ÁREA DE LA SALUD HUMANA NIVEL DE POSTGRADO CARRERA DE

i

Tesis de postgrado previa a la obtención

del título de especialista en Radiología e

Imagen

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

ÁREA DE LA SALUD HUMANA

NIVEL DE POSTGRADO

CARRERA DE MEDICINA HUMANA

“EVALUACIÓN CON ECOGRAFÍA DOPPLER EN LA

NEFROPATÍA DIABÉTICA EN LOS PACIENTES

DIABÉTICOS TIPO 2, DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

FF. AA. N° 1, EN EL PERIODO DE OCTUBRE A DICIEMBRE

DE 2013”

AUTOR:

DR. JOHN D. TAMAYO GUAMÁN.

DIRECTOR:

DR. MARCO RUIZ CABRERA

LOJA-ECUADOR

2014

ii

CERTIFICACIÓN

Dr. Marco Ruiz

DIRECTOR DE TESIS

CERTIFICA:

Que una vez revisado el trabajo de investigación denominado EVALUACIÓN

CON ECOGRAFÍA DOPPLER EN LA NEFROPATÍA DIABÉTICA EN LOS

PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2, DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

FF. AA. N° 1, EN EL PERIODO DE OCTUBRE A DICIEMBRE DE 2013,

realizado por el señor egresado Dr. John Derlis Tamayo Guamán; previo a la

obtención del título de postgrado en la especialidad de Radiología e Imagen, es

viable, pertinente hasta la presente fecha y ha sido realizado dentro del

programa establecido por lo que se autoriza la presentación final y más fines

pertinentes.

Loja, marzo de 2014

iii

AUTORÍA

Yo, Dr. John Derlis Tamayo Guamán, declaro ser autor del presente trabajo de

tesis y eximo expresamente a la Universidad Nacional de Loja y a sus

representantes jurídicos de posibles reclamos o acciones legales, por el

contenido de la misma.

Adicionalmente acepto y autorizo a la Universidad Nacional de Loja, la

publicación de mi tesis en el Repositorio Institucional-Biblioteca Virtual.

Autor : John Derlis Tamayo Guamán

Firma

Cédula : 110396456-3

Fecha : 19 de mayo del 2014

iv

CARTA DE AUTORIZACIÓN DE TESIS POR PARTE DEL AUTOR, PARA LA CONSULTA, REPRODUCCION PARCIAL O TOTAL Y PUBLICACION ELECTRÓNICA DEL TEXTO COMPLETO. Yo, Dr. John Derlis Tamayo Guamán, declaro ser autor de la tesis titulada:

EVALUACIÓN CON ECOGRAFÍA DOPPLER EN LA NEFROPATÍA

DIABÉTICA EN LOS PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2, DEL HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES FF. AA. N° 1, EN EL PERIODO DE OCTUBRE A

DICIEMBRE DE 2013, como requisito para optar al grado de ESPECIALISTA

EN RADIOLOGIA E IMAGEN, autorizo al sistema bibliotecario de la Universidad

Nacional de Loja para que con fines académicos, muestre al mundo la

producción intelectual de la Universidad, a través de la visibilidad de su

contenido de la siguiente manera en el Repositorio Digital Institucional.

Los usuarios pueden consultar el contenido de este trabajo en el RDI, en las

redes de información del país y del exterior, con las cuales tenga convenio la

Universidad.

La Universidad Nacional de Loja, no se responsabiliza por el plagio o copia de

la tesis que realice un tercero.

Para constancia de esta autorización, en la ciudad de Loja, a los 19 días del

mes de mayo del 2014, firma el autor.

Dr. John Derlis Tamayo Guamán

110396456-3

Dirección: Calvas, Cariamanga, Barrio Central, calle Sucre 03-14 entre Av. Loja y Bernardo Valdiviezo, e-mail: [email protected]. Telf.: 072688228, cel.: 0991102081

DATOS COMPLEMENTARIOS

Director de Tesis: Dr. Marco Ruiz Cabrera.

Tribunal de Grado: Dr. Jorge Cabrera L.

Dr. Byron Garces Dra. Janeth Coello F.

mailto:[email protected]

v

AGRADECIMIENTO

A mis padres por su apoyo incondicional, un especial agradecimiento a

mi esposa Paola e hijos John y Ashley por haber soportado mi ausencia y dado

su amor, afecto y paciencia para culminar mis metas.

Deseo agradecer a todas las personas que me ayudaron en la formación

de la especialización a la Universidad Nacional de Loja, y su carrera de

postgrado de Radiología e Imagen, a sus docentes y a todas las personas de

los hospitales que de una u otra manera colaboraron en mi formación.

vi

DEDICATORIA

A mí querida esposa Paola y mis hijos John y Ashley.

vii

INDICE

1. Introducción 1

2. Revisión de literatura 4

2.1. Anatomía renal 5

2.2. Nefropatía Diabética (ND) 6

2.2.1. Definición 6

2.2.2. Fisiopatología 6

2.2.3. Historia Natural de la ND tipo 2 9

2.2.4. Fases de la ND tipo 2 10

2.3. Ecografía Renal 11

2.3.1. Ecografía Renal Normal 11

2.3.2. Ecografía Doppler renal 13

2.3.3. Ecografía Doppler renal en la ND 15

3. Materiales y métodos 18

4. Resultados 23

5. Discusión 36

6. Conclusiones 39

7. Recomendaciones 42

8. Bibliografía 44

9. Anexos 48

viii

RESUMEN

La nefropatía diabética (ND) es una de las complicaciones más graves

de la diabetes mellitus. La ecografía Doppler es un método de tamizaje ideal,

que no está contraindicada en pacientes con falla renal. Los índices Doppler

ecográficos que se miden en las arterias intrarenales muestran cambios en los

valores de índice de resistencia (IR). Por consiguiente, el IR es útil para predecir

el deterioro de la función renal, el cual se puede correlacionar con el perfil

clínico y los valores bioquímicos de la disfunción renal de la ND.

Se realizo un estudio documental epidemiológico analítico de casos y

controles, de tipo prospectivo, transversal que tiene como objetivo evaluar el rol

de la ecografía Doppler renal para determinar los valores de IR en los pacientes

diabéticos y compararlo con los sujetos sanos del grupo control y

correlacionarlos con los valores de albuminuria y de creatinina sérica de los

pacientes que acuden al Hospital de Especialidades FF. AA. N° 1.

Este estudio incluye 50 pacientes (edad media de 55,7 ± 9,7), de los

cuales se clasificaron de acuerdo a la albuminuria en normoalbuminuira 18, con

micoralbuminuria 23 y 9 con macroalbuminuria. Como grupo control participaron

15 sujetos sanos (edad media de 46,3 ± 12,1), Se les realizó el estudio Doppler

renal de las arterias intrarenales para valorar el IR, el cual demostró que los

pacientes con normoalbuminuria presenta un IR de 0,63 ± 0,04, los de

microalbuminuria con un IR de 0,72 ± 0,04 y con macroalbuminuria con un IR

de 0,81 ± 0,03. El grupo control mostro un IR de 0,56 ± 0,05.

Como conclusión se tiene que la elevación del IR se acompaña de la

progresión de la ND, con una buena correlación con la albuminuria y la

creatinina sérica. Las alteraciones del IR se empiezan a observar en los

pacientes con microalbuminuria, por lo que se debe considerar como indicador

temprano de disfunción renal.

ix

Palabras clave: Ultrasonido Doppler, Índice de resistencia intrarenal,

Nefropatía diabética, Diabetes Mellitus, Creatinina sérica, Proteína

urinaria en 24 horas, Albuminuria.

x

SUMMARY

Diabetic nephropathy (DN) is one of the most serious complications of

diabetes mellitus. Doppler ultrasound is an ideal screening method, which is not

contraindicated in patients with renal failure. Ultrasound Doppler indices

measured in the intra-renal arteries show changes in the values of resistance

index (RI ) . Accordingly, the IR is useful for predicting the deterioration of renal

function, which can be correlated with the clinical characteristics and

biochemical values ND renal dysfunction.

We conducted a analytical epidemiological documentary study of cases

and controls, prospective, transversal which aims to evaluate the role of Doppler

ultrasound renal to determine the values of IR in diabetic patients and compared

with healthy control subjects was performed and correlate with the values of

albuminuria and serum creatinine of patients presenting to Specialty Hospital

FF. AA. N ° 1.

