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Maitane Casas Benito
Regina Ruiz de Viñaspre Hernández
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2013-2014
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Red de apoyo de la mujer en gestación y postparto:diferencias culturales
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Red de apoyo de la mujer en gestación y postparto: diferencias culturales,trabajo fin de grado
de Maitane Casas Benito, dirigido por Regina Ruiz de Viñaspre Hernández (publicado por laUniversidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
Escuela Universitaria de Enfermería
RED DE APOYO DE LA MUJER EN GESTACIÓN Y POSTPARTO: DIFERENCIAS CULTURALES
Maitane Casas Benito
TRABAJO FIN DE GRADO
Tutor: Regina Ruiz de Viñaspre
Logroño, Julio de 2014
Curso 2013 – 2014
Segunda convocatoria
2
RESUMEN
El embarazo, una etapa llena de cambios en la vida de las mujeres, describe a
menudo reacciones emocionales negativas que afectan al estado de salud de las
gestantes. El apoyo social, ha evidenciado tener un importante papel en éste
aspecto actuando como elemento protector y afectando positivamente en las
mujeres. Factores como la diferencia cultural pueden incidir en éste ámbito,
siendo información a tener en cuenta.
Una de las competencias de enfermería es proporcionar a la mujer las
herramientas necesarias para que pueda recibir el apoyo social que precisa.
Entorno a esta idea gira el planteamiento de éste trabajo fin de grado que se
centra en la realización de una propuesta de intervención enfermera a una mujer
inmigrante con una inexistente implicación social, mínimos conocimientos sobre
los recursos de su comunidad y un nivel de ansiedad alto a modo de
diagnósticos. Mediante la intervención propuesta, la gestante evolucionó de
forma favorable consiguiendo alcanzar los objetivos propuestos
La implicación práctica de éste trabajo constituye seguir mejorando la asistencia
de las enfermeras a las mujeres gestantes y tras el parto, mediante la propuesta
de herramientas que puedan valorar, mejorar, mantener y promover un nivel de
apoyo que favorezca a la salud de las madres y a la de sus hijos.
PALABRAS CLAVE: Apoyo social, gestación, mujeres inmigrantes, recursos
sociales, caso clínico, plan de cuidados de enfermería.
3
ABSTRACT
Pregnancy, a stage full of changes in women lives, often describes emotional
negative reactions that affect the health of pregnant women. Social support, has
been shown to have an important role in this aspect acting as a protective
element and positively affecting women. Factors such as cultural differences may
affect this area, being information to consider.
One of the nurses responsibilities is providing women with necessary tools for
receive the social support they need. The approach of this final project revolves
around this idea, focusing on the implementation of a proposed nursing
intervention to an immigrant woman with no social involvement, minimal
knowledge of community resources and a high level of anxiety as a diagnosis.
Through the proposed intervention, the mother get changed favorably getting
attain the objectives.
The practical implication of this work is to continue improving the care of nurses
to pregnant and postpartum women, by proposing tools that can assess, improve,
maintain and promote a level of support that subserves the health of mothers and
their children.
KEY WORDS: Social support, pregnancy, immigrant women, social resources,
clinical case, nursing care plan.
4
1.- INTRODUCCIÓN El interés sobre el concepto de soporte social se origina en los años 70 como
una variable primordial en estudios del área de salud, especialmente en el
afrontamiento al estrés en situaciones de crisis (1). Durante 40 años, ha sido
conceptualizado y medido de diversas formas y a pesar de ello aún no existe una
definición definitiva del término. Esto ha llevado a una cierta confusión y en
ocasiones a conclusiones contradictorias con respecto a sus efectos y a su
contribución a la salud.
Las primeras publicaciones vinieron de la mano de autores como Kaplan, Cassel
y Cobb, los cuales fueron fundamentales a la hora de comenzar a realizar
investigaciones acerca del apoyo y de las redes sociales.
Kaplan (1974) decía que el sistema de apoyo implica un patrón duradero de
vínculos sociales continuos e intermitentes que desempeñan una parte
significativa en el mantenimiento de la integridad física y psicológica de la
persona al promover un dominio emocional, proporcionar orientación y consejo,
proveer ayuda y recursos materiales y proporcionar feedback acerca de la propia
identidad y desempeño (2).
Cassel (1974) y Cobb (1976), tras una recopilación de los estudios existentes
sobre los efectos en la salud de la exposición a estímulos estresantes en
aislamiento o en compañía, propusieron que el apoyo social protege a las
personas de las consecuencias físicas o psicológicas negativas así como de los
sucesos vitales estresantes, dando origen a la idea de que el apoyo social juega
un papel central en el mantenimiento de la salud de los individuos (3) (4).
A raíz de las investigaciones y definiciones de estos autores, el apoyo social ha
sido conceptualizado de múltiples formas. Ha sido definido en términos de
actividades, y de comportamientos (prestar dinero, dar consejos o información,
compartir tareas) (5), en términos de relaciones o de interacciones (tener amigos
y confidentes, estar comprometido en grupos o asociaciones, tener contactos
con miembros de la comunidad y una red de personas con las cuales contar en
caso de necesidad (6) y en términos de apreciación subjetiva (calidad de las
5
relaciones, grado de satisfacción con la ayuda recibida, existencia o
disponibilidad de personas con las cuales contar) (7, 8).
A pesar de la diversidad de puntos de vista, parece existir un consenso según el
cual el soporte social es un constructo multidimensional y no un constructo
unidimensional como tuvieron tendencia a tratarlo los primeros estudios acerca
del término (9,10). No es un fenómeno simple, ya que se presenta como un
conjunto de factores en interacción. Es dinámico y se modifica a medida que
cambian las situaciones de vida, por lo que con el tiempo cambian sus
características (modos, cualidades, cantidades, fuentes, etc.) (9).
Una de las investigaciones más rigurosas sobre el apoyo social hasta el
momento define el concepto como “El conjunto de provisiones, expresivas o
materiales (percibidas o recibidas) proporcionadas por la comunidad, por las
redes sociales y las personas de confianza, tanto en situaciones cotidianas como
de crisis”. (Lin 1986) (11).
Apoyo percibido y recibido
El apoyo recibido y percibido, ha sido estudiado en varias ocasiones (12, 13).
Cuando hablamos de apoyo recibido, se trata de transacciones reales de ayuda
que se producen con respecto a un individuo. En cambio el apoyo percibido, es
la evaluación que el propio individuo hace de la ayuda recibida. Ambos influyen
en el bienestar de las personas pero ha sido demostrado que el tipo de apoyo
más relevante será el apoyo percibido. El hecho de tener una gran cantidad de
apoyo por parte de muchas personas, no significa que la persona esté satisfecha
con dicho apoyo. Por lo que, en cuanto al apoyo lo importante será la calidad y
no la cantidad.
Fuentes de apoyo social
Las posibles fuentes de apoyo social para las personas son la comunidad
(profesionales y recursos), las redes sociales (una asociación, las vecinas, la
parroquia, un equipo de baloncesto…) y las personas de confianza (persona en
la cual se busca el apoyo de forma espontanea). Cada fuente proporciona al
individuo un tipo de ayuda o un sentimiento; la comunidad proporciona un
sentimiento de pertenencia a una estructura social amplia, las redes sociales
producen sentimientos de vinculación y en el caso de las personas de confianza,
se deriva en ellas un sentimiento de compromiso (11).
6
Sistema formal e informal
Además, dependiendo de la fuente de la que provenga el apoyo, se tratará de de
un sistema informal o de un sistema formal. En el caso del sistema formal o
administrativo, se trata de una red oficial de servicios, como son sanitarios,
educativos, servicios sociales, de empleo, de vivienda etc. que está formado
exclusivamente por profesionales. Por el contrario, son un sistema informal, las
redes espontáneas autoorganizadas por individuos al margen total o parcial de la
administración, como son la familia, los amigos, los vecinos etc. Puede cubrir las
mismas áreas que los Servicios Formales u otras. Y pueden estar formadas por
profesionales (11).
Funciones del apoyo social
El apoyo social cumple con tres funciones diferentes: dar apoyo emocional,
informativo e instrumental o tangible. El apoyo emocional entra dentro del plano
afectivo. Ayuda a las personas a sentirse valoradas, animan al sujeto, ayudan a
soportar la frustración y disminuye la gravedad percibida y el valor amenazante
de los eventos negativos. Mediante el apoyo informativo y estratégico, otras
personas pueden proporcionar al individuo información acerca de la naturaleza
de determinado problema, dar pistas sobre su interpretación y sobre estrategias
de afrontamiento. Por último, el apoyo instrumental consiste en la aportación
directa de material o servicios. Todas ellas son importantes para lograr la
satisfacción del individuo en cuanto al apoyo percibido y recibido (11).
Efectos del apoyo social
Desde las contribuciones pioneras de Cobb (4), muchos trabajos han concluido
que el soporte social parece tener efectos beneficiosos directos sobre el
bienestar y la salud física y psicológica de las personas. Sin ir más lejos,
Procidano et Heller, en su revisión de 51 estudios acerca del soporte social como
predictor de la salud, encontraron que 45 de ellos confirman la existencia de una
relación positiva entre el soporte social y diversos indicadores de salud física y
psicológica (15).
Convencionalmente se proponen dos modelos para exponer la asociación entre
el apoyo social y la salud: el efecto directo y el efecto amortiguador (16).
