Rehabilitación en pacientes con ictus

Definición

Accidente cerebrovascular. Ataques isquémicos transitorios. 60/75% de los ictus. Recuperación es completa

Recuperacion

Tipos de recuperaciòn: 2 1-Recuperacion neurològica 2-Mejorias en las capacidades o

rendimiento funcional.

Recuperaciòn neurològica

Depende del mecanismo y de la localizaciòn de la lesiòn.(por lo que no se puede generalizar).

90% se recuperan a los 3 meses. Con exceciòn de algunos ictus que siguen mostrando cierta recuperaciòn neurològica por un tiempo màs prolongado.

Mejoria funcional

Depende : 1-Ambiente 2-Grado de entrenamiento 3-Motivaciòn que tenga este para

aprender a ser independiente de nuevo en sus cuidados personales.

4- Movilidad

Otras justificaciones para iniciar la rehabilitaciòn temprana.

1. Prevenir las complicaciones evitables como depresiòn-

Trastornos que suelen asociarse a resultados desfavorables

Enfermedad concomitante pronunciada. Daño encefálico bilateral Demencia. Negligencia persistente Incontinencia intestinal y vesical que dura más de 2-4

semanas. Déficit propioceptivos groseros. Parálisis fláccida que dura más de dos meses. Disfasia grave reposo en cama prolongado Depresión clínica. Intervalo prolongado entre el ictus y el inicio de la

rehabilitación

La edad-sexo y el pronóstico de recuperación Este es un dato que no se ha aclarado. Wadel y col realizo dos estudios el primero

reportaba que la edad tenia pocas influencias Pero este mismo grupo 2 años despues reporta

que los mas jovenes habian tenido mejor recuperacion que los de avanzada edad, y que era màs frecuente en mujeres.

Que la mayoria vivia solos por lo que tampoco podian tener un apoyo ambiental inadecuado.

Debe recibir rehabilitación el paciente con ictus establecidos?

Según estudios realizados pacientes con ictus que habían recibido rehabilitación tuvieron mejor resultados que aquellos que no la recibieron.

Que significa rehabilitación y donde se debe hacer?

En una institución para el cuidado de enfermos crónicos

Centro de rehabilitación

Se debe derivar al paciente a un centro de rehabilitación?

Claro que si

Cuando derivar a un paciente con ictus establecido a un centro de rehabilitación ? En algunos pacientes al 1er o 2do día de

inicio. Inmediatamente el paciente se ha

estabilizado. Cuando el paciente ya no presenta

progresión de déficit neurológico.

Criterios que se debe cumplir en un paciente con ictus para ser trasladado a un centro de rehabilitación.

Tener un nivel de conciencia que le permita obedecer ordenes

Que pueda recordar lo aprendido el día de ayer.

Si se cumple estos dos criterios entonces no es tarde para trasladar al paciente a rehabilitación.

Rehabilitación en la fase aguda del ictus Iniciar el primer día para evitar

complicaciones prevenibles. Colocar al paciente en sedestacion tan

pronto se ha estabilizado el ictus. Se ha comprobado que paciente que

inicia rehabilitación de manera inmediata acorta su estadio intrahospitalario.

Paciente que inicia rehabilitación 35 días después requiere doble rehabilitación.

Complicaciones prevenibles

Regresión intelectual Depresión Deterioro físico Contracturas Incontinencia vesical Infección urinaria Disfunción intestinal Trombosis venosa profunda no siempre es

evitable pero puede detectarse con éxito en etapa inicial

Regresión intelectual

Sucede cuando no existe un estimulación ambiental.

Persona que la dejan en un cuarto donde no ve la presencia de otras personas que le hable, haciendo que interactúe con las personas encargadas de su recuperación comienza a presentar deterioro intelectual en pocas horas.

Depresión

Se produce por privación sensorial no por daño encefálico-

Deterioro físico Lo ya antes mencionado hace que el

paciente entre en deterioro físico porque el mismo se hace dependiente de los demás.

Contracturas

Evitable Aumentan el grado de espasticidad

Procedimientos para prevenirlas1. Cambio correcto de posición de los

miembros más afectados cuando el paciente está acostado o sentado.

2. Realizar ejercicios en toda la amplitud de movimiento para mantenerla completa.

Incontinencia vesical

Causas: confusión, trastorno de la comunicación, de origen mecánico ej. Hipertrofia prostática.

Presencia de vejiga distendida y flácida con un tipo de incontinencia que comprende goteo por rebalsamiento.

Aspectos a tomar en cuenta al momento de evaluar la disfuncion vesical1. Llenado vesical

2. La actividad del detrusor urinario para vaciar la vejiga

3. La relajación del esfínter externo que permite el flujo urinario

Infección urinaria

Sucede cuando se deja la sonda por tiempo prolongado.

