REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Dr. Miguel Ángel Villa Rodríguez Residencia en Neuropsicología Clínica

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM

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Manejo terapéutico

[  Aproximación de arriba hacia abajo n  Se considera el funcionamiento global de la

persona y se trata de mejorar sus habilidades en dominios específicos

[  Aproximación de abajo hacia arriba n  Se consideran los procesos cognoscitivos que

subyacen a una habilidad, se trata de mejorarlos con la esperanza de que habrá generalización al funcionamiento global

ENFOQUE FUNCIONAL

ORIENTADO A LOS PROCESOS

Arriba Abajo

Arriba Abajo

v  Se requiere dominar ambos extremos del contínuo terapéutico

v  Hay orientaciones terapéuticas que mezclan ambos enfoques

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Selección del enfoque terapéutico

n  Tiempo transcurrido desde la LC

n  Severidad de los síntomas disejecutivos

n  Ocurrencia conjunta de otros déficit

n  Nivel de conciencia de la persona

n  Prioridades de la rehabilitación de la persona, la familia y el equipo

n  Apoyos disponibles en el medio social

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Establecimiento del Rapport Ducharme (1999)

1.  El clínico debe escoger tópicos de conversación que favorezcan el rapport. El clínico debe ser sincero y expresar sus sentimientos reales al respecto.

a)  Tópicos de interés del cliente y en los que es experto b)  Desarrollo de “complicidades” entre el clínico y el

cliente para definir de común acuerdo los objetivos de la terapia

c)  Empatía, comprensión de los retos del cliente d)  Progreso alcanzado por el cliente

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Establecimiento del Rapport Ducharme (1999)

2.  Cuando el cliente persevera en tópicos que le causan molestias (ej. El accidente o sus déficit) el clínico debe reorientar la conversación de manera sutil pero firme.

3.  Adoptar posturas corporales que favorezcan la comunicación

a)  Ponerse al lado del cliente, no de frente b)  El contacto visual debe demostrar respeto c)  El tono de voz de reflejar sinceridad y preocupación,

pero no condescendencia

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Establecimiento del Rapport Ducharme (1999)

F “El desarrollo de una actitud terapéutica basada en la empatía, el respeto y la confianza aumenta la probabilidad de que el cliente coopere con el tratamiento y se beneficie de los servicios.”

F  (Horvath y Luborsky, 1993)

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Aproximaciones terapéuticas para el entrenamiento de FE

1.  Arreglo medioambiental

2.  Entrenamiento de rutinas específicas

3.  Entrenamiento en la selección y ejecución de planes cognitivos

4.  Desarrollo de estrategias metacognitivas / autoinstrucción

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1. Arreglo medioambiental

n  Establecer un ambiente externo que favorezca el éxito y prevenga problemas a las personas que tienen alteraciones en la iniciación de la conducta, la auto regulación y demás síntomas disejecutivos: n  Organización física del espacio n  Manipulación de factores fisiológicos

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Organización física del espacio

n  La organización física del espacio puede reducir la carga sobre las FE;

n  Hacer que el medio ambiente tome el papel de los LF

n  Debe conocerse el ambiente en donde se mueve la persona para sugerir las modificaciones, en las que además debe intervenir todo su entorno familiar y social

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Manipulación de factores fisiológicos

q  Nutrición. Uso de café, alcohol y otros estimulantes. Hábitos de alimentación balanceada, etc.

q  Sueño. Las alteraciones del sueño son una secuela común de los TCE. Entrenamiento conductual y entrenamiento en relajación. La privación de sueño altera el funcionamiento de las FE

q  Nivel de actividad. Ayudar a establecer horarios que les permita calmarse y evitar la sobre estimulación. Las sesiones de terapia deben sacar provecho de los momentos más favorables para el paciente. Considerar la posibilidad de trabajar en jornadas más breves, etc.

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Manipulación de factores fisiológicos

q  Monitoreo de la toma de medicamentos. Las personas con alteración de las FE tienen muchas dificultades para tomarse los medicamentos tal como se los preescribieron, por tanto debe invertirse tiempo en entrenar esta habilidad.