7
1. El efecto directo o el efecto principal, sugiere que el apoyo social
favorece los niveles de salud independientemente de los niveles de
estrés del individuo. Es decir, que las personas debido a las
relaciones de apoyo previas, están protegidas o preparadas de forma
positiva para enfrentarse con un evento estresante. Proporcionando
un incremento del bienestar emocional y físico de los individuos, a la
vez que disminuye la probabilidad de obtener efectos perjudiciales.
Los mecanismos propuestos para lograrlo son, en primer lugar que el
apoyo social causa efectos en procesos fisio-psicológicos, lo que
mejora la salud o impide la enfermedad, y en segundo lugar que dicho
soporte favorece un cambio de conducta en las personas, lo cual a su
vez tiene consecuencias positivas para la salud (16). De acuerdo con
éste punto de vista, el soporte social es promotor de la salud, ya que
implica procesos conductuales que incluyen conductas de salud y la
adherencia a los regímenes médicos, facilitando los comportamientos
saludables como hacer ejercicio, comer bien y no fumar (17). De
hecho, estos comportamientos son una de las pocas variables que
parecen explicar parte de la asociación entre el apoyo social y la
mortalidad.
2. El efecto amortiguador o protector, propone que las relaciones
sociales ayudan a las personas en el afrontamiento de crisis durante
la misma y posterior a ella, interviniendo como variable mediadora en
la relación entre el estrés y la enfermedad (16). Puede ocurrir de dos
maneras. En la primera, el apoyo permite a los individuos redefinir la
situación estresante y enfrentarla mediante estrategias no
estresantes, o bien inhibe los procesos psico-patológicos que podrían
desencadenarse en la ausencia de apoyo social.
En la segunda, evita que los individuos definan una situación como
estresante. La certeza de un individuo de que dispone de muchos
recursos materiales y emocionales, puede evitar que dicho individuo
defina como estresante la que típicamente, otros individuos definirían
en esos términos.
8
De éste modo, el apoyo social juega un papel muy importante en la
determinación de los niveles de salud y bienestar de los individuos. Las personas
con mayor percepción de apoyo se sienten más satisfechas con su vida,
muestran más satisfacción con la pareja, están más ajustadas psicológicamente
y tienen más emociones positivas y menos negativas, incluyendo menores
síntomas de depresión, estrés, ansiedad e intentos de suicidio (18). Además,
proporciona mejores resultados de salud física (19, 20, 21) y se ha confirmado
que las personas con bajos niveles de apoyo social tienen mayores tasas de
mortalidad que las personas con altos niveles (19).
Dichos efectos positivos, han llevado a los investigadores a la realización de
numerosos estudios epidemiológicos acerca de los efectos y la importancia del
apoyo social ante diferentes situaciones. De éste modo, se ha estudiado el
efecto beneficioso del apoyo social ante enfermedades cardiovasculares,
enfermedades crónicas como el cáncer o las enfermedades reumáticas,
problemas de salud mental, ancianos, jóvenes, en la familia o el efecto que
produce en situaciones postraumáticas entre otras muchas (20, 21, 23, 24, 25,
26, 27, 28). Demostrando la mayor parte de ellos una relación entre el apoyo
social y los efectos beneficiosos para la salud en los diferentes contextos.
Efectos en el embarazo y postparto
Uno de los contextos estudiados en cuanto a los efectos del apoyo social, son
los efectos que éste produce en las mujeres embarazadas y después del parto
(29, 30, 31, 32). El embarazo es un evento común en las mujeres de edad
reproductiva que constituye un momento de cambio significativo, considerándose
una etapa dura en la vida de estas. A lo largo de todo el embarazo, se describen
a menudo reacciones emocionales de ansiedad, ambivalencia y labilidad del
humor, así como se observa un menor estado funcional a medida que el
embarazo avanza y en el postparto (32, 33). La ansiedad y el estrés, así como el
miedo, serán emociones presentes en la mayor parte de las mujeres
embarazadas, ya sea por preocupación por la salud del bebé, por temores y
preocupaciones relativos a los cambios corporales, por la posibilidad de tener un
parto difícil o por no sentirse capaces de afrontar la maternidad entre otras
muchas cosas (33). Estas emociones negativas se ha estudiado que durante el
embarazo son capaces de intensificar los efectos nocivos llevando a resultados
adversos, como el bajo peso al nacer, un parto prematuro o un aborto
involuntario (34, 35). A su vez, pudiendo causar problemas de conducta,
9
trastornos de hiperactividad o déficit de atención en la infancia del niño, por lo
que deben de tratar de evitarse en el nivel máximo posible (36).
Se ha demostrado en numerosos estudios (29, 30, 31, 32), que el apoyo social
en momentos negativos, hace que la persona se sienta valorada, bajo control y
mentalmente saludable. Por lo que, esta red de apoyo social cobra un importante
papel durante el embarazo para la madre y la salud del bebé (37).
En el embarazo, el apoyo social actúa como elemento protector frente a las
situaciones negativas. Gracias a su efecto de amortiguación, ayuda a las madres
a afrontar los nuevos desafíos, a lograr una mejor competencia personal,
aumenta la autoestima y el sentido de la estabilidad, y disminuye, los estados de
ansiedad y depresión (38). Además, las redes de apoyo social afectan
positivamente a los comportamientos de salud relacionados con el embarazo y
los hábitos de la vida diaria, incluyendo el aumento y mejora del uso se los
servicios asistenciales prenatales y postparto, así como hábitos alimenticios más
saludables (39, 40). Asimismo, es uno de los vaticinadores más importantes para
el desarrollo del rol materno después del parto y un mediador de la angustia de
la madre durante el desarrollo del rol en el periodo perinatal (41).
La falta del apoyo social es un factor de riesgo importante que afecta al bienestar
de la madre. Se asocia con bajo peso al nacer, siendo esta la mayor causa de
morbilidad y mortalidad infantil, con pobre progreso del parto, parto pretérmino,
defectos del tubo neural, y con depresión y ansiedad, por lo que las
embarazadas tienen la necesidad de recibir apoyo de los miembros de la familia,
amigos, cónyuge y de los profesionales de la salud, para obtener una reducción
de las posibilidades de sufrir complicaciones (42, 43, 44, 45, 46).
Otras culturas
Si bien es evidente la importancia del apoyo social durante y después el
embarazo, también es verdad que la mayoría de los exámenes han adoptado
una perspectiva principalmente occidental, y relativamente pocos estudios han
considerado las diferencias culturales en el uso y efecto del apoyo social.
Lo que si se ha demostrado es que existen disparidades raciales en los
resultados y los cuidados obstétricos (47, 48). Estos han persistido a través del
tiempo, a pesar de los intentos para corregir dichas desigualdades. Estudios
10
realizados en mujeres de raza negra, evidencian la mayor tasa de mortalidad
infantil frente a los niños de raza blanca, estando de forma relevante relacionada
con los partos prematuros. En comparación con los bebés blancos, los bebés
afroamericanos tienen dos veces la tasa de bajo peso al nacer y tres veces la
tasa de muy bajo peso al nacer (<1.500gr), siendo éste bajo peso al nacer la
principal causa de muerte infantil en los afroamericanos (49). Estos resultados
de los nacimientos más pobres tienen serias implicaciones no sólo para la
supervivencia infantil, sino también para el crecimiento y el desarrollo.
A pesar de la evidencia, no hay factores genéticos o fisiológicos conocidos o
postulados vinculados al color de piel que identifiquen que aumentan el riesgo de
parto prematuro (50). En cambio, existe algún estudio que evidencia que la
prevalencia de síntomas depresivos prenatales es mayor entre las mujeres de
raza negra en comparación con las mujeres blancas (49, 50). Los factores de
estrés social que sufren la mayoría de las mujeres inmigrantes son
considerables. Se enfrentan a barreras lingüísticas, discriminación y separación
de la familia, amigos y de recursos sociales (51). Las diferencias entre la cultura
y el lenguaje entre las mujeres inmigrantes y las personas que les rodean,
pueden crear una situación de estrés y de insolación, siendo más propensas a
experimentar depresión y a tener la necesidad de un mayor soporte social (52).
Además un estudio realizado por Lynda M. Sagrestano et al., estudia las
diferencias del apoyo social recibido en mujeres blancas, latinas y
afroamericanas, mostrando que dependiendo de la cultura, varia la cantidad de
la red de apoyo así como la persona o personas que proporcionan dicho soporte.
En los resultados, a pesar de que las mujeres latinas y africanas reciban mayor
soporte que las mujeres blancas de la familia y de los amigos, las blancas son
las mujeres con el mayor soporte social percibido (53).
No está claro ni demostrado que el apoyo social esté relacionado con las
diferencias culturales en los resultados obstétricos. Pero tampoco hay indicios de
que los resultados negativos estén asociados a ninguna otra cosa. Por ello y
porque se ha demostrado que el apoyo social mejora aspectos como la
depresión y la ansiedad, no se niega la importancia del soporte social durante el
embarazo para un parto saludable y el posible beneficio que pueden tener las
mujeres inmigrantes (54).
11
2.- JUSTIFICACIÓN
Hasta hace pocos años, para acercarnos a otras culturas, etnias o religiones,
teníamos que salir a encontrarlas, viajar y desplazarnos al lugar de origen. Era
más una opción que una necesidad. Hoy en día, acercarse a otras culturas y
religiones se ha convertido en algo vital e imprescindible. De hecho, según el
Instituto de Estadística de La Rioja, la población ha crecido en 56.524 personas
respecto al censo de 1999, debiéndose en gran medida a la llegada de la
población extranjera. En enero del 2013, se registraron más de 44.000 personas
de nacionalidad extranjera empadronadas en La Rioja, siendo mujeres cerca de
20.000 de estas.