Lo que se logra evitar retirandola lo mas pronto posible.

Disfunciòn intestinal

Sucede por daño encefalico donde el paciente realiza la defecacion sin intervenir la voluntad del paciente.

Se puede evitar realizando un entrenamiento. Para esto hay que tomar en cuenta los hábitos, en cuanto al horario, la dieta, el ingreso alimentario y el grado de actividad.

Aspecto motor

Paralisis y debilidad Muchas veces no es el factor

discapacitante. Factores que influyen en la respuesta

de los grupos musculares individuales al momento del examen.

1. Espaticidd,2-apraxia, 3-falta de coordinaciòn 4-reflejos inhibidos

Posición del paciente al momento de realizar el examen motor

Para observar la evolución de la extremidad inferior afectada mas fácil de demostrar con el paciente en posición erecta que cuando se examina en decúbito dorsal.

espasticidad

Durante la fase de recuperación, el ictus progresa desde un estado de flacidez hasta un estado de estiramiento (espasticidad), este patrón puede dejar de recuperarse en cualquier fase por tanto la espasticidad no nos debe anunciar el el retorno de la función motora voluntaria.

Esta puede ser útil para el paciente ponerse de pie y deambular.

Medios físicos que disminuyen la espasticidad y otros

Calor Frio Temporal Iniciar un programa de ejercicios que

aumente la amplitud de movimiento tanto de las extremidades inferiores como superiores

Factores que aumentan la espasticidad

Contracturas Ansiedad Calor Frío O cualquier trastorno doloroso ej, uña

encarnada, infección localizada

Tratamiento farmacológico

Primero eliminar o disminuir los factores que aumentan la espasticidad antes de iniciar el tratamiento farmacológico.

Falta de coordinación

Puede asociarse al aumento de la espasticidad.

O puede ser por compromiso del cerebelo y de las vias de este.

La coordinación se logra por múltiples repeticiones

Y se pierde por la inactividad Por lo que el entrenamiento se debe

repetir durante todo el dia.

dispraxia

Es un trastorno del movimiento voluntario de la cual el individuo no puede iniciar un movimiento o una actividad de manera voluntaria o planificados a pesar de la presencia de fuerza, sensibilidad, coordinación y compresión adecuadas.

Tipos de dispraxia

Oral-verbal Apraxia construccional Apraxia del vestido Apraxia ideatoria Dispraxia motora La mas frecuente= motora o cinetica

Tratamiento de la disfunción motora

Técnicas neurofisiológicas Ejercicios activos Activos asistidos. Activos contra gravedad Activos contra resistencia Continuar con la coordinación

Fases de las técnicas neurofisiológicas

1. Activación de músculos que no responden

2. Reforzamiento de retroalimentación

3. Inhibición de músculos que no tienen un engrama coordinado

4. Mejoría del rendimiento del engrama El entrenamiento es por tiempo prolongado

por lo que debe continuarse de manera ambulatoria.

Deficit sencitivos

Paciente con compromiso sencitivo incompleto tienden a reconocer todos los estimulos como dolor.

El terapista debe realizar movimientos sin interrupciones y de esta forma se disminuirá la sensación de dolor.

Debe informar al paciente que esta sensación es falsa.

Irradiacion de la sensibilidad según la ubicación del daño Lesión en las vias ascendendente del tronco

encéfalo: produce déficit sensitivo de toda la extremidad

Lesiones sensitivas mas altas en la capsula interna o en la corteza : La perdida de la sensibilidad es mayor distalmente que proximal.

Lesión del tálamo: produce perdida del tacto, temperatura, dolor, vibración, y algunos aspectos groseros de la propiocepción.

Peor pronóstico en el déficit sensitivo Cuando esta afectada propiocepcion cortical. Paciente que tiene sin alteracion la

discriminacion de dos puntos, supresion sensitiva, estereognosia y grafestesia tienen mejor pronostico para el uso de la extremidad afectada.

Tratamiento fisioterapéutico Enseñar al paciente a utilizar el monitoreo

visual de las actividades de la mano puede ayudar a compensar la propiocepción alterada.

Tiempo de recuperacion de la sensibilidad

1er o segundo mes Varia según los tipos de sensación

afectados. Pacientes sin alteracion de la

sensibilidad el tiempo de hospitalizacion es mas corto.

anosognosia

El paciente no reconoce la extremidad afectada como suya.

Deficit del campo visual

Mas frecuente cuando se altera la arteria cerebral media.

Y menos a menudo la arteria cerebral posterior.

