REEMPLAZO PARENTERAL ADECUADO

1-RECONOCIMIENTO Y EVALUACION DE LAS NECESIDADES

2- PRESUNCIÓN DE FUNCIÓN RENAL SUFICIENTE

3- CONTROL, EVALUACIÓN Y AJUSTES PERIÓDICOS

DETERMINAN

ELABORACIÓN DE UN PLAN DE REEMPLAZO HIDROELECTROLITICO

4- .ELECCION DE ELECTROLÍTOS ADECUADO S PARA EL CASO

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ELABORACIÓN DE UN PLAN DE REEMPLAZO HIDROELECTROLITICO

NECESIDADES ESTAN DETERMINADAS POR

I – PÉRDIDAS PROSPECTIVAS EN LAS PROXIMAS HORAS DE VOLÚMENES Y ELECTROLÍTOS

II - DEFICIT POR PÉRDIDAS PREVIAS DE VOLÚMENES Y ELECTROLITOS

1-EVALUACIÓN DE NECESIDADES

La decilsión de realizar un reemplazo hidrolectrolítico (P o T) C Perinetti UDA

CALCULO DE NECESIDADES para 24 hs

Necesidades Basales : Necesidades para cubrir las Pérdidas Obligadas con aportes que permitan una diuresis de 1400 a 1500 ml x día ( 1 ml x min o 60 ml x hora)

- Perspiración: 1.200 ml - Materia fecal: 300 ml

- Orina : 1500 ml

3.000 ml x día

Necesidades Basales Normales x día en un paciente tipo de 60 kg sin otro tipo de pérdidas

En este caso el volumen a perfundir en las próximas 24 hs será de 3.000 ml

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CALCULO DE NECESIDADES

NECESIDADES BASALES (EN 24 HS)

NECESIDADES BASALES AUMENTADAS (EN 24 HS)

PERDIDAS EXTRAORDINARIAS PROSPECTIVAS (EN 24 HS)

PERDIDAS EXTRAORDINARIAS ACUMULADAS

TOTAL DE NECESIDADES (EN 24 HS)

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1.500 ml

DIURESIS SUFICIENTEUNA DIURESIS SUFICIENTE DE 1.200 A 1400 ML EN 24 HS SERÁ CAPAZ DE MANTENER Y AJUSTAR LA OFERTA DE VOLÚMENES DE AGUA Y LA SELECCIÓN DE ELECTRÓLITOS A LAS NECESIDADES

AHORRA ELIMINASELECCIONA

HOH

Na

CL

K

HOH

Na

CL

K

2- PRESUNCIÓN DE FUNCIÓN RENAL SUFICIENTE

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Parámetros Básicos de Registro Obligado al comenzar y al realizar la evaluación y ajustes periódicos

ANTECEDENTES: 1-de la pérdida (tiempo y magnitud) 2- del paciente: edad, enfermedades, medicación 3- manifestaciones: SED, Diuresis

EXÁMEN FÍSICO: 1- Compromiso hemodinámico (TA, pulso) 2- Hidratación Piel (s. del pliegue) y Mucosas 3- Estado de conciencia 4- Diuresis en período de hs. o minutada (intentar mantener en 0.5 a 1 ml xmin)

LABORATORIO: 1- Hematocrito 2- Rto g.blancos y Formula, 3- Uremia 4- Glucemia 5- Ionograma (Na, Cl y K) y Uremia. Las determinaciones basales permiten evaluación inicial y comparar con valores de controles periódicos para ajustar el reemplazo.P.V.C.: Indicada en reemplazos de vol. importantes con probabilidad de falla de bomba

3- CONTROL, EVALUACIÓN Y AJUSTES PERIÓDICOS

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SOLUCIONES PARA REEMPLAZO DISPONIBLES mas frecuentemente en Emergencias

Las sol. para reemplazo parenteral deben ser necesariamente isotónicas con el plasma. Tienen constitución diferente según que se quiera reemplazar.

1- SOLUCION DE DEXTROSA EN AGUA

AL 5% : isotónica- se utiliza para reponer agua. El aporte calórico es mínimo: 200 K/cal x litro

Hipertónicas 10% (400 kCal/l) y 25 % (1000 kCal/l) exclusivamente para aporte rápido de glucosa y como parte de la alimentación parenteral

2- SOLUCION DE CLORURO DE SODIO

Isotónica: Solución de ClNa 0.9 % (9 gramos x litro) (denominada también "Sol Fisiológica o Salina normal") Composición: Na+:155 mEq x litro y Cl -:155 mEq x litro

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SOLUCIONES PARA REEMPLAZO DISPONIBLES mas frecuentemente en Emergencias

3- SOLUCIÓN DE RINGER: (ClNa 8.6%, ClK: 0,3 %, ClCa: 0.3%)

