Recomendaciones Para Inducción Del Parto

OMS recomendaciones para la Inducción del parto

recommendations for induction of labour 3

AIDS SIDA

AGREE Evaluación de las Directrices de Investigación y Evaluación

CI Intervalo de Confianza

CREP Centro Rosarino de Estudios Perinatales

GREAT Desarrollo de la Guía, Prioridades de investigación, síntesis de la evidencia, aplicabilidad de las pruebas, transferencia de conocimiento (proyecto)

GRADE Clasificación de las recomendaciones de la evaluación, Desarrollo y Evaluación MMR Tasa de mortalidad materna

PICO población, intervenciones, comparaciones y resultados

REVMAN Review Manager Software

RR Riesgo relativo

SOGC Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canada

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo

Internacional

4 WHO recommendations for induction of labour

RESUMEN

En las últimas décadas, más y más mujeres embarazadas en todo el mundo han sufrido la inducción del trabajo de parto (artificialmente) para dar a luz a sus bebés. En los países desarrollados, hasta el 25% de todos los partos a término ahora implica la inducción del parto. En los países en desarrollo, las tasas son inferiores, en general, pero en algunos entornos pueden ser tan altos como los observados en los países desarrollados.

La inducción del trabajo de parto no está exento de riesgos y muchas veces suele ser molesto para las mujeres. Con el fin de promover las prácticas clínicas más conocidas del labor de parto y el parto, y para mejorar los resultados maternos en todo el mundo, la OMS ha elaborado las presentes recomendaciones mediante los procedimientos descritos en el Manual de la OMS para el desarrollo de la guía. Los pasos a seguir en el proceso de desarrollo de la guía incluyen:(i) la identificación de las cuestiones prioritarias y resultados; (ii) la recuperación de pruebas; (iii) la evaluación y síntesis de la evidencia; (iv) la formulación de recomendaciones; y (v) la planificación de la difusión, implementación, evaluación de impacto y actualización. Usando la metodología GRADE

, las evidencias se obtuvieron de 18 revisiones sistemáticas de Cochrane. Un grupo internacional de expertos en una consulta técnica de la OMS - Que se celebró en Ginebra, Suiza, del 13 al 14 de abril de 2010, formuló las recomendaciones basadas en la evidencia mediante un proceso participativo por medio de consenso. Los participantes también identificaron importantes lagunas de conocimiento que es necesario abordar a través de investigación primaria. En general, los participantes hicieron hincapié en la aplicación de una investigación relacionada con la inducción del trabajo de parto y parto.

Principios generales relacionados con la práctica de inducción del trabajo de parto

f La inducción del parto debe realizarse sólo cuando exista una indicación médica clara para

él y los beneficios esperados superan sus posibles daños.

f En la aplicación de las recomendaciones, se debe prestar atención a la situación real, deseos y

preferencias de cada mujer, poniendo énfasis en el estado del cuello uterino, método específico para la inducción del trabajo y las condiciones asociadas como la paridad y la rotura de las membranas.

f La inducción del parto debe realizarse con precaución ya que el procedimiento conlleva el

riesgo de hiperestimulación uterina y ruptura y sufrimiento fetal.

f Donde quiera que la inducción del trabajo se lleva a cabo, las instalaciones deben estar

disponibles para evaluar el bienestar materno y fetal..

f Las mujeres que recibieron oxitocina, misoprostol u otras prostaglandinas nunca deben quedarse

sin atención.

f. El fallo de la inducción del parto no indica necesariamente la cesárea.

f Siempre que sea posible, la inducción del parto debe llevarse a cabo en instalaciones

donde se puede realizar la cesárea.

WHO recommendations for induction of labour

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Recomendaciones específicas, fuerza y calidad de la evidencia disponible

Contexto Recomendación Calidad de las pruebas

Fuerza

Cuándo la inducción del trabajo de parto puede ser apropiada

1. Se recomienda la inducción del trabajo de parto para las mujeres que se sabe con certeza que han llegado a 41 semanas (> 40 semanas + 7 días) de gestación.

Bajo Débil

2. La inducción del parto no se recomienda en mujeres con un embarazo sin complicaciones en la edad gestacional menor de 41 semanas.

Bajo Débil

3. Si la diabetes gestacional es la única anomalía, la inducción del trabajo de parto no se recomienda antes de 41 semanas de gestación.

Muy bajo Débil

4. La inducción del parto a término, no se recomienda para la sospecha de macrosomía fetal.

Bajo Débil

5. Se recomienda la inducción del trabajo de parto para las mujeres con rotura prematura de membranas a término.

Alto Fuerte

6. Inducción del trabajo de parto en mujeres con un embarazo gemelar sin complicaciones en o cerca del término,se hizo sin recomendación ya que no había pruebas suficientes para emitir una r e c o m e n d a c i ó n .

– –

Los métodos de inducción del trabajo de parto

7. S i n o s e d i s p o n e d e p r o s t a g l a n d i n a s , o x i t o c i n a i n t r a v e n o s a s o l o s e d e b e u t i l i z a r p a r a l a i n d u c c i ó n d e l p a r t o . L a a m n i o t o m í a s o l a n o s e r e c o m i e n d a p a r a l a i n d u c c i ó n d e l t r a b a j o d e p a r t o .

Moderado Débil

8. Se recomienda el misoprostol oral (25 ug, cada 2 horas) para la inducción del trabajo de parto.

Moderado Fuerte

9. S e r e c o m i e n d a e l m i s o p r o s t o l v a g i n a l e n d o s i s b a j a ( 2 5 u g , c a d a 6 h o r a s ) p a r a l a i n d u c c i ó n d e l t r a b a j o d e p a r t o .

Moderado Fuerte

10. Misoprostol no se recomienda para la inducción del parto en mujeres con cesárea previa.

Bajo Fuerte

11. Se recomiendan dosis bajas de prostaglandinas vaginales para la inducción del trabajo de parto.

Moderado Fuerte

12. Se recomienda catéter con balón para la inducción del trabajo de parto. Moderado Fuerte

13. La combinación de catéter de balón más oxitocina se recomienda como un método alternativo para la inducción del trabajo de parto cuando las prostaglandinas (incluyendo misoprostol) no están disponibles o están contraindicados.

Bajo Débil

14. En el tercer trimestre, en mujeres con un feto muerto o un feto anómalo, se recomiendo misoprostol oral o vaginalpara la inducción del trabajo de parto.

Bajo Fuerte

15. El Barrido de membranas se recomienda para reducir la inducción formal del trabajo. Moderado Fuerte

Gestión deEventos adversos relacionados con la inducción del parto

16. Los betamiméticos se recomiendan para mujeres con hiperestimulación uterina durante la inducción del trabajo de parto.

Bajo Débil

Ajuste para la inducción del trabajo de parto

17. No se recomienda la Inducción del trabajo de parto para pacientes ambulatorios para mejorar los resultados del nacimiento.

Bajo Débil


1. AntecedentesLa inducción del parto se define como el proceso de estimular artificialmente al útero para iniciar el trabajo (1). Por lo general se lleva a cabo mediante la administración de oxitocina o prostaglandinas para la mujer embarazada o rompiendo manualmente las membranas amnióticas.

Durante las últimas décadas, la incidencia de la inducción del parto para acortar la duración de la gestación ha seguido aumentando. En los países desarrollados, la proporción de niños nacidos a término después de la inducción del trabajo de parto puede ser tan alta como uno de cada cuatro nacimientos (2-4). Datos no publicados de la Encuesta Global de la OMS sobre salud materna y perinatal, que incluían 373 centros de salud en 24 países y cerca de 300 000 partos, mostraron que el 9,6% departos involucraron inducción del parto. En general, la encuesta encontró que los países africanos tienden a tener menores tasas de inducción del trabajo (la más baja: Níger, 1,4%) en comparación con los países de Asia y América Latina (más alto: Sri Lanka, el 35,5%) (5).

