Año 2, Número 6, abril-junio 2013. México, DFÏUJDQR�2¿FLDO�GH�'LIXVLyQ�&LHQWt¿FD�GHO�&RPLWp�1RUPDWLYR�1DFLRQDO�GH�0HGLFLQD�*HQHUDO

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Archivos de Medicina General de México

Editorial

1

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Exploración integral del paciente2

&RQFHSWRV�JHQHUDOHV�\�PDQHMR�GHO�SDFLHQWH�FRQ�HQIHUPHGDG�iFLGR�SpSWLFDDra. María de Fátima Higuera-de la Tijera

Dr. Alfredo Israel Servín-Caamaño

Dra. Elvira Graciela Alexanderson-Rosas

Opinión del experto9

5HFHUWL¿FDFLyQ�HQ�0HGLFLQD�*HQHUDOCréditos válidos

Cuestionario22

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Convocatoria24

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,QVRPQLR�HQ�DGXOWRV�PD\RUHV��UHYLVLyQ�GH�OLWHUDWXUDDr. José Antonio Navarro-Cabrera

Dr. Rogelio Domínguez-Moreno

Dr. Mario Morales-Esponda

Dra. Ingrid Yosheleen Guzmán-Santos

Medicina basada en evidencias16

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General del DF

Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General

Edit

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Editorial

Comite editorialAlberto Lifshtiz GuinzbergFrancisco Javier Ochoa CarrilloCarlos García IrigoyenAntonio Soda MerhyMario Rodríguez León

Consejo editorialFederico Bonilla MarínWilliam Ortiz BriceñoRoberto Hinojos Villaseñor

Editor: Raúl J. Arciniega VegaCoeditor: César Erosa González

Comités y Consejos

Editorial

Dr. Mario Alfredo Rodríguez LeónMédico especialista en Medicina General Familiar con ejercicio privado

Presidente del Consejo de Medicina General del Distrito Federal

EEl médico general debe acceder a actividades de educación continua que reúnan calidad, ética y sean

de utilidad para su práctica diaria. Además, existen conocimientos siempre vigentes que constituyen

una parte relevante para la correcta atención de los pacientes. Tal es el caso de la exploración del globo

ocular, donde la pericia del clínico es valiosa para tratar oportunamente algunos cuadros, y en otras oca-

siones para referir adecuadamente al paciente al segundo nivel de atención. Como ejemplo, podemos

citar la fundoscopía que resulta de vital importancia para el diagnóstico de retinopatía en el paciente

diabético y que debe ser un procedimiento que realice el médico general, evitando dilación innecesaria

a aquellos pacientes que así lo requieran.

Asimismo, en este número de Archivos de Medicina General de México se abordan dos temas de

especial importancia: el insomnio en adultos mayores y la enfermedad ácido péptica, cuestiones que por

la alta frecuencia de presentación, representan causas muy frecuentes de demanda de atención en la

consulta del médico general.

Esperamos que este número de Archivos de Medicina General de México sea de utilidad para la co-

munidad de médicos generales del país, para recordar procedimientos clínicos siempre vigentes y para

actualizar otros que aumenten la calidad con la que otorgan sus servicios a la población.

Archivos de Medicina General de México

La Revista Archivos de Medicina General de México es un órgano de difusión científica del Comité Nor-mativo Nacional de Medicina General para toda la comunidad de médicos generales e interesados, de distribución gratuita en toda la República Mexicana; es editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA de CV, miembro de la Cámara Na-cional de la Indus tria Editorial Mexicana (CANIEM), bajo registro número 3558 Sistema de Información Empresarial folio número 6870.

La presente revista es una aportación de comuni-cación científica de carácter gratuito, consultada, asesorada y elaborada por Médicos Generales y Especialistas.

Lic. Martha Aranda Pereyra, edición y corrección de estilo; DG Miguel Emilio Martínez Cárdenas, diseño y formación; Lic. Huini Juárez Santoyo, traducción de resúmenes; Lic. Carlos Javier Huerta Psihas y Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa, bufete jurí dico asocia do, responsable de asuntos jurídicos y legales; Lic. Ale-jandro Becerra Solis y Lic. Francisco Hernández Mar-tínez, comercialización (0155) 5171 6924, a.becerra@comunicacionesbiomedicas.mx

Archivos de Medicina General de México, Año 2, , es una publica ción

trimestral editada por Grupo Editorial y Comunica-ciones Biomédicas, SA de CV, calle Tierra, Mz. I, Lote 7, Oficina 102, Col. Media Luna, Delegación Coyoacán, 04737, México, DF, Tel: (55) 5171 6924 E-mail: archivosmgmexico@gmail.com Editor respon-sable Dr. Raúl Arciniega Vega. Reserva de derechos ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor núm. 04-2011-011315035800-102. ISSN en trámite. Imprimex. Impresos de México, SA de CV. Anastasio Bustamante No. 5, Los Reyes Iztacalco, México, DF. CP 08620, Deleg. Iztacalco. Tel. 3330 7473. Este número se terminó de imprimir el 05 de marzo de 2013 con un tiraje de 5,000 ejemplares más sobrantes. El con-tenido editorial es responsabilidad única y exclusiva de los auto res y no representa necesaria mente el pensamiento de los editores ni del Comité Norma-tivo Nacional de Medicina General, AC. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio audiovisual, electrónico o impreso sin auto rización por escrito de los editores y autores.

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Producto hecho en México

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Interrogatorio y exploración en oftalmología

para el médico general

Resumen

El presente trabajo tiene como objetivo principal el exponer los fundamentos clínicos que

constituyen una exploración oftalmológica mínima a realizar por el médico general.

El autor aborda de forma general los procedimientos que implica la exploración del

sentido de la visión en el primer nivel de atención y para los que no resulta necesario contar

con aparatos de alta tecnología, haciendo mención de las patologías más frecuentes que

pueden identificarse en el curso de una exploración oftalmológica general.

Palabras clave: Médico general, oftalmología, exploración oftalmológica.

Introducción

La demanda de consulta concerniente a problemas oftalmológi-

cos para el médico en el primer nivel de atención resulta ser

muy frecuente y abarca desde conjuntivitis hasta cuadros

que por su complejidad diagnóstica y de manejo, deben

ser canalizados por el médico general al especialista.

Existen otras condiciones donde las acciones pre-

ventivas implementadas por el médico general resul-

tan de primera importancia, como es evidente en

el manejo del paciente diabético donde el control

metabólico y la revisión oftalmológica periódica

en el consultorio del médico general son de vital

importancia, tales acciones se deben realizar con el

mínimo de aparatos para lo que el médico sólo re-

quiere de realizar un buen interrogatorio dirigido, ex-

plorar al paciente y saber manejar un oftalmoscopio.

Dr. José Enrique Ramírez-Vega

Médico Cirujano Oftalmólogo, Exjefe del Servicio de Oftalmología del

Hospital Regional “Dr. Carlos Mc Gregor” del IMSS

Profesor titular de la asignatura de Oftalmología en la West Hill University, Campus DF, México

Miembro de la Sociedad Mexicana de Oftalmología y la Asociación Panamericana de Oftalmología

ABSTRACT

This work has as its main objective to

explain the clinical basics that constitute

a minimum ophthalmologic exam

performed by the general practitioner.

The author approaches from a general

point of view to the procedures involved in

the exploration of the sense of vision in the

first level of attention, that do not need high

technology devices, mentioning the most

frequent pathologies that can be identified

during a general ophthalmologic exploration.

Keywords: General practitioner,

ophthalmology, ophthalmologic exploration.

Exploración integral del paciente

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Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General

Interrogatorio en oftalmología

Al igual que en toda especialidad médica, en oftalmología

es muy importante realizar un adecuado interrogatorio y

una buena exploración para iniciar el tratamiento oportuno

y completo, y de esa manera resolver las alteraciones que

nuestro paciente refiere.

Cabe mencionar que en la actualidad los recursos para

la exploración oftalmológica son cada vez más precisos y so-

fisticados, aunque muchas veces están fuera del alcance de la

mayoría de los médicos en ejercicio de la medicina general

o familiar, por lo que el interrogatorio y la exploración física

adquieren una importancia capital en nuestro trabajo profe-

sional. Es por esto que intentaremos recordar los puntos im-

portantes para un interrogatorio amplio y una exploración lo

más completa posible.

Ficha de identificación: debe contener entre otros datos

la edad, pues tiene importancia debido a que hay padecimien-

tos en los que nos orienta para su diagnóstico, por ejemplo,

el retinoblastoma que se presenta en niños, mientras que en

adultos cuando sospechamos de neoplasias debemos pensar

en melanomas o metástasis de carcinomas extraoculares. Por

otro lado, existen padecimientos muy relacionados al género,

como pueden ser la artritis reumatoide y el síndrome de ojo

seco, mucho más frecuente en las mujeres, y otros ligados al

cromosoma X como puede ser el daltonismo (discromatop-

sia) que sólo los varones lo padecen.

Antecedentes personales no patológicos: debemos re-

cordar que dependiendo del sitio de residencia nos podemos

orientar a determinados padecimientos como puede ser el

tracoma y la oncocercosis de frecuente presentación en el sur

de la República Mexicana; los pterigiones son más frecuen-

tes en zonas con gran exposición al sol como son las costas,

aunque también puede existir un factor genético predispo-

nente.

Tienen mucha importancia los hábitos higiénicos, pues la

convivencia con animales y los “remedios terapéuticos” con

frecuencia complican más los eventos patológicos.

Antecedentes personales patológicos: son de suma

importancia desde la etapa infantil como en los casos de

productos de pretérmino que son sometidos a manejo en

incubadora, ya que ellos tienen mayor riesgo de padecer

retinopatía del prematuro. En los jóvenes debemos inte-

rrogar sobre la utilización de drogas y de medicamentos

en forma indiscriminada y sin prescripción médica, ya que

muchos tienen reacciones secundarias a nivel ocular. Debe-

mos investigar padecimientos como diabetes mellitus,

hipertensión arterial, colagenopatías (lupus eri tematoso

sistémico, artritis reumatoide), macrosomías, tiroidopatías,

etcétera. Es ineludible interrogar a los pacientes si presen-

tan factores de riesgo para seropositividad al VIH, ya que en

estos casos es frecuente observar infecciones oportunistas

tanto extraoculares (conjuntivitis, blefaritis, queratitis o

sus combinaciones) como intraoculares (uveítis, endoftal-

mitis, coriorretinitis por citomegalovirus, etcétera). Debe-

mos saber si el paciente está en contacto o ha consumido

metanol, plomo, talio, mercurio, inhibidores de la mono-

aminooxidasa, etambutol, etcétera, pues estas sustancias

ocasionan neuritis óptica. Las sales de oro, coli rios de plata,

fenotiazinas, amiodarona y cloroquina, forman depósitos

en córnea y cristalino y ésta última también se acumula

en el área macular condicionando la denominada “mácula

en ojo de buey”. Los esteroides y el dinitrofenol producen

en algunos pacientes la formación de cataratas. Son tam-

bién importantes los antecedentes de cirugías previas, uso

de algún tipo de corrección óptica, medicamentos y apli-

cación de láser por algún motivo.

