Rehabilitacio_n Neuropsicolo_gica (Juan Carlos Arago_n)

I

Rehabilitaciónneuropsicológica

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA

AMIGO LECTOR:

La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor.En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editorha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe-ño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali-zación.

Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a lainversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechacecualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrarioestará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer-zo del autor y del editor.

La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sóloes un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura.

Para mayor información comuníquese con nosotros:

Bogotá, D.C.

III

Rehabilitaciónneuropsicológica

Juan Carlos Arango Lasprilla, Ph.D.Assistant Professor, Department of Physical Medicine and

Rehabilitation University of Medicineand Dentistry of New Jersey,

Clinical Research ScientistKessler Medical Rehabilitation Research

and Education Corporation

Revisión técnica:Psic. Edgar Miranda Terrés

Área de Psicofisiología, Departamento de Psicología,Instituto Nacional de Psiquiatría

“Ramón de la Fuente Muñiz”

Editor responsable:Dr. Emilio Márquez Orta

Rehabilitación neuropsicológicaD.R. © 2006 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,ISBN 970-729-234-2

Miembro de la Cámara Nacionalde la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39

Todos los derechos reservados. Ninguna parte deesta publicación puede ser reproducida, almacenadaen sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitidapor otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador,registrador, etcétera— sin permiso previo por escritode la Editorial.

All rights reserved. No part of this publicationmay be reproduced, stored in a retrieval systemor transmitted in any form or by any means,electronic, mechanical, photocopying, recordingor otherwise, without the prior permission inwriting from the Publisher.

Para mayor información en:* Catálogo de producto* Novedades* Pruebas psicológicas en línea y máswww.manualmoderno.com

Director editorial:Dr. Alfredo R. Boyd Filós

Editora asociada:Lic. Berenice Valverde Campuzano

Diseño de portada:D.G. Edith Núñez Ledezma

Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,Av. Sonora núm. 206,Col. Hipódromo,Deleg. Cuauhtémoc,06100 México, D.F.

(52-55)52-65-11-62

(52-55)52-65-11-00

[email protected]@

Nos interesa su opinión,comuníquese con nosotros:

FAX

V

Allegri, Ricardo F.Servicio de Neuropsicología (SIREN), Instituto Universitario CEMIC.Buenos Aires, Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas yTecnológicas (CONICET), Buenos Aires, Argentina.

Arango Lasprilla, Juan CarlosAssistant Professor, Department of Physical Medicine and Rehabilitation,University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Clinical ResearchScientist Kessler Medical Rehabilitation Research and Education Corporation.

Cuetos, FernandoFacultad de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, España.

Drake, Marina AlejandraHospital Británico de Buenos Aires, Universidad de Buenos Aires, BuenosAires, Argentina.

Jurado-Luque, M. ÁngelesDepartamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, Universidad de Barce-lona, Barcelona, España.

Colaboradores

VI Rehabilitación neuropsicológica (Colaboradores)

Lozano-Gutiérrez, AzucenaLaboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología, Universidad NacionalAutónoma de México, México D.F., Mexico.

Marquine Aguirre, María JesúsPsychology Department, University of Arizona, Tucson, Arizona, USA.

Mataró-Serrat, MaríaDepartamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, Universidad de Barce-lona, Barcelona, España.

Mateer, Catherine A.Psychology Department, University of Victoria, British Columbia, Canada.

Ojeda del Pozo, NataliaServicio de Rehabilitación Las Arenas, Universidad de Deusto, Bilbao, España.

Ostrosky-Solís, FeggyLaboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología, Universidad Nacional Au-tónoma de México, México D.F., México.

Premuda Conti, PaolaRehabilitation Institute, Southern Illinois University, Carbondale, Illinois, USA.

Pueyo-Benito, RoserDepartamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, Universidad de Barce-lona, Barcelona, España.

Uribe P., ClaramónikaGrupo de Neurociencias, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

VII

Colaboradores .......................................................................................... V

Prefacio ................................................................................................... IX

Capítulo 1. Introducción a la rehabilitación cognitiva .............................. 1Catherine A. Mateer

Capítulo 2. Rehabilitación de los trastornos del lenguaje ....................... 15Fernando Cuetos

Capítulo 3. Rehabilitación de la atención ............................................... 27María Mataró-Serrat, Roser Pueyo-Benito y M. Ángeles Jurado-Luque

Capítulo 4. Rehabilitación de la memoria en condiciones normalesy patológicas ...................................................................... 39

Feggy Ostrosky-Solís y Azucena Lozano-Gutiérrez

Capítulo 5. Rehabilitación de la heminegligencia ................................... 59Juan Carlos Arango Lasprilla y Ricardo F. Allegri

Contenido

VIII Rehabilitación neuropsicológica (Contenido)

Capítulo 6. Aportaciones de la modificación de la conducta a la rehabilitación neuropsicológica en personas con daño cerebral ................................................................ 81

Natalia Ojeda del Pozo

Capítulo 7. Rehabilitación neuropsicológica en la enfermedad de Alzheimer ................................................. 99

Marina Alejandra Drake

Capítulo 8. Rehabilitación cognitiva en personas con traumatismo craneoencefálico ................................................................ 117

Juan Carlos Arango Lasprilla, Paola Premuda Contiy María Jesús Marquine Aguirre

Capítulo 9. Intervención familiar en pacientes con daño cerebral ........ 145Claramónika Uribe P.

Índice .................................................................................................... 159

IX

urante las últimas tres décadas se ha incrementado considerablementeel número de personas que sobreviven a un daño cerebral. Esto se ha produ-cido gracias al mayor conocimiento que tienen los médicos y el personal delos servicios de urgencia sobre los efectos del trauma, así como a la creaciónde métodos diagnósticos más avanzados y la comprensión de los mecanismoscerebrales que intervienen en la recuperación. Los expertos en el campo de laneuropsicología y las neurociencias son ahora más optimitas acerca de la ca-pacidad de reorganización cerebral y la recuperación de las funciones perdi-das. Importantes descubrimientos en esta área han apoyado la creación deprogramas de rehabilitación neuropsicológica para personas con daño cere-bral. Por ejemplo, se ha encontrado que el cerebro adulto es capaz de mante-ner cierto nivel de neuroplasticidad y se ha observado además que pacientescon daño cerebral grave presentan cierta capacidad de aprendizaje. Algunosestudios han mostrado que vivir en ambientes enriquecidos e implantarprogramas de estimulación cognitiva producen múltiples cambios en el cere-bro. Los avances en el concepto de “redundancia de sistemas” han permitidocomprender que una misma función cognitiva puede ser ejecutada por diver-sos subsistemas cerebrales. En personas con daño cerebral, también se ha en-contrado que experiencias como los años de escolaridad y el tipo de ocupaciónpueden potenciar el rendimiento cognitivo por medio del reclutamiento o laincorporación de diferentes redes neuronales.

D

Prefacio

X Rehabilitación neuropsicológica (Prefacio)

Todos estos avances médicos y neuropsicológicos han permitido desarro-llar programas de rehabilitación neuropsicológica específicos para personascon diferentes tipos de daño cerebral. Por tal motivo, este libro está dedicadoa la rehabilitación neuropsicológica, área que ha tenido un gran desarrollodurante las últimas tres décadas y que en la actualidad se ha convertido enuno de los temas de mayor interés en los campos de la psicología, la neuro-psicología y las neurociencias en todo el mundo.

En el primer capítulo, Catherine Mateer ofrece hace una excelente intro-ducción a los principios de la práctica de la rehabilitación cognitiva. Así, indi-ca cómo hacer la selección más adecuada de las intervenciones a usar, cuálesson las estrategias más utilizadas y cómo manejar los problemas emocionalesen personas con daño cerebral.

En el siguiente capítulo, Fernando Cuetos presenta una panorámica gene-ral de la rehabilitación de los trastornos afásicos. Expone las principales co-rrientes teóricas que existen en este campo, los diferentes tipos de programasaplicados en la rehabilitación y las tendencias futuras.

Los trastornos de la atención son uno de los problemas más comunes trasuna lesión cerebral y pueden afectar a largo plazo la vida de los pacientes. Porello, en el tercer capítulo, María Mataró y sus colaboradores describen deforma detallada cómo debería abordarse la rehabilitación neuropsicológicade los trastornos de atención. Analizan las principales técnicas y estrategiaspara rehabilitar la atención y revisan los estudios realizados acerca de la efec-tividad de las mismas.

La memoria es una de las funciones cognitivas más sensibles al dañocerebral, y en la práctica clínica las alteraciones de la memoria pueden adoptardiversas variantes. En el cuarto capítulo, F. Ostrosky y A. Lozano presentanlos conceptos teóricos de las bases psicológicas y biológicas de la memoria, losdiferentes tipos de memoria y su funcionamiento, así como los principa-les síndromes amnésicos y sus características clínicas. Finalmente, exponen lasprincipales estrategias de rehabilitación desarrolladas para mejorar la me-moria tanto en personas con envejecimiento normal como en aquellas condaño cerebral.

El síndrome de heminegligencia es una de las alteraciones neuropsicológi-cas más interesantes de las personas con daño cerebral que se pueden obser-var en la clínica, ya que las personas con este tipo de alteración padecen fallaspara orientarse, actuar o responder a estímulos que se presentan en el campocontralateral a la lesión cerebral. Es decir, se comportan como si la mitad delmundo hubiese dejado de existir. En el quinto capítulo, J. Arango-Lasprilla yR. Allegri presentan el concepto de heminegligencia, sus diferentes tiposy bases fisiopatológicas, así como los diferentes programas de rehabilitaciónutilizados y la eficacia de éstos.

Prefacio XI

Las alteraciones afectivas y conductuales suelen ser otro problema comúnen personas con daño cerebral. Por ello es necesario establecer técnicas deintervención y rehabilitación muy eficaces en este campo. En el sexto capítu-lo, N. Ojeda revisa la literatura para presentar las particularidades, ventajas ylimitaciones de aplicar la modificación de la conducta al daño cerebral adqui-rido. Igualmente, desde el punto de vista clínico, en este capítulo se reivindi-can los posibilidades terapéuticas de la modificación de la conducta y sedescriben detalladamente las características que comparten los programas deeste tipo aplicados con éxito en la rehabilitación neuropsicológica.

La enfermedad de Azlheimer es una de las principales causas de de-mencia en personas mayores de 65 años. Esta afección se caracteriza por lapresencia de un deterioro progresivo en dos o más áreas del funciona-miento cognitivo y suele incapacitar a la persona que la padece el grado deimpedirle desenvolverse adecuadamente en su entorno social, familiar ylaboral. Hace poco se encontró que estas personas pueden presentar ciertacapacidad de aprendizaje, si bien ésta es reducida. También se ha encon-trado que el establecimiento de programas de estimulación y rehabilita-ción cognitiva puede ayudar a disminuir la progresión del deteriorocognitivo en estas personas. En el capítulo, séptimo M. Drake hace unaexposición detallada de las principales características de la enfermedad deAlzheimer y de los diferentes programas que se pueden utilizar para surehabilitación.

En el capítulo ocho del libro, Claramónika Uribe aborda el papel impor-tante que cumple la familia en la rehabilitación de personas con daño cere-bral para lograr resultados óptimos en dicho proceso.

Finalmente, en el capítulo nueve, J. Arango-Laspilla, P. Premuda y M.J.Marquine exponen diferentes abordajes enfocados a la rehabilitación cogniti-va de pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico.

El objetivo de este libro es el brindar información actualizada en españolacerca de los avances más recientes en la rehabilitación neuropsicológica. Paraello se ha contado con la participación de profesionales de diferentes paísesque destacan por su trabajo en este campo. Se espera que los capítulose siguien-tes sean de gran utilidad y que la puesta en práctica de los conocimientosofrecidos en sus páginas contribuya a mejorar la calidad de vida tanto de laspersonas con daño cerebral como de sus familiares.

Aunque todavía queda mucho por conocer, en la última década se hanrealizado grandes progresos e innovaciones en el área de la rehabilitación neu-ropsicológica. Por su propia naturaleza, la rehabilitación cognitiva es eclécti-ca, pues se dirige al daño específico de cada persona y se orienta a establecersu funcionamiento. Requiere un trabajo conjunto entre la persona, su familiay el terapeuta. Es de esperar que los investigadores y profesionales trabajen en

XII Rehabilitación neuropsicológica (Prefacio)

grupos multidisciplinarios para seguir ampliando en los próximos años losconocimientos en este campo.

El editor agradece a la revista Avances en Psicología Clínica Latinoamerica-na y a la Fundación Avances para la Psicología por haber cedido los derechosde los primeros seis capítulos, los cuales se publicaron originalmente en elvolumen 21 de dicha revista.

Juan Carlos Arango Lasprilla, Ph.D.

1

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Introduccióna larehabilitacióncognitiva

Catherine A. Mateer

En las últimas dos décadas se ha ge-nerado gran interés por la rehabilitaciónde las personas que han sufrido dañocerebral. Varios factores han contribui-do a ello. Desde el decenio 1970-79 sehan incrementado las tasas de supervi-vencia, incluso para daños neurológicosmuy graves, debido a un mayor conoci-miento de los efectos del trauma por par-te de los médicos y el personal de losservicios de urgencia y a la creación demétodos diagnósticos más avanzados,que han permitido llegar a diagnósticosmás rápidos y precisos del daño. Ade-más del mayor número de “supervivien-tes”, los expertos en el campo de la neurología son ahora más optimistas encuanto a la capacidad de reorganización cerebral y la recuperación de lasfunciones perdidas (Kolb, 1996; Robertson y Murre, 1999). En este sentido, seha demostrado que los cerebros adultos de los mamíferos tienen una mayorneuroplasticidad dependiente de la experiencia, especialmente en el nivel dela sinapsis. Por último, los avances realizados en las neurociencias cognitivashan permitido mejorar la comprensión de los procesos cognitivos y la natura-leza de los déficits cognitivos adquiridos. Todo esto ha surgido en el contexto

2 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 1)

de los sistemas de cuidados médicos y de salud mental que enfatizan los re-sultados funcionales y el uso de aproximaciones empíricamente válidas parael tratamiento y la intervención en esta área. En este capítulo se hace unarevisión detallada de los principales fundamentos y aproximaciones en el campode la rehabilitación cognitiva de los pacientes con daño cerebral.

En general, la rehabilitación tiene una larga historia. Los primeros espe-cialistas en este campo fueron neurólogos que trabajaban en Alemania, Rusiae Inglaterra durante las dos grandes Guerras Mundiales con soldados víctimasde daño cerebral. Kurt Goldstein, Alexander Luria, Richie Russell, Henry Heady Henri Hecaen describieron el trabajo que realizaron con estos soldados y secuentan entre los expertos más destacados en los inicios de la historia. Susobservaciones de pacientes con daños focales del cerebro ampliaron nues-tros conocimientos de los trastornos del lenguaje, la percepción, la memoriay las funciones ejecutivas (Luria, 1966), y nos legaron la idea que la recupera-ción no se debe producir sólo en el nivel físico sino también dentro de uncontexto social. Es decir, además de ayudar a que la persona camine, hable yrealice sola sus necesidades físicas, la rehabilitación debe implicar a las fami-lias y a la comunidad, y reintegrar a la persona a su medio familiar, educativoy laboral (para una revisión de la historia de la rehabilitación véase Neuropsy-chological Rehabilitation, vol. 6, 1996). Desde un primer momento, los profe-sionales de la rehabilitación fueron concientes de que los déficit cognitivos yconductuales causaban serias limitaciones funcionales que imposibilitaban lareinserción de la persona a sus actividades cotidianas.

De acuerdo con esta perspectiva, la rehabilitación cognitiva se definecomo la aplicación de procedimientos y técnicas y la utilización de apoyoscon el fin de que la persona con déficits cognitivos pueda retornar de manerasegura, productiva e independiente a sus actividades cotidianas (Ponsford,et al., 1995; Sohlberg y Mateer, 2001). Aunque la terapia física es un ele-mento clave en la mayoría de los programas de rehabilitación —ya que éstatiene como objetivo restaurar o mejorar la estabilidad postural, el equilibrioy la movilidad de la persona—, en este capítulo se hará énfasis en aquellasintervenciones que buscan mejorar los déficits cognitivos, conductuales yemocionales derivados del daño cerebral. Dichos déficits pueden afectarnegativamente gran cantidad de habilidades adaptativas, como la capacidadde autocuidarse, de mantener relaciones sociales, de tener éxito en la escue-la y de conseguir un buen trabajo.

En la actualidad existe gran cantidad de artículos científicos, revistas es-pecializadas, libros (Finlayson y Garner, 1994; Ponsford, et al., 1995; Mills, etal., 1997; Rosenthal, et al., 1999; Stuss, et al., 1999; Sohlberg y Mateer, 2001),y trabajos de revisión y meta-análisis (Hall y Cope, 1995; Coelho, et al., 1996;Carney, et al., 1999; Chesnut, et al., 1999; Cicerone, et al., 2000; Park e Ingles,

Introducción a la rehabilitación cognitiva 3©

Ed

ito

rial

El m

anu

al m

od

ern

o

Foto

copi

ar s

in a

utor

izac

ión

es u

n de

lito.

2001) en el área de la rehabilitación cognitiva que han posibilitado tener unmayor entendimiento del tema, aunque todavía quedan dudas por resolver.

Como resultado de lo anterior, las personas dedicadas a la práctica clínicaposeen mayores capacidades para identificar las características cognitivas delos pacientes que podrían beneficiarse potencialmente con los diferentes ti-pos de intervención. En vez de preguntarse si funciona la rehabilitación cog-nitiva, ahora la pregunta es qué tipos de intervenciones son más eficaces enlos casos particulares de personas con diferentes perfiles de capacidad cogni-tiva con el fin de conseguir los máximos resultados funcionales con base enlas metas planteadas para cada individuo.

PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICADE LA REHABILITACIÓN COGNITIVA

• La rehabilitación cognitiva debe ser individualizada. Las personas contraumatismo craneoencefálico constituyen un grupo muy heterogé-neo. Los estudios con esta población demuestran que existen ciertasvariables que influyen en la eficacia de un programa de rehabilitación(Ylvisaker y Feeney, 1998; Sohlberg y Mateer, 2001). Por ello, a la horade diseñar un programa de rehabilitación, hay que tener en cuenta elgrado de conciencia que tiene la persona de su enfermedad, su capaci-dad para decidir y autorregular su comportamiento, el grado de afecta-ción de las diferentes funciones cognitivas y las necesidades de la familia.

• Un programa de rehabilitación cognitiva requiere el trabajo conjuntode la persona, la familia y los terapeutas. La rehabilitación cognitiva noes algo de lo que se encarga sólo un profesional, sino que es un procesoque se lleva a cabo con la máxima participación de la persona, teniendoen cuenta sus déficits cognitivos y el nivel de conciencia que tiene ellade éstos (Ylvisaker y Feeney, 1998; Sohlberg, et al., 2001).

• La rehabilitación cognitiva debe centrarse en alcanzar metas relevantesde acuerdo las capacidades funcionales de la persona y mediante mu-tuo acuerdo. La Organización Mundial de Salud (OMS) define cuatroniveles que deben considerarse cuando se trabaja con individuos quetienen discapacidades. El primer nivel se denomina neuropatofisiológi-co y se refiere a la alteración subyacente al funcionamiento físico (porejemplo, un tumor o un infarto cerebral). En el segundo nivel se ubicanlas alteraciones, es decir, aquellas pérdidas que se producen como resul-tado de un daño o una enfermedad en el nivel neuropatofisiológico (comodéficits lingüísticos o incapacidad para recordar información nueva). Eltercer nivel, limitaciones funcionales, alude a los cambios que surgen en


las actividades de la vida diaria como consecuencia de las alteraciones(por ejemplo, problemas de comunicación, seguridad y transporte). Elcuarto nivel, participación, se refiere al efecto que ejercen las limitacio-nes funcionales en la capacidad de la persona para llevar a cabo susactividades sociales (como trabajar, ser buen padre y vivir con indepen-dencia). Para más información acerca de estas clasificaciones de la OMS,véase www.who.int/icf/icftemplate.cfm.

Aunque toma en cuenta la neuropatofisiología subyacente, la reha-bilitación cognitiva intenta mejorar o compensar los déficits con el finde reducir las limitaciones funcionales e incrementar y normalizar laparticipación. Es decir, un programa de rehabilitación cognitiva no debeenfocarse sólo en mejorar los déficit sino que debe centrarse en las me-tas y los resultados que pueda alcanzar el paciente en el nivel funcional.Por ejemplo, obtener un mejor puntaje en el nivel de los déficits puedeser un indicador de que la intervención está ayudando a la persona. Noobstante, se tendrá que demostrar que también se producen cambiospositivos en el plano social para considerar que ésta ha tenido éxito. Elterapeuta debe intentar trabajar con la persona y la familia con el fin deestablecer objetivos claros y trazar metas funcionalmente útiles para lacotidianidad del individuo.

• La evaluación de la eficacia de una intervención cognitiva debe incor-porar cambios en las capacidades funcionales. Existe gran variedad deestrategias para medir los cambios funcionales que se producen tras laaplicación de un programa de rehabilitación. Las herramientas de eva-luación utilizadas buscan medir la frecuencia de éxitos y fracasos coti-dianos en áreas específicas (p. ej., tomar la medicación), el tipo deconducta y la cantidad de ayuda, supervisión o apoyo que necesita lapersona para terminar una tarea. Las evaluaciones de los resultados fun-cionales se basan en el rendimiento del individuo antes y después de larehabilitación (Wilson et al., 2001). Además, para evaluar el efecto dela intervención se pide a la persona o a la familia que complete una seriede escalas y cuestionarios con el fin de conocer el estado funcional ac-tual de la persona (Cicerone, 2002).