Cl: 157- mEq/l + Na: 147 mEq/l

+ K: 4 mEq/l

+ Ca: 6 mEq/l

4- SOLUCIÓN DE RINGER LACTADO

Cl - : 132 mEq/l Na + : 152 mEq/lLactato de Na -: 28 mEq/l K +: 4 mEq/l Ca +: 4 mEq/l

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SOLUCIONES PARA REEMPLAZO DISPONIBLES mas frecuentemente en Emergencias

5- Solución de Lactato de Sodio 1/6 Molar (1.87%) Lactato - 167 mEq/l Na +: 167 mEq/l

6- SOLUCIÓN DE BICARBONATO DE SODIO. Envases de 100ml que contienen:Por ml : 1mEq de CO2 y 1 mEq Na

7- SOLUCIÓN DE CLORURO DE POTASIO:

Soluciones contienen 1 mEq/ml de K+ (envases de 100 ml) Ampollas de 5 ml con 15 mEq cada ampolla

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ELABORACION DE UN PLAN DE REEMPLAZO HIDROELECROLITICO

Establecer el lapso de tiempo ( horas) para el que se realizará el cálculo del reemplazo.

En la medida en que más estables y predecibles sean las pérdidas, más prolongado podrá ser el lapso de tiempo para el se calculan las necesidades. Para un paciente estable sin p. extraordinarias se suele realizar para 24 hs

Pérdidas extraordinarias o acumuladas son mas difíciles de determinar por lo que más cortos deberán ser los períodos que se calculan para permitir evaluar con páramelos clínicos y de laboratorio y ajustar el reemplazo ya iniciado

Con gran compromiso hemodinámico o de perfusión tisular se justifica un reemplazo en bolo (hasta 2.000ml) en minutos y evaluar la respuesta al término de ese corto lapso

1º TIEMPO

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2º DETERMINACIÓN DE VOLÚMENES A PERFUNDIR

NECESIDADES BASALES (EN 24 HS) CON UNA DIURESIS de 1.400 ml/24HS o 1 ml x min

NECESIDADES BASALES AUMENTADAS (EN 24 HS)

NECESIDADES POR PERDIDAS EXTRAORDINARIAS PROSPECTIVAS (EN 24 HS)

NECESIDADES POR PERDIDAS EXTRAORDINARIAS ACUMULADAS

TOTAL DE VOLÚMENES A PERFUNDIR (EN 24 HS)

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CALCULO DE VOLÚMENES para 24 hs

Necesidades Basales : Necesidades para cubrir las Pérdidas Basales con aportes que permitan una diuresis de 1400 a 1500 ml x día ( 1 ml x min o 60 ml x hora)

- Perspiración: 1.200 ml - Materia fecal: 300 ml

- Orina : 1500 ml

3.000 ml x día

Necesidades Basales Normales x día en un paciente tipo de 60 kg sin otro tipo de pérdidas

DIURESIS DE 1450 ML X DIA EQIVALE APROXIMADAMENTE A 1 ML POR MINUTO

Nec. Basales: 2 ml x kg de peso x HoraC Perinetti UDA

Basales aumentadas : Los volúmenes serán valorados empíricamente con los datos aportados por una observación clínica ajustada

1- Perspiración cutáneo mucosa: en condiciones basales se pierden 50 ml x hora. Estas pérdidas se pueden duplicar y aun triplicar. Según una apreciación clínica se deberá multiplicar por 2 o o 3 la cantidad de horas que estimativamente duró la diaforesis

2- Por materia fecal o diarrea: Valoración por apreciación clínica

3-Por diuresis obligada: determinación de volumen de diuresis y sumar a las necesidades basales el exceso de 60 ml por hora =1440 ml x 24 hs (Diuresis obligada puede ser incluida en p. extraordinarias- importante incluirlas)

VOLUMEN A REEMPLAZAR con pérdidas

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CÁLCULO DE VÓLUMENES EN P. EXTRAORDINARIAS PROSPECTIVAS

DE UNA DEUDA DE PÉRDIDA EXTRAORDINARIA YA ACUMULADA

En el momento realizar el plan de reemplazo la Pérdida ya se ha producido y puede presentarse no reemplazada o inadecuadamente reemplazada. El volumen de la pérdida podrá evaluarse por las Manifestaciones por a) Pérdida de vol. de Comp. Intravasc o Intersticial (deshidratación, hipovolemia).

b) Por la acumulación o “secuestro” p.p. dicho (Íleo, líquido inter e intra asas, edema).

