Rehabilitación de Los Trastornos Circulatorios de Retorno

Rehabilitacin de los trastornoscirculatorios de retornoJ.-C. Ferrandez, S. Theys, J.-Y. Bouchet

Los trastornos de la circulacin de retorno estn relacionados con una deficiencia delsistema venoso y/o linftico, que inicialmente lleva a la formacin de edemas de diversostipos. Sus caractersticas clnicas son los elementos esenciales del anlisis que debe hacerel kinesiterapeuta antes de emprender el tratamiento. El reconocimiento de las distintasformas clnicas permite establecer un protocolo de tratamiento para cada paciente. Losprincipios de la rehabilitacin se apoyan en las tcnicas de drenaje manual, presoterapiay vendajes. Las modalidades de aplicacin se adaptan a cada caso y se vuelven a evaluardespus de la desaparicin del edema. La descongestin se mantiene con medias decontencin o un manguito. Las lceras varicosas son una complicacin de la insuficienciavenosa crnica. La rehabilitacin tambin posibilita el cierre de las mismas. Otracompetencia del kinesiterapeuta es la prevencin de la aparicin o el agravamiento de lostrastornos circulatorios. 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Vena; Sistema linftico; Edema; Drenaje manual; Presoterapia; Vendaje

Plan

Introduccin 1

Resea histrica 1

Nociones bsicas 2Definicin 2Fisiopatologa 2

Principios bsicos de la descongestin fsicade los edemas 3

Tcnicas 4Vendajes 4Tcnicas gimnsticas 5Tcnicas manuales 5Tcnicas instrumentales 6

Protocolos 6Prevencin 6Formas constituidas 6Complicaciones e indicaciones especficas de rehabilitacinde los trastornos de la circulacin de retorno 8

Conclusin 9

IntroduccinLas indicaciones principales de la kinesiterapia para

los trastornos circulatorios de retorno conciernen a losedemas de origen linftico (linfedema) o venoso (flebe-dema). A stos se agregan sobre todo los edemas pos-traumticos y posquirrgicos. Distinguir unos de otroses primordial para la elaboracin de un protocoloadecuado (Fig. 1).

La kinesiterapia contribuye a la prevencin y eltratamiento de las formas constituidas o sus consecuen-cias. Las publicaciones sobre este asunto son numerosas.Sin embargo, es lamentable la falta de recomendacionesbasadas en un consenso genuino. En el mbito venoso,dos informes recientes se refieren al tratamiento de laslceras [1, 2]. En ellos se resalta la falta de datos respectoa la importancia y los resultados de la kinesiterapia enel tratamiento de las lceras y en las insuficienciasvenosas crnicas. La actualidad teraputica relativa a loslinfedemas puede encontrarse en algunos estudiosrecientes [3-8]. En este caso, es igualmente difcil evaluarlas recomendaciones. Las causas principales son lavariabilidad de las definiciones, los criterios de valora-cin, el material y las tcnicas utilizadas, as como lasmuestras reducidas o heterogneas, ms o menos repre-sentativas. Adems, las recomendaciones se desprendensobre todo de acuerdos profesionales. Adems, por faltade datos, tanto en los dficits venosos como linfticos,el coste del tratamiento es imposible de calcular.

Resea histricaLos conceptos de la circulacin sangunea no se

conocen desde siempre. Las ideas de Galeno predomi-naron hasta el siglo XVII. Segn l, el corazn era ellugar del alma y no cumpla la funcin de motorsanguneo, la cual se atribua al hgado. Fue Harveyquien, en 1628, demostr que la bomba sangunea erael corazn. En 1662, Aselli descubri los conductosquilferos y Pecquet, en 1649, estableci la conexin destos con la circulacin sangunea. La relacin entre lasarterias y las venas a travs de los capilares fue descu-bierta gracias al microscopio, en 1661, por Malpighi.

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1Kinesiterapia - Medicina fsica

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Nociones bsicasDefinicin

Los trastornos de la circulacin de retorno, suscepti-bles de un tratamiento kinesiteraputico, son el resul-tado de la alteracin estructural y/o funcional de laarborescencia venosa y linftica.

La patologa distingue los problemas del transporta-dor, el transportado y las estaciones de relevo.

FisiopatologaLa etiologa y la patogenia de los edemas venosos

o linfticos tienen dos orgenes: la estasis o la hiperdis-tensin. La estasis resulta de una sobrecarga o unadisfuncin microcirculatoria o bien de una hiperdisten-sibilidad (vrices, hiperdisplasia, megalinftica). Lahiperdistensin deriva de un entorpecimiento delretorno sanguneo o linftico. El obstculo puede serintrnseco (trombo, obstruccin linftica) o extrnseco(escollo anatmico, tumor compresivo, callo seo, etc.).Tambin puede ser intencional (tratamiento del cncer)

o accidental (traumatismo, va de acceso de una ciruga).El bloqueo linftico ms comn es extenso y resulta dela exresis de los ganglios linfticos en el contexto deun tratamiento oncolgico [9].