This study included 50 patients (mean age 55.7 ± 9.7), which were

classified according to albuminuria in normoalbuminuira 18, 23 with

micoralbuminuria and 9 macroalbuminuria. The control group included 15

healthy subjects (mean age 46.3 ± 12.1). Were underwent renal Doppler study

of intrarenal arteries to assess the IR, which showed that patients with

normoalbuminuria has an IR of 0 , 63 ± 0.04 , while microalbuminuria with IR

0.04 ± 0.72 and macroalbuminuria with IR 0.03 ± 0.81 . The control group

showed an RI of 0.56 ± 0.05.

In conclusion we have to lift IR is accompanied by the progression of

diabetic nephropathy, with a good correlation with albuminuria and serum

creatinine. IR disturbances begin to observe in patients with microalbuminuria ,

so should be considered as an early indicator of renal dysfunction .

xi

Keywords: Duplex ultrasound, Intrarenal resistivity index, Diabetic

nephropathy, Diabetes mellitus, Serum Creatinine, 24-Hour Urine Protein,

Albuminuria.

1

2

1. INTRODUCCIÓN

La diabetes se encuentra entre las principales causas de insuficiencia

renal y aproximadamente un 10 a 20% de pacientes mueren por esta causa1.

La nefropatía diabética (ND) es una de las complicaciones más graves

de la enfermedad. Entendiendo como tal la afectación renal en el paciente

diagnosticado de diabetes, con proteinuria superior a 300 mg/día en ausencia

de otra patología renal2.

La ecografía Doppler es un método de tamizaje ideal, que no está

contraindicada en pacientes con falla renal. Este estudio permite realizar varias

medidas hemodinámicas, brindando una evaluación anatómica y funcional de

los riñones.

Los índices Doppler ecográficos que se miden en las arterias intrarenales

demostraran cambios de los valores de resistencia vascular renal (RVR) en los

pacientes con compromiso de su función, los valores elevados de índice de

resistencia (IR) y de índice de pulsatilidad (IP) reflejan los cambios elevados de

RVR3. Por consiguiente, el IR es útil para predecir el deterioro de la función

renal, el cual es usado como un parámetro no invasivo que se puede

correlacionar con el perfil clínico y los valores bioquímicos de la disfunción renal

en la diabetes mellitus tipo 2 con nefropatía diabética4.

La excreción urinaria de albúmina entre 30 y 299 mg/24h, se ha

denominado microalbuminuria y usado como un marcador de nefropatía

diabética precoz.

1 (Stolar, 2010)

2 (Avendaño, et al., 2003)

3 (Brkljacic, et al., 1994)

4 (Tushar, et al., 2012)

3

Por lo tanto el propósito de este estudio tuvo los siguientes objetivos:

GENERAL

Determinar los hallazgos con ecografía Doppler renal en la nefropatía diabética

en los pacientes diabéticos tipo 2, del Hospital de Especialidades FF. AA. N° 1,

en el periodo de Octubre a Diciembre de 2013.

ESPECIFICOS

Identificar el índice de resistencia de los vasos intrarenales en los pacientes

diabéticos y correlacionarlos con el grupo de control.

Correlacionar los valores del índice de resistencia (IR) con el estudio de

proteinuria en 24 horas y los valores de creatinina serica.

Determinar si los cambios hemodinámico intrarenales se relacionan con tiempo

de evolución de la diabetes y la edad del paciente.

Actualmente se dispone de opciones terapéuticas para mejorar su

evolución, en especial cuando se detecta en fases iniciales. Estos datos

refuerzan la necesidad de realizar una detección precoz para dar un tratamiento

adecuado, por lo que se necesita una estrecha colaboración entre los médicos

de atención primaria, nefrólogos y todos los especialistas involucrados en la

atención de los diabéticos.

.

4

5

2. REVISION DE LITERATURA

2.1. ANATOMIA RENAL

Los riñones se sitúan retroperitonealmente en la pared posterior del

abdomen, uno a cada lado de la columna vertebral al nivel de las vértebras T12-

L3. Se sitúan oblicuamente así el polo superior está más medial y posterior que

el polo inferior. Los riñones miden aproximadamente 10 cm de largo, 5 cm de

ancho y 2,5 cm de grosor y pesa entre 120 y 170 gramos, medidas que pueden

variar dependiendo de la edad y tamaño corporal. Cada riñón tiene unas caras

anterior y posterior, unos bordes medial y lateral y unos polos superior e inferior.

El lateral de cada riñón es convexo y el borde medial es cóncavo en la zona

donde se localizan el seno y la pelvis renal. Dentro del riñón el seno renal está

ocupado por la pelvis, cálices, vasos, nervios renales y una cantidad variable de

grasa. La pelvis renal es la expansión aplanada y en embudo del extremo

superior del uréter, el vértice de la pelvis se continúa con el uréter. La pelvis

recibe dos o tres cálices menores. Cada cáliz menor está indentado por una

papila renal, el vértice de la pirámide renal, desde donde se excreta la orina.

Las arteria renales se originan de la aorta a nivel del disco intervertebral

entre las vertebral de L1-2. Cada arteria se divide en un punto variable entre la

aorta y el hilio renal, en una arteria renal anterior y posterior, cerca del hilio se

originan cinco arterias segmentarias, las cuales irrigan el riñón de la siguiente

forma. El segmento apical irrigado por la arteria segmentaria superior, Los

segmentos anterosuperior y anteroinferior están irrigados por las arterias

segmentarias anterosuperior y anteroinferior, el segmento inferior por la arteria

segmentaria inferior. Estas ramas se originan de la rama anterior de la arteria

renal. La arteria segmentaria posterior, que se origina de la rama posterior de

6

la arteria renal, irriga el segmento posterior del riñón. Las venas renales drenan

los riñones y se unen para formar las venas renales derecha e izquierda. 5,6

2.2. NEFROPATIA DIABETICA

2.2.1 Definición.

Se caracteriza por la aparición en un paciente diabético de proteinuria

persistente (> 0,5 g/d), en ausencia de otras causas de enfermedad renal, que

generalmente se acompaña de hipertensión arterial y de otras complicaciones

microvasculares asociadas a la diabetes mellitus. La ND constituye una de las

complicaciones microvasculares más frecuentes y puede desarrollarse tanto en

la DM tipo 1 como en la tipo 2. 7

La edad y duración de la diabetes se correlacionan con el desarrollo de

nefropatía. La incidencia máxima de nefropatía se observa a partir de los 10 a

14 años del diagnóstico de la diabetes. El inicio de nefropatía por encima de los

30 años de evolución de la diabetes es muy raro. Cuanto mayor es el paciente,

menor suele ser el período evolutivo para llegar a la nefropatía.

2.2.2. Fisiopatología.

En una persona de 70 kg, el flujo sanguíneo renal (FSR) a través de

ambos riñones es de alrededor del 22% del gasto cardíaco. La corteza renal

recibe del 85 al 90% de este flujo, en comparación con 10% a la médula externa

y de 1 a 2% de la médula interna, incluyendo la papila.

El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular (TFG) se

mantienen relativamente constantes en un amplio rango de presiones de

perfusión, un proceso que se denomina autorregulación. Una propiedad

5 (Moore, Dalley y Agur, 2010)

6 (Davidson, Hartman, Choney y Wagner, 2001)

7 (Macía, Macía y Coronel, 2001)

7

intrínseca de las células del músculo liso en la vasculatura renal, el reflejo

miogénica, permite alteraciones instantáneas en el tono de la pared del vaso

para mantener FSR y la TFG constante sobre un rango de presión de 80 a 180

mm de Hg

Los requisitos metabólicos de los riñones están satisfechos con <10% del

flujo de sangre. Por lo tanto, decrementos de FSR en la presencia de lesiones

anatómicas pueden no ser suficientes para explicar disminución en la función

renal.