Externas( SNG, Fístula, diuresis obligada) es posible presumir aparición pero no volúmenesInternas (3º espacio en aparato digestivo o intersticial) El desarrollo prospectivo de un 3º espacio es posible sospecharlo a priori, pero más frecuentemente se detecta a posteriori como volúmenes ya “secuestrados” del compartimiento intersticial

Selección de la solución electrolítica

c/N. BASALES: Agua y sodio (ClNa 155 mEq x 24 hs.) – No K x 24 o 48 hs

Volumen: 3000 ml x 24 hs

1500 ml D5-A +1.500 ml ClNa

2000 ml D5-A +1.000 mlClNa

+ Na

- Na

c/Per. Aumentadas Prospectivas: la de las pérdidas estimadas

tipo de pérdida?: +frecuente: ClNa y K (digestivas y osmótica por riñón) – Agregado extraordinario 1 litro de ClNa y 10 mEq K por cada litro de liquido digestivo o de diuresis osmótica ( hiperglucemia o Manitol)- Ajuste c/Hto y ionograma 12 o 24 hs

En pérdidas complejas de vol. importantes

Función renal asegurada S/pérdida : tipo de Electrolito perdido Control de perdidas medibles Ionograma frecuente para corregir

En acidosis diabética: posibilidad de kalemia normal con defcit de K (Hto elevado)Lactarto y Bicarbonato Na: Urgencias: Acidosis isquémicas

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RITMO DEL REEMPLAZO

BCon perdidas basales el ritmo de perfusión será uniforme para 24 horas.

perdidas basales aumentadas y extraordinarias prospectivas medibles y predecibles es posible realizar planes de reemplazo uniformes para necesidades de 12 o 24 hs

B

B+ Ex

B

B

24 h

12 h

24 h

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Ritmo en Pérdidas extraordinarias prospectivas

perdidas extraordinarias prospectivas hay dificultad para establecer con cierta certeza volumen y características,

?

B+

Ex

B

suma total tentativo de pérdidas: Basales+ Basales aumentadas+ Estraordinarias tentativas (?)

NECESIDADES VOL. POR 24 HS DE AGUA Y ELECTROLITOS

To 24 hs

Vol. para 6 hs

Ajuste obligado a las 6 hs.

Eventual + o – del vol. y electrolitos calculados p/24 hs

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Ritmo de reemplazoEn casos con perdidas con: - deuda acumulada:

En los casos con perdidas extraordinarias y con deuda acumulada:

1- es difícil establecer volumen y características de las necesidades 2- se acompañan de una hipovolemia y mala perfusión tisular 3- Necesidad de reemplazos rápidos

4- En el régimen o ritmo del reemplazo tendrá prioridad lograr mejor perfusión tisular sobre la rapidez de reemplazar la pérdida acumulada con control de suficiencia cardiaca (PVC)

?

B+

Ex

B

D ?

-Vol. y características de la perdida difíciles de evaluar

- Mala perfusión tisular

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EJECUCIÓN O INDICACIÓN DEL GOTEOLa ejecución del reemplazo parenteral necesita la indicación escrita que se realiza en volúmenes de cada solución a perfundir y en gotas por minuto que deben pasar de cada una.

goteros de guías de suero para adultos 20 gotas= 1 ml

20 go x min

1 ml x ‘ 60 ml/h 1.500 ml/dia 1 sa.500ml 8 hs-

3 sachets x día

30 go x min

1.5 ml x min

90 ml/h 2.000 ml/dia 1 sa.500ml 6 hs-

4 sachets x día

40 go x min

2 ml x ‘ 120 ml/h 3.000 ml/dia 1sa.500ml 4 hs-

6 sachets x día

60 go x min 3 ml x ‘ 180 ml/h 4.000 ml/dia 1 sa.500ml

3 hs-8 sachets x día

duración

El utilizar siempre sachets de 500 ml permite fiscalizar el reemplazo C Perinetti UDA

Determinación del goteo – Regla de los 7Regla práctica que ofrece un cálculo muy rápido aunque no muy exacto

Se parte de: Goteo de 7 gotas x min pasan en 24 hs 500ml = 1 frasco

500 ml x 24 hs 1 fco x día (7 x 1: 7)

7 gotas x min

1.000 ml x 24 hs 2 fco x día (7 x 2: 14)

14 gotas x min

1.500 ml x 24 hs 3 fco x día (7 x 3: 21)

21 gotas x min

2.000 ml x 24 hs 4 fco x día (7 x 4: 28)

28 gotas x min

2.500 ml x 24 hs 5 fco x día (7 x 5: 35)

35 gotas x min

3.000 ml x 24 hs 6 fco x día (7 x 6: 42)

42 gotas x min

3.500 ml x 24 hs 7 fco x día (7 x 7: 49)

49 gotas x min

4.000 ml x 24 hs 8 fco x día (7 x 8: 56)

56 gotas x min

A la inversa observando un goteo diviéndolo por 7 se sabrá cuantos frascos o sachets de 500 ml pasarán en 24 hs

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