Origen venoso

Una vez constituida, la enfermedad trombtica sedivide en dos subgrupos en funcin de que el cogulo

Mximo en el segmento distalpero respeta el pie

Edema

Caracterstica

Sistmico Sndrome venoso

Consistencia Blando Maleable RenitenteDe firmea consistente

De maleablea duro

Linftico Lipodistrofiapor retencin

Type

Estasis Distensin

Mejora con laelevacin del miembro Total Total MnimaModerada

Prdida progresivadel efecto

Dolor 0+

Progresivo duranteel da

++a la palpacin++ 0

Trastornoscutneos

Piel brillanteSin trastornos

trficos

+Trastornos trficos

++Trastornos trficos

(zona de la polaina)Hipertrofia

Resiliencia Muy rpido Rpido NulaModerada Lento

Volumen +/++ + +/+++++ +/+++

BilateralidadAsimetra

+A veces

PosibleA menudo

+Mnima

PosiblePosible

Extensin Difuso y mximoen la periferia

Difuso con inclusinde los dedos del pie, del pie,

de los dedos de la mano y la mano

Difusa, predominaen el tobillo pero

respeta el pie

Figura 1. rbol de decisiones. Signos diferenciales de las principales clases de edema.

Puntos esencialesFactores de la trombognesis (trada deVirchow, 1858) Bioqumico (hipercoagulabilidad sangunea) Parietal (alteracin conocida o desconocida delendotelio) Hemodinmico (estasis sangunea)

.9

.10

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2 Kinesiterapia - Medicina fsica

sanguneo persista o se disuelva. Si el trombo no sedisuelve, la consecuencia es un sndrome obstructivo. Silo hace de forma ms o menos completa, se produceuna repermeabilizacin.

Sndrome obstructivo

Si la obstruccin venosa es completa, las venasproximales se distienden a causa de la hiperpresinvenosa en decbito (Fig. 2).

Repermeabilizacin

Resulta de la disolucin ms o menos completa deltrombo. Si el proceso es un poco tardo, las complica-ciones son ms frecuentes (edema venolinftico, hipo-dermitis, lceras, etc.). Durante algunos aos, el tobilloy la pierna se hinchan a causa del edema, pero stetodava suele ser reversible por la noche en decbito. En

una segunda fase, evoluciona hasta distribuirse en lazona de la polaina, en forma de botella de champninvertida.

La presin que debe ejercerse en kinesiterapia escercana a la necesaria en las trombosis de larga data.

Origen linftico

Los linfedemas se presentan en dos formas: primariaso secundarias. Sea cual fuere su origen, la consecuenciade la disfuncin microcirculatoria linftica es unadisminucin de la reabsorcin de las sustancias de altopeso molecular, que a su vez da origen a dos fenme-nos: aumento de las molculas de agua en el intersticioy proliferacin de la fibrosis tisular. En el plano anat-mico, las vas linfticas rectilneas son gradualmentesustituidas por vas sinuosas. As, los trayectos anatmi-cos normales van incurvndose hasta volverse realmentetortuosos. Las imgenes de las linfografas radiolgicasdan testimonio de esta anarqua. La magnitud de talmetamorfosis es proporcional a la antigedad dellinfedema. En paralelo, la funcin se degrada con eltranscurrir del tiempo. La capacidad de reabsorcin y deevacuacin se deteriora como corolario de la gravedaddel linfedema [11, 12]. El dimetro de los colectores estaumentado. Las presiones linfticas se modifican en loscolectores y en los linfticos iniciales. Estas modificacio-nes se tienen en cuenta en la kinesiterapia, en especialpara la aplicacin de las tcnicas manuales.

El linfedema pasa por distintos estadios evolutivos.Segn Brunner, los linfedemas evolucionan de formaprogresiva en cuatro estadios (Fig. 3). Por lo general, laevolucin es lenta. La topografa y la extensin son muyvariables. Sin embargo, sea cual sea la progresin, aveces es difcil pronosticar a corto o largo plazo lareversibilidad del edema por efecto del tratamiento.

Principios bsicosde la descongestin fsicade los edemas

El objetivo principal del tratamiento de cualquieredema es la reabsorcin del lquido remanente delsector intersticial hacia el compartimento vascular conel fin de procurar su evacuacin. La reabsorcin puedeefectuarse en el sitio del edema o bien ste puededesplazarse hacia un territorio vecino que facilite lareabsorcin. El objetivo secundario es mantener elresultado obtenido el mayor tiempo posible.

Con esta idea, todas las tcnicas que favorecen talesefectos pueden usarse sin distincin, por pocas que seanlas pruebas de su eficacia e inocuidad. Sus principios soncomunes y simples. Bsicamente consisten en la aplica-cin de presin sobre el edema, la cual puede practi-carse desde el segmento proximal o distal del edema.

En cuanto a la presin que debe aplicarse, hay quetener presente que un edema es ante todo un volumenexcedente. Adems, sea cual sea la tcnica que seindique, la presin slo expresa la fuerza que debe

Hiperpresin venosade decbito dominante en el tobillo

Cabeza del trombo

Topografa

Alta

Antigedadde la trombosis

Media

Hiperpresin venosade decbito dominante en el tobillo

Baja

90 mmHg 60 mmHg 30 mmHg

60 mmHg

< 6 meses

> 6 meses 30 mmHg 0 mmHg

Figura 2. rbol de decisiones. Valor de la hiperpresin venosa(HPV) en el tobillo en un paciente acostado en funcin de laantigedad del trombo y de la topografa de la porcin cranealde ste (segn [10]).

