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EDITORIALntes que nada quisiera comentar sobre el cambio que observan en el nombre de nuestra revista. Efectivamente a partir de este nmero 9 y por razones estratgicas cambiamos el nombre a REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRA, que consideramos nos posicionar de mejor manera en nuestra rea, habr un respeto total al formato que hemos manejado y con este nombre ser lanzada prximamente la pgina web oficial. Continuaremos trabajando para seguir brindndole lo ms reciente en Optometra y Ciencias Visuales, tanto en revisiones bibliogrficas como en investigacin. Para muchas personas del medio, tanto nacionales como extranjeros, el CICS UST se forma a partir del CICS UMA, pero la realidad es muy distinta, sabemos que las dos entidades pertenecen al IPN, pero sus orgenes son totalmente diferentes. Como se menciona en este nmero, el CICS UST tiene su origen en la ESMR del IPN fundada por oftalmlogos encabezados por el Dr. Manuel Mrquez, a l se le unieron optometristas que estudiaron en diversos pases y otros que ya tenan mucha experiencia en el ramo. Esto ocurri en el ya lejano ao de 1950. Posteriormente la ESMR cambi su nombre a solo ESM. Pero Optometra segua siendo la misma. Esto dur hasta el ao 2000, cuando se cre el Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Toms, donde se incluyeron tambin las carreras de Odontologa y Psicologa, pero Optometra sigui siendo la misma, es decir nuestra Optometra a pesar de esos cambios sigue siendo la misma que fund el Dr. Mrquez hace 60 aos. Mientras que la carrera de Optometra del CICS Unidad Milpa Alta, fue creada muchos aos despus, por iniciativa de un grupo de mdicos de la ESM como el Dr. Ignacio Barragn y el Dr. Luis Lpez Antnez en septiembre de 1975 y con una gran mayora de optometristas egresados de la ESM. De hecho el primer jefe de carrera fue el optometrista Ernesto Varela Estrada. Como podemos ver son dos historias diferentes, dos escuelas de Optometra del IPN con planes de estudios que difieren, con orgenes diferentes, que han ido evolucionando por caminos distintos, ya sabemos que en el CICS UMA se logr integrar la primera especialidad en Funcin Visual del IPN, sin duda un gran logro. Cada escuela tiene su propia identidad e historia pero la mayora de las escuelas de Optometra en Mxico tienen de una u otra forma un origen comn: la carrera de Optometra del IPN UST.Lic. en Opt. Arturo Guilliem Dvila.

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REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRA(SALUD Y CIENCIAS VISUALES)

CONSEJO EDITORIAL Lic. en Opt. Arturo Guilliem D. Lic. en Opt. Ricardo Flores M. Lic. en Opt. Nlida Tllez R. COLABORADORES Lic. en Opt. Norma I. Sandoval R. Lic. en Opt. Vernica Snchez H. Lic. en Opt. Alejandra Martnez S.

CONSEJO CIENTFICO M. en C. Jos Julio Torres Fuentes Dr. Abraham Bromberg Dr. Omar Garca Livanos M. en C. Luz Mara Vega Prez Lic. en Opt. Pablo Jasso Oliva Lic. en Opt. Jos Ivn Camacho A. Lic. en Opt. Jos de Jess Espinosa G. Lic. en Opt. Olga Martnez Vzquez Dr. Jos Antonio Vega

FOTOGRAFA PORTADA

FOTOGRAFA CONTRAPORTADA

Cartillas utilizadas en la toma de agudeza visual peditrica.

Coyolxauhqui Diosa de la luna, que presenta sus cascabeles de oro sobre las mejillas, las plumas sobre el cabello se relaciona con el sacrificio. Se presenta decapitada como se describe en el mito del nacimiento de Sol. Huitzilopochtli. Ciudad de Mxico1325-1521 d.C.

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AO 3 No.9 JULIO - SEPTIEMBRE 2010

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REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRA ES UN RGANO INFORMATIVO DE SALUD Y CIENCIAS VISUALES PUBLICADA TRIMESTRALMENTE. LAS OPINIONES VERTIDAS EN LOS ARTCULOS SON EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE SUS AUTORES. SE PERMITE LA REPRODUCCIN PARCIAL POR CUALQUIER MEDIO SIEMPRE Y CUANDO SE MENCIONE LA FUENTE.