Con los años, diversas sociedades profesionales han recomendado el uso de la inducción del parto en circunstancias en que los riesgos de la espera del inicio de trabajo de parto espontáneo, son juzgados por los médicos a ser mayores que los riesgos asociados con la reducción de la duración del embarazo por inducción. Estas circunstancias incluyen generalmente la edad gestacional de las 41 semanas completas o más, la rotura prematura de membranas amnióticas, trastornos hipertensivos, complicaciones médicas maternas, muerte fetal, restricción del crecimiento fetal, corioamnionitis, embarazo múltiple, sangrado vaginal y otras complicaciones. Aunque en la actualidad directrices disponibles no lo recomiendan, porque la inducción del trabajo, se está utilizando cada vez más a petición de las mujeres embarazadas para reducir la duración del embarazo,

o para que el nacimiento del bebé sea de acuerdo a la conveniencia de la madre o del personal de salud.(6,7)

Durante la inducción del trabajo de parto, la falta de movilidad y el procedimiento en sí puede causar molestias. Para evitar los posibles riesgos asociados con el procedimiento, es necesario vigilar de cerca a la mujer y su bebé. Esto puede superar los recursos sanitarios limitadosen lugares de escasos recursos. Además, la intervención afecta el proceso natural del embarazo y el parto puede estar asociado con un mayor riesgo de complicaciones, especialmente sangrado, cesárea, hiperestimulación uterina y ruptura y otros resultados adversos (2, 8).El objetivo principal de estas directrices es mejorar la calidad de la atención y los resultados para las mujeres embarazadas sometidas a la inducción del trabajo de parto en lugares de escasos recursos. La audiencia de estas directrices incluye obstetras, parteras, médicos generales, gerentes de atención de salud y los formuladores de políticas de salud pública. La orientación proporcionada es basada en la evidencia y se tratan temas relacionados con la inducción del trabajo que se consideraron cuestiones prioritarias críticas por un grupo internacional y multidisciplinario de profesionales de la salud, consumidores y otras partes interesadas. Estas directrices no abarcan el proceso de estimular el útero durante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones y no pretenden ser una guía integral sobre la gestión de la inducción del parto.

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2. MÉTODOSLas presentes directrices se han preparado de acuerdo con el proceso descrito en el Manual de la OMS para el desarrollo de la guía (9). En resumen, el proceso incluye: (i) la identificación de las cuestiones prioritarias y resultados críticos; (Ii) la recuperación de la evidencia; (Iii) la evaluación y síntesis de la evidencia; (Iv) la formulación

de las recomendaciones; y (iv) la planificación de la difusión, implementación, evaluación de impacto y actualización..

Primero, se constituyó un grupo de desarrollo de la guía, que incluyó personal de los Departamentos de Salud Reproductiva e Investigación y dos expertos externos de la OMS. Este grupo redactó una lista de preguntas y los resultados relacionados con la inducción del trabajo. A continuación, a través de una encuesta en línea, la OMS consultó a un grupo de interesados internacionales (parteras, obstetras, neonatólogos, investigadores, expertos en programas de atención de salud, y un miembro del Grupo Cochrane de Consumidores y Comunicación para revisar y dar prioridad a los proyectos de preguntas y los resultados. Los interesados internacionales comentaron sobre la importancia de las preguntas y los resultados elaborados y los calificaron en una escala de 1 a 9. En este contexto, "la cuestión fundamental o resultado" se definió como una pregunta o resultado que recibió una puntuación media de 7 o más. Preguntas y resultados que obtuvieron puntajes entre 4 y 6 fueron considerados "importantes pero no críticos", mientras que los que obtuvieron menos de 4 no se consideraron importantes para los efectos de estas directrices. Se animó a los actores internacionales para revisar las preguntas o sugerir nuevas preguntas y los resultados. Las respuestas a la encuesta en línea fueron revisados por el grupo de desarrollo de la guía. Las preguntas y los resultados calificados como crítico fueron incluidos en el alcance de este documento para su calificación evidencia y la formulación de recomendaciones, se perfeccionaron aún más con el fin de que se adecuen al formato PICO (población, intervenciones, comparaciones, y resultados).

Revisiones sistemáticas Cochrane de ensayos controlados aleatorios fueron la principal fuente de evidencia para las recomendaciones. En base a la lista de preguntas y resultados seleccionados, el grupo de desarrollo de la guía identifica las revisiones sistemáticas Cochrane pertinentes y determinar si necesitaban ser actualizados. Relevantes y posiblemente pertinentes revisiones sistemáticas Cochrane que se consideraron caducadas se actualizaron utilizando sus estrategias específicas de búsqueda estándar.

Una revisión se consideró obsoleta si la última fecha de búsqueda de nuevos ensayos tenía dos años, o si hubo estudios pertinentes en espera de evaluación, según lo identificado por los procedimientos de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. Para las revisiones obsoletas, se invitó a los autores de la revisión correspondientes a actualizarlos. Las estrategias de búsqueda utilizadas para identificar las pruebas y los criterios específicos para la inclusión y exclusión de los ensayos se describen en las revisiones sistemáticas individuales.

Los siguientes procedimientos de operación estándar se utilizaron para el proceso de extracción de evidencia de una manera consistente de cada revisión sistemática. En primer lugar, el archivo Software-actualizado Review Manager (RevMan), del Grupo Cochrane. El archivo de RevMan se ha personalizado con el fin de reflejar las comparaciones prioritarias y los resultados (las comparaciones y los resultados que no eran relevantes para las directrices fueron excluidos). El siguiente paso era exportar el archivo RevMan para aplicar la clasificación de las recomendaciones de evaluación, desarrollo y evaluación (GRADe) criterios para la evaluación crítica de la evidencia científica recuperada. Como paso final, los perfiles de evidencia (tablas GRADE) se prepararon para cada comparación.


Los criterios estandarizados utilizados en la clasificación de la evidencia y las tablas de grado no se incluyen en este documento: estas se están publicando en línea por separado en una base de evidencia titulada por recomendaciones de la OMS para la inducción del trabajo de parto (reproductivehealth www.who.int/ / publicaciones / maternal_ perinatal_health / 9789241501156 / es /). Cada tabla GRADE se refiere a una sola pregunta o comparación específica. La evidencia presentada en los cuadros de GRADE se derivó de un cuerpo más grande de los datos extraídos principalmente de las revisiones Cochrane, que en muchos casos contenían múltiples comparaciones. En algunos cuadros GRADE de datos no se presentan todos los resultados prioritarios. Esto se debe a que los datos de esos resultados no estaban disponibles en las revisiones Cochrane. Los datos de fondo que constituyen la base de las tablas de GRADE también no se incluyen en este documento, pero pueden estar disponibles a petición de los investigadores interesados en la búsqueda de cómo se construyeron las tablas de grado. El grupo de desarrollo de la guía utiliza la información que se presenta en las tablas GRADE para redactar las recomendaciones.Con el fin de revisar y ultimar el proyecto de recomendaciones y la evidencia de apoyo, una consulta técnica se organizó en la sede de la OMS, en Ginebra, Suiza, los días 13-14 de abril de 2010. Un subconjunto del grupo internacional de expertos que habían participado en la consulta en línea inicial y otros expertos fueron invitados a participar en esta consulta (véase el anexo 1 de la lista de participantes). El proyecto de recomendaciones y documentos de apoyo se proporcionó a los participantes en la consulta antes de la consulta técnica.

Declaración de interés de los participantes en la consulta técnica de la OMS

Antes de participar en la reunión, todos los participantes en la consulta técnica de la OMS (excepto personal de la OMS) hizo una declaración de interés en un formulario estándar de la OMS. Las declaraciones fueron revisadas por la OMS antes de la consulta. Dr. Justus Hofmeyr, el Dr. Michel Boulvain, y el Dr. Andrew Semanas declararon que habían llevado a cabo la investigación primaria y revisiones sistemáticas sobre temas relacionados con la inducción del trabajo de parto. Ninguno de los participantes declaró ya sea cualquier conflicto comercial de los intereses o de cualquier otro interés que requiere su exclusión de la reunión.

Toma de decisiones durante la consulta técnica

Estaba previsto que los participantes en la consulta técnica discutirían cada una de las recomendaciones elaboradas por el grupo de desarrollo de la guía y el objetivo de llegar a un consenso, que se definió como un acuerdo por la gran mayoría de los participantes (tres cuartas partes de los participantes). Desacuerdos fuertes serían registrados como tales en las directrices. Si los participantes no pueden llegar a un consenso, la recomendación en disputa, o cualquier otra decisión, se someterá a votación. La recomendación o decisión permanecería si una mayoría simple (más de la mitad) de los participantes votaron por él, a menos que el desacuerdo se refiera a un problema de seguridad, en cuyo caso la Secretaría de la OMS puede optar por no emitir una recomendación a todos. El personal de la OMS presente en la reunión y otros expertos técnicos externos que participan en la recolección y clasificación de las pruebas no se les permitiría votar. Si el tema a votación implica investigación primaria o revisiones sistemáticas realizadas por cualquiera de los participantes que hayan declarado un conflicto de interés académico, los participantes de que se trate se les permitiría participar en las Recomendaciones de la OMS para la inducción del trabajo de parto 9 discusión,


pero no se le permitiría votar sobre ella. Además de la evidencia científica y su calidad, problemas de aplicabilidad, costos y otros juicios deben ser tomados en consideraciónen la formulación de las recomendaciones finales..La fuerza de cada recomendación se determinó mediante la evaluación de cada intervención sobre la base de: (i) efectos deseables e indeseables;(ii) la calidad de la evidencia disponible; (iii) preferencias relacionadas con intervenciones en diferentes contextos; (iv) el coste de las opciones que disponen los trabajadores de la salud en diferentes contextos;y (v) la probabilidad percibida de la recomendación siendo modificada como resultado de la investigación adicional. En general, una alta calidad, fuerte recomendación indica que no se considera como prioridad una mayor investigación sobre la misma.

