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Vmitos en el Lactante Asociacin de Mdicos Municipales
Dr. Alejandro JenikHospital Italiano de Buenos Aires
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Definiciones RGE: es el pasaje involuntario del contenido
gstrico al esfago
Reflujo laringofaringeo (RLF): cuando el reflujo entra en la
faringe.
Regurgitacin: es la aparicin de contenido gstrico en la cavidad
orofaringea
Vmito: es la expulsin de material gstrico por la boca
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ANATOMA DE LA ZONA
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Zona de alta presin
EEI: Controla el flujo intraluminal entre el esfago y el estmago
y sirve como barrera fsica para impedir el RGE
El diafragma crural actual como esfinter externo
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Mecanismos del RGERelajacin transitoria del EEI
Aumento de la presin intraabdominal
Vaciamiento gstrico lento
Disminucin de la capacidad gstrica
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2 tipos de relajacin del EEI
Relajacin relacionada con la deglucin: Permite el pasaje del
bolo del esfago al estmago
Relajacin transitoria del EEI Se relaciona con el pasaje
retrgrado del contenido luminal ( RGE, erupto)
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EEIEl EEI es primariamente controlado por el parasimptico (
vago) quien regula la contraccin reflejo vagovagal gatillado por la
distencin abdominal o por estimulacin faringea produce relajacin
del EEI
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Relajacin transitoria del EEI
Responsable del 80 % de los episodios de RGE
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Aumento de la presin intraabdominalCompresin externa del
abdomen.TosFlexin de las piernas sobre el abdomen (cambio de
paal)Esfuerzo de defecacin en prematurosLuego de ciruga de hernia
diafragmtica y cierre quirrgico de los defectos de la pared
abdominal.
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Reflujo Gastroesofgico RGE fisiolgico Enfermedad por RGE
Pacientes con presentaciones inusuales RGE en nios neurolgicos.
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Frecuencia del RGE
Regurgitacin ocurre en 2/3 de los lactantes pero RGEE afecta
solamente uno de cada 300 lactantes.
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Caractersticas clnicas del RGE Fisiolgicovomitadores
felicesregurgitacin con normal aumento de pesono hay signos de
esofagitisNo hay signos respiratoriosNo hay cambios en el
comportamiento neurolgico
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Incidencia de reflujo segn la edad
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Porcentaje de lactantes vomitadores
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Reafirmar a los padres sobre la normalidad de su hijoExcluir
sobrealimentacinTenerlo levantado luego de comer
Regurgitacin con normal aumento de peso y examen fsico
normal
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Caractersticas clnicas de RGEE Regurgitacin con pobre aumento de
pesoEsofagitis ( raro en < de 4 meses)Irritabilidad persistente
(e)Dolor Disfagia (e)PirosisNeumona recurrenteEstridorSndrome de
Sandifer (e)
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El crculo vicioso del reflujo
Dismotilidad del EEI
Aumento el flujo sanguneo y la secrecin de prostaglandinas en el
tejido local
Inflamacin de la mucosa de la mitadInferior del esfago
Las prostaglandinas aumentan la permeabilidad del cido a la
mucosa
Aumenta la susceptibilidad de la mucosa a la inflamacin
Reflujo cido
Compromiso del EEI
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Reflujo primarioResulta de un desorden primario del
funcionamiento del tracto digestivo superior.
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Reflujo secundario Es causado por un enfermedad del tubo
digestivo o fuera del mismo
Alergia a la leche de vacaHipertrofia de ploroDBPHipertensin
endocraneana.
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Relacin en RGE y DBP NO se observ diferencia en RGE en nios con
DBP con comparados con aquellos sin DBP
Akinola et al. GER in infants < 32 weeks of GE : lack of
relationship to cronic lung disease. Am J Perinatol 2004; 21:57
-62.
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Caractersticas de los pacientes con alergia a la leche de
vacaDiarrea Deposiciones con sangreRinitis
ExcemaDermatitisUrticaria Prurito
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ReflujoAlergia a laGastroesofgicoleche de
vacaDisfagiallantodiarreaHematemesisirritabilidaddeposiciones con
sangreMelenaclicosrinitisRumiacinansiedad familiarcongestin
nasalNauseas/ eructosrechazo del alimentoexcemaArqueo hacia
atrsfalla de
crecimientodermatitisBradicardiavmitosangiodermaHiporegurgitacinurticariaLaringitis
/ estridoranemia sideropnicapruritoInfeccin
respiratoriasibilanciasanafilacciaApnea / alteDisturbios durante el
sueoCaractersticas distintivas entre RGE primario y alergia a la
proteina de la leche de vaca.