NDICEObserva y Aprende. . 4 Caso Clnico Exceso Acomodativo Lic. en Opt. Adal I. Castro lvarez, Lic. en Opt. Martha S. Gutirrez Vzquez.. ... 5 En Gabinete (Como interpretar una perimetra computarizada). Lic. en Opt. Alejandra Martnez Serrano. Adaptacin de Lente de Contacto para Terapia Corneal Refractiva en un Paciente Miope. Lic. en Opt. Juan Pimentel, Lic. en Opt. Pablo D. Pimentel, Lic. en Opt. Lizbeth Uribe. .. Los inicios Fundacin de la carrera de Optometra en el IPN. 13

21 28

Historia Clnica Peditrica en Optometra Lic. en Opt. Norma I. Sandoval................................................................ 33 Los Nuevos Materiales Oftlmicos Cuatro Ojo Ven Mejor Que Dos. (La Optometra no merece lo que le pasa) Dr. Abraham Bromberg.......................................................... La Entrevista ( Primera Parte) Dr. Bernardo A. Bidart R. .. 40

42 44

Navegando en la Red. ....................................................... 48 Reporte de Actividades. ......................................................... 49

OBSERVA Y APRENDENo. 9Diagnstico del nmero anterior. A Y A1:Queratoscopa que muestra un transplante de crnea. B Y B1: Lesin arqueada por uso de lentes de contacto.

Observa detenidamente cada imagen!, describe lo que ves y analiza las probables causas.

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Enva tus respuestas a [email protected] as como tus dudas y sugerencias. Consulta las respuestas en el prximo nmero.

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CASO CLNICO EXCESO ACOMODATIVOCastro A. / Gutirrez V. Universidad Autnoma de Aguascalientes No. 9ABSTRACT: Accommodative excess is a condition that although it has been considered rare (perhaps because it has not been adequately differentiated from an accommodative spasm), now we see it more often because it manifests itself as a response of the visual system binocular stimulation on one of the accommodation given by excessive close work. A good prognosis is in an early diagnosis and appropriate treatment as it may evolve into an accommodative spasm. For this we have the vision therapy as the treatment par excellence, but we can support the use of Rx if the case warrants. Later lets sense beforehand a clinical case to exemplify the mentioned. Keywords: Excessive work closely. Acomodative Work of nearby vision RESUMEN: El exceso acomodativo es una condicin que a pesar de que se ha considerado poco frecuente (tal vez porque no se ha diferenciado adecuadamente de un espasmo acomodativo), en la actualidad lo observamos con mayor frecuencia debido a que se manifiesta como una respuesta del sistema visual binocular a una sobre estimulacin de la acomodacin dada por excesivo trabajo cercano. Un buen pronstico estriba en un diagnstico temprano y el tratamiento adecuado ya que puede evolucionar a un espasmo acomodativo. Para ello contamos con la terapia visual como el tratamiento por excelencia, aunque podemos apoyarnos con el uso de Rx si el caso lo amerita. Se ejemplificara el exceso acomodativo con un caso clnico. Palabras Claves: Excesivo trabajo de cerca. Acomodacin Trabajo de visin cercana



INTRODUCCIN El exceso acomodativo es una condicin en que la respuesta acomodativa excede al estmulo acomodativo y se caracteriza por ataques intermitentes de acomodacin, convergencia y miosis dados por un aumento en la inervacin parasimptica del musculo ciliar. Los factores etiolgicos no se tienen bien establecidos, aunque se ha manejado cierta tendencia gentica y con mucha

ms frecuencia al trabajo de cerca prolongado. Tambin puede relacionarse con algunas condiciones como son: Anoxia, glaucoma, uvetis, diabetes, anemia, lactacin, problemas intestinales, fatiga fsica, tuberculosis, infecciones locales, alcoholismo, miastenia Gravis; y puede ser secundario a enfermedades generales como encefalitis, sfilis, neuralgia del trigmino en los adultos mientras que en los nios puede deberse a virus gripal, encefalitis y meningitis.

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Adems al uso de algunas drogas como las colinrgicas, morfina, digitalis, sulfas e inhibidores de la anhidrasa carbnica. Puede estar asociado a factores como insuficiencia de convergencia o pseudomiopa por una inadecuada relajacin de la acomodacin, la cual puede ser transitoria o volverse permanente; aunque frecuentemente ocurre de manera aislada. En su forma severa se le denomina espasmo acomodativo o espasmo de reflejo cercano.i (Scheiman 1994). La incidencia segn los estudios realizados es poco frecuente, aunque vara en funcin de los criterios diagnsticos y de las poblaciones, segn los estudios realizados por Rutsein y colaboradores durante 4 aos sobre problemas acomodativos, utilizando como mtodo diagnostico la retinoscopa dinmica, encontraron solo 17 casos de espasmos acomodativo, mientras que Daum de 114 pacientes con problemas acomodativos solo el 2.6% presentaban espasmo de acomodacin (Scheiman 1994). Rouse, Hutter y Shiflet, en un estudio de 721 escolares encontraron solo un 1% con este problema, Borrs y colaboradores en un estudio de 85 universitarios que revisaron solo encontraron el 15% de incidencia de espasmo acomodativo.ii Los sntomas que se presentan con mayor frecuencia son asociados a la lectura y otras tareas de cerca, tambin visin borrosa cercana e intermitente de lejos, dificultad para enfocar de lejos a