El aumento de la población inmigrante en nuestro país hace que las enfermeras
tengamos la necesidad y la obligación de estar preparadas profesionalmente
para poder garantizar la mejor asistencia posible como enfermeras
interculturales, pudiendo ayudar a mujeres embarazadas de diferentes etnias y
razas a lograr una satisfacción plena en cuanto al apoyo social percibido.
Por otro lado, a pesar de que no haya evidencia clara de que los resultados
negativos de los embarazos de mujeres de diferentes razas estén asociados al
apoyo social percibido, si se sabe que éste es beneficioso tanto para las madres
como para el bebé, por lo que pienso que debe ponerse empeño en tratar de
lograr ese apoyo que la embarazada necesita, ya que todo esfuerzo será poco
para tratar de conseguir una disminución de los efectos negativos en el
embarazo.
Por las razones señaladas, voy a plantear una intervención enfermera mediante
un caso clínico, tratando de exponer al personal de enfermería un plan de
cuidados que permita diagnosticar el nivel bajo de apoyo social en mujeres
embarazadas, así como la planificación a seguir en casos de bajos niveles en
busca de un correcto soporte social.
Por consiguiente, esta intervención beneficiara a las enfermeras y matronas
pudiendo mejorar su nivel de asistencia logrando mejores resultados en las
madres. Y por otra parte, será beneficioso para las madres, que se sentirán
satisfechas socialmente y conjuntamente obtendrán beneficios en cuanto al
12
embarazo y su bebé, evitando las posibles complicaciones futuras que puedan
aparecer.
13
3.- OBJETIVOS Objetivo general
Realizar mediante un caso clínico una propuesta de intervención enfermera que
sea eficaz, válida, fiable y sencilla de utilizar por el personal de enfermería para
evaluar, mejorar y mantener el nivel de apoyo social de las mujeres durante el
periodo prenatal y el postparto, proporcionando de ese modo una atención más
completa por parte de las enfermeras y las matronas con el objetivo de mejorar
el estado de salud de las madres y de sus hijos y de evitar posibles
complicaciones.
Objetivos específicos
1. Proponer un método de evaluación del apoyo social de las mujeres
durante el periodo prenatal y el postparto, que permita una visión
multidimensional de éste, logrando así una valoración lo más completa
posible del apoyo recibido.
2. Planificar una intervención enfermera fácil de utilizar tanto por el personal
sanitario (enfermera/matrona) como por las pacientes, con objeto de que
sea utilizado en centros sanitarios lo máximo posible para evaluar,
mejorar y mantener el apoyo social en las mujeres embarazas y tras el
parto.
3. Seguir mejorando la atención proporcionada por enfermeras y matronas a
las pacientes embarazadas y en el postparto.
4. Proponer herramientas para que las enfermeras y matronas promuevan
el apoyo social de las mujeres embarazadas y después del parto, así
como para que mantengan el apoyo durante todo el embarazo y una vez
nazca el bebé.
5. Planificar una intervención a seguir en casos en los que las mujeres
presenten un bajo apoyo social.
14
4.- METODOLOGÍA La metodología utilizada en éste trabajo fue el proceso de atención de
enfermería. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es una metodología
creada por profesionales enfermeros para mejorar la calidad de atención que se
presta a todo tipo de usuario que necesite atención enfermera. Utilizado como
herramienta de trabajo, el PAE sirve de guía para el ejercicio práctico del
profesional permitiendo organizar pensamientos, observaciones e
interpretaciones. Además, proporciona las bases para las investigaciones y
contribuye a la promoción, prevención, mantenimiento y restauración de la salud
de los individuos, la familia y la comunidad (55).
El PAE, es también un método de intervención dinámico y sistematizado, que
facilita la resolución de los problemas dirigiendo las intervenciones a la
consecución de unos resultados concretos mediante una sucesión de etapas
correlativas e interrelacionadas que constituyen la estructura del caso clínico. Se
ha trasformado en una metodología fundamental en el ejercicio clínico de la
profesión para lograr la satisfacción de las necesidades de atención de
enfermería en los usuarios.
A la hora de elaborar el caso clínico, la estructura utilizada fue la siguiente:
o Presentación del caso: expone al lector la secuencia del proceso
enfermero.
o Fase de valoración: recoge información objetiva y subjetiva de la
persona y llega a juicios correctos y exactos (diagnósticos de
enfermería) que guían la intervención de los profesionales.
o Fase diagnóstica: en esta fase se interpretan los datos obtenidos en
la valoración mediante el análisis y síntesis de los mismos,
concluyéndose con la identificación y formulación del problema de
salud mediante la taxonomía NANDA.
15
o Fase de planificación: siguiendo la taxonomía NOC se presentan los
objetivos seleccionados y se describen las intervenciones y
actividades más adecuadas para conseguirlos en base a la NIC.
o Fase de ejecución: Se expone cómo se ha llevado a cabo el plan de
cuidados.
o Fase de evaluación: Se realiza una evaluación del plan de cuidados
ejecutado, con el grado de resultados conseguidos.
o Discusión: Es el apartado donde se interpretan los resultados
obtenidos tras el plan de cuidados.
16
5.- DESARROLLO PRESENTACIÓN DEL CASO Bashira, mujer de 29 años de nacionalidad extranjera acude por recomendación
médica a la consulta de enfermería tras acudir al servicio de urgencias el día
anterior por un cuadro de ansiedad y tensión arterial elevada. Asiste
acompañada de un niño pequeño de dos años. Habla poco castellano, por lo que
se comunica lo mejor que puede ayudándose del inglés.
La paciente nos cuenta que vino a España desde Marruecos hace poco más de
un mes y que se encuentra embarazada de 13 semanas. Explica que tomó la
decisión de venir a España para poder dar una mejor vida a su hijo y al bebé que
está en camino. Es una mujer separada que no tiene pareja y que ha dejado a
su familia en su país de origen. Cuenta con el apoyo económico de sus padres
que le permite por el momento alquilar una vivienda y comprar la alimentación
que necesitan tanto su hijo como ella. Dice que a pesar del dinero y de mantener
el contacto con su familia que la apoya y la aconseja, se encuentra preocupada y
agobiada la mayor parte del tiempo ya que no tiene quién la ayude y sabe que a
medida que avance el embarazo necesitará cada vez mayor apoyo.
Constantes vitales en urgencias
- Tensión arterial: 140/90 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 98 lpm
- Saturación de oxigeno: 98%
- Temperatura: 36,3ºC
Antecedentes personales y familiares
Irrelevantes
17
FASE DE VALORACIÓN 1. Observación Durante la consulta se obtuvieron las siguientes observaciones:
- Se trata de una mujer joven de nacionalidad extranjera, embarazada y
acompañada por el que parece ser hijo suyo.
- Ambos tienen aspecto saludable, una higiene adecuada y van bien
vestidos.
- La mujer presenta cara de preocupación y estrés.
- Tiene dificultad para expresarse en castellano, por lo que se ayuda del
inglés.
- Entiende perfectamente todo lo que se le dice.
- Se encuentra nerviosa
2. Anamnesis Debido a lo expuesto en la consulta, se piensa en la posibilidad de que la
gestante sufra un nivel de soporte insuficiente, por lo que se realizó una
anamnesis general incluyendo la evaluación social para valorar dicho aspecto.
Se observó que la mujer a pesar de entender el idioma hablado y escrito, no se
desenvolvía correctamente y le costaba expresar lo que quería decir. Por ello,
para dirigir la anamnesis se utilizó un cuestionario adaptado en busca de facilitar
a la mujer responder a las preguntas de forma sencilla, rápida y con preguntas
concretas y cerradas, tratando de que a su vez fuese un cuestionario completo
que ayudase a la hora de recoger datos que sugiriesen un posible nivel bajo de
apoyo social (Anexo 1). Fue elaborado a partir de la selección de preguntas de
los siguientes dos cuestionarios:
a) Cuestionario cerrado y cuestionario abierto para mujeres inmigrantes (Solé, 1994): el cuestionario cerrado se centra en
aspectos sociodemográficos como: lugar y país de nacimiento, estado
civil, lugar de residencia, nivel de estudios etc. En cambio, el
cuestionario abierto aborda la situación laboral, situación afectiva
relacional y aspectos de integración (56). La mayor parte de los ítems
18
del cuestionario abierto se han reestructurado para convertirlos en
ítems de respuesta semicerrada.
b) Entrevista estructurada sobre necesidades y recursos de los inmigrantes africanos en Andalucía (Martínez, García, Maya, Rodríguez y Checa, 1996): Se trata de un cuestionario que consta de
42 ítems, estructurados en siete bloques temáticos (datos
sociodemográficos y legales; proyecto migratorio; indicadores de
aculturación; percepción de problemas; percepción de rechazo;
utilización de recursos; satisfacción vital) (57).