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Sntomas que comparten los pacientes con RGEE y los pacientes con
alergia a la proteina de la leche de vaca. Llanto Irritabilidad
ClicosAnsiedadRechazo del alimentoFalta de
crecimientoVmitosRegurgitacinAnemia sideropnicaApnea /
ALTEDisturbios durante el sueo.
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Cambios morfolgicos en la mucosa del esfago Aumento de la capa
de clulas basalesInfiltracin con eosinfilos y/o
neutrfilosErosionesUlceracionesMetaplasia de la mucosa
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vmitos con signos de mal progreso de peso, esofagitis o sntomas
respiratorios
Considerar otros diagnsticosConsiderar la introduccin de
hidrolizado de caseinaSeriada gastroduodenal para evaluar alteracin
anatmicaMedicacin antireflujo por 2 0 3 semanas. Si no mejora :
interconsulta con GE, reconsiderar el diagnstico, pHmetra o
endoscopa.
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Diagnsticostico diferencial de RGESepsisAlteraciones metablicas:
alteraciones del ciclo de la urea. Acidosis tubular
renalGalactosemiaHiperplasia suprarrenal congnitaAnormalidades
estructurales del SNC.Infeccin urinariaAlergia a la Proteina de la
leche de vaca
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Diagnsticos diferencialesObstruccin gastrointestinal
Estenosis de ploroMalrotacin / vlvuloHirschprungMembrana
prepilrica.
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Diagnsticos diferenciales
Causas infeccciosas
GastroenteritisSepsisNeumonaOtitis mediaHepatitis Infeccin
Urinaria
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Diagnsticos diferencialesDesrdenes gastrointestinales
ENCAlergia a la leche de vacaGastroenteritisUlcera
pptidaPancreatitis Apendicitis
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Diagnsticos diferencialesCausas renales
Uropata obstructivaInsuficiencia renalInfeccin urinaria
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Diagnsticos diferencialesCausa neurolgicas
Hidrocefalia ( congnita o post hemorrgica)Hemorragia
intracraneanaTumor o lesin con efecto de masaAumento de la presin
endocraneana
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Diagnsticos diferencialesCausas MetablicasGalactosemiaDefectos
del ciclo de la ureaAcidemias orgnicasIntolerancia a la
fructuosa
Causas endocrinolgicasHiperplasia suprarrenal congnita
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Diagnsticos diferencialesCausas txicas
PlomoHierroVitamina A o DSobredosis: digitlicos, xantinas
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Presentaciones Inusuales de RGE
Eventos de amenaza aparente a la vida (ALTE)Injuria de la mucosa
laringeaExacerbaciones de DBP??Tos crnica ( el RGE es la 3era causa
de tos c) SilbilanciasBradicardia aislada Obstruccin nasal
permanenteConeccin RGE SMSL?
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Nasofaringoscopa
EnrojecimientoMucosa aritenoidea edematizada con hipertrofia de
la mucosa interaritenoidea edematizada.Edema infraglticoEdema de
cuerdas vocales.Plipos en las cuerdas vocales Edema difuso de la
laringe con granuloma.
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Apneas y Reflujo
Bradycardia and gastroesophageal reflux in term and preterm
infants: is there any relation?
Suys B et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 1994;19:187-190
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Nios con riesgo aumentado de desarrollar RGEEAtresia de
esfagoFistula traqueoesofgica OnfaloceleGastroclisisAtresia
duodenalMalrotacinHernia diafragmticaEstenosis de
ploroAnormalidades neurologicas ( hipotnicos)Asma
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Factores que contribuyen al desarrollo de RGEE Posicin
supinaExposicin al tabaco. Medicaciones: xantinasCorticoides
antenatalesSonda NasogstricaAumento de presin intraabdominal (tos
crnica,posicin semisentada) Malposicin del estmogo ciruga de hernia
diafragmtica y pared abdominal.
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Fisiologa del RGE en prematuros: relajacin transitoria del EEI
El EEI ( Esfinter esofgico inferior) forma una barrera de contencin
que previene la entrada de material gstrico al esfago.