Gradacin de los linfedemas

Estadio 1

Infraclnico Edema reversible Edema irreversible Elefantiasis

Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4

Figura 3. rbol de decisiones. Grada-cin de los estadios evolutivos de loslinfedemas.

Punto importanteLa presin que debe ejercerse en kinesiterapia secalcula a partir de la hiperpresin venosa,estimada por la altura taln-cama necesaria parahacer desaparecer las venas dorsales del pie(1,3 cm de sangre = 1 mmHg).

.

.11

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aplicarse para reducir un volumen de edema. Tambin,cualquiera que sea la presin que se ejerce, en primerlugar hay que calmar al paciente y disipar sus temores.Las presiones sostenidas no perjudican el resultadoinmediato o final, ni impiden en absoluto que sevuelvan a indicar las presiones suaves. Una presinsostenida (por oposicin a las maniobras de golpecitos,palpar-rodar o vibratorias) no facilita en ningn caso ladegradacin del potencial linftico. De esto a usarpresiones fuertes en todos los linfedemas, hay unmargen que constituye el dilema al cual se enfrenta elkinesiterapeuta.

De rutina, la prctica se basa en el tacto, el aspecto yla reversibilidad del edema (Fig. 4).

Con estas tres valoraciones, las fases del edemapueden agruparse en un algoritmo de decisin simple,eficaz para el kinesiterapeuta y provechoso para elpaciente. Las directivas tcnicas pueden resumirse entres puntos (Cuadro I): el primero es que, fuera de todo contexto doloroso, el

masaje alcance el edema de forma directa por suporcin caudal mientras sea reversible o se mantengareducido y por su porcin frontal cuando sea irrever-sible, voluminoso y duro;

el segundo es que, fuera de una zona dolorosa, lapresin sea directamente proporcional a la consisten-cia del edema subyacente;

el tercer y ltimo punto autoriza la aplicacin detraccin cutnea en ausencia de dolor y de heridas envas de cicatrizacin o mrbidas (lceras, gangrena).Se aplica de forma centrfuga sobre la zona edemati-zada o centrpeta en sentido distal a sta o en unazona deshinchada [13].Respecto al segmento de miembro afectado, hay que

precisar algunos puntos. Por encima del borde superior(frontal), slo el alejamiento de una masa de edema

justifica sobrepasarlo ms all de una zona a menudolimitada a 20 cm o a la primera cadena ganglionardistal. En los dems casos, las maniobras se orientanhacia la profundidad y en puntos especficos segn laarticulacin sometida a masaje. El lmite inferior deltratamiento se define por la naturaleza del dficit: eltobillo en los flebedemas y el dorso del pie en loslinfedemas.

TcnicasVendajes

Los vendajes son indispensables para el tratamientode los edemas. El vocabulario utilizado para describir suscaractersticas es variado y complejo [14]. Segn laeleccin de los tejidos, pueden distinguirse dos familiasde vendas principales (Fig. 5). Una incluye todas lasvendas inextensibles o de estiramiento corto (140%). Las vendas inextensibles o de estiramientocorto aplican sobre la extremidad una presin en reposoprcticamente nula, mientras que la presin aumenta deforma considerable con los movimientos activos. Lasvendas de estiramiento medio o largo aplican sobre laextremidad una presin en reposo que depende, entreotros factores, de su estiramiento previo. La intensidadde la presin vara con la resistencia de la venda alestiramiento y el nmero de capas yuxtapuestas. Lapresin depende del radio de curvatura de la seccin delmiembro [15]. La eleccin del material y su modo deaplicacin se ajustan a un rbol de decisiones especfico,segn el cual el vendaje sirve para reducir el edema opara finalizar la sesin (Fig. 6).

Criterios de seleccin de los parmetros del protocolo

Tacto

Consistenciade la

tumefaccin

Profundidadde

la fvea

Resilienciade la

tumefaccin

Fuerza decompresin

Previsindel resultado

Previsinde la recidiva

Acceso al miembroy

fuerza de compresinAcceso al miembro

Forma delmiembro

conservadaMiembro

en forma de posteMiembro

deformado S No

Aspecto Reversibilidad

Figura 4. rbol de decisiones. Criterios de seleccin de los parmetros del protocolo de kinesiterapia para la reabsorcin fsica de losedemas.

Cuadro I.Directivas del protocolo de kinesiterapia.

Dolor y/o herida Localizacin y tipo de edema Consistencia Presin Progresin Traccin cutnea

No En sentido distal al edema Normal Suave Antergrada Centrpeta

Zona deshinchada

Reversible Blanda Centrfuga

IrreversibleMaleable Moderada

Dura Sostenida Retrgrada

Tumefaccin espongiforme Firme Suave Impulso de 20 cm

+

retrgrada

Ninguna

S Todos

.

.

.