• Un programa de rehabilitación debe incorporar varias perspectivas ydiversas aproximaciones. Dadas las diferencias individuales de los perfi-les cognitivos y la probabilidad de que una persona presente más de unárea de discapacidad, las intervenciones cognitivas deben incluir dife-rentes acercamientos al problema (Ylvisaker et al., 2002). El terapeutadebe establecer una jerarquía de las tareas que la persona debe cumplirpoco a poco y a medida que manifieste progreso. De esta forma, las


Ed

ito

rial

El m

anu

al m

od

ern

o

Foto

copi

ar s

in a

utor

izac

ión

es u

n de

lito.

actividades del tratamiento se vuelven cada vez más complejas y ayu-dan a que la persona alcance metas funcionales mucho más avanzadas.Por ejemplo, una persona que presente un trastorno de memoria anteró-grada y déficits ejecutivos puede necesitar ayuda para activar su memo-ria prospectiva, así como apoyos externos que le permitan recordarsucesos del pasado, acceder a nueva información y planeación a futuro.Lo anterior se podría complementar con un programa cognitivo-con-ductual que reduzca los niveles de ansiedad y frustración de la persona,así como con un programa educativo para la familia y los cuidadores.

• Un programa de rehabilitación debe tener en cuenta los aspectos afec-tivos y emocionales que conlleva el daño cognitivo. Cada vez se recono-ce más el impacto que tienen las reacciones emocionales en elmantenimiento de las discapacidades. Tras el daño cerebral, es muy fre-cuente que aparezcan síntomas de depresión y ansiedad. Sin embargo,son quizás más preocupantes los sentimientos de miedo, frustración ypérdida de control de las facultades que propician conductas de evita-ción y el desarrollo de predicciones negativas autocumplidas. En la ac-tualidad, en vez de separar el tratamiento de los síntomas cognitivos yemocionales de la persona, se pretende brindar un tratamiento integralque reconozca la interdependencia de estos dos aspectos (Ben-Yishay yDaniels-Zide, 2000).

• Los programas de rehabilitación deben tener un componente de eva-luación constante. Además de ser concientes de las teorías y la eficaciarelacionadas con una intervención específica en un programa de rehabi-litación, hay que evaluar la utilidad de esta intervención en cada caso.La evidencia más sólida de la eficacia proviene de un proceso llamadopatient-specific hypothesis testing (evaluación de hipótesis específicas parael paciente), diseñado por Ylvisaker y colaboradores (2002), en el cualse recogen en principio los datos de la línea base para después hacer unseguimiento durante la intervención a intervalos de tiempo con el fin deobservar los progresos de la persona y, si no se producen éstos, cam-biar la intervención. Finalmente, se toman medidas funcionales paradeterminar la eficacia del tratamiento con base en los objetivos pre-vios planteados.

Algunos de los elementos importantes a la hora de planificar, aplicar yevaluar un programa de rehabilitación son:

• Comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución.• Identificar las fortalezas y debilidades y el estilo de vida premórbido.


• Realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preser-vadas y alteradas.

• Evaluar las demandas y los apoyos disponibles en el ambiente actual yfuturo.

• Evaluar el nivel de conciencia y la capacidad de autorregular las emo-ciones y conductas.

• Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos yfracasos cognitivos.

• Evaluar la capacidad de aprendizaje y aprovechar las formas de cadaindividuo para aprender más fácilmente.

• Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de lasdificultades cognitivas y conductuales, la naturaleza y la cantidad deapoyo que pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento.

El análisis de la información anterior, llevado a cabo por un equipo multi-disciplinario con la capacidad de compartir datos y coordinar servicios, incre-mentará la posibilidad de identificar y administrar programas de rehabilitaciónefectivos.

¿CÓMO SELECCIONAR LAS INTERVENCIONES?

Se deben tener en cuenta diferentes factores para la selección de las estrate-gias de rehabilitación. Una de las características más importantes es el nivelde conciencia que presenta la persona. Una persona con poco nivel de con-ciencia y poca capacidad de autorregulación necesitará intervenciones de ca-rácter externo que incluyan varias estrategias conductuales, entrenamientoen tareas rutinarias y modificaciones ambientales que le faciliten la orienta-ción de su conducta. Estas intervenciones son consideradas mecanismos decompensación, pero en este nivel tienden a ser de tipo pasivo ya que el indi-viduo no puede autoiniciar ni autorregularse, sino que aprende a responder.Las estrategias con estas personas son muy específicas a la tarea y a la situa-ción particulares, y no se espera que se produzca una generalización del apren-dizaje a otros contextos (Mateer, 1999).

Para los individuos con mayores niveles de conciencia y con más capaci-dad de autoiniciar y autorregularse, existen otras técnicas que suelen ser másefectivas. Estas personas pueden beneficiarse del entrenamiento en técnicasdirigidas al mayor procesamiento de la información, la implantación y la prác-tica de una gran variedad de estrategias compensatorias activas, de la rehabi-litación en la conciencia de los déficit y de estrategias de afrontamiento a lasrespuestas emocionales que conllevan las dificultades cognitivas (Mateer, 1999;


Ed

ito

rial

El m

anu

al m

od

ern

o

Foto

copi

ar s

in a

utor

izac

ión

es u

n de

lito.

Sohlberg y Mateer, 2001). Conforme mejoren el nivel de conciencia y la ca-pacidad de autorregulación de la persona, el terapeuta deberá adaptar lasestrategias de la rehabilitación.

Otros factores importantes a la hora de seleccionar una intervención ade-cuada entrañan el conocimiento de la naturaleza y la gravedad de los déficitscognitivos. Por lo regular, las personas con graves déficits de memoria anteró-grada no pueden recuperar la capacidad de recordar y, por tal motivo, suelendepender de ayudas de memoria externas y de otras compensaciones (Donaghyy Williams, 1998). Por otro lado, las personas que presentan problemas de me-moria secundarios a déficits atencionales o a la utilización deficiente de estra-tegias de recuperación, pueden beneficiarse de diferentes intervenciones talescomo el entrenamiento en atención (Sohlberg et al., 2001), la utilización dereglas mnemotécnicas o estrategias metacognitivas (Fasotti et al., 2000) y eluso de ayudas externas.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN MÁS COMUNES

Con la información obtenida de la persona se puede desarrollar un programade rehabilitación. Existen varias técnicas que se utilizan en el trabajo conadultos y niños con daño cognitivo. Un programa de rehabilitación debe in-tentar combinar, de la forma más eficaz, las intervenciones y aproximacionesen cada caso. Por ejemplo, las técnicas de restauración son más efectivas en larehabilitación de la atención cuando se aplican junto con el entrenamiento dela conciencia de los déficit (Cicerone et al., 2000).

Modificaciones ambientales

Son todos aquellos cambios que se realizan en el ambiente físico de la perso-na con daño cerebral con el fin de reducir sus déficits funcionales y conduc-tuales. En la fase aguda, el objetivo es hacer que el ambiente sea más seguro(por ejemplo, cerrar con llave las puertas que tengan acceso a escaleras, ponercontroles de temperatura en los grifos) y minimizar la sobreestimulación(Ducharme, 1999). En esta fase las luces brillantes, los ruidos fuertes y losmovimientos rápidos pueden causar mucha confusión y estrés. Junto conlos miembros de la familia, el terapeuta deberá buscar la mejor forma decontrolar el entorno con el fin de reducir la fatiga y la frustración durante lastareas del tratamiento.

En la fase crónica, las modificaciones ambientales se deberán dirigir aáreas funcionales específicas; una de ellas consistiría en modificar la organiza-ción del espacio físico. Los individuos con graves déficits de memoria o de lasfunciones ejecutivas podrían beneficiarse del uso de etiquetas o cuadros de


papel con los nombres de las cosas que guarda cada mueble, de la delimita-ción sin obstáculos de un área y del uso de un pizarrón en que se puedan dejarrecordatorios (Sohlberg y Mateer, 2001). La incorporación de ayudas exter-nas en el espacio físico busca propiciar la aparición de conductas adaptativas.Por ejemplo, se pueden usar listas para ayudar a las personas a llevar a caboactividades (Martelli, 1999) como recordar los pasos de una rutina diaria (p. ej.,cuidar el aseo personal, vestirse, lavar la ropa, etc.). También se pueden utili-zar ayudas visuales que permitan a la persona acordarse de cosas que debehacer y que la orienten temporalmente (p. ej., colocar calendarios que mues-tren las actividades que debe realizar). Thompson y Kerns (1999) describie-ron varios tipos de modificaciones ambientales para ayudar a estudiantes condaño cerebral. Por ejemplo, organizaron el desorden que había en sus áreas detrabajo, les dieron tapones para los oídos o audífonos durante el trabajo indi-vidual, los alejaron de las ventanas y los relojes y colocaron la información delas tareas en tarjetas de ayuda. Aunque suele pensarse que intervencionescomo las mencionadas son simplemente apoyos físicos o ambientales, nor-malmente suelen contener un componente educativo asociado, ya que la per-sona y sus cuidadores pueden necesitar orientación, entrenamiento y prácticapara utilizarlas adecuadamente.

Aplicación de mecanismos y estrategias compensatorias

La literatura ha confirmado que el uso de ayudas compensatorias externas esefectivo en el manejo de los déficits cognitivos (Kim et al., 1999; Wilson et al.,2001). En el campo de la rehabilitación cognitiva existen diferentes tipos deayudas compensatorias, y la de la memoria es el área en que se conduce lainvestigación más intensa. Estas ayudas, como calendarios, alarmas, relojes,libros de memoria, agendas u ordenadores personales se han usado mucho enpersonas con daño cerebral. En la actualidad, las demandas de la vida cotidia-na de las personas sin daño cerebral también requieren mecanismos externosque las ayuden a recordar y retener información y detalles que no podríanmanejar de otra manera. Adicionalmente, estas ayudas suelen ser imprescin-dibles en los individuos con déficits cognitivos que tienen dificultades paraaprender y recordar información nueva.

Varias investigaciones han demostrado la efectividad de esta forma derehabilitación (Wilson et al., 2001; Wright et al., 2001). Wright y sus colegas(2001) compararon el uso dado a dos tipos de agendas electrónicas de bolsilloy concluyeron que las personas con daño cerebral se beneficiaron de dichasayudas y las utilizaron de forma eficaz. Wilson et al., (2001) investigaron eluso de radiolocalizadores en personas con déficits cognitivos con el fin demejorar el inicio de las tareas funcionales (p. ej., tomar una medicación). De


Ed

ito

rial

El m

anu

al m

od

ern

o

Foto

copi

ar s

in a

utor

izac

ión

es u

n de

lito.

este modo observaron una mejoría significativa que en ocasiones continuótras retirar la intervención.

Se han desarrollado, así mismo, varios protocolos de entrenamiento basadosen las teorías cognitivas y del aprendizaje con el fin de enseñar a las personascon déficits cognitivos a utilizar las ayudas externas (Donaghy y Williams, 1998;Sohlberg et al., 1998). Estos estudios han destacado la importancia de realizaruna evaluación de las necesidades de la persona y su entorno con el objetivo deseleccionar la ayuda externa más adecuada para cada caso. Para que este tipode ayudas sea efectivo, se debe utilizar el aprendizaje sistemático, incorporarcuidadores al entrenamiento y evaluar continuamente los resultados.

Las personas con déficits cognitivos también se han beneficiado de lastecnologías nuevas que facilitan la vida diaria de las personas sanas. Porejemplo, existen en el mercado pulseras electrónicas, radiolocalizadores yrelojes con alarma que ayudan a recordar cuándo se debe tomar una medi-cación. Algunos de estos relojes (como el Timex Data Link) se pueden co-nectar a una computadora personal con el fin de acceder a informaciónalmacenada importante como citas y listas de cosas pendientes de Internet.Algunas páginas ofrecen servicios de llamadas o sistemas de alarma median-te radiolocalizadores, teléfonos celulares y agendas personales. El terapeuta,junto con la persona y la familia, debe analizar el tipo de ayudas necesarias,quién puede facilitar a la persona cada ayuda que necesite y de qué formaaprenderá a usarla. Después deben revisarse los sistemas disponibles en fun-ción de su costo inicial y su uso continuado, la facilidad y la flexibilidad dela programación y el tipo de alarma (un sonido, un mensaje visual o unavibración). O’Connell y colaboradores (2003) describieron el desarrollo, eluso y la eficacia funcional de uno de tales sistemas, basado en Internet, conel fin de mejorar la adinamia en una persona con amnesia grave y dañoasociado en las funciones ejecutivas.

Técnicas de restauración

Otra aproximación al trabajo con personas con daño cerebral consiste en di-señar actividades sistemáticas con el fin de mejorar una capacidad cognitivasubyacente. Una de las funciones que se suele tratar es la atención, ya que éstaes una capacidad multifactorial relacionada con otras áreas del funcionamientocognitivo (Van Zomeren et al., 1984; Posner y Peterson, 1990). Por ejemplo,los déficits atencionales pueden producir alteraciones en el aprendizaje denueva información y dificultades para seguir una conversación o la tramade una película, así como para resolver problemas.

Esta aproximación parte de la base de que se fortalecen estas capacidadesmediante el ejercicio y la práctica repetida de las tareas cognitivas. Para maxi-


mizar los beneficios que pueden resultar de un entrenamiento de la atención,el terapeuta debe combinarlo con retroalimentación y entrenamiento en lageneración de estrategias para mejorar la atención; utilizar una jerarquía detareas con diferentes grados de complejidad que incorpore la atención y la me-moria de trabajo, además de tareas sencillas de vigilancia y tiempos de reac-ción; seleccionar tareas específicas a los daños que presenta la persona en vezde aplicar un programa único; y establecer medidas de resultados basadas enlas expectativas que la persona y su terapeuta tienen respecto al entrenamien-to (Park y cols, 1999; Cicerone et al., 2000; Cicerone, 2002).

Técnicas de aprendizaje especializadas

Dado que la rehabilitación de personas con déficits cognitivos conlleva fre-cuentemente la enseñanza de información y capacidades nuevas a personasque tienen dificultades para adquirir aprendizajes nuevos, es importante iden-tificar y utilizar técnicas que hayan mostrado ser eficaces en el trabajo conindividuos con daño cerebral.

Técnica de aprendizaje directo

Los principios de esta técnica se usan para diseñar y aplicar programas derehabilitación que fortalezcan y mantengan las capacidades académicas bási-cas (Sohlberg y Mateer, 2001). Algunos de los principios del aprendizaje di-recto son:

• Dividir una capacidad en todos sus componentes y enseñar cada uno deellos.

• Relacionar nuevos aprendizajes con experiencias previas.• Utilizar la técnica de aprendizaje sin errores (véase el siguiente apartado).• Incorporar sesiones de práctica orientada por el terapeuta, incluidas una

de retroalimentación y, posteriormente, una práctica a solas.• Utilizar la práctica distribuida versus masiva.• Realizar un repaso de todo lo aprendido.

Varios investigadores han obtenido buenos resultados al utilizar estas téc-nicas en personas con daño cerebral. Glang y colaboradores (1992) enseñaroncapacidades académicas (matemáticas), lingüísticas y de autorregulacióndel comportamiento a tres estudiantes con déficits cognitivos, en tanto queSohlberg y Mateer (1989) enseñaron cómo utilizar un libro de memoria auna persona con graves déficits de memoria.

Introducción a la rehabilitación cognitiva 11

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Aprendizaje sin errores

El aprendizaje sin errores consiste en ofrecer las respuestas correctas específi-cas de una tarea hasta que la persona consigue consolidar la información nueva.A medida que se evitan las respuestas de ensayo-error, se reduce la desorganiza-ción de la información, lo que permite que la nueva información se almacenemás efectivamente (Wilson et al., 1994). En las personas con déficits de me-moria, dicha técnica ha resultado de gran utilidad en el aprendizaje asociativoentre nombres y caras, información de orientación, aprendizaje de pequeñassecuencias de comportamientos (como cargar información en una agenda elec-trónica) y en aprender rutas para desplazarse dentro del hospital. Esta aproxi-mación no busca cambiar los déficits dentro del sistema de memoria, peropermite que las personas cuyos sistemas de memoria se encuentran dañadosaprendan información nueva de forma más eficiente. Al reducir el número deerrores, la persona sentirá menos estrés y frustración.

Aprendizaje de procedimientos

La gran mayoría de las pruebas neuropsicológicas suele evaluar la memoriaexplícita, conciente o declarativa. Sin embargo, existe otra forma de memo-ria que es implícita (Squire, 1992), no conciente y que se conoce con el nombrede memoria de procedimientos. El aprendizaje procedimental se manifiesta alo largo del tiempo y se logra mediante la repetición, y es el tipo de aprendi-zaje que suele preservarse en las personas con daño cerebral. Por lo tanto, laspersonas con graves déficits de memoria declarativa podrían aprender, me-diante esta vía, capacidades y procedimientos nuevos que no podrían adquirirde otra forma.

Las técnicas de aprendizaje descritas anteriormente se han convertido enuna herramienta muy efectiva en la rehabilitación, los terapeutas deberánposeer conocimientos sobre teorías del aprendizaje, conductismo y neuro-ciencia cognitiva a fin de integrar estos conceptos en el tratamiento de lapersona con daño cerebral.

¿CÓMO TRATAR LOS PROBLEMAS EMOCIONALESDE LAS PERSONAS CON DAÑO CEREBRAL?

Los terapeutas dan cada vez mayor importancia a la respuestas emocionalesque surgen como resultado del daño cerebral, así como a las emociones queéstas generan en la familia y el cuidador. Por lo tanto, el ofrecer informaciónacerca de la naturaleza de los cambios conductuales es un aspecto esencial en


todo programa de rehabilitación, ya que esto permite que la persona y losfamiliares interpreten mejor los síntomas y manejen el entorno de una formamás acorde al funcionamiento actual y futuro de la persona.

Las personas con déficits cognitivos producidos por un daño cerebral sue-len presentar miedos, frustraciones y ansiedad cuando realizan actividadesque exigen mucho esfuerzo cognitivo, y suelen utilizar conductas de evita-ción ante estas situaciones de estrés.

Uno de los problemas que ha enfrentado la rehabilitación cognitiva a lolargo de su historia es que aborda de manera individual el conjunto de sínto-mas que presenta la persona. Por ello, diferentes especialistas suelen encargar-se de tratar problemas distintos y el resultado es a menudo un tratamientocompuesto por una serie de componentes o parcelas separadas que necesitanintegrarse. Por tal motivo, un tratamiento de rehabilitación neuropsicológicoefectivo debe ser holístico y tomar en cuenta los aspectos físicos, cognitivos,emocionales y sociales de la persona. Así, el uso de acercamientos cogniti-vos, conductuales y educativos ayudará a que la persona logre respuestas másadaptativas y una mayor capacidad de autorregulación cognitiva y emocio-nal (Sohlberg y Mateer, 2001).

CONCLUSIONES

Durante las últimas décadas ha surgido gran interés por estudiar cuáles sonlas mejores formas de trabajar con personas con déficits cognitivos, lo que a suvez ha llevado a que se produzcan numerosas investigaciones, se clarifiquenlos principios subyacentes a la intervención y se especifiquen tanto los proce-dimientos de entrenamiento como las técnicas de aprendizaje que han proba-do ser eficaces. Los especialistas en rehabilitación cognitiva deberán llevar acabo diferentes tipos de intervenciones según las necesidades particulares decada individuo, como su perfil cognitivo, su nivel de conciencia y su capaci-dad de autorregulación. La rehabilitación cognitiva es ecléctica, se orienta arecuperar el funcionamiento y requiere el trabajo conjunto de la persona, sufamilia y el terapeuta. Aunque todavía queda mucho por conocer, en estadécada se han realizado muchos progresos e innovaciones.

Reproducido con autorización de AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICALATINOAMERICANA, Vol. 21, 2003. Cortesía de FUNDACIÓN PARA EL AVANCEDE LA PSICOLOGÍA.

Introducción a la rehabilitación cognitiva 13

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

REFERENCIAS

Ben-Yishay, Y, Daniels-Zide, E (2000). Examined lives: Outcomes after holistic rehabilitation.Rehabilitation Psychology, 45, 112-129.

Carney, N, Chesnut, RM, Maynard, H, Mann, NC, Patterson, P, Helfand, M (1999). Effect ofcognitive rehabilitation on outcomes for persons with traumatic brain injury: A systematicreview. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 14(3), 277-307.

Chesnut, RM, Carney, N, Maynard, H, Mann, NC, Patterson, P, Helfand M (1999). Summaryreport: Evidence for the effectiveness of rehabilitation for persons with traumatic braininjury. d:Journal of Head Trauma Rehabilitation, 14(2), 176-188.

Cicerone, KD (2002). Remediation of ‘working attention’ in mild traumatic brain injury. BrainInjury, 16(3), 185-195.

Cicerone, KD, Dahlberg, C, Kalmar K, et al., (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation:recommendations for clinical practice. Archives of Physical Medicine Rehabilitation, 81, 1596-1615.

Cohelho, CA, DeRuyter, F, Stein M (1996). Treatment efficacy: Cognitive-communicativedisorders resulting from traumatic brain injury in adults. Journal of Speech and HearingResearch, 39, S5-S17.

Donaghy, S, Williams, W (1998). A new protocol for training severely impaired patients in theusage of memory journals. Brain Injury, 12(12), 1061-1070.