Antecedentes heredo-familiares: hay padecimientos

ligados a patrones hereditarios específicos como son el glau-

coma primario de ángulo abierto, retinosis pigmentaria, reti-

noblastoma, distrofias corneales y retinianas y también algu-

nos tipos de cataratas.

Padecimiento actual: debemos permitir que el paciente

exprese con sus palabras la signo-sintomatología que le

aqueja, tratando de que fije el tiempo de inicio, evolución y

progresión de los síntomas que refiera, si son uni o bilaterales

y cuál ha sido su manejo y la respuesta al mismo.

En el momento en que repite los datos ya expresados,

nosotros debemos dirigir el interrogatorio agotando todos

los datos que nos parezcan importantes. Para comprender

mejor los datos del padecimiento actual hemos dividido las

manifestaciones oculares en: a) sensitivas, b) sensoriales, c)

del aspecto exterior y d) astenópicas.

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a) Manifestaciones sensitivas

Dolor: puede ir desde leve a muy intenso (glaucoma agu-

do de ángulo estrecho) y acompañarse de náusea, vómito,

mareo, cefalea y choque por reacción vagal, pudiéndose

confundir en ocasiones con un cuadro de abdomen agu-

do. Es importante que sepamos distinguir qué es lo que

duele; muchas veces los pacientes refieren dolor ocular y

en el momento que exploramos nos damos cuenta que lo

que duele es el párpado (orzuelo). Vale la pena recordar

que la inervación corneal está dada por la rama oftálmica

del trigémino (quinto par craneal) por lo que con frecuen-

cia el dolor dentario o con origen en los senos paranasales

puede referirse al ojo; así pues, las siguientes manifesta-

ciones tienen relación con la inervación.

Ardor: generalmente traduce irritación de la superficie

ocular, por ejemplo, el contacto con humos o sustancias

químicas irritantes.

Sensación de cuerpo extraño: puede ser ocasionado por

escoriación corneal, presencia de cuerpo extraño o in-

flamación del epitelio corneal, así como resequedad del

mismo (síndrome de ojo seco).

Fotofobia: es la sensación desagradable a los estímulos

luminosos que condiciona dolor ocular y puede ser oca-

sionada por inflamación del iris y cuerpo ciliar, o debida a

alteraciones superficiales del ojo como queratitis y cuer-

pos extraños, o bien a midriasis medicamentosa.

Sensación de resequedad: debida a disminución de

la cantidad de las lágrimas (síndrome de Sjögren) o a

altera ción en su calidad, por ejemplo, en el síndrome de

Stevens-Johnson, penfigoide ocular, blefaritis crónica,

etcétera.

Prurito: frecuentemente relacionado con los cuadros

alérgicos como la conjuntivitis primaveral; procesos irrita-

tivos del borde palpebral como la blefaritis seborreica o la

blefaritis alérgica.

Lagrimeo: ocasionado por un estímulo del sistema ner-

vioso central (llorar) o periférico, casi siempre de tipo

irri tativo en el segmento anterior del ojo que condiciona

aumento en la producción de lágrimas.

Epífora: es la producción normal de lágrimas que rebasa

el borde palpebral al encontrar dificultad en su drenaje

(salida) por ejemplo, en estenosis del punto lagrimal infe-

rior, ectropión, entropión, etcétera.

Cefalea: síntoma frecuente muy relacionado con los erro-

res de refracción. Cuando la cefalea es del mismo lado del

ojo afectado puede deberse a procesos inflamatorios como

el glaucoma o cambios vasculares como la migraña.

b) Manifestaciones sensoriales

En este rubro mencionaremos algunos cambios posibles en la

función visual que son referidos por los pacientes y que debe-

mos conocer para poder integrar un buen diagnóstico.

Pérdida súbita de la visión unilateral: las causas más

frecuentes son vasculares (oclusión de arteria o vena

retiniana, hemorragia en vítreo, hemorragia intraocular

secundaria a traumatismo, etcétera), glaucoma agudo, des-

prendimiento de retina, neuritis óptica, entre otras.

Pérdida súbita de la visión bilateral: de pronóstico grave

para la vida y la función. Puede tener relación con intoxi-

caciones sistémicas, ingestión de metanol, neuritis óptica,

lesión traumática de la vía visual, etcétera.

Disminución progresiva de la agudeza visual uni o bila-

teral: puede corresponder a patologías como glaucoma,

cataratas, leucomas, retinopatía diabética, neoplasias in-

traoculares o de la vía óptica, etcétera.

Alteración del campo visual: la mayoría de las veces el pa-

ciente no se da cuenta de la pérdida del campo sino que se

descubre al realizar una campimetría. Puede tener relación

con el glaucoma cuando se pierde en forma periférica y

concéntrica; hemianopsias por lesiones vasculares o tu-

morales; periféricas en la retinosis pigmentaria, etcétera.

Miodesopsias: es la percepción de puntos negros en el

campo visual, los cuales son móviles cuando movemos

los ojos y se ven contra fondos claros; corresponden a

acúmulos proteicos en la trama vítrea o acúmulos celula-

res a nivel del espacio vítreo, “llaman la atención, pero no

interfieren con la visión”.

Metamorfopsias: es la percepción distorsionada de las

imágenes, tanto en forma como en tamaño. Es común

que el paciente mencione que las líneas rectas las perci-

be onduladas. Nos traduce generalmente alteraciones de

la visión central (macular); el edema y la degeneración

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Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General

macular están relacionados a la edad, dentro de las causas

más comunes.

Fotopsias o fosfenos: observación de destellos luminosos

condicionados por estímulos irritativos o traccionales de

la retina sensorial como en el desprendimiento de retina,

desprendimiento posterior del vítreo, hipertensión arte-

rial sistémica y migraña.

Discromatopsias: alteración en la percepción de los colo-

res por lesión o ausencia de los fotorreceptores que se

encargan de dicha percepción (conos) como sucede en el

daltonismo; también los cambios de densidad de los me-

dios transparentes pueden modificar la percepción de los

colores.

Mala adaptación a la obscuridad: puede obedecer a la

disminución del número de fotorreceptores periféricos

para el blanco y el negro (bastones); un ejemplo de esto

es la retinosis pigmentaria.

Diplopia o visión doble: se produce generalmente al

perderse el paralelismo ocular y una de las causas más

comunes son las paresias o parálisis de los músculos ex-

traoculares.

c) Manifestaciones del aspecto exterior

Ojo rojo: las causas del enrojecimiento ocular son muy

variadas; debemos saber distinguir entre hematoma sub-

conjuntival (hiposfagma) e hiperemia conjuntival donde

son los vasos dilatados los que condicionan el enrojeci-

miento; las causas pueden ser en el primer caso los trau-

matismos, hipertensión arterial sistémica, uso de anticoa-

gulantes, etcétera, y en el segundo, el glaucoma, uveítis,

conjuntivitis, queratitis, etcétera.

Otras pigmentaciones del ojo: pueden corresponder a

adelgazamiento escleral que permite ver lo obscuro de

la uvea y de esta manera se observa un color azul. Otras

pueden ser los nevos conjuntivales y el gerontoxón o arco

senil.

Leucocoria o pupila blanca: se debe hacer diagnóstico

diferencial con catarata total, endoftalmitis, retinoblasto-

ma, etcétera. No debemos confundirla con leucomas que

son las opacidades de la córnea.

Exoftalmos: es la protrusión anormal de uno o ambos

ojos en la órbita. Está en relación con orbitopatía tiroidea,

neoplasias orbitarias, malformaciones vasculares, etcé-

tera.

Desviación ocular: puede deberse a alteraciones de los

músculos extraoculares, fracturas orbitarias con entram-

pamiento muscular, masas ocupativas en órbita y en oca-

siones con la ausencia de función visual.

d) Manifestaciones astenópicas

Se presentan con el esfuerzo visual cercano (lectura) por fati-

ga del músculo ciliar en pacientes mayores de 40 años. Hay

resequedad, ardor y sensación de pesadez palpebral.

Exploración oftalmológica

Para mayor facilidad dividimos la exploración en funcional y

física estructural.

Exploración funcional

Para la exploración funcional ocular nos basamos en la visión,

la cual se explora como mencionamos a continuación:

a) Visión lejana central: utilizamos la cartilla de Snellen, la

cual muestra líneas de letras de molde de tamaño de-

creciente. La agudeza visual se expresa mediante un nu-

merador y un denominador, pero debemos saber que la

notación no representa una fracción.

El numerador indica la distancia entre el paciente

y la cartilla (expresada en pies y generalmente son 20); el

denominador representa la línea más pequeña de letras

que el paciente puede leer a la distancia en que se hace

la prueba. Debemos explorar ambos ojos por separado

iniciando siempre por el derecho; si el paciente usa an-

teojos para visión lejana debemos realizar la exploración

con ellos puestos y se denomina entonces “agudeza visual

corregida”. Para cada ojo debemos poner una calificación

que va desde: no percibe luz (NPL), percibe luz y la localiza

(PLL), percibe luz y discrimina colores (PLDC), movimien-

tos de mano (MM) y ¿a qué distancia?, cuenta dedos (c/

dedos) y ¿a qué distancia?, 20/400, 20/300, 20/200, 20/100,

20/80, 20/60, 20/50, 20/40, 20/30, 20/25 y 20/20, ésta últi-

ma es la agudeza visual normal.

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b) Prueba de perforación puntiforme (agujero estenopéi-

co): si la agudeza visual no es normal, utilice la prueba de

la perforación puntiforme para determinar si el problema

es óptico (defecto de refracción no corregido o una opa-

cidad parcial de los medios como catarata en evolución)

o neural (lesión del nervio óptico, lesión retiniana, hemo-

rragia en vítreo, etcétera).

Esta prueba se realiza teniendo al paciente sen-

tado a la misma distancia que para realizar la prueba de

la agudeza visual, ocluyendo un ojo mientras que con el

otro se hace que vea a través de un oclusor que tenga

uno o varios orificios de 1.5 mm de diámetro. Debemos

explorar ambos ojos y puede realizarse la exploración con

anteojos o con lentes de contacto y se indicará cuando se

reporte el resultado, ejemplo: A.V. O.D. 20/60 (.) 20/25 O.I.

20/80 (.) 20/30

Esto quiere decir que la agudeza visual con el ojo

derecho es de 20/60 simple y que con el agujero esteno-

péico mejora a 20/25 y en el ojo izquierdo la agudeza vi-

sual simple es de 20/80 y mejora con estenopéico a 20/30,

lo que traduce, en este caso, que se trata de un defecto de

refracción.

c) Visión cercana: ésta se mide usando las cartillas de

visión cercana (Rosenbaum, Jaeger, etcétera). La prueba

se rea liza colocando la cartilla entre 30 y 35 cm del ojo

del pacien te explorando primero el ojo derecho y poste-

riormente el ojo izquierdo. Debemos recordar que la ex-

ploración de visión cercana hay que realizarla en todos los

adultos después de los 35 años de edad y deben utilizar

los anteojos para visión lejana, en caso de que los tengan,

para esta prueba.