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2. Entrenamiento en rutinas específicas

n  El primer paso es la modificación de la tarea, simplificándola. n  Ej. Entrenar a cocinar platillos en los que intervengan

sólo 2 ó 3 ingredientes puede hacer que la persona logre la independencia en la preparación de su comida.

n  Una vez modificada la tarea se puede proceder al entrenamiento en tareas específicas que ayudarán a la persona a mejorar su independencia. Las alteraciones de las FE que limitan la ejecución de rutinas son: pegarse al estímulo, perseveraciones, impulsividad extrema, falta de iniciativa y conciencia limitada de sus déficit

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Algunas rutinas que pueden entrenarse

1.  Arreglo personal 2.  Vestirse 3.  Tomar el autobús 4.  Lavar los trastes 5.  Arreglo de la casa 6.  Escribir cartas 7.  Jugar solitario 8.  Usar la lavadora 9.  Escribir un correo electrónico 10.  Hacer llamadas telefónicas 11.  Pasatiempos que impliquen tareas secuenciales, como pintar o

arreglar el jardín 12.  Operar la TV o el estéreo

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Procedimiento para el entrenamiento de rutinas

1.  Escribir el análisis de la tarea en el que la rutina se descompone en pasos únicos, lógicamente secuenciados

2.  Desarrollar y aplicar una lista de revisión (check list) que haga explícitos cada uno de los pasos de la rutina, de manera que la persona pueda juzgar si completó cada paso.

3.  Dar suficiente práctica para cada paso, mediante el aprendizaje sin errores

4.  Asegurarse de que el reforzamiento y la motivación para el éxito de la tarea sean inherentes al entrenamiento

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Martelli (1999) Protocol for increasing initiation, decreasing

adynamia.

F Planificar

F Practicar

F Promover actitudes

terapéuticas

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3. Entrenamiento en la selección y ejecución de planes cognitivos

n  La suposición que subyace a este entrenamiento es la generalización a tareas relacionadas del mismo dominio.

n  No hay suficiente evidencia de la efectividad de este entrenamiento ¿se da la mejoría porque se entrenan actividades semejantes, o se da la mejoría porque los ejercicios facilitan las FE necesarias para la realización de la tarea?

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Ejemplos de entrenamiento en la selección y ejecución de planes cognitivos

a)  Planeación de escenarios (hacer una fiesta, una carne asada, etc.) n  Objetivos:

n  Aumentar la precisión en el listado de los pasos esenciales

n  Aumentar la precisión en la secuenciación de los eventos

n  Mejorar la organización y eficiencia en la planeación

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Ejemplos de entrenamiento en la selección y ejecución de planes cognitivos

b)  Realización de tareas (mandados) n Objetivos:

n  Que complete las tareas mediante estrategias compensatorias (Listas de qué debe hacer)

n  Ejercicio en componentes específicos: iniciación, planeación, organización

n  El objetivo de la tarea debe ser explícito para que la persona se centre en la meta. Se deben programar tareas simples y gradualmente hacerlas más complejas.

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Ejemplos de entrenamiento en la selección y ejecución de planes cognitivos

n  Averigüar el horario de la librería n  Averigüar cuánto cuesta una comida corrida n  Localizar la sucursal bancaria más cercana n  Investigar los requisitos para sacar un

pasaporte

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Ejemplos de entrenamiento en la selección y ejecución de planes cognitivos

c)  Tareas que implican manejo del tiempo n  Objetivos:

n  Entrenar en la medición del paso del tiempo (con y sin distracciones)

n  Entrenar en la programación de actividades bajo un horario preciso

n  Trasladar la responsabilidad al cliente

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Ejemplos de entrenamiento en la selección y ejecución de planes cognitivos

n  Procedimiento n  Definir claramente los objetivos de la planeación específica y

los objetivos que se desea alcanzar n  Asegurarse de que entienden perfectamente los objetivos y

que tienen los medios necesarios para alcanzarlos n  Medir y describir la ejecución n  Diseñar un número suficiente de tareas jerarquizadas de

manera que se tenga mucha práctica n  Tener un método para medir la generalización de las

habilidades entrenadas

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4. Estrategias meta cognitivas autoinstrucciones

n  Enseñanza de la autorregulación de la conducta. n  Antecedentes: Vigotsky y Luria quienes

arguyeron sobre el papel regulador del lenguaje n  Meichenbaum y Goodman (1971) entrenaron en

el autocontrol mediante modelamiento: (1) preguntarse acerca de la tarea que tenían que realizar, (2) dar respuestas y planear, (3) hablarse a sí mismo sobre los pasos a seguir y (4) auto reforzarse después de realizada la tarea