cerca y algunos otros como sensibilidad a la luz, diplopa y cefaleas. Algunos de los signos que encontramos son: Ojo rojo, lagrimeo, miosis como consecuencia de una respuesta acomodativa excesiva, astigmatismo bajo contra la regla, (AV) agudeza visual y subjetivas variables. Encontramos alteraciones en algunas pruebas que evalan aspectos acomodativos como endoforia de cerca y probablemente de lejos, borrosidad en BN (base nasal) de cerca bajo, ARN (acomodacin relativa negativa) reducido, MEM (mtodo de estimacin monocular) y CCF (cilindro cruzado fusionado) bajos. Un dato importante para sospechar esta condicin es: Que las pruebas de refraccin objetiva y subjetiva sean variables, siempre y cuando el rango de acomodacin sea normal para la edad del paciente. La variacin de ms de una dioptra entre refraccin ciclopljica y sin ciclopljia es tambin un dato importante en el diagnstico. La clave para el diagnstico diferencial consiste en la falla de todos los test de evaluacin de relajacin de la acomodacin ya que es una condicin donde el tono del msculo ciliar est aumentado y el esfuerzo acomodativo es constante. Esta condicin est expresin excesiva parasimptico. dada del por una sistema



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En el siguiente cuadro se enumeran las anomalas binoculares de las que se debeAnomala de la Visin Binocular Desviacin Exoforia Endoforia Endoforia

diferenciar el exceso acomodativo.

Diagnstico Diferencial. Exoforia mayor de lejos que de cerca Endoforia igual de lejos que de cerca Endoforia de cerca Asociado a endoforia o a exoforia

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Exceso de Convergencia Endoforia Bsica Insuficiencia Acomodativa Inflexibilidad Acomodativa


Endoforia o Exoforia

Tabla 1 Diagnstico Diferencial de Exceso Acomodativo. Fuente: Sheiman 1996

CASO CLNICO Paciente femenino de 22 aos de edad de ocupacin estudiante. Refiere sueo durante la lectura, fatiga ocular, cefalea, hiperemia, visin borrosa de lejos. En la evaluacin se encuentra una agudeza

visual tanto de lejos como de cerca de 20/20 para cada ojo. En la retinoscopa dinmica y subjetiva se obtuvo: OD+0.25esf. y OI+0.25=0.50X85; logrndose una agudeza visual de 20/20 para cada ojo.


ALINEAMIENTO VISUAL FLL Orto FVL 0 FLC 3 Endo FVC 1 H izq.

VERGENCIAS FUSIONALES BNL X/8/4 BTL 8/28/6 BNC 7/18/6 BTC x/28/+30 FLIPPERS PPC HLN FUSIN (luces de Worth) fusin plana ESTEREOPSIS 40 seg./arco (Titmus)

ACOMODACIN AC/A 6/1 ARN +1.25 ARP CCF 6 + - 2.50 + 0.25 6 + 7(+) CPM

AA OD 12.50

OI 12.00

Tabla 2 Resultados de las pruebas de funcin binocular. Fuente: Sheiman 1996

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DIAGNSTICO El diagnstico al que se llego fue: Exceso Acomodativo y los datos que lo confirman son: 1. Flexibilidad acomodativa monocular y binocular falla con positivos. La terapia visual se trabajar en la total eliminacin de la sintomatologa del paciente, relajando la acomodacin para normalizar las pruebas acomodativas. Fase I Objetivo: Eliminacin total de la sintomatologa del paciente y modificacin de los hbitos de trabajo en visin prxima del paciente. a) En consultorio: Iniciando con Flippers (+1.00) monocular. Cuerda de Brock. Anaglficos o Vectogramas Base Nasal. Puntos de Random: Base Nasal. La fase I termina cuando el paciente aclara monocularmente con la lente de +2.00 letras de 20/30. Fusiona hasta 15 usando la divergencia con cualquier tcnica de convergencia. b) En Casa: Flippers (+1.00) monocular. Cuerda de Brock. Fase II Objetivo: Relajar la acomodacin, normalizando los valores de los exmenes de acomodacin. a) En consultorio: Flippers (+/-1.00) binocular, dar prioridad a la velocidad. Cuerda de Brock. Balanceo con carta de Hart. Anaglficos o vectogramas. Puntos de Random: Base Nasal.

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2. ARN bajo. 3. Borrosidad de cerca bajo, presenciade endoforia de cerca.

