Recomendaciones para reanimación cardiopulmonar en

personal de salud

Cátedra de UCINFacultad de Medicina

MSP - ASSE

Situación de paro Cardiocirculatorio

Prevención

Reconocimiento temprano de la insuficiencia respiratoria y shock

Énfasis en la reanimación cardiopulmonar efectiva y la importancia del apoyo vital pediátrico de calidad

Reconocimiento de situación de paro cardio circulatorio

Sin respiración espontánea.

Ausencia de pulsos

Evaluación del pulso

Verificar pulso en 10 segundos o menos:

Carótida o femoral en el niño. Carótida o femoral en mayores de 12

años. Humeral ( a nivel axilar )o femoral en

lactantes

Etiología del paro en la edad pediátrica

Extrahospitalario

Traumatismos

Ahogamiento

Asfixia

Intoxicaciones

Asma grave

Infección respiratoria

Síndrome de muerte

Hospitalario

Sepsis

Insuficiencia respiratoria

Farmacológica

Metabólica

Arritmias

Objetivos

Importancia de optimizar la RCP.

Por qué la relación compresión-ventilacion de 30-2?

Importancia de la completa relajación del tórax.

Riesgos de la hiperventilación.

RCP al inicio vs Descarga al inicio de la RCP.

Una descarga vs. tres descargas

Disminuir al máximo el tiempo de demora en la

descarga.

Impedance Threshold Device (ITD): Science

Modelo por etapas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Tiempo de paro (min)

SHOCK RCP ?

Etapa electrica

Etapa circulatoria

Etapa metabólica

Compresion

• Incrementa la presión intratorácica

• Comprime el corazón y los pulmones

Entendiendo la compresión del tórax

Descompresion (relajación)

•Disminuye la presión intratorácica

•Llena de sangre el corazón y los pulmones

La completa relajación del tórax es fundamental!

Calidad de la RCP

AortaVena Cava

AortaVena Cava

Correlación entre Recuperación espontánea de la circulación y la Presión de Perfusión Coronaria

Ningún paciente con PPC menor a

0 mmHg tuvo recuperación

espontánea de la circulación (REC)

Sólo hubo REC en pacientes con

PPC mayores a 15 mmHg

Mayor PPC no garantiza la

sobrevida pero es un factor

predictivo

Coronary perfusion pressure and the return of spontaneous circulation in human cardiopulmonary resuscitation N. A. Paradis, JAMA, Vol. 263 No. 8, February 23, 1990

Puntos importantes

FrecuenciaFrecuencia

ProfundidadProfundidad

RelajaciónRelajación

ContinuidadContinuidad

VentilaciónVentilación

Guías actuales para RCP

Frecuencia de 100 compresiones por minuto.

3 a 5 cm de profundidad, pudiendo ser más según la

contextura del individuo.

Relajación completa luego de cada compresión.

Ventilación. No más de 10 ventilaciones por minuto. Fase de inspiración de no más de 1 segundo.

Guías actuales para RCP

Disminuir al máximo las interrupciones entre las compresiones.

Rotar la posición de compresión entre los rescatadores cada 2 o 3 minutos para reducir la fatiga.

Limitaciones a la permanencia sobre el tórax

Pausa para procedimientos tales como

intubación, colocación de vías IV, control de

pulso, etc.

Pausa para el análisis del ritmo.

Pausa posterior a la descarga en espera de

evaluar el ritmo post-descarga.

Pausa para cargar, alejarse y descargar.

Rescatadores inadvertidos de la importancia

de la RCP.