Ducharme, JM (1999). A conceptual model for treatment of externalizing behavior in acquiredbrain injury. Brain Injury, 13(9), 645-668.

Fasotti, L, Kovacs, F, Eling, PATM, Brouwer, WH (2000). Time pressure management as acompensatory strategy training after closed head injury. Neuropsychological Rehabilitation,10(1), 47-65.

Finlayson, MA, Garner, SG (1994). Brain injury rehabilitation: Clinical considerations. Baltimore:Williams y Wilkins.

Glang, A, Singer, G, Cooley, E, Tish, N (1992). Tailoring direct instruction techniques for usewith elementary students with traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation,7(4), 93-108.

Hall, KM, Cope, DN (1995). The benefit of rehabilitation in traumatic brain injury: A literaturereview. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 10, 1-13.

Kim, HJ, Burke, DT, Dowds, MD, George, J (1999). Utility of a microcomputer as an externalmemory aid for a memory impaired head injury patient during in-patient rehabilitation,Brain Injury, 13(2), 147-150.

Kolb, B (1996). Brain plasticity and behavior. Hillsdale, NJ, Erlbaum.Luria, AR (1966). Higher Cortical Functions in Man. London, Tavistock.Martelli, M (1999). Protocol for increasing initiation, decreasing adynamia. Heads Up: RSS

Newsletter, 2-9.Mateer, CA (1999). The rehabilitation of executive disorders. En D.T. Stuss, G. Winocur, y I.

Robertson (Eds.), Cognitive Neurorehabilitation (pp. 314-332). Cambridge, England:Cambridge University Press.

Mills, VM, Cassidy, JW, Katz DI (1997). Neurologic rehabilitation: A guide to diagnosis, prognosis,and treatment planning. Malden, MA, Blackwell Science.

National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Panel on Rehabilitation of Personswith Brain Injury (1998, October). Consensus Conference: Rehabilitation of Persons with BrainInjury [Online]. Available: http://www.odp.od.nih.gov/consensus/.


O’Connell, ME, Mateer, CA, Kerns, KA (2003). Prosthetic systems for addressing problemswith initiation: Guidelines for selection, training, and measuring efficacy. Neurorehabilita-tion, 18(1), 9-20.

Park, NW, Ingles, JL (2001). Effectiveness of attention rehabilitation after an acquired braininjury: A meta-analysis. Neuropsychology, 15(2), 199-210.

Park, NW, Proulx, GB, Towers, WM (1999). Evaluation of the Attention Process Trainingprogramme. Neuropsychological Rehabilitation, 92(2), 135-154.

Ponsford, J, Sloan, W, Snow P (1995). Traumatic brain injury: Rehabilitation for everyday adaptiveliving. Hove, England: Erlbaum.

Posner, M, Peterson, SE (1990). The attention system of the human brain. Annual Review ofNeuroscience, 13, 25-42.

Robertson, IH, Murre, JMJ (1999). Rehabilitation of brain damage: brain plasticity and principlesof guided recovery. Psychological Bulletin, 125, 544-575.

Rosenthal, M, Griffith, ER, Kreutzer, JS, Pentland, B (Eds.). (1999). Rehabilitation of the Adultand Child with Traumatic Brain Injury. Philadelphia: F.A. Davis Company/Publishers.

Sohlberg, MM, Mateer, CA (1989). Training use of compensatory memory books: A three stagebehavioural approach. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 11, 971-891.

Sohlberg, MM, Mateer, CA (2001). Cognitive rehabilitation: An integrative neuropsychologicalapproach. New York: Guilford Press.

Sohlberg, MM, McLaughlin, KA, Todis, B, Larsen, J, Glang, A (2001). What does it take tocollaborate with families affected by brain injury? A preliminary model. Journal of HeadTrauma Rehabilitation, 16, 498-511.

Sohlberg, MM, Todis, B, Glang, A (1998). SCEMA: A team-based approach to serving secondarystudents with executive dysfunction following brain injury. Aphasiology, 11, 871-891.

Squire, LR (1992). Declarative and nondeclarative memory: Multiple brain systems supportinglearning and memory. Journal of Cognitive Neuroscience, 4, 232-243.

Stuss DT, Winocur, G, Robertson, IH (1999). Cognitive Neurorehabilitation. Cambridge, England:Cambridge University Press.

Thompson, JB, Kerns, KA (1999). Mild traumatic brain injury in children. En S. A. Raskin yC.A. Mateer (Eds.), Neuropsychological management of mild traumatic brain injury (pp 233-251). New York: Oxford University Press.

Van Zomeren, AH, Brouwer, NH, Deelman, BG (1984). Attention deficits: The riddle ofselectivity, speed and alertness. In N. Brooks (Ed.), Closed head injury: Psychological, socialand family consequences (pp. 74-107). Oxford: Oxford University Press.

Wilson, BA, Baddeley, AD, Evans, E, Shiel, A (1994). Errorless learning in the rehabilitation ofmemory impaired people. Neuropsychological Rehabilitation 4, 307-326.

Wilson, BA, Emslie, HC, Quirk, K, Evans, JJ (2001). Reducing everyday memory and planningproblems by means of a paging system. Journal of Neurology, Neurosurgery, y Psychiatry70(4), 477-482.

Wright, P, Rogers, N, Hall C, et al., (2001). Comparison of pocket-computer memory aids orpeople with brain injury. Brain Injury, 15(9), 787-800.

Ylvisaker, M, Coelho, C, Kennedy, M, et al., (2002). Reflections on evidence-based practiceand rational clinical decision making. Journal of Medical speech-Language Pathology, 10(2),xxv-xxxiii.

Ylvisaker, M, Feeney, T (1998). Collaborative brain injury intervention: Positive everyday routines.San Diego: Singular Publishing Group.

15

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Rehabilitaciónde lostrastornosdel lenguaje

Fernando Cuetos

En general, la rehabilitación de lostrastornos afásicos tiene mejor pronós-tico que la de otros trastornos cogniti-vos como las amnesias, las agnosias o lasdisfunciones ejecutivas. Pero esto es asísólo en términos generales pues, auncuando hay efectivamente ciertos tras-tornos afásicos que mejoran notable-mente con la intervención, hay otros enlos que al parecer no se aprecian avan-ces significativos a pesar de los esfuer-zos de los terapeutas. La causa de estadisparidad se debe a que el lenguaje esuna actividad muy compleja en la queinterviene gran número de áreas cere-brales, y los tipos de trastornos afásicos que pueden surgir por lesiones sonmuy variados y con pronósticos muy diferentes. Hay alteraciones en la com-prensión (asociadas a lesiones posteriores), alteraciones en la producción (aso-ciadas a lesiones anteriores), alteraciones léxicas (agnosias y anomias) yalteraciones sintácticas (agramatismo). Asimismo, hay alteraciones que sóloafectan al lenguaje y alteraciones que se acompañan de otros déficits cogniti-vos. En cada caso los programas de rehabilitación son diferentes. En conse-cuencia, no se puede decir que la rehabilitación del lenguaje sea más o menos


eficaz, sino que hay que hablar de la eficacia de determinados programas derehabilitación cuando se aplican a trastornos específicos (Best y Nickels, 2000).Y ciertamente, hay programas de rehabilitación que son muy eficaces y otrosque despiertan dudas al respecto. También se da el caso de encontrar pacien-tes que parecen responder bien a un determinado programa de rehabilitacióny otros que, aun cuando presentan características similares, no mejoran con elmismo tratamiento.

Por lo regular, la eficacia de los programas de rehabilitación depende demuchas variables. Una de ellas es la referente al paciente y, en este sentido,una persona joven, con buen nivel cultural y motivada para aprender, tienemás posibilidades de mejorar que cuando se trata de una persona mayor o conbajo nivel de motivación. Si el trastorno afecta únicamente al lenguaje, elpronóstico es mucho mejor que si se compaña de problemas atencionales ode memoria. Algunos estudios han encontrado también que las mujeres serecuperan mejor que los hombres debido a que, en general, tienen mayorrepresentación del lenguaje en el hemisferio derecho, cosa que también suce-de con las personas zurdas. Otra variable que condiciona la eficacia de larehabilitación es el tipo de lesión, pues no cabe duda de que cuanto mayor esel daño producido por la lesión, más difícil resulta la recuperación. Tambiénse sabe que las lesiones bilaterales son más difíciles de tratar que las unilatera-les, y que las lesiones vasculares tienen peor pronóstico que las traumáticas(Basso, 1989). Con todo, la eficacia de los programas depende fundamental-mente de que el tratamiento sea el adecuado para cada paciente. Y, ¿cómo sesabe cuál es el mejor tratamiento para cada paciente? ¿En qué se basa elterapeuta para decidir el tipo de rehabilitación que debe seguir con cada pa-ciente afásico?

Una cuestión fundamental a la hora de elaborar un programa de rehabili-tación es disponer de un modelo teórico que permita entender las alteracio-nes lingüísticas del paciente pues, si no se comprende bien cuál es la causa decada trastorno, difícilmente se podrá lograr una rehabilitación adecuada. Ade-más, un buen modelo debe permitir anticipar los beneficios que esa rehabili-tación tendrá sobre la conducta del paciente, qué aspectos mejorarán y cuálesno (Caramazza y Hillis, 1993). En cierto modo, todo programa de rehabilita-ción se sustenta sobre un modelo teórico, aunque el terapeuta no siempre seaconciente de ese modelo. Aun así, su forma de actuar y sus actividades derehabilitación dependen de la concepción teórica en que se encuadra. Así,cuando se trabaja desde las teorías globalistas, se emplean programas de reha-bilitación similares para todos los pacientes, independientemente de las ca-racterísticas que presenten éstos, debido a que esta concepción considera quetodas las variedades de afasias tienen un mismo origen y las diferencias entreellas se deben únicamente a la gravedad de la lesión (Schuell, Jenkins y Jimé-

Rehabilitación de los trastornos del lenguaje 17

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

nez-Pabón, 1964). Esta concepción es poco defendible en la actualidad, yaque está perfectamente documentada la existencia de diferentes tipos de afa-sias en función del lugar en que se localice la lesión y al margen de la gravedadde la misma.

Las teorías localizacionistas, más acordes con la heterogeneidad de lasafasias, consideran la existencia de diferentes síndromes afásicos que se carac-terizan por diversos síntomas. Un paciente con problemas agramáticos, faltade fluidez, mayor dificultad con los verbos que con los nombres, etc., se clasi-ficará como afásico de Broca; si se le dificulta la comprensión, genera neolo-gismos, tiene mayor dificultad con los nombres que con los verbos, etc., laetiqueta será de afásico de Wernicke; o si presenta problemas de repetición,probablemente se etiquete como afasia de conducción, por poner sólo algu-nos ejemplos de síndromes. Y puesto que desde esta concepción se considerandiferentes tipos de afasias, se proponen diferentes tipos de rehabilitacio-nes específicas para cada síndrome. Así, las actividades empleadas para re-habilitar a un afásico de Broca son diferentes de las que se usan con unafásico de Wernicke o con un afásico de conducción. En el primer caso, lasactividades se centran en la producción y en las construcciones sintácticas;en el segundo, en la comprensión y la discriminación auditiva, y en el último,en la repetición.

Utilizar diferentes tipos de rehabilitación según los diferentes grupos afá-sicos como proponen los defensores de los síndromes constituye, sin duda, unavance respecto a la posición globalista, ya que los tratamientos se ajustanmás a los pacientes. El problema estriba en que los síndromes en que se agru-pa a los pacientes afásicos no conforman categorías perfectamente definidas.Por una parte, que un paciente pertenezca a determinado síndrome no signi-fica que presente necesariamente todos los síntomas que lo componen. Porotra, hay muchos pacientes que no encajan en ninguno de los síndromes clá-sicos ya que presentan síntomas que pertenecen a síndromes distintos y sonpor ello difíciles de clasificar. Marshall (1986) afirmaba que sólo entre 20 y30% de los pacientes con afasia pertenecía claramente a alguno de los síndro-mes afásicos. De ahí que una nueva corriente teórica, la neuropsicología cog-nitiva, defienda una neuropsicología sin síndromes.

Como la teoría localizacionista, la neuropsicología cognitiva postula lanecesidad de estudiar los síntomas que presentan los pacientes afásicos. Sinembargo, en vez de agruparlos en síndromes, lo que hace es tratar de averi-guar la causa de cada síntoma (Ellis, 1987). Se considera que cada síntomasurge por la disfunción de algún proceso del lenguaje, y el objetivo del tera-peuta es determinar qué procesos tiene dañados el paciente. Para ello utilizalos modelos de procesamiento lingüístico elaborados en laboratorios para ex-plicar la conducta verbal de los sujetos normales. El supuesto del que se parte


es que la conducta de los pacientes afásicos es el resultado del funcionamien-to del sistema lingüístico normal menos los componentes dañados. En conse-cuencia, más que preocuparse por si un paciente pertenece a tal o cualsíndrome, el neuropsicólogo cognitivo intenta averiguar qué alteraciones pre-senta el paciente, cuáles son los procesos responsables de esas alteraciones ycómo se puede mejorar el funcionamiento de éstos. Puesto que son muchoslos procesos que intervienen en el lenguaje, es difícil encontrar pacientes quepresenten exactamente el mismo trastorno, por lo que se considera a cadapaciente como un caso único que requiere un tratamiento específico.

CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN

Un requisito indispensable para lograr una buena rehabilitación es partir deun diagnóstico preciso del paciente. Si no estamos seguros de cuáles son susproblemas difícilmente le podremos ayudar. Pero la evaluación depende denuevo de la orientación de que parta el terapeuta. Cuando se trabaja desde elenfoque globalista, lo que interesa conocer es la gravedad del trastorno. Eneste sentido, la prueba Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) utiliza una escalade uno a cinco para clasificar a los pacientes, donde uno significa nula capaci-dad de comunicación, y cinco, afasia ligera. Desde el enfoque de los síndro-mes, el objetivo es comprobar en qué categoría encajan mejor los síntomasque presenta el paciente. Alguna pruebas, incluida la Boston, permiten elabo-rar perfiles a partir de los síntomas que ayudan a asignar a los pacientes a cadasíndrome. Para los neuropsicólogos cognitivos, en cambio, el objetivo del diag-nóstico es descubrir qué proceso o procesos tiene dañados cada paciente yque causan las alteraciones lingüísticas que padece.

Obviamente averiguar qué procesos tiene dañados un paciente afásico esuna tarea más compleja que indagar cuáles son los síntomas que presenta.Cualquier batería lingüística puede proporcionar datos sobre los síntomasque presenta un paciente. Por ejemplo, para saber si tiene problemas de deno-minación, basta con presentarle unos dibujos para que los nombre y, según elnúmero de reactivos que acierte, podremos conocer la gravedad. Asimismo,para saber si tiene problemas con la lectura de palabras, basta ponerle unalista de palabras para que las lea y contar después el número de aciertos yerrores. Lo difícil es establecer el origen de los problemas anómicos o disléxi-cos, es decir, qué procesos cognitivos impiden realizar la tarea en cuestion,porque incluso para las tareas más simples realizamos muchas actividadescognitivas.

Tareas aparentemente tan sencillas como nombrar un dibujo o leer unapalabra requieren la participación de buen número de procesos cognitivos,


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

todos los cuales deben funcionar correctamente, pues de lo contrario no seconsigue el resultado esperado. Así, para denominar un dibujo hace falta re-conocer el objeto dibujado, recuperar su nombre, pronunciar correctamentecada fonema que lo compone, etc. Igualmente, para leer una palabra, es preci-so identificar las letras que la componen, transformarlas en sus correspon-dientes fonemas y pronunciarlos. La alteración de cualquiera de esos procesosimpediría nombrar el objeto o leer la palabra, por lo que el síntoma sería elmismo, independientemente de cuál fuese el proceso afectado. De este modo,en el caso de la denominación de dibujos, el mismo síntoma revelaría unpaciente con dificultades para reconocer objetos que otro con dificultadespara recuperar las palabras o que un tercero con dificultades para pronunciarlos fonemas, a pesar de que el origen de ese síntoma es muy distinto, y larehabilitación tendría que ser muy diferente en cada caso. Así mismo, en elcaso de la lectura, es un trastorno diferente y exige distinta rehabilitación siel problema surge porque el paciente no identifica las letras, porque no es ca-paz de transformarlas en sonidos o porque no consigue articular esos sonidos.Por eso, lo primero que tenemos que saber es en qué estadio se produce lafalla, cosa que no podemos saber con una simple prueba de denominación ode lectura. Hace falta utilizar una combinación de pruebas que distingan lasposibles localizaciones del trastorno. Por ejemplo, si un paciente anómico eje-cuta bien la tarea de relacionar dibujos con palabras, se descarta que tengaproblemas en el reconocimiento de los objetos. Si además repite bien las pa-labras que se le dicen también se puede descartar que tenga problemas en lapronunciación de los fonemas y en los procesos articulatorios. Es decir, conbase en pruebas, se puede averiguar cuál es el proceso dañado. ¿Qué pruebashay que aplicar con cada trastorno para descubrir el proceso dañado? Eso sesabe cuando se dispone de modelos de los procesos que intervienen en cadatarea. Con el modelo presente, y observando las tareas que realiza bien o malel paciente, se puede deducir dónde se encuentra el déficit.

Otros índices también útiles para averiguar dónde se localiza el déficitson el tipo de errores que cometen los pacientes y las variables que influyenen su ejecución. Si un paciente comete errores semánticos en la denomina-ción de dibujos (p. ej., dice “mesa” cuando tiene que nombrar el dibujo de unasilla), posiblemente sea porque sufre un trastorno en la activación de los con-ceptos o en la recuperación de los nombres de esos conceptos. En cambio, siverbaliza neologismos (como decir “prilla” por “silla”), posiblemente el tras-torno se sitúe en el nivel fonológico (Cuetos, 2003). Los errores de los pacien-tes constituyen una valiosa fuente para conocer los trastornos que padecen ytambién para probar los modelos de procesamiento lingüístico (Cuetos, Aguadoy Caramazza, 2000). Respecto a las variables determinantes de la ejecución,si un paciente responde mejor a estímulos familiares y de alta imaginabilidad,


probablemente tenga un déficit semántico. En cambio, si el principal deter-minante de su ejecución es la longitud o la complejidad silábica, es probableque el déficit sea de tipo fonológico o articulatorio (Cuetos, Aguado, Izura yEllis, 2002).

No cabe duda de que diagnosticar a un paciente siguiendo el procedi-miento de comprobar qué procesos tiene dañados es mucho más complejo yrequiere más tiempo que un diagnóstico que se limite a enumerar los sínto-mas. Pero si no se conoce el origen del trastorno, difícilmente se podrá elabo-rar un buen programa de rehabilitación. Si las causas de la anomia de unpaciente son de tipo semántico, porque no consigue generar bien el conceptoque quiere expresar, la rehabilitación tendrá que ser muy diferente a la que seutilice con otro paciente cuyo problema se origine en el acceso léxico y, por lotanto, consiga generar el concepto pero no recuperar la palabra con qué nom-brarlo. Emplear la misma rehabilitación con estos dos pacientes sería un graveerror, pues una terapia semántica ayudaría al primero pero no al segundo, asícomo una terapia fonológica operaría del modo contrario. De la misma mane-ra, con un agramático habrá que comprobar cuáles son las estructuras sintác-ticas con que tiene mayores dificultades, si los problemas afectan sólo a laproducción o también afectan a la comprensión, si presenta dificultades mor-fológicas o son sólo sintácticas, etc., pues en cada caso la rehabilitación esmuy diferente.

TIPOS DE REHABILITACIÓN

Según la finalidad que persigan las actividades de rehabilitación, hay variostipos de tratamiento. Hay programas que buscan poner en funcionamientocapacidades que se encuentran inhibidas y programas que tratan de enseñarde nuevo las capacidades que ha perdido el paciente (Cuetos, 1998).

Programas de facilitación

Parten del supuesto de que, aun cuando el paciente no ha perdido la informa-ción lingüística, tiene dificultades para usarlo debido a una menor activacióngeneral del cerebro o del área responsable de esa información. Por consiguien-te, lo que intentan estos programas es ayudar al paciente a recuperar informa-ción o destrezas que aún conserva mediante la presentación de claves oestímulos relacionados. Un ejemplo de rehabilitación por facilitación es aquelen que se proporcionan los primeros fonemas de las palabras a los pacientesanómicos para ayudarles a recuperarlas.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Programas de reaprendizaje

Se utilizan cuando se considera que el paciente ha perdido determinadas des-trezas y por tanto hay que enseñárselas de nuevo. Es el caso, por ejemplo, decuando el paciente ha perdido la capacidad de leer y hay que volver a ense-ñarle cada letra.

Programas de reorganización

También parten del supuesto de que los pacientes han perdido determinadascapacidades pero, dada la gravedad de la lesión, es difícil enseñárselas median-te procedimientos normales, por lo que hay que utilizar capacidades que aúnconservan y que se puedan relacionar con las dañadas. La terapia de entona-ción melódica, consistente en enseñar al paciente a pronunciar palabras apartir de canciones porque no puede hablar pero sí cantar, es un ejemplo deprograma de reorganización.

Programas de adaptación

Se emplean en los casos más graves. Tratan de sustituir la capacidad perdidapor alguna otra que pueda cumplir parte de la función. Es el caso, por ejem-plo, de cuando los pacientes no consiguen hablar y se les enseña otro lenguajecomo el lenguaje con signos.

