RECONOCIMIENTO  Y  MANEJO  INICIAL  DEL  NIÑO  

GRAVE  

LARA  SANTIAGO  ARRIBAS  HOSPITAL  MATERNO  INFANTIL  BADAJOZ  

 

Obje%vos  

ü Recordar  la  sistemá%ca  inicial  de  evaluación  clínica  en  pacientes  graves.    

ü Detectar  situaciones  de  riesgo  vital  y  tratarlas  de  forma  rápida  y  eficaz.  Priorizar  actuaciones.    

ü Recordar  maniobras  básicas  para  estabilización  inicial.    ü Mantener  al  paciente  en  las  mejores  condiciones  hasta  su  traslado  a  UCI-­‐P.  

Estructurar,  estandarizar  y  ordenar  lo  que  ya  hacemos  de  forma  intuiGva    

Caso  clínico  

•  Varón  de  12  años  que  acude  a  urgencias  por  fiebre  alta  de  pocas  horas  junto  con  tos  y  un  vómito.  Previamente  sano.  No  AP  ni  AF  de  interés.    

•  EF:  40  Kg,  T  39º,  FC  140  lpm,    TA  100/65  mmHg,  Somnoliento,  FR  35  rpm,  SatO2  93%  sin  O2,  marcado  trabajo  respiratorio,  cu%s  re%culado.  Frialdad  acra.  ACP  no  soplos,  hipoven%lación  en  HD  con  crepitantes  en  base  derecha.    Abdomen  normal.  

Caso  clínico  

Ante  esta  situación,  ¿cuál  sería  su  ac%tud  inicial?  

a.  Se  trata  de  una  neumonía:  administrar  O2,  hacer  Rx,  extraer  analí%ca  y  cul%vos  e  iniciar  an%bioterapia.  

b.  Aunque  creo  que  es  una  neumonía,  primero  hacer  Rx,  extraer  analí%ca  y  cul%vos  y  decidir  ac%tud  en  función  de  resultados.  

c.  Se  trata  de  una  sepsis  y  lo  importante  es,  primero  extraer  hemocul%vos,  iniciar  an%bioterapia  y  expansión  con  volumen.  

d.  Me  da  igual  el  diagnósGco,  lo  primero  es  iniciar  oxigenoterapia,  canalizar  vía  venosa  y  extraer  hemoculGvos.  Administrar  anGbioterapia  y  expansión  con  volumen.  

Sistemá%ca  de  evaluación  

Que  Gene  el  paciente  

Que  necesita  AHORA  el  paciente  

ESTABLECER  PRIORIDADES  

Abordaje  

1   •  Impresión  general:  TEP    

2   • Evaluación  primaria:  ABCD  

3   • Evaluación  secundaria:  Anamnesis  

4   • Evaluación  terciaria:  Pruebas  complementarias  

5   • Monitorización  y  reevaluación  

Impresión  general.  TEP  

•  Evaluación  rápida,  obje%va  à  solo  viendo  al  paciente.  •  Iden%fica  pacientes  graves.  Mejora  la  atención  inicial.  •  No  establece  diagnós%cos  

Los  3  componentes  del  TEP,  reflejan  el  estado  fisiológico  

global  del  niño:      

Estado  general  de  oxigenación,  venGlación,  

perfusión  y  función  cerebral.  

1  

     

Estable  

No  riesgo  agudo  de  deterioro  

A.  Disfunción  SNC    

B.  Dificultad  respiratoria  

 

C.  Shock  compensado  

A+C.  Shock  descompensado  

 

A+B+C.  PCR  

¿Qué  %ene  nuestro  paciente?  

Consciente  Somnoliento  

 

Taquipneico  ñTrabajo  respiratorio  SatO2  93%    

Taquicárdico,  CuGs  marmorata  relleno  capilar  enlentecido    

CASO  CLÍNICO  

       Evaluación  primaria.  ABCD  

A.  Vía  aérea  permeable.  En  trauma:  alerta  cervical    

B.    Respiración.  Oxigenación  y  ven%lación  (breathing).    

C.    Cardiocirculatorio.  Valoración  hemodinámica.  Hemorragias.  Arritmias    

D.    Discapacidad  (estado  neurológico).  Nivel  de  conciencia.  Tratar                              convulsiones.  Detectar  HTIC    

E.    Exposición  y  control  térmico.  Tratar  hiper-­‐hipotermia    

F.    Fármacos.  Tto  e%ológico,  analgesia  y/o  sedación    

2  

Vía  Aérea  

Vía  Aérea  permeable  -­‐  Apertura  de  la  vía  aérea  (disposi%vos)  -­‐  Aspiración  de  secreciones  (vómitos/sangre/cuerpo  extraño…)  

 Alerta  cervical:  politrauma.  (collarín)    Alerta  de  Alerta:  consciente,  inconsciente,  obnubilado…  

Vía  Aérea  

     

•  Paciente  consciente  y  hablando.  