Tcnicas gimnsticasEl ejercicio fsico debe practicarse con los vendajes

puestos o con medias de contencin adecuadas paraoptimizar la bomba muscular y la reduccin del edema.Para no superar las capacidades de los sistemas venosoy linftico ni aumentar la formacin de linfa, lasdirectivas no apuntan de ningn modo a cualquier tipode musculacin. En presencia de un edema crnico, eltrabajo ha de ser sumamente moderado y las recomen-daciones se ajustarn a las aptitudes del paciente. Eltrabajo es progresivo y el ritmo lento. La sstole muscu-lar puede ser de corta duracin, pero la distole debe serlarga. En el miembro inferior, el protocolo debe privile-giar la dorsiflexin de la rodilla. En el miembro superiorse privilegian los movimientos de pronosupinacin, yaque la flexin-extensin del codo se produce de unaforma ms espontnea.

Tcnicas manualesEn las afecciones venosas, las tcnicas manuales

pueden usarse en forma de roce y de presiones a modode tampn secante (drenaje manual [DM] o drenajelinftico manual). Al igual que en cualquier tipo deedema y de dficit linftico, deben proscribirse lasmaniobras de amasamiento, las percusiones y lasfricciones.

El efecto del masaje se verifica por la deplecin de lasvenas superficiales. En un paciente varicoso, estotambin permite observar el reflujo venoso si la manio-bra se efecta con rapidez y la presin se relaja brusca-mente al final del recorrido. Para evitar este efectoyoy, se recomiendan los masajes lentos. Los segmen-tos venosos distales deben estar llenos antes de relajar lapresin. En decbito, la replecin venosa fisiolgicaoscila entre 2-10 segundos segn la extensin de la

Vendas

De estiramiento

Presin de reposo

< 70 %

Nulo Corto Medio(70 % - 140 %)Largo

(> 140 %)

> 70 %

Aumento de la presin intersticial

Mejora de los parmetros circulatoriosvenosos y linfticos

Ayuda a perfeccionarel resultado de la sesin

Presin de trabajo

Drenaje por la bomba muscular

Mantener el resultado de la sesin

Impedir una recidivaconsiderable del edema

Figura 5. rbol de decisiones. Diferen-ciacin de la accin de las vendas segnsu estiramiento.

Modo de contencin

Vendaje

Prescripcin fisioteraputica

Reductor De mantenimiento

Media de contencin

Superposicinde distintosmateriales

Una vendade estiramiento

< 70 %

Interposicinde

acolchado

Una vendade estiramiento

> 70 %

Estndar A medida

- Edemas venosos- Edemas reversibles

Edemasdeformantes

Prescripcinmdica

Figura 6. rbol de decisiones. Eleccindel material segn el protocolo terapu-tico y el tipo de edema.



evacuacin venosa. As, la maniobra en tampnsecante puede reanudarse con rapidez. En cambio, elroce de la safena interna se hace lentamente: el desliza-miento manual desde la bveda plantar hasta el trin-gulo de Scarpa se lleva a cabo en unos 10 segundos.

El masaje debe centrarse en las zonas afectadas. Enausencia de una lcera varicosa activa, el masaje con-siste sobre todo en los roces. La orientacin de lapresin siempre es centrpeta. En las afecciones venosasnunca deben aplicarse las presiones centrfugas ya queson antifisiolgicas.

El DM puede asociarse a las vendas, pues los efectosse suman: las vendas aplican una presin constante quefacilita la reabsorcin, mientras que el DM favorece lareabsorcin en una zona bien precisa y estimula elperistaltismo de los linfangiones. El modo de accin delDM deriva de la aplicacin conjunta de presin ytraccin cutnea. El objetivo de la traccin es permitirel estiramiento de los filamentos de Leak, que comuni-can el linftico inicial con el tejido vecino. Los espaciosintercelulares se abren, lo cual permite el paso del aguay de las sustancias de alto peso molecular hacia el sectorlinftico. La repeticin de las maniobras asegura elatrapamiento de estos elementos en el sector vascular. Ellquido reabsorbido avanza por el rbol linftico ytransita por los precolectores hasta la zona de loscolectores, los cuales poseen en su capa media fibrillasmusculares que producen una contraccin. La partesituada entre dos pares de vlvulas, llamada por Mislinel linfangin, cumple una funcin de ventrculo ypermite la eyeccin de la linfa fuera de este espacio. Ellinfangin distal se llena y funciona a su vez.

Las modalidades de aplicacin de la tcnica varansegn la consistencia del edema y las posibles modifica-ciones de los trayectos linfticos. Si la aplicacin de unapresin suave no se manifiesta por una modificacin dela consistencia del edema, es necesario aumentar lapresin. La direccin de las maniobras se adapta tam-bin al trayecto de las vas subyacentes. Las modifica-ciones de los trayectos de los colectores, sobre todo enlos linfedemas de larga data, exigen cambiar la direccinde los movimientos en tampn secante. El efecto delDM sobre la reabsorcin de las sustancias de alto pesomolecular se ha puesto de manifiesto mediante lalinfogammagrafa [16].