Por supuesto, no es fácil para el terapeuta establecer si un paciente esincapaz de utilizar cierta información porque la ha perdido o no tiene accesoa ella. Un indicador que puede resultar útil es observar la constancia en lasrespuestas, pues se considera que, cuando un paciente falla siempre con losmismos estímulos, es señal de que éstos ya no están disponibles. En cambio, siunas veces falla y otras acierta, es que esos estímulos aún continúan en sucerebro pero a veces no puede acceder a ellos. Otro indicador importante esel tiempo de presentación de los estímulos. Cuando el paciente consigue res-ponder a un mayor número de estímulos al incrementar el tiempo de exposi-ción, es que su problema es de acceso. Pero si no es capaz de responder,probablemente, por mucho tiempo que se le deje, haya perdido esa informa-ción. Una forma más elaborada, pero también más efectiva, de determinar siel paciente ha perdido la información o no consigue acceder a ella, es median-te la técnica llamada “priming semántico”, que consiste en presentar de formabreve y previa al estímulo una palabra relacionada semánticamente con elestímulo que el paciente tiene que recuperar. Milberg y colaboradores, (1995)comprobaron que los afásicos de Wernicke que no eran capaces de realizartareas de asociación semántica (p. ej., decir si “tigre” y “león” se relacionaban),


mostraban no obstante efectos de facilitación en la recuperación de “león”cuando iba precedido de “tigre”. Aunque estos pacientes no eran capaces derelacionar de forma consciente los estímulos “león” y “tigre”, sí podían hacerlode manera automática, lo que significa que los conocimientos y la relaciónentre ellos permanecían en su memoria.

Obviamente, estos indicadores sirven sólo de orientación, pues es difícildeterminar con certeza si los pacientes conservan realmente la información ola han perdido. De hecho, ni siquiera existe acuerdo entre los modelos teóri-cos acerca de lo que sucede en el cerebro de los pacientes cuando no consi-guen recuperar informaciones lingüísticas. Según los modelos localistas, cadaunidad lingüística, palabra, fonema, concepto, etc., dispone de una represen-tación propia cerebral, de manera que si la lesión daña el tejido correspon-diente a alguna representación, ésta desaparecerá del lenguaje del paciente.Por ello es posible encontrar pacientes que tienen dificultades para usar de-terminados fonemas o reconocer ciertas palabras o conceptos. Howard (1995)describió el caso de un paciente que fallaba siempre con las mismas palabras;cuando tenía que nombrar una serie de dibujos en diferentes sesiones, se equi-vocaba siempre con los mismos dibujos, esto es, manifestaba una gran cons-tancia en sus fallos durante las sesiones. Howard concluyó que la lesión lehabía dañado esas palabras y por eso no era capaz de recuperarlas.

Para los modelos conexionistas, en cambio, la información se encuentraen las conexiones entre los nodos, por lo que las lesiones no pueden hacerdesaparecer unos elementos concretos y conservar otros. Así, el hecho de queun paciente falle siempre ante los mismos estímulos no significa que los hayaperdido, sino que por sus características (quizás sean elementos de baja fre-cuencia, baja familiaridad, etc.) están menos asequibles. Ralph (1998) descri-bió a un paciente que también mostraba consistencia en los elementos en quefallaba, lo que se podía interpretar como que había perdido esa información.Sin embargo, cuando le proporcionaba suficientes claves fonológicas (los pri-meros sonidos o sílabas de la palabra) conseguía recuperar las vocales queparecían perdidas. Si las palabras hubiesen sido eliminadas, no podrían serrecuperadas con claves fonológicas, y el paciente sería simplemente incapazde recuperarlas por muchas claves que se le proporcionaran. Obviamente, lacuestión de si las representaciones desaparecen del cerebro o están menosasequibles tiene importantes implicaciones sobre los modelos de rehabilita-ción; de ahí su gran interés teórico.

PERSPECTIVAS FUTURAS

En años recientes se han producido importantes cambios en el campo de larehabilitación del lenguaje, gracias fundamentalmente a los avances logrados


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

en la investigación psicolingüística y a la introducción de nuevas tecnologías.La investigación sobre el procesamiento lingüístico ha permitido perfec-cionar los modelos que sirven de base para comprender los trastornos afá-sicos. Las nuevas tecnologías conllevan cambios importantes en la evaluacióny rehabilitación de los pacientes, especialmente con la aplicación de las técni-cas de neuroimagen y el uso extendido de la computadora. Estas tendencias,sin duda, se incrementarán en los próximos años.

Respecto a la investigación psicolingüística, hasta hace poco tiempo lamayor parte de las investigaciones se realizaba en inglés, y aunque muchas delas conclusiones obtenidas son aplicables a otros idiomas, hay importantesdiferencias entre los sistemas lingüísticos que impiden generalizar sin más losresultados de unos idiomas a otros. Por eso es tan importante realizar investi-gaciones translingüísticas que empiecen por los sistemas de procesamientolingüístico con el fin de comprobar qué mecanismos son comunes y cuálesdiferentes. Las investigaciones deben proseguir con la caracterización de lostrastornos afásicos, ya que algunos síntomas sólo aparecen en determinadosidiomas y deben centrarse finalmente en la eficacia de los programas de reha-bilitación. Y eso es precisamente lo que se está empezando a hacer, pues cadavez son más los trabajos experimentales que se publican sobre el funciona-miento del sistema de procesamiento lingüístico en diferentes idiomas. Estoes sumamente importante, ya que los modelos de procesamiento lingüísticono son de aplicación universal y, en consecuencia, las interpretaciones de lostrastornos afásicos aplicadas para un idioma no sirven necesariamente paraotro. El castellano, en concreto, presenta algunas variedades importantes res-pecto al inglés que se deben de tener en cuenta a la hora de aplicar los mode-los elaborados en ese idioma. Así, por ejemplo, se han observado diferenciasentre hablantes españoles e ingleses en las preferencias por ciertas estrategiasde procesamiento sintáctico (Cuetos y Mitchell, 1998). Los modelos de lec-tura, por la transparencia del sistema ortográfico castellano y la presencia depalabras irregulares en inglés, también podrían diferir en algunos componen-tes. Cuanto más elaborados sean los modelos y tengan en cuenta las caracte-rísticas de cada idioma, mejor se podrán interpretar los trastornos de lospacientes afásicos, pues un modelo es realmente válido cuando sirve paraexplicar no sólo la conducta de los sujetos sanos, sino también la de los pa-cientes que sufren algún déficit cognitivo. Con modelos cada vez más perfec-cionados se podrán plantear hipótesis más precisas sobre las causas de lasalteraciones de los pacientes y sobre los efectos que tendrá la intervención ensu conducta.

Otro ámbito en que van a surgir importantes novedades en los próximosaños es en el conocimiento de las modificaciones del tejido neuronal que seproducen a consecuencia de los tratamientos. Siempre que se consigue una


mejoría en la conducta de un paciente por medio de la intervención logopé-dica, surgen inevitablemente preguntas como: ¿qué ha sucedido en el cerebrode este paciente para que haya mejorado su lenguaje?; y: ¿consigue el trata-miento poner a funcionar el tejido dañado o hace que otras áreas del cerebroasuman esa función? Hasta hace poco tiempo era imposible responder a estasinterrogantes porque no había manera de comprobar los cambios cerebralesque produce la rehabilitación. Se sabía que mejoraba la capacidad lingüísticade los pacientes sometidos a determinados tratamientos, pero se desconocíaqué sucedía realmente en el cerebro. Las técnicas de neuroimagen se utiliza-ban sólo para el diagnóstico neurológico de los pacientes, o a lo sumo parainvestigar la localización de las funciones cognitivas. Pero es probable que en lospróximos años se empiecen a utilizar las técnicas de neuroimagen también parael seguimiento de los efectos que produce la rehabilitación en el cerebro, mi-diendo los cambios en la activación cerebral antes de iniciar el tratamiento y endistintas fases del mismo. Entonces podremos comprobar de manera objetiva silas actividades que realizamos con nuestros pacientes producen cambios obser-vables en el cerebro y cuál es la naturaleza de esos cambios: si se activan zonaspróximas al área lesionada u otras zonas alejadas empiezan a asumir esa fun-ción. Obviamente, la rehabilitación no puede poner a funcionar tejido dañado,pero sí puede establecer nuevas conexiones entre neuronas y activar otras quesólo están inhibidas. Después de una lesión siempre hay una zona que quedainhibida aunque no esté dañada. De hecho, cuando se hacen estudios de neuro-imagen a un paciente con técnicas que muestran, como la TAC craneal o laresonancia magnética nuclear (RMN), la zona dañada; o con técnicas que reve-lan, como la tomografía por emisión de positrones (TEP) o la resonancia mag-nética funcional (RMf), el área de disfunción, se observa siempre que esta áreainvariablemente es mayor que el área lesionada. La diferencia entre las dosáreas, es decir, el área de disfunción menos el área dañada, es una zona conpotencial de rehabilitación, a veces se pone a funcionar incluso sin la interven-ción logopédica. Es el caso de la recuperación espontánea que se suele producirdurante los primeros meses posteriores a la lesión aun cuando el paciente nosiga un tratamiento sistemático, aunque la recuperación sería seguramente másrápida y efectiva con ejercicios adecuados. Pero a veces estas zonas permaneceninactivas durante mucho tiempo si no se tratan de manera eficaz.

Otra posibilidad de que se produzca mejoría en la conducta del pacientepodría darse porque otras áreas cerebrales asumieran la función perdida. Enparticular, se ha considerado que zonas similares del hemisferio derecho po-drían desempeñar ese papel. Y efectivamente, las técnicas de neuroimagen

N. del Ed.: De acuerdo con la Real Academia Española, logopedia se define como el “conjunto demétodos para enseñar una fonación normal a quien tiene difiultades de pronunciación”.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

funcional muestran una mayor activación del hemisferio derecho en los pa-cientes afásicos cuando realizan tareas lingüísticas. No obstante, no está clarosi esa mayor actividad se debe a que realmente el hemisferio derecho recibaun traspaso de funciones o a que parezca tener mayor actividad porque secompara con el hemisferio izquierdo que no está funcionando. Si existiesehomogeneidad entre los individuos en cuanto al funcionamiento cerebral, sepodría estimar si el cerebro derecho de los pacientes afásicos tiene un mayorfuncionamiento que en el resto. El problema es que existe gran variabilidadindividual (Cappa, 2000). Hacen falta estudios que comprueben las variacio-nes de la actividad en función de la rehabilitación. Y en este sentido, las técni-cas de neuroimagen pueden proporcionar importante información sobre loque sucede en el cerebro como consecuencia de la rehabilitación.

Por último, otro cambio importante que presumiblemente se produciráen los próximos años es el uso generalizado de las computadoras en tareas deevaluación y rehabilitación, con las consecuentes ventajas que esto significa.Hasta hace poco tiempo, la mayor parte de las actividades que realizaba elterapeuta con sus pacientes consistía en tareas con papel y lápiz. Actualmen-te, la computadora se está convirtiendo en una herramienta imprescindiblepara la evaluación y la rehabilitación en los gabinetes terapéuticos y está sus-tituyendo esas actividades tradicionales. No es extraño que así suceda, ya quela computadora permite presentar cualquier tipo de estímulo, sea pictórico,auditivo o escrito, de manera muy atractiva y tantas veces como sea necesario.Cuando se hace una evaluación con la computadora se pueden ir recogiendolas respuestas de los pacientes de manera objetiva y en el momento mismo enque se producen. Y si se dispone de un programa adecuado, se pueden ver losresultados de la evaluación, con gráficos y análisis estadísticos incluidos, en elmismo momento en que ésta se termina de realizar. Respecto a la terapia, elhecho de poder presentar los estímulos tantas veces como sea necesario per-mite a los pacientes practicar ante las computadoras las estrategias que tieneque automatizar. Por muy buenos que sean los programas de rehabilitación ypor muy bien que se ajusten a cada paciente, todos requieren aplicacionesintensivas. Las mejorías, salvo en las recuperaciones espontáneas, requierende destinar buen número de sesiones al paciente para que se aprecien losprogresos (Basso, 1989). Por eso, la computadora constituye una valiosa ayu-da en la rehabilitación de pacientes afásicos, no como sustituto de los logope-das —pues obviamente la rehabilitación del lenguaje implica algo más que larealización de una serie de ejercicios— sino como complemento para repetirlas tareas que seleccione el logopeda. Además, la computadora permite la pre-sentación programada de los refuerzos para que el paciente se sienta motivadoy con ganas de continuar. Finalmente, la utilización de la computadora permiterecoger los resultados que el paciente va alcanzando a lo largo de la tarea y


mostrarle sus avances respecto a días anteriores en el momento mismo quetermina la sesión. Lo único que hace falta son buenos programas de rehabilita-ción, y no cabe duda de que en los próximos años aparecerán algunos excelen-tes que ayudarán en la recuperación de cualquier trastorno afásico.

Reproducido con autorización de AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICALATINOAMERICANA, Vol. 21, 2003. Cortesía de FUNDACIÓN PARA EL AVANCE DELA PSICOLOGÍA.

REFERENCIAS

Basso, A. (1989). Therapy of aphasia. En F. Boller y J. Grafman (Eds.), Handbook ofneuropsychology, Vol 2, Amsterdan: Elsevier.

Best, W, Nickels, L. (2000). From theory to therapy in aphasia: Where are we now and whereto next? En A. Basso, S. Cappa y G. Gainotti (Eds.), Cognitive neuropsychology and languagerehabilitation. Hove, Psychology Press.

Cappa, S (2000). Neuroimaging of recovery from aphasia. En A. Basso, S. Cappa y G. Gainotti(Eds.), Cognitive neuropsychology and language rehabilitation. Hove, Psychology Press.

Caramazza, A, Hillis, AE (1993). For a theory of remediation of cognitive deficits. Neuropsy-chological Rehabilitation, 3, 217-234.

Cuetos, F (1998). Evaluación y rehabilitación de las afasias. Madrid, Editorial Médica Paname-ricana.

Cuetos, F (2003). Anomia: La dificultad pare recuperar las palabras. TEA Ediciones, Madrid.Cuetos, F, Aguado, G, Caramazza, A. (2000). Dissociation of semantic and phonological errors

in naming. Brain and Language, 75, 451-460.Cuetos, F, Aguado, G, Izura, C, Ellis, A (2002). Aphasic naming in Spanish: predictors and

errors. Brain and Language, 82, 344-365.Cuetos, F, Mitchell (1988). Cross-linguistic differences in parsing: Restrictions on the use of

the Late Closure strategy in Spanish, Cognition 30, 73-105Ellis, AW (1987). Intimations of modularity or the modularity of mind. En M. Coltheart, G.

Sartori y R. Job (Eds), The cognitive neuropsychology of language. Londres, Lawrence ErlbaumAssociates.

Goodglass, H, Kaplan, E (1972). The assessment of aphasia and related disorders. Pennsylvania,Lawrence Erlbaum Associates (Versión castellana en Editorial Médica Panamericana, 1986).

Howard, D (1995). Lexical anomia: or the case of the missing lexical entries. Quarterly Journalof Experimental Psychology, 48, 999-1023.

Lambon-Ralph, MA (1998). Distributed versus localist representations: Evidence from a studyof item consistency in a case of classical anomia. Brain and Language, 64, 339-360.

Marshall, JC (1986). The description and interpretation of aphasic language disorder.Neuropsychologia, 24, 5-24.

Milberg, W, Blumstein, SE, Katz, D, Gershberg y Brown, T (1995). Semantic facilitation inaphasia: Effects of time and expectancy. Journal of Cognitive Neuroscience, 7, 33-50.

Schuell, HM, Jenkins, JJ, Jiménez-Pabón, E (1964). Aphasia in adults: diagnosis, prognosis andtreatment. Nueva York, Harper and Row.

Valle, F, Cuetos, F (1995). EPLA: Evaluación del Procesamiento Lingüístico en la Afasia. Hove,Lawrence Erlbaum Associates.

27

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Rehabilitaciónde laatención

María Mataró-Serrat,Roser Pueyo-Benito yM. Ángeles Jurado-Luque

os trastornos de la atención son unode los problemas más frecuentes trasuna lesión cerebral y, puesto que en ellosmedian otros procesos cognitivos, pue-den tener múltiples consecuencias ne-gativas en la vida de los pacientes. Losdéficits atencionales leves tienden a per-sistir y a contribuir a una disfunción alargo plazo y a un mal pronóstico. Des-de 1890, William James (citado por Pos-ner, 1994) definió la atención como untomar posesión en la mente de uno delos posibles objetos o fragmentos de pen-samiento. A pesar de que durante más de 100 años se han realizado múltiplesde estudios y propuesto numerosas conceptuaciones de la atención, hoy endía persiste una falta de coherencia conceptual, metodológica y teórica, ytampoco hay acuerdo científico acerca de la naturaleza específica de la aten-ción (Levitt y Johnstone, 2001). Con frecuencia, la atención se describe comouna amplia variedad de capacidades, procesos y estados cognitivos (Sohlbergy Mateer, 2001).

L


En la literatura científica abundan las conceptuaciones sobre la atención(cuadro 3–1). La mayoría de los modelos atencionales, independientementede su orientación teórica, incluyen funciones relacionadas con el mantenimientode la atención en el tiempo (vigilancia), la capacidad de flexibilidad mental(atención alternante), la habilidad para responder a dos tareas simultánea-mente (atención dividida) y la capacidad para evitar la distractibilidad (aten-ción selectiva).

Existe gran heterogeneidad entre los distintos modelos en cuanto al gradode detalle y la organización de las funciones atencionales descritas. Incluso varíala terminología empleada para constructos similares o idénticos entre los dis-tintos autores (Levitt y Johnstone, 2001). Todo ello ha llevado a una literaturaconfusa y mal integrada que vuelve necesario contar con un estándar común.Que debe basarse y funcionalmente en el cerebro. Una de las teorías másaceptadas y reconocidas fue propuesta por Posner y Petersen en 1990. Estosautores sugirieron tres circuitos cerebrales separados, pero interrelacionados,que median las funciones atencionales en el hombre: orientación de la aten-ción en el espacio, selección de objetivos y resolución de conflictos, y alerta/atención sostenida.

Según la teoría de Posner, el sistema atencional está compuesto de variossistemas de procesamiento separados anatómicamente que interaccionan en-tre sí y tienen características propias (Fernández-Duque y Posner, 2001). Laorientación se refiere a la selección de información sensorial y pueden serabierta (como mover los ojos hacia un lado) o encubierta (no mover los ojospero dando prioridad a un área concreta del campo visual). Cuando se daprioridad a una localización, los sujetos responden más rápido en la localiza-ción señalada, baja su umbral sensorial y se incrementan sus respuestas eléc-tricas y flujo sanguíneo cerebral. Los datos sugieren una compleja red de áreascerebrales que trabajan en forma integrada para seleccionar las áreas de inte-rés del campo visual. Los estudios con tomografía por emisión de positrones(TEP) y resonancia magnética funcional (RMf) muestran que tanto las tareasde orientación abierta como encubierta activan la circunvolución precentraldel lóbulo frontal y áreas del lóbulo parietal (Corbetta, 1998). Otros datos enestudios con animales revelan también la participación del tálamo y los colí-culos superiores. En las tareas de atención encubierta, las pistas externas (flashperiférico) e internas (flecha central que indica la localización probable don-de aparecerá el estímulo) activan las mismas áreas frontales y parietales, conlo que sugieren un mismo circuito.

El segundo sistema atencional, la atención ejecutiva (selección de objeti-vos y resolución de conflictos), implica el control o cordinación con esfuerzoen especial en tareas en que la respuesta no está totalmente determinada porel estímulo. El sistema ejecutivo participa en el cambio de tarea, el control

Rehabilitación de la atención 29

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Cuadro 3–1. Componentes de la atención según distintosmodelos teóricos

Baddeley (1986) VigilanciaSelecciónEjecución de tarea dualAutomaticidad

Sohlberg y Matteer (1987) Atención focalAtención sostenidaAtención selectivaAtención alternanteAtención dividida

Posner y Petersen (1990) Orientación de la atención en el espacioSelección de objetivos y resolución de conflictosAlerta/atención sostenida

Mirsky, Anthony, Duncan, Ahern Atención sosteniday Kellam (1991) Focalización/ejecución

CodificaciónCambio o alternancia

Whyte (1992) AlertaAtención selectivaVelocidad de procesamiento de la informaciónControl estratégico de la atención

Bracy (1994) AnticipaciónOrientaciónAnticipación continuadaOrientación e inhibiciónVigilanciaOrientación a múltiples estímulos

Van Zomeren y Brouwer (1994) Selectividad de la atención: focal, divididaIntensidad de la atención: alerta, sostenidaControl atencional supervisorio: estrategias, flexibilidad

Mapou (1995) Desplegamiento/organización de la atencionCapacidadResistencia a la interferenciaManipulación mental

Cohen, Mallo y Jenkins (1999) Atención sensorial selectivaSelección de respuesta y control (intención)Capacidad atencional y focoProcesamiento automático versus controladoAtención sostenida


inhibitorio, la resolución de conflictos, la detección de errores y la ubicaciónde recursos atencionales. También interviene en la planificación e implicaesfuerzos para procesar estímulos nuevos y ejecutar acciones novedosas. Di-ferentes regiones frontales se relacionan en él, y entre ellas se cuenta la cir-cunvolución del ángulo anterior. Los lóbulos frontales y los circuitosfrontoestriatales se componen de multitud de áreas heterogéneas que organi-zan estas funciones.