Puede estar afectado ¼,½ o ¾ del campo visual

Inatención visual

Es cuando el paciente no quiere poner atencion a lo que se le esta mostrando

Esto puede confundir al examinador .

Esto se confirma con una perimetria.

Una vez confirmado se debe colocar los alimentos del paciente en campo visual funcionante hasta que este aprenda a compensar(de modo que este no parece que existe) o se haya recuperado,de lo contrario esto lo deprimirá

Déficit de la audición

A esto pacientes se le debe realizar examen audiométricos para que el personal sepa como comunicarse con el paciente con ictus.

Algunos autores dicen que el trastorno ya existia previo al ictus no obstante no se debe pasar por alto su presencia al momento de la evaluaciòn.

Disfuncion cognitivas y otras disfunciones

Diferencia entre compromiso del hemisferio derecho e izquierdo.

Hemisferio izquierdo controla el lado derecho: factor integrado es la comunicación

Hemisferio derecho controla el lado izquierdo: factores integrados son la cognision y el funcionamiento intelectual

Diferencia entre compromiso del hemisferio derecho e izquierdo.

Es un error pensar que solo se afecta un solo lado en un ictus.

Aun solo esté afectada una pequeña zona del cerebro los efectos son bilaterales.

Disfunción hemisférica derecha

Algunos estudios realizados demuestran que los pacientes con ictus de hemisferio derecho son mas lentos en las actividades de la vida diaria.

Pero otros estudios demostraron que no existía diferencia entre un hemisferio y otro

Pruebas psicométricas

La mas utilizada es la Bender-Gelstalt; Prueba de la memoria, para el Diseño

de Gran kendall y la tabla de Sequín Escala de inteligencia de adultos de

wechsler

Prueba de Bender-Gelstalt

consiste en solicitar al paciente que copie sobre un papel geométrico sin significado y puntos.

Esto prueba: la inatención, detecta alteraciones espaciales, separaciones y errores.

Otras disfunciones

Movilidad

1. En la fase aguda

2. Traslados y sillas de ruedas

3. Deambulación

4. Progresión en el entrenamiento de la marcha.

Fase aguda

Elevar la cabecera de manera temprana Sentar al paciente en el borde del lecho

inmediatamente este lo tolere. Entrenar al paciente para recuperar el

equilibrio.

Determinantes para mantener el equilibrio

Visión Propiocepción Función laberíntica. Sentido de la verticalidad: para medir

esta determinante se realiza la prueba de bastones y marcos con la cual todos los hemiplejicos muestran cierto grado de alteración.

Traslado y sillas de ruedas

El lograr salir de la cama es muy importante el paciente con ictus `pues le quita la sensacion de seguir enfermo, y significa que el individuo vuelve a convertirse en persona y ya no en paciente. Estos pacientes pueden ser entrenados para que aprendan a trasladarse y a pararse de la silla de rueda.

Deambulacion

Para esto el paciente debe ser capaz:1. De seguir instrucciones, de preferencia directivas de

tres pasos, si tiene limitación con las instrucciones verbales se le da instrucciones con demostraciones.

2. Para mantener el equilibrio en posición de pie3. Ausencia de contracturas en los flexores de la cadera

y rodilla y en la cuerda del talón.4. Retorno adecuado de la función motora voluntaria

para estabilizar la cadera, la rodilla y el tobillo del lado afectado.

5. Sentido de posicion intacto en la extremidad inferior mas afectada. (esto no es absoluto porque los paciente con alteracion de la propiocepcion han aprendido a caminar nuevamente utilizando la propiocepcion del lado menos afectados)

Cuales son los músculos que mas necesitamos que les retorne la función motora voluntaria.

Los músculos extensores. Con los cuales no solo se consigue la estabilidad de la cadera en extensión sino también la rodilla en extensión traccionando hacia atrás sobre el fémur.

La estabilización lateral que se perdió por la debilidad de los músculos abductores se consigue colocando un bastón en el lado no afectado.

Y la estabilización del pie y el tobillo se consigue colocando al paciente una ortesis.

Progresión del entrenamiento de la marcha Equilibrio Deambulación en barras paralelas

(luego que este ha logrado distribuir el peso en ambas extremidades)

Baston de cuatro puntos (luego de alcanzar un patron reciproco en la barra)

Baston de un punto(cuando el paciente ya ha alcanzado suficiente confianza )

Progresión del entrenamiento de la marcha

No utilizar muletas debido que este se alejara de la extremidad afectado no colocando el peso sobre esta.

Subir y bajar escaleras y luego rampas Recordandoles que abajo el pie malo y

arriba el bueno.