En los pacientes diabéticos se produce la síntesis de proteínas

irreversiblemente glicosiladas denominadas “Productos de glicosilación

avanzada”, en presencia de hiperglicemia crónica los cuales pueden

acumularse en el cristalino del ojo, en el colágeno de las membranas basales

de los capilares retinales y glomerulares, en el componente proteico de la

mielina en el sistema nervioso periférico y acelera la aterosclerosis. 1,8

En la nefropatía diabética es esencial el conocimiento del capilar normal

en donde la célula mesangial se encuentra montada entre los capilares del asa

glomerular, esta es una célula muscular lisa modificada. En efecto, cuando ésta

se contrae mediante la angiotensina-II actuando en receptores AT1– tracciona

la lámina densa y la lámina rara interna de la membrana basal, reduciendo así

el diámetro del capilar, con lo que la resistencia intrarrenal aumenta, y la

presión hidrostática disminuye, reduciendo la filtración glomerular. Cuando la

angiotensina-II actúa sobre receptores AT2, ocurre relajación de la célula

mesangial, con efectos opuestos. Una segunda función de la célula mesangial

es sintetizar la matriz mesangial, compuesta de colágeno-IV. Esta matriz es

empujada entremedio de las láminas rara interna y externa, formando y

8 (Olmos, et al., 2009)

8

renovando la lámina densa de la membrana basal glomerular. Finalmente, la

célula mesangial degrada la matriz y la lámina densa envejecidas

En la fase de hiperfiltración/microalbuminuria, en condiciones de

hiperglicemia, disminuye la contractilidad de la célula mesangial, debido a la

depolimerización por glicosilación de las fibras de F-actina. El aumento

consiguiente del diámetro capilar se suma a la vasoconstricción (dependiente

de angiotensina-II) de la arteriola eferente, resultando en hipertensión capilar

intraglomerular, la que no sólo explica la hiperfiltración que se ve

frecuentemente en los primeros años de diabetes, sino que también produce

daño mecánico directo en el glomérulo y un aumento de la permeabilidad de la

membrana basal. Además ya comienza la acumulación de matriz mesangial y

lamina densa. A pesar de esto, la permeabilidad capilar no sólo no disminuye

sino que aumenta debido a la suma de la alta presión hidrostática ya

mencionada, más la glicosilación no enzimática del colágeno-IV. Como

resultado, comienza la microalbuminuria.

En este contexto la excreción urinaria de albúmina entre 30 y 299

mg/24h, se ha denominado microalbuminuria y usado como un marcador de

nefropatía diabética precoz. La prevalencia de microalbuminuria detectable en

pacientes con alteración de la glucosa en ayunas y la intolerancia a la glucosa

es de 8,3% y 9,9%, respectivamente, y aumenta a 15,4% en los pacientes con

diabetes de nueva aparición, con las tasas más altas (26,5%) observada en

pacientes con diabetes tipo 2 de larga data. 1

En la fase de macroalbuminuria/insuficiencia renal, si se permite que la

hiperglicemia persista por años, entonces, la célula mesangial expande su

citoplasma mucho más de lo que cabría esperar sólo por la disminución en la

contractilidad mencionada arriba. También la matriz mesangial y la lámina

densa se acumulan aún más. Tomados en su conjunto, estos cambios

constituyen la “expansión mesangial”, que primero elevan la albuminuria por

9

sobre los 300 mg/24 h (macroalbuminuria), y pasando muchas veces por una

etapa de síndrome nefrótico, llevan al estrangulamiento capilar y finalmente a la

insuficiencia renal. La expansión mesangial se considera como el sello

característico de la nefropatía diabética avanzada. 8

2.2.3. Historia natural de la nefropatía en la diabetes tipo 2.

Aunque en los diabéticos tipo 2 que presentan microalbuminuria o

proteinuria establecida pueden detectarse lesiones clásicas de nefropatía un

elevado porcentaje de ellos presenta lesiones vasculares inespecíficas y

lesiones intersticiales con mínima afectación glomerular o, incluso, sin ella.

En un estudio realizado por Ruggenenti y cols., a los que se practicó

biopsia renal, los pacientes fueron divididos en tres categorías: Clase I: lesiones

histológicas de glomerulopatía diabética típica. Clase II: nefroangioesclerosis.

Clase III: lesiones glomerulares diferentes de la diabetes.

Establecieron una metodología para cuantificar las lesiones, puntuación,

correlacionando esa cuantificación con la evolución hacia la insuficiencia renal.

Encontraron una correlación significativa entre la proteinuria basal y la

supervivencia renal. Los pacientes con una proteinuria basal menor de 2 g/día y

una cuantificación histológica inferior a siete puntos no evolucionaron hacia la

IRCT durante el período de observación, 3,07 años. Por el contrario, todos los

pacientes con proteinuria basal superior a 2 g/día y cuantificación histológica

mayor de 13 progresaron hacia la IRCT en el período de observación. Es decir,

la proteinuria es un indicador valioso de predicción que puede ayudar a

diferenciar a los pacientes diabéticos tipo 2 que progresarán o no hacia la IRCT.

10

2.2.4. Fases de la Nefropatía diabética tipo 2.

En la nefropatía diabética (ND), se distinguen 5 fases 2,9

1. Hipertrofia renal-Hiperfiltración glomerular. Presente al diagnóstico. Los

cambios hemodinámicos de vasodilatación e hiperfiltración glomerular no

siempre están presentes. La irregularidad en la forma de presentación es muy

amplia. Es reversible con buen control. TA normal. Se observa incremento de la

matriz extracelular (MEC), interacciones físico químicas que dificultan la

degradación y acumulo de la misma y por último se expresan proteínas no

habituales las cuales se acumulan en el glomérulo.

2. Normoalbuminuria, lesión renal sin signos clínicos: excreción urinaria de

albúmina (EUA) menor de 20 μg/min. (< 30mg/24h; < 30mg/g de creatinina).

Dura 5 años o más. Pueden existir varios patrones de lesión diferentes. La

biopsia renal puede mostrar: 1) Ausencia o cambios mínimos. 2) Signos de

aumento de la membrana basal por glomeruloesclerosis incipiente con

incremento del volumen glomerular, ligera esclerosis mesangial y arteriopatía

hialina. 3) Lesiones típicas de glomerulopatía diabética. 4) Lesiones

inespecíficas asociadas a la edad, y 5) Lesiones predominantemente

vasculares con cambios tubulointersticiales mínimos. En esta fase persiste el

aumento del filtrado glomerular que puede normalizarse con control diabético

estricto. La tensión arterial (TA) es normal.

3. Nefropatía diabética incipiente con EUA de 20-200 μg/min. (30-300 mg/24h;

30-300 mg/g de creatinina). La cantidad de proteína excretada por la orina no

refleja necesariamente el grado de lesión renal. Por ello, la correlación con la

microalbuminuria no es el mejor factor predictivo de la evolución de la

nefropatía en esta fase. Aparece a los 6-15 años del diagnóstico. Membrana

9 (Albarran, 2001)

11

basal glomerular más gruesa. Reversible con control glucémico óptimo más

IECA. TA comienza a aumentar.

4. Nefropatía Diabética Establecida con albuminuria >200 μg/min (>300 mg/24

h; > 300 mg/g de creatinina). Aparece después de 15-25 años de diabetes.

Funcionalmente, disminuye la fracción de filtración e histológicamente coincide

con la esclerosis nodular o difusa. La TA elevada y otros síntomas de

nefropatía. Filtrado glomerular desciende un 10% al año. El control de la TA

frena su progresión. Su avance es mayor si la diabetes no está bien

compensada.

5. Insuficiencia Renal Terminal (IRT). Avanza la afectación glomerular y clínica

relacionada. La esclerosis glomerular, la fibrosis intersticial y la atrofia tubular se

acompañan de un descenso considerable del filtrado glomerular. Hipertensión

arterial Irreversible a pesar del control dibetológico.

2.3. ESTUDIO ECOGRAFICO RENAL

2.3.1. Ecografía normal del riñón.

Los riñones en el adulto desde el punto de vista ecográfico presentan un

contorno bien definido debido a la diferencia de impedancia acústica existente

entre la grasa perirrenal y la cápsula renal. El diámetro longitudinal del riñón

presenta una orientación ligeramente oblicua, que hace que el polo superior se

encuentre situado más medialmente que el polo inferior. La longitud normal

ecográfica oscila entre 10 y 11 cm., el diámetro transverso entre 5 a 6 cm. y el

diámetro anteroposterior entre 2,5 y 4 cm. El volumen del riñón normal se

encuentra entre 120 y 170cc.Donde el volumen del riñón derecho es menor que

el del izquierdo. El riñón se desplaza con los movimientos respiratorios entre 1 y

4 cm. por término medio.10

10

(Rumack, Wilson, Charboneau y Johnson, 2006)

12

El riñón tiene forma de alubia con un contorno convexo liso por delante,

por detrás y lateralmente. Medialmente la superficie es cóncava y se conoce

como hilio renal.

La cápsula renal aparece como una fina línea ecogénica bordeando el

parénquima renal, y de hecho se confunde con la ecogenicidad de la grasa

perirrenal.

El parénquima renal tiene dos componentes: la corteza y las pirámides

medulares. La corteza contiene los glomérulos, está en una situación periférica

y de ellas parten extensiones de tejido que profundizan hacia la médula renal y

que reciben la denominación de columnas de Bertín. Las pirámides medulares

contienen los túbulos colectores, están en una situación más central son

hipoecogénicas de forma cónica o de corazón. La corteza es ligeramente más

ecogénica que las pirámides, aunque esta diferenciación no siempre resulta

evidente, es de ecogénicidad igual o ligeramente menor que el hígado o bazo.