La selección de los ítems del cuestionario, se basó en estudios que evidencian la
importancia de estos en los resultados del parto y el apoyo social. Por ejemplo,
son numerosos los estudios que afirman que el nivel socioeconómico bajo afecta
de forma negativa a las personas , afectando de ese modo a los resultados del
embarazo de las mujeres, por lo que es un factor a tener en cuenta a la hora de
evaluar el apoyo social (58, 59). Otro de los aspectos importantes a evaluar, es
el tiempo que llevan viviendo fuera de su país natal, ya que se ha estudiado que
el apoyo social durante el embarazo es más bajo entre las inmigrantes recientes
en el país y más elevado en el caso de las mujeres que llevan más tiempo (60,
61). También tienen importancia los entornos residenciales en los que viven,
estos se han relacionado con la explicación de resultados adversos en las
diferencias raciales en los resultados del parto (62, 63), así como su estado civil,
debido a que la pareja se ha considerado una fuente de gran importancia de
apoyo social durante el embarazo y el postparto (64, 65). Algunos de los ítems,
no están directamente relacionados con el apoyo social, pero sí afectan de forma
indirecta.
En el caso de que la mujer presente posibles signos de bajo apoyo social, se
debe iniciar una valoración más completa del apoyo mediante la utilización
instrumentos más específicos.
2.1 Instrumento de medida del apoyo social
En la literatura aparece una gran variedad de instrumentos que intentan evaluar
el apoyo social. Todos ellos han sido diseñados para determinadas poblaciones
19
con unas características muy específicas por lo que nos encontramos un gran
abanico de herramientas muy heterogéneas entre sí.
Cada instrumento utilizado para la evaluación del soporte social, valora
diferentes aspectos de éste, y el hecho de que las dimensiones de evaluación
social que se valoran sean operativizadas de muy diversas formas, dificulta el
poder unificar criterios de evaluación y comparar resultados o efectos en salud
del apoyo social de un modo más preciso.
En el caso de Bashira, se eligió el cuestionario Medical Outcomes Study Social
Support Survey (MOS-SSS) o Cuestionario MOS de Apoyo Social realizado por
Sherbourne y Stewart como instrumento de medida (66) (Anexo 2). Éste
cuestionario ha sido validado en lengua castellana y ha demostrado buenas
propiedades psicométricas (67). La elección de éste cuestionario se debió
principalmente a su previa utilización en gestantes y a su aspecto
multidimensional que permite analizar tanto los aspectos cuantitativos (red
social) como los cualitativos (dimensiones) del apoyo social (68, 69) No obstante,
también se tuvo en cuenta la brevedad y sencillez que lo convierten en un
cuestionario rápido de completar, lo que es muy positivo.
El cuestionario cuenta con 20 ítems. La primera pregunta valora el apoyo
estructural de quien lo completa y el resto de los ítems son referidos a las cuatro
dimensiones del apoyo social divididos de la siguiente forma:
1. Apoyo Emocional / Informacional: La expresión de afecto y comprensión empática, así como la guía y oferta
de consejos e información.
Preguntas: 3-4-8-9-13-16-17-19
2. Apoyo Instrumental: La provisión de ayuda material y física que recibe la persona.
Preguntas: 2- 5-12-15
20
3. La interacción social positiva: La disponibilidad de personas con las cuáles poder salir, divertirse o
distraerse.
Preguntas: 7 –11 –14 – 18
4. Apoyo Afectivo: Las expresiones de amor y de afecto.
Preguntas: 6 – 10 – 20
La medición de los resultados se lleva a cabo mediante una escala de Likert
puntuando del 1 al 5 a excepción del primer ítem, que sirve para mostrar el
número de personas que le brindan apoyo a la encuestada.
Se recomienda realizar la evaluación del cuestionario agrupando las preguntas
por dimensiones, esto es, agrupar las preguntas que evalúen el apoyo
emocional, el instrumental, la interacción social y el apoyo afectivo. Una vez
agrupadas, se suman las puntuaciones de los ítems de cada grupo para obtener
la puntuación de cada dimensión. De éste modo las puntuaciones serán según la
tabla mencionada a continuación (Tabla 1):
Tabla 1: Valores de los componentes del apoyo social evaluados por el cuestionario MOS.
DIMENSIÓN MÁXIMO MÍNIMO MEDIO
Emocional 40 8 24
Instrumental 20 4 12
Interacción social 20 4 12
Apoyo afectivo 15 3 9
Índice global 95 19 57
Tomado de: Sherbourne CD, Stewart AL. The MOS social support survey. Social Science and
Medicine. 1991; 32(6): 705–714.
21
El índice global es el indicador del nivel de apoyo social. Para obtenerlo, se
suma la puntuación de los 19 ítems.
El apoyo social de la paciente será escaso cuando el índice global sea inferior a
57 puntos.
Habrá déficit de apoyo emocional cuando la puntuación sea menor a 24
puntos.
Habrá déficit de apoyo instrumental cuando la puntuación sea menor a
12 puntos.
Habrá déficit de interacción social cuando la puntuación sea menor a 12
puntos.
Habrá déficit de apoyo afectivo cuando la puntuación sea menor a 9
puntos.
2.2 Cuestionario para la evaluación de la ansiedad
Debido al episodio de ansiedad sufrido el día anterior, se utilizó un instrumento
más para lograr una recolección de datos lo más completa posible, a la vez que
para conseguir una intervención integral a la paciente.
De entre los instrumentos existentes para medir el nivel de ansiedad, se utilizó
La Escala de Ansiedad Estado-Rasgo o el State-Trait Anxiety Inventory (STAI),
realizado de la mano de Spielberger (Anexo 3) (70). Se trata de un cuestionario
de 40 ítems destinado a adultos y adolescentes, que tiene como objetivo evaluar
el nivel de ansiedad y la predisposición de la persona a responder al estrés.
La elección de éste cuestionario fue debida a su validez y fiabilidad, así como a
su previa utilización en mujeres embarazadas y tras el parto (71, 72).
El instrumento comprende dos escalas separadas de autoevaluación que miden
conceptos independientes de la ansiedad, como el estado (E) y como el rasgo
(R).
1) La ansiedad estado: se describe como un estado o condición
emocional transitoria del ser humano que se caracteriza por
22
sentimientos subjetivos de tensión y aprensión, así como
hiperactividad del Sistema Nervioso Autónomo. Puede variar con el
tiempo y fluctuar en intensidad.
2) La Ansiedad rasgo: consiste en una propensión ansiosa
relativamente estable que diferencia a los individuos en su tendencia
a percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar,
consecuentemente, su ansiedad estado (A/E). La ansiedad rasgo es
similar a los constructos llamados “motivos” o “disposiciones que
permanecen latentes hasta que son activadas por algunos estímulos
de la situación”, o bien “disposiciones comportamentales adquiridas”.
Con la paciente, se utilizó tan solo una de las escalas, la ansiedad estado. Esto
fue así ya que lo importante era saber cómo se encontraba la paciente en esos
momentos y de ese modo poder compararlo con evaluaciones futuras.
Corrección e interpretación
El STAI fue diseñado para la autoaplicación y puede ser administrado de forma
individual o colectiva. Las instrucciones necesarias para cada una de las partes
se encuentran impresas en el ejemplar.
Entre las preguntas del cuestionario, se encuentras preguntas positivas (X) y
negativas (Y), es decir, preguntas que evidencian el estado de ansiedad y
preguntas que por el contrario lo desmienten. Los ítems son los siguientes:
o Ítems (+) = 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18 (X)
o Ítems (-) = 1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 18 (Y)
Para la obtención de los resultados se lleva a cabo la siguiente fórmula:
(X – Y) + 40 = Puntuación
De la puntuación obtenida para interpretar los resultados se tendrán en cuenta
los siguientes niveles:
- Nivel bajo de ansiedad = Por debajo de 24 puntos.
- Nivel medio de ansiedad = Entre 24 y 38 puntos.
23
- Nivel alto de ansiedad = Por encima de 38 puntos.
3. Exploración Una vez realizada la anamnesis, se procedió a realizar una exploración física
centrándose sobre todo en las constantes vitales, ya que estas no se
encontraban normalizadas según el informe de urgencias:
Contantes vitales
a. Tensión arterial: 145/92 mmHg
b. Frecuencia cardiaca: 98 lpm
c. Saturación de oxigeno: 98%
d. Temperatura: 36,2ºC
FASE DIAGNÓSTICA
Recogida de datos
Una vez completado el cuestionario de recogida de datos, se hace una
valoración de las respuestas proporcionadas por Bashira.
La gestante, realizó una seria de afirmaciones a lo largo del cuestionario que
confirmaban la posible existencia de un nivel bajo de apoyo social. Para llegar a
esa conclusión, nos basamos en las siguientes respuestas:
- Es una mujer separada o divorciada: ha sido demostrado que la pareja es
una gran fuente de apoyo (64, 65).
- Lleva menos de un año en La Rioja: Las mujeres inmigrantes
embarazadas que llevan poco tiempo viviendo en un país tienen peores
niveles de apoyo social (60, 61).
- No habla correctamente el castellano: Le dificulta relacionarse y entablar
conversaciones.
- No tiene amigos ni familiares en La Rioja
24
- No mantiene relaciones ni contactos con las personas de la comunidad
- No es conocedora de la red de apoyo existente en La Rioja tanto para
inmigrantes como para mujeres embarazadas.
Resultados cuestionario MOS de apoyo social
Debido al posible nivel bajo de apoyo social mostrado en la recogida de datos,
se utilizó el cuestionario MOS para obtener unos resultados más específicos. En
el caso de Bashira, las puntuaciones fueron las siguientes (Tabla 2):
Tabla 2: Puntuación obtenida en el cuestionario MOS de apoyo social.
