Recomendaciones de la 7ª Conferencia de Consenso de … · nejo integral de las PAG. ... PALABRAS CLAVE:recomendaciones, pancreatitis aguda ... Colecciones líquidas agudas. Ocurren

00 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 279

Objetivo. La pancreatitis aguda grave (PAG) nose ha estudiado desde la Medicina Intensiva ymenos su manejo integral. El objetivo es consen-suar el diagnstico y tratamiento en una UCI,con todas las Sociedades implicadas y ofrecerunas recomendaciones que uniformicen el ma-nejo integral de las PAG.

mbito. Espaol. Pamplona, 11 y 12 de marzode 2004.

Participantes. Intensivistas nacionales, gastroen-terlogos de la Asociacin Espaola de Gastroen-terologa (AEGE) y Club Espaol Biliopancretico(CEBP), cirujanos de la Asociacin Espaola deCiruga, Seccin de Infeccin Quirrgica (IQ-AEC),radilogos de la Sociedad Espaola de RadiologaMdica (SERAM), y Seccin de Imagen Abdominal

(SEDIA) y miembros de la Sociedad Espaola deMedicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).

Niveles de evidencia y grados de recomenda-cin. Se eligieron las escalas del Oxford Centrefor Evidence based Medicine.

Elaboracin de las recomendaciones. Se realizuna convocatoria pblica en la que se discutie-ron todos los temas previamente seleccionados,que se distribuyeron en 4 bloques de preguntas:1. Diagnstico, criterios precoces de gravedady de ingreso de las PAG en UCI?. 2. Cules sonlas medidas ms relevantes y aplicables en eltratamiento del paciente con PAG en UCI?. 3.Cul es el tratamiento actual de la PAG?. 4.Qu actitud quirrgica se debe adoptar ante laPAG con necrosis no-infectada y la sepsis pan-cretica?

Tras la discusin pblica el Jurado elabor undocumento de recomendaciones. Este docu-mento fue enviado para su comentario a losmiembros del Comit Organizador, a los ponen-tes y a los asistentes a la Conferencia de Con-senso. Por ltimo, las recomendaciones fueron

Conferencia de Consenso

Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consensode la SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave

en Medicina IntensivaE. MARAV POMAa, I. JIMNEZ URRAa, J. GENER RAXARCHb, F. ZUBIA OLASCOAGAc,

M. PREZ MATEOd, J.D. CASAS CURTOe, J.C. MONTEJO GONZLEZf, A. GARCA DE LORENZOg,V. LPEZ CAMPSh, E. FERNNDEZ MONDJARi, F. LVAREZ LERMAj, J. VALLS DAUNISk,

P. OLAECHEA ASTIGARRAGAl, E. DOMNGUEZ MUOZm, J.M. TELLADO RODRGUEZn,I. LANDA GARCAo, J. LAFUENTE MARTNEZp, C. VILLALBA MARTNq Y J. SESMA SNCHEZr

aUCI. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. bUCI. Hospital Germans Tras i Pujol. Badalona. cUCI. Centro HospitalarioDonostia. San Sebastin. dAsociacin Espaola de Gastroenterologa (AEGE) y Club Espaol Biliopancretico (CEBP):Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Alicante. eServicio de Radiologa. Hospital Germans Tras

i Pujol. Badalona. fUCI. Hospital 12 Octubre. Madrid. gUCI. Formacin Mdica Continuada. Hospital U. La Paz.Madrid. hUCI. Hospital de Sagunto. Valencia. iPresidente del Comit Cientfico de la SEMICYUC. UCI.

Hospital de Rehabilitacin y Traumatologa. Granada. jUCI. Hospital del Mar. Barcelona. kUCI. Hospital Parc Taul.Sabadell. lUCI. Hospital de Galdcano. Vizcaya. mAsociacin Espaola de Gastroenterologa (AEGE) y Club Espaol

Biliopancretico (CEBP): Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela.nCoordinador de la Seccin de Infeccin Quirrgica de la Asociacin Espaola de Ciruga (IQ-AEC).

Servicio de Ciruga General. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. oServicio de Ciruga.H. U. 12 de Octubre. Madrid. pSociedad Espaola de Radiologa Mdica (SERAM) y Sociedad Espaola de Diagnstico

por la Imagen del Abdomen (SEDIA): Servicio de Radiologa. Hospital Gregorio Maran. Madrid.qServicio de Radiodiagnstico. Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela.

rSociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Urgencias.Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Espaa.

Correspondencia: Dr. E. Marav Poma.UCI. Hospital Virgen del Camino.c/ Irunlarrea, 4.31007 Pamplona, Navarra. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Recomendaciones de la....(279-304).qxp 08/06/2005 16:11 Pgina 279

de nuevo discutidas en una sesin pblica yabierta en el Congreso Nacional de la SEMICYUC.

Conclusiones. Recomendaciones en PAG en-tre las que destacamos: la disminucin de lamortalidad de la PAG depende de la estratifica-cin temprana de las formas graves a la puertadel hospital, durante las primeras 48-96 horas ydel ingreso precoz en Intensivos. Los pacientesque muestran un progresivo deterioro orgnico,aunque no precisen soporte ventilatorio, debeningresar en UCI. Cada Centro debe consensuarun protocolo interdisciplinario. Los antibiticoscomo profilaxis no tienen una base de evidenciapotente slo estaran indicados en las formasnecrotizantes y a la espera de un nuevo ensayodoble-ciego con meropenem en marcha. El tra-tamiento quirrgico se indica en la necrosis pan-cretica infectada o absceso identificadas porradiologa o puncin radiodirigida. El manejo delas formas estriles debe ser conservador.

PALABRAS CLAVE: recomendaciones, pancreatitis agudagrave, Conferencia Consenso, Intensivos, UCI, sepsis pancreti-ca, disfuncin multiorgnica, ciruga, antibiticos.

RECOMMENDATIONS OF THE 7th CONSENSUSCONFERENCE OF THE SEMICYUC. SEVEREACUTE PANCREATITIS IN INTENSIVE MEDICINE

Objective. Severe acute pancreatitis (SAP) hasnot been studied from the point of view of In-tensive Medicine and even less its integral mana-gement. The objective is to reach a consensuson the diagnosis and treatment in an ICU with allthe societies involved and to offer some recom-mendations that make the integral managementof SAP uniform.

Scope. Spanish. He took place in Pamplona, the11-12 March 2004.

Participants. National Intensivists, Gastroente-rologists of the Spanish Association of Gastroen-terology (AEGE) and Biliopancreatic Spanish Club(CEBP), Surgeons of the Spanish Association ofSurgery, Surgical Infection Section (IQ-AEC), Ra-diologists of the Spanish Society of MedicalRadiology (SERAM), and Abdominal Image Section(SEDIA) as well as member of the Spanish Societyof Urgency and Emergency Medicine (SEMES).

Evidence levels and recommendation grades.The Oxford Centre for Evidence based Medicinescales were chosen.

Elaboration of the recommendations. A publicexamination session was called in which all thepreviously selected subjects were discussed.They were distributed into 4 blocks of questions:1) Diagnostic, Early Severity criteria and Ad-mission of SAP in the ICU? 2) What are the mostrelevant and applicable measures in the treat-ment of the patients with SAP in the ICU? 3)What is the present treatment of SAP? 4) Whatsurgical attitude should be adopted in the face ofSAP with non-infected necrosis and pancreaticsepsis?

After the public discussion, the Jury elaborateda recommendations document. This documentwas sent to the members of the OrganizingCommittee, to the speakers and those attendingthe consensus Conference for their comments.Finally, the recommendations were discussedagain in a public and open session in the Natio-nal Congress of SEMICYUC.

Conclusions. Recommendations in SAP, amongwhich we emphasize: Decrease in mortality ofSAP depends on the early stratifying of the se-rious forms to the hospital door, during the first48-96 hours and early admission in IntensiveCare. Patient who have a progressive organicdeterioration, although they do not require venti-latory support, should be admitted to the ICU.Each Center should agree on an interdisciplinaryprotocol. Antibiotics as prophylaxis do not havea strong evidence base. They would only be indi-cated in necrotizing forms and while waiting fora new on-going double blind clinical trial withmeropenem. Surgical treatment is indicated in in-fected pancreatic necrosis or abscess, identifiedby radiology or radioguided puncture. Managementof the sterile forms should be conservative.

KEY WORDS: recommendations, severe acute pancreatitis,Consensus Conference, Intensives, ICU, pancreatic sepsis, mul-tiorgan dysfunction, surgery, antibiotics.

JUSTIFICACIN DE LA CONFERENCIADE CONSENSO

La situacin actual de la pancreatitis aguda grave(PAG) en las UCI de Espaa es preocupante1. Loscriterios tanto de estratificacin, diagnstico de lanecrosis pancretica y de ingreso en las Unidades deCuidados Intensivos (UCI) espaolas no son unifor-mes. Esta situacin se constata al observar una mor-talidad elevada y variable entre las PAG incluidasen la base de datos de ENVIN-UCI de 1997 a 2000.De los 16.927 pacientes incluidos en esta base dedatos, se extrajeron 199 (1,18%) pacientes con diag-nstico de PAG. La mortalidad cruda de estos enfer-mos fue 31% y la mortalidad relacionada con com-plicaciones spticas 45%2, muy superiores a lamedia registrada en la literatura nacional, 29,7% y14,9% respectivamente3. Mucho ms llamativa es ladiferencia respecto a datos extranjeros, donde la in-cidencia de infecciones y de la mortalidad est entreel 8% y 12%4.