Con lo que es posible determinar la relación cortico medular (VN ½).

El seno renal se presenta con una fuerte ecogenicidad que contrasta con

la del parénquima renal. Con esta estructura es posible determinar la relación

seno parénquima (VN ½) donde se realiza el cociente entre el seno renal (mitad

del seno en el eje anteroposterior) y el parénquima (corteza + pirámides

medulares).

En el contorno externo es posible observar una variante frecuente de la

normalidad como un defecto hiperecogénico en forma de cuña parenquimatoso

y partiendo de él una línea oblicua ecogénica (denominada septo interrenicular)

que conecta el defecto parenquimatoso con la pelvis renal localizado en la cara

anterior, cerca de la unión de los tercios superior y medio, que no debe

confundirse con cicatrices o de masas. También se puede observar una ligera

lobulación como resultado de la persistencia de la lobulación fetal. En ocasiones

13

una columna prominente de tejido cortical penetra en el seno renal y puede

simular una masa, denominado hipertrofia de las columnas de Bertín que se

localizan en el tercio medio. La duplicación del sistema colector produce un

complejo ecogénico central aislado en el polo superior e inferior.10,11

2.3.2. Ecografía Doppler renal.

El principio físico denominado efecto doppler fue descrito por Johan

Christian Doppler en 1842. Según este principio, cuando una onda de la

naturaleza que sea incide sobre una superficie en movimiento, la onda reflejada

varía su frecuencia de modo proporcional a la velocidad de la superficie

reflectora. Este efecto es utilizado en medicina para la valoración del flujo

sanguíneo intravascular de forma incruenta. La sangre está formada por plasma

y células; dado el pequeño tamaño de las plaquetas y el escaso número de

leucocitos, el efecto doppler es principalmente debido a los hematíes.

La ecografía Doppler es un método de tamizaje ideal, ya que no es

invasivo, libre de radiación ionizante, bajo costo y disponible, la cual no está

contraindicada en pacientes con falla renal o alergia a los medios de contraste.

Este estudio permite realizar varias medidas hemodinámicas, brindando una

evaluación anatómica y funcional de los riñones.

El uso del Doppler en relación con las anormalidades del lecho vascular

en los órganos, muestran cambios en la forma de onda espectral, que se miden

en los índices que comparan el flujo durante la sístole y diástole,

proporcionando información en la resistencia del lecho vascular e indican

cambios en una variedad de condiciones patológicas con lo que se puede

identificar disfunción del parénquima.12

11

(Middleton, Kurtz y Heztzberg, 2007) 12

(Merrit, 1991)

14

La evaluación de las ramas renales segmentarias que están situadas en

el hilio renal, así como los vasos más distales interlobares y arcuatos en la

corteza renal, se identifican en el examen Doppler color o pulsado. Los vasos

renales parenquimatosos son examinados con un abordaje intercostal lateral.

La mayoría de los pacientes pueden ser examinados con un transductor de 3 o

5 MHz. El volumen de la muestra Doppler debe mantenerse pequeño (2-5mm),

y el filtro de pared debe fijarse al mínimo posible (50Hz). Para minimizar el error

relativo, el trazado Doppler debe ser maximizado usando el rango de frecuencia

mínimo posible (frecuencia de repetición de pulso) antes de que aparezca

aliasing. Deben obtenerse y analizarse varias ondas idénticas consecutivas y

deben examinarse siempre ambos riñones.13,14,15

El examen Doppler pulsado de los vasos intrarrenales revela una

morfología de onda de baja resistencia con velocidades pico sistólicas

decrecientes a medida que los vasos se hacen más distales13. El índice de

resistencia (IR) de los vasos intrarrenaes en los riñones de los adultos normales

oscila entre 0,58 y 0,64 ± 0,05, y un IR de 0,7 es considerado como un límite

superior razonable en adultos normales16. Generalmente se promedias 3 IR

obtenidos en diferentes regiones del parénquima, casi siempre a nivel de las

arterias segmentarias o interlobares. Este tipo de índices no son útiles en

pacientes con arritmias. Algunas ventajas principales del tiempo de aceleración

y del IR es la no dependencia del ángulo Doppler, además de la mayor facilidad

de evaluación y seguimiento. La enfermedad renal intrínseca puede causar

elevación del IR intrarrenal incluso con una creatinina sérica normal. La

hipertensión, la bradicardia marcada, la hidronefrosis y las colecciones liquidas

a tensión perirrenales o subcapsulares pueden también causar elevación del

13

(Helenon, et al., 1995) 14

(Taylor, Burns y Wells, 2004) 15

(Barois, Talegón, Stoopen y Garcia, 2011) 16

(Keogan, et al., 1996)

15

IR.17 La medición del IR por ecografía Doppler puede ser utilizado como un

método no invasivo para la estimación de la gravedad de la arteriosclerosis en

lugar de un procedimiento invasivo como es la biopsia renal, aunque en los

estudios realizados por Parolini y cols y de Platt y cols no tuvieron valores

significativos.18,19

2.3.3. Ecografía Doppler en la nefropatía diabética.

La nefropatía diabética es una grave complicación de la diabetes mellitus

y puede dar como resultado insuficiencia renal en etapa terminal, comienza con

un período de hiperfiltración glomerular y de hipertensión intraglomerular.

Posteriormente, la lesión glomerular se desarrolla con la eventual pérdida de la

capacidad de filtración, que conduce a la azoemia, un proceso que se acelera

por la frecuente coexistencia de hipertensión.

Una manifestación frecuente y precoz de la nefropatía diabética es la

glomerulosclerosis intercapilar difusa y nodular, con engrosamiento de la pared

de los capilares, estrechamiento capilar y eventual hialinización completa y

lesiones arteriales, cambios que causan un aumento de la resistencia vascular

renal (RVR), por consiguiente valores elevados del IR.

Además, los sujetos con diabetes tipo 2, microalbuminuria y función renal

conservada que tienen estructura renal típicos y atípicos tienen un índice de

resistencia intrarrenal superior en comparación con los que tienen cerca de la

estructura renal normal

Los índices Doppler ecográficos que se miden en las arterias intrarenales

demuestran cambios de los valores de RVR en los pacientes con compromiso

de su función, los valores elevados de IR y de IP reflejan los cambios elevados

17

(Lin y Spratt, 1997) 18

(Parolini, et al., 2009) 19

(Platt, Ellis, Rubin, DiPietro y Sedman, 1990)

16

de RVR con valores elevados del pico sistólico (>150cm/s), con una buena

correlación con los valores de creatinina sérica, índices de filtrado glomerular y

valores de micro y macroalbuminuria. Por consiguiente, el IR es útil para

predecir el deterioro de la función renal, el cual es usado como un parámetro no

invasivo que se puede correlacionar con el perfil clínico y los valores

bioquímicos de la disfunción renal en la diabetes tipo 2 con nefropatía

diabética.3,4

El IR es un marcador útil para la presencia de cualquier tipo de nefropatía

encontrado en la diabetes tipo 2. Cuando se consideran las etapas de la

nefropatía diabética, es plausible que hay una etapa en la que la albuminuria y

la TFG no siempre se corresponden entre sí.

Platt et al observó que a medida que la fase de la nefropatía progresa

hacia la etapa establecida, el IR aumenta significativamente. Por lo tanto, el IR

está típicamente elevado en la nefropatía diabética establecida por lo general

en una fase avanzada, pero a menudo es normal en las primeras etapas

clínicos de la enfermedad. De acuerdo con Lee et al, anormalidades

hemodinámicas intrarrenales están presentes en los pacientes diabéticos con

nefropatía, incluso en fase temprana y la hemodinámica intrarrenal refleja

significativamente la etapa de la nefropatía.