Aufderheide (2005) ResuscitationAufderheide (2005) Resuscitation

Cerca de la mitad de los pacientes mantienen presión residual en el

tórax luego de la relajación

Importancia de la relajación completa del tórax

Compresion: ventilación = 2:1Ventilación = 47 / minuto

Muerte por hiperventilación

Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64:363-72

ǂ

* p<0.05Ɨ p<0.05

ǂDiastolic (Ao-RAP)

Critical pressure for ROSC

(Paradis et al. JAMA 1990;263:3257-8)

Efecto de la incompleta descompresión del tórax sobre la presión de perfusión coronaria

Presión de perfusión coronaria

% de descompresión

Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64:363-72

PJK 9/6/05

Efecto de la incompleta descompresión del tórax sobre la presión media de perfusión

cerebral

Mean Cerebral Perfusion Pressure(MAP – mean ICP pressure)

% de descompresión

Ventilación

RCP con manejo avanzado de la vía aérea: 8 – 10 ventilaciones por minuto

Post-resucitación: 10 – 12/min

Ritmo de ventilación y presión intratorácica

Aufderheide et al (2004) Aufderheide et al (2004) CirculationCirculationAufderheide et al (2004) Aufderheide et al (2004) CirculationCirculation

Ventilación en la RCP

Presión media

intratorácica

Sobrevida

Frecuencia ventilación

Razones para comenzar por la RCP

Las personas que reciben RCP por ocasionales testigos tienen casi cuatro veces más posibilidades de sobrevida.

La RCP antes de analizar el ritmo y desfibrilar podría mejorar la sobrevida cuando se compara con la descarga al arribo de la unidad de emergencia

Preparando la bomba

El corazón debe ser “preparado” antes de poder desfibrilarse

Preparando la bomba

Se incrementa el éxito de la desfibrilación.

Requiere de 1,5 a 3 minutos.

Habitualmente la mayoría de las descargas producen asistolía / actividad eléctrica sin pulso.

Los resultados pueden ser aún peores que el diagnóstico inicial de asistolia/actividad eléctrica sin pulso.

Preparando la bomba

El concepto de Presión de Perfusión Coronaria se relaciona

con el de “preparado” de la bomba.

Tiene un umbral y debe mantenerse al menos por tres

minutos.

Cuando la RCP se detiene, el efecto se pierde rápidamente.

En resumen

Importancia de optimizar la RCP

Por qué la relación compresión-ventilacion de 30-2?

Importancia de la completa relajación del tórax.

Riesgos de la hiperventilación.

RCP al inicio vs Descarga al inicio de la RCP.

Una descarga vs. tres descargas

Disminuir al máximo el tiempo de demora en la

descarga.

Apoyo vital básico: Guías 2005

Se aplican por parte del equipo de la salud a víctimas desde 1año hasta el comienzo de la adolescencia y/o pubertad

(12-14 años).

Si el miembro del equipo de salud se encuentra solo aplicará RCP primero y activará el sistema de primera respuesta después de 5 ciclos o 2 minutos.

Manejo de la vía aérea

Ventilación con bolsa de resucitación

Intubación

Colocación de máscara laríngea

Técnica de empleo de la bolsa de resucitación

Manejo de la vía aérea

Apertura de vía aérea y estabilización de la

columna

Estabilización manual de la cabeza y cuello

sin utilizar dispositivos de inmovilización

(Clase IIb)

Apertura de vía aérea y estabilización de la columna

Si se sospecha lesión en la región cervical se debe abrir la vía aérea mediante la maniobra de tracción de la mandíbula sin extensión de la cabeza Clase IIb)

Si no abre la vía aérea con esta maniobra se debe recurrir a la elevación del mentón.

Abrir la vía aérea es una prioridad en caso de víctimas de traumatismo (Clase I)

Administrar dos respiraciones de rescate con bolsa de resucitación.

Todas las respiraciones artificiales de rescate administradas deben durar un segundo (Clase IIa)

El volumen de cada respiración artificial de rescate debe ser suficiente como para lograr que el pecho se levante visiblemente

La ventilación de apoyo emplea O2 suplementario.

Si no hay esfuerzo respiratorio

Ventilación con bolsa de resucitaciónautoinsuflable

Características ?

Volumen 450 – 500 cc Evita reinhalación de CO2 Suministra aire u O2

Válvula de seguridad,35 – 45 cm H2O

FiO2 que suministra?