El EEI es incompetente en prematuros
Prdida crnica de la integridad del EEI
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Frecuencia de RGE en prematurosFrecuencia entre 3 al 10 %
asociadas
Apneas BradicardiaExacerbaciones de DBP
Restein, Am J Med 1977; 103: 114S-119S
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Can pH monitoring realibly detect gastroesophageal reflux in
preterm infants?Arch Dis Child fetal neonatal Ed 2001;85:F155-f157.
En neonatos relativamente pocos episodios de RGE causan
acidificacin con pH < 4
La alimentacin frecuente ( cada 2 -4 horas) induce a una menor
respuesta secretoria cida que la que se observa en lactantes ms
grandes y adultos.
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Copyright 2006 American Academy of PediatricsLopez-Alonso, M. et
al. Pediatrics 2006;118:e299-e308 Position of feeding tube
impedance and pH sensors
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Caractersticas del RGE en prematurosPediatrics 2006; 118;
299-308Promedio de 70 eventos de RGE en 24 horas :
25 % cido ( pH < de 4)73% debilmente cidos2% debilmente
alcalinos
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Falta de asociacin temporal o causal de RGE con apneas
Gastroesophageal reflux: a critical review and its role in
preterm infants Poets. Pediatrics 2004; 113: e128 e132
The relationship between gastroesophageal reflux and apnea in
preterm infants Arad- Cohen N et al. J of Pediatr 2000;
137:131-326
Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in
preterm infants Difiore. Pediatrics 2005; 116:1059
Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. No temporal
relationship. Peter CS. Pediatrics 2002; 109:8-11.
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Apnea is not prolonged by acidGER in Preterm InfantsSe reafirma
la no asociacin entre RGE y apnea.> de 6000 episodios de RGE
solo en 1 % el RGE se asociaba con apnea. No diferencia en la
frecuencia de apneas o duracin de la apnea antes o durante el
episodio de RGE.Disminucin de la frecuencia de apneas
inmediatamente luego del episodio de RGE por el arousal causa do
por el RGE.
Juliann M. Di Fiore. Pediatrics 2005; 116: 1059-1063.
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Arad- Cohen et al. The relationship between gastroesophageal
reflux apnea in infants. J Pediatr 2000;137:321 -36
Solo el 19 % de 741 apneas se relacionaron con RGE
Las apneas precedieron al RGE.
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Editoreal del artculo de Arad-Cohen Gastroesophageal reflux and
infant apnea J Pediatr 137 (2000)
Amin especula que el reflujo induce inflamacin de la va area
superior y promueve el colapso de la va area al aumentar la
adhesividad de las mucosas
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Falta de asociacin temporal o causal de RGE con apneas
Impedancia y evaluacin de apneas en 19 RNPret tratados por apneas
del prematuro no mostraron relacin temporal entre apneas y RGE
Peter et al.gastroesophageal reflux and apnea of prematurity.
Pediatrics 2000; 109:8-11
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Apneas y RGELos eventos de apnea ocurren + comunmente en el
prematuro durante la alimentacin y luego del perodo post prandial
Pediatrics 1997;60: 924- 928
Estudios en RNT muestran que la estimulacin laringea con solucin
fisiolgica evoca apnea y bradicardia. Thach; reflux asocciated
apnea in infants : evidencew of a laryngral chemoreflux . AM J Med
1997; 103: 1320S.
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Apneas y reflujo Clinical correlations in infants in the
neonatal intensive care unit varing severity of gastroesophageal
reflux
Khalaf MN et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 2001;32:45-49
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Medicacin antirreflujo y apneasEl tratamiento farmacolgico de
las apnea con cisapride o metroclopramida fall en disminuir los
eventos de recin nacidos prematuros Kimmbal et al. Gastroesophageal
reflux medications in the tretment of apnea in premature infants .J
of Pediatr 2001; 138:355 -360.