3. RESULTADOSLos proyectos de preguntas y los resultados fueron enviad a 72 expertos de las seis regiones de la OMS. Después de dos recordatorios, se recibieron un total de 48 respuestas. Sobre la base de esas respuestas, las preguntas y los resultados fueron ligeramente modificados. El Anexo 2, Tabla 1, muestra las puntuaciones medias dadas a las cuestiones de alcance de los expertos externos. Las cuestiones prioritarias que deberían incluirse en la consulta técnica se identificaron sobre la base de esos puntajes promedio. Un total de 13 preguntas están incluidas en las presentes directrices: cinco se refieren a las indicaciones para la inducción del parto, seis de métodos de inducción del trabajo de parto y dos para el establecimiento y seguimiento del procedimiento.Inducción del parto en mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo y el aumento del trabajo establecido no se incluyen en las presentes directrices. El primero será cubierto por separado en una directriz a futuro. Se seleccionaron un total de 18 revisiones sistemáticas Cochrane para proporcionar la evidencia relacionada a las preguntas seleccionadas.



4. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

Principios generales relacionados con la práctica de la inducción del trabajo de parto

Los participantes según la consulta técnica están de acuerdo con las siguientes afirmaciones generales que se aplican a todas las recomendaciones contenidas en las presentes directrices:

La inducción del parto debe realizarse sólo cuando exista una indicación médica clara para él y los beneficios esperados superan sus posibles daños.

En la aplicación de las recomendaciones, se debe prestar atención a la situación real, deseos y preferencias de cada mujer, poniendo énfasis en el estado del cuello uterino, el método específico para la inducción del trabajo y las condiciones asociadas como la paridad y la rotura de las membranas.

La inducción del parto debe realizarse con precaución ya que el procedimiento conlleva el riesgo de hiperestimulación uterina y ruptura y sufrimiento fetal.

Dondequiera que la inducción del trabajo se lleva a cabo, las instalaciones deben estar disponibles para evaluar el bienestar materno y fetal.

Las mujeres que recibieron oxitocina, misoprostol u otras prostaglandinas nunca deben dejarse desatendidas.

El Fallo de la inducción del parto no indica necesariamente la cesárea. Siempre que sea posible, la inducción del parto debe llevarse a cabo en las instalaciones donde se

puede realiz ar la cesárea.

LA INDUCCIÓN DEL PARTO EN CIRCUNSTANCIAS ESPECÍFICAS

La inducción del parto en mujeres a término o después de términoResumen de evidenciaLa evidencia relacionada con la inducción del trabajo de parto a término y después del término fue extraída de una revisión sistemática Cochrane de 22 ensayos controlados aleatorios (10). La mayoría de los ensayos fueron juzgados por los autores Cochrane de revisión para tener un riesgo moderado de sesgo, en gran parte debido al ocultamiento incierto de la asignación y generación de la secuencia de asignación al azar. Los ensayos han evaluado el efecto de inducción del parto a las 37-40 semanas, 41 semanas completas, y 42 semanas completas de gestación, y la intervención fue comparada con la conducta expectante con la monitorización fetal a intervalos variables.No hubo diferencias estadísticas y clínicas en las comparaciones prioritarias y medidas de resultado, a excepción de una reducción en las muertes perinatales cuando se indujo el parto a las 41 semanas completas. Un total de 12 estudios habían comparado la incidencia de muertes perinatales a las 41 semanas. El número total de mujeres incluidas en esta comparación (inducción del parto versus conducta expectante con la monitorización fetal a las 41 semanas completas) fue 6274. Sólo ocho muertes perinatales ocurrieron en los 12 ensayos, todos en el grupo de conducta expectante. El riesgo relativo (RR) resultante fue de 0,27, con un intervalo de confianza del 95% (IC) es ,08-,98 (Tabla EB 1.1.1).

Recomendaciones1. Se recomienda la inducción del trabajo de parto para las mujeres que se sabe con certeza que han llegado a 41 semanas (> 40 semanas + 7 días) de gestación.(Calidad de evidencia baja. Recomendación débil.)2. La inducción del parto no se recomienda para las mujeres con un embarazo sin complicaciones en la edad gestacional menor de 41 semanas.(Calidad de evidencia baja. Recomendación débil.)

Observaciones1. Recomendación Nº 1 anterior no se aplica a entornos en los que la edad gestacional no se puede estimar de forma fiable.2. No hay suficiente evidencia para recomendar la inducción del parto para embarazos sin complicaciones antes de las 41 semanas de embarazo.

LA INDUCCIÓN DEL PARTO EN LAS MUJERES CON DIABETES GESTACIONAL

Resumen de evidencia

La evidencia relacionada con la inducción del trabajo de parto en las mujeres con diabetes gestacional proviene de una revisión sistemática (11) de un solo ensayo. Las 200 participantes en ese ensayo fueron las mujeres, ya sea con diabetes gestacional o diabetes tipo I o II que estaban recibiendo insulina y que tenía un buen control metabólico sobre su condición. Hay escasez de datos relacionados con las comparaciones y los resultados prioritarios. Se consideró que el ensayo tenía un riesgo moderado de sesgo y el efecto fue estimable para un solo resultado prioritario, la cesárea. El hallazgo para la cesárea era imprecisa y no estadísticamente significativa (RR 0,81; IC 95% 0,52-1,26) (tabla EB 1.2.1).

Recomendación1. Si la diabetes gestacional es la única anomalía, no se recomienda la inducción del trabajo de parto antes de las 41 semanas de gestación.(Evidencia de muy baja calidad. Recomendación débil.)

Observación

1. Los participantes en la consulta técnica de la OMS reconocieron que la inducción del parto puede ser necesaria en algunas mujeres con diabetes - por ejemplo, las personas con insuficiencia placentaria y las mujeres con diabetes no controlada.

LA INDUCCIÓN DEL PARTO PARA LA MACROSOMÍA FETAL PRESUNTA


Para obtener pruebas para esta indicación, la revisión sistemática existente (12) con tres ensayos fue actualizada por el grupo de desarrollo de la guía con los datos de un ensayo inédito reciente que había evaluado la inducción del parto por sospecha de macrosomía. Para las comparaciones y los resultados prioritarios, la inducción del trabajo de parto a término fue similar al manejo expectante. En cuanto a otros resultados que son relevantes para esta comparación, pero nouna prioridad para las presentes directrices, la inducción del trabajo de parto se asoció con menos Clavi- fracturas CLE y brazos debido a distocia de hombros (cuatro ensayos, 1189 participantes, RR 0,2; IC del 95% 0,05-,79) (Tabla EB 1.3.1).

Recomendación1. La inducción del parto a término, no se recomienda para la sospecha de macrosomía fetal (Calidad de evidencia baja. Recomendación débil.)

Observación1. La confirmación de la sospecha de macrosomía se basa en la determinación fiable de la edad fetal y el peso, lo que requiere evaluaciones de ultrasonido temprano en el embarazo y luego en un corto plazo. Teniendo en cuenta que en lugares de escasos recursos instalaciones de ultrasonido pueden no estar disponibles o accesibles a todas las mujeres, los participantes en la puesta en consulta técnica prefieren no recomendar la inducción del parto por sospecha de macrosomía, pero reconocen que en los casos confirmados de inducción en la macrosomía, podrían reducir la incidencia de fractura de clavícula debido a distocia de hombros.