Tcnicas instrumentalesLas tcnicas instrumentales son numerosas, pero la

presoterapia neumtica (PN) es la que ms se usa [17]. LaPN ha sufrido y sufre todava a causa de sus orgenes:una tcnica concebida para la profilaxis de las trombosisvenosas profundas (TVP). Todava hoy, pocas bombasresponden a las necesidades de la reabsorcin de unedema. En presencia de un edema, es fundamental quela bomba alimente el mayor nmero de compartimen-tos. Las bombas de 3-5 salidas son muy a menudodecepcionantes. Sin embargo, la posibilidad de contarcon una presin decreciente (gradiente de presin) nosiempre conduce al resultado esperado. Al reducir lapresin poco a poco, se vuelve insuficiente para drenarel edema hasta la desembocadura de la vaina. El gra-diente de presin slo tiene inters para los edemasreversibles o que slo afectan los segmentos distales (pordebajo de la rodilla o el codo). Para el resto, las directi-vas son iguales que para el DM [18, 19]. La presin estsujeta a la consistencia del edema: el enfoque dependede su reversibilidad. Cuando el edema est deshinchadoal levantarse, el miembro debe tratarse de modo anter-grado: la onda de presin sube desde la periferia. Encambio, si el edema no se deshincha con el merodrenaje postural nocturno, el tratamiento mejora aldisponer de un material que permita actuar de modo

retrgrado y empezar por la raz del dficit. Una excep-cin es el tratamiento del flebedema, que siempre debehacerse de forma antergrada.

Aparte de esto, se recomienda respetar las reglaselementales de higiene, ya que tanto si el dficit esvenoso o linftico, los tejidos perifricos son muyfrgiles y corren el riesgo de sufrir infecciones derepeticin. Para prevenir la fragilizacin tisular, elmiembro debe cubrirse con un jersey tubular. Paraprevenir las infecciones, las botas o manguitos tubularesdeben limpiarse con tanta frecuencia como seanecesario.

ProtocolosPrevencin

La prevencin de los trastornos circulatorios deretorno se lleva a cabo de dos maneras: por los cuidadosprodigados y por el aprendizaje de conceptos de auto-control del riesgo.

Los cuidados prodigados ataen a una sola situacin:la TVP. La accin se asegura principalmente con la PN,que puede dejarse de forma permanente en el miembrode riesgo. La posicin declive y las vendas compresivasreducen de forma continua la estasis en el centro de laluz de las venas, pero sin alcanzar a limpiar los nidosvalvulares como con la PN. La indicacin del DM enespecial y de la kinesiterapia en general no se hademostrado en cuanto a la prevencin de loslinfedemas.

Las medidas contra la aparicin y/o el agravamientode un edema en los pacientes de riesgo consisten en laidentificacin de las situaciones peligrosas (calor,obstruccin circulatoria, movilizaciones activas exagera-das, etc.). Sin embargo, hacen falta estudios quedemuestren la eficacia de tal procedimiento. En loslinfedemas, est demostrado que la infeccin agrava oinicia el trastorno. En el miembro superior, la determi-nacin de la presin arterial y la colocacin de torni-quetes antes de una inyeccin intravenosa estncontraindicadas.

Formas constituidasEl tratamiento de los edemas en rehabilitacin debe

ser especfico, tanto en funcin de su causa como de lascaractersticas del paciente. Sin embargo, el tratamientoincluye puntos comunes que varan ligeramente en cadacaso.

Edemas traumticos y posquirrgicos

La disminucin del edema traumtico a menudoocupa el primer plano entre las indicaciones de lassesiones iniciales de la rehabilitacin funcional. El DMayuda a reducirlo, pero tambin a combatir el dolor yaumentar la confianza del paciente en su terapeuta. Suaplicacin se ajusta a la localizacin, el dolor, la presen-cia de apsitos, cicatrices o de algn elemento deosteosntesis. Las condiciones de asepsia exigen a vecesel uso de guantes. La colocacin de un vendaje simple,si es posible, permite mantener el resultado entre lassesiones. Dado que el edema disminuye con rapidez, elDM se utiliza proporcionalmente menos con el correr delas sesiones. Los tratamientos individuales se vuelvenms especficos mediante aplicaciones cortas efectuadas,por ejemplo, durante las fases de reposo.

Flebedemas y linfedemas (Fig. 7)

Insuficiencia venosa leve

El problema est envuelto en una bruma densapuesto que estas piernas pesadas no obedecen a

.



ninguna disfuncin o anomala actualmente medible.Sin embargo, hay que saber distinguirlas de las piernasinquietas o, peor, de la tan temida celulitis. La kinesi-terapia recurre al DM y a la PN de baja presin. Lasecuencia debe ser regular al principio del tratamiento.Hay que rechazar las sesiones espaciadas a favor de unamodalidad de cuatro o cinco sesiones en la primerasemana. Esta frecuencia es la que garantiza la reversibi-lidad. Si persiste, debe reconsiderarse el origen del dolor.Unas diez sesiones suelen ser convenientes para estaafeccin, en la que el papel del kinesiterapeuta supera lamera aplicacin del tratamiento. Aunque un mayorbienestar es el resultado ms frecuente, una causavinculada a la actividad profesional tiende a persistir. Elterapeuta cumple un papel fundamental en la preven-cin, como consejero de salud, mediante la explicacinde los efectos nefastos de la bipedestacin sobre elretorno venoso y los mtodos para evitarlos: la marchaartificial (elevaciones repetidas sobre las puntas de lospies) o los estiramientos del compartimento posterior dela pierna mediante flexin dorsal de la articulacintibiotarsiana en el caso de una persona que debe perma-necer sentada frente a un escritorio. El estmulo deactividades deportivas para aumentar el tono de lapantorrilla, la eleccin de los tacones en la mujer, laelevacin de los pies en la cama y el uso de medias decontencin adecuadas representan la parte ms impor-tante del mensaje del kinesiterapeuta.