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GER causing respiratory distressand apnea in newborn infants 14
RN/ 2.418 admisiones en UT I( 0.6%)
RGE crnico que contribua con empeoramiento progresivo de la
enfermedad pulmonar, apneas y bradicardia. Herbst J, The Journal of
Pediatrics, 1979
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Sospecha Clnica de RGE en PrematurosLeche o bilis en aspirado de
fauces/traquea durante apneaHematemesisEmesis frecuenteVisualizacin
de laringoespasmoApneas resistentes a xantinasEnfermedad
pulmonar
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pHmetra: Gold Standard para RGE y Apneas? Limitaciones
metodolgicas
no tiene adecuada reproductibilidad.La severidad de la respuesta
no se relaciona con la sensibilidaad del paciente.Que es RGE normal
en lactantes? Sonda va area / intestinal: Apneas & RGE
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Que evalua la phmetraNmero de episodios de RGE.Nmero de
episodios que duran 5 o ms.La duracin del episodio ms largo.El % de
tiempo que el pH es < de 4.
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Que es RGE normal en lactantes?Indice de reflujo: % del da que
el reflujo es < de 4. Lmite de anormalidad(%)RNT: > 12Nios y
adultos > 6
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Se Pueden Reproducir los Resultadosde la
pHmetria?Reproducibility of 24 hour oesophageal pH studies in
infants. Hampton. Arch Dis Child 1990.
Reproducibility of 24-hour oesophageal pH monitoring in
pediatric patients. Pediatrics 1998.
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Sunskind D. Laringoscope116;august 2006
Improved infant swallowing after gastroesophageal reflux disease
tratment: A function of improved laryngeal sensation?
EL RLF comprome la funcin de deglucin con la subsecuente
microaspiracin
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Tratamiento del RGE
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pHmetra:Gold Standard para RGE y Apneas? Limitaciones
tcnicas
no evalua reflujo alcalino.no cuantifica el volumen del
reflujono detecta el RGE postprandial precoz. No es un buen
predictor de esofagitis
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Tratamiento del RGE en Prematuros
Sospecha la presencia de RGEDecbito prono o decbito lateral
izquierdoDisminuir los volmenes de cada toma y acortar los
intervalos entre ellas. Si los sntomas persisten considerar pHmetra
o IIL.
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Tratamiento del RGEAmbiente libre de cigarrillo.Espesamiento de
la leche.Posicin: Cual es la mejor?Chupete?Medicamentos: anticidos:
ranitidina (1 a 2 mg / dosis: 2-3 veces x da) , IBP Proquinticos:
cisapride: 0.2 mg / kilo: 4 veces x da. metroclopramida: 0.1 mg/
kilo: 4 veces x da.
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drogas proquinticas Cisapride El nico proquintico que demostr
eficacia en el tratmiento del RGEE.
Domperidona ha demostrado mnimo efecto pediatrico del RGEE.
Metoclopramide No hay evidencias convincentes de su
efectividad
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Contraindicaciones del Uso del CisaprideDrogas que inhiben la
enzima CYP 3A4.Drgas que prolongan el QTDrogas que recibe la madre
durante el amamantamientoHipersensibilidad a la drogaQT prolongado
congnito o idioptico
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PrecaucionesElectrocardiogramaFallo renal/heptico: 50% dosisEn
prematuros :0.1mg/kilo, 4 veces por da.Evaluar disturbios
electrolticos
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Domperidona
Efficay of domperidone in infants and children with
gastroesophageal reflux
Journal Pediatric Gastroenterology Nutr,1992;14:400-5.
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Metoclopramida para el tratamiento del RGE in lactantes: una
revisin sistemticaPediatrics agosto; 2006
La actual literatura es insuficiente recomendar u oponerse al
uso de la metroclopramida en el tratamiento del RGE en
lactantes.
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Drogas con efecto sobre las relajaciones transitorias del EEI
Baclofen disminuyeOxido ntrico aumentaMorfina disminuyeAtropina
disminuyeSomatostatina disminuye
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Baclofen
Effect of baclofen on gastroesophageal reflux in children with
GERD: a randomized control trialOmari et al, J pediatrics , octubre
2006
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Baclofen (gama aminobutiric acid receptor agonista)
Se usa para la espasticidadDisminuye el nmero de relajaciones
transitorias del EEI Disminuye el reflujo cidoincrementa el
vaciamiento gstrico Omari et al. Journal of Pediatrics. Octubre
2006
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En qu posicin se deben acostarsea los lactantes con RGE?Posture
& GER: a case for left lateral positioning.Tobin. Arch Dis
Child 1997.