Aunque es difícil establecer un rango normal para el IR debido a las

limitaciones en la prueba estándar de oro de estado renal normal,

particularmente teniendo en cuenta la posible influencia de la arteriosclerosis

relacionada con la edad en los valores de IR, Platt sugirió 0,70 como límite

superior razonable para los valores normales IR después de examinar a los

pacientes con diversas enfermedades renales.19

Un valor de IR intrarrenal de ≥ 0,7 identifica a los pacientes diabéticos

con riesgo de enfermedad renal progresiva, el estudio ecográfico con Doppler

17

Dúplex permite una rápida evaluación no invasiva de la vasculatura intrarrenal y

se puede utilizar como un parámetro fácilmente disponible de la evolución y un

predictor en pacientes con nefropatía diabética avanzada.19,20

Algunos estudios mostraron que el aumento de la resistencia arterial

renal predice el curso de la función renal en la diabetes tipo 2 con

microalbuminuria. Los pacientes con IR > 0.8 mostraron un deterioro

significativo de la TFG. Un nivel elevado de IR es indicativo de la disfunción

renal significativa y mal pronóstico renal global. Particularmente preocupante es

el hallazgo de ausencia de onda final de la diástole (IR = 1,0), que fue

encontrado en pacientes con enfermedad avanzada clínicamente reconocida,

de los cuales se someten a diálisis o trasplante renal. 21

20

(Milovanceva-Popovska, 2007) 21

(Hamano, 2008)

18

19

3. MATERIALES Y MÉTODOS

MATERIALES

De oficina

- Carpeta folder

- Resmas de papel bond A4

- Perforadora

- Grapadora

- Esferos

- Computadora portátil personal

- Impresora

- Tinta para impresora

- Internet / horas

- Empastados

- Copias

- Libros

De recolección

- Equipo de ecografía Voluson E6, 2013 con transductor convexo

multifrecuencial.

- Historias clínicas

- Computadora portátil personal

METODOLOGÍA

Tipo de estudio.

El presente trabajo es un estudio de casos y controles, para determinar

los valores del índice de resistencia en la nefropatía diabética de los pacientes

diabéticos tipo 2 del Hospital de Especialidades FF. AA. N° 1.

20

Pacientes

Universo: Se estudiaron a los pacientes referidos del servicio de

endocrinología con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2, que conforman el

club de diabéticos del hospital de Especialidades FF. AA. N° 1, conformado por

54 personas.

Muestra: Se tomo como muestra a todos los pacientes del club de

diabéticos, en total se estudiaron 50 pacientes, debido a que cuatro no

desearon participar en el estudio. Se considero los siguientes criterios:

Criterios de Inclusión:

Paciente diabético con historial conocido

Quienes acepten voluntariamente participar en el estudio

Criterios de exclusión:

Hipertensión arterial.

Enfermedad renal por otra causa.

Dilatación de la pelvis renal durante la evaluación ecográfica.

Neoplasias renales.

Para los pacientes de control se estudió 15 sujetos, se consideró como

criterios:

Criterios de Inclusión:

Pacientes sanos que acudan al servicio de ecografía del departamento

de radiología e Imagen del hospital de Especialidades FF. AA. N° 1.

Edad mayor de 30 años.

21

Quienes acepten voluntariamente participar en el estudio.

Criterios de exclusión:

Paciente con ingesta de medicamentos.

Hipertensión arterial.

Enfermedad renal aguda o crónica u otro problema de salud.

Todos los pacientes que participaron del estudio debían firmar el

consentimiento informado.

Técnicas de Investigación.

Métodos: Se uso como método de la investigación empírico la medición,

con el objetivo de obtener la información numérica obtenida de medir el IR del

estudio ecográfico Doppler.

Técnicas: Como técnica de investigación se utilizo el fichaje, para lo cual

se elaboro una ficha ordenada con todos los datos necesarios. (anexo 1)

En donde se anoto los valores del IR del examen ecográfico y los

exámenes de laboratorio como los valores de creatinina sérica y de los valores

de proteínas en orina de 24 horas, los cuales fueron obtenidos de la historia

clínica de los pacientes.

Dependiendo de los valores obtenidos del análisis de la proteinuria en 24

horas se clasifico a los pacientes en tres grupos normoalbuminuria (<30mg),

microalbuminuria de (>30 a 300mg) y macroalbuminuria (>300mg)

La valoración ecográfica de los pacientes se la realizó con un transductor

convexo multifrecuencia de 3,5 MHz de un equipo Voluson E6, 2013.

22

PROCEDIMIENTO

Primero, se realizó una evaluación con ecografía en modo B para la

valoración en escala de grises de los riñones para descartar la presencia de

neoplasias y dilatación de la pelvis renal.

Después de la valoración en escala de grises se realizó la examinación

renal con la ecografía Doppler color con las siguientes especificaciones, en una

arteria renal intraparenquimatosa (arcuata o interlobar) se valorara el IR en tres

diferentes regiones en las porciones superior, media e inferior de cada riñón

(derecho e izquierdo), el Doppler color se usara para la identificación de estas

arterias. Luego con el Doppler pulsado, para las diferentes medidas se

obtendrán un mínimo de tres a cuatro ondas similares en un periodo de apnea,

el volumen de la muestra Doppler debe mantenerse de 2-3mm., con un ángulo

de 0° – 60°, y el filtro de pared debe fijarse al mínimo posible de 50Hz. Para

minimizar el error relativo, el trazado Doppler debe ser maximizado usando el

rango de frecuencia mínimo posible antes de que aparezca aliasing. Deben

examinarse siempre ambos riñones cuidadosamente respecto a su tamaño,

ecogenicidad y suavidad del contorno, conjuntamente con la evaluación de la

diferenciación corticomedular y el Doppler color, con la finalidad de descartar

patologías focales o de un solo riñón, debido a que la diabetes es una

enfermedad sistémica que afecta en forma bilateral a los riñones.

Para el cálculo de IR se usara calibraciones electrónicas de las ondas el

cual es calculado de la siguiente manera:

Índice de resistencia (IR):

IR

23

A= velocidad en cm/s en el pico sistólico del trazado espectral

B= velocidad en cm/s en el punto mínimo de la diástole del trazado espectral

Las medidas serán valoradas y comparadas con un IR de 0,7

considerado un valor para determinar lo normal de lo anormal.

Resultados.

El análisis estadístico de los datos obtenidos fueron analizados bajo la

plantilla y fórmulas de Microsoft Excel, representándose además los datos

finales en barras, pasteles, cuadros y gráficos de dispersiòn.

24

25

4. RESULTADOS

DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE DIABETICOS

FIGURA 1.

PACIENTES CLASIFICADOS POR GRUPO ETAREO

GRUPO

ETAREO FRECUENCIA PORCENTAJE

30-40 años 3 6%

41-50 años 12 24%

51-60 años 17 34%

61-70 años 15 30%

>70 años 3 6%

TOTAL 50 100

Fuente: Ficha de recolección de datos

Autor: Dr. John Tamayo G.

Un total de 50 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2

fueron estudiados, la mayor parte de ellos con un 34% (17), corresponden al

grupo etareo de 51 a 60 años, seguido del grupo de 61 a 70 años con el

30%(15).

26

DURACIÓN DE LA DIABETES

FIGURA 2.

Fuente: Ficha de recolección de datos.


El 44% de los 50 pacientes tienen una duración de la diabetes de 6 a 10

años, seguidos del 20% de pacientes de 0 a 5 años y el 20% de 11 a 15 años,

el 12 % tiene una duración de 16 a 20 años y tan solo el 4% de 21 a 25 años.

Con un promedio de 10 años de duración de la diabetes.

20%

44%

20%

12%

4%

DURACIÓN DE LA DIABETES

0-5 Años

6 A 10 Años

11 A 15 Años

16 A 20 Años

21 A 25 años

27

DISTRIBUCIÓN DE LA EDAD DEL GRUPO CONTROL.

FIGURA 3.

GRUPO CONTROL

GRUPO

ETAREO FRECUENCIA PORCENTAJE

30-40 7 46,7

41-50 3 20

51-60 3 20

61-70 2 13,3

TOTAL 15 100



Participaron un total de 15 voluntarios sanos, de los cuales el 46,7% (7)

corresponde a la edad de 30 a 40 años, el 20% (3) con la edad de 41 a 50 y 51

a 60 años y el 13,3%(2) que corresponde a 61 a 70 años.

28

DISTRIBUCIÒN DE LOS PACIENTES POR GRADOS DE ALBUMINURIA

FIGURA 4.



Basado en la excreción de albumina del examen de microalbuminuria en

24 horas se los clasifico a los 50 pacientes en el 36% con normoalbuminuria, el

46% con microalbuminuria y el 18% con macroalbuminuria.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

NORMOALBUMINURIA MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA

Po

rce

nta

je

DISTRIBUCIÓN POR GRADOS DE ALBUMINURIA

29

INDICE DE RESISTENCIA DE LAS ARTERIAS INTRARENALES DEL RIÑON

DERECHO.

FIGURA 5.



Los índice de resistencia de las arterias intrarenales del grupo control son

en promedio de 0,55; en los pacientes con normoalbuminuria los valores se

encuentran dentro de lo normal con un IR promedio de 0,65; en los pacientes

con micro y macro albuminuria se aprecia elevación del IR con 0,72 y 0,82

respectivamente.