•  Niño/lactante  llorando:          

       Mantener  paciente  sentado,    especialmente  en  cuadros  con  dificultad  respiratoria  alta    

VÍA  AÉREA  PERMEABLE    

 

§  Bolsa  y  mascarilla    §  Mascarilla  laríngea    §  Intubación            

Ven%lar…  

Si  incapacidad  para  mantener  VA  permeable    

       

•  Paciente  consciente  y  hablando.  

•  Niño/lactante  llorando:          

       Mantener  paciente  sentado,    especialmente  en  cuadros  con  dificultad  respiratoria  alta    

VÍA  AÉREA  PERMEABLE    

 

§  Bolsa  y  mascarilla    §  Mascarilla  laríngea    §  Intubación            

Ven%lar…  

Si  incapacidad  para  mantener  VA  permeable    

       Breathing.  Ven%lación  

•  Como  respira  –  Frecuencia  respiratoria    –  Uso  de  músculos  accesorios  –  Quejido,  ruidos  respiratorios  –  Aleteo  nasal  –  Posición  que  adopta  el  niño    

•  Eficacia:  –  Clínicamente  –  Monitorización:  pulsioxímetro  

 

¿Respira?  ¿Como  respira?  ¿Es  eficaz?    

Neonato   40-­‐60  rpm  

Lactante   30-­‐40  rpm  

Preescolar   20-­‐30  rpm  

Adolescente   15-­‐20  rpm  

Un  tórax  silente  es  un  signo  de  parada  inminente    

 

SatO2  <  85  %  con  aire  ambiente  indica  

“ALARMA”    

Administración  de  O2  

SISTEMAS  DE  BAJO  FLUJO  •  Cánulas  nasales  •  Mascarilla  simple  •  Mascarilla  con  recirculación  

SISTEMAS  DE  ALTO  FLUJO  •  Mascarillas  %po  venturi  •  Mascarilla  reservorio    

OTROS:    •  Resucitador  manual  •  Respiradores  

Saturación  de  O2  

ü El  Oxígeno  no  es  cura%vo  ü Crea  una  falsa  tranquilidad          

A)  SatO2  97%    FiO2  1  

B)  SatO2  92%    FiO2  0.5  

MAQUILLAJE  

A)  S/F  =  97    B)  S/F  =  184  

Circulación  

1.  Pulso  central  (CBF)        Pulso  periférico  (RP)  

2.  Frecuencia  cardiaca.    3.  Circulación  cutánea  (muy  precoz)  

a.  Relleno  capilar    b.  Color:  pálido  >>  moteado  >>  cianó%co  c.  Temperatura  y/o  gradiente  térmico    

VER  Y  PALPAR  AL  NIÑO  

Escolares   Lactantes  

Pulso  Periférico   >  90  mmHg   >  70  mmHg  

Pulso  Femoral   >  60  mmHg  

Pulso  Caroqdeo   >  50  mmHg   >  50  mmHg  

GC=  Fc  x  Vs  

TAM  =  GC  x  RVS  

4.  Tensión  arterial  5.  Diuresis.  6.  Nivel  conciencia:  perfusión  cerebral.    

<  1  mes:  50  mmHg  <1  año  70  mmHg.  

70  +  2  ×  edad  (años)  

Circulación  

Indican  siempre  gravedad  

TAS    p5  

Más  que  una  determinación  puntual,  es  más  fiable  la  evaluación  frecuente  de  su  evolución.  