Según tamaño y ventilación minuto Según se incorpore reservorio,(65 – 95%) Flujo minimo10 L /min.(15 L)

Reanimación cardiopulmonar con dispositivo avanzado para vía aérea

Una vez colocado un dispositivo avanzado en la vía aérea (tubo endotraqueal, mascarilla laríngea),el masaje cardíaco no debe interrumpirse.

El reanimador que realiza las respiraciones debe administrar 8-10 respiraciones por minuto, independientemente de la edad.

Intubación traqueal, exitosa:

Conocer la anatomía de la región

Conocer la técnica

Posición adecuada de la cabeza

Material variado y adecuado

No palanca ni báscula hoja – mango

Mandril adecuado

Intubación

Se recomienda la utilización de tubos con manguito, excepto en el recién nacido

Se tiene que tomar en cuenta:

tamaño del tubo posición presión de inflado

del manguito:(Presión < 20cm H2O Clase IIa)

Posición adecuada de laringoscopio y epiglotis

según tipo de pala

Posición para laringoscopía

Utilización de tubos endotraqueales con

manguito fórmula para estimar el diámetro

Tamaño = (años de edad) + 3

4

Material para IOT según edad

Edad Tamaño de TET (diámetro interno)

Nº de pala y tipo

Fijación respecto a

arcada dentaria

RN 6 meses 3-3,5 Pala recta o curva Nº 1

10 – 12 cm

6-12meses 4 Pala curva Nº 2 12 cm

1 – 2 años 4 -4,5 Pala curva Nº 1 o 2

14 cm

2-5 años 4 + edad/4 Pala curva Nº 2 16 cm

5- 8 años 4 + edad/4 Pala curva Nº 2 o 3

18 cm

> 8 años 4 + edad/4 Pala curva Nº 2 o 3

20 -22 cm

Verificación del tubo endotraqueal

Confirmación clínica

Movimiento bilateral del tórax Auscultación bilateral sobre las

axilas

Auscultación sobre epigastrio

Complicaciones durante la intubación

Imposibilidad de intubar Intubación esofágica Intubación bronquial Aspiración Lesiones bucales Lesión recurrente Barotrauma Aumento PIC Hipoxia Lesión medular Arritmias Espasmo glótico Rotura del balón

Utilización de dispositivos avanzados para la vía aérea (LMA) 2005

Durante paro cardiaco no hay evidencia suficiente para el uso de las mascarillas laringeas (Clase indeterminada)

Mascarilla laringea es aceptable en manos de personal experimentado (Clase IIb)

Mascarilla laríngea indicaciones

• Ventilación de corta duración

• Imposibilidad de IOT en caso de:

Reanimación (II B) Can J Anaesth. 2001;48:413 - 417

Trauma cervical Malformaciones cráneo faciales Limitación de la apertura bucal Sangrado masivo de la VA Quemadura facial

Mascarilla Laríngea

Numero Longitud Sección interna (mm)

Peso pac. K

Vol manguito

Edad TET equiv.

1 10 6 < 6 3-4 0-6M 3,5

1,5 11 6,5 6,5-12 4-6 6M-1 A 4-4,5

2 12 8 12-25 6-10 1-7 A 4,5-6,5

2,5 14 9 25-35 10-15 7-12 A 6,7-7

3 16 11 35-50 15-20 > 12 A 7,5

4 16 11 50-85 20-30 Adulto 8-8,5

5 17 12 > 85 30-35 Adulto 9-9,5

Reanimación cardiocirculatoria

Énfasis en la profundidad y frecuencia de las compresiones torácicas

Presionar fuerte y rápido 100/min (Clase IIa)

Permita que el pecho vuelva a la posición original después de cada compresión (Clase IIb)

Minimice el número de interrupciones durante las compresiones torácicas

Limitar la duración de las interrupciones a no más de 10 seg.

Utilizar una o dos manos para realizar compresiones torácicas en niños

Los reanimadores deben utilizar la base de la palma de una o de las dos manos para comprimir la mitad inferior del esternón a una profundidad entre ⅓ y la mitad del diámetro anteroposterior del tórax.

