A.T-INCID.-ENF. OCUPN REGISTRO:REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTESDATOS DEL EMPLEADOR :RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIALRUCDOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICAN TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORALCompletar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIALRUCDOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICAN TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORALDATOS DEL TRABAJADOR (A):APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:N DNI/CEEDADREAPUESTO DE TRABAJOANTIGEDAD EN EL EMPLEOSEXOF/MTURNO D/T/NTIPO DE CONTRATOTIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJON HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del suceso)ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTEMARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTEACCIDENTE DE TRABAJOINCIDENTE PELIGROSOINCIDENTEINVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTEFECHA Y HORA DE OCURRENCIAFECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACINLUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHODAMESAOHORADAMESAOMARCAR CON (X) SLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJON DAS DE DESCANSO MDICO(De ser el caso)N TRABAJADORES AFECTADOS O POTENCIALMENTE AFECTADOS(De ser el caso)GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJOGRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)ACCIDENTELEVEACCIDENTE INCAPACITANTEACCIDENTEMORTALTOTAL TEMPORALPARCIAL TEMPORALTOTAL PERMANENTEPARCIAL PERMANENTEDESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTEDESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTEMEDIDAS CORRECTIVASQu medidas correctivas se implementarn para eliminar la causa que origin el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente?INDICAR RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACINFECHA DE EJECUCINDAMESAO1.-2.-3.-ENFERMEDAD OCUPACIONALTIPO DE AGENTE QUE ORIGIN LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL(VER TABLA REFERENCIAL 1 )NMERO DE TRABAJADORES QUE ADQUIRIERON LA(LAS) ENFERMEDAD(ES) OCUPACIONAL(ES)NOMBRE DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONALREAS DONDE SE PRESENT LA ENFERMEDAD OCUPACIONALCAUSAS QUE ORIGINARON LA ENFERMEDAD OCUPACIONALMEDIDAS CORRECTIVAS A IMPLEMENTARRESPONSABLEFECHA DE EJECUCINPRIMER SEMESTRESEGUNDO SEMESTRETABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTESFSICOQUMICOBIOLGICODISERGONMICOPSICOSOCIALESRuidoF1GasesQ1VirusB1Manipulacin inadecuada de carga.D1Hostigamiento psicolgicoP1VibracinF2VaporesQ2BacilosB2Diseo de puesto inadecuadoD2Estrs laboralP2IluminacinF3NeblinasQ3BacteriasB3Posturas inadecuadasD3Turno rotativoP3VentilacinF4RocoQ4HongosB4Trabajos repetitivosD4Falta de comunicacin y entrenamientoP4Presin alta o bajaF5PolvoQ5ParsitosB5Otros, indicarD5AutoritarismoP5Temperatura (Calor o fro)F6HumosQ6InsectosB6Otros, indicarP6HumedadF7LquidosQ7RoedoresB7Radiacin en generalF8Otros, indicarQ8Otros, indicarB8Otros, indicarF9RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACINNombre:Cargo:Fecha:Firma:Nombre:Cargo:Fecha:Firma:

12345111218212324252627283031334332206789101415161719293435373836394041422213

SEGUIMIENTON REGISTRO:REGISTRO DE SEGUIMIENTODATOS DEL EMPLEADOR:RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIALN RUCDOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICAN TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORALINFORMACIN A SER COMPLETADO POR CADA REANOMBRE DEL REAN TRABAJADORES EN EL REAMONITOREO DE AGENTESNOMBRE DELPUESTO DE TRABAJOINDICAR TIPO DE AGENTE A SER MONITOREADO(Ver Tabla 1)FECHA DE MONITOREORESULTADO DESFAVORA -BLE (S/NO)EL AGENTE GENER ENFERMEDAD OCUPACIONAL(S/NO)QU MEDIDAS CORRECTIVAS SE IMPLEMENTARN PARA ELIMINAR, DISMINUIR O CONTROLAR LA PRESENCIA DE LOS AGENTES QUE SOBREPASARON EL LMITE PERMITIDO?RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACINFECHA DE EJECUCINInsertar tantos renglones como sean necesarios.Adjuntar informe de resultado de monitoreo de agentes, de ser el caso.EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIAPARTE DEL CUERPO A PROTEGERDETALLE DEL EQUIPOFECHA DE ENTREGAFECHA DE REVISINFECHA DE RENOVACIN DE SER EL CASOCAPACITACIN EN EL USO CORRECTO / IMPORTANCIA(S/NO)N TRABAJADORES CAPACITADOS(Adjuntar al registro informacin con el nombre completo de los trabajadores que recibieron capacitacin y el equipo de proteccin o emergencia)CABEZAOJOSODOSVAS RESPIRATORIASMANOSPIESOTROS (DETALLAR)MODELO DE ENCABEZADO PARA REGISTRO DE CAPACITACIN, INDUCCIN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIAMARCAR CON (X)INDUCCINCAPACITACINENTRENAMIENTOSIMULACRO DE EMERGENCIANOMBRE DEL TEMAFECHAN HorasNOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADORDATOS DE LOS ASISTENTESAPELLIDOS Y NOMBRESN DNICARGOFIRMAOBSERVACIONESTABLA 1: TIPOS DE AGENTES (Referenciales)FSICOQUMICOBIOLGICODISERGONMICOPSICOSOCIALESRuidoF1GasesQ1VirusB1Manipulacin inadecuada de cargaD1Hostigamiento psicolgicoP1VibracinF2VaporesQ2BacilosB2Diseo de puesto inadecuadoD2Estrs laboralP2IluminacinF3NeblinasQ3BacteriasB3Posturas inadecuadasD3Turno rotativoP3VentilacinF4RocoQ4HongosB4Trabajos repetitivosD4Falta de comunicacin y entrenamiento.P4Presin alta o bajaF5PolvoQ5ParsitosB5Otros, indicarD5AutoritarismoP5Temperatura (Calor o fro)F6HumosQ6InsectosB6Otros, indicarP6HumedadF7LquidosQ7RoedoresB7Radiacin en generalF8Otros, IndicarQ8Otros, indicarB8Otros, indicarF9RESPONSABLE DEL REGISTRONombre:Cargo:Fecha:Firma:

123530298131441617181920222367910111221242526272815

EVAL CONSOL PEQUEAN REGISTRO:REGISTRO DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJODATOS DEL EMPLEADOR:RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIALN RUCDOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)ACTIVIDAD ECONMICAN TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORALINFORMACIN A SER COMPLETADA EN CASO DE AUDITORANOMBRE DEL AUDITOR O AUDITORESN REGISTRO DEL AUDITOR O AUDITORESFECHA DE AUDITORAPROCESOS AUDITADOSNOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOSNMERO DE NO CONFORMIDADESINFORMACIN A ADJUNTARADJUNTAR: a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.b) Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditora). Este plan de accin contiene la descripcin de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable, fecha de ejecucin, estado de la accin correctiva (Ver modelo de encabezados).MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA CIERRE DE NO CONFORMIDADESDESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDADCAUSAS DE LA NO CONFORMIDADDESCRIPCIN DE MEDIDAS CORRECTIVASNOMBRE DEL RESPONSABLEFECHA DE EJECUCINCompletar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)INFORMACIN A SER COMPLETADA EN CASO DE INSPECCIN INTERNAREA INSPECCIONADAFECHA Y HORA DE LA INSPECCINRESPONSABLE DEL REA INSPECCIONADARESPONSABLE DE LA INSPECCINOBJETIVO DE LA INSPECCINTIPO DE INSPECCIN:PLANEADA, NO PLANEADA, OTRO (DETALLAR)RESULTADO DE LA INSPECCINDESCRIPCIN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLESMEDIDAS CORRECTIVASRESPONSABLE DEL REGISTRONombre:Cargo:Fecha:Firma:

12356789101112131415162821221920232425261718274

DATOS ESTADISTICOSN REGISTRO:REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJORAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL:FECHA :DATOS A COMPLETARMESACCIDENTE DE TRABAJOENFERMEDAD OCUPACIONALINCIDENTESN ACCIDENTE MORTALREA(S)N ACCIDENTETRABAJO LEVEREA(S)N ACCIDENTETRABAJOINCAPACITANTEREA(S)N ENFERMEDADOCUPACIONALREA(S)N TRABAJADORES EXPUESTOSAL AGENTEN INCIDENTES PELIGROSOSREA(S)N INCIDENTESREA(S)ENEROFEBREROMARZOABRILMAYOJUNIOJULIOAGOSTOSEPTIEMBREOCTUBRENOVIEMBREDICIEMBREANLISIS TRIMESTRAL DE LOS RESULTADOSMEDIDAS CORRECTIVASFECHA DE IMPLEMENTACINNOMBRE DE LOSRESPONSABLESRESPONSABLE DEL REGISTRONombre:Cargo:Fecha:Firma:

12341067895