TIPO DE APOYO PUNTUACIÓN OBTENIDA
PUNTUACIÓN MÁXIMA
PORCENTAJE
Emocional/informativo 26 puntos 40 puntos 65%
Instrumental 4 puntos 20 puntos 20%
Interacción social positiva 12 puntos 20 puntos 60%
Afectivo 14 puntos 15 puntos 93.3%
Índice global 56 puntos 95 puntos
Mediante esta tabla de puntuaciones, se observa la cantidad de apoyo obtenida
de cada una de las dimensiones del apoyo social. En primera instancia y como
muestra el gráfico, se observa que la dimensión de la cual recibe más apoyo es
del afectivo así como que la dimensión más pobre en resultados es el apoyo
instrumental.
Figura 1: Puntuación obtenida en cada dimensión.
25
Teniendo en cuenta la puntuación mínima necesaria de cada dimensión se
adquieren los siguientes resultados:
Apoyo emocional/informacional: La puntuación obtenida fue de 26 que supera la puntuación mínima 24
por solo dos puntos, por lo que fue un aspecto del apoyo social en el que
se debía hacer un seguimiento para lograr mejorarlo.
Apoyo instrumental: El resultado del apoyo instrumental que percibía Bashira era alarmante.
Se encontraba muy por debajo de la puntuación mínima de 12 puntos,
con tan solo 4 puntos obtenidos, por lo que el apoyo instrumental que
recibía era prácticamente inexistente. Fue un aspecto a tener muy en
cuenta que debía mejorar lo antes posible ya que a medida que el
embarazo avanzase, la necesidad de apoyo instrumental sería mayor.
Interacción social positiva: En cuanto a la interacción positiva, con una puntuación de 12 llegaba
justamente a la puntuación mínima necesaria. Por lo tanto, no tuvo falta
de interacción social, pero al estar en el límite debía hacerse un control
de éste y tratar de mejorarlo en busca de superar dicha puntuación.
Apoyo afectivo: Teniendo en cuenta que la puntuación máxima era de 15, la paciente
recibía y percibía un casi inmejorable apoyo afectivo con 14 puntos. No
existía la necesidad de mantener un gran control de éste, pero debido a
que el nivel de apoyo del resto fue mínimo, se controló que la puntación
del apoyo afectivo no disminuyese.
Índice global: Si bien todos los resultados de las dimensiones del apoyo social excepto
una se encontraban por encima de la puntuación mínima, el índice global
se encontraba por debajo de los 57 puntos necesarios a tan solo un
punto de alcanzarlo. El hecho de estar por debajo del valor mínimo del
índice global, afirmó que la gestante tenía un nivel bajo de apoyo social.
26
Resultados cuestionario ansiedad Una vez rellenado el formulario, se procedió a realizar el cálculo de los
resultados mediante la fórmula específica de éste cuestionario:
Niveles de ansiedad estado = (X – Y) + 40
Niveles de ansiedad estado = (14 – 13)+ 40 = 41
Teniendo en cuenta los valores mencionados en la valoración, Bashira se
encontraba con un nivel elevado de ansiedad estado, ya que su puntuación
estaba por encima de los 38 puntos.
Diagnósticos de enfermería En el caso de Bashira, los diagnósticos de enfermería según la taxonomía
NANDA son los siguientes:
00052 – Deterioro de la interacción social
00126 – Conocimientos deficientes (recursos sanitarios)
00146 – Ansiedad
27
FASE DE PLANIFICACIÓN Diagnóstico
00052 – Deterioro de la interacción social Intercambio social inefectivo o cuantitativamente insuficiente o excesivo.
NOC (RESULTADOS) NIC (INTERVENCIONES): Actividades
1503 – Implicación social
5100 - Potenciación de la socialización
51002 – Animar al paciente a desarrollar
relaciones.
51003 – Fomentar las relaciones con personas
que tengan intereses y objetivos comunes.
51004 – Fomentar las actividades sociales y
comunitarias.
51005 – Fomentar compartir problemas
comunes con los demás.
Diagnóstico
00126 – Conocimientos deficientes Situación en la que la persona dispone de información cognitiva insuficiente o
inadecuada respecto a un tema específico relacionado con su salud.
NOC (RESULTADOS) NIC (INTERVENCIONES): Actividades
1806 – Conocimiento: recursos sanitarios
7400 – Guías del sistema sanitario
740003 – Ayudar a la paciente o la familia a
elegir a los profesionales de asistencia
sanitaria adecuados.
740007 – Informar sobre los recursos
comunitarios adecuados y las personas de
contacto.
28
740017 – Solicitar servicios de otros
profesionales de asistencia para el paciente, si
procede.
740019 – Revisar y reforzar la información
pronunciada por otros profesionales de
asistencia sanitaria.
740027 – Disponer un sistema de seguimiento
con el paciente, si procede.
Diagnóstico
00146 – Ansiedad Situación en la que la persona experimenta sensación de aprensión o
desasosiego, acompañada de respuestas autónomas del sistema nervioso,
provocadas por la anticipación de un peligro, con frecuencia inespecífico o
desconocido.
NOC (RESULTADOS) NIC (INTERVENCIONES): Actividades
1212 – Nivel de estrés
5230 – Aumentar el afrontamiento.
523017 – Animar al paciente a desarrollar
relaciones.
523018 – Favorecer las relaciones con
personas que tengan intereses y objetivos
comunes.
523019 – Fomentar las actividades sociales y
comunitarias.
523040 – Valorar las necesidades y/o deseos
del paciente de apoyo social.
523041- Ayudar al paciente a identificar
sistemas de apoyo disponibles.
29
5350 – Disminución del estrés por traslado.
535007 – Valorar la necesidad y/o deseo del
individuo de apoyo social.
535008 – Evaluar los sistemas de apoyo
disponibles.
535010 – Fomentar la búsqueda de
asesoramiento individual y/o familiar, si
procede.
535012 – Controlar la presencia de signos y
síntomas fisiológicos y psicológicos por estrés
de traslado.
535013 – Proporcionar actividades recreativas
(P. ej. Participación en asociaciones).
Con el objetivo de aumentar el nivel de apoyo percibido por la gestante mediante
la implicación social, de aumentar los conocimientos sobre los recursos a
disponibles en la comunidad y de reducir los niveles de ansiedad, se planificó
llevar a cabo lo siguiente:
Informar acerca de la red de apoyo disponible en La Rioja
Bashira, siendo una mujer embarazada y con un niño pequeño que no contaba
con el apoyo físico de ningún familiar ni amigo, mostraba una gran necesidad por
parte de enfermería de ofrecerle recursos donde pudiese encontrar el soporte
carente, ya que además ella no era consciente de la red disponible en La Rioja.
Esta intervención sirve de ayuda ya que mediante la utilización de la red de
apoyo disponible la mujer puede relacionarse con la comunidad, informarse
acerca de temas como el embarazo, temas de inmigración, de la comunidad etc.,
realizar talleres de aprendizaje o de entretenimiento, compartir sus problemas
con mujeres que estén pasando por lo misma situación o incluso buscar ayuda
económica o legal.
30
De éste modo, se pensó en tres recursos disponibles en la comunidad que
podían servirle de ayuda y se procedió a aportarle información dándole la
oportunidad de hacer uso de ellos. Los recursos fueron los siguientes:
A) Asociación de vecinos madre de dios
Las asociaciones de vecinos son recursos muy útiles que muchas veces
los ciudadanos no utilizan por desconocimiento. Son agrupaciones de
personas que conviven en un mismo ámbito o sector de la comunidad, los
cuales se organizan legal y legítimamente con el fin de ocuparse de sus
intereses y problemas comunes.
La mujer, en el cuestionario de evaluación afirmaba residir en el barrio
Madre de Dios de Logroño, por lo que le informamos acerca de la
asociación allí presente. La Asociación Vecinal del barrio Madre de Dios
trabaja para defender los intereses comunes del barrio. Fomenta la
convivencia, solidaridad y amistad de todas las personas que lo integran,
así como promueve programas de capacitación y formación y actividades
culturales, cívicas y deportivas, que aumentan la calidad de vida y el
bienestar social.
Es el lugar de encuentro del barrio y un vehículo de transformación social,
siendo una herramienta de utilidad para que la gestante interactuase con
los vecinos y participase en los diferentes programas tratando de lograr
mejorar la implicación social.
B) Fundación Redmadre
Se informó a Bashira acerca de esta fundación, ya que las intervenciones
que llevan a cabo podían serle de gran utilidad y ayuda, siendo una
fundación que además se encuentra en la comunidad de La Rioja.
Redmadre es una fundación creada en 2007 con el propósito de activar
una red solidaria de apoyo, asesoramiento y ayuda a la mujer para
superar cualquier conflicto surgido ante un embarazo, en toda España.
Constituye una red de voluntarios formados para la atención directa a
31
mujeres embarazadas con dificultades y de entidades que trabajan en
apoyo a la maternidad.
Las actividades e intervenciones que llevan en la fundación son:
Asesoramiento a toda mujer sobre cómo superar cualquier conflicto
que un embarazo le pueda suponer.
Informar sobre los apoyos y ayudas, tanto públicas como privadas,
que pueda recibir para llevar a buen término su embarazo.
Atención directa y acompañamiento de forma personalizada, a
cualquier mujer que necesite apoyo, asesoramiento y ayuda con su
embarazo.
Atención 24 horas a través del teléfono 902 188 988, y del mail
[email protected] a cualquier mujer embarazada con problemas.