LA INDUCCIÓN DEL PARTO EN MUJERES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A TÉRMINO


La evidencia relacionada con la inducción del parto en mujeres con ruptura prematura de membranas se obtuvo a partir de una revisión sistemática (13) de 16 ensayos controlados aleatorios. No hubo mayores preocupaciones relacionadas con el riesgo de sesgo en los ensayos, aunque el número de eventos fue pequeño.En general, la indicación de inducción del trabajo para la ruptura prematura de membranas no se asoció con un aumento de las tasas de cesárea u otros resultados adversos. El riesgo relacionado con el resultado fundamental de la mortalidad perinatal fue similar en ambos grupos, pero sólo había 10 muertes perinatales en cinco ensayos incluidos en la revisión (5870 participantes, RR 0,46, 95% CI 0,13 a 1,66) (Tabla EB 1.4.1). Hubo una reducción en los ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales con la inducción del trabajo de parto (cinco ensayos, 5679 participantes, RR 0,73; IC del 95%: 0,58 a 0,91) (Tabla EB 1.4.1). Este efecto fue más evidente cuando se llevó a cabo la inducción del parto con oxitocina (tres ensayos, 2883 participantes, RR 0,58; IC del 95% 0,39 a 0,85) (Tabla EB 1.4.2) en lugar de con prostaglandinas (tres ensayos, 2796 participantes, RR 0,87, IC 95% 0,73-1,03)(Tabla EB 1.4.3).

Recomendación1. Se recomienda la inducción del trabajo de parto para las mujeres con ruptura prematura de membranas a término.(Evidencia de alta calidad. Recomendación fuerte.)

Observación

1. Los participantes en la consulta técnica de la OMS señalaron que en los ensayos incluidos en la revisión Cochrane, la inducción del parto se había iniciado dentro de las 24 horas de la ruptura de membranas. También señalaron que la oxitocina debe ser considerada como la primera opción para la inducción del parto en mujeres con rotura prematura de membranas.

LA INDUCCIÓN DEL PARTO EN MUJERES CON EMBARAZO GEMELAR SIN COMPLICACIONES A TÉRMINO O PRETÉRMINO


La evidencia disponible para la inducción del trabajo de parto en las mujeres con un embarazo gemelar vino de una revisión sistemática (14) con sólo un ensayo controlado aleatorio pequeño y estadísticamente poca potencia que había evaluado la inducción del parto a las 37 semanas de gestación en las mujeres embarazadas de mellizos. Sólo un resultado prioritario, a saber, el parto por cesárea, puede evaluarse a partir de este ensayo (36 participantes, RR 0,56; IC del 95%: 0,16 a 1,90) (Tabla EB 1.5.1), pero los resultados imprecisos de este estudio hacen difícil sacar conclusiones sobre este resultado. No se identificaron estudios observacionales amplios que podrían ser útiles en la toma de decisiones.

Recomendación1. Ninguna.

Observación1. Los participantes en la consulta técnica señalaron que no había pruebas suficientes para emitir una

recomendación sobre la inducción del trabajo de parto en las mujeres con un embarazo gemelar sin complicaciones a término o pretérmino.

LOS MÉTODOS DE MADURACIÓN CERVICAL E INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

OXITOCINA PARA LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO A TÉRMINO


La evidencia relacionada con el uso de la oxitocina intravenosa para la inducción del trabajo de parto a término estaba disponible en una revisión sistemática Cochrane (15). En comparación con el placebo o el manejo expectante, el uso de la oxitocina sola se asoció con pocos partos vaginales no alcanzados dentro de las 24 horas de inducción del trabajo de parto (tres ensayos, 399 participantes, RR 0.16, IC 95% 0,1-0,25), menor cantidad de ingresos a una unidad de cuidados intensivos neonatales (siete ensayos, 4387 participantes, RR 0.79, IC 95% 0,68-0,92 ), y un mayor riesgo de cesárea (24 ensayos, 6620 participantes, RR 1.17, IC 95% 1,01-1,35) (tabla EB 2.1.1).

Sólo un ensayo pequeño (184 participantes) se había incluido en la revisión (16) que tenían en comparación oxitocina más amniotomía con placebo o con oxitocina más amniotomía con la conducta expectante (Tabla EB 2.2.1). Dos ensayos pequeños con 309 participantes habían comparado oxitocina más amniotomía con la oxitocina sola (Tabla EB 2.2.4). En ambos ensayos, no se observaron ventajas con la adición de la amniotomía a la oxitocina intravenosa para la inducción del parto. El uso combinado de la oxitocina intravenosa y amniotomía también se comparó con la amniotomía sola en dos ensayos con 296 participantes (Tabla EB 2.2.5). El riesgo de no alcanzar el parto vaginal dentro de 24 horas se redujo en el grupo que recibió oxitocina (RR 0,12, IC del 95% 0,04 a 0,41), lo que favorece un papel crucial para la oxitocina en esta combinación.Oxitocina intravenosa más amniotomía se compararon con prostaglandinas vaginales en 10 ensayos (Tabla EB 2.2.2). Estos ensayos encontraron que las tasas de cesárea fueron similares en ambos grupos. Otros resultados críticos de muerte perinatal, parto vaginal no logrado dentro de

24 horas, la mortalidad y morbilidad materna severa y el ingreso en una unidad de cuidados intensivos neonatales fueron reportados en un pequeño número de ensayos, produciendo muy bajas pruebas de baja calidad.El uso de oxitocina intravenosa sola también ha sido comparada con prostaglandinas (Tablas EB 2.1.2, 2.1.3, 2.1.4). En general, el uso de prostaglandinas se asoció con una reducción del riesgo de parto vaginal no logrado dentro de 24 horas y menos nacimientos por cesárea.La relación entre el uso de oxitocina y prostaglandinas se seguirá evaluando en las secciones 4.3.2 (misoprostol para la inducción del trabajo de parto a término) y 4.3.3 (prostaglandinas diferentes al misoprostol para la inducción del trabajo de parto).

Recomendación1. Si no se dispone de las prostaglandinas, oxitocina sola intravenosa se debe utilizar para la inducción del trabajo de parto. La amniotomía sola no se recomienda para la inducción del trabajo de parto.(Calidad de evidencia moderada. Recomendación débil.)

Observación1. Inmediatamente después de la iniciación de la oxitocina intravenosa, es aconsejable seguir de cerca la

tasa de infusión de oxitocina, la respuesta del útero a la oxitocina y la frecuencia cardíaca fetal. Orientación específica sobre el uso de oxitocina para la inducción del trabajo de parto se puede encontrar en las complicaciones Gestión manual de la OMS en el embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos.

EL MISOPROSTOL PARA LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO A TÉRMINO


La evidencia sobre el misoprostol para la inducción del trabajo de parto a término se deriva de tres revisiones sistemáticas (17-19), que incluyen un gran número de ensayos controlados aleatorios. Históricamente, la mayoría de los ensayos han estudiado la vía vaginal de la administración para el uso de misoprostol en la inducción del trabajo de parto. Sin embargo, debido a las preocupaciones sobre el riesgo de hiperestimulación uterina con misoprostol vaginal, ensayos más recientes se han centrado en bajas dosis de misoprostol vaginal y la vía oral para la administración de misoprostol.

A. Misoprostol vaginalEn comparación con placebo o el tratamiento expectante, el misoprostol vaginal se asoció con un menor riesgo de no lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas de la inducción del trabajo (cinco ensayos, 769 participantes, RR 0,51, IC del 95% 0,37-0,71) (EB Tabla 2.3.1).En comparación con la oxitocina intravenosa sola (Tabla EB 2.3.4), el misoprostol vaginal se asoció con un menor riesgo de parto vaginal no logrado en 24 horas (nueve ensayos, 1200 participantes, RR 0,62; IC del 95% desde 0,43 hasta 0,9), menos cesáreas (25 ensayos,3074 participantes, RR 0,76, IC del 95% 0,60 a 0,96) y un menor número de bebés con puntuación de Apgar por debajo de siete a los 5 minutos de vida (13 ensayos, 1906 participantes, RR 0,56; IC del 95% 0,34-,92).En comparación con otras prostaglandinas (Tablas EB 2.3.2 y 2.3.3), el misoprostol vaginal se asoció con un menor riesgo de parto vaginal no logrado en 24 horas (vaginales y prostaglandinas intracervicales), menos cesáreas (prostaglandinas vaginales), y un mayor riesgo de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal, pero sinmayor riesgo de otros resultados prioritarios (vaginal y prostaglandinas intracervicales). En comparación con las dosis más altas de misoprostol vaginal, dosis más bajas (25 mg, cada 6 horas) se asocia con un menor riesgo de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (16 ensayos, 2540 participantes, RR 0,51; IC del 95%: 0,37 -0,69). El riesgo de parto vaginal no alcanzado en un plazo de 24 horas fue similar con ambas dosis: más altas y más bajas (Tabla EB 2.3.5).

