Registros de Enfermera

Registros de EnfermeraEl registro de enfermera es la herramienta a travs de la cual se evala el nivel de la calidad tcnico-cientfica humana, tica y la responsabilidad del profesional de EnfermeraLas notas son una narracin escrita, clara, precisa, detallada, tanto personales como familiares que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad o estado de salud actual.Los registros sirven para la puesta en marcha de proyectos y estudios de calidad, costo-eficacia , efectividad y resultado de los cuidados en personas hospitalizadas.Utilidad de los registrosPermiten la medicin del costo de los servicios brindados por los enfermeros.Permiten la articulacin con los sistemas de clasificacin de otros profesionales de la salud.Apoyan la planificaron y organizacin adecuada de los recursos ,el tiempo y los servicios profesionales en general .El registro de enfermeraTanto en el medio hospitalario como en el extra hospitalario debe enmarcar la instauracin de proceso emptico y relaciones humanas interpersonales entre el profesional y el pacienteImportancia de lo registrosLos registros de Enfermera son de suma importancia, porque es la evidencia escrita de los actos de cuidados que realiza la enfermera.Un registro de calidad que como fuente de informacin y forma de comunicacin permita la continuidad de un cuidado.Avala el trabajo profesional de la enfermera.Ofrece cobertura legal a sus actuacionesSirve de argumento para solicitar incremento de recurso humano.Tipos de registrosNarrativosDescriptivosDiagramasConsolidadosNotas de ingresoNotas de alta HospitalariaMARCO LEGALLos registros de enfermera son documentos especficos que hacen parte de la historia clnica en los cuales se escribe cronolgicamente la situacin ,evolucin y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promocin de la vida, prevencin de enfermedades, tratamiento y rehabilitacin ,que el profesional de enfermera brinda a los sujetos de cuidados, a la familia y a la comunidad.OBJETIVOSCONSIGNAR LOS DATOS RESPECTO AL PACIENTE EN FORMA REAL,COMPLETA,SECUENCIAL,LEGIBLE,Y OPORTUNA.FACILITAR LA COMUNICACIN ENTRE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD.GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DEL CUIDADO DE ENFERMERIA.

INFORMACION A REGISTRAR1- Medidas teraputicas aplicadas por los diferentes miembros del equipo de salud.2- Medidas teraputicas ordenadas por el medico y aplicada por el personal de enfermera.3- Medidas teraputicas que no fueron ordenadas por el medico.4- Conductas del paciente y otras observaciones en relacin con el estado de salud.5- Respuestas especificas del paciente a la medicacin y otros cuidados.ORDEN DE LOS REGISTROSLlena el encabezamiento de la hoja del registro especifico con los datos de identificacin de la persona.Identificar el turno para iniciar las anotaciones en el siguiente orden:Fecha ,hora , identificar necesidades ( valoracin del estado de salud, parmetros.)Anotaciones especificas para cada tratamiento o actividad.Reacciones presentadas por el enfermo, anotar sitio ,duracin, tipo, intensidad hora de aparicin, tratamiento utilizado para aliviarlo y sus efectos.ANOTAR OBSERVACIONES SOBRE LOS SIGNOS Y SINTOMAS,OBJETIVOS Y DETALLES ESPECIFICOS EN CASO DE DOLOR,PRURITO O SENSACION DE QUEMADURA.

Registrar sntomas con las palabras del paciente, en caso de inflamacin anotar edema, o hipertrofia o cualquier seal de crecimiento anormal o lesiones en los tejidos, coloracin de la piel y mucosas.En caso de secreciones y exudados : determinar tipo, cantidad, caractersticas y procedencia. Drenajes: color ,olor, consistencia ,cuantificar sangre , pus, serosidad, mucosidad, otros .

En caso de sntomas mentales: describir estado de conciencia, cualquier signo de desorientacin .(delirio , ansiedad , depresin, temor inestabilidad.Describir cualquier tipo de tratamiento , respiratorio, piel, farmacolgico otros.Escribir efectos teraputicos, reacciones fsicas o psicolgicas.Firmar con nombre y apellido completo al margen derecho( tener en cuenta el protocolo institucional).PRECAUCIONESTodo registro debe ser preciso( conciso, breve)evitar vaguedad,palabra como pacienteNombre, edad y sexoConcreto,real ,claroEvitar el uso de smbolos qumicosUtilizar solo abreviaturas aceptadasEn lo posible nombre genrico de los medicamentosInterrogacin cuando hay dudas

En caso de error no borrar ni tachar. colocar lo escrito entre parntesis y arriba de lo escrito colocar la palabra error ,trazar por debajo una linea sin tachar lo escrito.No dar opiniones ,evitando utilizar palabras como regular, bien,igual,por su valor subjetivo, aclarar el significado que se quiere expresar al anotar estos trminos.Utilizar el color negro en turno diurno y rojo en los turnos nocturnos( tener en cuenta las normas institucionales )No dejar espacios en blanco, trazar una lnea en espacios al terminar una nota.Al escribir notas textuales del paciente encierra entre comillas.Utilizar bien los trminos cientficos.No anotar un procedimiento antes de realizarlo.