La repeticin de las sesiones para brindar estoscuidados permite asegurar la comprensin del paciente.La demostracin reciente acerca de la validez del uso demedias corrientes permite que el paciente escoja las quele resultan ms cmodas.

Linfedemas y flebedemas crnicos

La kinesiterapia es muy parecida en lo que se refiereal uso de tcnicas de descongestin y a la necesidad dehacer un tratamiento en dos fases: al principio intensivoy luego de mantenimiento.

La eleccin entre tratamiento ambulatorio o conhospitalizacin depende de la decisin conjunta entre elmdico y el paciente. La hospitalizacin se indica encaso de edemas muy voluminosos, asociados a afeccio-nes concomitantes y cuando no se tiene a disposicinun kinesiterapeuta con experiencia en tcnicas de

descongestin. Este modo de tratamiento se prefieretambin ante la presencia de una forma clnica rebeldeal tratamiento ambulatorio. Fuera de estos casos, eltratamiento se lleva a cabo en la consulta. Esta opcinderiva de la difusin del tratamiento fsico de losedemas, que permite emprenderlo de forma ms precozque antes.

En ambulatorio, la garanta de una buena reabsorcinreside en la prctica de un tratamiento intensivodurante unos 15 das. El DM y la PN se asocian en cadasesin, tras la cual se aplica un vendaje que ha demantenerse hasta la sesin del da siguiente.

La PN se usa con la misma intencin que el DM. Enla consulta, la sesin dura alrededor de 30 minutos,pero puede prolongarse segn la dificultad que presentela reabsorcin. En hospitalizacin supervisada, la sesinpuede durar varias horas.

Los vendajes de descongestin son esenciales paramantener el resultado de una sesin y proseguir lareabsorcin gracias al efecto de los movimientos. Lamarcha para los miembros inferiores o los ejerciciosespecficos son los motores de la reactivacin de lacirculacin de retorno. Su aplicacin depende de laextensin del edema. Las presiones de reposo o detrabajo se escogen en funcin de la textura del edema.Ante cualquier modificacin de los parmetros clnicos,es conveniente ajustar el tipo de vendaje a medida queprogresa el tratamiento. Por ejemplo, para un linfedemaindurado, al inicio del tratamiento el vendaje tiene unapresin ms elevada que al final, cuando el tono deledema ha disminuido.

Si hay zonas rebeldes a la reabsorcin, el uso dematerial con relieves cbicos (plots), esfricos (nido deabejas) o longitudinales (espaguetis) puede ayudar adesestructurarlos o abrirles una va de drenaje.

An es demasiado pronto para sostener que estematerial ejerce un efecto desfibrosante en sentidohistolgico. En cambio, es posible afirmar que la inten-sidad del signo de la fvea da una idea acerca del gradode reabsorcin que todava puede alcanzarse.

Los fines de semana el vendaje debe usarse durante48 horas. Hay varias soluciones posibles. Los vendajesson reajustados por el propio paciente o un allegado si

Signos diferenciales

Piernas de estasis venosa

Edema progresivo

Pesadez

Localizacin fija

Aparicin en posicin sentadao bipedestacin prolongada

Molestia progresiva

Mejora con drenaje postural

Piernas inquietas

Edema posible

Sensaciones desagradables

Localizacin variable

Aparicin en reposo

Molestia clara

Mejora con movimientoso estiramientos

Figura 7. rbol de decisiones. Signosdiferenciales entre piernas de estasis ypiernas sin reposo (piernas inquietas oimpacientes).



cumplen las condiciones de buena prctica (compre-hensin, facilidad, destreza, etc.). Tambin puedeconfeccionarse un vendaje inamovible, que puedeconsistir en el mismo vendaje que se usa de lunes aviernes reforzado con tiras adhesivas o en otro tipo devendaje adhesivo. Se efecta con vendas especficasfinas y tiene las ventajas de que no se deshace y setolera bien.

Complicaciones e indicacionesespecficas de rehabilitacinde los trastornos de la circulacinde retorno

Infecciones

Las infecciones especficas de los territorios linfede-matosos son las linfangitis y las erisipelas. Las linfangitiscorresponden a infecciones tronculares de los colectores.Las erisipelas corresponden a una infeccin en placa deltejido subcutneo. Las zonas rojas, calientes y enocasiones asociadas a una tumefaccin, varan ensuperficie y extensin. La mayora de las veces, losepisodios infecciosos se asocian a un aumento muyintenso de la temperatura central, con una fiebre quesupera los 39 C.