Finalmente, el tercer sistema atencional, la alerta y atención sostenida(vigilancia), implica la capacidad de conseguir y mantener un estado de aler-ta. Para explorarla se han usado tareas de advertencia (tiempo de reacción) ytareas de ejecución continua. Estas tareas requieren un alto nivel de alerta.Las áreas frontales y parietales derechas son especialmente importantes paramantener el estado de alerta (Posner y Petersen, 1990). Un estado de vigilan-cia incrementa la activación en el sistema frontoparietal derecho, lo que indi-ca la existencia de un sistema de atención sostenida. Las lesiones frontalesderechas alteran la vigilancia (Rueckert y Grafman, 1996). El lóbulo frontalgenera señales de alerta endógenas, en tanto que los estímulos externos usanlas proyecciones talámicas ascendentes. Tanto la advertencia endógena volun-taria como la externa sin esfuerzo actúan sobre el lóbulo parietal derecho. Laslesiones en esta región afectan la alerta y la orientación, contribuyendo a laheminegligencia clínica. Sin embargo, el sustrato de ambas es diferente en elnivel de neurotransmisores.

REHABILITACIÓN DE LA ATENCIÓN

Los primeros estudios en que se plantearon series de ejercicios específicospara rehabilitar la atención datan de finales del decenio 1970-79 (Ben-Yishay,Rattock y Diller, 1979a; 1979b). Desde entonces asistimos a intentos conti-nuos por descubrir las tareas y variables que hay que tener en cuenta ante losdéficits de atención presentes en las distintas patologías.

La rehabilitación neuropsicológica de las distintas funciones cognitivaspuede plantearse desde diversas aproximaciones: restaurativa, compensato-ria, ambiental y conductual (Ponsford, Sloan y Snow, 1995). En el caso con-creto de la atención, la aproximación más utilizada por los profesionales hasido la restauración, en que se pretende recuperar la función específica queha quedado alterada. En menor medida se ha utilizado una aproximacióncompensatoria en que se busca utilizar las habilidades que ha preservado elindividuo o dotarlo de estrategias para minimizar el efecto del déficit sinpretender restaurar la función. En un reciente estudio en que se compararonambas aproximaciones, no se hallaron diferencias significativas en la mayoría


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

de las medidas utilizadas para probar su eficacia. Lo único que se puede decires que el método de compensación resultó más eficaz que el de restauraciónen la sensación que tuvieron los participantes en cuanto a mejorar su calidadde vida. Este método también resultó más eficaz para las personas con unbajo nivel de educación (Engelberts et al., 2002). Actualmente, se consideraque el tratamiento de los problemas de atención debería abordarse con unacombinación de estrategias, bien simultáneamente o en diferentes momentosdel proceso de recuperación (Sohlberg y Mateer, 2001) (cuadro 3–2).

Como hemos podido revisar en las páginas anteriores, existen distintossistemas atencionales a los que subyacen diversos sustratos neurales. Ello con-lleva la necesidad de diferenciar las tareas en función del tipo de atención quese pretende rehabilitar. Teniendo en cuenta los conceptos teóricos previos ylos distintos tipos de síntomas atencionales (como quejas y errores en la eje-cución) presentes en los pacientes con daño cerebral, Sohlberg y Mateer (1987;1989; 2001) propusieron una taxonomía clínicamente útil que diferencia cincocomponentes de la atención susceptibles de rehabilitar: atención focal (res-puesta básica a un estímulo), atención sostenida (vigilancia y memoria detrabajo), atención selectiva (libre de distracción), atención alternante (capaci-dad para la flexibilidad mental) y atención dividida (capacidad para respondera dos tareas simultáneamente).

El tan difundido y tan utilizado hasta la fecha Attention Process Training(APT) (Kurtz et al., 2001; Palmese y Raskin, 2000; Sohlberg, McLaughlin, et al.2000), propuesto por Sohlberg y Mateer (1986; 1987) y revisado en 2001 porlos mismos autores, plantea distintas tareas en función del tipo de atención. A

Cuadro 3–2. Estrategias para tratar los problemas de atención(Sohlberg y Mateer, 2001)

Entrenamiento del proceso atencional Implica el uso de ejercicios cognitivos para remediar omejorar los sistemas atencionales

Estrategias y soporte ambiental Incluye tanto estrategias de automanejo comomodificaciones del ambiente para compensar losproblemas de atención

Ayudas externas Sirve para ayudar a organizar la información

Soporte psicosocial Se usa para los factores emocionales y sociales quepueden resultar de aumentar los déficitsatencionales


continuación se explican algunas de las tareas planteadas en el APT paralos distintos tipos de atención, conjuntamente con las propuestas por otrosautores.

Respecto a la atención sostenida, se proponen tareas visuales y verbales.Entre las visuales se incluyen tareas de cancelación en que se debe encontrary tachar, o contar sin tachar, determinados estímulos. Entre las tareas auditi-vas se encuentran las propuestas en el contexto del APT, que consta comoprincipal material de audiocintas o discos compactos en la versión revisada.El paciente debe atender determinadas palabras o secuencias y apretar untimbre cada vez que identifica una. También proponen actividades de cálculomental, esto es, ejercicios que requieren secuenciar series de números presen-tados auditivamente en orden ascendente o descendente (Sohlberg y Mateer,2001). Recientemente, Robertson (2001) citó en relación con el tratamientode la heminegligencia una tarea de atención sostenida en que el aspecto quese debe entrenar son avisos a los que hay que prestar atención, que empiezansiendo administrados por el entrenador para convertirse, tras pasos sucesivos,en órdenes mentales de la persona entrenada.

En la atención selectiva se proponen tareas en que se añade un distractorvisual o auditivo. Por ejemplo, el APT incluye grabaciones de sonidos distrac-tores. Al respecto, Sohlberg y Mateer ya nos advertían en 1989 de la necesi-dad de utilizar distractores personalizados. Así, por ejemplo, si el paciente esaficionado a la ornitología, se le pondrá una cinta con sonidos de pájaros, y sies una persona a la que fundamentalmente le cuesta más inhibir los estímulosinternos que externos, en lugar de una cinta con ruido se anotarán comenta-rios antes de iniciar la tarea y se dejarán a su alcance. Ben-Yishay, Piasetsky yRattock informaron en 1987 del desarrollo del Orientation Remedial Module,una batería en que fundamentalmente se planteaban tareas de atención selec-tiva como tener que atender y reaccionar a determinadas señales del ambien-te, trabajar los tiempos de respuesta en función de consignas cambiantes osincronizar la respuesta en función de determinados ritmos. Otras tareas deatención selectiva planteadas para sujetos con heminegligencia han sido clasi-ficadas por Fernández-Duque y Posner (2001) según tres categorías: tareas deorientación abierta o encubierta, en que se pretende dirigir la atención haciael hemiespacio que se ignora mediante la estimulación de reflejos oculares oestímulos en movimiento; tareas basadas en la competencia entre hemisfe-rios, en que se inhibe la estimulación del hemiespacio ipsilateral a la lesión obien se dirige la atención al hemiespacio contralateral a la lesión (espacioignorado) mediante el movimiento de la mano del paciente; y tareas de orien-tación voluntaria y automática, en que se intenta mejorar el déficit de aten-ción entrenando al sujeto, por ejemplo, en el sistema de atención voluntariono afectado para compensar la alteración en la atención automática.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

En el APT se proponen también tareas para rehabilitar la atención alter-na. Éstas incluyen tareas como atender auditivamente un tipo de palabra osecuencia concreta de entre otras presentadas y luego cambiar para atender aotro tipo distinto de palabra o secuencia. Lo mismo se propone alternandoletras o alternando sumar con restar (Sohlberg y Mateer, 2001). Para la reha-bilitación de la atención, en ocasiones se han utilizado pruebas neuropsicoló-gicas o modificaciones de éstas. Así por ejemplo, se han utilizado versiones dela prueba de Stroop, en que se alternan colores o bien posiciones de las pala-bras en el papel (alto-medio-bajo) o el tamaño de éstas (grande-pequeño)(Gray y Robertson, 1989; Sohlberg y Mateer, 1989).

Finalmente para, la atención dividida, en el APT se proponen tareas comola de leer un párrafo de forma comprensiva y atender simultáneamente a unapalabra concreta (como contar el número de veces que aparece “y”). Otrastareas propuestas han sido las de completar una tarea de atención sostenidamientras se ejecuta simultáneamente una tarea de tiempo de reacción en unacomputadora (Sohlberg y Mateer, 2001).

A pesar de la importancia de diseñar y conocer tareas específicas en fun-ción del tipo de atención, en el momento de diseñar un programa de rehabi-litación se ha de tener en cuenta la interacción entre los distintos tipos deatención (Kinsella, 1998; Robertson, Tegnér, Tham, Lo y Nimmo-Smith, 1995;Sohlberg et al., 2000; Sturm, Willmes, Orgaz y Hartje, 1997). En este sentido,Sturm y colaboradores (1997) plantean una jerarquía que considera el modoen que la rehabilitación de un tipo de atención influye en un mejor rendimientoen los otros tipos. En su estudio se demuestra que el entrenamiento específico enatención dividida mejora únicamente este tipo de atención, así como el en-trenamiento en atención selectiva mejora la propia atención selectiva y la divi-dida, y el entrenamiento específico en atención sostenida mejora todos lostipos de atención citados.

De hecho, la rehabilitación específica en atención conlleva mejorías en otrasfunciones con que se halla muy relacionada, como es el caso de la memoria.Incluso en uno de los primeros estudios sobre la eficacia del entrenamiento deatención, realizado únicamente con cuatro sujetos, se encontró que el entrena-miento en atención mejoraba algunas tareas de memoria mejor que entrena-mientos específicos en memoria (Gross, Ben-Nahum y Punk, 1982). Llega a talgrado la relación entre atención y memoria que autores como Cicerone (2002)proponen tareas de rehabilitación para una función híbrida que denomina me-moria de trabajo. Otros autores plantean rehabilitar la memoria empezandopor métodos que ayuden a los pacientes a mejorar la atención (Butters, Soety yGlisky, 1999).

El meta-nálisis llevado a cabo por Park e Ingles (2001), que incluye 30estudios con un total de 359 participantes, permite descubrir las característi-


cas generales de diseños de rehabilitación realizados hasta 2001. Así, se sabeque en los estudios analizados el tiempo promedio invertido en cada pacientees de 31.2 horas. El número de tareas utilizado por los distintos estudios esmuy variable, pero la mitad de los estudios realizan cinco o más tareas. Otrascaracterísticas serían que la mayoría de los trabajos (83%) plantea tareas condistintos niveles de complejidad, o que en 77% de los estudios se va informan-do del rendimiento al paciente durante el entrenamiento.

Desde sus inicios, la mayoría de las tareas diseñadas para rehabilitar laatención ha requerido no sólo un soporte en papel, sino también un soporteelectrónico y computarizado (Bradley, Welch y Skilbeck, 1993). En los últi-mos años han surgido además tareas de atención apoyadas en el uso de tecno-logía virtual (Cho et al., 2002; Wann, Rushton, Smyth y Jones, 1997).

A lo largo del tiempo se han planteado distintas aproximaciones pararehabilitar la atención, se han dado a conocer diferentes tareas para cada tipode atención, se ha analizado la interacción entre estas tareas y otras funciones,se han homogeneizado algunas de las características de los procedimientos y seha avanzado en el tipo de material utilizado. Todo ello ha ocurrido de formaparalela al incremento de la preocupación por conocer la eficacia de tantoesfuerzo. Si bien, como apunta Robertson (1994), ya desde el decenio 1980-89 había estudios sobre la eficacia de los métodos para rehabilitar la atención,en 1995 Ponsford señalaba que aún existían importantes dificultades paraanalizar tal eficacia dados los problemas metodológicos que compartían algu-nos de los trabajos. Entre éstas se contaban la falta de control de la recupera-ción espontánea, de la habituación y de las terapias concurrentes, o la faltade variables que valoran la generalización de los resultados a la vida diaria osu mantenimiento a lo largo del tiempo.

Más recientemente, estudios de meta-análisis como el de Park e Ingles(2001) sobre la eficacia de la rehabilitación en atención, exponen resultadoscontrapuestos. Algunos de los trabajos analizados revelan mejoría en una omás medidas después del entrenamiento (Gray, Robertson, Pentland y Ander-son, 1992; Niemann, Ruff y Baser, 1990; Park, Proulx y Towers, 1999; Ruff etal., 1994; Sturm y Willmes, 1991; Wood y Fussey, 1987), mientras que otrosno demuestran que exista una mejoría significativa (Chen, Thomas, Gluec-kauf y Bracy, 1997; Hajek, Kates, Donnelly y McGree, 1993; Malec, Jones,Rao y Stubbs, 1984; Middleton, Lambert y Seggar, 1991; Ponsford y Kinsella,1988). Tras analizar éstos y otros estudios Park e Ingles (2001) concluyen quelo único que no queda demostrado es la eficacia de la intervención en aque-llos estudios en los que se trabaja directamente la atención. En la mayoríade estos estudios, el hallazgo de mejorías significativas parece explicarse porrazones metodológicas como el hecho de que el entrenamiento coincidacon la demanda que se realiza para comprobar su eficacia. Así, por ejemplo,


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Niemann y colaboradores (1990) incluyeron en sus entrenamientos alternan-cia de diferentes estímulos, y acto seguido incluyeron el Trail Making Test B,entre las medidas para valorar la eficacia (esta prueba implica fundamental-mente una alternancia de series automáticas). Sin embargo, Park e Ingles síencontraron una mejoría significativa en aquellos estudios en que no se traba-jó directamente la atención sino una actividad funcional o una habilidad es-pecífica que necesariamente requiere atención, como las habilidadesrelacionadas con conducir o las relacionadas con la lectura. La literatura revi-sada nos permite percatarnos de los avances en el conocimiento de la anato-mía cerebral de la atención, en la propuesta de nuevas tareas y en ladeterminación de su eficacia en este último cuarto de siglo. Creemos queéstos avances conducirán a diseñar en un futuro estudios rigurosos que plan-teen una rehabilitación de la atención encaminada a la adaptación funcionalde la persona y que a la vez repercutan en la calidad de vida de la misma.


REFERENCIAS

Baddeley, AD (1986). Working memory. Oxford, England: Clarendon Press.Ben-Yishay, Y, Piasetsky, E.B, Rattock, J (1987). A remedial module for the systematic

amelioration of basic attention. En: M.J. Meier, A.C. Benton, L.Diller (Eds.). NeuropsychologicalRehabilitation. New York: New York University Medical Center.

Ben-Yishay, Y, Rattock, J, Diller, LA (1979a). A remedial module for the systematic ameliorationof basic attentional disturbances in severe head trauma patients. New York: New York UniversityMedical Center.

Ben-Yishay, Y, Rattock, J, Diller, LA (1979b). Clinical strategy for systematic amelioration of attentionaldisturbances in severe head trauma subjects. New York: New York University Medical Center.

Bracy, OL (1994). Cognitive functioning and rehabilitation. Journal of Cognitive Rehabilitation,12, 10-28.

Bradley VA, Welch, JL, Skilbeck, CE (1993). Cognitive retraining using microcomputers. Hove:Lawrence Erlbaum Associates.

Butters, MA, Soety, EM, Glisky, EL (1999). Memory rehabilitation. In P.J. Snyder y P.D.Nussbaum (Eds.), Clinical neuropsychology: a pocket handbook for assessment (541-572).Washington, DC: American Psychological Association.

Chen, SH, Thomas, JD, Glueckauf, RL, Bracy, OL (1997). The effectiveness of computer-based cognitive rehabilitation for persons with traumatic brain injury. Brain Injury, 11, 197-209.

Cho, BH, Ku J, Jang DP, Kim, S, Lee, YH, Kim IY, Lee, JH, Kim, SI (2002). The effect of virtualreality cognitive training for attention enhancement. Cyberpsychology y Behavior, 5, 129-137.

Cicerone, KD (2002). Remediation of ‘working attention’ in mild traumatic brain injury. BrainInjury, 16, 185-195.


Cohen, RA, Malloy, PF, Jenkins, MA (1999). Disorders of attention. En P.J. Snyder y P.D.Nussbaum (Ed.), Clinical neuropsychology: a pocket handbook for assessment (pp. 541-572).Washington, DC: American Psychological Association.

Corbetta, M (1998). Frontoparietal cortical networks for directing attention and the eye tovisual locations: Identical, independent, or overlapping neural systems? Proceedings of theNational Academy of Science, 95, 831-838.

Engelberts, NHJ., Klein, M, Adèr, HJ, Heimans, JJ, Kasteleijn-Nolst Trenité, DGA, van derPloeg, HM (2002). The effectiveness of cognitive rehabilitation for attention deficits infocal seizures: a randomized controlled study. Epilepsia, 43, 587-595.

Fernández-Duque, D, Posner, MI (2001). Brain imaging of attentional networks in nromal andpathological states. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 23, 74-93.

Gray, JM, Robertson, IH (1989). Remediation of attentional dificulties following brain injury:three experimental single case studies. Brain Injury, 3, 163-170.

Gray, JM, Robertson, I, Pentland, B, Anderson, S 1992. Microcomputer-based attentionalretraining after brain damage: A randomised group controlled trial. NeuropsychologicalRehabilitation, 2, 97-115.

Gross, Y, Ben-Nahum, Z, Punk, G (1982). Techniques and application of simultaneousinformation processing. En: L.E. Trexler (Ed.). Cognitive rehabilitation: Conceptualizationand intervention. New Cork: Plenum Press.

Hajek, VE, Kates, MH, Donnelly, R, McGree, S (1993). The effect of visuo-spatial trainingin patients with right hemisphere stroke. Canadian Journal of Rehabilitation, 6, 175-186.

Kinsella, GJ (1998). Assessment of attention following traumatic brain injury. NeurologicalRehabilitation, 8, 351-375.

Kurtz, MM, Moberg, PJ, Mozley, LH, Swanson, CL, Gur, RC, Gur, RE (2001). Efectiveness ofan attention- and memory- trining program on neuropsychological deficits in schizophrenia.Neurorehabilitation y Neural Repair, 15, 75-80.

Levitt, T, Johnstone, B (2001). The assessment and rehabilitation of attention disorders. En B.Johnstone, H.H. Stonnington (Ed.), Rehabilitación of neuropsychological disorders. A practicalguide for rehabilitation professionals (pp.27-52). Philadelphia: Psychology Press.

Malec, J, Jones, R, Rao, N, Stubbs, K (1984). Video game practice effects on sustained attentionin patients with craniocerebral trauma. Cognitive Rehabilitation, 2, 18-23.

Mapou, R (1995). A cognitive framework for neuropsychological assessment. En R. Mapou y J.Spector (Ed.), Clinical neuropsychological assessment: A cognitive approach (pp. 295-337).New York: Plenum Press.

Middleton, DK, Lambert, MJ, Seggar, LB (1991) Neuropsychological rehabilitation: microcomputer-assisted treatment of brain-injured adults. Perceptual & Motor Skills, 72, 527-530.

Mirsky, AF, Anthony, BJ, Duncan, CC, Ahern, MB, Kellam, SG (1991) Analysis of elements ofattention: A neuropsychological approach. Neuropsychological Review, 2, 109-145.

Niemann, H., Ruff, RM, Baser, CA (1990) Computer-assisted attention retraining in head-injured individuals: a controlled efficacy study of an outpatient program. Journal of Consul-ting & Clinical Psychology, 58, 811-817.

Palmese, CA, Raskin, SA (2000). The rehabilitation of attention in individuals with traumaticbrain injury, using the APT-II programme. Brain Injury, 14, 535-548.

Park, NW, Ingles, JL (2001). Effectiveness of attention rehabilitation after acquired brain injury:a meta-analysis. Neuropsychology, 15, 199-210.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Park, NW, Proulx, G, Towers, W (1999). Evaluation of the Attention Process Training programme.Neuropsychological Rehabilitation, 9, 135-154.

Ponsford, J.L., y Kinsella, G (1988) Evaluation of a remedial programme for attentional deficitsfollowing closed-head injury. Journal of Clinical & Experimental Neuropsychology, 10, 693-708.

Ponsford, J, Sloan, S, Snow, P (1995). Traumatic Brain Injury. Rehabilitation for EveridayAdaptative Living. Hove: Lawrence Erlbaum Associates.

Posner, MI (1994). Attention: the mechanisms of consciousness. Proceedings of the NationalAcademy of Sciencies, 91, 7398-7403.

Posner, MI, Petersen, SE (1990). The attention system of the human brain. Annual Review ofNeuroscience, 13, 25-42.

Robertson, IH (1994). The rehabilitation of attentional and hemi-inattentional disorders. En:M.J. Riddoch, G.W. Humphreys (Eds.). Cognitive neuropsychology and cognitive rehabilitation.Hove: Lawrence Erlbaum Associates.

Robertson, IH (2001). Do we need the "lateral" in unilateral neglect? Spatially nonselective attentiondeficits in unilateral neglect and their implications for rehabilitation. Neuroimage, 14, S85-S90.

Robertson, IH, Tegnér, R, Tham, K, Lo, A, Nimmo-Smith, I (1995). Sustained attention trainingfor unilateral neglect: Theoretical and rehabilitation implications. Journal of Clinical andExperimental Neurospsychology, 17, 416-430.

Rueckert, L, Grafman, J (1996). Sustained attention deficits in patients with right frontal lesions.Neuropsychologia, 34, 953-963.

Ruff, R, Mahaffey, R, Engel, J, Farrow, C, Cox, D, Karzmark, P (1994). Efficacy study ofTHINKable in the attention and memory retraining of traumatically head-injured patients.Brain Injury, 8, 6-14.