4. Por ltimo el astigmatismo bajocontra la regla.

PLAN DE MANEJO Se pueden manejar dos opciones segn la literatura consultada.


1.

Plan A Terapia visual: Generalmente de 22 a 24 sesiones, divididas en 3 fases, son suficientes para mejorar las habilidades con respecto al espasmo acomodativo. Iniciar con higiene visual enfocada a modificar los hbitos de trabajo en visn prxima del paciente y crear una relacin de trabajo con l. Es posible que el simple cambio de los hbitos visuales, como una correcta iluminacin, posturas adecuadas y una habitacin bien ventilada puedan reducir los sntomas de fatiga visual e incluso eliminarlos, sin que sea necesario ningn otro tratamiento.

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Regla de apertura. Termina la fase II cuando el paciente realiza 20cpm binocularmente con Flippers de +/-2.00.

DISCUSIONES En el caso clnico antes mencionado las alteraciones de los valores en la evaluacin de la funcin binocular como son; borramiento bajo en base nasal de cerca, adicin relativa positiva (ARP) baja, flippers monocular falla con positivos, punto prximo de convergencia hasta la nariz y por ultimo endoforia de cerca; estos valores se encuentran fuera de los rangos normales aunque no en extremo, que fue lo que nos dio la pauta para diferenciar nuestro caso de un espasmo acomodativo. En cuanto al manejo, Rouse, Hutter, Shiflet Sheiman y Borras coinciden en que este tipo de alteracin de la visin binocular responde favorablemente a la terapia visual con la ayuda de la Rx cuando sea necesario.

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Puede fusionar con regla de apertura la tarjeta # 12 usando la convergencia y la # 6 usando la divergencia. b) En Casa: Flippers (+/-1.00) binocular. Cuerda de Brock. Fase III Objetivo: Integrar habilidades de acomodacin con vergencias y motilidad ocular. a) En consultorio: Regla de apertura. Crculos excntricos. Cartas en espacio abierto. Flippers (+/-2.00) binocular. Cuerda de Brock. Evaluacin de la funcin binocular al trmino de sta fase. Al finalizar la terapia, debemos tomar en cuenta la importancia de la terapia de mantenimiento.



CONCLUSIONES Anteriormente el exceso acomodativo era considerado una condicin poco i pues el trabajo en visin frecuente cercana no era tan demandante como en la actualidad; ya que esta condicin se manifiesta como una respuesta del sistema visual binocular a una sobre estimulacin de la acomodacin dada por excesivo trabajo cercano donde la relajacin de la acomodacin es el principal problema afectando por consecuencia la convergencia y desencadenando una miosis severa; lo cual se traduce en el paciente como una

2.

Plan B Uso de Rx debido a que en pacientes con exceso acomodativo la correccin de pequeas hipermetropas y/o astigmatismos pueden proporcionar alivio inmediato a la sintomatologa de los pacientes y adems complementarse con terapia visual en el plan de manejo anteriormente descrito.iii

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incapacidad de realizar tareas cercanas, sobre todo si son de larga duracin. En estudios recientes el exceso acomodativo ocupa el primer lugar en cuanto a frecuencia de las anomalas de la visin binocular no estrbicas. iv, v sta condicin frecuentemente se confunde con espasmo acomodativo, cuya diferencia radica solamente en la gravedad de la sintomatologa. En cuanto al manejo se abord en primer lugar la higiene visual ya que en ocasiones


la sintomatologa desaparece con las medidas propuestas en este apartado. En segundo lugar, la terapia visual ya que es el tratamiento por excelencia del exceso acomodativo segn varios autores como Scheiman, Grosvenor y Borrs lo cual coincide con el caso presentado, pues estimulando adecuadamente la acomodacin y las vergencias en la mayora de los pacientes se resuelve el cuadro y por ltimo el uso de Rx sobre todo en los casos de hipermetropa latente y astigmatismo contra la regla.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICASi

Sheiman M. Wick B. Clinical Management of binocular vision. Heterophoric, Accommodative and eye movement disorders. Second Edition J.B Lippincott Company 2002. Madrid Espaa.ii

Borras Garca M. Rosa, ET/AL. Visin binocular. Diagnstico y tratamiento. Edicin UPC Universitat Politcnica de Catalunya, Barcelona, Espaa, 1996.iii

Rosa Borrs. Curso sobre Terapia Visual. Edicin 2002 Edicin UPC. Murcia, Espaa

iv

Porcar E, Martinez-Palomera A. Prevalence of general binocular dysfunctions in a population of university students. Optom Vis Sci. 1997 Feb;74(2):111-3.v

Lara F, Cacho P, Garca A, Megias R. General Binocular Desorders: Prevalence in a Clinic Population. Dpto. Interuniversitario de Optica, Universidad de Alicante, Spain.