La controversia sobre la antibioterapia anticipadase acenta desde los datos de un ensayo que ha com-parado el tratamiento con ciprofloxacino y metroni-dazol frente a placebo, donde se pone en cuestin lautilidad de los antibiticos en la prevencin de la in-feccin tarda5.

En definitiva, es necesario consensuar los cono-cimientos actuales sobre PAG para mejorar este panorama? Creemos que s, y esto justifica una Con-

MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC.PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTENSIVA

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ferencia de Consenso, que se llev a cabo en Pam-plona, el 11 y 12 de marzo de 2004

El problema clnico que se quiere analizar es: a)el diagnstico y estratificacin de la gravedad de laPA antes del ingreso en UCI; b) el manejo integralen UCI; c) el tratamiento preventivo de la sepsispancretica, antibiticos y otras alternativas y d)las indicaciones quirrgicas de la PAG.

Para ello se han agrupado los problemas en cua-tro bloques, organizados en otros tantos Grupos deTrabajo, cada uno con sus ponentes, moderadores,jurados y vocales:

1) Diagnstico, criterios precoces de gravedad;criterios de ingreso en UCI; criterios radiolgicos degravedad y de necrosis pancretica.

2) Medidas ms relevantes y aplicables en el tra-tamiento del paciente con PAG en UCI: monitoriza-

cin y soporte hemodinmico; soporte nutricional delos enfermos en UCI; colangiopancreatografa retr-grada endoscpica (CPRE).

3) Tratamiento actual de la PAG: profilaxis anti-bitica anticipada, antibiticos sistmicos, antibiti-cos locales; nutricin enteral precoz; tratamiento dela sepsis pancretica; alternativas a los antibiticos,antiproteasas e inmunoterapia en PAG; hemofiltra-cin; radiologa intervensionista.

4) Actitud quirrgica ante la PAG con necrosis ysepsis pancretica: momento quirrgico; tcnicas qui-rrgicas y manejo quirrgico en la sepsis pancretica.

DEFINICIONES

Las definiciones de la enfermedad y de sus com-plicaciones quedan resumidas en las tablas 1 y 2, to-

Pancreatitis aguda. Proceso inflamatorio agudo del pncreas, que puede tambin afectar de forma variable tanto a tejidos peripancreticos como a los sistemas orgnicos remotos

Pancreatitis aguda leve. Se asocia con mnima disfuncin multiorgnica y con una evolucin local sin complicacionesPancreatitis aguda grave. Es la pancreatitis que se asocia con la presencia de fallo orgnico o sistmico (incluyendo shock, fallo

respiratorio o insuficiencia renal) y/o la presencia de complicaciones locales (especialmente la presencia de necrosis pancretica,absceso o pseudoquiste)

Colecciones lquidas agudas. Ocurren en la fase precoz de la PA, se localizan alrededor del pncreas y carecen de pared granular o tejido fibroso. Se producen en un 30%-40% de las PA con necrosis y la mayora regresan espontneamente, otras progresan hacia elabsceso pancretico o al pseudoquiste

Necrosis pancretica estril. Es un rea difusa o focal de tejido pancretico inviable, se asocia a necrosis grasa peripancretica y se diagnostica con la TC. El cultivo de las muestras obtenidas de esas reas es negativo

Necrosis pancretica infectada. Se define como la infeccin del magma necrtico pancretico y/o peripancretico por microorganismos que se pueden extender por el resto de la cavidad abdominal. Toda necrosis infectada requiere intervencinquirrgica. Su diagnstico se hace por puncin transcutnea radiodirigida (TC o ecografa) y cultivo

Absceso pancretico. Es una coleccin de material purulento intraabdominal bien delimitada, rodeada de una pared delgada de tejido de granulacin y colgeno. A diferencia de la necrosis pancretica infectada, contiene poca necrosis glandular y es de aparicin mstarda (a partir de la tercera o cuarta semana)

Pseudoquiste pancretico agudo. Es una coleccin de lquido pancretico (rico en enzimas digestivas) bien delimitada por una pared no epitelizada, no infectada, y que suele concretarse en la fase tarda de la PA(a partir de la quinta o sexta semana)

TABLA 1. Clasificacin clnica de las pancreatitis agudas

Tomada de la Conferencia de Atlanta18.PA: pancreatitis aguda; TC: tomografa computarizada.

Son aquellas alteraciones o insuficiencias de uno o ms rganos que aparecen en la fase precoz de la pancreatitis aguda grave, es decir, normalmente en los primeros 15 das de la fase aguda de la enfermedad. Por orden de frecuencia son:

Insuficiencia respiratoria aguda. PaO2 60 mmHg, bajo respiracin espontnea de aire ambienteInsuficiencia renal aguda. Creatinina srica > 2 mg/dl tras una adecuada rehidratacin, u oliguria < 30 ml en 3 horas o 700 ml en 24

horasShock. Presin arterial sistlica < 80 mmHg, que necesita de aminas presorasDisfuncin multiorgnica. Presencia de signos de sepsis, asociado a insuficiencia de 2 o ms rganos. Tiene que ser persistente, al

menos ms de 3 das bajo tratamiento mdico intensivo. Adems de las ya enumeradas previamente se incluyen: la acidosismetablica, coagulopata (ndice tiempo de protrombina < 50% y de las plaquetas < 100.000 /mm3) y encefalopata (GCS < 14)

Sepsis extrapancretica. Puede ser de origen pulmonar, urinario o intravascular (infecciones nosocomiales)Coagulacin intravascular diseminada. Disminucin de ndice tiempo de protrombina < 70% y trombopenia < 100.000/mm3 e

hipofibrinogenemia < 100 mg/dl y elevacin de dmero D > 250 ng/ml.Hiperglucemia. Glucemia > 120 mg/dl, de forma persistente y que necesita insulina teraputica para su controlHipocalcemia. Calcemia < 8 mg/dl de forma persistente y que necesita calcio teraputicoHemorragia gastrointestinal. Prdidas de sangre: > 250 ml en una vez o > 500 ml/24 horas, en hematemesis, por sonda nasogstrica o

melenasEncefalopata pancretica. Disminucin de la conciencia, con GCS < 14. Este cuadro coincide con la fase aguda de la pancreatitis

aguda grave, y se caracteriza por presentar: trastornos del comportamiento, en forma de agitacin, euforia o sndrome confusional;alteracin del estado de vigilia con obnubilacin; electroencefalograma inespecfico; TC craneal normal y lquido cefalorraqudeocon disociacin albmino-citolgica. Deben excluirse el sndrome de abstinencia alcohlica, la encefalopata heptica, otrosdesrdenes metablicos (como la acidosis hiperosmolar, hipoglucemia, hipofosfatemia, hipernatremia, etc.) y las alteracionessecundarias a la sepsis o al estado de shock

TABLA 2. Definicin de complicaciones sistmicas de la pancreatitis aguda grave

Adaptada de referencias 6, 7 y 18.GCS: Glasgow Coma Scale; TC: tomografa computarizada.


madas en parte de la Conferencia de Atlanta 19926.La relacin entre el sndrome de respuesta inflama-toria sistmica con la sepsis pancretica y la disfun-cin multiorgnica se expresan en la figura 1, dondela PAG es a la pancreatitis lo que la sepsis grave esa la sepsis7.

MTODO DE EVALUACINDE LAS EVIDENCIAS Y GRADOSDE RECOMENDACIN

Se eligi el mtodo propuesto por el Centro deMedicina Basada en la evidencia de Oxford-Inglaterra8, que se muestra en las tablas 3, 4 y 5.

1er BLOQUE DE PREGUNTAS

DIAGNSTICO, CRITERIOS PRECOCESDE GRAVEDAD Y DE INGRESOEN PAG EN UCI

Diagnstico y criterios precoces de gravedad

Una vez que un paciente acude a un centro hospi-talario con dolor abdominal que se identifica comoPA, el objetivo inmediato es la clasificacin comoleve o grave (PAG)9-14. El manejo y la evolucin deesta ltima dependern de la identificacin tempranade la necrosis pancretica (PAN)15-17. La extensin de lanecrosis pancretica y extrapancretica, la contamina-cin bacteriana del tejido necrosado, el estado clnicodel paciente y el manejo intensivo son factores queinfluyen en la evolucin de la necrosis pancretica18,19.

Actualmente la mortalidad hospitalaria de la PAGpermanece entre el 5% y el 12% en la literatura4. EnEspaa la mortalidad media es del 31%2, pero existeuna amplia variabilidad entre centros; as, se han co-municado valores del 18%3 y 19%20, similares a lamedia espaola21, del 48%22 y hasta el 61% o ms23-31.

La evolucin de la PAN vara segn sea la exten-sin de la necrosis, la aparicin de infeccin secun-daria y el tipo de intervencin quirrgica15,17. Lamortalidad global de las PAN est alrededor del30%-40%32. Sin embargo la mortalidad de la PAN-estril vara entre el 0% y el 11%33,34, mientras que lade la necrosis pancretica infectada es del 40%, pu-diendo llegar hasta el 70%35.

Hasta hace unos aos dicha mortalidad estabaasociada a la primera fase de la enfermedad, comoconsecuencia de la potente cascada inflamatoria pro-pia de la PAG, especialmente si no se maneja ade-cuadamente en fases tempranas de la evolucin36,37.En este sentido est demostrada la influencia positi-va de la Medicina Intensiva o del soporte intensivoen la reduccin de la mortalidad38. En la actualidadla mortalidad se asocia casi exclusivamente a lascomplicaciones spticas de la fase tarda39.

Por tanto, la actuacin inicial ante un enfermocon PAG precisa una valoracin temprana de la gra-vedad. El objetivo es conseguir que la mortalidad dela PAG sea del 8%-10% y de la PAN 30%, que esla media espaola2.

