REGISTRO DE PROGRAMAS

DE SERVICIO SOCIAL DE CIENCIAS DE LA SALUD DSE/RPSSCS/ABR/2018

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FOLIO DE REGISTRO DEL PROGRAMA / PARA USO DE CONTROL ESCOLAR

* Lugar y fecha

INFO

RM

AC

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LA

DEP

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* Nombre de la Dependencia, Institución, Asociación, Sociedad u Organización:

*Objeto de la Dependencia, Institución, Asociación, Sociedad u Organización:

*Área de asignación dentro de la Dependencia, Institución, Asociación, Sociedad u Organización:

INFO

RM

AC

ION

DE

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*Nombre del Titular de la Dependencia, Institución, Asociación, Sociedad u Organización:

*Cargo del Titular:

*Teléfono (10 dígitos): *Extensión: *E-mail:

*Nombre del responsable directo del programa y de los prestadores de servicio social (en el caso de Nutrición y Odontología deben de ser profesionales

de dichas áreas con cédula profesional):

*Número de cédula profesional:

*Cargo del responsable del servicio social: *Profesión del responsable de servicio social:

* Domicilio de la institución. Calle y numero: *Colonia:

*C. P.: *Municipio o delegación: * Entidad Federativa:

*Teléfono del responsable de servicio social: *Extensión del responsable de servicio social: *E-mail del responsable de servicio social:

INFO

RM

AC

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DEL

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*Nombre del programa:

*Vigencia: Semestral Anual Indefinida

A partir del (día/mes/año): Hasta el (día/mes/año):

*Objetivo (s):

*Metas o productos finales:

*Impacto (Problemas por atender, importancia y/o beneficios que la comunidad obtendrá con la ejecución del programa):

*Total de población beneficiada: Adultos mayores Adultos Jóvenes Adolescentes Niños

*Por género: No. de hombres

No. de mujeres

*Por tipo de población: Personas Familias

Grupos sociales

*Tipo de programa: Unidisciplinario Multidisciplinario Interdisciplinario

REGISTRO DE PROGRAMAS DE SERVICIO SOCIAL DE CIENCIAS DE LA SALUD

DSE/RPSSCS/ABR/2018

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FOLIO DE REGISTRO DEL PROGRAMA / PARA USO DE CONTROL ESCOLAR

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*Licenciatura solicitadas:*No de

prestadores: *Actividades a realizar por perfil profesional:

Odontología

Nutrición

Autoriza que los datos de contacto y el programa sean publicados en el catálogo de Dependencias, Instituciones, Asociaciones, Sociedades u Organizaciones de la Universidad UCAD, al que tendrán acceso alumnos y egresados, existiendo la posibilidad de que algún interesado establezca contacto con ustedes para verificar vacantes de servicio social o pedir mayor información del programa registrado.

SI NO

*Nombre y firma del Titular de la Dependencia, Institución, Asociación, Sociedad u Organización

*Sello de la Dependencia, Institución, Asociación,Sociedad u Organización

*Nombre y firma del responsable directo del programa y de los prestadores de Servicio Social de Odontología

*Nombre y firma del responsable directo del programa y de los prestadores de Servicio Social de Nutrición

*Nombre y firma de visto bueno de laCoordinación Académica

*Fecha, nombre y firma de recibido por Control Escolar de UCAD Universidad