B. El misoprostol oralEn comparación con el placebo o el tratamiento expectante, el misoprostol oral reduce el riesgo no sólo de parto vaginal no logrado en 24 horas (un estudio, 96 participantes, RR 0,16; IC del 95%: 0,05

hasta 0,49), sino también de los partos por cesárea (seis ensayos, 629 participantes, RR 0.61, 95% CI 0,41-0,93) (tabla EB 2.4.1). Las comparaciones entre el misoprostol oral y la oxitocina intravenosa (ocho ensayos, 1026 participantes) mostraron a los dos similares en relación con el riesgo de resultados prioritarios (Tabla EB 2.4.2).El misoprostol oral fue más eficaz que las prostaglandinas intracervicales en el logro de nacimiento vaginal dentro de las 24 horas (tres ensayos, 452 mujeres, RR: 0.78, 95% IC ,63-0,97) (Tabla EB 2.4.4). La comparación entre el misoprostol, prostaglandinas vaginales y orales favoreció a el misoprostol oral: se observó un menor riesgo de nacimientos por cesárea (12 ensayos, 4350 participantes, RR 0,87, IC del 95% 0,78 a 0,97) sin ningún incremento en los resultados de los riesgos adversos maternales y perinatales(Tabla EB 2.4.5). Las dosis más bajas de misoprostol oral (hasta 50 g) se asociaron con resultados similares en comparación con las dosis más altas (100 mg) (Tabla EB 2.4.6). La mayoría de los ensayos que habían comparado las prostaglandinas vaginales con misoprostol oral habían estudiado dosis de 20-25 mg, cada 2 horas (Tabla EB 2.4.6); misoprostol oral se asoció con una reducción en las tasas de cesáreas.

C. misoprostol oral versus misoprostol vaginalResultados prioritarios han sido evaluados en las comparaciones directas entre el misoprostol oral y vaginal en 25 ensayos que incluyeron a 5.096 mujeres (tabla EB 2.4.3). Misoprostol oral y vaginal fueron similares con respecto a todos menos uno de los resultados prioritarios: en comparación con el misoprostol vaginal, el misoprostol oral se asoció con un menor riesgo de puntuación de Apgar menor que siete a los 5 minutos de vida (14 ensayos, 3270 participantes, 94 eventos, RR 0.65, IC 95% 0,44 a 0,97).

D. El misoprostol oral o vaginal o misoprostol sublingual / bucalMisoprostol vaginal ha sido comparado con misoprostol sublingual / bucal en nueve ensayos con 2385 participantes. Estos ensayos indican que el misoprostol vaginal y sublingual / bucal son similares con respecto a todos los resultados prioritarios (Tabla EB 2.5.1). Los datos sobre misoprostol oral versus misoprostol sublingual / bucal son limitados y no hay conclusiones definitivas que se puedan extraer de ellos (Tabla EB 2.5.2).

Recomendaciones1. Se recomienda el misoprostol oral (25 mg, cada 2 horas) para la inducción del trabajo de parto. (Calidad de evidencia moderada. Recomendación fuerte.)2. Se recomienda misoprostol vaginal en dosis bajas (25 mg, cada 6 horas) para la inducción del parto.(Calidad de evidencia moderada. Recomendación débil.)3. El misoprostol no se recomienda para las mujeres con cesárea previa. (Calidad de evidencia baja. Recomendación fuerte.)

Observaciones1. Recomendaciones Nos. 1 y 2 se refieren a las mujeres con un útero no cicatrizado.2. Los participantes en la consulta técnica señalaron la importancia de una vigilancia más estrecha de la madre y el feto inmediatamente después de la administración de misoprostol. Los participantes señalaron también que la inducción del parto con misoprostol en mujeres con cesárea previa no había sido incluida como un tema prioritario en el proceso de determinación del alcance de las presentes directrices. Sin embargo, los participantes consideraron que era importante para abordar esta cuestión en estas directrices. Los participantes señalaron también que un ensayo controlado aleatorio (20) fue interrumpido en la etapa de reclutamiento antes de tiempo debido a problemas de seguridad (es decir, la aparición de ruptura uterina) y que no había estudios observacionales que muestran resultados mixtos. Los participantes colocan un alto valor a la seguridad y acordaron no recomendar el uso de misoprostol para la inducción del trabajo de parto en las mujeres con un útero lleno de cicatrices. El Grupo Especial señaló que un método con un bajo riesgo de hiperestimulación uterina (por ejemplo, catéter de globo) puede ser preferible en las mujeres con un útero lleno de cicatrices.

LAS PROSTAGLANDINAS DISTINTAS A MISOPROSTOL PARA LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO


Cuatro revisiones sistemáticas (14, 21-23) resumen la evidencia relacionada con el uso de prostaglandinas distintas a misoprostol para la inducción del trabajo de parto. En estas revisiones, se han evaluado diversas preparaciones de prostaglandina E2 y prostaglandina F2 alfa.

En general, los preparativos de la prostaglandina E2 (todos los regímenes) fueron más eficaces que el placebo para la inducción del trabajo de parto a término (Tabla EB 2.6.1). Hubo una reducción en el riesgo de partos vaginales no alcanzado dentro de 24 horas (dos ensayos, 384 participantes, RR 0,19; IC 95% 0.14- 0.25) y menor número de nacimientos por cesárea (34 ensayos, 6399 participantes, RR 0,89, IC del 95% 0,79-1,00). Se observó un mayor riesgo de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (14 ensayos, 1259 participantes, RR 4,14, IC del 95% 1,93 a 8,9), pero sin resultados prioritarios maternales y perinatales adversos adicionales (puntuación de Apgar, admisión a un cuidado intensivo neonatal, muerte perinatal y la morbilidad materna grave o muerte).Las comparaciones directas entre la prostaglandina E2 intracervical y prostaglandina E2 intravaginal se hicieron en 28 estudios (3781 participantes) y los resultados fueron en el favor de este último (Tabla EB 2.8.2). Aunque es similar en términos de otros resultados prioritarios, prostaglandinas intracervicales se han asociado con un mayor riesgo de parto vaginal no logrado en 24 horas (once estudios, 2.200 participantes, RR 1,26, IC del 95% 1,12-1,41). Hay pruebas limitadas de los ensayos controlados aleatorios (tres ensayos, 113 participantes) en prostaglandina oral versus prostaglandina intra-cervical (Tabla EB 2.7.3) y prostaglandina oral versus prostaglandina vaginal (Tabla EB 2.7.4); no se encontraron diferencias entre los dos tipos de intervención.La comparación entre la oxitocina sola y prostaglandinas vaginales favoreció a las prostaglandinas (Tabla EB 2.1.3): la oxitocina sola se asoció con un mayor riesgo de parto vaginal no logrado en 24 horas (tres ensayos, 260 participantes, RR 1,77, IC del 95%: 1.31- 2,38); las comparaciones que involucran a otros resultados prioritarios, que se hicieron en 26 ensayos con 4514 participantes, mostraron resultados similares.

Gel de prostaglandina E2 vaginal se ha comparado con tabletas de la prostaglandina E2 vaginal y, en general, se encuentra que ambas formulaciones tienen efectos similares (cinco ensayos, 881 participantes evaluados durante cinco resultados prioritarios) (Tabla EB 2.6.4). Gel de prostaglandina E2 vaginal también ha sido comparado con el supositorio de la prostaglandina E2 (Tabla EB 2.6.5). En esta comparación, el gel se asocia con menos hiperestimulación uterina (dos ensayos, 159 participantes, RR 0,16, 95% CI 0,03-0,87) y no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el gel y supositorio / pesario en términos del riesgo de cesárea (dos ensayos, 159 participantes, RR 0,65; IC del 95%: 0,38 a 1,11) y la puntuación de Apgar menor a siete a los 5 minutos de vida (un ensayo, 69 participantes, RR 0,21; IC del 95%: 0,01 a 4,13). Hubo limitada, la evidencia de baja calidad que no muestran diferencias estadísticamente significativas entre la prostaglandina E2 de liberación controlada y otra prostaglandina: Formulaciones de E2 (ocho ensayos, 929 participantes, cinco resultados prioritarios evaluados).

Bajas dosis de prostaglandina E2 ha sido comparado con su equivalente de dosis altas en siete ensayos (Tabla EB 2.6.8). El uso de dosis bajas puede presentar ventajas comparativas sobre las dosis más altas: (i) un menor riesgo de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (dos ensayos, 140 participantes, RR 0.18, 95% IC 0,03-0,99); (Ii) riesgo similar de cesárea (siete ensayos, 1466 participantes, RR 1.07, 95% CI 0,8 a 1,42) y puntuación de Apgar menor de siete a los 5 minutos de vida (tres ensayos, 1064, RR 0,51, IC del 95%: 0,2- 1,31); y (iii) una tendencia a la reducción del riesgo de ingreso a una unidad de cuidados intensivos neonatales (un ensayo, 955 participantes, RR 0.51, 95% CI 0,24-1,09).

