A LA ATENCIÓN DEL RESPONSABLE DEL CENTRO DE SALUD ________

Palma, ____ de _____ de 2012

Dña. __________________________________, de nacionalidad _________________, con NIE / nº pasaporte

_________________, nacida el _______ de _______ de _______, con domicilio a efectos de notificación en la C/

_________________ de Palma (Islas Baleares), ante este registro

DECLARA

Que en fecha __________ acudí a este centro de salud a fin de tramitar mi tarjeta sanitaria.

Que en la nota interna facilitada por el anterior Director General de Salud del Ib – Salut, con fecha 1 de enero de 2012, a fin de acreditar la carencia de recursos, establece los siguiente:

-壱Tendrán derecho a la tarjeta sanitaria, las personas sin recursos, siendo esto demostrable mediante:-弐Copia de la última declaración de IRPF;-参Informe de trabajadora social de Ib Salut;-四Declaración de la persona solicitante

Que dicha documentación es la que establece la página web oficial para la expedición de la tarjeta sanitaria, conforme a lo que establece la normativa en vigor, junto al empadronamiento en la CCAA de Baleares

Por tanto, ante este registro,

SOLICITO

Me sea facilitada la tarjeta sanitaria que por la Legislación antes citada me corresponde.

Por todo lo anteriormente establecido, ruego acepte la presente, conforme a lo que se expresa el articulo 38.4 Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común: Las solicitudes, escritos y comunicaciones que los ciudadanos dirijan a los órganos de las Administraciones públicas podrán presentarse:aEn los registros de los órganos administrativos a que se dirijan.

Y para que sirva a todos los efectos, firma la presente