Necesidad de criterios precoces de gravedad

Se consideran criterios precoces de gravedadlos que se pueden detectar en las primeras 24 h de


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Primera fase de PAG o PAG estril Posible fase sptica de PAG

SRIS, se caracteriza por > 1 de los siguientesa) Temperatura > 38 C o < 36 Cb) Frecuencia cardaca > 90 lpm

c) Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHgd) Leucocitos > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3 o > 10%

formas inmaduras

SepsisSRIS ms infeccin pancretica documentada

SRIS graveSRIS asociado a hipotensin grave, disfuncin

de rganos o hipoperfusin sistmica(confusin, oliguria, acidosis lctica)

Sepsis graveSRIS grave ms infeccin pancretica

documentada

Shock en SRISHipotensin (TAS < 90 mmHg o 10 mmHg < basal)

a pesar de reposicin de volumen adecuada

Shock spticoShock en SRIS ms infeccin pancretica

documentada

Sndrome de fracaso multiorgnico

Figura 1. Relacin entre el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS); PAG: pancreatitis aguda grave.


evolucin. Sin embargo, como en la mayora delos estudios los criterios de gravedad se refieren alas primeras 48 h de hospitalizacin, se acept fi-nalmente este criterio en la Conferencia de Con-senso.

A diferencia de otras causas de abdomen agudo,un rasgo caracterstico de la PA es su evolucin im-

previsible. Existen, sin embargo, varias razones porlas que se necesita disponer de un sistema de valora-cin pronstica objetiva y temprana:

1) La identificacin precoz de las complicacionespotencialmente letales permite la aplicacin de lasadecuadas medidas de monitorizacin y tratamientogeneral del fallo orgnico.


00 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 283

Grados de Niveles derecomendacin evidencia

A 1a Revisin sistemtica de ensayos controlados aleatorizados (con homogeneidad)1b 1 ECA con intervalo de confianza estrecho1c TODOS O NINGUNO: cuando antes de un tratamiento todos los pacientes fallecan y ahora

sobreviven algunos; antes del tratamiento. Algunos fallecan y ahora ninguno fallece con elnuevo tratamiento

B 2a Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de cohortes2b 1 estudio de cohortes (tambin un ECA de baja calidad; por ejemplo: prdidas > 20%)2c Investigacin de resultados (outcomes research)3a Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de casos y controles3b 1 estudio de casos y controles

C 4 Serie de casosEstudios de cohortes* y de casos y controles**, de baja calidad

D 5 Opinin de expertos sin evaluacin crtica de la literatura o basada en la fisiologa, investigacin bsica o primeros principios (fisiopatolgicos)

TABLA 3. Niveles de evidencia y grados de recomendacin para las estrategias preventivas, etiologa

Se debe aadir el signo (-) para indicar el nivel que no proporciona una respuesta concluyente por: a) ensayo clnico aleatorizado (ECA) con intervalo de confianza amplio y no estadsti-camente significativo. b) Revisin sistemtica con heterogeneidad estadsticamente significativa. Tal evidencia no es concluyente y slo puede generar recomendaciones de grado D.*Estudio de cohortes de baja calidad: definicin imprecisa de los grupos comparados y/o sin medicin objetiva de exposiciones y eventos y/o sin controlar adecuadamente las variablesde confusin conocidas y/o seguimiento incompleto y corto.**En casos y controles de baja calidad: definicin poco precisa de los grupos comparados y/o sin medir objetivamente exposiciones y eventos y/o sin controlar adecuadamente las varia-bles de confusin conocidas.Tomada de Philips R, et al8.

Criterios

Grados de Niveles derecomendacin evidencia

A 1a Revisin sistemtica de estudios de nivel 1 con homogeneidad; o Recomendaciones de Prctica Clnica (Clinical Practice Guidelines) con un grupo de validacin

1b Comparacin ciega e independiente con una prueba de referencia (gold estndar) en un espectro adecuado de pacientes, los cuales han recibido el gold estndar y el test evaluado

1c SpPin absolutos: es un hallazgo diagnstico con alta especificidad que un resultado positivo confirma el diagnstico

SnNout absolutos: es un hallazgo diagnstico con alta sensibilidad que un resultado negativo descarta la enfermedad

B 2a Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios diagnsticos de nivel 22b Cualquiera de los siguientes:

- Comparacin independiente ciega u objetiva- Estudio realizado en pacientes no consecutivos y/o de espectro estrecho, los cuales han recibido el

gold estndar y el test evaluado- Recomendacin de Prctica Clnica diagnstica no validada en un grupo externo

2c3a3b Comparacin independiente ciega u objetiva en un espectro adecuado de pacientes, pero la prueba de

referencia no se aplica a todos los pacientes

C 4 Cualquiera de los siguientes:- Prueba de referencia no objetiva, no ciega o no independiente- Tests positivos y negativos verificados con diferentes estndares- Estudio efectuado en un espectro inapropiado de pacientes

Estudios de cohortes y de casos y controles, de baja calidad

D 5 Opinin de expertos sin evaluacin crtica de la literatura o basada en la fisiologa, investigacin bsica o primeros principios

TABLA 4. Niveles de evidencia y grados de recomendacin para evaluacin diagnstica

Criterios

Tomada de Philips R, et al8.


2) La identificacin de los pacientes que necesi-ten ser trasladados a centros especializados.

3) Por otra parte, recientemente se han introduci-do en la prctica clnica algunas medidas teraputi-cas especficas, como la CPRE y la papilotoma encasos de PAG biliar o la antibioterapia profilcticaen PAN. Es lgico pensar que cuanto ms temprana-mente se inicien, mayor ser el beneficio.

4) Para realizar comparaciones de diferentes se-ries y tratamientos es importante clasificar el nme-ro de pacientes con una probable forma grave, basa-dos en ndices o factores pronsticos.

El marcador pronstico ideal sera aquel que tu-viera: a) alta sensibilidad con un cociente de verosi-militud positivo > 10 y negativo < 0,1 (exactitud);b) eficacia en las primeras 24-48 horas (precocidad);c) rapidez en su determinacin (< 4 horas); d) dispo-nibilidad en todos los hospitales; e) fiabilidad, es de-cir reproducibilidad independiente del observador yf) bajo coste. Ninguno de los medios de valoracinpronstica actualmente disponibles cumple todas es-tas condiciones.

Factores clnicos, previos a la crisis pancretica,que influyen en la gravedad

La edad avanzada, las enfermedades asociadas enel momento del brote agudo y la etiologa posopera-toria y post-CPRE son factores asociados con unamayor gravedad. La obesidad, caracterizada objeti-vamente por un ndice de masa corporal > 30 kg/m2(peso en kg/altura en metros al cuadrado) es un fac-tor pronstico fiable de evolucin complicada40.

Obesidad (considerada como ndice masa corpo-ral > 30 kg/m2). La obesidad es un factor de malpronstico o buen predictor de gravedad. Nivel deevidencia: 1a. Grado de Recomendacin: A.

Edad. En una serie espaola los pacientes mayoresde 55 aos con PAG fallecan en mayor proporcin41.La mortalidad es mayor en los ancianos42,43, especial-mente los mayores de 70 aos44,45. Nivel de evidencia:4. Grado de Recomendacin: A.

Etiologa. Las PA acaecidas tras la realizacinde una CPRE, o como consecuencia de una inter-vencin quirrgica20, tienen peor pronstico46,47.Nivel de evidencia: 4. Grado de Recomendacin: C.

La valoracin clnica a pie de cama es rpida ysencilla, pero est sometida a la subjetividad del ex-plorador y no es til para los estudios de investiga-cin. Se ha adjudicado valor pronstico a algunos

hechos clnicos aislados como la existencia de fie-bre, taquipnea, tetania, alteraciones en la radiografade trax (derrame pleural o infiltrados), intensidaddel dolor abdominal a la palpacin, masa abdomi-nal, ascitis y signos de Grey-Turner o Cullen (equi-mosis en flancos o periumbilical). La mayora de es-tos signos se presentan en un porcentaje reducido deenfermos o tardan en aparecer.

La aplicacin en el momento del ingreso de unndice elaborado con datos clnicos predice adecua-damente la evolucin en PA leve y es mejor que losndices multifactoriales (Ranson o Glasgow). En laPAG los resultados son menos brillantes pero mejo-ran a las 24 horas; a las 48 horas son similares a loscriterios multifactoriales48. Teniendo en cuenta losresultados de 8 estudios publicados en la literatura,la valoracin clnica slo tiene el 39% de sensibili-dad al ingreso, pero exhibe una excelente especifici-dad (93%)49.

Criterios clnicos pronsticos de gravedad

La evaluacin clnica en las primeras 24 horasde ingreso es poco fiable. Los parmetros como ten-sin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura,leucocitosis, dolor, diuresis horaria, presentan altaespecificidad pero baja sensibilidad aunque mejoraa las 48 h.

La presencia inicial de fallo multiorgnico (pulmo-nar, circulatorio, renal, etc.) identifica inicialmente lagravedad, aunque slo se presenta en principio en un50% de las PAG que evolucionarn posteriormentecon complicaciones. Nivel de evidencia: 1b. Gradode Recomendacin: A.

Sistemas multifactoriales tradicionalesde gravedad

Los ms utilizados en la prctica son los Criteriosde Ranson50,51 y Glasgow52-54. Los 11 criterios de Ran-son, simplificados a 9 y validados para Europa porel grupo de Glasgow (Criterios de Imrie) tienen unpoder de prediccin de un 70%-80%.