Factores que intervienen en la deambulación

1. Parálisis y debilidad

2. Espasticidad (es el factor más discapacitante)

Ambos producen interferencia sobre el entrenamiento de la marcha.

Espasticidad

Se controla con el uso de ortosis de la extremidad inferior, siendo la mas eficaz la ortosis de klenzak si la espasticidad es muy pronunciada

Fármacos como ultima opción si los demás métodos no han dado resultados.

Errores comunes en el entrenamiento de la marcha

Iniciar barras antes de aprender a desplazar el peso a la extremidad inferior màs afectada.(equilibrio) esto producira un patròn de marcha que sera dificil para que el paciente progrese hasta el empleo de un bastòn.

Querer completar muy pronto el entrenamiento de la marcha sin haber completado el patròn de lla marcha.

Errores comunes en el entrenamiento de la marcha

Querer pasarlo muy rápido a un bastón de un punto.

El terapeuta debe evitar dar instrucciones de cómo realizar los movimientos con el baston sino dejar que el paciente los realice espontaneamente.

Actividades de la vida diaria

Metodos de una mano Autocuidados Tareas domesticas Otras actividades (transporte publico, ir

de compras, conducir)

Problemas de la extremidad superior

Recuperaciòn neurològica Hombro doloroso Mano y muñeca.

Recuperación neurológica

Si la afectación es en la arteria cerebral media. La extremidad superior es màs afectada es mas que la inferior.

Su recuperación es incompleta. Si la arteria cerebral anterior, la

recuperación es más proximal siendo los dedos los últimos en recuperarse.

Todos logran funcion en el primer mès y su recuperaciòn el 3er mès.

Recuperación neurológica

El entrenamiento debe ser bilateral Se debe repetir mucho para que sea

eficaz Prolongado.

Hombro doloroso

No es por por la falta de cabestrillo, ni la lesiòn del nervio subescapular, sino por la falta de ejercicio a esta extremidad.

Medidas preventivas Calor, ejercicios suave de estiramiento para

recuperar los movimientos completos sin dolor, analgésicos, baños de contraste para la mano y el brazo

Y otras medidas similares para contrarestar la vasoconstricciòn y el dolor.

Mano y muñeca

El mayor problema son las contracturas. Aunque el paciente no tenga esperanza

de recuperacion se deben realizar los ejercicios pues las contracturas son muy dolorosas y ademas tiende a producir de manera indirecta en las extremidades inferiores, por lo que dificulta la deambulacion

Mano y muñeca

Colocar una ferula durante la noche mas la rutina diaria de ejercicios.

Si aparece edema hay que colocar la mano elevada en vez de un cabestrillo esto es por alteracion de los vasos linfaticos y venoso.

Trastornos de la comunicacion

Afasia. Tipos de afasia

a) De expresión

b) Comprensión

c) Mixta.

Otras afecciones del lenguaje en el ictus.

Trastornos de la producciòn del habla.

1. Dispraxia

2. Disartria

3. Disfonia,

Dispraxia

Es como cualquier alteracion de tipo motora donde el paciente no puede realizar los movimientos de tipo voluntario de la lengua y la boca.

Tipos de dispraxia= oral o oral verbal Dispraxia oral. El paciente no puede

mover la lengua desde una comisura a la otra pero no puede pronunciar las palabras cuando se le ordena

Dispraxia oral-verbal. El paciente puede mover la lengua hacia un lado o hacia el otro pero no pueden iniciar el habla cuando se le solicita.

Has estos pacientes hay que ayudarlos dandoles indicios como emitir el primer sonido

esperar que estos puedan recordar la palabra.

Disartria y disfonia

Estos estan asociados a debilidad muscular de los músculos del habla.

Si se afecta los músculos de la laringe se produce una disfonia o una afonia.

Respuesta emocional y aspectos de la personalidad en el ictus establecido Tipos de reacciones del paciente: Negación: se considera una forma del

paciente prepararse para evitar la depresión y prefieren aferrarse a la idea que el trastorno es transitorio.

Depresion. Recordar que parte de esta puede ser evitable

Ansiedad hostilidad

Afecciòn del tronco encefalo

Hay que tener cuidado al momento de la evaluaciòn cada paciente se debe evaluar de manera individual.

Como este tiene vias ascendente y descendente puede producirse hemiplejia cruzada o cuadriplejia

Paciente puede tener una fuerza normal pero la ataxia lo puede discapacitar para la marcha por lo que debe de realizarsele ejercicios de coordinaciòn.

Aspectos profesionales

Los pacientes no deben de ser jubilados sino retornar a sus empleos inmediatamente se considere que este esta preparado y que estan por debajo de la edad de la jubilaciòn.