

y la toma de decisiones.

Conclusiones

103

- Previo al tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel

carpiano se precisa de una evaluación neurológica completa del

miembro superior.

- Actualmente consideramos que no existen pruebas sólidas

que apoyen la endoscopia frente a la liberación por cirugía

abierta.

105

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Rafael de Mena Poveda