Los criterios de Ranson, los de Imrie y otros pa-rmetros multifactoriales55: a) pueden servir paradetectar formas leves (< 3 puntos) pero no son ti-les para predecir gravedad; b) se requieren 48 hpara completar todos los criterios, por lo que noson tiles para una valoracin inicial y c) el puntode corte de gravedad de los criterios de Ranson y


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Grado de recomendacin Nivel de evidencia

A: Extremadamente recomendable Estudios de nivel 1B: Recomendacin favorable Estudios de nivel 2-3 o extrapolacin de estudios de nivel 1

C: Recomendacin favorable, no concluyente Estudios de nivel 4 o extrapolacin de estudios de nivel 2-3

D: No se recomienda ni se desaprueba Estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes de cualquier nivel

TABLA 5. Grados de recomendacin y su significado

Tomada de Philips R, et al8.


Glasgow-Imrie es > 3 puntos54. Nivel de evidencia: 1b.Grado de Recomendacin: A.

Sistemas generales de gravedad

Tras la evaluacin de un sistema general de cuan-tificacin de gravedad en enfermedades agudascomo el APACHE-II, y dada su eficacia y ampliadifusin en los pacientes de Medicina Intensiva, seaplicaron tambin estos ndices para evaluar la gra-vedad de las PA56-58. Adems, pueden utilizarsecomo medida de monitorizacin de gravedad, du-rante la evolucin del enfermo en UCI, donde lasvariaciones del APACHE pueden indicar: mejoradel cuadro, progresin de la enfermedad y/o iniciode la sepsis. Por todo ello, el APACHE es el sistemamultifactorial ms utilizado en los estudios teraputi-cos recientes56, confirmado en estudios espaoles24-30.

La combinacin de APACHE-II con un ndice deobesidad (1 punto si el ndice de masa corporal es 25-30 y 2 puntos si es > 30) mejora la precisin para es-tablecer el pronstico, lo que se llama APACHE O59.

El APACHE II (> 8 puntos) o el APACHE O (> 6puntos) tienen un bajo valor predictivo positivo(VPP) al ingreso y no predice las complicacioneslocales. Presenta como principal ventaja que su efi-cacia a las 24 h es similar a la de los sistemas tradi-cionales a las 48 h. Por tanto, si se usa un sistemade valoracin multifactorial, actualmente el mejores el APACHE II calculado en las primeras 24 ho-ras56. Es til como predictor de la evolucin o de unaposible sepsis cuando se utiliza diariamente24-30,57.Nivel de evidencia: 1b.

Marcadores inflamatorios

Valoracin general

Estos marcadores discriminan adecuadamentelas formas graves de las leves en fase temprana. Sonnecesarios estudios comparativos de marcadoresclnicos, pancreticos e inflamatorios, para deter-minar su utilidad clnica. Nivel de evidencia: 1b.Grado de recomendacin: A.

Deben resolverse los problemas tcnicos para suaplicacin a la prctica clnica. Nivel de evidencia:5. Grado de recomendacin: D.

Marcadores biolgicos

Han sido considerados en la Conferencia de Con-senso como los ms prometedores los siguientes18.

Elastasa polimorfonuclear (E-PMN). Se trata de unindicador de la respuesta inflamatoria mediada porclulas o de la activacin de los neutrfilos y es unbuen marcador temprano de gravedad60-62. Es tilpara discriminar formas graves, aunque existenproblemas tcnicos para su aplicacin de formageneralizada.

El corte discriminante de PAG con E-PMN es250 g/dl en el momento del ingreso y > 300 g/dlal cabo de 24 horas60. Nivel de evidencia: 1b. Gradode recomendacin: A.

Protena C reactiva. Es un reactante de fase agudasintetizado en el hgado, de aparicin posterior a losmediadores sintetizados por neutrfilos o macrfa-gos. Es buen marcador pronstico pero tarda 48 h enalcanzar el pico. Su determinacin es sencilla y estdisponible en todos los laboratorios47-49. Es la pruebaestndar y se ha convertido en un buen discrimina-dor entre enfermedad leve y grave a las 48 h des-pus del inicio de los sntomas56,62,63. El principalproblema radica en que el pico aparece sobre las 48-72 h de evolucin y los valores de corte sugeridospor los autores varan desde 80 mg/l a 210 mg/l.Actualmente se acepta un punto de corte de 150mg/l64-68. Agrupando 584 brotes de PA descritos en9 trabajos, la PCR ofrece 80% de sensibilidad, 75%de especificidad, 67% de valor predictivo positivo(VPP) y 86% de valor predictivo negativo (VPN)49.

La PCR srica fue el primer marcador estudiadocomo diferenciador entre formas graves y leves dePA con un punto de corte a las 48 h de 150 mg/l.Aunque se utiliza desde hace muchos aos, en la ac-tualidad sigue siendo el gold standard en la valora-cin del pronstico de la gravedad en PA y comomarcador comparativo para estudios de grave-dad63,69,70. Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomen-dacin: A.

La determinacin de PCR antes de las 48 h puedeser til. De acuerdo con un estudio donde se compa-ra el porcentaje de seguridad en comparacin coninterleucinas la PCR medida al da-2 del inicioes tan buena como la interleucina 6 (IL-6) y supe-rior a IL-1, IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa(TNF-). En el da-1 (antes de las 48 h), slo laIL-1 e IL-8 eran ligeramente superiores a laPCR. Todos ellos son marcadores bien cotejadoscomo factores pronsticos de gravedad durante lafase temprana de la PA71. Nivel de evidencia: 1b.Grado de recomendacin: A.

Marcadores de infeccin de la necrosis pancre-tica: procalcitonina e IL-8. Predecir la infeccinsecundaria pancretica es otro de los objetivos en elmanejo inicial de estos pacientes, pero en laactualidad es difcil. Un estudio espaol mostr quenicamente la puntuacin APACHE II y los nivelesde PCR evolutivos se relacionaban con el desarrollode infeccin pancretica, donde la persistencia deestos factores con un punto de corte mayor de 9puntos (insuficiencia de rganos) y > 125 mg/dl(inflamacin persistente), respectivamente, durante10 das o ms, define el subgrupo de pacientes conelevado riesgo de presentar infeccin pancretica72.Este subgrupo es el que obliga a poner en prcticatcnicas especficas de diagnstico o indicacin deintervencin quirrgica. No existen ms estudios en


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este sentido y no podemos recomendar ninguna prue-ba biolgica ni multifactorial en esta lnea.

La tcnica estndar para el diagnstico de necro-sis infectada es la puncin dirigida por tomografacomputarizada (TC) o ecografa para examen bacte-riolgico.

Sin embargo, la sugerencia del valor de la procal-citonina (PCT) y de IL-8, mtodos no-invasivos,con este objetivo diagnstico fue muy bien acogida73aunque hay estudios discrepantes74. Habr que espe-rar la publicacin de resultados recientemente co-municados por el grupo de Bettina Rau, donde ele-van el nivel de corte de la PCT a 4,0 ng/ml conuna sensibilidad del 63% y especificidad del 90%.(Rau B, Kemppainen E, Gumb A, Uhl W, BchlerK, Wegscheider K, et al. Clinical value of Procal-citonin (PCT) in predicting Infectious complicationsand overall prognosis in Severe Acute Pancreatitis:A Prospective International Multicenter Study).Quiz debe ser el de mayor rigor metodolgico ycuyas conclusiones pueden ser tiles para fijar el va-lor de la PCT en la sepsis pancretica.

No se recomienda la determinacin rutinaria dela PCT como indicador de sepsis pancretica hastaque no exista mayor evidencia. Nivel de evidencia:5. Grado de recomendacin: D.

Marcadores de activacin de las proteasas. Pptidosde activacin. Recientemente, se ha prestado unaatencin especial al valor pronstico de los nivelesurinarios del pptido de activacin del tripsingeno(TAP)75, y del pptido de la activacin de lacarboxipeptidasa (CAPAP)76. Ambas sustanciasreflejan el grado de activacin de proenzimas, que seconsidera el fenmeno ms temprano en el desarrollode la PA. Si bien el VPN de ambas determinacioneses muy elevado, el VPP es ms discreto77 aunqueapreciablemente mejor con CAPAP. Este hecho, juntoa una tcnica de determinacin ms sencilla, haceque el CAPAP deba ser tenido en cuenta como unmarcador de gravedad potencialmente til.

Los valores en el primer da tras la aparicin desntomas del TAP (punto de corte en 50 nmol/l) ydel CAPAP (punto de corte 50 nmol/l) en orina re-flejan el grado de activacin de proenzimas, lo quese considera el fenmeno ms precoz en el desarro-llo de la PA. La prediccin de gravedad mediante ladeterminacin de estos marcadores en orina han

mostrado resultados iniciales alentadores76. Nivelde evidencia: 2a. Grado de Recomendacin: B.

Deben resolverse los problemas tcnicos de ladeterminacin del TAP y del CAPAP para su apli-cacin a la prctica clnica y necesitan mayor desa-rrollo para su confirmacin definitiva. Nivel de evi-dencia: 5. Grado de recomendacin: D.

Otras pruebas diagnsticas que se han usado paravalorar la severidad han sido IL-873, IL-6 y, TNF,pero su falta de disponibilidad y la complejidad ensu determinacin, han hecho difcil su empleo en laprctica diaria.

Criterios radiolgicos precoces de gravedad

La TC con contraste intravenoso completa la cla-sificacin radiolgica y la extensin de la necrosis78.Debe someterse a esta prueba a todos los pacientescon criterios de gravedad entre los 3 y 10 das tras elcomienzo de los sntomas79-84.

No hay datos publicados sobre el valor de la TCen las primeras 24 horas del ingreso, ni para el diag-nstico de la necrosis o sobre la prediccin de lagravedad, por lo que no se aconseja el uso rutinariode la TC en las primeras 24 horas del ingreso de es-tos pacientes. El grupo de Badalona lo aconseja enlas primeras 48 horas85,86.