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

IR

GRADOS DE ALBUMINURIA

IR RIÑON DERECHO

CONTROL

NORMOALBUMINURIA

MICROALBUMINURIA

MACROALBUMINURIA

30

INDICE DE RESISTENCIA DE LAS ARTERIAS INTRARENALES DEL RIÑON

IZQUIERDO.

FIGURA 6.



El IR de las arterias intrarenales del grupo control es en promedio de

0,56; en los pacientes con normoalbuminuria el IR es normal en promedio de

0,61; en los pacientes con microalbuminuria con un IR de 0,72 y en los

pacientes con macroalbuminuria el IR de 0,8.

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

IR


IR RIÑON IZQUIERDO

CONTROL

NORMOALBUMINURIA

MICROALBUMINURIA

MACROALBUMINURIA

31

CORRELACION DEL IR ENTRE LOS CASOS COTROL Y LOS DIABETICOS

FIGURA 7.



En forma global observamos que en relación al grupo control los

pacientes diabéticos presentan un IR mayor, siendo los pacientes con

macroalbuminuria los que presentan el IR más alto de 0,81, los pacientes con

microalbuminira se empieza a observar valores patológicos del IR de 0,72, el IR

de los pacientes con normoalbuminuria es de 0,63 y en los pacientes del grupo

control es de 0,56.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

IR

CONTROL Y GRADOS DE ALBUMINURIA

CORRELACIÓN DEL IR PROMEDIO ENTRE CONTROL Y GRADOS DE ALBUMINURIA

CONTROL

NORMOALBUMINURIA

MICROALBUMINURIA

MACROALBUMINURIA

32

CORRELACIÒN DEL IR PATOLÓGICO Y LOS GRADOS DE ALBUMINURIA.

FIGURA 8



De los 18 pacientes con normoalbuminuria, solo el 5,56% presento un IR

elevado ≥ 0,7, en una forma global este grupo presenta un IR dentro de lo

normal. De los 23 pacientes con microalbuminuria, el 78,2% presentan un IR

mayor de ≥ 0,7 y el 21,7% presentan un IR normal. El 100% de los pacientes

con macroalbuminuria presentaron un IR elevado

.

0

20

40

60

80

100

120

NORMOALBUMINURIA MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA

PO

RC

ENTA

JE


IR PATOLÓGICO Y GRADOS DE ALBUMINURIA

IR ≥0.7

IR <0,7

33

FIGURA 9.

DURACIÒN DE DE LA DIABETES Y SU RELACIÒN CON EL IR



Del grupo estudiado la mayor cantidad de pacientes tiene una duración

de diabetes de 6 a 10 años de los cuales 12 tienen un IR elevado, de 0 a 5 años

de evolución ningún paciente presento elevación del IR, sin embrago de 11 a 15

años 9 pacientes presenta un IR elevado y 1 es normal, de 16 a 25 años

presenta una elevación del IR.

0

2

4

6

8

10

12

14

0-5 6 A 10 11 A 15 16 A 20 21 A 25

FREC

UEN

CIA

AÑOS DE DIABETES

DURACIÓN DE LA DIABETES E IR

IR > 0,7

IR < 0,7

34

FIGURA 10.

CORRELACIÓN DEL IR Y LA ALBUMINURIA



En relación a la albuminuria y el IR de los pacientes diabéticos se puede

observar claramente que mientras aumenta la albuminuria también aumenta el

IR, lo que nos demuestra que existe una correlación lineal positiva, con un

coeficiente de correlación de r=0,8.

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

0 50 100 150 200 250 300 350 400

IND

ICE

DE

RES

ISTE

NC

IA

ALBUMINURIA mg/24h

35

FIGURA 11.

GRAFICO DE DISPERSIÓN DEL IR Y LA EDAD



El grafico de dispersión muestra que conforme aumenta la edad también

aumenta el IR observando los IR más altos en personas con mayor edad, lo que

nos demuestra que existe una correlación lineal positiva, con un coeficiente de

correlación de r=0,6.

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

IND

ICE

DE

RES

ISTE

NC

IA

EDAD EN AÑOS

EDAD E IR

36

FIGURA 12.

CORRELACIÓN DEL IR Y LOS VALORES DE CREATININA SERICA


Autor: Dr. John Tamayo G

En este grafico de dispersión podemos observar como el IR aumenta con

relación al aumento de los valores de creatinina sérica, lo que nos demuestra

que existe una correlación lineal positiva, con un coeficiente de correlación de

r=0,7.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90

CR

EATI

NIN

A S

ERIC

A m

g/d

l

INDICE DE RESISTENCIA

CREATININA E IR

37

38

5. DISCUSIÓN

En el presente estudio, el promedio de los índices de resistencia (IRs)

intrarenal es elevado en todos los pacientes diabéticos en comparación con los

del grupo control, como también se aprecia una diferencia significativa entre los

tres diferentes grupos. El promedio de los IRs de los pacientes con

microalbuminuria es alto en comparación con los de normoalbuminuria y es alto

los valores de macroalbuminuria comparado con los de microalbuminuria. Estos

datos son similares a estudios realizados anteriormente.22 En cambio no se

aprecian cambios significativos en los IR entre los pacientes de

normoalbuminuria y los pacientes de control en los cuales se mantienen valores

considerados dentro de lo normal, excepto por un paciente que a pesar de estar

dentro del grupo de normoalbuminuria presenta un IR mayor de 0,7. Los valores

del IR mayores o igual de 0,7 empiezan a observarse en el grupo con

microalbuminuria en donde el 78% presenta elevación del IR y en el 100% de

pacientes con macroalbumuniria mantienen un IR elevado. Similar a otros

estudios realizados23.

También observamos que cuanto mayor sea la duración de la diabetes

existe una elevación del IR mayor de 0,7 especialmente en los pacientes de

más de 11 años de evolución, como es observado en estudios recientes4.

En lo referente a la edad de los pacientes y su correlación con el IR, los

datos del estudio revelan que mientras mayor edad del paciente (50 a 70 años)

es mayor el IR, que podría estar en relación a un grado de nefropatía más

avanzado a medida que aumenta la edad, como lo observaron en otros

estudios.4,24

22

(Naroei, Jafari y Alipour, 2009) 23

(Ishimura, et al., 1997) 24

(Platt, Rubin y Ellis, 1994)

39

Los valores de creatinina sérica se encuentran incrementados conforme

los valores de IR se elevan, como también se observa en un estudio

realizado.25

25

(Thukral, et al., 2011)

40

41

6. CONCLUSIONES

Del análisis y discusión de los resultados se pudo llegar a las siguientes

conclusiones:

La elevación del IR se acompaña de la progresión de la nefropatía

diabética, los cuales son más altos en comparación con los sujetos de

control, por lo que la evaluación con la ecografía con Doppler color de las

arterias intra-renales nos provee de una adecuada evaluación de la

perfusión del riego sanguíneo renal.

Existe una buena correlación entre la elevación del IR y los datos de

laboratorio como la albuminuria en donde se observa valores de IR ≥0.7

en el 78,2% de pacientes con microalbuminuria datos que nos puede

ayudar para determinar el grado de nefropatía diabética, en especial en

los pacientes que no pueden recolectar la orina para realizar la

microalbuminuria de 24 horas.

Se observa elevación de las valores de creatinina sérica con un IR > 0,8,

solamente en los pacientes con macroalbuminuria, es decir en los

pacientes con Nefropatía diabética establecida.

Las alteraciones del IR se empieza a observar en los pacientes con

microalbuminuria, que es considerado un indicador precoz de nefropatía

diabética; la elevación del IR ≥0.7 también se debe considerar como

indicador temprano de disfunción renal.

42

Conforme aumenta la edad del paciente entre 50 y 70 años y la duración

de la diabetes de 11 a 20 años el índice de resistencia también se

incrementa, lo que se puede correlacionar con un grado más avanzado

de nefropatía diabética.

43

44

7. RECOMENDACIONES.

La ecografía renal con el uso de Doppler color pulsado es un método de

imagen barato, que no usa energía ionizante y que se puede repetir, sin

la necesidad de preparación del paciente, el cual se debería usar para la

evaluación del paciente diabético, por lo que recomiendo establecer

programas de screning para la detección oportuna y evitar

complicaciones de la nefropatía diabética.

Dar a conocer a los médicos especialistas dedicados a la atención del

paciente diabético, sobre la importancia de la valoración con ecografía

Doppler color del paciente diabético, para obtener un diagnostico

temprano de daño renal y evitar complicaciones.