Sohlberg, MM, Mateer, CA (1986). Attention process training (APT). Puyallup, WA: Associationfor Neuropsychological Research and Development.

Sohlberg, MM, Mateer, CA (1987). Effectiveness of an attention training program. Journal ofClinical and Experimental Neuropsychology, 9, 117-130.

Sohlberg, MM, Mateer, CA (1989). Introduction to cognitive rehabilitation. Theory & Practice.New York: The Guilford Press.

Sohlberg, MM, Mateer, CA (2001). Cognitive rehabilitation. An integrative neuropsychologicalapproach. New York: The Guilford Press.

Sohlberg, MM, McLaughlin, KA, Pavese, A, Heidrich, A, Posner, MI (2000). Evaluation ofattention process training and brain injury education in persons with acquired brain injury.Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 22, 656-676.

Sturm, W, Willmes, K (1991). Efficacy of a reaction training on various attentional and cognitivefunctions in stroke patients. Neuropsychological Rehabilitation, 1, 259-280.

Sturm, W, Willmes, K, Orgaz, B, Hartje, W (1997). Do specific attention effects need specifictraining? Neurological Rehabilitation, 12, 81-103.

van Zomeren, AH, Brouwer, WH (1994). Clinical neuropsychology of attention. New York: OxfordUniversity Press.

Wann, JP, Rushton SK, Smyth, M, Jones, D (1997). Virtual environments for the rehabilitation ofdisorders of attention and movement. Studies in Health Technology & Informatics, 44, 157-164.

Whyte, J (1992). Attention and arousal: Basic science aspects. Archives of Physical Medicine andRehabilitation, 73, 940-949.

Wood, RL, Fussey, I (1987). Computer-based cognitive retraining: A controlled study.International Disability Studies, 9, 149-153.


39

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Rehabilitaciónde la memoriaen condicionesnormales ypatológicas

Feggy Ostrosky-Solís yAzucena Lozano-Gutiérrez

L a memoria se ha considerado comouno de los aspectos más importantes dela vida diaria del ser humano ya querefleja nuestras experiencias pasadas ynos permite adaptarnos, momento a mo-mento, a las situaciones presentes y nosguía hacia el futuro (Sohlberg y Mateer,1989).

Existen diferentes etapas en la memo-ria: una fase de retención o de registro, enla cual el sujeto recibe la información;una fase de almacenamiento o de con-servación de la información; y una fasede evocación o de recuperación de lahuella de la memoria. El tiempo queretenemos la información puede variar de segundos (como en la retención dedígitos) a semanas o años (como los recuerdos de la infancia).

¿CÓMO FUNCIONA LA MEMORIA?

Los modelos actuales de la memoria sugieren tres tipos: memoria sensorial,memoria a corto plazo (también conocida como inmediata, primaria o detrabajo) y memoria a largo plazo.


Memoria sensorial (MS)

Es la primera etapa en el proceso de la memoria, e implica el reconocimientoinmediato, en el orden de los milisegundos, de lo que perciben nuestros senti-dos. Percibimos el mundo que nos rodea por medio del tacto, la visión, elolfato, la audición y el gusto, y constantemente somos bombardeados porestímulos visuales y auditivos. Sin embargo, aun cuando no registramos todaesta información, si prestamos atención a esa impresión sensorial, ésta pasa auna segunda etapa de la memoria conocida como la memoria a corto plazo.

La MS se refiere a una memoria sumamente corta que equivaldría a unefecto posterior, como cuando se cierran los ojos y se sigue viendo duranteun tiempo corto una imagen. Esta imagen se degrada a una velocidad muyrápida y, a menos que se transfiera a la memoria a corto plazo, la imagenmental posterior se pierde. Las alteraciones en este sistema se experimentanen general como un problema perceptual (Atkinson y Shiffrin, 1968).

Memoria a corto plazo

Es un almacén de capacidad limitada que codifica básicamente informacióncon características lingüísticas. Esta memoria es un pensamiento consciente yrepresenta el mínimo de información que podemos mantener en la mente enun momento dado. En general, podemos retener seis o siete detalles que sue-len olvidarse en segundos, a menos que se repitan continuamente o se mani-pulen con otras técnicas para que se puedan transferir a un almacén másduradero: la memoria a largo plazo. No toda la información que se registra enel almacén temporal pasa al almacén permanente o memoria a largo plazo.Este almacenamiento temporal de la información puede durar de horas asemanas (Atkinson y Shiffrin, 1968; Baddeley, 2000; Shiffrin, 1993; Shiffrin yNosofsky, 1994; Shulman, 1971).

Memoria a largo plazo

Se refiere a un almacenamiento permanente de la información que retieneinformación por periodos que pueden variar de minutos a décadas. Las posi-bilidades de la memoria a largo plazo son ilimitadas y en general codifica lainformación más por significado que por características lingüísticas (Baddeley,1966; Gillund, 1984; Shiffrin y Atkinson, 1969). Ni la memoria a corto plazoni la memoria a largo plazo son unitarias, y ambas se pueden dividir de acuer-do con la modalidad sensorial: visual, auditiva, táctil, olfativa o gustativa. Ade-más, la memoria a largo plazo se puede dividir en semántica, episódica y deprocedimiento (Tulving, 1992; Squire, 1992). La memoria semántica se re-

Rehabilitación de la memoria en condiciones normales y patológicas 41

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

fiere a nuestro conocimiento del mundo —por ejemplo, que París es la capitalde Francia, que la aspirina sirve para el dolor de cabeza— y no es necesariorecordar dónde o cuándo se adquirió un conocimiento específico. La memo-ria episódica es más autobiográfica e incluye, por ejemplo, el recuerdo dedetalles que vimos la noche anterior por televisión o dónde pasamos las vaca-ciones el año previo. La memoria de procedimiento se utiliza para guardar elaprendizaje de habilidades específicas, como puede ser andar en bicicleta odecir palabras al revés. No es necesario recordar haber realizado antes unatarea para repetirla. Demostramos cómo, al andar en bicicleta, no es necesa-rio recordar dónde y cómo se aprendió a hacerlo. En contraste, la memoriadeclarativa requiere una conciencia de dónde y cómo ocurrió algo, así comola capacidad de decir que ocurrió (p. ej., “ayer aprendí andar en bicicleta”)(Tulving, 1987, 1992; Squire, 1992).

Las memorias a corto y largo plazo se han subdividido a su vez. Así, se haplanteado que el funcionamiento de la memoria a corto plazo no depende deun sistema único, sino de un conjunto de sistemas distintos. La explicaciónmás completa que existe actualmente de la memoria a corto plazo es el mo-delo de memoria de trabajo propuesto por Baddeley y Hitch (Baddeley, 1992,1998; Baddeley y Hitch, 1974).

Memoria de trabajo

Está integrada por tres componentes: el ciclo fonológico, el boceto visoespa-cial y el ejecutivo central. Los primeros dos se han caracterizado como “siste-mas esclavos”, pues se especializan en el procesamiento y la manipulación decantidades limitadas de información dentro de modalidades muy específicas.En el ciclo fonológico, el material se almacena por sus características fonoló-gicas (basadas en sonidos), mientras que el boceto visoespacial tiene la capa-cidad de guardar las propiedades espaciales y visuales de cantidades limitadasde información. Por su parte, las funciones del ejecutivo central incluyen laasignación de la atención, la coordinación del flujo de información mediantela memoria de trabajo, la recuperación de información de almacenes de me-moria a largo plazo más permanentes, la aplicación de estrategias de recupe-ración de información, el razonamiento lógico y los cálculos aritméticos(Baddeley, 2000; Baddeley y Hitch, 1974).

La noción de la especificidad del material implica que la memoria basadaen el lenguaje (dígitos, letras, palabras, historias) se codifica y almacena enlugares diferentes a los de la información que no puede verbalizarse fácilmen-te (diseños abstractos, figuras, melodías, caras, posición espacial). Esta dicoto-mía verbal-no verbal se ha observado en pacientes con daño en la regióntemporal izquierda y problemas para recordar material verbal, pero no vi-


suoespacial; así como en pacientes con lesiones en la región temporal derechay un patrón inverso de ejecución (Sohlberg y Mateer, 1989).

Además de que existen diferentes almacenes de memoria, el funciona-miento de este proceso se relaciona con la profundidad de análisis del mate-rial aprendido. Así, el nivel de análisis del material que debe recordarse afectala probabilidad de que se recuerde o reconozca efectivamente más tarde. Deacuerdo con el modelo de niveles de procesamiento, las etapas preliminaresde la percepción están relacionadas con el análisis de características sensoria-les como líneas, ángulos, brillo, tono, etc., mientras que las siguientes etapas serelacionan más con la asociación entre la información que entra y el aprendi-zaje pasado, esto es, las etapas más tardías se relacionan con el reconocimien-to de patrones y la extracción de significados. Este concepto de una serie, deetapas de procesamiento se conoce como “profundidad del conocimiento”; enél, una mayor profundidad implica un mayor grado de análisis cognitivo osemántico.

De acuerdo con Craick y Lockhart (1972), la información codificada “pro-fundamente” (semántica) se recuerda mejor que aquella codificada “superfi-cialmente” (fonológicamente). Por ejemplo, las personas pueden tener un mejorrecuerdo de palabras acerca de las cuales se les han hecho preguntas basadasen el significado (“¿Es este un animal de la jungla?”), que de palabras acercade las cuales se les han formulado preguntas relacionadas con su sonido (“¿Estapalabra rima con perro?”) (Sohlberg y Mateer, 1989).

La persistencia de una huella de memoria es una función de la profundidaddel análisis, según la cual los niveles más profundos están asociados con huellasde memoria más elaboradas y duraderas. La retención es una función de laprofundidad y de varios factores como la cantidad de atención dirigida a unestímulo, su compatibilidad con las estructuras cognitivas ya existentes y eltiempo de procesamiento disponible (Craik y Lockhart, 1972).

¿QUÉ ES EL RECUERDO?

El recuerdo de la información consta de tres etapas:

1. Registro. Es necesario registrar la información para que después pase a unalmacén temporal o memoria a corto plazo (Shiffrin y Atkinson, 1969).

2. Retención o almacenamiento. Es necesario guardar la información; paraello se requiere prestar atención a detalles sobresalientes, asociarlos conotros que ya conocemos, analizar, elaborar sobre sus detalles y repetirla.Estas tareas le dan un significado más profundo a la información y aumen-tan nuestra capacidad para de recordarla. En esta etapa, la atención, asocia-ción y repetición son procesos importantes. Es necesario prestar atención a


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

lo que necesitamos recordar y, dado que la cantidad de información quepodemos almacenar en la memoria a corto plazo es limitada, es importanteenfocarnos en lo más importante. La asociación es el proceso activo queseguimos continuamente cuando registramos información, esto es, la infor-mación nueva que codificamos se incorpora a otra información valiosa queguardamos en nuestra memoria permanente. A pesar de que la asociaciónes frecuentemente inconsciente, hacerlo como una actividad conciente yasociar la nueva información con algo que ya conocemos aumentan la pro-babilidad de guardarla (Gillund, 1984).

3. Recuperación. Es el proceso de transferir la información almacenada en lamemoria a largo plazo al estado conciente de la memoria a corto plazo.Una gran parte de las quejas relativas a la memoria se centran en la incapa-cidad para recuperar cuando necesitamos la información que hemos alma-cenado. Existen dos formas o caminos por medio de los cuales podemosrecuperar la información: el reconocimiento y la evocación. El reconoci-miento consiste en percibir o reconocer la información entre varias alter-nativas; la evocación es la búsqueda autoiniciada de la informaciónalmacenada en la memoria a largo plazo. En general, el reconocimiento selogra más fácilmente que la evocación libre. Por lo común, la evocación sedispara con una clave. Ésta puede ser un pensamiento, imagen, sonido, pa-labra, olor, etc., que activa la recuperación de información del almacenajeen la memoria a largo plazo (Gillund, 1984; Clare y Wilson, 1997).

En resumen, la transferencia de memoria sensorial a memoria a cortoplazo requiere atención de parte del sujeto; la transferencia de memoria acorto plazo a memoria a largo plazo requiere repetición y organización. Elolvido de la memoria sensorial resulta del desvanecimiento de la imagen; lainformación se pierde en menos de un segundo simplemente como funcióndel tiempo. En su caso, el olvido de la memoria a corto plazo se presenta pordesplazamiento; la información nueva desplaza a la vieja. Por último, el olvi-do de la memoria a largo plazo es por una interferencia que ocurre entre unelemento de información y otro aprendido previa o subsecuentemente, o porfalta de uso (Ostrosky-Solís, 1998; 2002).

¿CUÁNDO FALLA LA MEMORIA?

La memoria es una de las funciones cognitivas más sensibles al daño cerebral.El término se refiere a una pérdida parcial o total de la memoria, lo que laconvierte en incapacidad para recuperar la información. Los trastornos dela memoria pueden ser tan graves que no sólo se pierde la posibilidad de recu-


perar la información, sino también toda noción de haber estado expuesto aella. En los casos menos agudos, la evocación puede implicar únicamentepérdida de detalles, los cuales en ocasiones mejoran cuando se proporcionanclaves o pistas.

Es importante enfatizar que en la memoria intervienen diversos procesosy es necesario que todos ellos estén intactos para que ésta funcione normal-mente. Como ya se ha mencionado, es necesaria una atención adecuada paraque se puedan registrar los datos. Las alteraciones en la atención se producenpor un estado confusional y una imposibilidad para recordar. Personas som-nolientas, deprimidas o ansiosas pueden manifestar dificultades para almace-nar y recuperar la información (Ostrosky-Solís, 1998).

Clínicamente, es posible distinguir cuatro tipos principales de amnesia(Ardila y Ostrosky, 1991):

• Amnesia anterógrada. Consiste en la incapacidad para retener nuevainformación como consecuencia de una perturbación cerebral.

• Amnesia retrógrada. Es la imposibilidad de evocar información aprendi-da previamente.

• Amnesia específica. Se relaciona con la naturaleza de la información queha de memorizarse. Una persona puede presentar dificultades para re-cordar caras o lugares, pero no para recordar palabras o textos; tambiénpuede darse el caso contrario.

• Amnesia inespecífica. Se presenta para todo tipo de material y se mani-fiesta en cualquier modalidad. Hay amnesia respecto de caras, lugares,palabras, textos, etc. La amnesia inespecífica se puede dividir además endos subtipos: amnesia inespecífica con confabulación y amnesia inespecí-fica sin confabulación. La confabulación es la aparición de falsas huellasde memoria que probablemente se producen porque la persona es inca-paz de hacer una evocación selectiva de sus recuerdos. Por ejemplo, cuan-do se le pregunta a un paciente qué hizo el día anterior, éste puederesponder que estuvo en su casa, luego salió a pasear y se encontró con unamigo, cuando en realidad el paciente estaba hospitalizado. Lo que refierees algo que pudo haber sucedido y que podría responder a huellas dememoria que el paciente es incapaz de seleccionar apropiadamente.

La identificación de las características de los trastornos de la memoriaaporta información valiosa acerca de la naturaleza y la localización de undaño o disfunción cerebral. En este sentido, se ha postulado un sistema dememoria que incluye las siguientes estructuras cerebrales: los cuerpos mami-lares del hipotálamo, el tálamo (en particular los núcleos dorsomediales), los


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

lóbulos frontales, el cíngulo y el hipocampo (Squire, 1992; Tulving, 1992).Lesiones a diferentes estructuras cerebrales pueden generar directa o indirec-tamente fallas de la memoria. Por ejemplo, las lesiones en el tallo cerebralafectan directamente el nivel de conciencia y pueden afectar indirectamenteel proceso de memoria puesto que carece el individuo de un estado suficientede alerta para realizar el registro de la información. Las lesiones en las estruc-turas del sistema límbico —particularmente del hipocampo, la amígdala, loscuerpos mamilares y algunos núcleos del tálamo— afectan el proceso de al-macenamiento de información nueva, aunque se mantiene la habilidad pararecordar hechos antiguos. Las conexiones entre el sistema límbico y la cortezatemporal son importantes para el almacenamiento y la consolidación de lainformación. El lóbulo frontal interviene en las estrategias de almacenamien-to y la recuperación de los recuerdos, e inhibe a la vez la información que noviene al caso (Mesulam, 1990).

En la práctica clínica, las alteraciones de la memoria pueden adoptar di-versas variantes. En el cuadro 4–1 se resumen los principales síndromes am-nésicos y sus características clínicas.

En la patología se encuentran perfiles de memoria diferenciales, por ejem-plo, los pacientes alcohólicos con síndrome de Korsakoff muestran una me-moria inmediata intacta y graves alteraciones después de un intervalo breve(Butters y Grady, 1977). Por su parte, los pacientes con enfermedad de Al-zheimer muestran huellas de memoria muy lábiles y olvidan rápidamente elmaterial aprendido (Ostrosky-Solís, Castañeda, Pérez, Castillo y Bobes, 1998).

En pacientes amnésicos, una queja frecuente es la dificultad para recordarvivencias personales; por ejemplo, recordar lo que les ocurrió una hora atrás.Sin embargo, la habilidad para recordar información de tipo semántica puedepermanecer sin daño y servir para apoyar el seguimiento de un programa derehabilitación (Sohlberg y Mateer, 1989).

¿CÓMO CAMBIA LA MEMORIA CON LA EDAD?

Con la edad, las alteraciones de la memoria son causadas por cambios neuro-nales en el cerebro y por diferencias de procesamiento. Durante el envejeci-miento surgen cambios en las neuronas del cerebro (placas, nudos) y en laeficiencia de los neurotrasmisores (como la acetilcolina) que afectan la trans-misión de información entre las neuronas, o se presentan deficiencias en laatención por alteraciones de los lóbulos frontales. Otras causas del deteriorode las neuronas incluyen: el uso de fármacos, las enfermedades crónicas comolas cardiacas, la depresión, el alcohol, la vida sedentaria, la presión arteria alta,la falta de estimulación, la ausencia de deseo por aprender, la desnutrición yel exceso de grasa (Ostrosky-Solís y Gutiérrez-Vivó, 2002).


Las personas mayores presentan principalmente dificultades en la evoca-ción (recuperar la información cuando lo desean). Por ejemplo, aunque cono-cen el nombre de una medicina, no pueden recordarlo en un momento dado.Sin embargo, la mayor parte de las personas no manifiesta problemas con elreconocimiento y frecuentemente afirman reconocer la información al verlau oírla (Ostrosky-Solís, 1998). La memoria sensorial no cambia con la edad, yasí, el registrar información a través de los sentidos la memoria a corto plazofunciona en forma muy parecida a cuando se es joven (p. ej., podemos marcarigual el teléfono).

Cuadro 4–1. Principales síndromes amnésicos(Tomado de Ardila y Ostrosky-Solis, 1991)

Amnesia del hipocampo Amnesia anterógrada masiva sin confabulaciónAmnesia retrógrada parcialMemoria inmediata conservadaFunción intelectual conservada

Amnesia tipo Korsakoff Amnesia anterógrada con confabulación

Amnesia frontal Amnesia retrógradaConfusión

Amnesia global transitoria AnosognosiaFallas de evocaciónConfabulación

Dismnesias paroxísticas Problema de estrategias de memorizaciónComienzo súbito

Amnesia en los TCE Amnesia anterógrada totalPreservación de identidad y concienciaDuración variable: entre 1 y 10 horas

Amnesia en las demencias Preservación de concienciaDuración cortaRecuerdo o temporalidad de huellas de memoriaAmnesia retrógradaAmnesia anterógradaAmnesia lacunarCorticales: compromiso de memoria a corto y a

largo plazoDefecto en la retención y almacenamiento de

informaciónSubcorticales: defecto en la evocación de huellas de

memoria


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Es conocido que ciertos factores pueden afectar el proceso de memoriaen personas de cualquier edad. Sin embargo, el efecto de estos factores puedeaumentar a medida que envejecemos; esto se debe a que las personas de ma-yor edad pueden experimentar más al mismo tiempo uno de estos factores(Ostrosky, Ardila y Jaime, 1998; Gómez, Ostrosky-Solís y Prospero, 2003).

Los problemas de memoria se deben a cambios en los siguientes procesos(Ostrosky-Solís, 1998):

• La atención dividida. Nos cuesta más trabajo prestar atención a doscosas a la vez.

• La capacidad para aprender información nueva. Necesitamos hacer másesfuerzo para aprender información.

• La recuperación. Es más difícil recuperar a la información almacenadaen la memoria a largo plazo.

• La evocación. Requerimos más tiempo para recuperar la informaciónde la memoria a largo plazo.

CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN

Las técnicas que se utilizan en la rehabilitación de los problemas de memoriase pueden clasificar en técnicas de restauración, de reorganización y de com-pensación conductual (Tate, 1997). A continuación se describen brevementeestas técnicas:

• Restauración: Las técnicas usadas en esta categoría incluyen el aprendi-zaje de listas de información por medio de la práctica, la repetición y laorganización de la información. Algunos estudios han descrito que lasventajas de estas técnicas son limitadas, ya que no existe una generaliza-ción a otras tareas o actividades importantes de la vida cotidiana (Tate,1997; Carlesimo, 1999).

• Reorganización: El objetivo de estas técnicas es sustituir una habilidadalterada por una menos afectada, y así mejorar y compensar los proble-mas de memoria (Tate, 1997). Las estrategias mnemotécnicas son lasmás empleadas. Éstas se describen con detalle más adelante.