RecomendaciónSe recomiendan 1. Dosis bajas de prostaglandinas vaginales para la inducción del trabajo de parto. (Calidad de evidencia moderada. Recomendación fuerte.)

Observaciones1. Los preparados de prostaglandinas distintos al misoprostol son caros y pueden no ser una prioridad para la aplicación, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos.2. Cuando se utilizan las prostaglandinas, una estrecha vigilancia de la mujer y el feto debe comenzar inmediatamente después de la administración del fármaco.

LOS MÉTODOS MECÁNICOS PARA LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO


La evidencia relacionada con el uso de métodos mecánicos de inducción del trabajo de parto se ha resumido en una revisión sistemática (24), que evaluó las comparaciones del catéter globo (Foley o Atad) con prostaglandinas (incluyendo misoprostol), la oxitocina y el placebo. En un ensayo pequeño con 44 participantes, el catéter de balón se encontró que era similar al placebo con respecto a las tasas de cesáreas (Tabla EB 2.9.6). Sin embargo, en comparación con las prostaglandinas, el catéter de balón se asoció con un menor riesgo de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (siete ensayos, 823 participantes,RR 0,51; IC del 95%: 0,30-0,86) y el riesgo de cesárea con los dos métodos fue similar (19 ensayos, 2050 participantes, RR 1,01, IC del 95% 0,88-1,17). Con respecto a otros resultados prioritarios, los resultados para las prostaglandinas contra el catéter de balón en comparación no fueron estadísticamente significativas (Tabla EB 2.9.7).En comparación con la oxitocina, el catéter de balón se asoció con un menor riesgo de cesárea (dos ensayos, 125 participantes, RR 0,43; IC 95% 0,22-0,83) (tabla EB 2.9.9). En la comparación de catéter de balón más oxitocina con misoprostol, el enfoque de combinación se asoció con un menor número de partos vaginales no alcanzados dentro de 24 horas (un ensayo, 158 participantes, odds ratio 0,30, IC 95% 0,16 a 0,58); para otros resultados esta comparación arrojó resultados muy similares (Tabla EB 02/09/10).La evidencia relacionada con el uso de tallo de laminaria es de baja calidad. En general, las comparaciones de tallo de laminaria con placebo, la oxitocina y prostaglandinas encontraron que, en términos de los resultados prioritarios, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones. Sin embargo, en comparación con las prostaglandinas, el tallo de laminaria se asoció con un menor riesgo de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (cinco ensayos, 538 participantes, RR 0,13; IC 95% 0,04-0,48) (tabla EB 2.9.2).

RecomendacionesSe recomienda 1. El catéter de balón para la inducción del trabajo de parto. (Calidad de evidencia moderada. Recomendación fuerte.)2. La combinación de catéter de balón más oxitocina se recomienda como un método alternativo cuando prostaglandinas (incluyendo misoprostol) no están disponibles o están contraindicadas.(Calidad de evidencia baja. Recomendación débil.)

Observación1. Los participantes en la consulta técnica señalaron que al utilizar el catéter de globo para la inducción del trabajo de parto es importante vigilar la mujer y su feto de cerca una vez establecido el labor de parto. También se señaló que el catéter con balón y prostaglandinas vaginales pueden tener una efectividad similar. Sin embargo, el catéter de balón puede ser preferible para las mujeres con el útero con cicatrices, ya que es menos probable que esté asociado con la híper estimulación del útero.

EL MISOPROSTOL PARA LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN LAS MUJERES CON UNA ANOMALÍA FETAL O DESPUÉS DE LA MUERTE FETAL INTRAUTERINAResumen de evidenciaLa Inducción del parto que requieren las embarazadas que llevan un feto anómalo o muerto, presenta un escenario diferente al manejo clínico de la inducción del parto en mujeres con un feto vivo normal. En primer lugar, el aumento de la contractilidad uterina lleva a sufrimiento fetal lo cual no es una preocupación muy importante. En segundo lugar, a menudo la inducción del parto en mujeres con un feto anómalo o muerto se lleva a cabo antes de término, cuando el útero puede ser menos sensible a uterotónicos de lo que es cuando está a término.Pruebas del uso de misoprostol para la inducción del trabajo de parto asociado con la anomalía fetal o muerte fetal intrauterina se resumen en una revisión sistemática (25) que evaluó varias comparaciones entre diversas preparaciones de misoprostol, por un lado, el misoprostol y por el otro,

varias prostaglandinas. En general, esta revisión contiene algunos ensayos con un número reducido de participantes, lo que creó gran incertidumbre con respecto al tamaño del efecto.En comparación con el misoprostol oral, el misoprostol vaginal se asoció con un menor riesgo de parto vaginal no logrado en 24 horas (seis ensayos, 507 participantes, RR 0,37; IC 95% 0,15-0,87) (tabla EB 2.10.1). Una combinación de misoprostol oral más vaginal no produjo mejores resultados que el misoprostol vaginal solo (dos ensayos, a menos de 100 participantes), aunque las diferencias moderadas no pueden descartarse debido al pequeño número de estudios (Tabla EB 2.10.7). Cuando la misma combinación se comparó con misoprostol oral solo, hubo una reducción en el riesgo de las mujeres de no lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas de los que recibieron el régimen combinado (un ensayo, 56 participantes, RR 0,47; IC del 95% 0,23 a 0,96) (Tabla EB 2.10.8). La adición del tallo de laminaria al misoprostol vaginal no dio lugar a beneficios adicionales (Tabla EB 2.10.6). Un ensayo informó que una dosis acumulada más baja de misoprostol vaginal (<800 mg) se asoció con un mayor riesgo de parto vaginal no logrado dentro de las 24 horas (RR 1,85; IC del 95%: 01.13 a 03.03), aunque hubo un menor riesgo de cirugía para evacuar el útero (RR 0,57; IC del 95%: 0,33 a 0,98) (Tabla EB 02/10/12). En cuanto a la dosificación de intervalos de misoprostol vaginal, no se observaron diferencias entre cada 6 horas frente a cada 12 de dosificación (tres ensayos, 416 participantes) (Tabla EB 2.10.2).Misoprostol sublingual se encontró que era más efectivo que el misoprostol vaginal para reducir el riesgo de parto vaginal no logrado en 24 horas (dos ensayos, 202 participantes, RR 0,24; IC del 95%: 0,08 hasta 0,74) (Tabla EB 2.10.9). Una tendencia similar se observó en la comparación con el misoprostol oral (dos ensayos, 204 participantes, RR 0,22; IC del 95%: 0,01 a 4,99) (Tabla EB 10/02/10). En la misma comparación, el intervalo entre la inducción del parto se redujo en las mujeres que recibieron misoprostol sublingual (diferencia de medias -7,17 Horas, IC del 95% -13,73--0,6). No se observaron diferencias en cuanto a la dosis (100 mg frente a 200 mg, sublinguales; un ensayo, 81 participantes) (Tabla EB 10/02/11).

Existen datos limitados sobre la comparación de misoprostol vaginal con otras prostaglandinas. En una comparación de misoprostol vaginal versus prostaglandina F2 alfa, las mujeres que recibieron misoprostol vaginal mostraron un riesgo reducido de evacuación quirúrgica del útero (cinco ensayos, 439 participantes, RR 0,63, IC del 95% 0,41-0,98) (tabla EB 2.10.5).Recomendación1. En el tercer trimestre del embarazo, en mujeres con un feto muerto o anómalo, el misoprostol oral o vaginal se recomiendan para la inducción del trabajo de parto (Calidad de evidencia baja. Recomendación fuerte.)Observaciones1. Las dosis y regímenes recomendados para el uso de misoprostol para la inducción del trabajo de parto a término también se aplican a la anterior recomendación.2. Los participantes en la consulta técnica consideraron que el riesgo de taquisistolia, hipertonía y ruptura uterina es elevado durante la inducción del parto en mujeres con una anomalía fetal o después de la muerte del feto. Por lo tanto, los participantes señalaron la importancia de una estrecha supervisión de la mujer una vez que se estableció el trabajo.3. Los participantes señalaron también que los ensayos incluidos en la revisión sistemática que proporciona evidencia de la recomendación anterior incluyó a mujeres en el segundo y tercer trimestres del embarazo. Los participantes discutieron de nuevo el cuerpo de evidencia relacionada con misoprostol para la inducción del trabajo de parto a término y nos pareció que es aplicable a esa sección también. Por lo tanto, la evidencia relacionada con la inducción del trabajo de parto a término utilizando misoprostol fue degradada por lo indirecto cuando se aplica a la interrupción del embarazo en las mujeres con una anomalía fetal o después de la muerte fetal intrauterina.