La TC simple (TC sin contraste radiolgico intra-venoso) identifica las lesiones morfolgicas del pn-creas en Grados A, B, C, D y E. Las dos ltimas ca-tegoras son sinnimo de gravedad79,80,87.

La constatacin de reas de hipoperfusin en laTC con contraste intravenoso, sin resalte radiolgi-co, se correlaciona bien con necrosis pancretica.De acuerdo con la extensin de la necrosis se esta-blecen tres niveles de gravedad radiolgica: menosdel 30%, entre 30%-50% y mayor del 50% de ne-crosis glandular. La mortalidad es mxima, cercanaal 100% en el tercer grupo81-88.

Con estas dos pruebas radiolgicas, TC simple yTC con contraste intravenoso, se configura el deno-minado ndice de gravedad de la PA, segn el cuala cada grupo con TC simple y TC con contraste in-travenoso se dan y suman los puntos que correspon-de (tablas 6 y 7), dando una puntuacin total de 0-10puntos79,82,83. Las PA leves puntan menos de 3 pun-tos (relacionada con una mortalidad inferior al 4%),


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Gradacin Puntuacin Descripcin morfolgica de lesin glandular

Grado A 0 Pncreas normalGrado B 1 Aumento de tamao pancretico focal o difuso, alteracin del contorno glandular, sin evidencia de

enfermedad peripancreticaGrado C 2 Alteraciones intrapancreticas con afectacin de la grasa peripancreticaGrado D 3 Coleccin lquida nica mal definidaGrado E 4 Dos o ms colecciones lquidas mal definidas. Presencia de gas pancretico o retroperitoneal

TABLA 6. Tomografa computerizada y pancreatitis aguda. Criterios tomogrficos clsicosde Balthazar

Tomada de las referencias 79, 81 y 87.


las PAG entre 4-6 puntos y un tercer grupo de gra-vedad, las PAG con necrosis pancretica con 7-10puntos, donde la morbilidad y mortalidad es alrede-dor del 17%-42%, llegando al 92%. Dicha escalatiene una sensibilidad del 77% y especificidad del92%79, llegando en algunos estudios a una sensibili-dad del 100% si se realiza entre el cuarto y dcimoda de iniciado el cuadro clnico de PA89-94.

Existe una serie de hechos en la PA que dan lugara errores diagnsticos en la valoracin de la necrosispancretica, entre las que destacamos la solicitudmuy temprana de la exploracin con TC dinmi-ca83,85,87,95, y las pequeas colecciones de lquido peri-toneal que aparece en TC simple, que aunque sedescriben como un criterio sencillo y precoz de gra-vedad de PA no se valoran correctamente al no utili-zar la TC con contraste intravenoso96,97.

Debe realizarse TC helicoidal con medio de con-traste intravenoso (tambin denominada TC-din-mico) a todos los pacientes con PAG en las prime-ras 72 horas desde el inicio de los sntomas. Nivelde evidencia: 2c. Grado de recomendacin: B.

Se consideran criterios de gravedad radiolgicade la PA la existencia de necrosis pancretica (defi-nida como la falta de realce del tejido pancreticotras la administracin de contraste yodado endove-noso en la TC) y/o la existencia de colecciones l-quidas agudas extrapancreticas (Grado D y E dela clasificacin por TC de Balthazar)97. Nivel deevidencia: 4. Grado de recomendacin: C.

Sin embargo, muchos grupos de estudio de lapancreatitis slo reconocen como diagnsticas denecrosis pancretica las reas de ausencia de realceen la TC > 30% de la glndula pancretica o de di-metro > 3 cm83.

La TC en las primeras 24 h98 permite hacer unaprimera clasificacin radiolgica que detecta lasformas leves, e indica los casos potencialmente gra-ves que requieren mayor vigilancia. Para completarla clasificacin radiolgica y conocer un factor pro-nstico tan importante como la extensin de la ne-crosis, se debe realizar o repetir una TC con contrasteentre las 72 o 120 horas91,93. Nivel de evidencia: 2c.Grado de recomendacin: B.

La resonancia magntica (RM)99 es una alternati-va fiable a la TC para realizar un seguimiento repe-tido o valoracin de la necrosis y las colecciones; ypacientes con alergia a los contrastes yodados o in-suficiencia renal. Nivel de evidencia: 4. Grado derecomendacin: C.

Criterios de ingreso en UCI

Los pacientes estables diagnosticados de PA concriterios de gravedad precoces presentan una altatasa de complicaciones (tabla 8). Estos pacientescon PAG necesitan una estrecha monitorizacin (in-cluyendo presin venosa central, diuresis, frecuen-cia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterialy oxigenacin) y un manejo adecuado, por lo que seingresarn en reas hospitalarias donde se garanti-cen sus necesidades de monitorizacin y tratamien-to. En esta lnea, las UCI han contribuido al mejorpronstico de estos pacientes18,30,38,88,98,100,101.

Incluso algunos pacientes con necrosis pancreti-ca infectada pueden ser tratados mdicamente en laUCI101. En el momento de elegir el tratamiento102, noslo debe primar el hallazgo microbiolgico de in-feccin, sino el estado clnico del paciente. Este ra-zonamiento es defendido por muchos autores37-39,


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TC sin contraste: criterios clsicos de Balthazar TC con contraste intravenoso: deteccin de reas de hipoperfusin (sin resalte radiolgico) = necrosis

Grado morfolgico Puntuacin Extensin de necrosis pancretica Puntuacin

A 0 B 1 C 2 < 30% 2D 3 30%-50% 4E 4 > 50% 6

- ISTC 0-3 puntos: PA leve (< 4% de morbilidad y 0% de mortalidad); - ISTC 4-6 puntos: PAG- ISTC 7-10 puntos: PAN (17%-42% mortalidad y hasta el 92%, con ms del 90% de complicaciones)

TABLA 7. Tomografa computarizada y PAG. Estratificacin de la gravedad. ndice de severidadde TC (ITC)

PAG: pancreatitis aguda grave; PAN: pancreatitis aguda necrotizante.Tomada y adaptada de las referencias 79, 84 y 87.

Al ingreso A las 24 h del inicio de la clnica A las 48 h

Valoracin clnica Valoracin clnica Valoracin clnicaPresencia de fracasos orgnicos Presencia de fracasos orgnicos Presencia de fracasos orgnicosIMC (ndice de masa corporal) APACHE-II APACHE-IIAPACHE-II Elastasa polimorfonuclear. Opcional Protena C reactiva

Pptido de activacin del tripsingeno/pptido de activacinde la carboxipeptidasa B? En validacin clnica

TABLA 8. Criterios precoces de gravedad


porque permite postergar la intervencin quirrgicaa fases ms tardas, intentando llevar la evolucinhacia el absceso pancretico, cuyo pronstico yabordaje quirrgico es mejor.

Los pacientes que muestran un progresivo dete-rioro orgnico, aunque no precisen soporte ventila-torio, deben ingresar en UCI. Cada Centro debeconsensuar un protocolo interdisciplinario en el queparticipen las especialidades implicadas: Urgencias,Digestivo (con endoscopistas experimentados), La-boratorio, Radiologa (con TC las 24 horas del dade todo el ao), Ciruga y Medicina Intensiva.

Las PAG con necrosis pancretica deben ser mane-jadas en una UCI con experiencia en estos enfermos.Es recomendable, tan pronto como sea posible, deri-var a centros especializados los pacientes con PAG.Nivel de evidencia: 1c. Grado de recomendacin: B.

2. BLOQUE DE PREGUNTAS

CULES SON LAS MEDIDASMS RELEVANTES Y APLICABLESEN EL TRATAMIENTO DE PACIENTESCON PAG EN UCI?

Ingreso precoz en UCI

Creemos que es conveniente aclarar que las reco-mendaciones del grupo anterior se refieren al dn-de se deben manejar las PAG?, y las que siguen sedirigen al dnde deben remitirse los pacientes conPAG?, que son parecidas pero no iguales. Por tanto,las recomendaciones van en funcin de los estudiosrevisados al caso103.

El tratamiento de la PAG exige el manejo de unequipo multidisciplinario (urgencias, digestlogos,cirujanos, radilogos, intensivistas)103,104. El trata-miento inicial de las PAG es conservador y es degran importancia el control precoz en UCI para pre-venir, detectar precozmente y tratar de forma ade-cuada las complicaciones tanto sistmicas como lo-cales33,39,105-107. La mortalidad ha disminuido en laprimera fase de la PAG gracias a una mejor estratifi-cacin de la gravedad y a un mejor soporte de cuida-dos intensivos105-107.

Los enfermos con PAG tendrn que remitirse loms rpido posible a centros especializados, conequipo multidisciplinario de especialistas (urgen-cias, digestlogos, endoscopistas experimentados,cirujanos e intensivistas) que dispongan de recursoscomplementarios (CPRE, TC, tcnicas de drenaje yciruga biliopancretica). Nivel de evidencia: 4.Grado de recomendacin: C.

No deberan tratarse PAG en hospitales que nogaranticen un tratamiento integral105,106,107. Nivel deevidencia: 4. Grado de recomendacin: C.

Todos los enfermos con PAG deben ser tratadoslo ms precozmente posible en unidades (de crti-cos) que permitan una monitorizacin adecuada yla aplicacin del soporte sistmico necesario. Nivelde evidencia: 4. Grado de recomendacin: C.