Estos episodios infecciosos van seguidos por secuelascuyo punto comn es un agravamiento del trastornolinftico. Ya sea debido a un engrosamiento exageradode las paredes que no permite una contraccin eficaz oa que la luz de los linfticos est disminuida o total-mente obstruida, en todos los casos se observa unadisminucin de las capacidades de drenaje. Por tanto,tambin est afectado el drenaje de las bacterias: elriesgo de una nueva infeccin se agrava por la disminu-cin de la calidad del drenaje linftico. Se ha demos-trado que las maniobras kinesiteraputicas dereabsorcin disminuyen el riesgo infeccioso [20].

Hipertrofia

El dficit linftico puede provocar no slo el desarro-llo de edemas, sino tambin un cambio estructural de lacapa adiposa y/o su engrosamiento [21]. La fase lquidapuede incluso transformarse en fase fibrosa. Durantemucho tiempo se consider que el aumento de laconcentracin protenica intersticial era responsable dela proliferacin de los fibroblastos. Esta teora no esaceptada por todos los equipos, ya que algunos atribu-yen tal responsabilidad al cido hialurnico [22]. Sea loque fuere, cabe sealar que el excedente de volumenapreciado mediante la valoracin kinesiteraputica no esslo indicio de la acumulacin de lquido; al excedentelquido se agregan una fase fibrosa y una fase adiposa.

Esta hipertrofia es firme y espongiforme (renitente):es posible deprimirla un poco, pero de inmediatorecobra su forma inicial sin dejar marca o signo de lafvea. Es bsicamente irreducible con los mtodoskinesiteraputicos. No se justifica aplicar mtodos msagresivos. Movilizar, desfibrosar o romper estosacmulos no hacen otra cosa que exponer al riesgo deliberar los agentes patgenos. Para evitar las linfangitisy las erisipelas se busca combatir la dureza y el volumencon presiones altas y con tcnicas de palpar-rodar omecnicas. La compresin debe ser suave (30 mmHg).

Trombosis venosa profunda

El peligro es el desprendimiento del cogulo o sufragmentacin. El riesgo de embolizacin, todava hoydemasiado a menudo letal, obliga a suspender cualquiertratamiento kinesiteraputico. Esta recomendacin seaplica tanto a las TVP confirmadas como a las presun-tivas, con una excepcin: cuando el trombo se localiza

en la zona inguinal, puede intentar fraccionarse. Estadilaceracin slo debera hacerla un profesional aveza-do [23], bajo control visual (ecografa) y con la presenciamdica de un especialista que pueda intervenir ante elmenor problema.

lcera varicosa

Es una secuela grave de la insuficiencia venosa cr-nica y supone una indicacin de kinesiterapia [24].Combinada con los cuidados de enfermera, permite elcierre de las lceras con independencia de su gravedad.La lucha contra el aumento de la presin venosamediante vendajes adecuados [25], la movilizacin tisulardel tejido periulceroso, el DM, la movilizacin activa ylos ejercicios de calentamiento del tobillo son loselementos ineludibles del tratamiento [26]. Si se asociauna enfermedad general agravante, es necesario tratarla.

En presencia de una lcera activa, puede aplicarse unDM suave sobre las vendas, a la altura de las lceras. Nodebe hacerse ninguna traccin cutnea o maniobras deroce en asociacin al masaje de una lcera activa, unalcera cubierta por injertos en pastilla (injerto deDavis) o en malla o una lcera recientemente cicatri-zada. El drenaje no debe localizarse en los bordes, yaque la epitelizacin es ms veloz a partir de los islotesde piel residual que no entran en contacto con stos.No debe ejercerse ninguna compresin manual o neu-mtica sobre una lcera cubierta por larvas vivas (tera-pia larval), pues se corre el riesgo de matarlas.

Complicaciones linfticas precoces trasciruga de los ganglios axilares

La rehabilitacin relativa a las modificaciones delsistema linftico tras una ciruga de los ganglios linfti-cos ocupa un lugar aparte. La linfadenectoma axilar porcncer de mama tiene una sintomatologa singular. Elcuadro clnico se caracteriza por aparecer unos diez dasdespus de la ciruga. Se asocia una impotencia dolorosapara elevar el miembro superior y la aparicin decordones lineales subcutneos. Los cordones se demues-tran con facilidad y se provoca el dolor de inmediatocon el miembro en abduccin, rotacin externa yextensin del codo. Se han formulado distintas hiptesiscausales, pero actualmente slo se considera el origenlinftico [27]. Las imgenes ecogrficas con transductoresde alta frecuencia han demostrado el aspecto vascularde estas estructuras, que se mantienen permeablesmucho tiempo. Al extraerse los ganglios linfticos secortan colectores cuya obliteracin interrumpe el flujo

AtencinSignos presuntivos de una TVP Dolor en la pantorrilla con la presin o lamovilizacin del tobillo (signo de Homans). Edema de la pantorrilla (signo de la fvea). Visualizacin de una red superficial msdesarrollada o ms turgente que la del ladocontrario. Hipertermia local. Temperatura general superior a 38 C y claraelevacin de la frecuencia cardaca (signo de lapancarta).La presencia de al menos dos de estos signos debehacer suspender la kinesiterapia y de inmediatocomunicar al mdico la sospecha.

