Reanimación cardiopulmonar y actuaciones básicas en … · 2013-02-23 · • Es un síndrome caracterizado por un trastorno de la perfusión sistémica que conduce a hipoxia celular

FisiopatologFisiopatologíía y a y tipos de tipos de shockshockAproximaciAproximacióón n

terapterapééuticautica

FACULTAD DE MEDICINA

Reanimación cardiopulmonar y actuaciones básicas en emergencias

Dr. Miguel Valdivia de la FuenteDr. Miguel Valdivia de la Fuente

Varón, 74 añosEstuporosoTA 90/45FC 135FR 30TºC 38,5

Varón, 34 añosConsciente, sudorosoTA 90/60FC 120FR 46Saturación basal 86 %

Mujer, 56 añosEstuporosaTA 89/46FC 140FR 34Pálido, frío

CASO 1 CASO 2 CASO 3

• Es un síndrome caracterizado por un trastorno de la perfusión sistémica que conduce a hipoxia celular generalizada y disfunción de los órganos vitales

• Mortalidad– Shock séptico 35-40%– Shock cardiogénico 60-90%

Shock Definición

ShockShockFisiopatologFisiopatologíía y a y tipos de tipos de shockshock

Shock Fisiopatología

Shock TiposHipovolémicoHipovolHipovoléémicomico CardiogénicoCardiogCardiogééniconico ObstructivoObstructivoObstructivo DistributivoDistributivoDistributivo

Hemorragia

Pérdida de líquidos

MiopáticoInfarto agudo de miocardioMiocardiopatíadilatada

MecánicoInsuficiencia mitralComunicación interventricularAneurismaventricular

Arrítmico

TEP

Taponamiento cardíaco

Neumotóraxa tensión

SíndromeCompartimentalAbdominal

Séptico

Anafiláctico

Tóxico

Neurológico

Fallo de volumen intravascular


Fallo de bomba

Obstrucción externa al llenado cardiaco

Vaso dilatación y alteración en la extracción de O2

HipovolémicoHipovolHipovoléémicomico

CardiogénicoCardiogCardiogééniconico

ObstructivoObstructivoObstructivo

DistributivoDistributivoDistributivo

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

RVSGC

RVSGC

PAM

Preshock


Respuesta neurohumoraly metabólica

CatecolaminasCorticoidesAldosteronaADH

Redistribución de la perfusión tisular

Cerebro/CorazónPielRiñónMusculo

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

RVSGC

RVSGC

PAM

Mala perfusión tisular

Lesión celular

Fallo multiorgánico

Shock


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

RVSGC

RVSGC

PAM

Fallo multiorgánico

Shock


Fallo multiorgánicoSNCCadiovascularRespiratorioRenalGastrointestinalHematológico

ShockShockAproximaciAproximacióón n

terapterapééuticautica

Historia Clínica

Exploración física

Expl.Complement. Diagnóstico Tratamiento

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Historia Clínica



Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterialFrecuencia cardíacaPerfusión periféricaFrecuencia respiratoriaNivel de concienciaDiuresis


PAS < 90 mmHgPAM < 60 mmHg

Historia Clínica



Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo



Infancia 160 lpmPreescolar 140 lpmPubertad 120 lpmAdulto 100 lpm

Historia Clínica



Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo



Extremidades fríasPulsos débilesRelleno capilar prolongado (>2 s)

Historia Clínica



Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo



Cualquier paciente herido que estáfrío y taquicárdico está en estadode shock hasta que se demuestrelo contrario

Historia Clínica



Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo



HiperventilaciónAcidosis metabólicaHipoxia

Historia Clínica



Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo



AgitaciónConfusiónEstuporComa

Historia Clínica



Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo


Presión arterialFrecuencia cardíacaPerfusión periféricaFrecuencia respiratoriaNivel de concienciaDiuresis < 0,05 ml/h

Historia Clínica



Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo



HemogramaCoagulaciónPruebas cruzadasIonogramaFunción renalÁcido lácticoGases arteriales


Historia Clínica



Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo





Reconocer su presencia

Identificar una posible causa



Historia Clínica



Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo









Tratamientoprecoz

Tratamientoprecoz

ActuacionesVigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas


¿Periférica? ¿Central?


OxigenoterapiaVentilación mecánica


Hipotensión– PAS < 90 mm Hg o disminución

de la PAS en 40 mm Hg con respecto a la basal o

– PAM < 60 mm Hg.

Niveles de lactato en sangre arterial > de 4 mmol/L




¿Qué tipo de volumen?


Cristaloides HemoderivadosColoidesSalino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal)

Rínger Lactato

Salino Hipertónico

NaturalesAlbúmina

ArtificialesDextranoGelatinasAlmidones

Concentrados de hematíes

Plasma

Plaquetas


Cristaloides ColoidesSalino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal)

Rínger Lactato

Salino Hipertónico

NaturalesAlbúmina




Rínger Lactato

Salino Hipertónico

NaturalesAlbúmina


Recomiendancristaloides enel tratº inicial del trauma conhemorragia

SugierenConsiderar hipertónicos en eltratº inicial

Considerar añadir coloidescon los límites prescritos

Management of bleeding following major trauma: An update European guidelinesRossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/R52



Rínger Lactato

Salino Hipertónico

NaturalesAlbúmina



¿Cuanto volumen?



Rínger Lactato

Salino Hipertónico

NaturalesAlbúmina


Shock hemorrágico

CristaloidesAdulto 1-2 LNiño 20 ml/kg

Rápido

Caliente



Rínger Lactato

Salino Hipertónico

NaturalesAlbúmina


Shock séptico

Primeros 30 min.SSF/RL 500-1000 ml óColoides 300-500 ml

Primera horaCristaloides 20-30 ml/hg

Siguientes horasSSF/RL 500-1000 ml/h


Cristaloides HemoderivadosColoidesSalino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal)

Rínger Lactato

Salino Hipertónico

NaturalesAlbúmina


Concentrados de hematíes

Plasma

Plaquetas


HemoderivadosConcentrados de hematíes

Plasma

Plaquetas

Objetivo Hb entre 7 y 9 g/dl



Plasma

Plaquetas

Plasma fresco congeladoEn hemorragia masiva 10-15 ml/kgDespués en función de la coagulacióny la cantidad de sangre transfundida



Plasma

Plaquetas

Plaquetas 4-8 concentradosMantener por encima de 50.000Mantener por encima de 100.000si hay hemorragia grave o TCE


DopaminaDobutaminaNoradrenalinaAdrenalina

Actuaciones

El tratamiento debe dirigirse “TANTO” a aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos como

disminuir la demanda




Presión venosa centralSvO2Ácido lácticoSwan – GanzPiCCO

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