Prone and left lateral positioning GER in pretermEwer AK. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999
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Posicin La posicin semisentada aumenta la presin intraabdominal
y se asocia con ms RGEOrestein. NEJM. 1983
ESPESAMIENTO Disminuye los vmitos pero no el RGE
Vanderhoof JA. Clin Pediatr 2003.
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Conclusiones Importantes acerca del RGE en los prematurosLa
pHmetra es de uso limitado en los prematuros con RGELos episodios
de reflujo cido disminuyen con la reduccin del volumen de cada toma
y el acortamiento de los intervalos entre ellas. La apneas del
prematuro no se relaciona con el RGE. La relacin entre el RGE y la
enfermedad respiratoria crnica no ha sido confirmada en
prematurosEl crecimiento y la evolucin nutricional podran
beneficiarse con una intervencin farmacolgica.
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Evento de amenaza ante
ALTEINICIOInesperadoEspontneoSbitoFINALEspontneoEstimulacinRCPAsusta
al observante
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Apparent life threatening eventEvento de aparente amenaza a la
vidaConsenso sobre Apneas del Lactante y Monitoreo Domiciliario del
NIH (1986)Near- miss sudden infant death syndromeSindrome Muerte
Sbita Frustra
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Frecuencia del ALTEPediatric Emergency Care, 1999
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Asociacin temporal entre reflujo y apnea
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Caractersticas del ALTEEs una descripcin no un diagnstico La
International Classification of Diseases no lo incluyeVigilia,
alimentacin, sueoDefinicin subjetivaFaltan programas de seguimiento
Estudios diagnsticos: no confirman el diagnsticono tienen valor
predictivoa veces no son reproducibles
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ALTE: Experiencia de 10 aosCentro de Apneas del Hospital
ItalianoCausa desconocida26%32%10%15%17%RGESNCInfeccin vas reas
inferioresSobrecalentamiento: 3Hiperflexin de la cabeza:
4Obstruccin de va area: 3Vlvulo: 2Alergia de leche de vaca:
2Hipotiroidismo: 1Hipertrofia de partes blandas: 3Otras
causas:Laringopatas: 10Trastornos de succin deglucin: 5Arritmia:
1Respiracin peridica por anemia: 3Hiper-reactividad vagal: 2Espasmo
del sollozo: 10Intoxicacin medicamentosa: 2n=302 ptes.
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Causes of ALTE: a systemic reviewCausa
desconocida23%31%11%8%27%ReflujoGastroesofgicoenfermedadSNCInfeccin
vas reas bajasPatologa nariz, garganta y oidoCardiopatasInfeccin
urinariaEnfermedades metablicasMuchausenTxica / drogasOtras
causas:. Smith & McGovern . Arch. Dis Child 2004; 89:
1043-1048
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Carta al lector ALTE and gastro - oesophageal reflux J W Puntis
, IW Booth
No distinguen entre coincidencia y causalidad.
El objetivo fue determinar los diagnsticos luego de una primera
evaluacin del ALTE
La publicacin se titula: Causas de ALTE
La mayora de estudios citados no diagnostican la ERGE
correctamente.
No hay evidencias para realizar pHmetra en un ALTE sin
sintomatologa de enfermedad por RGE.
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En ausencia de clnica
se debe investigar RGE en un paciente con ALTE ?
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RGE y ALTEEvidencia sugiere que los nios con ALTE y RGE
responden a las medidas antirreflujo ALTE coincide con regurgitacin
/ vmitoNio despierto / posicin supinaEpisodio de apnea
obstructivawake apnea associated with gastroesophageal reflux: A
specific clinical syndrome. J Pediatr 1984.
North America Society for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition- J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001.
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Reflujo y ALTENo hay publicados estudios aleatorizados que hayan
evaluado la utilidad de la pHmetra en pacientes con ALTE
En pacientes con ALTE FRECUENTE la pHmetra puede ser de utilidad
en determinar una asociacin temporal entre RGE y apnea.
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RGE y ALTE: Hay Relacin Temporal?NOLack of temporal relation
between acid reflux in the proximal oesophagus and
cardiorespiratory events in sleeping infants. Kahn A. Eur J Pediatr
1992.
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Kahn a et al. Sleep apneas and acid esophageal reflux in control
infants and infants with ALTE. Biol Neonate 57(1990),pp144-149
18 apneas centrales ( 7.2% del total) fueron diagnosticadas
dentro de los 5 minutos luego del episodio de Reflujo
No hubo correlacin entre duracin y/o el nivel ms bajo de pH
esofgico y la duracin o el nmero de las apneas.