Formación de mujeres inmigrantes para atender y apoyar a familias
extranjeras que hayan solicitado ayuda en la maternidad.
Seguimiento de los casos atendidos y derivación a las ayudas
existentes que precisen.
Contacto con las Asociaciones que trabajan en apoyo a las mujeres
embarazadas y madres sin recursos para derivación de casos y
difusión de sus actividades.
C) Asociación de Trabajadores Inmigrantes Marroquíes (ATIM)
ATIM es una asociación de trabajadores Inmigrantes Marroquíes que se
constituye en abril de 1.994 en la Comunidad Autónoma de La Rioja con
la voluntad de extenderse territorialmente a través de delegaciones o
asociaciones federadas por el resto del país.
32
La filosofía de trabajo que mueve a la Asociación es la de ser un punto de
referencia para el colectivo de inmigrantes en general y para los
inmigrantes marroquíes en especial, que desean acercarse a participar
en las numerosas actividades que desde ATIM promueven el
acercamiento cultural y el intercambio entre los dos grupos, inmigrantes y
autóctonos.
Pretende ser una de las puertas de entrada que facilite y promueva la
integración del inmigrante en la sociedad de acogida y con las gentes
autóctonas del lugar, con el fin de ayudarle a que sea sujeto activo en su
búsqueda de una mejor calidad de vida.
Los pilares de la organización son la reivindicación, la información, el
asesoramiento, la formación y la cooperación al desarrollo. De ese modo,
se organizan diferentes actividades de formación así como se estimula la
enseñanza del castellano y del árabe.
La inserción de Bashira en esta asociación podía serle de gran ayuda en
muchos aspectos por lo que se consideró relevante informarle acerca de
ella.
Derivar a la gestante al trabajador social Además de informar a la mujer sobre algunos de los recursos disponibles que
podían servirle de gran ayuda y apoyo, la derivación a la trabajadora social del
centro podía ayudarle de forma más integral en cuanto al ámbito social se
refiere.
El trabajador social, mediante la investigación y el diagnostico de problemáticas
sociales diseña, gestiona, ejecuta y evalúa proyectos de acción social que
tiendan a elevar el nivel de bienestar del individuo, la familia, grupos y
comunidades. Es un facilitador y orientador de las personas en problemas de
índole social de manera que éstos puedan hallar y utilizar los recursos y medios
necesarios para superar sus dificultades y lograr sus objetivos. Entrega
soluciones según las posibilidades del caso y del entorno del o de los afectados
33
y abre los caminos para hacer llegar la ayuda, pero siempre las personas son las
que toman las decisiones de las intervenciones llevadas a cabo.
Incluir a la mujer en la educación maternal
En busca de fomentar la implicación social, se pensó en las clases informativas
impartidas en el centro para las mujeres embarazadas. Mediante estas clases, la
gestante tras relacionarse con mujeres embarazadas, podría establecer una
relación de amistad en la que encontrar un punto de apoyo, lo que sería
beneficioso y positivo para ella. Además, según el Ministerio de Sanidad y
Consumo, la educación sanitaria en el embarazo, promueve las conductas
positivas favorecedoras para la salud, el autocontrol, los autocuidados y capacita
a los individuos a tomar sus propias decisiones, por lo que no solo mejoraría la
interacción social sino que además, optimizaría su estado de salud.
En el centro asistencial de la mujer, las clases se impartían por la matrona a
partir de la semana 20 del embarazo, de tal manera que nos comprometimos
desde el principio con la gestante a darle aviso con antelación cuando pudiese
ser incluida en ellas.
Realizar un seguimiento
Con objeto de cumplir los objetivos establecidos, se procede a realizar un
seguimiento de la mujer a lo largo de la intervención. El seguimiento, será
realizado mediante los instrumentos de medida utilizados anteriormente, es
decir, el cuestionario MOS de apoyo social y el cuestionario de ansiedad STAI,
así como mediante la toma de constantes, tratando de valorar de ese modo la
evolución de la gestante (anexo 2) (anexo 3). Siempre recalcaremos que el
cumplimento de los cuestionarios es opcional y que la no participación no tendrá
ningún tipo de repercusión en la asistencia socio-sanitaria que reciba, ni tampoco
en su estado de salud.
34
FASE DE EJECUCIÓN Lugar de actuación
La intervención fue llevada a cabo en la consulta de enfermería del centro
sanitario.
Profesional/profesionales sanitarios Los profesionales que participaron en el plan de intervención de la mujer fueron
los siguientes:
- Enfermera: Coordinadora del plan de cuidados.
- Matrona: Impartió las clases de educación maternal.
- Trabajador social: Ofreció asesoramiento a la mujer de forma más
especifica en el ámbito social.
- Otros profesionales
Cronograma
A lo largo del embarazo y después del parto se realizaron cuatro consultas en
diferentes tiempos tratando de mantener un control exhaustivo de la evolución.
En cada una de las consultas, las intervenciones fueron las siguientes:
Consulta 1 (13 semanas de gestación)
- Fase de valoración y fase diagnóstica.
- Informar acerca de los recursos de la comunidad.
- Derivación a trabajador social.
35
Consulta 2 (De 20 a 22 semanas de gestación)
- Reevaluación del apoyo social y la ansiedad.
- Recogida de datos: instrumentos de medida.
- Exploración: toma de constantes vitales.
- Inclusión en educación maternal.
- Revisión de la intervención y adaptación del plan de cuidados.
Consulta 3 (De 32 a 34 semanas de gestación)
- Reevaluación del apoyo social y la ansiedad.
- Recogida de datos: instrumentos de medida.
- Exploración: toma de TA.
- Revisión de la intervención y adaptación del plan de cuidados.
Consulta 4 (De 6 a 8 semanas después del parto)
- Reevaluación del apoyo social y la ansiedad.
- Recogida de datos: instrumentos de medida.
- Exploración: toma de TA.
- Revisión de la intervención y adaptación del plan de cuidados.
FASE DE EVALUACIÓN Tras la ejecución del plan de cuidados, la paciente siguió la intervención de la
mejor manera posible. De tal manera que se citaba con la trabajadora social
cada determinado tiempo a lo largo de todo el embarazo y tras el parto, hacia
uso de las redes de apoyo mencionadas y en cuanto fue posible, acudió a las
clases de educación maternal impartidas por la matrona en el centro asistencial.
Los objetivos planteados en un primer momento fueron:
1. Aumentar la implicación social
2. Mejorar los conocimientos sobre los recursos sociales
3. Reducir el nivel de ansiedad
36
A la hora de valorar el cumplimiento de dichos objetivos, los resultados obtenidos
fueron los siguientes:
Cuestionario MOS de apoyo social
En el cuestionario MOS de apoyo social, los resultados se midieron separados
por componentes del apoyo dando los siguientes resultados:
Apoyo emocional/informativo
Tabla 3: Evolución de la puntuación del apoyo emocional/informativo.
Tiempo Puntuación obtenida
Consulta 1 26 puntos
Consulta 2 30 puntos
Consulta 3 34 puntos
Consulta 4 35 puntos
En esta dimensión, el apoyo recibido por la mujer se encontraba por encima de
la puntuación mínima desde la primera evaluación. A pesar de ello, tras la
intervención el apoyo emocional siguió mejorando de forma progresiva logrando
a un aumento de 9 puntos. La siguiente grafica muestra la evolución de la
gestante (figura 2):
Figura 2: Evolución de Bashira en el apoyo emocional e informativo.
37
Apoyo instrumental
Tabla 4: Evolución de la puntuación del apoyo instrumental.
Tiempo Puntuación obtenida
Consulta 1 4 puntos
Consulta 2 11 puntos
Consulta 3 13 puntos
Consulta 4 15 puntos
En el caso del apoyo instrumental, era la dimensión más afectada por la falta de
soporte social. Una vez llevada a cabo la intervención, la mejoría fue inmediata
pasando de los 4 puntos a los 11 puntos en la segunda consulta. A lo largo del
embarazo y tras el parto, siguió mejorando de forma creciente alcanzando
superar la puntuación mínima de 12 puntos con un resultado de 15 puntos.
El siguiente grafico muestra la evolución del apoyo instrumental (figura 3):
Figura 2: Evolución de Bashira en el apoyo instrumental.
38
Interacción social positiva
Tabla 5: Evolución de la puntuación de la interacción social positiva.
Tiempo Puntuación obtenida
Consulta 1 12 puntos
Consulta 2 16 puntos
Consulta 3 18 puntos
Consulta 4 18 puntos
A pesar de ya superar la puntuación mínima necesaria en la primera consulta, la
interacción social era un aspecto a mejorar ya que tan solo interactuaba
físicamente con su hijo. Una vez llevada a cabo la intervención, la puntuación
aumento significativamente llegando a los 18 puntos sobre 20, obteniendo una
excelente interacción social.
La próxima ilustración muestra la evolución de esta dimensión (figura 4):
Figura 4: Evolución de Bashira en la interacción social.
39
Apoyo afectivo
Tabla 6: Evolución de la puntuación del apoyo afectivo.
Tiempo Puntuación obtenida
Consulta 1 14 puntos
Consulta 2 14 puntos
Consulta 3 14 puntos
Consulta 4 14 puntos
El apoyo afectivo, obtuvo casi la puntuación máxima de 15 puntos desde el
primer momento. El objetivo en este caso era mantener dicho nivel vigilando que
no disminuyese por lo que el resultado fue satisfactorio como se observa en el
siguiente gráfico (figura 5).