Control del dolor y sedacin

Los estudios sobre el tratamiento analgsico en laPAG son escasos y por lo general antiguos. Las evi-dencias de que los opiceos (morfina y pentazocina)incrementan la presin de las vas biliares son expe-rimentales y los estudios realizados en humanospoco reproducibles y realizados la mayora de ellosen pacientes sin problemas pancreticos. La meperi-dina tiene menor impacto sobre las vas biliares ypancreticas pero su respuesta analgsica es menor,ms variable y se ha asociado con mayor cardiotoxi-cidad, neurotoxicidad y morbilidad (nuseas, vmi-tos, mareos y vrtigos)108-112.

La analgesia es fundamental en el tratamiento dela PAG. No existen estudios que demuestren la ma-yor efectividad de unos frmacos respecto a otros.Los frmacos deben elegirse de forma escalonada,en funcin de la intensidad del dolor, desde losanalgsicos no opiceos hasta la morfina. Nivel deevidencia: 5. Grado de recomendacin: D.

En el caso de dolor no controlable con opiceos laanalgesia locorregional puede ser una alternativa.Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendacin: C.

La sedacin puede utilizarse como coadyuvantede la analgesia o de la ventilacin mecnica o comotratamiento del sndrome de abstinencia alcohlica.No existe ningn estudio especfico de ninguno deellos, en el tratamiento de la PAG. Nivel de eviden-cia: 5. Grado de recomendacin: D.

La inyeccin intramuscular de un anlogo de lasomatostatina tipo lantreotido 3 mg113 protege contrael dolor recidivante que aparece tras el inicio de laalimentacin oral en pacientes con PAG necrotizan-te, hecho que se observa en el 35% de estos enfer-mos, pero todava queda por confirmar en estudiosen fase III114.

Reposicin de la volemia y control hemodinmico

En las primeras horas de la PAG hay una altera-cin de la volemia y electrolitos por una disminucindel volumen circulante por secuestro de lquidos enun tercer espacio (retroperitoneo principalmente),sin olvidar la disminucin de la ingesta de lquidosprevio al ingreso en el hospital, las prdidas por v-mitos y aspiracin por sonda nasogstrica, y una re-distribucin de la volemia que conduce a una hemo-concentracin que se ha correlacionado con necrosispancretica115,116. La reposicin rpida del volumenintravascular permite corregir la hemoconcentra-cin. Valores de hematocrito entre el 30%-35% seconsideran ptimos para la perfusin del parnqui-ma pancretico115. La presencia de hipoxemia en laPAG incrementa la hipoxia tisular117. Los fenmenosinflamatorios que se suceden en la PAG se asociancon importante redistribucin vascular que conduceal desarrollo del sndrome compartimental intrabdo-minal118. La medicin de la presin intrabdominal, atravs de catter vesical, es indicador pronstico dela evolucin del sndrome compartimental que sedesarrolla en la PAG119-122.


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La normalizacin rpida del volumen intravascu-lar y de la PaO2 reduce el riesgo de extensin de lanecrosis pancretica y la aparicin de fallo multior-gnico. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomenda-cin: C.

Se deben monitorizar los signos vitales de la fun-cin respiratoria, circulatoria y renal as como lapresin intrabdominal118,119,212,122. Nivel de evidencia:4. Grado de recomendacin: C.

Soporte nutricional

El aporte nutricional es un componente del sopor-te de los pacientes con PAG123. Las PAG son entida-des hipermetablicas e hipercatablicas que inducenel desarrollo rpido de una malnutricin calrico-proteica por lo que la nutricin artificial debe ini-ciarse de forma precoz124.

Los objetivos de la nutricin artificial son: dismi-nuir la secrecin pancretica (reposo pancretico),tratar la malnutricin asociada y/o prevenir la malnu-tricin en una situacin de necesidades nutricionalesaumentadas, modular la respuesta inflamatoria y pre-venir el desarrollo de infecciones sistmicas124,125.

Se debe utilizar la nutricin total parenteral(NTP) cuando estamos en presencia de complicacio-nes locales (hemorragia digestiva, necrosis infectada,absceso pancretico, obstruccin intestinal, fstulasdigestivas) y sistmicas graves (shock, disfuncinmultiorgnica), la va gastrointestinal no es permea-ble, la nutricin enteral no es tolerada, casos en losque la nutricin enteral total (NET) aumente el dolorabdominal, ascitis o un incremento de las amilasas,y cuando no se cubren las necesidades calricas delpaciente, en cuyo caso se complementarn la NET yNTP en nutricin mixta126. Nivel de evidencia: 1b.Grado de recomendacin: A.

Se recomienda iniciar la nutricin artificial (NTP,NET y nutricin mixta) en la PAG de forma precoz(en las primeras 72 horas). No se recomienda nutri-cin artificial en la PA que no sea grave127. Nivel deevidencia: 1b. Grado de recomendacin: A.

Existe todava controversia sobre cul es la mejorruta de aporte nutricional, aunque datos recientes in-dican que siempre que sea posible debera utilizarseel tubo digestivo para nutrir a los pacientes conPAG. Inicialmente se ha utilizado NTP para nutrir alos pacientes con PAG habindose demostrado enestudios no controlados su capacidad para disminuirla mortalidad y las complicaciones asociadas128-130.Recientemente se ha demostrado que la administra-cin de NET precoz mediante sonda nasoyeyunal esigual de efectiva con menor coste, buena toleranciay reduccin de la respuesta inflamatoria y de lascomplicaciones infecciosas tardas131. Una revisinde los dos estudios publicados en la que se compa-ran ambas formas de administrar la nutricin en pa-cientes con PAG ha concluido que, aunque existeuna tendencia hacia la reduccin de un resultado ad-verso cuando se emplea la va enteral, son necesa-rios ms estudios bien diseados para afirmar la su-

perioridad de esta va sobre la parenteral132. Por lti-mo, si no se alcanza el aporte calrico adecuado conla NET-yeyunal, se debe completar con nutricinparenteral de forma mixta, sin abandonarla, para noperder sus posibles beneficios sobre la inmunomo-dulacin y descenso del SIRS, mantenimiento deltrofismo intestinal y su barrera, y prevencin de latranslocacin bacteriana133.

La nutricin enteral en la PAG puede contribuiral reposo pancretico si se realiza de acuerdo con lassiguientes condiciones134,135: la infusin yeyunal nosupone un estmulo para la secrecin pancretica;sta se estimula por la presencia de nutrientes en elestmago o en el duodeno. Las dietas ricas en grasaproducen un mayor estmulo pancretico, y el conte-nido en protenas de la dieta no supone cambios sig-nificativos en la secrecin enzimtica pancretica.

En los pacientes que requieran ciruga puede co-locarse un catter de yeyunostoma para utilizarlocomo va de administracin de la dieta. En los casosque no precisen tratamiento quirrgico debe recu-rrirse a otros mtodos para la insercin de una vayeyunal. Entre los diferentes mtodos descritos, latcnica endoscpica es la ms recomendable ya quepermite una valoracin directa de la cavidad gstricay del marco duodenal, que pueden encontrarse dis-torsionados por el proceso inflamatorio pancretico.Existe otra variante y es la que mejor puede ser em-pleada en una UCI, mediante la insercin manualbajo control radiolgico (con el intensificador deimagen de que muchas UCI disponen), previa esti-mulacin de la fase II de la motilina intestinal coneritromicina intravenosa136.

El empleo de una sonda de doble luz, que haceposible la infusin yeyunal de la dieta al mismotiempo que puede monitorizarse la cantidad y el as-pecto del drenado gstrico mediante la luz intrags-trica, facilita la tolerancia a la nutricin enteral enestos pacientes136,137.

La va de eleccin preferente de la nutricin arti-ficial en la PAG es la NET mediante la utilizacinde sonda nasoyeyunal o transpilrica. Nivel de evi-dencia: 2b. Grado de recomendacin: B.

En la NET se recomienda el uso de nutricin ele-mental, porque los aminocidos no aumentan la se-crecin pancretica, pero las protenas s126. Nivelde evidencia: 5. Grado de recomendacin: D.

NET-yeyunal y ausencia de peristaltismo intestinal

La auscultacin de ruidos intestinales indica lapresencia de peristaltismo. No obstante lo contrario,que la ausencia de ruidos auscultatorios intestinalesimplica la inexistencia de peristaltismo, es incorrec-to. Esto es aplicable especialmente a los pacientesen situacin grave y sometidos a diversos tratamien-tos (analgesia, sedacin, ventilacin mecnica, etc.)que pueden afectar a la intensidad del trnsito intes-tinal. La presencia de leo parcial, limitado a est-mago e intestino grueso, es frecuente en los pacien-tes graves en los que, no obstante, puede mantenerse


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la capacidad funcional del intestino delgado permi-tiendo el empleo de nutricin enteral.

Por lo tanto, la ausencia de auscultacin de ruidosperistlticos no contraindica, por s sola, la aplica-cin de nutricin enteral y sta puede ser aplicada sise lleva a cabo de forma transpilrica, preferente-mente tras el ngulo de Treitz. Es necesario prestaratencin a la situacin general del paciente (hemodi-nmica, respiratoria) y la exploracin abdominal(hay distensin abdominal asociada?) para analizarcon todos los datos la contraindicacin o no de nu-tricin enteral.

En cualquier caso, el inicio de la nutricin enteralen los pacientes con PAG, siempre a travs de unasonda transpilrica, debe ser cauteloso y obliga a lavaloracin permanente para detectar signos de into-lerancia a la dieta (distensin abdominal, aumentode la amilasemia) o el desarrollo de complicaciones(shock, aumento de la presin intraabdominal) quepudieran hacer recomendable la suspensin transito-ria de la nutricin enteral.

En caso de ausencia de peristaltismo intestinal sepuede utilizar la NET yeyunal, siempre en pequeascantidades, para no perder los beneficios de laNET. Como no se van a alcanzar los requerimientosnutricionales, se debe completar con NPT (nutricinmixta)126. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomen-dacin: D.