Realizar las compresiones a la altura de la línea de los pezones

Los reanimadores deben turnarse cada 2 minutos para realizar las compresiones

Reanimadores deben turnarse cada 2 minutos o cada 5 ciclos de 30 compresiones y

2 respiraciones en adultos ( niños grandes)

Reanimadores deben turnarse cada 2 minutos o cada 10 ciclos de 15 compresiones y

2 respiraciones en lactantes y niños (Clase IIb)

Compresiones torácicas en lactantes

Utilizar la técnica de dos pulgares con las manos alrededor del pecho cuando 2 reanimadores realizan reanimación cardiopulmonar en un lactante (Clase IIa)

BRADICARDIACon compromiso

cardio respiratorio

BRADICARDIACon compromiso

cardio respiratorio

ABCOxigenación

Preparar monitor /

cardiodesfibrilador

ABCOxigenación

Preparar monitor /

cardiodesfibrilador

Paro sin pulsoAlgorritmo correspondiente

•Adrenalina i/v , i/o0,01 mg/K(1:10000, 0,1ml/K)•Endotraqueal0,1mg/K(1:1000, 0,1ml/K )Repetir cada 3-5 minSi persiste tono vagal o bloqueo AV primario:ATROPINADosis inicial 0,02 mg / K(dosis mínima 0,1 mg máxima 1 mg)

RCPObservación

Consultar especialista

RCP si persiste bradicardia

FC < de 60 cpm c/ hipoperfusión

RCP si persiste bradicardia

FC < de 60 cpm c/ hipoperfusiónBradicardia ,con persistencia de compromiso cardiorrespiratorio

Bradicardia ,con persistencia de compromiso cardiorrespiratorio

Persiste bradicardia sintomática?

Persiste bradicardia sintomática?

No Si

SiNo

Recordar Efectuar compresiones esternales fuertes y rápidas: frecuencia 100

cpm. Controlar el retroceso de la pared. Minimizar la interrupción de las compresiones esternales. Un ciclo de RCP: 15 compresiones 2 ventilaciones, 5 ciclos 1-2 min. Evitar la hiperventilación. Luego de asegurar vía aérea mantener en forma continua las

compresiones torácicas y la ventilación con frecuencia de 8 a 10/ min.

Chequear el ritmo y pulso cada 2 minutos, rotando cada 2 minutos también a quienes realizan masaje cardíaco.

Evaluar: •Hipovolemia

•Hopoxemia

•Acidosis

•Hipo o hiperpotasemia.

•Hipoglicemia

•Taponamiento cardíaco

•Neumotórax hipertensivo.

•Tromboembolismo

•Infarto

•Hiponatremia.

Paro en asístole

RCP. O2

Monitor , desfibrilador

RCP

Adrenalina i/v , i/o

0,01 mg/K

(1:10000, 0,1ml/K)

Endotraqueal

0,1mg/K

(1:1000, 0,1ml/K )

Repetir cada 3-5 min

RCP

Adrenalina i/v , i/o

0,01 mg/K

(1:10000, 0,1ml/K)

Endotraqueal

0,1mg/K

(1:1000, 0,1ml/K )

Repetir cada 3-5 min

Asístole /ASP

Corroborar pulso

Ritmo no cardiovertible

ir a Box 4

Ritmo cardiovertibleRitmo no cardiovertible

•Asístole: Box 10

•Si actividad eléctrica , chequear pulso

•Si no pulso (Box 10)

•Si pulso , iniciar cuidados post paro

Chequeo ritmo FC (cardiovertible ?

5 ciclos de RCP

1

2

9

10

1112

13

VF / VT

Descarga:

•Manual 2 J/k

•DEA > 1 año

Pediátrico si es disponible

Reestablecer RCP

Descarga:

•Manual 2 J/k

•DEA > 1 año

Pediátrico si es disponible

Reestablecer RCP

Chequeo ritmo FC (cardiovertible ?

Descarga:

•Manual 2 J/k

•DEA > 1 año

Reestablecer RCP

Adrenalina

Repetir cada 3-5 min

Descarga:

•Manual 2 J/k

•DEA > 1 año

Reestablecer RCP

Adrenalina

Repetir cada 3-5 min

Chequeo ritmo FC (cardiovertible ?