Figura 5: Evolución de Bashira en el apoyo afectivo.
40
Índice global
Tabla 7: Evolución de la puntuación del índice global.
Tiempo Puntuación obtenida
Consulta 1 56 puntos
Consulta 2 71 puntos
Consulta 3 79 puntos
Consulta 4 82 puntos
El índice global, siendo la cifra que muestra si el paciente se encuentra con un
bajo riesgo de soporte social, es un valor relevante del cuestionario. En la
primera consulta, la gestante no superaba la puntuación mínima de 57 puntos
por lo que se encontraba con un nivel bajo de apoyo. Una vez llevado a cabo el
plan, la puntuación fue aumentando gradualmente logrando la obtención de 82
puntos, lo que representaba que tras la intervención llevada a cabo se cumplió
con el objetivo de mejorar la interacción social de la mujer, así como los
conocimientos acerca de los recursos disponibles en la comunidad. En la
siguiente ilustración, puede observarse el progreso (figura 6).
Figura 6: Evolución de Bashira en cuanto al índice global.
41
Cuestionario de ansiedad (STAI)
Las puntuaciones obtenidas en el cuestionario de ansiedad a lo largo de la
intervención de enfermería fueron las siguientes:
Tabla 8: Evolución de la puntuación de los niveles de ansiedad.
Tiempo Puntuación obtenida
Consulta 1 41 puntos
Consulta 2 26 puntos
Consulta 3 23 puntos
Consulta 4 22 puntos
En la primera consulta, Bashira obtuvo una puntuación de 41 puntos, reflejando
un nivel elevado de la ansiedad. Una vez comenzado el plan de cuidados, los
resultados adquirieron una mejoría muy notable desde el primer momento. De
ese modo, ya en la primera consulta bajo la puntuación más de 10 puntos,
logrando un estado de ansiedad medio. A partir de la segunda consulta, la mujer
alcanzó el objetivo previo de obtener el nivel bajo de ansiedad con una
puntuación menor a 24 puntos.
En la figura 6, puede observarse la disminución progresiva de la ansiedad una
vez comenzado el plan de cuidados
Figura 3: Evolución de Bashira en el estado de ansiedad.
42
Constantes vitales
Las cifras de las constantes vitales obtenidas en las diferentes consultas fueron
las siguientes:
Consulta 1
- Tensión arterial: 145/92 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 98 lpm
- Saturación de oxigeno: 98%
- Temperatura: 36,2ªC
Consulta 2
- Tensión arterial: 133/82 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 77 lpm
- Saturación de oxigeno: 98%
- Temperatura: 36ªC
Consulta 3
- Tensión arterial: 122/80 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 76 lpm
- Saturación de oxigeno: 99%
- Temperatura: 36,1ªC
Consulta 4
- Tensión arterial: 125/85 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 75 lpm
- Saturación de oxigeno: 98%
- Temperatura: 36,3ªC
Una vez puesta en marcha la intervención, las cifras de tensión arterial y de
frecuencia cardiaca se redujeron manteniéndose dentro de la normalidad a lo
largo de todo el plan con unas cifras adecuadas para su salud y la de su hijo. Por
lo que el objetivo de reducir el nivel de ansiedad, fue satisfactorio.
43
6.- DISCUSIÓN
Una vez realizadas las intervenciones divididas en las cuatro consultas a lo largo
del embarazo y del parto, la evolución de la gestante fue muy positiva y
satisfactoria. Los objetivos planteados en la fase de planificación del plan de
cuidados, fueron alcanzados logrando que la mujer tuviese mayor implicación
social, aumentase sus conocimientos acerca de los recursos disponibles en la
comunidad, y a su vez redujese sus niveles de ansiedad y mantuviese las cifras
de tensión arterial y frecuencia cardiaca dentro de la normalidad.
Dichos objetivos, fueron alcanzados rápidamente una vez comenzada la
intervención y además se mantuvieron a lo largo de esta hasta una vez después
del parto. Por ello, se consideró que la mujer era perfectamente capaz de
mantener los resultados obtenidos por sí sola mediante la utilización de los
recursos de lo que ya era conocedora, por lo que se dio por finalizada la
intervención por parte de enfermería, dándole la oportunidad de volver a la
consulta en caso de que tuviese alguna duda o lo necesitase por cualquier
motivo.
En primer lugar éste trabajo evidencia una vez más la importancia del apoyo
social durante el embarazo y tras el parto. Numerosos estudios previamente ya
han confirmado dicha importancia, añadiendo que el apoyo social durante el
embarazo actúa a modo de amortiguación ante los elementos negativos de esta
etapa, mejorando de forma indirecta el estado de salud de la madre así como la
del bebé (38). En el caso del caso clínico presentado, puede observarse de qué
forma una vez aumentado el soporte social que la gestante recibía, mejoró su
estado de salud cumpliendo con la teoría mencionada. Por las razones
señaladas, el apoyo social es un aspecto a tener muy en cuenta en las mujeres
que se encuentran en gestación y tras el parto por parte del personal de
enfermería y las matronas.
Por consiguiente, no solo basta con tener constancia de la importancia del
soporte social sino que además, el personal de enfermería debe tener los
conocimientos suficientes para diagnosticar, tratar y mejorar los bajos niveles de
apoyo en las mujeres. Estar al corriente de los factores influyentes y signos de
bajo apoyo social, como la inmigración, el bajo nivel socioeconómico, la ausencia
44
de pareja o un bajo nivel de estudios, ayudará a la enfermera a intuir dicha
situación en las mujeres pudiendo llevar a cabo una valoración temprana del
apoyo recibido. En consecuencia, es relevante del mismo modo, que las
enfermeras conozcan los métodos e instrumentos disponibles a la hora de
evaluar el nivel de apoyo social para de ese modo, poder realizar un diagnóstico
precoz en los casos en los que las mujeres sufran un bajo nivel de soporte. La
valoración ayuda a diagnosticar el nivel de apoyo percibido, permitiendo a la
enfermería actuar de forma lo más rápida y eficazmente posible mediante un
plan de actuación que permita mejorar el apoyo que las mujeres reciben en los
casos en los que éste sea insuficiente.
Del mismo modo, el trabajo pone en relevancia la importancia de conocer
métodos de actuación o planes de intervención en los casos es los que las
mujeres sufran un bajo nivel de apoyo. Uno de los aspectos más significativos en
este ámbito, es conocer la red de apoyo existente en la comunidad. La red de
apoyo es muy amplia y diversa, por lo que el conocerla facilitará a la enfermera
la posibilidad de informar a las mujeres acerca de las redes de apoyo que mas
convengan en cada caso, dando siempre la posibilidad de que hagan uso de ella
si lo quisieran. Cada asociación, grupo de apoyo o servicio social, podrá aportar
diferentes tipos de apoyo a las mujeres, de tal manera que una vez conocido el
caso, la enfermera podrá informar a la mujer proporcionando una asistencia más
integral que logre mejorar las diferentes dimensiones del apoyo y mejores
resultados en la intervención llevada a cabo.
Conjuntamente, a pesar de que el profesional de enfermería es perfectamente
capaz de llevar a cabo un plan de intervención mediante sus habilidades, la
utilización de la derivación de las mujeres a otros profesionales sanitarios
cuando lo vea necesario, puede ser de gran utilidad. El trabajo en equipo con
una finalidad común, aporta a las mujeres una asistencia más completa
suplementando los perfiles, habilidades y conocimientos de los diferentes
profesionales de la salud. Existen numerosos profesionales tanto de la salud
como sociales, que pueden servir de gran ayuda a las pacientes con un nivel de
riesgo de apoyo social. De manera que, el trabajo en equipo para tratar el nivel
bajo de apoyo social, aporta a las mujeres una asistencia más integral.
Otro aspecto más a tener en cuenta sobre el caso clínico, es la importancia de
mantener un control o seguimiento de las mujeres a lo largo de la intervención
45
llevada a cabo. El seguimiento, facilita el control de la efectividad del plan de
cuidados, asegurando que obtiene resultados positivos o por el contrario no
obteniendo ningún resultado. En consecuencia, el seguimiento permite evaluar la
intervención dando la oportunidad de realizar cambios en el plan en el caso de
que no esté obteniendo los resultados deseados o de mantener las actividades
en el caso de que estén siendo satisfactorias.
Como posibles sugerencias ante próximas investigaciones, decir que debido a la
importancia del apoyo social en las mujeres gestantes, la publicación de casos
prácticos en éste ámbito puede servir de ayuda para seguir mejorando como
profesionales de enfermería. Además, posibles estudios acerca del grado de
apoyo social que reciben las mujeres en cada población, así como una
investigación que evalúe si el apoyo social es evaluado en las mujeres
gestantes, podría ser de gran interés para poner en evidencia si el personal de
enfermería y las matronas realmente tienen en cuenta este aspecto.
Para finalizar, añadir que éste trabajo de fin de grado puede servir de ayuda no
solo para futuras investigaciones sino que además, puede beneficiar aportando
ideas a profesionales de enfermería que asistan a mujeres en gestación a la
hora de percibir signos de bajo nivel de apoyo, de valorar los niveles que reciben
así como para llevar a cabo una intervención de enfermería.
46
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8.- ANEXOS (ANEXO 1) CUESTIONARIO DATOS GENERALES
1. ¿En qué año nació usted?
2. ¿En qué país nació usted?