Sabemos que después de los 40 años de edad apa-

rece la presbiopía que consiste en la fatiga del músculo

ciliar para hacer que el cristalino modifique su curvatura y

por ende no alcanza a enfocar objetos pequeños a corta

distancia.

d) Visión periférica: la prueba de campo por confrontación

mide la capacidad del paciente de identificar objetos

grandes con la visión periférica. Sólo detecta trastornos

grandes de la vía visual, si se desea más precisión tendre-

mos que realizar una perimetría con fondos, objetivos

y número de puntos variables. Dentro de las causas co-

munes de alteraciones del campo visual están: tumores

en la región del quiasma óptico, alteraciones vasculares

en cualquier hemisferio cerebral, oclusión vascular (arte-

rial o venosa) de la retina, neuritis óptica, neuropatía óp-

tica isquémica y glaucoma, entre otras.

e) Percepción de los colores: la medición de la visión del

color no es una prueba de rutina, sin embargo, en algunas

áreas de la medicina laboral es un examen cotidiano. Esta

prueba se realiza con las láminas pseudo isocromáticas

de Ishihara que presentan números o símbolos sobre un

fondo en el que el paciente debe distinguir la forma dis-

persa entre pequeños círculos de colores que varían de

intensidad y saturación del color. De esta manera el sujeto

con una discriminación anormal del color se confunde. La

prueba se realiza con ambos ojos abiertos.

Denominamos discromatopsia a toda alteración en

la percepción de los colores y de ellas la más frecuente

es el daltonismo que es una enfermedad heredo familiar

ligada al sexo, y quien la padece es incapaz de distinguir

uno o varios de los colores (verde, rojo o azul) cuando se

presentan con contornos que se confunden con otros

colores.

f) Adaptación a la luminosidad: en esta prueba se registra

el tiempo que tarda un individuo en adaptarse al cambio

brusco de intensidad luminosa mediante un aparato de-

nominado adaptómetro (difícil que lo tenga un médico y

un oftalmólogo general).

Exploración oftalmológica física estructural

Ésta debe realizarse una vez concluido el interrogatorio y la

exploración funcional de los ojos; necesitamos contar con

una lámpara de mano, una lupa, un oftalmoscopio directo, un

oclusor y una regla graduada en centímetros, cuando menos.

Iniciamos la exploración oftalmológica con una inspec-

ción general de la cara que incluye la simetría facial y la de los

ojos, en especial la posición de los párpados y la hendidura

Ramírez-Vega Interrogatorio y exploración en oftalmología para el médico general

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Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General

Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 2-8

Ramírez-Vega Interrogatorio y exploración en oftalmología para el médico general

de los mismos, también en los párpados debemos investigar

coloración, temperatura, secreción, aumento de volumen,

posición de las pestañas, etcétera.

Posteriormente, investigamos la integridad y característi-

cas de la conjuntiva bulbar (superior, inferior, nasal y tempo-

ral) y la tarsal (superior e inferior). Se describirá la presencia o

ausencia de secreciones y sus características, hiperemia con-

juntival, hipertrofia de papilas o folículos, nevos y tumores.

Continuamos con la exploración de la córnea, la cual debe

tener un brillo estable y uniforme y transparencia en toda su

superficie. Auxiliados de una lámpara de mano o con una lupa

y una lámpara hacemos que caiga la luz en la córnea para

poder revisarla.

A través de ésta podemos explorar la profundidad de

la cámara anterior incidiendo la luz de la lámpara en forma

oblicua y viendo la sombra que se proyecta sobre el iris;

podemos reportar la cámara anterior como plana, media o

profunda.

Continuamos con la exploración de los reflejos pupila-

res (fotomotor, consensual y de acomodación); también se

des cribe si existe anormalidad en la forma, tamaño, posición,

número y coloración de las pupilas.

A continuación, debemos explorar la vía lagrimal, recor-

dando que lo que vemos en el ángulo palpebral interno, que

muchas personas piensan que es la glándula lagrimal, co-

rresponde a la carúncula y en el borde palpebral está el punto

lagrimal que es por donde sale la lágrima hacia las fosas nasa-

les.

Una manera sencilla de explorar la vía de salida de las

lágrimas es colocando una gota de cloranfenicol en fondo de

saco conjuntival y el paciente a los dos o tres minutos dice

sentir el sabor amargo en la garganta; esto nos indica la inte-

gridad de la vía de salida.

Existen pruebas específicas para cuantificar la cantidad

de lágrima (Shirmer I y II) las cuales se realizan con unas tiras

de papel filtro que se coloca en el fondo de saco conjuntival

inferior y a los cinco minutos se mide la zona húmeda desde

el borde del párpado hacia fuera. En pacientes con artritis reu-

matoide o alguna otra colagenopatía debemos realizar esta

prueba y la de la velocidad de ruptura de la película lagrimal

auxiliados con un colorante como es la fluoresceína.

Los músculos extraoculares se exploran sentados frente al

paciente a una distancia aproximada de 40 cm con un oclusor

en una mano y en la otra una lámpara de mano. Lo primero es

detectar el reflejo de la luz de nuestra lámpara sobre la córnea

de cada ojo y pidiendo al paciente que vea a la distancia, así

podremos detectar si existe paralelismo en ambos ojos a lo

cual denominamos posición primaria de la mirada (PPM) en

ortoposición.

Si algún ojo se desvía hacia adentro (endotropía) el reflejo

luminoso corneal será excéntrico (hacia fuera); por el con-

trario, si el ojo se desvía hacia fuera (exotropía) el reflejo cor-

neal estará adentro. Posteriormente, se desplaza la luz hacia

la derecha, hacia la izquierda, arriba y abajo, en forma oblicua

en todas las posiciones de la mirada y se determina si persiste

el paralelismo. Por último, una maniobra muy útil es el pantal-

leo que se realiza ocluyendo un ojo y haciendo que fije con

el otro hacia la luz; al descubrir en forma brusca el ocluido,

observamos si el ojo se mueve hacia adentro (viene de una

exo) o hacia fuera (viene de una endo) o no se mueve y el

reflejo es central. Este procedimiento nos ayuda a detectar las

desviaciones no constantes o “forias”.

El médico general habitualmente no cuenta con un tonó-

metro, por lo que se recomienda hacer la prueba digito-digi-

tal para saber si el tono está elevado, bajo o normal. Se realiza

indicando al paciente ver hacia abajo y apo yando los dedos

medio, anular y meñique de ambas manos por arriba de la

ceja derecha y con los dedos índices sobre el párpado supe-

rior se hace una mínima presión y se compara con el contra-

lateral de la misma manera. También podemos compararlo

con nuestro tono. Es importante recordar que la tensión in-

traocular normal es de 10 a 20 mm de mercurio cuando la

medición se realiza con algún tonómetro (indentación, apla-

nación, no contacto, etcétera).

Para finalizar debemos realizar una adecuada explora-

ción de los medios transparentes intraoculares hasta llegar

a la reti na y la papila del nervio óptico; para ello se debe

colocar en nuestro oftalmoscopio directo la lente de 0 diop-

trías (neutro) a una distancia de 30 cm aproximadamente,

proyectando la luz sobre el área pupilar, entonces obser-

varemos el reflejo ana ranjado del fondo de ojo limpio, o

podremos apreciar algunas manchas grises o francamente

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oRamírez-Vega Interrogatorio y exploración en oftalmología para el médico general

Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 2-8

Lecturas recomendadas

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2004.

4 Kanski JJ. Clinical Ophtalmology. A Systematic Approach. 4th edition. Butterworth-Heinemann.

London UK, 1999.

obscuras que pueden corres ponder a opacidades cristalin-

ianas o cataratas; o sombras corneales oblicuas que pueden

corresponder a astigmatismo alto o queratocono (banda

astigmática).

Si los medios lo permiten, podemos entrar a través de

la luz del oftalmoscopio y poder revisar la papila del nervio

óptico a la que le estudiamos forma, tamaño, color, vascu-

larización, excavación y bordes. Se recomienda continuar la

exploración observando los vasos de las arcadas nasales (su-

perior e inferior) observando la arteria y la vena así como sus

cruces, relación arteria/vena, banda refleja arterial, trayectos,

hemorragias, exudados, etcétera. Al terminar realizamos el

mismo estudio en las arcadas temporales, para finalizar ob-

servando el área macular, la cual se encuentra a dos diámetros

papilares en el sector temporal de la papila y a la que estudia-

mos: coloración, vascularización, reflejo foveolar (luz intensa),

exudados, orificios, hemorragias, etcétera.

Si las estructuras del fondo de ojo no son perceptibles

con claridad debemos ajustar las dioptrías de nuestro oftal-

moscopio; las lentes negras (positivas) nos permiten obser-

var las imágenes que se encuentran más cerca, por ejemplo,

condensaciones vítreas, hemorragias vítreas, opacidades cris-

talinianas; o bien, las lentes rojas (negativas) nos ayudan a ver

los vasos y las estructuras del fondo de los miopes, las cuales

se encuentran más lejos.

Conclusiones

Este trabajo representa un resumen de la forma adecuada

en la que debe realizarse una exploración oftalmológica por

parte del médico general. Es importante mencionar que para

efectuarla sólo es necesaria la disposición del facultativo y un

mínimo de aparatos con el propósito de brindar una aten-

ción integral al paciente y ejercer acciones preventivas y de

tratamiento oportuno, en cuadros que sean de su dominio,

además de identificar aquellos que ameritan un manejo es-

pecializado y la canalización del enfermo, de ésta forma evi-

tamos cronicidad y complicaciones de cuadros que pueden

limitar su calidad de vida.

8

Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General

Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 9-15

E

Conceptos generales y manejo del paciente con

enfermedad ácido péptica

Resumen

En el presente trabajo se define el concepto de enfermedad ácido péptica y se hace una breve

revisión dirigida a reconocer los puntos más importantes en relación a la sintomatología, diag-

nóstico y tratamiento de tres formas de presentación de la enfermedad, consideradas como

las más frecuentes en la práctica clínica del médico general: la enfermedad por reflujo

gastroesofágico, la gastritis y la úlcera péptica.

Palabras clave: Enfermedad ácido péptica, enfermedad por reflujo

gastroesofágico, gastritis, úlcera péptica.

Introducción

El concepto de enfermedad ácido péptica (EAP) constituye un

conjunto de padecimientos del aparato digestivo superior,

como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE),

la dispepsia, la gastritis, la úlcera péptica y algunos

autores incluyen también a la duodenitis. En términos

muy generales, todas estas patologías comparten la

característica fisiopatológica que involucra la sobrepro-

ducción de ácido clorhídrico (HCl) y pepsina, además

de ser entidades crónicas y recurrentes. Conjuntamente

al daño asociado al HCl y la pepsina, se sabe bien que

existen factores agresores predisponentes tales como

la infección por Helicobacter pylori (H. pylori), analgésicos

Dra. María de Fátima Higuera-de la Tijera

Especialista en Gastroenterología, adscrita al Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México

Alumna de la maestría en Ciencias Médicas, UNAM

Dr. Alfredo Israel Servín-Caamaño

Especialista en Medicina Interna, adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de México

Profesor de Fisiopatología de la Escuela Superior de Medicina del

Instituto Politécnico Nacional y de la Facultad de Medicina de la Universidad Panamericana

Profesor de Internado de Pregrado del Instituto Politécnico Nacional

Dra. Elvira Graciela Alexanderson-Rosas

Especialista en Medicina Interna, adscrita al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de México

ABSTRACT

I he In the present study we define the

concept of acid peptic disease and make

a brief review to recognize the most

important sings of the symptomatology,

diagnosis and treatment of three forms of

this disease, considered as the most frequent

in clinical practice for a general practitioner:

gastroesophageal reflux disease, gastritis and

peptic ulcer.