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linftico (linforrea). El cierre de la luz linftica, denomi-nado con un neologismo impropio pero prctico comolinfangiotrombosis o trombosis linftica superficial,causa dilatacin de los linfticos. Una rehabilitacinespecfica, que consiste en preservar estas estructurasanatmicas sin tratar de romperlas, ha demostrado sereficaz [28]. Un estiramiento suave, junto a masajes sobreel trayecto de los colectores, permite alcanzar mayoramplitud y, en consecuencia, la colocacin de lospacientes sobre la mesa de radioterapia. Los masajesconsisten en las maniobras usuales en tampn secantedel DM.

Edemas penoescrotales

La mayora de las veces, los edemas penoescrotalesson secundarios a los tratamientos de los cnceres de laprstata y los testculos. Su causa est relacionada conla ciruga linftica y la evolucin de los efectos de laradioterapia o bien con una compresin vascular secun-daria. Se observan en pacientes cuyo pronstico vitalest a veces comprometido. El DM y los vendajesespecficos producen resultados favorables, evaluados entrminos de dolor, molestias y volumen del edema [29].

La aplicacin de las tcnicas manuales de drenaje, PNy vendajes se decide segn el aspecto clnico. Dado queste evoluciona con la reabsorcin, los modos de suaplicacin cambian en consonancia. El resultado deltratamiento de reabsorcin rara vez es previsible ydefinitivo. Sin embargo, depende de una buena distri-bucin de la frecuencia de las sesiones. Para mantenerloes necesario usar a diario una media de contencinadecuada. Con todo, muchos pacientes no la usan o lacolocan mal, con frecuencia por dificultades osteoarti-culares o por sobrepeso, lo cual puede resolverse con undispositivo calzador.

De lo antedicho se desprende la necesidad de estable-cer una valoracin kinesiteraputica, que debe evaluar lomejor posible el volumen de la hinchazn y la natura-leza del edema (consistencia y resiliencia), as como laproporcin de edema reducible y de hipertrofia irredu-cible. Los parmetros se vuelven a medir a continuacinpara juzgar mejor la evolucin del caso (Fig. 8).

ConclusinLa atencin kinesiteraputica de los trastornos de la

circulacin implica su prevencin y el tratamiento de suforma clnica. Los mtodos disponibles son manuales oinstrumentales. Todos tienen en comn la aplicacin depresiones especficas que favorecen la funcin venolin-ftica. Las tcnicas se basan sobre todo en el trpode

DM-PN-vendaje o media de contencin. Las modali-dades de aplicacin de estas tcnicas se establecen apartir de una exploracin fsica previa. La observacinvisual y la palpacin permiten determinar en cadasesin el protocolo de trabajo. Las modalidades puedenvariar en cada sesin y no hay un protocolo estndarpara todos los pacientes.

La atencin kinesiteraputica de los trastornos de lacirculacin de retorno, en la que prevalece el trata-miento fsico, produce muy buenos resultados sobre lareabsorcin del edema y la calidad de vida. Sinembargo, las publicac iones no ofrecen un nivel deprueba cientfica suficiente para validarla. Todava hacenfalta acuerdos profesionales para establecer una lista derecomendaciones de buena prctica.

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Protocolo de valoracin y evolucin

Valor absoluto y relativo (%)

Variacin del miembro

Resiliencia

Consistencia Fibrosis oproliferacin

tisular

Palpatoria Clnica

Elefantiasis

Edemairreversible

de forma espontnea

Edemareversible

Infraclnico oedema reducido

Intensidadde la tumefaccin

Variacinde los miembros

Figura 8. rbol de decisio-nes. Protocolo de evaluaciny evolucin (segn Ramelet etal, Phlebology, 2008).

Punto importanteLa diferenciacin de las caractersticas y de laevolucin del edema es la garanta de unakinesiterapia adecuada.

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J.-C. Ferrandez ([email protected]).Consultation de lymphologie, Institut Sainte-Catherine, BP 846, 84082 Avignon cedex 02, France.

S. Theys.Clinique universitaire Godinne, B-5530 Yvoir, Belgique.

J.-Y. Bouchet.Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Ferrandez J.-C., Theys S., Bouchet J.-Y. Rducation destroubles circulatoires de retour. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-560-A-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVdeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluacin Casoclnico



Rehabilitacin de los trastornos circulatorios de retornoIntroduccinResea histricaNociones bsicasDefinicinFisiopatologaOrigen venosoSndrome obstructivoRepermeabilizacin

Origen linftico

Principios bsicos de la descongestin fsica de los edemasTcnicasVendajesTcnicas gimnsticasTcnicas manualesTcnicas instrumentales

ProtocolosPrevencinFormas constituidasEdemas traumticos y posquirrgicosFlebedemas y linfedemas Insuficiencia venosa leveLinfedemas y flebedemas crnicos

Complicaciones e indicaciones especficas de rehabilitacin de los trastornos de la circulacin de retornoInfeccionesHipertrofiaTrombosis venosa profundalcera varicosaComplicaciones linfticas precoces tras ciruga de los ganglios axilaresEdemas penoescrotales

Conclusin

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