Los nutrientes a elegir para cada una de las for-mas de administracin (enteral o parenteral) sernlos recomendadas por la ESPEN para la PAG126:aporte calrico 25-35 kcal/kg/da; Aporte proteico1,2-1,5 g/kg/da; hidratos de carbono 3-6 g/kg/da;lpidos hasta 2 g/kg/da126,138,139. Nivel de evidencia:2. Grado de recomendacin: B.

Colangiografa pancretica retrgradaendoscpica

La etiologa biliar es una de las ms frecuentes dePAG1. Existen ensayos clnicos aleatorizados queapoyan la realizacin de la CPRE y esfinterostomaendoscpica en pacientes con PAG de etiologa bi-liar, diagnosticada en base a criterios ecogrficos yanalticos140-145.

En presencia de litiasis biliar con datos de colan-gitis o ictericia obstructiva en una PAG debe practi-carse de forma urgente, en 48-72 horas, desobstruc-cin de la va biliar, mediante CPRE seguido deesfinterotoma y extraccin de clculos. Nivel deevidencia: 1b. Grado de recomendacin: A.

En los centros donde no se disponga de CPRE enlas primeras 48-72 horas y el paciente presente da-tos de colangitis o ictericia obstructiva, deber sersometido a ciruga de desobstruccin biliar en eseplazo de tiempo. Nivel de evidencia: 1a. Grado derecomendacin: A.

Los expertos de esta conferencia de consenso con-sideran que durante dicha intervencin quirrgica so-bre la va biliar no debe actuarse sobre el pncreas.Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendacin: D.


CUL ES EL TRATAMIENTO ACTUALDE LA PAG?

Profilaxis antibitica en la pancreatitis agudagrave

Antibiticos sistmicos

Entre un 30% y un 70% de los pacientes conPAG asociada a necrosis presentan una infeccinbacteriana de la necrosis pancretica. La tasa de in-feccin se correlaciona con la magnitud de la ne-crosis y se asocia con un incremento de la mortali-dad4.

Diferentes estudios que han utilizado antibiticossistmicos como profilaxis de la infeccin pancreti-ca, han demostrado una reduccin significativa en laincidencia de infeccin de la necrosis pancretica,de la incidencia de sepsis y de la mortalidad3,45,146-151,cuando se administra de forma precoz y con una du-racin como mnimo de 14 das y mientras persistanlas complicaciones o la PCR se mantenga por enci-ma de 120 mg/dl3. Sin embargo, no todos los estu-dios publicados demuestran esta reduccin signifi-cativa5,152,153 y existen problemas metodolgicos y detamao de muestra que dificultan la interpretacinde los mismos, adems de problemas achacables asu uso, como las infecciones emergentes154,155. En elmomento actual existe un debate abierto sobre lautilidad de la profilaxis antibitica156,157. Tanto es asque est en marcha un ensayo internacional dobleciego sobre la eficacia del meropenem en PAG connecrosis pancretica158 y estamos a la espera del re-sultado para decidir definitivamente si la profilaxisantibitica es o no es eficaz en la prevencin de lasepsis pancretica causante de la mayor parte de lasmuertes en la PAG.

Recientemente se ha publicado un estudio multi-cntrico doble ciego con ciprofloxacino ms metro-nidazol5, donde se afirma que la profilaxis antibiti-ca no demuestra beneficio alguno en la prevencinde la infeccin de la necrosis pancretica. Sin em-bargo, los autores apuntan en la discusin que hacefalta un tamao de muestra ms grande para conocersi la profilaxis antibitica previene la mortalidad, lanecrosis pancretica, el shock y la insuficiencia re-nal aguda. Como los resultados de ambos gruposde tratamiento no difieren en los desenlaces, los da-tos de este estudio dan fuerte evidencia que el trata-miento antibitico on demand (a solicitud, por exi-gencia, o a indicacin) puede ser tan efectivo comola profilaxis antibitica en su serie de pacientes.Estudian 114 pacientes, de los que 76 presentan ne-crosis no hay diferencias en cuanto a mortalidad ytasa de infecciones, pero se permite, ante la sospe-cha de infeccin pancretica o extrapancretica,aadir otro antibitico al tratamiento, circunstanciaque se produce tardamente en 16 de los 58 pacien-tes con antibitico (verum) (28%), y en 26 de los 56pacientes con placebo el cambio es precoz (46%).En el subgrupo de PAG con necrosis recibieron


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antibitico de rescate en el 36,5% del grupo verum(grupo con el antibitico a ensayo), y en el 57% delgrupo placebo. Estos sobrecruzamientos imponendudas metodolgicas importantes, por lo que no sepueden sacar conclusiones importantes.

Los antibiticos utilizados en estos estudios soncefuroxima147, meropenem151,158, imipenem45,146,48, qui-nolonas asociadas al metronidazol5,153 y otros150,159,160.

No se recomienda la utilizacin de antibiticosprofilcticos en la PA leve. Nivel de evidencia: 5.Grado de recomendacin: D.

No hay datos concluyentes en la actualidad encuanto a recomendar la utilizacin sistemtica deantibiticos profilcticos. Por el momento y a la es-pera del ensayo clnico en marcha158, slo en los pa-cientes con PAG y evidencia de necrosis pancreticase recomienda la utilizacin de antibiticos sistmi-cos para disminuir la incidencia de infeccin y lamortalidad. Los datos no son concluyentes dados losproblemas metodolgicos de los estudios publicadoshasta la actualidad, y el nivel de evidencia es negati-vo (se aade el signo -, para indicar que no propor-ciona una respuesta concluyente) (tabla 3). Nivel deevidencia: 1a (-). Grado de recomendacin: D.

Los antibiticos que se recomiendan para la pro-filaxis son los que se han analizado en los estudiosrevisados, principalmente: carbapenems (merope-nem e imipenem) y quinolonas asociadas a metroni-dazol. Nivel de evidencia: 1a (-). Grado de recomen-dacin: D.

La duracin del tratamiento antibitico sistmicoprofilctico3 sera hasta 14 das o ms si persistenlas complicaciones locales o sistmicas no-spticaso si la PCR se mantiene > 120 mg/dl. Nivel de evi-dencia: 2c. Grado de recomendacin: B.

Antibiticos locales. Descontaminacin digestivaselectiva

Una alternativa al uso profilctico de los antibi-ticos en la PAG es la descontaminacin digestiva se-lectiva (DDS)161-165, recientemente puesta al da166.Slo un estudio multicntrico ha demostrado unadisminucin en la tasa de infeccin pancretica porgramnegativos y tambin de la mortalidad con lautilizacin de la DDS162.

No hay datos concluyentes en la actualidad encuanto a recomendar la utilizacin sistemtica de laDDS en la PAG. Nivel de evidencia: 2b (-). Gradode recomendacin: D.

Nutricin enteral precoz, como prevencinde la translocacin bacteriana intestinal

Este tema ya se ha tratado cuando se han hecholas recomendaciones detalladas sobre nutricin.

Se aconseja el inicio de la nutricin enteral deforma precoz y por sonda nasoyeyunal. Nivel deevidencia: 2b. Grado de recomendacin: B.

Hemofiltracin

El fracaso renal en la PAG es signo de mal pro-nstico167.

En el momento actual168,169, y con la experienciaexperimental170-173 y clnica acumulada41,174-177, la utili-zacin de tcnicas continuas de reemplazo renalcomo tratamiento inmunomodulador en la PAG noes todava un tratamiento que se pueda recomendar.Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendacin: C.

En los casos de fracaso renal agudo en el trans-curso de una PAG, de acuerdo con la experienciaacumulada en otras patologas afines (no hay datosespecficos en PAG), se recomienda utilizar tcnicascontinuas de reemplazo renal178,179. Nivel de eviden-cia: 2a. Grado de recomendacin: B.

Tratamiento de la sepsis pancretica

No existe indicacin para la utilizacin de somatos-tatina u octreotido180-183, antiproteasas -gabexate-184,185,bloqueadores anti TNF- y tratamiento inmunomo-dulador -infliximab, lexipafant-186 en la PAG, ni ga-bexate mesilato a partir del quinto da. Nivel de evi-dencia: 1b. Grado de recomendacin: A.

El manejo intensivo se completa con la adicinde las novedades teraputicas, como la drotrecogi-na alfa (rh-APC activada), indicada en PAG consepsis grave, con 2 o ms fallos orgnicos, adminis-trada en perfusin IV continua de 24 g/kg/h duran-te un total de 96 h187-189, siempre asociados al mejortratamiento estndar de la sepsis grave en intensi-vos (reposicin de volumen, nutricin entero-yeyu-nal precoz y dosis bajas de corticoides en el shockdependiente de vasopresores). Nivel de evidencia:1b. Grado de recomendacin: A.

Papel de la radiologa intervencionista en la PAG

Colecciones lquidas agudas intraabdominales

Las colecciones lquidas agudas de la PAG no de-ben drenarse si son asintomticas y el paciente estestable. Si se sospecha infeccin o si las coleccionesson sintomticas (producen dolor u obstruccin me-cnica de rganos adyacentes) deben aspirarse, sindejar drenaje180,191. Nivel de evidencia: 4. Grado derecomendacin: C.

Sospecha de infeccin o sepsis pancretica(ver tambin, Ciruga: sepsis pancretica)

Cuando existe sospecha de infeccin de la ne-crosis pancretica y/o de las colecciones peripan-creticas se debe realizar puncin con aguja finacon fines diagnsticos, dirigida por ecografa oTC191-196. Nivel de evidencia: 1c. Grado de recomen-dacin: A.