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SOBRE LAS AUTORAS


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Licenciado en Optometra Ada Isel Castro lvarez. Docente y Coordinadora de la Academia de Lentes de Contacto. Departamento de Optometra Universidad Autnoma de Aguascalientes. Formacin acadmica: Tcnico Superior Universitario en Informtica, Universidad Tecnolgica de Aguascalientes (1997 1999). Licenciatura en Optometra, Universidad Autnoma de Aguascalientes (2000 2004). Maestra en Ciencias Biomdicas, Universidad Autnoma de Aguascalientes (2008 a la fecha). Tel. Universidad Autnoma Aguascalientes: (449) 9 10 84 40 Correo Electrnico: [email protected] [email protected] de

Licenciado en Optometra Martha Soledad Gutirrez Vzquez. Docente y Miembro de la Academia de Refraccin. Departamento de Optometra Universidad Autnoma de Aguascalientes. Formacin acadmica: Enfermera General, Universidad Autnoma de Aguascalientes (19801983). Licenciatura en Optometra, Universidad Autnoma de Aguascalientes (19891993). Maestra en Ciencias Biomdicas rea Optometra, Universidad Autnoma de Aguascalientes (2008- a la fecha). Tel. Universidad Autnoma Aguascalientes: (449) 9-10-84-41 Correo Electrnico: [email protected] [email protected] de


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REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRA JULIO - SEPTIEMBRE 2010

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EN GABINETECmo Interpretar Una Perimetra ComputarizadaNo. 9Lic. en Opt. Alejandra Martnez Serrano. El examen del campo visual es considerado uno de los ms socorridos por los oftalmlogos debido a la gran cantidad de datos que aporta, y es muy comn que pacientes lleguen a nuestro consultorio con los resultados de estas pruebas, o bien que nosotros lo mandemos para descartar alguna patologa. Como sabemos el glaucoma es el principal motivo para realizar una campimetra, con mayor razn si encontramos disminucin de la sensibilidad al contraste de las frecuencias medias. Otras patologas que muestran alteracin en el campo visual son los tumores, lesiones de las cintillas pticas, retinosis pigmentaria, retinopata diabtica, enfermedad oclusiva vascular, accidente cerebro-vascular, etc.

JULIO - SEPTIEMBRE 2010 REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRA

En la actualidad hay varios tipos de pruebas, prcticamente ya no existen las campimetras manuales, puesto que el desarrollo y precisin de las campimetras computarizadas han desplazado a estas. Aunque en los ltimos aos con la llegada de las pantallas planas de variadas dimensiones, se han desarrolla pruebas por computadora que nos ayudan en el diagnstico, adems cada vez son ms confiables. Para comprender mejor los datos registrados en la hoja resultados vamos a hacer un desglose de esta para as obtener una interpretacin ms precisa. Factores Importantes De Analizar En Un Campo Visual 1. Mapas del campo visual 2. ndices globales del campo visual 3. ndices de fiabilidad del campo visual.

1.

Mapas Del Campo Visual

Los mapas representan grficos numricos y estadsticos. Los tipos de mapas que se obtienen son: Mapa de grises. Mapa de valores umbrales. Mapa de diferenciales.

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Mapa de grises

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Tambin se le llama fotograbado, es la muestra ms familiar y cmoda de interpretar. Consiste en adjudicar a cada valor de sensibilidad obtenido, un valor gris, tanto ms oscuro cuanto menor sea la sensibilidad, y tanto ms claro cuanto mayor sea la sensibilidad. Fig. 1. La escala de grises usa smbolos representativos para indicar el rango de valores. Estos smbolos son modelos de rejilla, y lo normal es que representen pasos de 5 en 5 dB. Fig. 2. Es una muestra muy fcil y cmoda de leer porque da una impresin rpida y razonable del aspecto del campo en un momento dado.Fig. 1 Mapa de grises.


Fig. 2 Escala de grises.

Mapa de valores umbrales

Tambin llamado representacin numrica. Estos nmeros representan el inverso del logaritmo de la intensidad de luz detectada en cada punto. Se puede decir que es la unidad verdadera, pues consiste en la representacin del valor numrico de la sensibilidad en dB, obtenida por el permetro en cada punto. Fig. 3 y 4.

Fig. 3 Mapa de valores umbrales.

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PerimetriaCifras altas cifras bajas

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est mulos m s tenues

est mulos in tenso s


m s sensibilidadFig. 4.

menos sen sibilidad.