Keywords: Acid peptic disease,

gastroesophageal reflux disease, gastritis, peptic

ulcer.

Opinión del experto

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antiinflamatorios no esteroideos (AINES) e hipergastrinemia, por

citar algunos ejemplos1,2 (Figura 1).

En esta breve revisión se abordan tres entidades muy frecuentes

en la práctica clínica: la ERGE, la gastritis y la úlcera péptica.

Podemos definir a la ERGE como la condición que surge cuando

el contenido gástrico asciende hacia el esófago ocasionando

síntomas que afectan la calidad de vida del paciente y/o propi-

ciando el desarrollo de complicaciones. Respecto a la prevalencia

de esta entidad, se estima que en Occidente entre 10 a 20% de

los adultos han presentado síntomas de ERGE al menos una vez

por semana (pirosis y/o regurgitación). En la ERGE, un mecanismo

fisiopatológico crucial son las relajaciones transitorias del esfínter

esofágico inferior (EII); se ha observado que el reflujo ocurre

primordialmente en los periodos largos de relajación del EII no

asociados a deglución.3,4,5 Son diversos los factores que pueden

influir en la fisiopatología del la ERGE, estos se resumen en el

Cuadro 1.

Prueba terapéutica con inhibidores de bomba de protones

(IBPs): En pacientes con síntomas típicos (pirosis y/o regurgita-

ción), sin datos de alarma, que presentan síntomas de ERGE, es

recomen dable iniciar el abordaje diagnóstico con esta simple y

sencilla prueba. Consiste en la administración de un IBP a dosis

doble, dividida en dos tomas al día durante dos a cuatro semanas,

se considera positiva cuando existe mejoría de la sintomatología

en 50% o más. Esta prueba posee una sensibilidad de 69 a 92%

y una especificidad de 67 a 95%.6,7

Serie esófagogastroduodenal (SEGD): En la actualidad, para

el estudio de ERGE este método diagnóstico tiene utilidad limi tada

y ha sido superado por otros métodos diagnósticos tales como el

estudio endoscópico. Sin embargo, se considera aún un estudio

vigente en la evaluación de la disfagia, como podría ocurrir en

el paciente complicado con una estenosis esofágica.8

Esofagogastroduodenoscopía: No se recomienda de manera

inicial en pacientes con síntomas típicos de ERGE, ya que hasta 50

a 70% de los casos no muestran erosiones; es decir, se catalogan

como una enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE), lo cual no

excluye la existencia de la enfermedad.9 Las indicaciones de un

estudio endoscópico se resumen en el cuadro 2.4,7

Aproximadamente 30% de los pacientes con síntomas de reflujo

corresponden a la variedad erosiva de la enfermedad, la clasifi-

cación endoscópica más usada actualmente es la clasificación

de Los Ángeles10 (Figura 2).

Higuera-de la Tijera, Servín-Caamaño, Alexanderson-Rosas Conceptos generales y manejo del paciente con enfermedad ácido péptica

Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 9-15

Cuadro I. )DFWRUHV�LQYROXFUDGRV�HQ�OD�(5*( *OiQGXODV�VDOLYDOHV� +LSRVHFUHFLyQ�)DFWRUHV�HVRIiJLFRV� $OWHUDFLyQ�GH�OD�PRWLOLGDG� $OWHUDFLyQ�HQ�OD�UHSDUDFLyQ�WLVXODU� 'LODWDFLyQ�GH�HVSDFLRV�LQWUDHSLWHOLDOHV� +LSHUVHQVLEOLGDG�YLVFHUDO%DUUHUD�DQWLUUHÀXMR� 5HODMDFLRQHV�WUDQVLWRULDV�GHO�(,,� +LSRWRQtD�GHO�(,,� 6HJPHQWR�HVRIiJLFR�LQWUDDEGRPLQDO�FRUWR� +HUQLD�KLDWDO)DFWRUHV�JDVWURGXRGHQDOHV� +LSHUVHFUHFLyQ�GH�+&O� 5HWDUGR�HQ�HO�YDFLDPLHQWR�Esfínter esofágico inferior(EII), Ácido clorhídrico(HCl).

,QGLFDFLRQHV�GH�HVWXGLR�HQGRVFySLFR�HQ�SDFLHQWHV�FRQ�(5*( Signos de alarma/síntomas de inicio en >55 años

Síntomas prolongados (> 2 años)

Falla a tratamiento

Síntomas recurrentes o cambiantes

Síntomas extraesofágicos

Candidatos a tratamiento quirúrgico

&RQ¿UPDFLyQ�\�YLJLODQFLD�GH�HVyIDJR�GH�%DUUHWW

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Estudio de pHmetría esofágica: A la fecha se considera

el estándar de oro en el diagnóstico de ERGE; sin embargo,

no está indicada en todos los pacientes ya que, como se ha

comentado, se debe en primer lugar echar mano de pruebas

y estudios más sencillos y accesibles. La pHmetría esofágica

constituye una herramienta útil en pacientes con ERNE; es

decir, aquellos que cuentan con endoscopia negativa (sin

erosiones) y que cumplen alguno de los siguientes criterios:

a) Presencia de síntomas típicos refractarios a tratamiento con

IBPs, b) Presencia de manifestaciones extraesofágicas, c) Como

evaluación prequirúrgica en pacientes considerados para ser

sometidos a cirugía antirreflujo, d) En pacientes posoperados

de cirugía antirreflujo con recu rrencia de los síntomas.9

Impedancia intraluminal multicanales con pHmetría: Este

método diagnóstico tiene la ventaja de que además de detectar

reflujo ácido, es capaz de detectar reflujo débilmente ácido,

alcalino, líquido y gaseoso.9

Medidas terapéuticas

Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, curar la

esofagitis cuando está presente y evitar complicaciones.8

Recomendaciones generales: Es importante la disminución

del peso corporal en caso de pacientes con sobrepeso u obesidad;

en casos de síntomas nocturnos importantes, la elevación de la

cabecera de la cama cerca de 30 grados (10 a 15 cm) puede ayudar;

eliminar factores que incrementen la presión intraabdominal y

factores que incrementen la presión intragástrica, evitar aquello

que disminuye la presión del EII y/o retardan el vaciamiento

gástrico. Ejemplos de alimentos, sustancias y medicamentos que en

general se recomienda evitar son café, chocolate, menta, jitomate,

irritantes, grasas, alcohol, tabaco, anticolinérgicos, relajantes del

músculo liso, bloqueadores de canales de calcio, entre otros.8

Tratamiento farmacológico: Se dispone de antiácidos,

antagonistas de receptores de histamina tipo 2 (AH2), IBPs.

Un abordaje racional recomendable se describe en el Cuadro

3. Debido a que hoy se considera a los IBPs la piedra angular

del tratamiento de la ERGE5 ahondaremos en algunas de sus

características.

Consideraciones sobre los IBPs: Son profármacos que se

absorben en duodeno y son transportados al ambiente ácido

de los canalículos de las células parietales en donde se activan

y actúan al inhibir la enzima hidrógeno-potasio ATPasa, al unirse

de forma covalente a grupos sulfhidrilo de cisteína, esta unión es

irreversible, de esta manera los IBPs interrumpen el intercambio

de hidrogeniones y potasio, los primeros son necesarios para

asociarse a átomos de cloro y formar el HCl. En casos de esofagitis,

curan las erosiones en 80% cuando se administran a dosis doble

durante cuatro semanas, y hasta en 90% con un tratamiento de

ocho semanas. En casos de esofagitis erosiva es recomendable

el tratamiento a largo plazo para prevenir las recaídas, en ERNE

puede recomendarse tratamiento a demanda.1,4,5

El efecto secundario más notable es la hipergastrinemia

secundaria a la supresión intensa del HCl. Se sabe también

que los IBPs se asocian con formación de pólipos hiperplásicos

predominantemente en el fondo gástrico y disminuyen la

absorción de vitamina B12, algunos estudios los relacionan con

sobrecrecimiento bacteriano.1,4,5

Como se mencionó al inicio, a grandes rasgos, el daño a la mucosa

se ve agravado por el deterioro de los factores de defensa de la

mucosa y presencia de factores favorecedores de lesión.2

Factores de defensa de la mucosa gástrica:

Pre-epiteliales: Moco, bicarbonato, fosfolípidos de superficie

activos.

Epiteliales: Resistencia celular, restitución, proliferación celular,

prostaglandinas, factor de crecimiento epidérmico.

Factores post-epiteliales: flujo sanguíneo.

Factores agresores de la mucosa gástrica: En primer lugar

H. pylori y AINES.

En condiciones de hiperclorhidria, H. pylori se relaciona con

gastritis de predominio antral y riesgo de úlcera péptica duodenal.

Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 9-15

Cuadro 3. $ERUGDMH�WHUDSH~WLFR�HQ�(5*(

,%3V�LQKLELGRUHV�GH�ERPED�GH�SURWRQHV

Higuera-de la Tijera, Servín-Caamaño, Alexanderson-Rosas Conceptos generales y manejo del paciente con enfermedad ácido péptica

Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General

En condiciones de hipoclorhidria existe mayor predisposición

a presentar gastritis de predominio corporal y riesgo de úlcera

gástrica.11

Respecto al panorama epidemiológico de la infección por H.

pylori en México, la encuesta nacional que utilizó serología como

método de escrutinio en población abierta mostró una frecuencia

global de 66%. Los resultados positivos se incrementaron en

proporción directa a la edad y fue mayor de 80% en personas

mayores de 26 años. Virtualmente, todos los pacientes coloni-

zados por H. pylori desarrollarán gastritis crónica; sin embargo,

hasta 80 a 90% de los portadores no desarrollan nunca síntoma

alguno, este hecho es importante, e incluso en el III Consenso

Mexicano sobre H. pylori, publicado en 2007, no se estableció

alguna recomendación sobre erradicación de H. pylori en esta

entidad.11,12

Los AINES son otro factor de riesgo importante para daño a la

mucosa gástrica, por una parte ejercen un efecto tópico directo

pues son ácidos que al contacto con la mucosa favorecen el daño

de la misma, a nivel sistémico el mecanismo lesivo se da a través

de la inhibición que ejercen sobre la enzima ciclooxigenasa,

que es la que cataliza la producción de prostaglandinas. Los

AINES se relacionan predominantemente con ulceración de la

mucosa gástrica y es común que se presenten múltiples lesiones

ulcerosas.2

Se define como la lesión en la mucosa gastrointestinal (estómago o

duodeno) que se extiende más allá de la muscularis mucosae.2

Úlcera duodenal (UD): El 95% se localiza en la primera por-

ción, de ellas el 90% se ubica en los primeros 3 cm siguientes

al píloro. Generalmente, son lesiones menores de 1 cm, cuando

miden 3 a 6 cm se consideran gigantes. El riesgo de malignidad

en ellas es extremadamente raro.2,13 Más de 90% de las UD se

relacionan con H. pylori. Son factores de la bacteria la presencia

de las proteínas cagA y vacA. Estas lesiones se relacionan con

hipersecreción de HCl, lo cual origina alteración de la capacidad

“amortiguadora” del duodeno (disminución de la secreción de

HCO3- en el bulbo duodenal). Existe asociación con gastritis de

predominio antral.13,14

Úlcera gástrica (UG): Las UG de etiología benigna asociadas

a H. pylori generalmente se localizan distales a la unión de la

mucosa antral con la mucosa secretora de ácido o en la llamada

zona de transición entre antro y cuerpo; en esta zona suelen ser

también comunes la metaplasia intestinal y la atrofia gástrica. Se

debe sospechar malignidad sobre todo en úlceras localizadas en

el fondo, curvatura mayor o cisura angularis. La UG se asocia con

pangastritis o gastritis de predominio corporal, con hiposecreción

de HCl y con atrofia de la mucosa gástrica. La hipoclorhidria

favorece migración y colonización de H. pylori hacia la región

gástrica proximal (cuerpo), esto genera un círculo vicioso donde

se involucra inflamación y mayor hipoclorhidria.13,14

Cuadro clínico de la úlcera péptica (UP) no complicada:

Tanto en la UG como en la UD es característico el dolor epigástrico

de tipo ardoroso. Pueden ser acompañantes náusea, vómito y

síntomas de reflujo.