Medición  del  gasto  cardiaco  

   GC:  “Can:dad  de  sangre  que  fluye  por  la  circulación  responsable  de  trasportar  sustancias  desde  y  hacia  los  tejidos  en  cada  minuto”  Guyton    

GC=  Fc  x  Vs  Asegurar  el  adecuado  aporte  de  O2  a  los  

tejidos  

HIPOXIA  TISULAR  

Metabolismo  ANAEROBIO:  acidosis  Lác%ca  

Refleja  hipoperfusión  %sular  

Función  celular  

Gasto  cardíaco  

GC  Frecuencia  Cardíaca  

Volumen  Sistólico  

Precarga  -  Volemia -  Distribución de la volemia:

Tono venoso Contracción muscular P. Intratorácica P. Intrapericárdica

Postcarga  

. RV Sistémica

. RV Pulmonar

Carga  

§  Distensibilidad §  Contractilidad

Ley  de  Frank  Starling  

Circulación  

•  Vía  venosa  –  intraósea  •  Administración  volumen  (SSF)          

           Reevaluar  al  finalizar.        Si  persiste,  repe%r  cargas  de  líquidos    

TRAS  TRES  CARGAS  DE  LÍQUIDOS:    –  Valorar  transfusión  CH  si  sospecha  hemorragia  interna    –  Valorar  inicio  inotrópicos  si  sospecha  depresión  hemodinámica    

20  ml/kg  SSF  en  10  minutos    

             Valoración  Neurológica  

1.  Nivel  de  Consciencia:  consciente,  obnubilado,  coma    2.  Pupilas:  tamaño,  simetría,  reac%vidad  (tronco)  3.  Escala  de  Glasgow  (función  cor%cal)  sobretodo  

politrauma%zados  o  si  anterior  alterado    4.  Signos  de  hipertensión  intracraneal  

A   Alerta  

V   Responde  a  la  voz  

D   Responde  al  dolor  

N   No  responde  

Evaluación  secundaria  

Anamnesis:  – AP:  Adopción  hace  6  años.  Procedente  de  Bulgaria.  En  diferentes  informes  refiere  estar  sano.  No  enfermedades  desde  que  está  en  España.  

– AF:  no  sabemos  nada  de  los  padres  originales.  Los  padres  adop%vos  sanos,  con  excelente  ambiente  socio-­‐económico.  

–  Calendario  vacunal  al  día.  –  Catarro  en  días  previos  con  empeoramiento  brusco.  Refiere  trabajo  respiratorio,  fiebre  40º,  tos  y  oliguria  desde  12  h  antes  de  acudir.  

3  

Pruebas  Complementarias  4  

Hemograma:  Hb  12  g/dl,  Htco  36%,  Leu  1300,  N  800,  L  400,  Plaquetas  59.000    Bioquímica:  Cr  4.8  mg/dl,  P  10  mg/dl  GOT  1585,  GPT  556.    PCR  >400  mg/dl,  PCT  >100  mg/dl  Coagulación:  TP  26%  y  TTPA  2.7.    EAB:  PH  7.05,  Lac%co  10  mmol/l  HemoculGvo:  pendiente.  Virus  respiratorios:  pendiente.    Rx  tórax.      

             Reevaluación  y  evolución.  

•  Expansión  volumétrica  con  SSF.    •  Soporte  inotrópico  (Dopa,  NA,  Ad).  •  Hidrocor%sona  •  An%bioterapia  empírica  a  dosis  máximas.  •  Precisa  TCRR  y  ECMO.  •  RNA  influenzae  A  H3N2  posi%vo.  Resto  de  cul%vos  nega%vos.  

•  Hemorragia  parieto-­‐occipital  masiva:  Diagnós%co  de  muerte  encefálica.    

5  

Diagnós%cos  

•  Shock  Sép%co  por  V.  Influenzae  A.  H3N2.  •  Disfunción  mul%orgánica.  •  Muerte  encefálica  •  Exitus    

Conclusiones  (I)  

1   •  Impresión  general:  TEP    

2   • Evaluación  primaria:  ABCD  

3   • Evaluación  secundaria:  Anamnesis  

4   • Evaluación  terciaria:  Pruebas  complementarias  

5   • Monitorización  y  reevaluación  

Conclusiones  (II)  

•  Abordaje  rápido,  sistemá%co  y  ordenado  en  el  reconocimiento  de  una  enfermedad  grave.  

•  Importante  el  trabajo  en  equipo.  Ideas  y  órdenes  claras.  

•  No  diagnos%car,  solo  SABER  QUE  NECESITA  el  paciente  en  ese  momento.  

•  Ir  detectando  problemas  e  ir  solventándolos  con  maniobras  terapéu%cas:  “NO  DEJAR  ENEMIGOS  A  LA  ESPALDA”    

MUCHAS  GRACIAS