• Compensación conductual: Estas estrategias se han sido dividido en cla-ves ambientales personales, próximas y distantes (Wilson, 1995). Lasclaves ambientales personales son los objetos o medios que le recuerdana la persona alguna tarea importante, por ejemplo, atarse un hilo en eldedo. Las claves ambientales próximas se refieren a ayudas externas o


cambios en el ambiente para recordar algo. Éstos incluyen libretas, agen-das, registros de acontecimientos y alarmas, y se describen con detallemás adelante. Las claves ambientales distantes son cambios en el hogaro lugares como hospitales para minimizar las dificultades de las perso-nas con problemas de memoria. Las claves le indican a la persona dóndese encuentran distintos lugares en ese ambiente, por ejemplo, los coloresque distinguen las diferentes secciones de un hospital.

Diversas investigaciones muestran que este tipo de técnicas son las másprometedoras en el tratamiento de pacientes con trastornos graves de memo-ria (Wilson, 1997; Pliskin, Cunningham, Wall y Cassissi, 1996).

A continuación se presentan estrategias de rehabilitación desarrolladaspara mejorar la memoria en el envejecimiento normal y en caso de dañocerebral:

ESTRATEGIAS Y PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN PARAMEJORAR LA MEMORIA EN EL ENVEJECIMIENTO NORMAL

La incapacidad para recordar se puede deber a fallas que ocurren durantealguna de las tres fases de la memoria, o sea, durante el registro o codificación,el almacenamiento o retención y la evocación o recuperación. Cuando al-guien experimenta la sensación de angustia de “lo tengo en la punta de lalengua”, el problema se puede atribuir a una falta de atención en el momentode registro, a problemas durante el almacenamiento o a deficiencias para en-contrar alguna clave que propicie la evocación. A continuación se describenestrategias dirigidas al paciente para cada una de las etapas del proceso dememoria:

Para mejorar el registro o codificación:

• Mantenga una actitud abierta y positiva. Como la memoria es un pro-ceso creativo, la intención de recordar y la activación emocional van adeterminar la actividad que se desarrolla.

• Crea en usted. No permita que las expectativas negativas lo derroten. Sise descubre pensando que no puede recordar nombres, sustituya el pen-samiento por “puede que olvide los nombres, pero voy a mejorar graciasa las técnicas”.

• Haga una elección conciente de lo que desea recordar. Es imposiblerecordarlo todo, así que dirija su energía a las áreas más importantespara usted.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

• Observe activamente y piense acerca de lo que quiere recordar. Es muydifícil recordar cosas que no hemos observado claramente o con interés.Observar activamente es el acto de prestar atención conciente a los de-talles que vemos, escuchamos o leemos. Por medio de una observaciónactiva podemos encontrar significado en una fotografía, una cara nueva,un paisaje, una conversación o lo que sucede en la calle. Esto contrastacon la actitud pasiva de dejar pasar lo que nos ocurre diariamente sinpensar o sin mostrar interés. Es importante el significado de lo que esta-mos aprendiendo. Analice cómo se siente, cómo le afecta y qué es lo quedesea recordar. Hágase preguntas que refuercen el significado. Una cla-ve para recordar es mantenerse interesado.

• Enfoque la atención en lo que desea recordar. Pregúntese a qué le pres-ta atención; hacerlo aumenta inmediatamente nuestra atención y con-centración. Una alta proporción de los problemas de la memoria se debea una mala capacidad para escuchar activamente.

• Fortalezca la huella de la memoria mediante varias modalidades. Utili-ce los cinco sentidos. Tenemos diversos tipos de memoria y la capacidadde cada una es extraordinaria. Por ejemplo, un olor puede activar losrecuerdos más vívidos, pues el nervio olfativo está a sólo dos sinapsis dela amígdala, centro de las emociones humanas. El recuerdo evocado porun olor no es más exacto que uno evocado por otras claves como imáge-nes. A pesar de que el olor no aumenta la exactitud, se ha encontradoque incrementa la intensidad de la evocación.

• Elabore sobre los detalles de lo que desea recordar. Un pensamientobreve y mal examinado es muy frágil y se olvida fácilmente. Cuando ela-boramos sobre los detalles de un pensamiento o una idea, la codificaciónde la información es más profunda. Para lograrlo trate de entender quésucede y relaciónelo con lo que ya conoce y la sensación que le provoca.

• Trate de comprender antes de memorizar. Haga preguntas para aclarary verificar la información.

Para mejorar la retención o el almacenamiento:

• Proporciónese tiempo para el aprendizaje y la memorización. Olvida-mos cuando estamos apurados. Es necesario darnos tiempo para conso-lidar lo que tenemos que recordar. El aprendizaje nuevo interfiere conel antiguo. Recuerde que el almacenamiento temporal es muy suscepti-ble a las interferencias.

• Evite las distracciones, dé tiempo a la consolidación. Después de estudiarcerca de una hora, es importante que se tome un descanso y haga algo queeleve sus niveles de adrenalina y noradrenalina como correr, caminar,


lavar ropa, barrer: actividades que ayudan a fijar los recuerdos. Cuandotenemos una experiencia muy intensa, la norarenalina aumenta la in-tensidad de la señal y ésta se guarda en la memoria. Después del descan-so regrese y revise el material antes de intentar aprender algo nuevo.

• Repita y practique. Revise la información. Dígala o léala en voz alta;subraye lo que considere importante; haga un resumen y revíselo. Repe-tir la información ayuda a mejorar el recuerdo, siempre y cuando sehaya combinado con otras estrategias. Este repaso adicional mejora eltiempo de evocación y fortalece el aprendizaje.

• Revisualización. “Una imagen vale más que mil palabras”. La visualiza-ción es el proceso de crear una imagen mental de una tarea, un número,un nombre o un pensamiento abstracto. Trate de convertir las palabrasen imágenes con significado y retenga la imagen en la mente duranteunos segundos. Esta técnica se conoce como “El arte de la memoria” yconsiste en asociar imágenes vívidas de las cosas o palabras que se desearetener con un conjunto de lugares conocidos para recordarlas luego.Por ejemplo, para no olvidar comprar aceite: coloque la imagen de labotella sobre la mesa de la sala donde, si llega a tirarla, dañará los mue-bles. También puede colocar en varios cuartos de su casa imágenes de loque necesita. Este sistema fue ideado en el año 500 a. de C., por Simónidesde Creos, poeta griego quien desarrolló el sistema de los lugares de lamemoria. Cuenta la leyenda que durante un banquete el poeta se salvóde morir aplastado por el derrumbe del techo, y fue el único capaz dereconocer los cuerpos destrozados de los comensales al recordar los lu-gares donde estaban sentados.

• Asociación. Consiste en hacer una conexión mental entre lo que esta-mos memorizando y el conocimiento que ya tenemos. Otra manera deutilizar la técnica estriba en asociar los datos e ideas que tienen sentidopara nosotros; por ejemplo, codificar o asociar el número confidencialde la tarjeta bancaria con la fecha del cumpleaños. En este caso tambiénes importante repetir la información varias veces, memorizar en sesio-nes cortas y descansar diez minutos. Mientras aprende es importanteevitar interferencias como las llamadas telefónicas o el ruido.

• Genere instrucciones verbales acerca de lo que se desea recordar. Laautoinstrucción es el proceso de darse un refuerzo mental o verbal paraprestar atención a lo que se desea recordar. Esta técnica es muy eficazporque enfoca nuestra atención en un acto que frecuentemente se haceautomáticamente y, por lo tanto, se puede olvidar. Digamos, por ejem-plo, “¿olvidé apagar la cafetera?”; mientras lo esté haciendo verbalice:“Estoy apagando la cafetera; estoy apagando la luz al salir a la tienda.”


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Para mejorar la evocación:

• Relajación. La tensión interfiere con los procesos de la memoria tantoen la codificación como en la organización y el recuerdo de la informa-ción. Relajarse permite evocar los recuerdos. La ansiedad nos bloquea.Tome un respiro profundo y relájese.

• Técnicas de mnemotécnica (Wilson, 1995; Higbee, 1996). Estas técni-cas son estrategias de memoria internas que consisten en buscar formaspara conectar o combinar muchos reactivos, que de este modo se pue-dan recordar juntos. Estas estrategias pueden ser visuales y verbales, yrequieren de un esfuerzo razonado por parte de la persona.

• Técnica de la historia. Esta técnica consiste en elaborar una historia queconecte las cosas que se desea recordar, especialmente cuando se nece-sitan memorizar en una determinada secuencia. Por ejemplo, usted sedespierta a media noche y empieza a pensar lo que tiene que hacer aldía siguiente, como llamar al dentista, regresar un saco a una tienda ocambiarle el acetie al automóvil asocie al dentista usando su saco a causadel frío que siente porque se descompuso su automóvil por falta de aceite.

• Técnica del gancho. Esta estrategia implica dos pasos: primero, se eligeuna serie de lugares en un orden específico y después se visualiza cadauno de los elementos que deben recordarse en uno de los lugares esco-gidos. Esta técnica proporciona resultados útil en personas “normales” ysujetos con problemas de memoria.

• Crear una palabra. Algunas veces necesitamos recordar un grupo depalabras que al parecer carecen de sentido; por ejemplo, los númerosde placas o los nombres de negocios. Agregue letras (vocales) para for-mar palabras familiares: Placa TRA: EXTRA; el nombre de una compa-ñía PNA: PANDA, etc.

• Organización y asociación. Cuando la información se organiza de ma-nera conciente es más fácil de recordar. Por ejemplo, clasificar la infor-mación de acuerdo con algún criterio o asociarla con algún conocimientoprevio, ya sea generando ejemplos o comparando y contrastando la in-formación nueva con la que ya se ha adquirido previamente.

• Nombres y caras. Una queja común de las personas con problemas dememoria es la dificultad para recordar nombres y caras. Higbee (1996)sugiere cinco pasos que mejoran la capacidad de las personas para recor-dar nombres:

1. Ponga atención al nombre cuando se presenta a la persona. Repita el nom-bre varias veces.


2. Haga asociaciones del nombre con características sobresalientes de él.3. Enfóquese en alguna característica notoria del rostro de la persona o de su

apariencia.4. Establezca una asociación visual entre el nombre y la característica distin-

tiva de la persona.5. Recuerde periódicamente esta asociación.

Aunque esta técnica ha resultado efectiva en sujetos con memoria “normal” ycon personas mayores, su uso presenta dificultades en personas con daño ce-rebral (Wilson, 1995).

• Fuentes externas. Estas fuentes sirven para almacenar información ensoportes externos y guiar el recuerdo de ciertas acciones. Entre ellas secuentan las agendas, las listas, las computadoras los mapas. Otras —comolas alarmas, señales y tarjetas— le indican a la persona alguna acción quedeba realizar. Se ha mostrado que el uso de este tipo de ayuda permite alos individuos compensar sus déficits de memoria y han resultado serútiles en personas de todas las edades, así como para incrementar laindependencia de aquéllas con daño cerebral o graves dificultades dememoria (Sohlberg y Mateer, 1989; Higbee, 1996).

• Escriba las cosas. Utilice un diario o agenda para recordar casos quedebe realizar (p. ej., ir de compras).

• Alarmas externas. Use un reloj con alarma que le recuerde qué tieneque hacer en determinado momento.

• Cambie algo en su entorno. Por ejemplo, para recordar tomar una me-dicina, póngala en la mesa del comedor en vez del botiquín.

En la actualidad existen en el mercado una gran cantidad de productoscomo vitaminas, minerales y otras sustancias químicas que, según dicen quie-nes las distribuyen, actúan sobre los transmisores cerebrales. Aún es necesarioinvestigar si estas sustancias surten verdaderos efectos benéficos. Se piensaque tales efectos ayudan a contrarrestar los efectos dañinos de los radicaleslibres. Los radicales libres son una de las causas del envejecimiento; se origi-nan por el metabolismo normal del oxígeno en el cuerpo y se considera quedañan a las células del cuerpo. Diversos estudios han mostrado una asociaciónsignificativa entre los radicales libres y distintas enfermedades asociadas conla edad, como enfermedades cardiovasculares, cáncer, degeneración de la reti-na y cambios en el sistema inmunológico. Las defensas naturales contra estoscompuestos tóxicos pueden disminuir con el tiempo o en condiciones deestrés. Los radicales libres se pueden acumular entonces y causar daños.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

• Productos herbales. El más popular de estos supuestos remedios para lamemoria es el Ginkgo biloba. Se trata de un árbol ornamental con hojasen forma de abanico que se suele cultivar para dar sombra. Los extractosde Ginkgo biloba se usan desde hace siglos en la medicina tradicionalchina y se han convertido en una de las medicinas naturales más receta-das en países como Alemania y Francia. En México y Estados Unidos sevenden como alimentos en vez de medicinas. Aparentemente, el Ginkgobiloba actúa gracias a sus efectos antioxidantes y ayuda a mejorar elflujo de oxígeno al cerebro. Recientemente, se investigaron sus efectospara ayudar a contrarrestar los efectos dañinos de los derrames cerebra-les. Un estudio reportó que, en animales de laboratorio a los que se lessuministraron pequeñas dosis durante una semana antes de provocárse-les un derrame cerebral, habían sufrido 30% menos daño en esa zonaque el grupo control. Sin embargo, es importante considerar que aún nose ha determinado la dosis que debe utilizar el ser humano y si existenefectos negativos.

• Alimentación. Es importante seguir una dieta balanceada con cuatroporciones diarias de frutas y cinco a seis porciones de vegetales, así como600 mg de vitamina C (hasta 2000 mg) en dosis divididas, espaciadospor lo menos por seis horas, y 400 UI de vitamina E. Ésta se encuentraen vegetales grasos y en algunos granos. A su vez, la vitamina C se en-cuentra en frutas y vegetales frescos. Es importante comer frutas o inge-rir vitamina C dos horas antes de hacer ejercicio, ya que una actividadintensa provoca la acumulación de oxidantes. Las vitaminas E y C ayu-dan a mantener “limpias” las arterias al inhibir la oxidación de la grasa enlas paredes de los vasos sanguíneos, y convierten el colesterol en bioáci-dos. Las vitaminas son también potentes antioxidantes que se comple-mentan.

• Sueño. No dormir lo suficiente provoca cansancio y éste afecta nuestracapacidad para concentrarnos. Utilizar hipnóticos afecta el sueño y laconsolidación de la memoria.

• Ejercicio. Aumenta la concentración de diversos neurotransmisores. Ha-cer ejercicio con constancia mejora con el tiempo todas las facultadesmentales, incluida la memoria.

REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA EN PACIENTESCON DAÑO CEREBRAL

En pacientes que presentan trastornos de memoria leves se pueden utilizarmuchas de las técnicas descritas para ayudar a mejorar la memoria durante el


envejecimiento normal. Sin embargo, como señala Wilson (1999), en pacien-tes con daño cerebral moderado y grave, la rehabilitación de la memoria se hacentrado en adaptaciones ambientales, nuevo aprendizaje y nueva tecnología.

• Adaptaciones ambientales. El objetivo principal de las adaptaciones enel medio ambiente es evitar que surjan problemas debidos al déficit dememoria de la persona para que ésta continúe con sus actividades de lavida cotidiana lo más independientemente posible. Aun así, las restric-ciones al medio no deben limitar a la persona en el uso de los recursosde memoria que aún posea. Entre los cambios más utilizados se inclu-yen la colocación de rótulos en cuartos; aparatos y utensilios de usoparticular de la persona; y el empleo de aparatos diseñados ergonómica-mente como estufas, interruptores, duchas, puertas, etc.

• Nuevo aprendizaje. Las personas con problemas de memoria siguen en-frentando situaciones nuevas de aprendizaje. Una de las más comuneses el aprendizaje de nombres. Diversas investigaciones han mostradoque la imaginería visual; el encadenamiento hacia atrás (backward chai-ning) en que se proporciona el nombre de una persona escrito en unatarjeta y posteriormente se eliminan paso a paso cada letra hasta que elnombre en cuestión se omite por completo y la persona debe escribirlo;y el recuerdo espaciado (la información que debe ser aprendida se eva-lúa inmediatamente después del aprendizaje y posteriormente la eva-luación se hace a intervalos más largos de tiempo) son técnicas eficientesen la rehabilitación de la memoria (Clare y Wilson, 1997; Thoene yGlisk, 1995). Asimismo, se han empezado a utilizar técnicas empleadasen el campo de los problemas de aprendizaje para rehabilitar a pacien-tes con daño neurológico. Una de las más utilizadas en el caso de losproblemas de la memoria es el aprendizaje sin errores, en el cual, comosu nombre lo indica, se evita que al aprender información la personacometa cualquier tipo de error tanto al codificar como evocar la infor-mación. Personas con déficit de memoria semántica (que ya debido a suproblema, a menudo no recuerdan errores que cometen y, por lo tantono los corrigen) se benefician con este tipo de estrategias. Las investiga-ciones han mostrado que pacientes con alteraciones graves de la memo-ria y con daño cerebral se benefician más con esta técnica que aquelloscon déficits leves (Clare y Wilson, 1997). No obstante, también se haseñalado la falta de datos respecto a la eficiencia a largo plazo de estatécnica.

• Nuevas tecnologías. Los avances técnicos se han utilizado en la rehabi-litación de personas que han sufrido daño cerebral o que presentan tras-


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

tornos cognitivos. Un ejemplo son las llamadas “casas inteligentes”, lascuales vigilan y controlan el ambiente. El objetivo de esta tecnología esaumentar la independencia, las actividades y la calidad de vida de laspersonas. Algunas de las tecnologías que incluyen dichas casas son líneasy aparatos telefónicos con adaptaciones que permiten a las personas unacomunicación rápida con familiares y cuidadores; detectores de movi-miento; controles de temperatura automáticos en cuartos, baños y du-chas; y sistemas de alarma, principalmente en aparatos electrodomésticos.En tiempos recientes se ha recurrido al sistema de radiolocalizadoresque funcionan como alarma externa y recuerdan a las personas las acti-vidades que deben realizar como tomar medicinas, revisar agendas, etc.Si bien los resultados de este sistema han sido satisfactorios, existendiferencias individuales que deben tomarse en cuenta en cada caso(Wilson, Evans, Emslie y Malinké, 1997). Otra tecnología que se haadoptado es el sistema interactivo de tareas guiadas (interactive task gui-dance system), el cual proporciona claves de manera secuencial para queel paciente lleve a cabo tareas como cocinar y limpiar. En este sistema lacomputadora actúa como un medio compensatorio que brinda instruc-ciones paso a paso. No obstante, deben tenerse en cuenta las posibilida-des de transferencia y generalización que permiten esta tecnología.

OTRAS ESTRATEGIAS PARA TRATAR PROBLEMASDE MEMORIA EN PACIENTES CON DAÑO CEREBRAL

En la rehabilitación de la memoria se aprovechan principalmente las estrategiasde compensación, las cuales se logran por medio de ayudas externas comolibretas de notas, agendas, diarios, listas y grabadoras. Wilson (1999) señala quesu uso ha resultado eficaz para personas con problemas de memoria de origenorgánico. No obstante, una dificultad con este tipo de ayudas es que las perso-nas no olviden utilizarlas en el momento adecuado; para eso se requiere unentrenamiento intensivo acerca de su uso. Algunas estrategias utilizadas son lastécnicas de mnemotécnica o de recuerdo espaciado. A diferencia de las perso-nas “normales” y con un envejecimiento “normal”, aquéllas con daño cerebralno utilizan dichas técnicas de manera espontánea. Aun así, son muy útiles paraaprender información nueva. He aquí algunas sugerencias al utilizar las técni-cas; de mnemotécnica con pacientes con daño cerebral: proporcionar más deuna técnica; enseñar un paso de la técnica a la vez; utilizar dibujos y visualiza-ción; asegurarse de que la información sea relevante para la persona; tener encuenta las necesidades de cada persona y, en la medida de lo posible, buscar unageneralización de lo aprendido durante la terapia.



REFERENCIAS

Ardila A, Ostrosky-Solís, F (1991). Diagnóstico del daño cerebral: Enfoque neuropsicológico. México:Trillas.

Baddeley, AD (2000). Short term and working memory. En Tulving, E. y Craik, F. I. M. (Eds.).The Oxford Handbook of Memory. New York: Oxford University Press.

Baddeley, AD, Hitch, G (1974). Working memory. En G.A. Bower (Ed.). Recent advances inlearning and motivation, Vol. 8, New York: Academic Press.

Carlesimo, GA (1999). The rehabilitation of memory. G. Denes. y L. Pizzamiglio (Eds.), Clinicaland experimental neuropsychology (pp.887-897). East Sussex, UK: Psychology Press.

Clare, L, Wilson, BA (1997). Coping with memory problems: A practical guide for people withmemory impairments, their relatives, friends and carers. Bury St Edmunds, Suffolk: ThamesValley Test Company.

Gillund, G (1984). A retrieval model for both recognition and recall. Psychological Review, 91(1): 1-67.

Gómez-Pérez, E, Ostrosky-Solís, F, Prospero-García, O (2003). Desarrollo cognoscitivo, pro-cesos inhibitorios, y su relación temporal con la maduración de la estructura y funcióncerebral: Una revisión. Revista de Neurología.

Higbee, KL (1996). Your memory: How it works and how to improve it. New york: Marlowe.Incagnoli, T, Newman, B (1985). Cognitive and behavioral rehabilitation interventions.