UD: El dolor calma con ingesta de alimento, reaparece 2 a 3

horas después de comer, el paciente tiende al aumento de peso

(come para calmar el dolor), el dolor despierta al paciente y éste

suele evitar periodos prolongados de ayuno; también lo calma

con antiácidos.14

UG: El dolor aparece con la ingesta de alimento, el paciente

evita comer y puede perder peso, suele calmar poco con anti-

ácidos.14

Complicaciones de la UP: Consisten en hemorragia, per-

foración, obstrucción y penetración, las más comunes son las

dos primeras e incluso pueden ser las manifestaciones iniciales.

El riesgo de complicación se incrementa con la edad, siendo

factor de riesgo ser mayor a 60 años. La incidencia de hemorragia

se estima en 50 a 170/100,000 y la incidencia de perforación

se estima en 7 a 10/100,000. La clasificación endoscópica más

empleada para UP con hemorragia es la de Forrest que se

muestra en el Cuadro 4, esta clasificación resulta importante

pues indica el riesgo de recurrencia del sangrado de acuerdo a

la clasificación de la úlcera, aquellas clasificadas como Ia, Ib, IIa y

IIb ameritan tratamiento endoscópico, la cirugía estará indicada

en caso de dos tratamientos endoscópicos fallidos; las úlceras

clasificadas como IIc y III presentan un riesgo de recurrencia

del sangrado bajo y pueden manejarse con tratamiento a base

de IBPs.14

Tratamiento en UP: La meta terapéutica en estos pacientes es

cicatrizar la úlcera e identificar el factor causante, AINES o H. pylori,

etc. Los IBPs a dosis doble durante ocho semanas han demostrado

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ser efectivos para la cicatrización de la lesión ulcerosa. Debido a

la alta asociación entre la enfermedad ulcerosa péptica (mayor

a 90% en UD y 60-80% en UG), está indicada la erradicación de

H. pylori. El momento para indicar la terapia de erradicación es

posterior a que se ha producido la cicatrización de las lesiones

ulcerosas. Debido a la elevada resistencia al metronidazol en

nuestro país, este fármaco no es recomendable de primera

elección para tratar la infección por H. pylori, actualmente se

considera el empleo de claritromicina asociada a amoxicilina y

un IBP a doble dosis como el tratamiento de primera línea para

la erradicación de H. pylori. La duración del tratamiento debe

ser de catorce días, se considera como mínimo completar 10

días de tratamiento. Esquemas de segunda y tercera elección

recomendados en México se resumen en el Cuadro 5.12, 13, 15

Finalmente, es importante comentar que posterior al trata-

miento de erradicación para H. pylori es recomendable corroborar

el éxito de la terapia, la prueba más costo-efectiva de acuerdo

con el III Consenso Mexicano de H. pylori es la de aire espirado

con urea marcada con carbono 13 o 14; como alternativa pue-

den emplearse los antígenos fecales que son más económicos

y con similar sensibilidad y especificidad. No se recomiendan

las pruebas serológicas.12,15,16

Papel del médico general en el manejo del

paciente con enfermedad ácido péptica

En este apartado resulta importante dejar establecido que

estas patologías representan una proporción importante de

demanda de atención en la consulta del médico general, pues

representa el primer contacto con el sistema de salud y resulta

imprescindible que posea conocimientos actualizados para tratar

satisfactoriamente a los pacientes.

El diagnóstico deberá ser predominantemente clínico, basado

en una historia clínica que contenga elementos suficientes

para establecer el diagnóstico, seguido del mejor esquema

terapéutico, según se ha establecido anteriormente, y que debe

incluir medidas dietéticas, higiénicas y de apoyo sicológico

si se ameritan, sin embargo, siempre existirán casos que no

respondan adecuadamente. Es en este punto donde el médico

general debe reconocer el momento oportuno y los criterios

para referir al paciente a manejo especializado dentro de los que

podemos enunciar: a) Que exista necesidad de realizar estudio

endoscópico, b) Fracaso del tratamiento cuando éste fue indicado

correctamente, c) Ausencia de respuesta al tratamiento y con

aumento de la sintomatología, d) Presencia de complicaciones,

e) Presencia de enfermedad ulcerosa persistente y f ) Sospecha

de enfermedad maligna.

Conclusiones

La EAP no es una entidad única, sino que comprende un con-

junto de padecimientos caracterizados por sobreproducción

de HCl y pepsina.

Estas entidades presentan un curso crónico con recurrencias

frecuentes.

En pacientes con síntomas típicos de ERGE (pirosis y/o regur-

gitación) y en ausencia de datos alarma y síntomas de inicio

en menores de 55 años, es razonable iniciar la evaluación con

una prueba terapéutica por 2 a 4 semanas con IBPs a doble

dosis. La prueba se considera positiva cuando el paciente refiere

mejoría igual o mayor a 50%.

Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 9-15

&ODVL¿FDFLyQ�GH�)RUUHVW

Cuadro 5. (VTXHPDV�GH�HUUDGLFDFLyQ�SDUD�+��S\ORUL PRIMERA ELECCIÓN a

,%3V�D�GREOH�GRVLV� � &ODULWURPLFLQD� $PR[LFLOLQD� � ���PJ�F����K� �J�F����KSEGUNDA ELECCIÓN a

,%3V�D�GREOH�GRVLV� 7LQLGD]RO�� 7HWUDFLFOLQD� %LVPXWR� ��J�F����K� ����PJ�F���K�� ����PJ�F���KTRATAMIENTO ,QLFLDU�FRQ�,%3V�D�GRVLV�� 6HJXLGR�GH�,%3V�D�GRVLVSECUENCIAL� GREOH���DPR[LFLOLQD�� GREOH���FODULWURPLFLQD�����PJ� ��J�F����K�SRU���GtDV�� F����K���WLQLGD]RO��J�F����K�� � SRU���GtDV�TERCERA ELECCIÓN,QLFLDU�FRQ�,%3V�D�GRVLV�GREOH���� 6HJXLGR�GH�,%3V�D�GRVLV�GREOH��D]LWURPLFLQD�����PJ�GtD�SRU���GtDV�� IXUD]ROLGRQD�����PJ�F��K�SRU����GtDV�a) El tratamiento mínimo debe ser durante 10 días, preferentemente durante 14 días.

Higuera-de la Tijera, Servín-Caamaño, Alexanderson-Rosas Conceptos generales y manejo del paciente con enfermedad ácido péptica

Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General

La SEGD es útil para evaluar al paciente con disfagia o si se

sospechan complicaciones de ERGE.

Recuerde que la endoscopia negativa (sin erosiones) no

excluye el diagnóstico de ERGE, pues hasta 70% corresponden

a ERNE.

Los IBPs constituyen la piedra angular del tratamiento en

padecimientos ácido-pépticos.

En gastritis y UP los factores asociados primordialmente son

H. pylori y AINES.

En México, no es recomendable el esquema con metronidazol

para erradicación de H. pylori dada la elevada resistencia a este

fármaco. Debe preferirse siempre de primera elección el triple

esquema que incluye claritromicina, amoxicilina y un IBP a

dosis doble.

Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 9-15

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Higuera-de la Tijera, Servín-Caamaño, Alexanderson-Rosas Conceptos generales y manejo del paciente con enfermedad ácido péptica

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E

Insomnio en adultos Mayores:

revisión de literatura

Resumen

El Insomnio es la dificultad para tener un sueño suficiente y reparador, constituye uno de los

trastornos más frecuentes en los pacientes geriátricos (10-50%), la mayor proporción de los

casos corresponden al insomnio secundario o comórbido, siendo la depresión y ansiedad

los trastornos asociados más frecuentes, aunque también puede estar presente en enfer-

medades neurodegenerativas entre otras, por lo cual el insomnio se tiene que ver como un

síntoma de un gran número de patologías, algunas veces subdiagnosticadas. El insomnio

repercute en la esfera social, física y mental del paciente. No existe una etiología definida

y generalmente es multifactorial, por lo cual su tratamiento también debe serlo. El

diagnóstico se basa en la historia clínica detallada y sólo algunos pacientes

con patologías específicas requerirán estudios de gabinete. Se debe

tener cuidado con el uso de ciertos fármacos hipnóticos en el pa-

ciente geriátrico que pueden predisponerlo a sufrir accidentes

o intoxicación.

Palabras clave: Insomio, sueño, adulto mayor.

Introducción

Conforme transcurre el proceso de envejecimiento

se alteran todas las funciones y sistemas corporales.

El ritmo circadiano no es la excepción y presenta

múltiples modificaciones fisiológicas. La palabra cir-

cadiano proviene del griego “circa” (alrededor o en

torno a) y “dias” (día), siendo definido como aquellos

ritmos biológicos de 24 horas. Algunos ejemplos de

ritmo circadiano incluyen la secreción hormonal,

temperatura corporal central y el ciclo sueño-vigilia.1

Dr. José Antonio Navarro-Cabrera

Geriatra adscrito a la Clínica Satélite PEMEX. Minatitlán, Veracruz

Dr. Rogelio Domínguez-Moreno

Médico Interno de Pregrado, Hospital de Zona IMSS 36. Coatzacoalcos, Veracruz

Dr. Mario Morales-Esponda

Médico Interno de Pregrado, Hospital de Zona IMSS 36. Coatzacoalcos, Veracruz

Dra. Ingrid Yosheleen Guzmán-Santos

Médico Interno de Pregrado, Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, Coatzacoalcos, Veracruz

ABSTRACT

I nsomnia is the difficulty to have a

repairing and sufficient amount of

sleep, and constitutes one of the most

frequent disorders in geriatric patients (10-

50%). Most of the cases are secondary or

comorbid, being depression and anxiety the

commonly associated disorders, although

neurodegenerative diseases or other types of

disorders can be present; that is why insomnia

is linked as a symptom in different pathologies,

sometimes underdiagnosed. Insomnia affects

the social, physical and mental spheres of the

patient. There is not a clear etiology and it is

generally multifactorial, as its treatment should

be. Diagnosis is based on the detailed clinical

history and only a few patients with specific

diseases should need laboratory studies. We

have to be careful with the use of certain

hypnotic drugs in the elderly patient, which can

lead him to accidents or intoxication.