Informar a los médicos de atención primaria sobre los beneficios que

brinda la evaluación ecográfica con Doppler color, para de esta manera

mejorar la atención al paciente diabético y poder derivar oportunamente

al especialista.

Crear módulos de educación en el los grupos del club de diabéticos

sobre la nefropatía diabética, el control, seguimiento y la importancia de

la valoración con los exámenes de ecografía y de albuminuria.

Que a través del departamento de investigación de la universidad se cree

un programa de investigación sobre el seguimiento a largo plazo, mayor

de 5 años, de la diabetes y sus complicaciones como la nefropatía y

retinopatía diabética para observar su evolución y buscar alternativas

para el tratamiento acordes a nuestra realidad nacional.

45

46

8. BIBLIOGRAFIA.

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1853-1857.

22. Naroei Nejad, M; Jafari, B y Alipour, P. (2009). Arterial resistive index (RI)

in type II diabetic Nephropathy stages and healthy controls. Urogenital

Imaging: Iran. 6 (1): 29-32

23. Ishimura, Eiji; Nishizawa, Yoshiki; Kawagishi, Takahiko; Okuno, Yasuhia;

Kogawa, Kyoko; Fukumoto, Shinya; Maekawa, Kiyoshi; Hosoi, Masayuki;

Inaba, Masaaki; Emoto, Masanori y Morii, Hirotoshi. (1997). Intrarenal

hemodynamic abnormalities in diabetic nephropathy measured by duplex

Doppler sonography. Kidney International. Osaka. Vol. 51. Pp. 1920-1927

24. Platt, Joel F.; Rubin, Jonathan y Ellis, James H. (1994). Diabetic

Nephropathy: Evaluation with Renal Duplex Doppler US. Radiology.

190:343-346

25. Thukral, Anubhav; Mishra, Manish; Srivastava, Vaibhava; Kumar,

Hemant; DharDwivedi, AmitNandan; ChandraShukla, Ram y Tripathi,

Kamlakar. (2011). Determinants of Intravascular Resistance in Indian

Diabetic Nephropathy Patients: A Hospital-Based Study. International

Journal of Vascular Medicine. Volume 2011, pp: 1-8.

49

50

9. ANEXOS

ANEXO 1

Consentimiento informado

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

AREA DE LA SALUD HUMANA

NIVEL DE POSTGRADO

ESPECIALIDAD DE RADIOLOGIA E IMAGEN

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Paciente Nº ( )

Fecha:.…/…./…. HC: CI:

Por la presente, yo....................................................................................... en calidad de

paciente, accedo a participar en el proyecto de investigación “Evaluación con ecografía Doppler

en la nefropatía diabética en los pacientes diabéticos tipo 2, del Hospital de Especialidades FF.

AA. N° 1, en el periodo de Octubre a Diciembre de 2013” con el objetivo de conocer la

condición renal mediante la valoración de ecografía Doppler.

Este proyecto consistirá en la valoración ecográfica en el área de ecografía del departamento

de radiología e imagen.

El personal de ecografía y el investigador que participan no reciben ningún tipo de

compensación monetaria y tampoco implicará ningún gasto para el paciente.

El autor del estudio se compromete a guardar confidencialidad de los datos obtenidos.

Luego de haber comprendido lo leído, preguntar dudas y aceptar participar en este proyecto

firmo al pie.

Atentamente.

_________________

Nombre y firma del paciente

51

ANEXO 2. Tabla de recolección de datos.

Hoja de recolección de datos de los pacientes participantes en el estudio de nefropatía diabética

Fecha: Octubre y Noviembre de 2013.

Pacientes Diabéticos

Doppler Renal Laboratorio

N° Edad Años DM

R. DER Promedio R. IZQ Promedio Microalbuminuria Creatinina

LS LM LI LS LM LI

1 50 10 0,71 0,68 0,72 0,70 0.73 0,69 0,72 0,71 74 0,7

2 48 5 0,68 0,67 0,69 0,68 0,66 0,63 0,67 0,65 23 0,8

3 53 13 0,66 0,63 0,67 0,65 0,67 0,64 0,69 0,67 51 1

4 51 6 0,73 0,71 0,74 0,73 0,76 0,72 0,78 0,75 78 0,8

5 63 13 0,69 0,68 0,69 0,69 0,67 0,61 0,66 0,65 66 0,7

6 70 18 0,79 0,77 0,8 0,79 0,77 0,73 0,79 0,76 304 1,7

7 46 7 0,74 0,7 0,75 0,73 0,77 0,72 0,76 0,75 140 0,7

8 50 5 0,67 0,65 0,69 0,67 0,65 0,6 0,66 0,64 14 0,8

9 53 17 0,78 0,60 0,78 0,72 0,66 0,72 0,8 0,73 320 1,8

10 47 6 0,69 0,66 0,68 0,68 0,64 0,61 0,65 0,63 20 0,7

11 51 10 0,69 0,76 0,73 0,73 0,68 0,75 0,75 0,73 28 0,6

12 63 15 0,84 0,81 0,83 0,83 0,86 0,82 0,86 0,85 280 1,1

13 40 6 0,60 0,56 0,58 0,58 0,64 0,52 0,60 0,59 23 0,6

14 48 7 0,7 0,69 0,72 0,70 0,73 0,69 0,71 0,71 72 0,8

15 53 8 0,67 0,65 0,68 0,67 0,66 0,62 0,66 0,65 36 0,5

16 70 14 0,73 0,71 0,74 0,73 0,74 0,69 0,73 0,72 90 1,1

17 51 9 0,68 0,66 0,69 0,68 0,58 0,52 0,61 0,57 84 1,2

18 65 16 0,77 0,75 0,78 0,77 0,83 0,78 0,79 0,80 342 1

19 45 6 0,73 0,7 0,72 0,72 0,73 0,67 0,74 0,71 120 0,6

20 47 6 0,74 0,72 0,75 0,74 0,77 0,72 0,75 0,75 139 0,7

21 53 10 0,73 0,73 0,75 0,74 0,78 0,72 0,77 0,76 220 0,8

22 64 15 0,77 0,76 0,8 0,78 0,83 0,79 0,81 0,81 349 1,3

23 51 9 0,69 0,68 0,7 0,69 0,69 0,61 0,67 0,66 70 1,2

24 40 4 0,68 0,66 0,69 0,68 0,68 0,63 0,66 0,66 16 0,7

25 53 8 0,73 0,7 0,72 0,72 0,75 0,69 0,74 0,73 156 0,7

26 44 3 0,66 0,58 0,64 0,62 0,64 0,63 0,60 0,62 14 0,9

27 47 5 0,62 0,69 0,64 0,65 0,6 0,63 0,67 0,63 21 0,7

28 61 18 0,9 0,87 0,89 0,89 0,84 0,77 0,8 0,80 380 1,7

29 51 6 0,65 0,62 0,66 0,64 0,62 0,57 0,69 0,63 20 0,6

30 52 7 0,61 0,63 0,60 0,61 0,68 0,6 0,63 0,64 13 0,7

31 50 5 0,63 0,6 0,62 0,62 0,51 0,49 0,56 0,52 12 0,5

52

32 43 4 0,69 0,66 0,68 0,68 0,66 0,6 0,65 0,64 15 0,8

33 61 12 0,75 0,73 0,74 0,74 0,78 0,7 0,79 0,76 250 0,9

34 62 14 0,71 0,69 0,7 0,70 0,73 0,7 0,72 0,72 122 0,5

35 40 2 0,67 0,64 0,69 0,67 0,66 0,59 0,68 0,64 19 0,8

36 63 13 0,72 0,69 0,71 0,71 0,75 0,69 0,74 0,73 158 1,2

37 52 8 0,76 0,73 0,79 0,76 1,0 0,75 0,8 0,85 166 0,5

38 79 23 0,91 0,68 0,87 0,82 0,72 0,67 1,0 0,80 312 1,9

39 61 11 0,71 0,69 0,7 0,70 0,76 0,7 0,75 0,74 68 0,9

40 80 20 0,86 0,83 0,87 0,85 0,83 0,79 0,8 0,81 330 1,8

41 61 7 0,64 0,6 0,66 0,63 0,63 0,58 0,64 0,62 20 0,7

42 64 6 0,67 0,63 0,58 0,62 0,68 0,63 0,67 0,66 24 0,5

43 53 5 0,61 0,59 0,6 0,60 0,51 0,45 0,52 0,49 12 0,6

44 66 17 0,87 0,84 0,84 0,85 0,82 0,75 0,83 0,80 310 1,9

45 63 11 0,72 0,68 0,71 0,70 0,77 0,7 0,78 0,75 129 0,5

46 78 24 0,8 0,78 0,83 0,80 0,81 0,74 0,8 0,78 311 1,6

47 60 8 0,66 0,64 0,67 0,66 0,56 0,49 0,57 0,54 26 0,5

48 59 15 0,73 0,72 0,76 0,74 0,73 0,69 0,72 0,71 160 0,7

49 55 5 0,69 0,61 0,68 0,66 0,62 0,55 0,63 0,60 24 0,9

50 58 9 0,76 0,72 0,77 0,75 0,73 0,68 0,74 0,72 170 0,8

Tabla de recolección de datos realizada por el autor: Dr. John Tamayo G.