BARRIDO DE MEMBRANAS PARA REDUCIR LA INDUCCIÓN FORMAL DEL TRABAJO DE PARTOResumen de evidenciaEn este documento, la inducción formal del trabajo se limita al uso de oxitocina, misoprostol y otras prostaglandinas, y el catéter de balón para llevar el útero en trabajo de parto. En este contexto, el barrido de membranas es considerado como una intervención que tiene como objetivo reducir la necesidad de inducción formal del trabajo.Una revisión sistemática (26) que incluye 21 estudios con 3443 mujeres resume la evidencia sobre el barrido de membranas y la inducción del trabajo de parto. La comparación del barrido de membranas con el manejo expectante encontró que este último no se asoció con un mayor riesgo de cesárea, la

puntuación de Apgar menor a siete a los 5 minutos de vida, morbilidad materna grave o muerte, el ingreso en una unidad de cuidados intensivos neonatales, o muerte perinatal . Sin embargo, el barrido de membranas se asoció con una reducción del 33% en el riesgo de inducción formal del trabajo (14 ensayos, 2446 mujeres, RR 0.67, IC 95% 0,59 hasta 0,76). Por otra parte, también hubo un riesgo 23% menor de no estar en el trabajo de parto o no haber un nacimiento en 48 horas (5 ensayos, 726 mujeres, RR 0,77; IC del 95%: 0,7 hasta 0,84). En comparación con la conducta expectante, un mayor riesgo de sangrado vaginal y las molestias durante la exploración vaginal se ha observado con el barrido de membranas, aunque no hay grandes diferencias observadas en relación con los resultados prioritarios (Tabla EB 2.11.1).Recomendación1. El barrido de membranas se recomienda para reducir la inducción formal del trabajo. (Pruebas de calidad moderada. Recomendación fuerte.)Observaciones1. El panel reconoció que el malestar de la madre y el sangrado asociado con el procedimiento deben ser equilibrados con los beneficios anticipados. Dado que el intervalo entre la intervención y el resultado (es decir, arrastrar las membranas y la iniciación del trabajo) puede ser más largo que con los métodos formales de la inducción del parto, esta intervención sería adecuada para indicaciones que no son urgentes.2. En cuanto a la estimulación del pecho, las relaciones sexuales y otros métodos similares de inducción previa al trabajo, los participantes en la consulta técnica estuvieron de acuerdo en que no había pruebas suficientes para recomendar esos métodos.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO: HIPERESTIMULACIÓN

TOCOLÍTICOS PARA MUJERES CON HIPERESTIMULACIÓN UTERINA DURANTE LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO


En estas directrices, la hiperestimulación uterina se define como la aparición de contracciones uterinas que duran más de 60 segundos, o aparición de más de cuatro contracciones en 10 minutos, sin tener en cuenta el estado del feto. La revisión sistemática disponible (27) que se centra en los tocolíticos para la hiperestimulación contiene evidencia relacionada con las intervenciones encaminadas a detener las contracciones uterinas en embarazos con diagnóstico de sufrimiento fetal. En general, la evidencia es limitada y se basa en unos pocos ensayos pequeños. El uso de betamiméticos es la intervención principal estudiada, que se comparan con sulfato de magnesio, nitroglicerina y atosiban. El uso de tocolíticos se comparó en términos de entrega inmediata versus ningún tratamiento.En comparación con la nitroglicerina, terbutalina se asoció con un menor riesgo de fracaso en la reducción de la actividad uterina (un ensayo, 109 participantes, RR 0,09; IC del 95%: 0,01 a 0,71), pero no había otro efecto estadísticamente significativo en relación con los resultados prioritarios (EB Tabla 3.1.3). En comparación con sulfato de magnesio, terbutalina se asoció con una tendencia a menor riesgo de fracaso en la reducción de la actividad uterina (dos resultados, un ensayo, 46 participantes) (Tabla EB 3.1.2). La comparación de los betamiméticos con atosiban favoreció a este último: el riesgo de taquicardia fue menor en las mujeres que recibieron atosiban (un ensayo, 26 participantes, RR 0,1; IC del 95%: 0,01 a 0,67). En términos de otros resultados seleccionados, los dos fármacos fueron similares (Tabla EB 3.1.4).En comparación con ningún tratamiento, los tocolíticos reducen el riesgo de no tener mejora en los cambios de frecuencia cardíaca fetal (dos ensayos, 43 participantes, RR 0,28, IC del 95% 0,14-0,55), y otros hallazgos no significativamente estadísticos en cuanto a la puntuación de Apgar menor que siete a los cinco minutos de vida, la mortalidad perinatal y la admisión a una unidad de cuidados intensivos

neonatales (Tabla EB 3.1.1). Los Tocolíticos también se compararon con la entrega emergente en un ensayo que incluyó 390 participantes. En ese ensayo, la tasa global de cesáreas fue mayor entre los participantes que habían recibido tocolíticos (90,7% versus 80,7%, RR 1,12; IC del 95% 1.4 a 1.22), pero había menos ingreso a una unidad de cuidados intensivos neonatal con tocolíticos (8,3% frente a 17,8%, RR 0,47; IC del 95% ,27-0,81) (Tabla EB 3.1.5).No se observaron otros efectos estadísticamente significativos relacionados con eventos adversos maternos y la puntuación de Apgar.

Recomendación1. Los betamiméticos se recomiendan para mujeres con hiperestimulación uterina durante la inducción del trabajo de parto.(Calidad de evidencia baja. Recomendación débil.)

Observación1. No hay suficiente evidencia para recomendar tocolíticos distintos de los betamiméticos. Los participantes en la consulta reconocieron que se debe tener precaución en el uso de betamiméticos debido a sus efectos secundarios. Sus contraindicaciones (por ejemplo, las enfermedades cardíacas) deben ser respetadas. Los participantes señalaron que diversas preparaciones de betamiméticos están disponibles en diferentes paises.

AJUSTE PARA LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO PARA PACIENTES AMBULATORIOS PARA MEJORAR LOS RESULTADOS DE NACIMIENTO

Resumen de evidenciaTres pequeños ensayos que habían comparado la inducción del trabajo de parto ambulatoria con la inducción en hospitalización han sido incluidos en una revisión sistemática (28) y comprenden ensayos controlados aleatorizados basados en la evidencia relacionada con la elección del método para la inducción del trabajo de parto. Cada uno de estos ensayos habían utilizado un método diferente para la inducción del trabajo de parto: la prostaglandina E2 vaginal (201 participantes), la liberación controlada de la prostaglandina E2 vaginal (299) y la sonda de Foley (111 participantes).Ninguno de los ensayos encontró diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios en relación a la inducción del trabajo de parto. Sin embargo, con el uso de prostaglandina E2 vaginal (sin la función de liberación controlada), hubo un aumento del riesgo estadísticamente no significativa para todos los resultados prioritarios. La evidencia disponible es aún demasiado escasa para emitir una recomendación con respecto a la inducción ambulatoria del trabajo para mejorar los resultados de nacimiento (Tablas EB 3.1.1 y 3.1.2).

Recomendación1. inducción ambulatorio del trabajo de parto no se recomienda para mejorar los resultados del nacimiento. (Calidad de evidencia baja. Recomendación débil.)