Keywords: Insomnia, sleep, elderly people.

Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General

Navarro-Cabrera, Domínguez-Moreno, Morales-Esponda, Guzmán-Santos Insomnio en adultos mayores: revisión de literatura

Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 16-21

El objetivo de este trabajo es revisar de forma general

el insomnio en adultos mayores. Debido a su alta frecuencia

y poca atención, reviste importancia que la mayor parte de

las etiologías de insomnio en este grupo son secundarias a

procesos comórbidos que pueden estar subdiagnosticados,

por lo cual este se debe abordar como un síntoma y no una

enfermedad.

Definición y clasificación

El insomnio, una de las alteraciones más frecuentes del sueño,

puede ser definido como la presencia de una o más de las

siguientes manifestaciones: dificultad para el inicio del sueño

o para el mantenimiento del mismo, despertar precoz, sueño

no reparador o de baja calidad a pesar de un entorno favora-

ble y una adecuada oportunidad para dormir. Por otra parte,

la definición empleada requiere que las manifestaciones

clínicas antes mencionadas produzcan un impacto significa-

tivo sobre el desempeño diurno. En cuanto a su clasificación

se divide en: insomnio primario, el cual no tiene una causa

definida, y el secundario o comórbido, que es el más frecuente

en la población mayor a 65 años, puede ser causado por pa-

tologías subyacentes, efectos secundarios de fármacos y algu-

nas condiciones ambientales. El insomnio se clasifica, según

su tiempo de evolución, en agudo cuando dura menos de 1

mes, subagudo cuando dura entre 1 y 6 meses, y crónico cuan-

do su duración es superior a 6 meses.2,3

Epidemiología

Actualmente, debido al aumento de la esperanza de vida, los

adultos mayores de 65 años representan una gran parte de la

población, se estima que para 2030 el 25% de la población será

de este grupo. La prevalencia de insomnio en adultos mayores

es de 10 a 50%, de estos 10-13% sufren de insomnio crónico y

de 25-35% tienen insomnio transitorio u ocasional en Estados

Unidos. En México se han reportado cifras del 36%.4

Foley y colaboradores estudiaron a 9000 adultos mayores

y encontraron que el 42% tenía dificultad para mantener el

sueño, mientras que el 28% tenía dificultades para conciliarlo.

En este mismo estudio, tres años después, se encontró que los

problemas del sueño se habían resuelto en 15% de los pacien-

tes, pero el 5% de los que antes no presentaban insomnio al

inicio del estudio lo presentaban en el seguimiento. La ma-

yoría de los estudios indican que el insomnio en ancianos es

más prevalente en mujeres que en hombres.5-7

Uno de los principales problemas del insomnio en adul-

tos mayores es que se diagnostican muy pocos casos; el 70%

de las personas que lo padecen jamás lo comentan a su

médico, 26% lo discuten levemente en alguna consulta por

otro motivo y sólo 5% pide una consulta por insomnio; por

lo cual, solamente algunos pacientes reciben un tratamiento

adecuado. Los costos económicos del insomnio y trastornos

relacionados son altos; se estima que en EUA los costos direc-

tos son cerca de 14 billones de dólares, y los indirectos, como

ausencia laboral y disminución de la productividad, son cerca

de los 28 billones de dólares.8

Factores de riesgo

Muchos estudios han encontrado una mayor prevalencia de

insomnio entre las personas mayores que están propensas

a una serie de factores de riesgo concomitantes tales como

polifarmacia, enfermedades crónico-degenerativas e institu-

cionalización. La prevalencia en las mujeres es mayor en los

años posmenopáusicos. En los ancianos institucionalizados

aumenta el riesgo de interrupción del sueño a través de una

combinación de anormalidades en las funciones fisiológicas

subyacentes (por ejemplo, la incontinencia y la nicturia) y fac-

tores ambientales externos (como la interrupción del sueño

por el personal de centros de retiro, ruidos, etc.). También,

tienen más exposición a la luz durante la noche, lo que puede

suprimir la melatonina y aumentar la vigilia nocturna. Los da-

tos longitudinales sugieren que la reducción de la actividad

física es un factor de riesgo para el desarrollo del insomnio

en ancianos. El insomnio en la tercera edad también puede

ser consecuencia de los cambios en el modo de vida relacio-

nados con la jubilación, divorcio, viudez, ocupación, bajo nivel

socioeconómico y de la mayor incidencia de problemas médi-

cos causantes de insomnio comórbido.9-11

Desestructuración del sueño en el adulto mayor

El control del ritmo circadiano del sueño está dado por un

marcapaso interno localizado en el núcleo supraquiasmático

del hipotálamo anterior. Para su adecuada sincronización, a

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lo largo de 24 horas existen dos tipos de estímulos princi-

pales, los externos o “zeitgebers” que son la luz y las activi-

dades que la persona realiza, y los ritmos internos en donde

la melatonina y la temperatura corporal son los principales

representantes. Conforme el individuo envejece, la sincroni-

zación por ambos estímulos se ve afectada debido a que el

adulto mayor se encuentra menos expuesto a los estímulos

externos, aunado a que los ritmos internos se vuelven más

débiles. Lo anterior produce una desestructuración en la ar-

quitectura del sueño, la cual se ve reflejada en los siguientes

parámetros: disminución del sueño lento profundo, aparición

de frecuentes despertares de 2 a 15 segundos de duración

que pueden ocurrir con movimientos de las piernas; aumento

en la duración del primer sueño REM, así como acortamiento

de su latencia y redistribución de los ritmos circadianos a lo

largo de 24 horas. Cuando esto ocurre, es común que los an-

cianos valoren negativamente la calidad de su sueño.12

El insomnio puede ser causado por condiciones médicas,

psiquiátricas o debido a los efectos secundarios de algunos fár-

macos, este insomnio se conoce como secundario o comórbi-

do. Las causas más comunes en el anciano son ansiedad, depre-

sión, artritis, dolor crónico, diabetes, reflujo gastroesofágico,

falla cardiaca congestiva, cáncer, nicturia, enfermedad pulmo-

nar obstructiva crónica, desórdenes respiratorios del sueño, en-

fermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, déficit neu-

rológico relacionado con evento vascular cerebral, síndrome

de piernas inquietas y movimientos periódicos de las piernas

durante el sueño. Según Ohayon y colaboradores, el 65% del

insomnio secundario en ancianos se asocia a desórdenes

psiquiátricos como depresión y ansiedad.13,14

Se ha descrito que el 60-90% de los pacientes con enferme-

dad de Parkinson tiene trastornos del sueño, la prevalencia de

insomnio en estos pacientes ha sido estimada en 30% y usual-

mente se caracteriza por sueño fragmentado y despertares

tempranos. Estos trastornos son ocasionados por varios facto-

res: proceso neurodegenerativo, síntomas motores, depresión y

medicamentos. Sin embargo, Diederich y su equipo encontraron

que el grado de disfunción motora, la dosis de dopaminérgicos

y la edad son factores independientes al insomnio.15,16

La pérdida o daño de las vías neuronales en el núcleo

supraquiasmático contribuye a la aparición de insomnio en

ancianos con demencia Alzheimer. Asimismo, muchas sustan-

cias y medicamentos pueden interferir con el sueño, lo que,

aunado a los cambios fisiológicos en esta edad, los hacen más

susceptibles a padecer insomnio17 (Cuadro 1).

Cuadro clínico

El insomnio es un síntoma, no una enfermedad, por lo que las

manifestaciones clínicas secundarias a éste son variadas de-

pendiendo de la enfermedad asociada. Algunas de las carac-

terísticas de las patologías asociadas al insomnio secundario

se ejemplifican en el Cuadro 2.

Cuadro 1. 0HGLFDPHQWRV�\�RWUDV�VXVWDQFLDV�TXH�SXHGHQ�FRQWULEXLU�DO�GHVDUUROOR�GH�LQVRPQLR�HQ�DQFLDQRV� Alcohol 'LVUXSFLyQ�GH�OD�VHFXHQFLD�GHO�VXHxRInhibidores de la colinesterasa� ,QVRPQLR��SHVDGLOODV�Beta bloqueadores � )LVLRORJtD�GHO�VXHxR�DOWHUDGD��SHVDGLOODVCafeína, descongestionantes� (IHFWRV�HVWLPXODQWHVCarbidopa, levadopa � 3HVDGLOODV��LQVRPQLR�Corticosteroides � (IHFWRV�HVWLPXODQWHV��SXHGHQ�FDXVDU�DJLWDFLyQ�Diuréticos � 1LFWXULD�Nicotina � $QVLHGDG�\�HVWUpV�SRU�GHMDU�GH�IXPDU�Fenitoína � )UHFXHQWHPHQWH�LQVRPQLRInhibidores selectivos de la )UHFXHQWHPHQWH�LQVRPQLRrecaptación de serotonina7HR¿OLQD�� (IHFWRV�HVWLPXODQWHV�Hormona tiroidea � (IHFWRV�HVWLPXODQWHV�7RPDGR�GH��:RONRYH�1��(ONKRO\�2��%DOW]DQ�0��3DOD\HZ�0��6OHHS�DQG�DJLQJ�����6OHHS�GLVRUGHUV�FRPPRO\�IRXQG�LQ�ROGHU�SHRSOH��CMAJ ������������������

Cuadro 2. 6tQWRPDV�FDUDFWHUtVWLFRV�GH�DOJXQRV�GHVyUGHQHV�GH�LQVRPQLR�FRPyUELGR Desorden Síntomas,QVRPQLR� ³7UDWD´�GH�TXHGDU�GRUPLGR��GL¿FXOWDG�SDUD�FRQFLOLDU�VXHxR��SVLFR¿VLROyJLFR� GHVSHUWDUHV�QRFWXUQRV�IUHFXHQWHV��DQVLHGDG�DO�GRUPLU6tQGURPH�GH�� 8UJHQFLD�LUUHVLVWLEOH�GH�PRYHU�ODV�SLHUQDV��SDUHVWHVLDV�HQ�SLHUQDV�LQTXLHWDV� H[WUHPLGDGHV��VtQWRPDV�HQ�HO�GHVFDQVR�R�D�OD�KRUD�GH�LU�D�OD�� FDPD��PHMRUD�GH�VtQWRPDV�DO�PRYLPLHQWR'HVRUGHQ�GH�PRYLPLHQWR� 0RYLPLHQWRV�UHSHWLWLYRV�LQYROXQWDULRV�GH�ODV�H[WUHPLGDGHV�SHULyGLFR�GH�PLHPEURV� GXUDQWH�HO�VXHxR�R�DQWHV�GH�6tQGURPH�GH�DSQHD�� 5RQTXLGR��SDXVDV�GH�UHVSLUDFLyQ�GXUDQWH�HO�VXHxR��DKRJRV�REVWUXFWLYD�GHO�VXHxR� GL¿FXOWDG�UHVSLUDWRULD��ERFD�VHFD�SRU�ODV�PDxDQDV(QIHUPHGDG�SXOPRQDU�� 'LVQHDREVWUXFWLYD�FUyQLFD5HÀXMR�JDVWURHVRIiJLFR� 'RORU�HSLJiVWULFR�R�VHQVDFLyQ�GH�TXHPDGR��� ODULQJRHVSDVPR��VHQVDFLyQ�iFLGD�HQ�OD�ERFD��GHVSHUWDUHV�� QRFWXUQRV�V~ELWRV+LSHUWUR¿D�SURVWiWLFD� 1LFWXULD�IUHFXHQWH&ULVLV�QRFWXUQDV� *ROSHDU�HQ�OD�FDPD��SpUGLGD�GHO�FRQWURO�GH�YHMLJD�\�UHFWR$WDTXHV�QRFWXUQRV�� $QVLHGDG�V~ELWD��WDTXLFDUGLD��GLDIRUHVLV��DKRJRV��ODULQJRHVSDVPRGH�SiQLFR'HVRUGHQ�GH�HVWUpV�� 6XHxRV�YtYLGRV�R�SHVDGLOODV�UHFXUUHQWHV��DQVLHGDG�H�SRVWUDXPiWLFR� �KLSHUYLJLOLD�D�OD�KRUD�GH�GRUPLU7RPDGR�GH��'RJKUDPML�.��7KH�(YDOXDWLRQ�DQG�0DQDJHPHQW�RI�,QVRPQLD��Clin Chest Med������������±��

