Tipo y Nro. de doc.:

Aclaración:

Registro compra/venta de moneda extranjera

Fecha Tipo de operación

Nro. de cuenta

Importe

Nombre y apellido:

Documento: Tipo Nro

Domicilio: calle y Nº

País

Operacion:

Concepto:

Moneda:

Tipo de cambio:

Tipo:Datos Cargo

Ident. Tributaria: Nro.:

Localidad

C.P.

Nro. de registro:

Entidad: 017

COC

Percepción RG3550

Total a Debitar

Motivo de la excepción

Sucursal:

Firma

ls568 (G

P861)

07/2

017

INDIQUE ORIGEN DE LOS FONDOS Ahorro Herencia Donación Ganancias

TransaccionesComerciales

Venta Otros:

Ingresos o Haberes

Nro. de cuenta

Importe

Moneda:

Tipo de cambio:

Tipo:Datos Abono

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Declaro bajo juramento que las informaciones consignadas son exactas y verdaderas, en los términosprevistos en el régimen penal cambiario, del cual tengo pleno conocimiento de sus normas y sanciones.