Mapa de diferenciales


Tambin llamada tabla de sustraccin o escala de profundidad del defecto. Esta representacin es una combinacin de las otras dos y tenemos dos tipos de representaciones: Desviacin total. Representa los puntos estudiados, haciendo constar la diferencia entre el valor encontrado y el esperado, para una persona tipo de su misma edad, que hace la prueba correctamente. Si los valores del umbral del propio paciente estn por debajo del valor esperado para su edad, entonces se imprime un valor numrico que representa la profundidad del defecto en dB. Por ejemplo, si la sensibilidad normal pre estimada en un punto dado es 30 dB y el umbral real del paciente es 20 dB, se imprime el No. 10, indicando que la respuesta del paciente es 10 dB inferior a la esperada como normal. Fig.5. Desviacin del modelo. Representa la diferencia entre el valor encontrado y el que sera de esperar en un campo normal, cuya sensibilidad de los puntos mejores fuera similar a la del campo estudiado. Se considera que todo campo visual tiene algunos puntos sanos. Se eleva la sensibilidad de todo el campo visual hasta que los puntos sanos tengan la sensibilidad de una persona normal, y se muestra ahora la diferencia entre la sensibilidad de los puntos dados por el paciente y lo que habra de esperar en el modelo normal. Fig.5

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Fig. 5. Desviacin total y desviacin del modelo.

2.

ndices Globales Del Campo Visual

La prdida de campo se produce en dos modelos bsicos: difuso o localizado. a) Si la alteracin es localizada, ese dao se concentra en unos pocos puntos, siendo la generalidad de los mismos normales. b) Si la alteracin es difusa, la disminucin de la sensibilidad est distribuida de manera homognea por la mayor parte del campo.

Analizar y medir por separado los componentes difuso y localizado de la prdida, ayuda a examinar y cuantificar la distribucin de la misma dentro del campo, y pueden ser tiles en el diagnstico y seguimiento. Los cuatro ndices globales son: Desviacin media (DM) Patrn de desviacin estndar (PSD) Fluctuacin (SF) Patrn de desviacin estndar corregido (CPSD)

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Desviacin media

Patrn de desviacin estndar


Es la elevacin o depresin del campo total del paciente comparado con un campo de referencia normal. Un valor significativo de DM puede indicar que el paciente tiene una depresin generalizada, o que hay prdida en una parte del campo y no en otras.

Mide el componente no uniforme o localizado de la prdida. Este ndice determina si la prdida medida en un campo dado, vara geogrficamente o es simtrica a lo largo del campo.

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Fluctuacin Cuando el parmetro de fluctuacin est encendido durante la prueba, el umbral es medido dos veces en algunos puntos del campo, y luego el permetro compara estos resultados. Este valor es un indicador de si la respuesta del paciente durante el test es real. En circunstancias normales existe una variacin de sensibilidad cuando se esta probando el mismo punto una y otra vez. Pacientes jvenes normales generan valores de fluctuacin de 1 a 1.5 dB. En pacientes de edad avanzada estos valores pueden ser de 2.5 dB en ausencia de cualquier enfermedad demostrable. Los valores superiores a 3 dB son raros y debemos considerarlos como sospechosos. Un valor de fluctuacin alto durante el test puede ser el primer signo de campo glaucomatoso.


Patrn de desviacin estndar corregido Es el mismo ndice que el patrn de desviacin estndar pero tiene en cuenta la variabilidad dentro del test. Presenta la irregularidad de la prdida del campo visual del paciente, teniendo en cuenta la variabilidad o fluctuacin del paciente durante el test. El patrn de desviacin estndar corregido (CPSD) depende del patrn de desviacin estndar (PSD) y de la fluctuacin (SF). En la prctica, podemos encontrar algn componente de ambos indicadores alterado. Cuando se observa el resultado de un nico examen, se debe evaluar el campo en el que el indicador, difuso o localizado, est ms afectado. Cuando se evalan exmenes seriados, podemos considerar si el componente difuso, el localizado o ambos, permanecen estables, han mejorado o han empeorado.

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3.

ndices De Fiabilidad Del Campo Visual

En la interpretacin de los resultados de una campimetra, lo primero que hay que hacer es evaluar los factores que indican la fiabilidad del paciente en el test.

No. 9

Si estos ndices sugieren poca fiabilidad, los resultados no pueden ser de ayuda en el diagnstico. Estos factores son:


Prdida de fijacin. Falsos positivos. Falsos negativos. Fluctuacin a corto plazo. Comentarios del perimetrista. Falsos positivos

Prdidas de fijacin

Es una respuesta s a un estmulo que no existe.