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Cuando los pacientes mayores se enfrentan al insomnio,

las consecuencias clínicas incluyen fatiga, alteración del esta-

do de ánimo, somnolencia diurna, deterioro cognitivo, cefalea

tensional, cognición alterada, intelecto disminuido, confusión,

retraso psicomotor, irritabilidad y aumento en el riesgo de le-

siones, las cuales pueden poner en peligro la calidad de vida

y provocar accidentes, creando cargas sociales y económicas

para los cuidadores.18

De acuerdo al momento en que se presenta el insomnio

puede manifestarse como:

1.- insomnio inicial (dificultades para conciliar el sueño,

latencia alargada)

2.- insomnio intermedio o de mantenimiento (despertares

durante el sueño y dificultad para volver a dormir)

3.- insomnio terminal (despertar prematuro, precoz o tem-

prano).19

El insomnio inicial es significativamente mayor en pacien-

tes con trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, trastor-

nos de personalidad y demencia Alzheimer. La dificultad de

mantener el sueño (insomnio intermedio) es común en los

trastornos respiratorios del sueño, se presenta hipoxemia

nocturna, disnea y nicturia, repercutiendo en el tiempo y cali-

dad del sueño nocturno. El insomnio terminal suele presen-

tarse en movimientos periódicos de los miembros durante el

sueño, lo cual genera frecuentes despertares muy breves y da

como resultado un sueño fragmentado y no reparador.20,21

Al momento de evaluar a un paciente con insomnio, hay

que tener abierta la posibilidad de asociaciones con patologías

insomnogénicas (por ejemplo, reflujo gastroesofá gico) y por lo

tanto, la entrevista estará dirigida a identificar síntomas y sig-

nos que nos pueden llevar a algún diagnóstico primario.22

Diagnóstico

La evaluación del insomnio se basa principalmente en la his-

toria clínica detallada y sólo una pequeña proporción de los

casos requiere estudios del sueño. Se debe tener en cuenta la

severidad, duración, frecuencia y secuelas diurnas. Para que

la dificultad para dormir se considere de relevancia clínica

debe de estar presente al menos tres veces por semana. En

la historia clínica es necesario recabar ciertos datos de impor-

tancia como factores ambientales, familiares, ocupacionales,

sociales, comorbilidades, eventos durante el sueño, consumo

de sustancias insomnogénicas, características del insomnio

(latencia, duración del sueño y número de despertares), acti-

vidades antes de dormir, repercusión diurna, factores perpe-

tuantes y tratamientos llevados. Asimismo, debe interrogarse

al compañero de cama sobre los síntomas y signos que pue-

den estar asociados como ronquidos, jadeo o tos (trastornos

de la respiración durante el sueño), movimientos de las pier-

nas, patadas durante el sueño (trastornos de movimientos

durante el sueño), comportamiento o vocalización durante el

sueño (parasomnias) entre otros, ya que nos pueden orientar

a patologías específicas.23-25

La exploración física debe centrarse en la detección de

factores de riesgo, como por ejemplo algunos relacionados

con apnea del sueño (obesidad, restricciones a la apertura de

la vía aérea, etc.) así como para detectar condiciones médi-

cas comórbidas como enfermedades pulmonares, cardiacas,

reumatológicas, neurológicas, endocrinas (en particular de la

tiroides) y gastrointestinales.26

Existe un gran número de instrumentos que evalúan dis-

tintas variables del sueño. La elección del instrumento debe

estar basada en su accesibilidad, la experiencia del médico y

las condiciones del paciente.27

Como mínimo se debe completar:

A) Un cuestionario de medicación médica/psiquiátrica

(para identificar enfermedades comórbidas y uso de

medicamentos).

B) La Escala de Somnolencia de Epworth o el Índice de

Calidad de Sueño de Pittsburg.

C) Un diario del sueño por dos semanas nos ayudará a

identificar la hora del sueño y del despertar, los pa-

trones y la variabilidad día a día.28

El uso de un diario de sueño nos ayuda a obtener infor-

mación actual del tiempo del sueño, la duración del paciente

en la cama, los despertares nocturnos y la variabilidad diaria

de estos parámetros. La valoración psicológica es útil para

descartar la presencia de síntomas psicopatológicos, para

esto puede utilizarse la escala hospitalaria de ansiedad y

depresión (HADS), la escala de Hamilton (HDRS), el inventario

de ansiedad estado-rasgo (STAI) y el cuestionario de cribado

de ansiedad (ASQ-15).29

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La Escala de Somnolencia de Epworth (ESE) y el Índice de Cali-

dad de Sueño de Pittsburg (ICSP) son los instrumentos más

usados en la actualidad. La ESE es un inventario diseñado para

valorar el nivel de somnolencia diurna de un individuo, dis-

tingue adecuadamente entre quedarse dormido y solamente

sentirse cansado. El ICSP valora la calidad del sueño en 1 mes

y nos puede dar una información útil sobre las alteraciones

del sueño en general.30,31

Existen además instrumentos con medidas más objetivas

que, sin embargo, no se usan de manera rutinaria por su alto

costo y limitada accesibilidad.

La polisomnografía es un estudio que valora los ciclos y

etapas del sueño por medio del registro de las ondas cere-

brales, la actividad eléctrica de los músculos, los movimientos

oculares, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la satu-

ración del oxígeno en la sangre y el ritmo cardíaco; es útil para

la evaluación de otros trastornos del sueño concomitantes. De

acuerdo con la American Academy of Sleep Medicine se pue de

aplicar en casos específicos cuando el diagnóstico es dudoso,

estos casos incluyen sospecha de trastornos de la respiración

durante el sueño como apnea obstructiva del sueño, trastor-

nos de movimientos periódicos de las extremidades, diag-

nóstico inicial incierto, poca respuesta al tratamiento y des-

pertares con comportamientos violentos. Otro instrumento

con medidas objetivas es la actigrafía, un método no invasivo

que permite, mediante la colocación de un pequeño sensor,

normalmente colocado en el brazo no dominante, va lorar los

periodos de reposo y actividad. Se utiliza para medir los dife-

rentes tiempos del sueño. Su uso es controversial puesto que

en algunos estudios los resultados son similares a los obteni-

dos por polisomnografía, el aumento de la duración de la gra-

bación durante más de siete días puede mejorar la fiabilidad

de las estimaciones de la actigrafía.32

Tratamiento

El tratamiento del insomnio es necesariamente multifactorial,

incluye aspectos como: tratamiento no farmacológico (tera-

pia cognitiva y conductual) y farmacológico (benzodiacepi-

nas, no benzodiacepinas y antidepresivos).33

Para el tratamiento del insomnio a corto plazo se pueden

usar distintos fármacos, teniendo en cuenta que las benzo-

diacepinas pueden predisponer a caídas y accidentes en el

paciente geriátrico (Cuadro 3).

La terapia no farmacológica incluye educación sobre

sueño, higiene del sueño, técnicas de relajación, control de

estímulos y restricción del sueño. La higiene del sueño es un

concepto que se refiere a evitar factores precipitantes y perpe-

tuantes del insomnio, en éste interviene la terapia conductual

y el apoyo psicosocial de los pacientes que lo padecen. Dentro

de las medidas encaminadas a la higiene del sueño están:

Evitar el consumo de alcohol, tabaco, cafeína, cenas

copiosas, siestas diurnas y ejercicio intenso antes de irse

a dormir.

Excluir disturbios del sueño como mascotas, televisión,

excesivo calor, luz, ruido externo o de la cama.

Tener un horario establecido de irse a la cama y de

prefe rencia ir cuando se tenga sueño.

Usar la cama sólo para dormir o para realizar actividades

sexuales.

Si no concilia sueño en 20 minutos salir de la cama y

hacer alguna actividad relajante, repetir el ciclo hasta

que sea necesario.

Aunque éstas medidas son ineficaces en el insomnio

comórbido, pueden ser de ayuda cuando ya se ha tratado la

Cuadro 3. )iUPDFRV� GH� SULPHUD� OtQHD� HQ� HO� WUDWDPLHQWR� GHO�LQVRPQLR Agente Dosis (mg)a Vida Media (hr) Comentario%HQ]RGLDFHStQLFRV7ULD]RODP� ����������� �������� 1R�H[LVWHQ�PHWDEROLWRV�DFWLYRV7HPD]HSDP� ������������� ����� 'XUDFLyQ�LQWHUPHGLD��� � � VLQ�PHWDEROLWRV�DFWLYRV/RUD]HSDP� ���������� ������ 1R�FRPHUFLDOL]DGR�FRPR�� � � KLSQyWLFR�SHUR�XVDGR�� � � IUHFXHQWHPHQWH��� � � VLQ�PHWDEROLWRV�DFWLYRV)OXUD]HSDP� ������������� ������b� 5LHVJR�GH�DFXPXODFLyQ��� � � HVSHFLDOPHQWH�HQ�HO�DQFLDQR1R�%HQ]RGLDFHSLQLFRV=ROSLGHP� ����� ���� 1R�HV�XQD�EHQ]RGLDFHSLQD��� � � SHUR�WLHQH�D¿QLGDG�VHOHFWLYD�� � � SRU�HO�UHFHSWRU�%='��=DOHSORQ� ����� �� �(V]RSLFORQD� ���c� ���� $SUREDGD�SRU�OD�)'$�SDUD�HO�� � � WUDWDPLHQWR�GHO�LQVRPQLRD�GRVLV�HVWiQGDU�UHFRPHQGDGDV�SDUD�DGXOWRV��DGXOWRV�PD\RUHV�R�GHELOLWDGRVE�YLGD�PHGLD��SXHGH�VHU�VXSHULRU�HQ�HO�DGXOWR�PD\RUF�GRVLV�QR�HVWDEOHFLGD�IRUPDOPHQWH��VyOR�SRU�HQVD\RV�FOtQLFRV%=' EHQ]RGLDFHSLQD��1%=' QR�EHQ]RGLDFHSLQD��)'$ �)RRG�DQG�'UXJ�$GPLQLVWUDWLRQ�7RPDGR�GH��6DWHLD�0-��3LJHRQ�:5��,GHQWL¿FDWLRQ�DQG�PDQDJHPHQW�RI� LQVRPQLD��Med Clin N Am ���������������

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patología que lo produce y el insomnio persiste, en este sen-

tido deben buscarse también factores perpetuantes.