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NO Relacin entre Apneas y RGE con IIMTesting the Association
Between GOR and Apnea in Infants. J PGN. Agosto 2005
Wenzl TG. Associaton of apnea and not acid GOR in infants.
Investigation with de intraluminal impedance tecnique. Pediatr
Pulmonol 2001.
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RGE y ALTE: una incgnita?Es la causa de episodio de hipoxia.
Gatilla el evento en un nio suceptible. Es un hecho asociado.
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La deteccin de una patologa luego de un episodio de ALTE no
necesariamente significa que ambos estn asociados
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Se debe ser muy cauto cuando se diagnostica y trata un RGE como
presunta causa de ALTELuego de ciruga antirreflujo se determin que
los episodios reiterados de ALTE en este paciente eran debido de
episodios de sofocacin intencional.Meadow R. Soffocation, recurrent
apnea, and sudden infant death. J Pediatr 1990; 117:351 7 Apnea of
Infancy, Seizures, and Gastroesophageal Reflux: An Important but
infrecuent AssociationTirosch E et al. J Child Neurol 1996;11:98
-100
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Convulsiones y RGE(sin tratamiento)
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Convulsiones y RGE(con tratamiento)
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Proteccin de la Via AreaDeglucionesBreve Pausa Respiratoria
Esfuerzos Inspiratorios Obstructivos DespertaresTos -
Estornudos
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Microdespertares (MD) y SMSLLos factores de riesgoms importantes
para el SMSL
Posicin pronaTabaco maternoPrematurezInfeccin recienteCabeza
cubiertaApneas obstructivasHipertermiaPrivacin del sueoDisminuyen
los MD
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Porqu la Proteccin de la Va Area podra estar Comprometida en
Posicin Prona
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Reflejo Quimiolaringeo RQL Laringoespasmo
apnea central apnea obstructiva bradicardia
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Estimulacin del RQL Apnea Central Laringoespasmo
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Estimulacin del RQLReflujo gastroesofgico.Incoordinacin succin
deglucin.Secreciones nasofarngeas por una infeccin de vas areas
superiores.
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Riesgo aumentado de estimulacindel
RQLCigarrillo.Sobrecalentamiento.Infeccin viral recienteHipoxemia
sostenidaAnemia
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Posicin para dormirNASPGNPara el tratamiento del RGE en edad de
riesgo de SMSL la posicin supina es la recomendada. La posicin
prona no est recomendada excepto cuando la posicin supina implique
efectos adversos que sobrepasen los riesgos potenciales del SMSL.
Cuando es necesaria la posicin boca abajo, los padres deben ser
advertidos de no usar corderitos, almohadas u otras superficies
blandas.
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RGE y ALTE
El RGE puede contribuir a aumentar los despertares y entonces
ser un factor de proteccin para el SMSL
Ivan Vandenplas. Eur J Pediatr 2000
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A 5 year prospective study to evaluatethe effects of position on
GOR in infantsResultados anormales en prono: 42.7%(184 / 431)en
supino: 33.9%(146 / 431)de costado: 23.4%(101 / 431)
Mahler.Dep of Pediatric Gastroenterology and Sleep Unit.
Blgica
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Incidencia del SMSL vs Posicin Prona
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Comentario sobre la Recomendacin de la Posicin para Dormir para
la Prevencin del SMSL(AAP Task Force Positioning - Pediatrics,
Junio 1992)Riesgos subestimadosBeneficios sobreestimados
Aspiracin y /o apnea sin aspiracinNios internados para evaluar
RGE.Estricturas esofgicas.
Orenstein, Pediatrics 1993
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Does the Supine Sleeping PositionHave Any Adverse Effects on the
Child? Presenta vmitos frecuentes? supina costado prono n% de
vmitos1.82.43.29518
OR1.001.071.438117
Hunt, Pediatrics 1997
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The GER Connection: Can GER Cause SIDS Thach B. Am J Med 2000;
108NoLa idea (erronea) de que el SMSL es unicausal.
Teora de GardenerSILa regurgitacin agnica durante el coma
hipxico podra interferir con la autoresucitacin y resultar en
SMSL
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www.sids.org.arGracias