Es un indicador que mide la fiabilidad de fijacin del paciente durante la prueba. Cuanto ms bajo es este valor, ms confianza se puede tener en el resultado del test. 1) Por sensores de movimiento del ojo. 2) Monitorizacin de la mancha ciega. En estos sistemas se determina al principio del examen la posicin de la mancha ciega, luego, a lo largo del examen, se proyectan estmulos a intervalos especficos sobre la mancha ciega. Si la fijacin se mantiene, estos estmulos no se detectarn. Es decir, la respuesta negativa se interpreta como que la fijacin se mantiene. A pesar de estas formas que tienen los campmetros de evaluar la fijacin, la principal y ms fiable la tiene y la debe realizar el perimetrista, a travs de las imgenes que aparecen en la pantalla del campmetro donde se ve el ojo del paciente.


Falsos negativos

El permetro determina primero la sensibilidad en un punto dado, pero despus, vuelve a presentar un estmulo el cual es mucho ms brillante que el umbral ya determinado. Si el paciente no responde, se registra un falso negativo. Una puntuacin alta de falsos negativos puede indicar que el paciente est fatigado o con falta de atencin.

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Fluctuacin a corto plazo


No. 9

Mide el ndice de consistencia de la respuesta del paciente durante el test. Es obtenido comprobando la respuesta del paciente en una serie de puntos dos veces. Una fluctuacin elevada, si se asocia a valores elevados de falsos positivos (FP) y de falsos negativos (FN) indica una mala cooperacin del paciente.

Interpretando Un Ejemplo.


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Es conveniente y recomendado comenzar con evaluar la edad del paciente, en funcin de las posibles situaciones fisiolgicas normales asociadas a la edad, as como la presencia de situaciones patolgicas adicionales.

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Como siguiente paso, evaluamos los ndices De Fiabilidad Del Campo Visual, continuamos con el Mapa de grises , posteriormente valoramos la Desviacin total , pasamos a la Desviacin del modelo y proseguimos con los ndices Globales Del Campo Visual y se finaliza con el Mapa de valores umbrales.

Bibliografa.1

Beatriz Prez Alonso, OC n 8.969. Interpretacin de una perimetra automatizada. Gaceta ptica 401 febrero.2

Harrington David. O. Campos visuales. Texto y atlas de perimetra clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1979.

Sobre el autor.

Licenciado en Optometra Alejandra Martnez Serrano. Becaria en el programa institucional de formacin de investigadores (PIFI) IPN. Escuela Superior de Medicina Departamento de graduados 1988. Seminario de preparacin de protocolo de investigacin. Escuela Superior de Medicina Departamento de graduados 1988. 2do lugar en el 1er. Concurso Nacional de Investigacin en Lentes de Contacto, patrocinado por operadora de contactologa S.A. de C.V. B&L Mxico en 1988. Egresada de la Escuela Superior de Medicina en el Instituto Politcnico Nacional generacin 85-89 Docente CICS Departamento de Optometra del IPN del 2004 a la fecha. Ha impartido las asignaturas de Clnica de Lentes de Contacto, Clnica de Funciones Visuales y Clnica de Pediatra Visual. Key account assintent de Luxottica Group Mxico de 2007 a 2009.

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ADAPTACIN DE LENTE DE CONTACTO PARA TERAPIA REFRACTIVA CORNEAL EN UN PACIENTE MIOPEJuan Pimentel O. / Pablo D. Pimentel O. / Lizbeth Uribe C. INTRODUCCINLa FDA aprob la Terapia Refractiva Corneal (CRT) durante el sueo usando lentes de contacto. La aprobacin incluye la correccin de miopa hasta -6.00D con o sin astigmatismo hasta -1.75D. Como se entiende actualmente, fuerzas liquidas derivadas de la interaccin lagrimal con la periferia del lente ejercen una fuerza de jalado sobre el mismo. Esta fuerza se aplica en el punto apical de presin, de esta forma se modifica suavemente los 50 micrones del epitelio corneal para formar la base curva (CB) del lente. La modificacin del epitelio se logra por una combinacin de compresin y redistribucin de las clulas epiteliales. El efecto es completamente reversible. El lente de contacto CRT, consta de 3 curvas principales, estas son: 1.- Curva Base o CB (curva de tratamiento), es el radio de curvatura que aplana la crnea para reducir la miopa del paciente. (Fig. 1) 2.- Zona Profunda de Retorno o RZD es el parmetro variable primario que se usa para modificar la profundidad sagital del lente CRT. Como la CB se desviara de la cornea en la periferia de la zona ptica, esFigura 2.


necesario redirigir el lente hacia la crnea. (Fig. 2)

Figura 1.


3.- Angulo de Zona de Contacto o LZA es la porcin perifrica del lente, es llamada tambin zona de descanso. Esta zona es una superficie plana con un radio infinito y solo puede descansar sobre la superficie curva de la crnea de forma Tangencial. (Fig. 2)

En comparacin con los tradicionales lentes de ortoqueratologa, los lentes CRT, tienen un Dk de 100, por lo que estn diseados para usarse mientras se duerme, adems de

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que no hay riesgo de lesin en la periferia de la crnea.