Como se mencionó anteriormente, la causa más común

de insomnio en el anciano es la depresión, por lo cual el

tratamiento farmacológico debe ser diseñado con el objeto

de proporcionar un alivio a corto plazo de los problemas del

sueño y tratamiento antidepresivo para largo plazo, para este

último se pueden usar los inhibidores selectivos de la recap-

tura de serotonina. Asimismo, está indicado el tratamiento

sintomático en condiciones médicas que así lo ameriten, en

algunas este tratamiento puede ser suficiente para erradicar

el insomnio, por ejemplo, para el tratamiento del síndrome de

piernas inquietas y del movimiento periódico de las piernas

se prescribe el uso de agentes dopaminérgicos como prami-

pexol, ropirinol y levodopa. En años recientes, se ha visto que

la melatonina puede ser de ayuda en el tratamiento de pacien-

tes ancianos, especialmente en los que tienen disminuida la

producción endógena. Otros fármacos que pueden ayudar

en el tratamiento del insomnio son el L-triptófano, valeriana,

kava y los antihistamínicos como la difenhidramina y la hi-

droxicina; sin embargo, hacen falta estudios para comprobar

su eficacia y algunos de ellos se han asociado a efectos adver-

sos graves.34,35

Conclusión

El insomnio es uno de los trastornos más frecuentes en los

adultos mayores, siendo el comórbido o secundario el más

prevalente en estos pacientes, es por eso que debe ser con-

siderado un síntoma y no una enfermedad, por lo que se de-

ben buscar las causas primarias y tratarlas. El cuadro clínico

es amplio manifestando diversos síntomas como somnolen-

cia diurna, irritabilidad, deterioro cognitivo, torpeza motora y

fatiga, entre otros que afectan la funcionalidad de los pacien-

tes. El diagnóstico se basa en una historia clínica detallada y

sólo algunos casos requieren estudios especiales del sueño.

El tratamiento del insomnio es multifactorial, incluye aspec-

tos como: tratamiento no farmacológico (terapia cognitiva y

conductual) y farmacológico (benzodiacepinas, no benzodia-

cepinas y antidepresivos).

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9 Paniagua MA, Paniagua EW. The Demented Elder with Insomnia. Clin Geriatr 2008; 24:69-81.10 Roth T, Roehrs T, Pies R. Insomnia: Pathophysiology and implications for treatment. Sleep

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evidence-based approach. Can Med Assoc J 2000; 162: 216-20.12 Cruz M, Hernández Y, Morera B, Fernández Z, Rodríguez JC. Trastornos del sueño en el adulto

mayor en la comunidad. Rev Ciencias Médicas 2008; 12:1614-18.13 Foley D, Ancoli-Israel S, Britz P, Walsh J: Sleep disturbances and chronic disease in older adults:

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Navarro-Cabrera, Domínguez-Moreno, Morales-Esponda, Guzmán-Santos Insomnio en adultos mayores: revisión de literatura

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ORecertificación en Medicina General

Créditos válidos

Objetivos

Reafirmar e incrementar los conocimientos del médico general mediante la lectura de los trabajos publicados en Archivos de

Medicina General de México.

Los participantes serán capaces de aplicar los conocimientos adquiridos a la atención de los pacientes en la práctica clínica.

Créditos

Por cada cuestionario resuelto completamente y en forma correcta se otorgarán puntos válidos para la renovación de la vigen-

cia del certificado en Medicina General, de acuerdo a los criterios del Subcomité de Educación Médica Continua del CONAMEGE.

Los cuestionarios resueltos deberán ser enviados por correo electrónico a la dirección: archivosmgmexico@gmail.com; por esa

misma vía el participante recibirá el reconocimiento otorgando el puntaje correspondiente para anexarlo una vez que se solicite

la renovación de la vigencia del certificado en Medicina General.

1. En nuestro país se estima que la presentación de insomnio

en adultos mayores es de:

a) Entre el 10 y 20%

b) Mayor del 70%

c) De 36%

d) Menor del 10%

2. El insomnio en el anciano es principalmente

a) Primario

b) Secundario

c) Mixto

d) De origen orgánico

3. Un medio para evaluar clínicamente la calidad de sueño

es a través de:

a) La escala de Hamilton

b) La puntuación de la Universidad de Harvard

c) La escala de somnolencia de Glasgow

d) Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh

4. El tratamiento de insomnio en el anciano, idealmente

debe ser:

a) Sólo con diazepínicos

b) Con antidepresivos

c) Con melatonina y ejercicio

d) Debe ser atendiendo todos factores que incidan en la

presentación del cuadro

Insomnio en adultos mayores: revisión de literatura

Guzmán-Santos

Arch Med Gen Méx 2013, Año 2, No. 6

Cuestionario

1. El mecanismo fisiopatológico crucial para presentación de

ERGE es:

a) Aumento del HCl intragástrico

b) Disminución de la concentración de bicarbonato

c) Relajación del esfínter esofágico inferior

d) Disminución de los factores protectores de la mucosa

gástrica

2. Se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la

ERGE

a) Endoscopía de tubo digestivo superior

b) Serie esofagogastroduodenal

c) Manometría esofágica

d) Medición de pH intraesofágico

3. Se considera un factor de defensa preepitelial de la mu-

cosa gástrica

a) La irrigación sanguínea

b) Resistencia celular

c) Prostaglandinas

d) Bicarbonato

4. Es un fármaco que no se considera de primera elección

para tratamiento de erradicación de H. pylori por presen-

tar alta resistencia en nuestro país

a) Claritromicina

b) Amoxicilina

c) Tetraciclina

d) Metronidazol

Conceptos generales y manejo del paciente con enferme-dad ácido péptica Dra. María de Fátima Higuera-de la Tijera Dr. Alfredo Israel

Servín-Caamaño Dra. Elvira Graciela Alexanderson-Rosas

Arch Med Gen Méx 2013, Año 2, No. 6

22

Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General

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éxic

o

La Revista Archivos de Medicina General de México, convoca a todos los

colegas médicos generales y especialistas a enviar sus artículos bajo el

esquema editorial que se detalla a continuación. Todo médico interesado

en escribir puede hacernos llegar sus trabajos para su calificación edito-

rial. Cabe resaltar que los temas publicados en esta revista tienen recono-

cimiento académico nacional; de igual forma, están al alcance de lectores

latinoamericanos por medio del sitio electrónico www.latindex.unam.mx

y son difundidos a nivel mundial a través de www.intramed.net y www.

imbiomed.com.

La Revista Archivos de Medicina General de México, publicará artículos

originales de investigación, casos clínicos, artículos de formación conti-

nua y revisiones bibliográficas. Todos los trabajos serán revisados por el

Comité de Redacción y sometidos a corrección de estilo. El Comité de

Redacción propondrá las modificaciones que estime oportunas. Su acep-

tación estará basada en la originalidad y validez del material presentado.

Se notificará a los autores en caso de que los textos no sean aprobados

para su publicación.

Los trabajos deben ir acompañados de una carta firmada por todos

los autores, expresando el deseo de su publicación y haciendo constar sus

nombres, apellidos y la dirección completa del primer firmante. Asimismo,

se incluirá un párrafo en el que los autores manifiesten que su texto no ha

sido publicado total o parcialmente en otra revista.

A continuación se mencionan algunas especificaciones que debe

cumplir el artículo a publicar:

La extensión del artículo será de seis a ocho cuartillas (en word, con letra

arial número 12 e interlineado sencillo) más bibliografía y, en su caso,

más tablas, fotos y/o figuras.

Los trabajos deben entregarse por correo electrónico a la dirección

archivosmgmexico@gmail.com.

En la primera página del trabajo debe aparecer el título completo del

artículo, el nombre y apellidos del autor (o autores), su especialidad (si la

tiene), su cargo y su centro de trabajo, así como su dirección completa,

e-mail y teléfono.

Debajo del resumen deberá incluirse las palabras clave.

El artículo debe estar escrito en mayúsculas y minúsculas (nunca en

mayúsculas solamente).

Cuando se trate de un estudio clínico, la primera parte deberá contener

un breve resumen que incluya los apartados: introducción, pacientes y

métodos, resultados, conclusiones y palabras clave.

Los trabajos deben entregarse completos y foliados desde la primera

hasta la última página.

Los párrafos serán americanos o modernos, es decir, sin sangrías y de-

jando una línea en blanco entre cada uno de ellos.

Si se incluyen tablas, cuadros, figuras o fotos, es necesario escribir un

breve título (pie) en la parte inferior y numerarlas. Se debe citar cada

tabla, figura o fotografía en el texto en un orden consecutivo. Las abre-

viaturas deben acompañarse de una nota aclaratoria al pie de la tabla. Si

una figura o tabla ya hubiera sido publicada, se debe hacer referencia a

la fuente de procedencia.

En caso de que los cuadros, gráficas, fotos o cualquier material anexo

se encuentre reunido al final del texto, deberá estar ordenado y con las

indicaciones precisas de dónde debe entrar en el cuerpo del texto.

Los cuadros y todo aquel documento citado textualmente deben ir con

la referencia bibliográfica y con el permiso respectivo de los derechos

de autor o, en su caso, deberán modificarse con la frase “Tomado del

original... ” (texto y/o cuadro modificado). En caso de que se empleen

abreviaturas, se debe anotar su significado entre paréntesis.

Si menciona algún medicamento, sólo debe precisar su nombre genéri-

co. La posología y administración deben estar fundamentadas; en caso

de que no lo estén, debe anotar en qué basa su experiencia.

Las fotos incluidas en el artículo deberán tener una resolución de 300

dpi, en formato jpg y con una medida mínima de 15 cm de ancho (no

enviar originales de dibujos o radiografías, sino versiones digitales).

Las referencias bibliográficas deben anotarse en el cuerpo del texto

(indicadas en superíndice, en números arábigos consecutivos) y deben

escribirse completas al final del texto. De preferencia, no utilizar más de

veinte citas bibliográficas. La bibliografía debe anotarse según el estilo

Vancouver. Ejemplos:

- Si se consultó gran parte de un libro: Healey PM, Jacobson EJ. Common

Medical Diagnoses: An Algorithmic Approach. Second edition. Saunders

Company, Philadelphia, 1994.

- Si se trata de capítulos de libros: Tisi GM, Braunwald E. Tos y hemoptisis.

En: Braunwald E, Issebalcher KJ, Fauci AS. Harrison: Principios de Medicina

Interna. Interamericana McGraw-Hill México, 1989, p. 172-175.

- Si se consultó un artículo: Langenberg AG, Burke LR, Adair SF, Sekulo-

vich R, Tigges M, Dekker CL, et al. A recombinant glycoprotein vaccine

for herpes simplex type 2: safety an efficacy. Ann Intern Med 1995; 122

(12):889-898 (mismo caso en las consultas por Internet).

Los artículos deberán acompañarse de su respectiva carta de transferen-

cia de derechos de autor y la hoja de datos personales de los autores.24