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Entrenamiento en el logro de metas (GMT goal management training)

n  Levine et al (2000) n  Estudio la efectividad del tratamiento sugerido

por Robertson (1996) n  Derivado del concepto de Duncan de que el

déficit de la FE consiste en la negligencia de la meta

n  Conjunto de ejercicios de lápiz y papel en el que se les enseñó a los participantes a seguir un procedimiento de 5 pasos para alcanzar la meta.

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GMT 1.  ¡ALTO! “¿Qué estoy haciendo? Revisa

el pizarrón mental” 2.  DEFINE la tarea principal 3.  LISTA de los pasos necesarios 4.  APRENDE Preguntarse si se conocen los

pasos a seguir 5.  ¡HAZLO! 6.  REVISA ¿Estoy haciendo lo planeado?

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GMT Levine et al (2000)

n  Grupo de estudio (n=30) GMT vs grupo de control, entrenamiento de habilidades motoras

n  Midió el desempeño en tareas de lápiz y papel semejantes a las entrenadas

n  El grupo GMT mejoró en las tareas mientras que el grupo control no lo hizo

n  Estudios de caso posteriores demostraron una mejoría en tareas de cocinas utilizando la técnica GMT y además listas de revisión.

n  No hay evidencia de la generalización del grupo bajo estudio y no hubo control en los estudios de caso para descartar la influencia de las listas de revisión.

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1.  Identificar las tareas o problemas en donde interfiere el déficit de las FE. Seleccionar actividades que mejoren el funcionamiento en las AVD

2.  Identificar la naturaleza de los déficit ejecutivos (impulsividad, perseveraciones, falta de planeación, pobre capacidad para resolver problemas, incapacidad para detectar los errores, etc.)

3.  Diseñar un procedimiento de autoinstrucciones o elegir una estrategia metacognitiva que ayude

Procedimiento para el entrenamiento de Estrategias meta cognitivas

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4.  Modelar, haciendo la tarea y realizar cada paso siguiendo las instrucciones

5.  Dar suficiente práctica al tiempo que se repite las instrucciones en voz alta

6.  Escribir las instrucciones en tarjetas y dárselas cuando sea necesario

7.  Cuando sea capaz de realizar la tarea de manera independiente, permitirle que realice la tarea susurrando las instrucciones. Dar muchísima práctica

Procedimiento para el entrenamiento de Estrategias meta cognitivas

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8.  Desvanecer el susurro de instrucciones y establecer el lenguaje interno

9.  Decidir si el procedimiento de auto instrucciones puede generalizarse a otras tareas; si es así pasar a otras tareas y dar suficiente práctica

10.  Si la generalización parece posible, hacer que la persona lleve un registro de las veces que utiliza el procedimiento y cuándo podría haber sido útil, aunque no lo haya implementado

Procedimiento para el entrenamiento de Estrategias meta cognitivas

RESUMEN

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Entrenamiento dirigido a las redes CPF

1.  Las tareas de entrenamiento deben obligar a que la persona se involucre en procesos moduladores top-down que son los que están mediados por la corteza prefrontal (CPF). Ejemplo:

n  CPF lateral: n  Tareas que exijan MT n  Procesamiento selectivo de tareas según su relevancia n  Tareas de ejecución dual

n  CPF medial: n  Monitoreo del conflicto y corrección de errores

F  Lo importante es el proceso, no el contenido.

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Entrenamiento dirigido a las redes CPF

2.  Las tareas de entrenamiento deben ajustarse para que siempre sean un reto para la persona.

n  Se debe aumentar la participación de la CPF, no sólo la atención o la motivación. Ej. Número de ítems en MT o periodo de la demora.

3.  Los materiales de entrenamiento deben ser de varias modalidades sensoriales.

n  La CPF es asociativa y multimodal, está involucrada en la integración de información de todas las modalidades sensoriales.