AVcon Rx

Lejana 20/20 20/20

Cercana 20/20 20/20

OD

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CASO CLNICOPaciente masculino de 23 aos de edad, llega a consulta optomtrica refiriendo que quiere conocer las opciones que existen antes de realizarse la ciruga laser porque no quiere usar lentes. En la evaluacin optomtrica, se encontr lo siguiente:

OI

Biomicroscopa y Oftalmoscopa En cuanto a su salud ocular, no se presentas anomalas, estructurales ni funcionales.


Diagnstico Miopa Media en Ambos Ojos.

AVsin Rx OD OI

Lejana 20/200-2 20/200

Cercana 20/20 20/20

Tratamiento En cuanto a su graduacin, el paciente puede elegir todos los tipos de correccin ptica que existen. Lentes de Armazn, Lentes de Contacto, Ciruga Laser o Terapia Refractiva Corneal (CRT). Se le propone la opcin de CRT, teniendo en cuenta, que est diseada para moldear nicamente las 50 micras de epitelio superficial, y solo podemos modificar hasta-4.00 de miopa y -1.00 de astigmatismo corneal, efectivo. Tendra que usar las lentes para dormir durante dos semanas continuas, y despus alternar los das, dependiendo del resultado.


Queratometra OD OI 47.90x89O 47.80x92O 46.70x179O 46.70x2O

Refraccin Objetiva OD OI Refraccin Subjetiva OD OI -2.75 esf. -2.75 esf. -2.75=-0.50X180O -2.75 esf.

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Adaptacin de las lentes CRTDa 1 La adaptacin consiste en valorar la queratometra del paciente, as como su refraccin subjetiva. Queratometras OD 47.90X89/ 46.70X179 OI 47.80X92 /46.70X2 Agudeza Visual con Lentes CRT: OD 20/30 OI 20/25


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BiomicroscopaFig. 3 Topografas Orbscan OD antes del tratamiento.


Fig. 4 Topografas Orbscan OI antes del tratamiento.

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En cuando al centrado y movimiento del lente, en ambos ojos, se presenta el patrn bulls eye, (buen centrado), en la fluoroscopa. Fig. 5 y 6


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Fig. 5 Fluoroscopa OD

Fig. 6 Fluoroscopa OI

En ese momento se retiran los lentes al paciente y se le indica que duerma con los lentes de contacto puestos y que regrese a revisin la maana siguiente aun con los lentes colocados.

Da 2El paciente refiere que durmi las 8 horas con los lentes y sinti una ligera molestia en ambos ojos, sobre todo en el derecho, pero contino con el tratamiento. Agudeza Visual con Lentes CRT: OD 20/30 , OI 20/25 y AO 20/20-2. Biomicroscopa: No se encontraron anormalidades de descentramiento en ninguno de los ojos. Se retiran los lentes CRT, y se encontr lo siguiente: Agudeza Visual sin correccin: OD 20/30, OI 20/25 y AO 20/20-2. El paciente refiri, ver igual con lentes que sin lentes CRT. Se contina con el tratamiento y su prxima consulta es en 7 das.


Da 9El paciente refiri que las molestias disminuyeron mucho y que ya casi no los siente al dormir. Sin embargo ha visto peor del ojo derecho desde hace 3 das. Agudeza Visual sin Lentes CRT: OD 20/50, OI 20/25 y AO 20/20-2. Biomicroscopa: Se coloc los lentes CRT y se ve un claro descentramiento nasal del lente, lo que est provocando la baja de agudeza visual en el ojo derecho. Se re-adapto el lente de OD, modificando su RZD, mejorando mucho su centrado y su agudeza visual. OI sin problemas. Agudeza Visual con Lentes CRT: OD 20/30 -2 y OI 20/25. Se cambio el lente original del OD, por la nueva adaptacin, y continuamos con el tratamiento, su siguiente consulta es en 7 das ms.

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Da 16El paciente refiri sentirse mucho mejor despus de la nueva adaptacin y prcticamente no sentir molestias. Agudeza Visual sin correccin: OD 20/25 OI 20/25 AO 20/20-2 Biomicroscopa


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A la exploracin no se encontr rastro de laceracin o lesin corneal, crnea transparente y sin edema. Ligera hiperemia + en ambos conjuntival ojos, por lo que se le mando lagrima artificial, cada 6 horas hasta terminar en ambos ojos.


Fig. 7 Topografas Orbscan finales del paciente.

DISCUSIN Como se puede comprobar por las topografas antes y despus del tratamiento, existe un cambio no tan significativo en las curvaturas cornales, OD >1.00D y OI

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