53

Hoja de recolección de datos de los pacientes participantes en el estudio de nefropatía diabética

Fecha: Octubre y Noviembre de 2013.

Sujetos de control

Doppler Renal Promedio

R. DER Promedio R. IZQ Promedio

N° Edad LS LM LI LS LM LI

1 60 0,62 0,59 0,6 0,60 0,64 0,59 0,65 0,63 0,62

2 49 0,51 0,5 0,5 0,50 0,53 0,5 0,52 0,52 0,51

3 51 0,57 0,56 0,59 0,57 0,61 0,59 0,54 0,58 0,57

4 44 0,53 0,5 0,52 0,52 0,53 0,52 0,55 0,53 0,53

5 38 0,54 0,5 0,52 0,52 0,51 0,5 0,53 0,51 0,52

6 35 0,47 0,5 0,51 0,49 0,55 0,41 0,51 0,49 0,49

7 30 0,57 0,52 0,55 0,55 0,55 0,53 0,55 0,54 0,55

8 70 0,63 0,64 0,63 0,63 0,67 0,62 0,60 0,63 0,63

9 65 0,63 0,62 0,61 0,62 0,65 0,64 0,67 0,65 0,64

10 47 0,58 0,5 0,6 0,56 0,62 0,59 0,6 0,60 0,58

11 39 0,5 0,51 0,52 0,51 0,53 0,5 0,5 0,51 0,51

12 33 0,51 0,5 0,53 0,51 0,6 0,52 0,51 0,54 0,53

13 40 0,53 0,5 0,52 0,52 0,63 0,54 0,52 0,56 0,54

14 56 0,66 0,6 0,58 0,61 0,64 0,68 0,60 0,64 0,63

15 37 0,5 0,49 0,51 0,50 0,51 0,5 0,5 0,50 0,50

Tabla de recolección de datos realizada por el autor: Dr. John Tamayo G.

54

CASO 9: DIABÉTICO

55

56

ECOGRAFIA DOPPLER RENAL

Riñón derecho de forma, tamaño, situación y ecoestructura conservada. Grosor

del parénquima y vascularidad conservada, no se observan lesiones ocupantes

de espacio. Sin signos de litiasis ni de ectasia pielocalicial. Mide 10,02x4,81 x

2,90 cm. Cortical de 1,10 cm.

Riñón izquierdo de forma, tamaño, situación y ecoestructura conservada.

Grosor del parénquima y vascularidad conservada, no se observan lesiones

ocupantes de espacio. Sin signos de litiasis ni de ectasia pielocalicial. Mide

10,84 x 4,96 x3,17 cm. Cortical de 1,18 cm.

A los flujos Doppler a nivel de arterias intrarenales segmentarias e interlobares

del tercio superior, medio, inferior se observan de calibre habitual, las ondas

espectrales muestran una reducción del flujo diastólico en comparación con el

flujo de pico sistólico, que resulta en un IR elevado.

IR Superior Medio Inferior Promedio

Riñón Derecho 0,78 0,60 0,78 0,72

Riñón Izquierdo 0,66 0,72 0,8 0,73

Arterias intrarenales no presentan el patrón de flujo Tardus Parvus

CONCLUSIONES:

Incremento del IR bilateral.

57

CASO 11: DIABÉTICO

58




de espacio. Sin signos de litiasis ni de ectasia pielocalicial. Mide 10,21 x 5,71 x





10,89 x 5,63 x 3,13 cm. Cortical de 1,10 cm.






Riñón Derecho 0,69 0,76 0,73 0,73



CONCLUSIONES:


59

CASO 13: DIABÉTICO

60





3,18 cm. Parénquima de 1,32 cm.




11,06x5,13x3,05cm. Parénquima de 1,38 cm.


del tercio superior, medio, inferior se observan de calibre conservado, con

ondas de flujo de baja resistencia con flujo diastólico continuo que muestran un

IR dentro de límites normales.


Riñón Derecho 0,60 0,56 0,58 0,58



CONCLUSIONES:

Estudio Doppler dentro de límites normales.

61

CASO 14: DIABÉTICO















Riñón Derecho 0,7 0,69 0,72 0,70



CONCLUSIONES:


62

CASO 17: DIABÉTICO




de espacio. Sin signos de litiasis ni de ectasia pielocalicial. Mide 10,66 x5,71 x











Riñón Derecho 0,68 0,66 0,69 0,68



CONCLUSIONES:


63

CASO 26: DIABÉTICO

64

65















Riñón Derecho 0,66 0,58 0,64 0,62



CONCLUSIONES:


66

CASO 27: DIABÉTICO

67















Riñón Derecho 0,62 0,69 0,64 0,65



CONCLUSIONES:


68

CASO 29: DIABÉTICO















Riñón Derecho 0,65 0,62 0,66 0,64



CONCLUSIONES:


69

CASO 30: DIABÉTICO

70

71

72















Riñón Derecho 0,61 0,63 0,60 0,61



CONCLUSIONES:


73

CASO 37: DIABÉTICO

74








ocupantes de espacio. Sin signos de litiasis ni de ectasia pielocalicial. Mide 9,55

x 5,23 x5,21 cm. Cortical de 1,43 cm.



espectrales muestran una reducción significativa del flujo diastólico en

comparación con el flujo de pico sistólico, que resulta en un IR elevado.


Riñón Derecho 0,76 0,73 0,79 0,76



CONCLUSIONES:


75

CASO 38: DIABÉTICO

76

77


Riñón derecho de forma, tamaño y situación normal, con incremento de la

ecogenicidad. Grosor del parénquima y vascularidad conservada, no se

observan lesiones ocupantes de espacio. Sin signos de litiasis ni de ectasia

pielocalicial. Mide 8,57x4,11 x 3,92 cm. Cortical de 1,39 cm.

Riñón izquierdo de forma, tamaño y situación normal, con incremento de la

ecogenicidad. Grosor del parénquima y vascularidad conservada, no se

observan lesiones ocupantes de espacio. Sin signos de litiasis ni de ectasia

pielocalicial. Mide 9,40 x4,25 x3,83 cm. Cortical de 1,40 cm.



espectrales muestran una reducción significativa del flujo diastólico en

comparación con el flujo de pico sistólico, que resulta en un IR elevado.


Riñón Derecho 0,91 0,68 0,87 0,82



CONCLUSIONES:


78

CASO 42: DIABÉTICO

79















Riñón Derecho 0,67 0,63 0,58 0,62



CONCLUSIONES:


80

CASO 49: DIABÉTICO















Riñón Derecho 0,69 0,61 0,68 0,66



CONCLUSIONES:


81

CASO 3: CONTROL

82





3,9cm. Parénquima de 1,2 cm.



ocupantes de espacio. Sin signos de litiasis ni de ectasia pielocalicial. Mide 11,1

x 5,7 x 3,1 cm. Parénquima de 1,4 cm.






Riñón Derecho 0,57 0,56 0,59 0,57



CONCLUSIONES:


83

CASO 6: CONTROL

84















Riñón Derecho 0,47 0,50 0,51 0,49



CONCLUSIONES:

Estudio dentro de límites normales.

85

CASO 8: CONTROL

86

87

ECOGRAFIA PROSTATICO Y RENAL

Se observa tejido glandular aumentado de tamaño, de bordes lobulados, de

ecogenicidad homogénea, sin lesiones focales, mide 3.68x4.77x3.61mm con un

peso de 33gr.

Vesículas seminales de aspecto sonográfico normal.

Vejiga de paredes delgadas, sin imágenes ocupativas, con un volumen de

llenado de 450cc y un volumen residual de 26cc.














Riñón Derecho 0,63 0,64 0,63 0,63



CONCLUSIONES:

Hipertrofia prostática


88

CASO 14: CONTROL

89















Riñón Derecho 0,66 0,60 0,58 0,61



CONCLUSIONES:


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