De África:
Camerún…01
Gambia … 02
Guinea … 03
Marruecos … 04
Nigeria … 03
Senegal … 06
Otro de África: ___________
De Asia: Filipinas …07
Líbano … 08
Pakistán … 09
Otro de Asia:____________
De Europa … 10
De América … 11
3. En su país vivía en:
a) Una ciudad
b) Una aldea o en el campo
4. ¿Pertenece usted a alguna tribu o etnia?
a) No
b) Sí (Indique cuál ___________________________)
5. ¿Por qué motivo salió de su país?
a) Para mejorar mi situación económica
b) Vine con una beca de estudios (o con intención de conseguirla)
c) Salí de mi país por la situación política (inestabilidad, persecución,
etc.)
d) Salí con mis padres
55
e) OTRA:_____________________________________________
f) No sabe / no contesta
6. Estado civil:
a) Casada
b) Soltera
c) Separada, Divorciada
d) Viuda
7. Si está casada, ¿en cuál de las siguientes situaciones se encuentra usted?
a) Se casó en su país pero vino sin su familia
b) Se casó en su país y vino con su familia
c) Se casó en su país y vino con parte de su familia
d) Se casó aquí con un compatriota
e) Se ha casado aquí con un español
f) Se ha casado aquí con un hombre de otro país
8. ¿Tiene usted más hijos?
a) Sí (¿Cuántos:_____?)
b) No
9. ¿Dónde están sus hijos?
a) En su país de origen
b) Aquí con usted
c) Parte aquí y parte en su país de origen
10. ¿Cuántos familiares o amigos tiene en La Rioja?
11. ¿Hace cuánto tiempo salió usted de su país?
a) Menos de un año b) Entre 1 y 5 años
56
c) Entre 5 y 10 años d) Más de 10 años
12. ¿Cuántos años prevé estar fuera de su país?
a) Unos meses
b) Entre 1 y 3 años
c) Más de 3 años
d) Pretendo quedarme aquí a vivir
13. ¿Qué estudios tiene usted?
a) No ha estado nunca escolarizada
b) Tiene estudios primarios no terminados
c) Tiene estudios primarios terminados
d) Tiene estudios secundarios (Bachillerato, Formación Profesional) no
terminados
e) Tiene estudios secundarios (Bachillerato, Formación Profesional)
terminados
f) Tiene estudios universitarios no terminados
g) Tiene estudios universitarios no terminados
14. ¿Qué idiomas conoce?
ENTIENDE LEE HABLA ESCRIBE
Castellano 1 2 3 4
Inglés 1 2 3 4
Francés 1 2 3 4
Árabe 1 2 3 4
Mandinga 1 2 3 4
Bereber 1 2 3 4
57
Olof 1 2 3 4
Sarakole 1 2 3 4
Otro:
1 2 3 4
15. ¿En qué municipio y barrio vive usted actualmente?
Municipio______________________________
Barrio o barriada_________________________
16. ¿En qué tipo de vivienda vive usted en la actualidad? a) Interna (en casa particular)
b) En un centro de acogida
c) En una pensión o residencia
d) En casa de algún pariente
e) En casa de un amigo o conocido
f) En un piso de compra
g) En un piso de alquiler
h) En otro lugar (indicar)____________
17. ¿Qué ingresos recibe a la semana/mes?
18. ¿Mantiene relaciones y contactos con la gente de aquí? a) Sí
b) No
19. ¿Es conocedora de la red existente en La Rioja para inmigrantes? a) Sí. ¿Cuáles conoce? ______________
b) No
58
20. ¿Es conocedora de la red existente en La Rioja para mujeres embarazadas?
a) Sí. ¿Cuáles conoce? ______________
b) No
21. ¿Siente que los riojanos/as la rechazan?
a) Sí
b) En su mayoría
c) Sólo algunos/as
d) No
e) NS/NC
22. ¿Ha tenido dificultades para adaptarse al estilo de vida de aquí? a) Sí ¿por qué?:________________________________
b) No
23. ¿Usa en caso necesario los servicios sanitarios? a) Sí (¿Cuáles?)
- Médico de cabecera
- Planificación familiar
- Urgencias
- Otros:____________________________________
b) No (¿Por qué?)__________________________________________
59
(ANEXO 2)
CUESTIONARIO M.O.S DE APOYO SOCIAL
Las siguientes preguntas se refieren al apoyo o ayuda de que Ud. dispone:
1. Aproximadamente, ¿Cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene
Ud.? (Personas con las que se encuentra a gusto y puede hablar acerca de
todo lo que se le ocurre)
Escriba el nº de amigos y familiares: La gente busca a otras personas para encontrar compañía, asistencia, u otros
tipos de ayuda. ¿Con qué frecuencia dispone Ud. de cada uno de los siguientes
tipos de apoyo cuando lo necesita?
Marque con un círculo uno de los números de cada fila:
Nunca Pocas veces
Algunas veces
Casi siempre
Siempre
2 Alguien que le ayude cuando tenga que estar en la cama.
1 2 3 4 5
3 Alguien con quien puede contar cuando necesita hablar.
1 2 3 4 5
4 Alguien que le aconseje cuando tenga problemas.
1 2 3 4 5
5 Alguien que le lleve al médico cuando lo necesita.
1 2 3 4 5
6 Alguien que le muestre amor y afecto.
1 2 3 4 5
7 Alguien con quien pasar un buen rato.
1 2 3 4 5
8 Alguien que le informe y le ayude a entender una situación.
1 2 3 4 5
60
9 Alguien en quien confiar o con quien hablar de sí mismo y sus preocupaciones.
1 2 3 4 5
10 Alguien que le abrace. 1 2 3 4 5
11 Alguien con quien pueda relajarse.
1 2 3 4 5
12 Alguien que le prepare la comida si no puede hacerlo.
1 2 3 4 5
13 Alguien cuyo consejo realmente desee.
1 2 3 4 5
14 Alguien con quien hacer cosas que le sirvan para olvidar sus problemas.
1 2 3 4 5
15 Alguien que le ayude en sus tareas domésticas si está enfermo.
1 2 3 4 5
16 Alguien con quien compartir sus temores y problemas más íntimos.
1 2 3 4 5
17 Alguien que le aconseje cómo resolver sus problemas personales.
1 2 3 4 5
18 Alguien con quien divertirse. 1 2 3 4 5
19 Alguien que comprenda sus problemas.
1 2 3 4 5
20 Alguien a quien amar y hacerle sentirse querido.
1 2 3 4 5
61
(ANEXO 3)
INVENTARIO DE ANSIEDAD ESTADO-RASGO (STAI-TRATI ANXIETY INVENTORY, STAI)
ANSIEDAD ESTADO
Instrucciones: A continuación encontrará unas frases que se utilizan
corrientemente para describirse uno a sí mismo. Lea cada frase y señale la
puntuación de 0 a 3 que indique mejor cómo se siente usted ahora mismo, es
decir, en esta última etapa de su vida. No hay respuestas buenas ni malas. No
emplee demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando la respuesta que
mejor describa cómo se siente usted en el presente.
CASI NUNCA
A VECES
A MENUDO
CASI SIEMPRE
1 Me siento calmada 0 1 2 3
2 Me siento segura 0 1 2 3
3 Estoy tensa 0 1 2 3
4 Estoy contrariada 0 1 2 3
5 Me siento cómoda (estoy a gusto)
0 1 2 3
6 Me siento alterada 0 1 2 3
7 Estoy preocupada por posibles complicación futuras
0 1 2 3
8 Me siento descansada 0 1 2 3
9 Me siento angustiada 0 1 2 3
10 Me siento confortable 0 1 2 3
11 Tengo confianza en mí misma 0 1 2 3
12 Me siento nerviosa 0 1 2 3
13 Estoy desasosegada 0 1 2 3
62
14 Me siento muy “atada” 0 1 2 3
15 Estoy relajada 0 1 2 3
16 Me siento satisfecha 0 1 2 3
17 Estoy preocupada 0 1 2 3
18 Me siento aturdida y sobreexcitada
0 1 2 3
19 Me siento alegre 0 1 2 3
20 En éste momento me siento bien
0 1 2 3
63
ÍNDICE
1.- Introducción………………………………………………………………..….pág. 3
2.- Justificación……………………………………………..…………………….pág. 10
3.- Objetivos………………………………………………………………………pág. 12
4.- Metodología…………………………………………………………..………pág. 13
5.- Desarrollo…………………………………………..…………………………pág. 15
5.1.- Presentación del caso……………………….…………………..pág. 15
5.2.- Fase de valoración…………………………………..…………...pág. 16
5.2.1.- Observación…………………………….………………pág. 16
5.2.2.- Anamnesis……………………………...………………pág. 16
5.2.3.- Exploración………………………………..……………pág. 22
5.3.- Fase diagnóstica………………………………………………….pág. 22
5.3.1.- Recogida de datos…………………………...……….pág. 22
5.3.2.- Resultado cuestionario MOS………………………...pág. 22
5.3.2.- Resultado cuestionario de ansiedad……………….pág. 25
5.3.3.- Diagnósticos de enfermería………………………….pág. 25
5.4.- Fase de planificación…………………………………..…………pág. 26
5.5.- Fase de ejecución……………………………………..………….pág. 33
5.6.- Fase de evaluación……………………………….……………...pág. 34
6.- Discusión…………………………………………………………..……….…pág. 42
7.- Referencias bibliográficas………………………………….……………….pág. 45
8.- Anexos………………………………………………………….……………..pág. 53