Observación1. Los participantes en la consulta señalaron que la investigación está en curso sobre este tema. Colocaron un gran valor a las cuestiones de seguridad y deciden recomendar en contra de la práctica de la inducción ambulatoria del trabajo hasta que haya nueva información disponible

5. INCIDENCIA DE INVESTIGACIÓNLos participantes en la consulta técnica identificaron importantes lagunas de conocimiento que deben ser abordados a través de la investigación primaria. En general, en estas directrices, las recomendaciones débiles se basan en pruebas de "muy mala calidad" o "baja calidad", lo que indica que se necesita más investigación. Por el contrario, fuertes recomendaciones se basan en "calidad moderada" o evidencia "de alta calidad", lo que sugiere que una mayor investigación no es una prioridad. En general, los participantes en la consulta técnica colocan un alto valor a la investigación operativa relacionada con la inducción del trabajo y señalan que, con la excepción de la investigación sobre la comparación entre el misoprostol oral y vaginal 25 mg, la investigación sobre las dosis alternativas y vías de misoprostol para la inducción del trabajo no debe ser consideradas como destino prioritario. Además, los participantes estuvieron de acuerdo en que las preguntas a continuación deben ser consideradas por la comunidad internacional en temas de alta prioridad para la investigación:1. ¿Qué riesgos (tanto para la madre como para el feto) están asociados con la inducción del trabajo de parto y, en términos de esos riesgos, ¿cómo la inducción del trabajo compara con la cesárea electiva? ¿Cuál es el papel de la cesárea en la gestión de las mujeres en las que la inducción del trabajo ha fallado?2. En lugares de escasos recursos con débiles sistemas de salud y la escasez de personal, ¿cómo se puede garantizar un seguimiento eficaz de las mujeres durante la inducción del trabajo de parto?3. ¿Cómo puede el índice de Bishop utilizarse en la selección del método de inducción del trabajo de parto en la práctica clínica?4. En los lugares donde la determinación de la edad gestacional confiable es problemático, cuál debería ser la política para la inducción del parto a término y después de término?5. En la diabetes gestacional sin complicaciones, a qué edad gestacional se debe inducir el trabajo, en todo caso?6. En caso de inducción del trabajo de parto se ofrecerá a las mujeres un embarazo gemelar sin complicaciones a término o pretérmino?7. En cuanto a la combinación de la amniotomía y la oxitocina para la inducción del trabajo de parto, cuánto tiempo después, y en base a qué indicadores, se debe realizar una amniotomía?8. ¿Cuál es el mejor régimen de misoprostol oral que daría resultados superiores a los obtenidos con misoprostol vaginal 25 mg?9. Con respecto a la técnica de usar el catéter de balón, lo que debería ser: (i) el tamaño ideal del globo; (Ii) el volumen de la bombilla; y (iii) el ideal fuerza de tracción durante la tracción? Además, ¿cuánto tiempo se debe aplicar la tracción y lo que es relación entre el uso del balón y la infección materna? Se necesita más investigación que compara el uso de catéter de balón con el placebo para consolidar (o no) la recomendación sobre la inducción del trabajo de parto utilizando catéteres de balón.

10. ¿Cuál es el papel de los bloqueadores de los canales de calcio y atosiban en el tratamiento del síndrome de hiperestimulación uterina?

6. DIFUSIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LAS DIRECTRICESEl Departamento de Salud Reproductiva e Investigación de la OMS ha adoptado un marco de conocimientos formales a la acción para la difusión, adaptación y aplicación de las directrices (29). De acuerdo con este marco, las presentes directrices pueden ser adaptadas para su uso en diferentes ajustes, pero en general, cualquier modificación a las recomendaciones debería limitarse a recomendaciones débiles y la justificación de cualquier cambio debe ser hecho de una manera explícita y transparente.

Difusión OrientaciónLas recomendaciones de estas directrices se difundirán a través de una amplia red de socios internacionales, incluida la OMS oficinas nacionales y regionales, ministerios de salud, los centros colaboradores, otros organismos de las Naciones Unidas y organizaciones no gubernamentales. También se publicarán en el sitio web de la OMS y en la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS (30), donde estará acompañado por una evaluación crítica independiente basada en AGREE (tasación de las Directrices de investigación y evaluación, http: //www.agreecollaboration .org / instrumento /) instrumento. Además, un informe de política dirigida a una amplia gama de los responsables políticos, administradores de programas y los médicos se desarrollará y se difunde a través de las oficinas nacionales de la OMS.Implantación de la GuíaLa introducción con éxito en los programas nacionales y los servicios de atención de salud de las políticas basadas en la evidencia relacionados con la inducción del trabajo depende de procesos de consenso impulsada bien planificadas y participativas de adaptación e implementación. La adaptación y los procesos de implementación pueden incluir el desarrollo o la revisión de las directrices nacionales existentes o protocolos basados en este documento.Las recomendaciones contenidas en las presentes directrices deberán adaptarse en un documento localmente apropiado que puede satisfacer las necesidades específicas de cada servicio del país y de la salud. Sin embargo, más allá de eso, se debe establecer un conjunto de intervenciones para asegurar que se crea un ambiente bueno para el uso de las recomendaciones (incluyendo, por ejemplo, la disponibilidad de misoprostol / oxitocina / catéter de balón y capacidad de seguimiento), y que el comportamiento del profesional de la salud cambia hacia el uso prácticas de basada en la evidencia. En este proceso, el papel de las asociaciones profesionales locales es importante y de un proceso ampliamente inclusivo y participativo se debe alentar. El Departamento de Salud Reproductiva e Investigación de la OMS ha publicado una guía específica sobre la introducción de directrices reproductiva de la OMS de salud y herramientas en los programas nacionales (31).

7. CUESTIONES DE APLICABILIDADIMPACTO PREVISTO EN LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN Y LOS RECURSOSLa inducción del parto se puede lograr con el uso de fármacos relativamente baratos. Sin embargo, los participantes en la consulta señalaron que los siguientes temas deben ser considerados antes de la aplicación de las recomendaciones formuladas en las presentes directrices:Las mujeres que recibieron métodos farmacológicos para la inducción del trabajo de parto nunca deben dejarse solas y se necesita recursos para vigilar el bienestar de la mujer y su feto debe estar disponible.En los lugares donde los recursos son limitados, para seguir de cerca las mujeres durante la inducción del trabajo de parto, el procedimiento debe utilizarse sólo cuando sea absolutamente necesario.Misoprostol oral está actualmente disponible en forma de comprimidos de 200 mg . La dosis recomendada de misoprostol por vía oral para la inducción del trabajo de parto es de 25 mg, cada 2 horas. Se sugiere que en lugar de romper la tableta de 200 mg en ocho piezas, el comprimido debe ser disuelto en 200 ml de agua y 25 ml de solución que la administrarse como una dosis única.Cuando se utiliza oxitocina para la inducción del trabajo de parto, la tasa de infusión de oxitocina se debe supervisar.Los centros de salud que realizan la inducción del parto deben estar preparados para realizar cesáreas.

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA IMPLANTACIÓN DE LA GUÍA

Idealmente, la implementación de las recomendaciones debe ser monitoreada a nivel de servicios de salud. Series de tiempo interrumpido auditorías clínicas o auditorías clínicas basadas en criterios podrían utilizarse para obtener datos relevantes relacionados con la inducción de prácticas laborales. Se necesitan criterios de revisión claramente definidos e indicadores que podrían estar asociados con los objetivos acordados a nivel local. En este contexto, se sugieren tres indicadores básicos:1. La inducción del parto como proporción de todos los nacimientos, calculada como el número de mujeres sometidas a la inducción del trabajo dividido por el número total de nacimientos durante un período de tiempo definido.2. Proporción de mujeres que reciben un método de primera opción de inducción del trabajo, calculada como el número de mujeres que recibieron el método que se ha acordado a nivel local como el método de primera opción (por ejemplo, misoprostol, prostaglandinas vaginales, catéter globo) dividido por el número total de mujeres sometidas a la inducción del trabajo de parto.3. El índice de cesáreas en las mujeres sometidas a la inducción del trabajo de parto, calculada como el número de cesáreas en mujeres sometidas a la inducción del trabajo dividido por el número total de mujeres sometidas a la inducción del trabajo de parto.El primer indicador ofrece una evaluación general del uso de la inducción del trabajo de parto y el segundo evalúa directamente la adhesión a la recomendación local (ya que se basa en la existencia de una localmente predefinida, el método de opción primer estándar de la inducción del trabajo de parto). Al Fin, el tercer indicador proporciona una evaluación de éxito de la intervención y podría compararse con las tasas de cesáreas en general en el contexto local.

8. ACTUALIZACIÓN DE LAS DIRECTRICES

Estas directrices son parte de la OMS GRAN (Desarrollo de la Guía, Prioridades de investigación, la síntesis de la evidencia, la aplicabilidad de las pruebas, la transferencia de conocimiento) proyecto (29), que incorpora un proceso sistemático y continuo para la identificación de nuevas pruebas científicas para las directrices existentes emitida bajo la égida del proyecto. Después de cinco años, o después de la identificación de nuevas pruebas que demuestran la necesidad de cambiar las recomendaciones, se iniciará el proceso de actualización de las directrices. OMS acoge con agrado sugerencias sobre cuestiones adicionales para su inclusión en las directrices cuando se presenten para la actualización. Envie un correo electrónico sus sugerencias a [email protected] Futuro de la OMS sobre la inducción del trabajo pueden incluir:Inducción del parto en mujeres con cesárea previa Inducción del parto en mujeres con preeclampsia Monitoreo de la inducción del trabajo de parto Aumento de mano de obra.

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Recomendaciones Para Inducción Del Parto