Descarga:

•Manual 2 J/k

•DEA > 1 añohque

Antiarrítmicos

Amiodarona 5 mg/K

Magnesio 50 mg /k, max 2

5 civlos de RCP, ….. Poasar a Box 5

Descarga:

•Manual 2 J/k

•DEA > 1 añohque

Antiarrítmicos

Amiodarona 5 mg/K

Magnesio 50 mg /k, max 2

5 civlos de RCP, ….. Poasar a Box 5

3

45

6

7

8

Ritmo cardiovertible

5 ciclos de RCP

5 ciclos de RCP

Choque

Choque

2005 American Heart Association Guidelenes for Cardiopulmonary Resucitation and Cardiovascular Care. Circulation 2005;112: IV -167 I V 187.

1

Recordar Efectuar compresiones esternales fuertes y rápidas: frecuencia 100

cpm. Controlar el retroceso de la pared. Minimizar la interrupción de las compresiones esternales. Un ciclo de RCP: 15 compresiones 2 ventilaciones, 5 ciclos 1-2 min. Evitar la hiperventilación. Luego de asegurar vía aérea mantener en forma continua las

compresiones torácicas y la ventilación con frecuencia de 8 a 10/ min.

Chequear el ritmo y pulso cada 2 minutos, rotando cada 2 minutos también a quienes realizan masaje cardíaco.

Evaluar: •Hipovolemia

•Hopoxemia

•Acidosis

•Hipo o hiperpotasemia.

•Hipoglicemia

•Taponamiento cardíaco

•Neumotórax hipertensivo.

•Tromboembolismo

•Infarto

•Hiponatremia.

Administración de fármacos durante el paro sin pulso

La administración de fármacos no debe interrumpir la reanimación cardiopulmonar

Administrar fármacos lo más pronto posible luego de verificar ritmo

1. Cuando se está cargando el desfibrilador

2. Durante la reanimación una vez administrada la descarga

Administración de fármacos

Usar preferiblemente el acceso intravenoso o intraóseo

Si el acceso vascular no está disponible se puede usar la vía endotraqueal

Drogas liposolubles a usarse: adrenalina, atropina.

Se desconoce las dosis óptimas

Irrigar con 5 ml de salina seguidas de 5 ventilaciones

Utilizar DEA en niños de 1 año o más

Bases para el uso de DEA La fibrilación ventricular es responsable de hasta

20% de casos de paro cardíaco en niños, cifra que aumenta con la edad.

La FV es la arritmia con mayor probabilidad de supervivencia.

Estudios de arritmias en niños demuestran una sensibilidad y especificidad de hasta 99 y 94 % respectivamente para identificación de FV, con el DEA.

La sensibilidad para la TV rápi da es de 61 %(AHA mas del 75 %)

La dosis de energía de 2 – 4 J no tiene evidencia suficiente ,para emplearse según edad

Recomendación para el uso de los DEA en niños

AHA 1997 uso de DEA en mayores de 2 años.

International Laison Comitee of Rescitation 2003 (ILCOR)2003

Los DEA pueden emplearse en niños de 1 a 8 años sin evidencia de circulación.

Especificidad para el ananálisis de los ritmos pediátricos

De forma ideal el dispositivo debe ser capaz de descargar un dosis pediátrica ,(sistema atenuador de energía)

Sistemas reductores de dosis 50 julios, electrodos de tamaño adecuado.

Conectados los electrodos en el tórax es capaz de analizar y detectar el ritmo cardíaco presente y de determinar si el ritmo presente es susceptible de tratamiento eléctrico o no.

En caso positivo el equipo envía una señal: acústica y (o ) visual que indica ritmo desfibrilable.

Se carga automáticamente, solo descarga sobre el paciente cuando el operador acciona el botón.

Garantiza seguridad de equipo y testigos.

Baterías duran 5 años o 300 descargas.

Funcionamiento de DEA