Si el cultivo de la muestra aspirada es negativose debe hacer tratamiento conservador33,190,197. Nivelde evidencia: 3b. Grado de recomendacin: B.


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Si el cultivo de la muestra aspirada es positivo eltratamiento de eleccin es la ciruga198,199. Nivel deevidencia: 1c. Grado de recomendacin: A.

No obstante, en enfermos de alto riesgo se reco-mienda drenaje percutneo paliativo previo a la ciru-ga o en pacientes de elevado riesgo quirrgico200-202.Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendacin: C.

Absceso pancretico

Tratamiento primario: no existe consenso y no seconstata acuerdo en la literatura203-210.

Se recomienda la utilizacin del drenaje percut-neo tras la ciruga211 y como tratamiento paliativoprevio a la ciruga en pacientes de alto riesgo qui-rrgico con el fin de mejorar la sepsis antes de laciruga212,213. Nivel de evidencia: 4. Grado de reco-mendacin: C.

Pseudoquiste pancretico

No hay ensayos clnicos para una recomendacindefinitiva213,214.

Se aconseja tratamiento conservador209,215-217. Encaso de ser sintomtico, inicialmente drenarlo per-cutneamente y solo ciruga218,219: a) si la PAG es deorigen biliar; b) si est situado adyacente al pn-creas con presencia de necrosis; c) si es de difcilacceso para el drenaje percutneo y d) fallo tera-putico o complicacin posdrenaje percutneo. Ni-vel de evidencia: 4. Grado de recomendacin: C.


QU ACTITUD QUIRRGICA SE TOMAANTE LA PAG CON NECROSIS Y SEPSISPANCRETICA?

Ciruga

Necrosis

Para contestar a esta cuestin vamos a dividir eltiempo de evolucin de la pancreatitis en dos pero-dos; el primero durante el cual la PAG se manifiestapor un estado clnico de sndrome de respuesta infla-matoria sistmica (SIRS), que puede incluso acom-paarse de disfuncin multiorgnica, pero durante elcual no existe infeccin pancretica (necrosis est-ril); y un segundo perodo en el que puede existir in-feccin de la glndula pancretica (necrosis infecta-da). No trataremos en este apartado del abordajequirrgico del absceso pancretico ni de las compli-caciones locales (hemorragia intraabdominal) o tar-das como el pseudoquiste. Tampoco se har refe-rencia a tratamiento quirrgico tardo de la litiasisbiliar, aunque pueda ser causa de PAG, expuestos enuna monografa al efecto220,221.

Precisar el tiempo en el que puede aparecer infec-cin del tejido necrtico es difcil, siendo en generalconsiderado como alrededor de dos semanas222.Cuanto menor sea ese tiempo es ms probable la au-sencia de infeccin. La actitud quirrgica ante la ne-crosis estril se ha modificado sustancialmente enlos ltimos 20 aos223, cambiando la opinin sobre lanecesidad de tratamiento quirrgico precoz224,225 enaquellos pacientes con ms de tres das de trata-miento que persistan con fracaso multiorgnico(con necesidad de ventilacin mecnica, aminas va-soactivas o hemodilisis).

Los ensayos clnicos que han estudiado la actitudquirrgica en la necrosis estril, demuestran un au-mento en la mortalidad de los pacientes intervenidosprecozmente33,190,226,227, as Gotzinger et al228 en un an-lisis retrospectivo de 250 pacientes recopilados en 16aos, demuestran que los pacientes intervenidos an-tes de la tercera semana del inicio de la pancreatitistienen una mortalidad superior a los intervenidosms tardamente (46% frente a 25%; p < 0,001). Enotro estudio de diseo similar Hartwig et al229 de-muestran igualmente una reduccin significativa dela mortalidad en aquellos pacientes intervenidos tar-damente con respecto a los intervenidos en las pri-meras 72 horas. En otro estudio, no comparativo,Bchler et al39 abogan por el tratamiento conservadorfrente al tratamiento quirrgico. Finalmente, Mier etal230 iniciaron un estudio randomizado de ciruga pre-coz (antes de las 72 horas del ingreso) frente a ciru-ga tras 12 das de evolucin de la enfermedad. El es-tudio fue suspendido al comprobar una disminucinno significativa de la mortalidad en los pacientesoperados tardamente (58% frente a 27% OR: 3,4; p:no significativo) en una serie total de 36 pacientes.

En la actualidad se preconiza el tratamiento con-servador de los pacientes con necrosis pancreticaestril, tanto por ensayos clnicos referidos como porla opinin de expertos231-234.

Durante los primeros 7 das de evolucin, existeevidencia de que el tratamiento quirrgico sobre lanecrosis pancretica empeora el pronstico. Nivelde evidencia: 1a. Grado de recomendacin: A.

Como ya se concluy previamente (apartado deCPRE), conviene repetir que, aquellos pacientesque presenten datos de colangitis o ictericia obs-tructiva deben ser sometidos de forma urgente (en48-72 horas) a desobstruccin de la va biliar, me-diante colangio-pancreatografa retrgrada endos-cpica (CPRE)140-143,235,236. Grado de evidencia: 1b.Nivel de recomendacin: A.

Asimismo, en los centros donde no se dispongaen menos de 72 horas de CPRE y el paciente pre-sente datos de colangitis o ictericia obstructiva, de-ber ser sometido a ciruga de desobstruccin biliaren ese plazo de tiempo. Grado de evidencia: 1a.Nivel de recomendacin: A.

Por ltimo, repetimos que los expertos de estaconferencia de consenso consideran que durante di-cha intervencin en va biliar no debe actuarse so-bre el pncreas. Grado de evidencia: 5. Nivel de re-comendacin: D.


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Sepsis pancretica. Actitud quirrgica(ver tambin, Radiologa y sospecha de infeccin)

A partir del sptimo da de evolucin, y de mane-ra ms precisa a partir de la segunda semana desdeel inicio de la PAG, ante cualquier manifestacin dedisfuncin orgnica, no explicada por otros motivos,debe realizarse una puncin-aspiracin con agujafina de las colecciones pancreticas, guiada por TCo ecografa196.

A partir de sptimo da de evolucin de la PA, siel paciente presenta datos de disfuncin orgnicadebe realizarse o repetir puncin-aspiracin conaguja fina, bajo control radiolgico con TC o eco-grafa196. Si la tincin de Gram o el cultivo del mate-rial extrado es positivo la actitud debe ser quirrgi-ca18,39,196,223,233,237-242. La mortalidad de pacientes nointervenidos est prxima al 100%249. Grado de evi-dencia: 1c. Nivel de recomendacin: A.

Si la tincin de Gram o el cultivo del material ex-trado es negativo, no hay evidencia en contra ni afavor del tratamiento quirrgico, por lo que debeconsiderarse el estado clnico del paciente, favore-ciendo la actitud quirrgica si el rea de necrosispancretica es superior al 50% de la glndula244.Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendacin: D.

La intervencin quirrgica en PAG con necrosisno-infectada

Cul es el momento idneo para la intervencinquirrgica en una PAN sin constatacin de infec-cin? La indicacin quirrgica viene dada cuando laPAG no mejora, a pesar de un manejo intensivo. Seha intentado cuantificar la ausencia de respuesta cl-nica o analtica: por ejemplo, cuando persiste el fallomultiorgnico, con una elevacin persistente > 7,3 deSequential Organ Failure Assessment (SOFA); lanecesidad de medicacin adrenrgica para mantenerla tensin arterial; la progresin de fracaso multior-gnico (FMO) > de 1 ms all de la primera semana;aumento del APACHE II > 16 puntos despus de 3-5das de UCI; el desarrollo de un abdomen agudo o au-mento del leo paraltico. O cuando se asocia un aumen-to progresivo de la PCR, alteraciones metablicas, ouna PCT persistente elevada 4,0 ng/ml38,39,242,245,246.

Por tanto, existe indicacin quirrgica cuando nohay respuesta al tratamiento de UCI durante 4-5das. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomenda-cin: C.

Hay algunas descripciones de pequeas series decasos en los que se ha llevado a cabo una actitudconservadora o mnimamente invasiva para el trata-miento de necrosis infectada200,247.

No existe un acuerdo sobre el tipo de tcnica qui-rrgica que debe ser usada en la necrosis infectada248.La eleccin de la tcnica quirrgica debe basarse enla experiencia de cada equipo quirrgico237. Entre lastcnicas quirrgicas debe evitarse la reseccin pan-cretica parcial o completa, puesto que el procesono se limita al pncreas y la tcnica se acompaa deun elevado ndice de complicaciones y mortalidad249.

Igualmente, los resultados con necrosectoma condrenaje256 por declive parecen ser peores que con lasotras tcnicas con mortalidad cercana al 40%.

La necrosectoma consiste en la extirpacin delparnquima pancretico necrtico y todas las estruc-turas peripancreticas necrosadas. Puede realizarsejunto a lavados y cierre de la celda pancretica251,con laparotosma242,252 o con cierre temporal253,254. Conlas tres tcnicas la mortalidad se sita alrededor del20% si bien no hay estudios que comparen las dife-rentes tcnicas y adems las series de pacientes sonrelativamente cortas por lo que no puede afirmarsela superioridad de una sobre otra.

En necrosis infectada248,249, las tcnicas quirrgicascon mejores resultados son la necrosectoma ms la-vado250,251, la necrosectoma ms laparostoma239,242,243,252

y la necrosectoma ms cierre temporal253,254. No hayevidencia de superioridad en ninguna de las tres.Todas estas tcnicas presentan mejores resultadosque la pancreatectoma aislada o necrosectomacon drenaje por declive. Nivel de evidencia: 2b.Grado de Recomendacin: B.

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