International Journal of Clinical Psychology, 4, 173-182.Mesulam, M (1990). Large-scale neurocognitive networks and distributed processing for

attention, language and memory. Annals of Neurology, 28, 597-613.Ostrosky-Solís, F (1998). Cuando la memoria falla. Ciencias, 49, 30-35.Ostrosky-Solís, F, Ardila, A, Jaime, RM (1998). Memory abilities in normal aging. International

Journal of Neuroscience, 93, (1-2), 151-162.Ostrosky-Solis, F, Castaneda, M, Perez, M., Castillo, G, Bobes, MA (1998). Cognitive brain

activity in Alzheimer's disease: Electrophysiological response during picture semanticcategorization. Journal of the International Neuropsychological Society. 4, 415-425.

Ostrosky-Solís, F, Gutiérrez-Vivo, J (2002). Toc-Toc: Hay alguien ahí. México: Ed. Infored.Pliskin, NH, Cunningham, JM, Wall, JR, Cassissi, JE (1996) Cognitive rehabilitation for

cerebrovascular accidents and Alzheimer’s disease. En P. Corrigan y S. Yudofsky (Eds.),Cognitive Rehabilitation for Neuropsychiatric Disorders (pp.193-222). Washington, D.C.:American Psychiatry Press.

Shiffrin, RM (1993). Short term memory: a brief commentary. Memory Cognition, 21 (2): 193-197.Shiffrin, RM, Atkinson, RC (1969). Storage and retrieval processes in long term memory.

Psychological Review, 76, 179-193.Shiffrin, RM, Nosofsky, RM (1994). Seven plus or minus two: a commentary on capacity

limitations. Psychological Review, 101 (2), 357-361.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Shulman, HG (1971). Similarity effects in short term memory. Psychological Bulletin, 75, 399-415.Sohlberg, MM, Mateer, CA. (1989). Introduction to cognitive rehabilitation. Theory and Practice.

New York: The Guilford Press.Sokolov, E (1970). Mecanismos de la memoria. Moscú: Editorial Universidad Estatal de Moscú.Squire, L (1992). Memory and the hippocampus: A synthesis from findings with rats, monkeys

and man. Psychological Review, 99, 195-231.Tate, RL (1997). Beyond one-bun, two shoe: recent advances in the psychological rehabilitation

of memory disorders after acquired brain injury. Brain Injury, 11, 907-918.Thoene, AIT, Glisky, EL (1995). Learning of name-face associations in memory impaired patients:

a comparison of different training procedures. Journal of the International NeuropsychologicalSociety, 1, 29-39.

Tulving, E (1987). Multiple memory systems and consciousness. Human Neurobiology, 6, 67-80.Tulving, E (1992). Memory systems and the brain. Clinical Neuropharmacology, 15 Suppl. 1, Pt.

A: 327A-328A.Wilson, BA (1995). Memory rehabilitation: Compensating memory problems. In R.A. Dixon y

L. Backman (Eds.). Compensating for psychological deficts and declines, (pp.171-191). Mahwah,NJ: Lawrence Erlbaum.

Wilson, BA (1997). Cognitive rehabilitation: How it is and how it might be. Journal ofInternational Neuropsychological Society, 3, 487-496.

Wilson, BA (1999). Memory rehabilitation in brain-injured people. En D.T. Stuss, G. Winocoury I.H. Robertson. Cognitive Neurorehabiliattion, UK: Cambridge University Press.

Wilson, BA, Evans, JJ, Emslie, H, Malinek, V (1997). Evaluation of NeuroPage: a new memoryaid. Journal of Neurosurgery and Psychiatry, 63, 113-115.


59

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Rehabilitaciónde laheminegligencia

Juan Carlos Arango Lasprillay Ricardo F. Allegri

De toda la información disponible enlos medios externo e interno, sólo pode-mos procesar una pequeña fracción enun tiempo dado. Para enfocar la concien-cia sobre la parte más importante se pos-tulan mecanismos que inhiban ademásla intrusión de estímulos distractores.Este conjunto de procesos neurológicosse denomina atención (Mesulam, 2000).Según Mesulam, la atención puede divi-dirse en varios aspectos, que incluyen eldespertar (nivel general de respuesta),la orientación (reordenamiento de los ór-ganos sensoriales), la atención selectiva(la preferencia por algunos estímulossobre otros), la atención sostenida (vigilancia) y la atención dividida (la aten-ción simultánea a varios hechos).

La modulación atencional puede ser dividida en procesos llamados domi-nios específicos y dominios independientes. Los primeros se relacionan conlas modalidades sensoriales (visión, audición, etc.) o dominios (caras, objetos,etc.) y provienen de la corteza cerebral correspondiente. A su vez, los domi-nios independientes son las activaciones provenientes del Sistema ReticularActivador llamadas “de abajo hacia arriba” (bottom-up), así como las influen-cias “de arriba hacia abajo” (top-down) de la corteza frontal. En base a estos


componentes se genera la matriz atencional, responsable de la eficacia de ladetección, la focalización, la concentración, el nivel de vigilancia, la resisten-cia a la interferencia, la capacidad de procesamiento en línea y la relaciónseñal/ruido. El deterioro global de la matriz atencional es responsable del“síndrome confusional agudo” dejar la cama y la alteración en la atenciónselectiva o capacidad de distribuir la atención en el espacio es responsablede la “conducta de heminegligencia”.

En neuropsicología, el concepto de negligencia describe una falla parareferirse, responder u orientarse hacia un estímulo presente contralateralmentea una lesión cerebral, siempre que el trastorno no se deba a una alteraciónmotora o sensorial elemental (Heilman, Watson y Valenstein, 1993). En lasformas agudas, el paciente puede conducirse como si una mitad del universosensorial hubiera dejado de existir abruptamente. Así, puede afeitarse la mi-tad de la cara, vestir una mitad de cuerpo, comer la mitad de la comida de unplato u omitir leer o aun escribir en la mitad de una hoja. En formas másleves, los pacientes sólo prestan menos atención a los estímulos o se muevenmenos en una mitad del espacio.

El síndrome de negligencia implica un conjunto de conductas que afectanla vida del individuo con respecto a sí mismo y al mundo que lo rodea. Cabeaclarar que en la actualidad se prefiere utilizar el concepto conducta de hemi-negligencia para abarcarlas a todas (cuadro 5–1). La negligencia no es sólo untrastorno visual, auditivo o motor, sino también de la búsqueda, la detección,la escucha y la exploración en una mitad del espacio. Es una patología delsistema atencional (Mesulam, 2000).

En la atención selectiva intervienen cuatro componentes (Allegri, 2000):

1. Sensorial o atencional. Se relaciona con los estímulos presentes en el espa-cio externo (extracorporal) o en el propio cuerpo (personal).

2. Motor o intencional. La tendencia a realizar movimientos exploratorios yde búsqueda con la cabeza, los ojos y los miembros.

3. Afectivo. La importancia afectiva y motivacional que se da a los estímulos.4. Representacional. La atención relacionada con la imagen mental.

La alteración de algunos de los diferentes componentes que intervienenen la atención selectiva puede producir diferentes tipos de heminegligencia.

HEMINEGLIGENCIA ATENCIONAL O SENSORIAL

La heminegligencia atencional se produce cuando nuestra atención selectivano es capaz de repartirse entre los estímulos presentes en el espacio externo

Rehabilitación de la heminegligencia 61

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

(extracorporal) o aquellos referidos al propio cuerpo (personal). Se manifies-ta como una dificultad para responder a un estímulo presente en el lado opuestoa la lesión cerebral (Heilman, Watson y Valenstein, 1993).

Esta alteración puede limitarse al espacio externo (heminegligencia espa-cial), al propio cuerpo (heminegligencia personal) o a ambos. De acuerdocon su gravedad, el trastorno puede ser sutil, como ocurre en la extinciónsensorial de estímulos simultáneos; moderado; como en la heminigligencia odrástrico, como en la heminegligencia completa.

Extinción sensorial a estímulos simultáneos

El fenómeno de extinción sensorial del estímulo contralateral a la lesión seproduce cuando el paciente puede responder adecuadamente a estímulos se-parados en ambos lados del cuerpo, en tanto que informa únicamente delestímulo aplicado en el lado ipsilateral a la lesión cerebral cuando se realizauna estimulación simultánea bilateral.

Hemi-inatención

El paciente en esta situación no dirige espontáneamente su atención hacia elhemiespacio alterado (figura 5–1). La hemi-inatención puede ser visual,

Cuadro 5–1. Tipos de heminegligencia

Heminegligencia sensorial o atencional • Extinción sensorial • Hemiinatención sensorial • Heminegligencia sensorial — Espacial extrapersonal — Espacial personal — Hemidespersonalización

Heminegligencia motora o intencional • Hemiacinesia • Extinción motora • Impersistencia

Heminegligencia afectiva • Anosodiasforia • Misoplejía

Heminegligencia representacional


auditiva o táctil. El diagnóstico puede realizarse sólo cuando se ha descartadola alteración de la función sensorial elemental. Ante estímulos más importan-tes, el paciente puede dirigir su atención hacia el espacio comprometido.

Heminegligencia atencional espacial extrapersonal

Se refiere a una falla para atender a estímulos provenientes del espacio extra-corporal contralateral a la lesión cerebral, y afecta la realización de activida-des de la vida diaria como vestirse, leer, escribir y comer.

La heminegligencia espacial puede centrarse en tres marcos de referencia:el observador (ojos, cabeza o cuerpo), el medio externo o el objeto. Una for-ma simple de ponerla de manifiesto es solicitar al sujeto que señale o tomeobjetos colocados en una mesa. Estos pacientes omiten todo lo colocado en ellado izquierdo (Bisiach y Vallar, 1990). Algunos de las pruebas utilizadas paracuantificar esta alteración son la prueba de cancelación de letras, la prueba debisección de líneas y el análisis de dibujos a la orden y a la copia (Ferber yKarnath, 2001). En la prueba de bisección de líneas, el paciente se colocafrente a una hoja con líneas horizontales en las cuales debe marcar el puntomedio de cada una. Por lo común, los pacientes desplazan la marca hacia laderecha de la línea (figura 5–2), y la negligencia suele ser mayor en las líneasmás largas (Allegri, 2000). En las pruebas de cancelación (figura 5–3), al pa-ciente se le presenta una hoja con una serie de letras o signos distribuidosaleatoriamente (Mesulam, 2000). La tarea del paciente consiste en señalar lossignos o las letras clave previamente indicados por el terapeuta; de este modose estudiarán el sitio de inicio, la dirección del recorrido y los estímulos claveomitidos. Los sujetos diestros comienzan habitualmente por el ángulo supe-rior izquierdo de la hoja y la recorren de izquierda a derecha (Allegri, Harris,Rymberg, Taragano y Paz, 1998).

Figura 5–1. Fenómeno de hemi-inatención en el Test del Tachado de los Círculos. Le solici-tamos a nuestro paciente RJS que ponga una cruz dentro de cada círculo presente en lahoja. RJS marcó los círculos de la derecha deteniéndose en la línea media de la hoja (1a).Le solicitamos al paciente revisar la hoja para ver si había otro círculo. RJS marcó un círculomás ya en la izquierda de la hoja. Ante una nueva solicitud nuestra encontró un círculo más(1b). Finalmente le pedimos que pusiera una segunda cruz en cada círculo y el pacientecubrió el lado derecho de la hoja y no pasó de la línea media (1c).

1c1b1a


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Heminegligencia atencional espacial personal

Se ha llamado también hemisomatoagnosia. En ésta, el comportamiento deheminegligencia se relaciona con el propio espacio corporal. Para explorarlo,se solicita al paciente que toque con el hemicuerpo sano alguna parte delhemicuerpo contralateral a la lesión (Bisiach, Perani, Vallar y Berti, 1986); amenudo el paciente falla al vestirse o arreglarse este último: por ejemplo, los

Figura 5–2. Fenómeno de hemi-inatención en el Test de Bisección de Líneas.

Figura 5–3. Fenómeno de hemi-inatención en el Test del Cancelación de signos. Le solicita-mos a nuestro paciente RJS marque todos los soles ( ) presentes en la hoja. RJS marcó 10de la mitad derecha de la hoja y 4 de la izquierda.

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�


hombres se afeitan la mitad de la cara o las mujeres se pintan la mitad de labios.La alteración puede terminar una idea delirante o en un síndrome de hemi-despersonalización (Cummings, 1985; Allegri, Elli, Valicenti, Mangone, Tara-gano y Ranalli, 1996) como en el caso de la aparición de un miembrosupernumerario (reduplicación) o la adjudicación de un miembro propio aotra persona, etc. Esta conducta se acompaña frecuentemente de anosognosia(negación de la enfermedad). Así, el paciente niega que su hemicuerpo estéparético o que tenga una hemianopsia.

HEMINEGLIGENCIA INTENCIONAL MOTORA

Se produce cuando la atención selectiva no es capaz de distribuirse entre lasacciones o intenciones de acción del cuerpo en el espacio.

Heminegligencia intencional o hemiacinesia

El término heminegligencia intencional es utilizado como sinónimo de hemi-acinesia. Se trata de un retardo en la iniciación; de reducción o ausencia demovimientos, que puede simular una hemiparesia, a pesar de no haber déficitmotor. El paciente actúa espontáneamente realizando menos actos motorescon el hemicuerpo afectado. Se presenta como una dificultad para activar elcomando motor en dicho hemicuerpo (Allegri, 2000).

Fenómeno de extinción motora

El fenómeno de extinción motora contralateral a la lesión se da en un pacien-te que realiza adecuadamente los movimientos con cada hemicuerpo separa-do, pero presenta sistemáticamente heminegligencia al efectuar movimientosbilaterales simultáneos.

Fenómeno de impersistencia motora

Consiste en la imposibilidad de mantener una posición indicada por el exa-minador durante más de diez segundos. Se trata de un fenómeno que estáligado a un mecanismo de la atención dirigida necesaria para mantener todaactividad motriz. Clínicamente puede manifestarse en los miembros o axial-mente, como en los párpados, a veces con una ligera asimetría izquierda. Laslesiones responsables de la impersistencia son frecuentemente parietales de-rechas (Allegri, Harris, Rymberg, Taragano y Paz, 1998).


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

HEMINEGLIGENCIA AFECTIVA

El paciente se conduce como si no sucediera nada de importancia, a pesar detener una hemiplejia (anosognosia). En algunos casos, el paciente sabe de suhemiplejía, pero no le importa (anosodiasforia); en otros, el trastorno llega aser mayor y existe un rechazo o maltrato hacia el hemicuerpo izquierdo(misoplejía).

HEMINEGLIGENCIA REPRESENTACIONAL

Es la negligencia dirigida hacia una mitad de la representación o imagenmental de una situación real. En 1978, Bisiach y Luzzatti reportaron el casode dos pacientes que no sólo omitían la mitad de su entorno, sino que tam-bién fallaban en referir la mitad izquierda de la representación mental delmismo. Cuando se solicitaba a estos pacientes describir una escena familiar—en su caso, era la plaza del Duomo, en Milán—, ubicándose en la puerta de lacatedral, referían un gran número de edificios del lado derecho y pocos dellado izquierdo. Cuando se les pedía que imaginaran que estaban en el ladoopuesto de la catedral, describían un gran número del lado derecho (los cua-les no habían recordado mientras pensaban que estaban en la puerta de lacatedral) y pocos del lado izquierdo. Bisiach y colaboradores, lo atribuyerona una falla en la generación o en el mantenimiento de la parte izquierda de laimagen mental (Allegri, 2000; Bisiach y Luzzati, 1978).

FISIOPATOLOGÍA

En las conductas de heminegligencia estudiaremos tres aspectos fisiopatoló-gicos: el eje de referencia de la heminegligencia, la asimetría hemisférica y latopografía intrahemisférica.

Eje de referencia de la heminegligencia

La heminegligencia se produce en un marco de referencia espacial con uneje central. La pregunta es, ¿qué define en el paciente este marco de refe-rencia? Se pueden describir al menos cuatro marcos: egocéntrico, definidocon respecto al observado alocéntrico, con respecto a otro hecho extraper-sona; centrado en el mundo con respecto al mundo; y centrado en objetos,con respecto al eje principal de la representación canónica de un objeto.Además, debido a que los ojos, la cabeza y el cuerpo se pueden rotar, elmarco contiene referencias retinotópicas, cefalotópicas, somatotópicas y


gravitacionales. Todo esto puede influir para determinar la conducta de he-minegligencia del paciente.

Asimetría hemisférica: dominanciadel hemisferio derecho en la atención espacial

Se ha encontrado que cuando se evalúa sistemáticamente, la heminegligenciaaparece entre el 31 el 46% los de los pacientes que presentan lesiones dere-chas y sólo entre 2 y 12% de los que tienen lesiones izquierdas (Hecaen yAngelegues, 1962; Gainotti, 1968; Gloning, Gloning y Hoff, 1968; Faglioni,Scotti y Spinnler, 1971; Weintraub y Mesulam, 1987; Mesulam 2000).

Según lo anterior, la heminegligencia es mucho más frecuente por lesión delhemisferio derecho (Browen, Mckenna y Tallis, 1999). La frecuente asociaciónentre negligencia y lesión derecha en pacientes diestros se inclina por una repre-sentación asimétrica para el proceso de atención selectiva. Según Mesulam (2000),el hemisferio derecho atiende a los dos hemiespacios, mientras que el izquier-do atiende selectivamente al derecho. Este modelo se basó en tres postulados:

1. El hemisferio izquierdo interviene predominantemente en los registros dellado derecho, coordina la distribución de la atención principalmente en elhemiespacio derecho y los movimientos atencionales en dirección derechacontraversiva.

2. El hemisferio derecho interviene en los dos lados, coordinando la distri-bución de la atención en ambos hemiespacios, así como los movimientosatencionales en ambas direcciones contra e ipsiversivas.

3. El hemisferio derecho utiliza más fuentes neuronales para la atención espacial.

De acuerdo con el modelo de Mesulam (2000), cada hemisferio tiene unatendencia mayor a dirigir la atención en dirección contraversiva y en el he-miespacio contralateral, pero la asimetría es más pronunciada en el hemisfe-rio izquierdo. En las lesiones del hemisferio izquierdo no aparecen alteracionesatencionales debido a que el derecho sigue coordinando la distribución de laatención de ambos hemiespacios. En las lesiones del hemisferio derecho, elizquierdo no coordina la distribución de la atención del hemiespacio izquier-do, por lo que aparece la conducta de heminegligencia.

Topografía intrahemisférica: componentesparietal, frontal y límbico

En los textos clásicos de neurología se describía la heminegligencia izquierdacomo un signo de daño parietal. Si bien la conducta de heminegligencia se


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

asocia más frecuentemente con lesiones parietales inferiores (LPI), que inclu-yen las áreas 39 y 40 de Brodmann (Bisiach, Luzzatti y Perani, 1979; Heilman,Watson, Valenstein y Damasio, 1983), también puede aparecer por lesiónfrontal (Heilman y Valenstein, 1972), lenticular (Heir, Davis, Richardson yMohr, 1977) y talámica (Watson y Heilman, 1979).

Según Mesulam (1981), los cuadros de las heminegligencias pueden ex-plicarse por una perturbación que sobreviene en el nivel de una red en queintervienen la corteza parietal posterior, la corteza límbica y cingular, la cor-teza frontal y la formación reticular. La lesión de alguna de estas tres áreas osus conexiones subcorticales puede dar lugar a una conducta de heminegli-gencia cuyos rasgos clínicos reflejarán la especialización anatómica.

Aunque las neuronas de la corteza parietal inferior contienen la represen-tación sensorial del espacio corporal y extracorporal, el cerebro no tiene unmapa espacial unitario sino varios mapas de conductas significativas en térmi-no de estrategias motoras o sensoriales necesarias para centrar la atención enun estímulo. Las lesiones parietales determinan heminegligencias sensorialeso atencionales. Las neuronas de la corteza prefrontal serían responsables de lacoordinación de los programas motores de exploración y estarían en intimarelación con las de la corteza parietal. Las lesiones frontales también produ-cen heminegligencia pero con manifestaciones más motoras o intencionales.La corteza límbica y cingular asignan el nivel motivacional a la atención y sualteración con llevaría a la posible aparición de la heminegligencia afectiva.

REHABILITACIÓN DE LA CONDUCTA DE HEMINEGLIGENCIA

Estudios de seguimiento en pacientes con heminegligencia han mostrado queentre los ocho y 12 meses posteriores, el síndrome de heminegligencia persis-te en un tercio de los casos (Colombo, De Renzi y Gentilini, 1982), lo cual haplanteado la necesidad de implementar programas eficaces de rehabilitaciónen esta población.

Los primeros programas para rehabilitar a las personas con heminegligen-cia surgieron hace aproximadamente cuatro décadas, y estaban basados enenseñar al paciente a orientar su atención visual hacia el hemiespacio contra-lateral de la lesión mediante estrategias compensatorias como utilizar los de-dos para guiar la atención (Lawson, 1962), trazar una línea roja en la parteizquierda de la hoja (Weinberg, Diller, Gordon, Gerstman, Lieberman, Lakin,Hodges y Ezrachi, 1977) o llevar dispositivos sonoros en el bolsillo izquier-do de la camisa (Seron, Deloche y Coyette, 1989) o en el zapato izquierdo(Robertson y Cashman, 1991).

Estos programas se emprendieron con el fin de mejorar la exploración vi-sual en actividades como leer, escribir, caminar y comer. Sin embargo, aunque


se alcanzaron resultados positivos con las técnicas de orientación de la atenciónvisual (visual scanning) y se observó una mejoría en la ejecución de dichasactividades, su generalización a otras tareas de la vida diaria fue deficiente. In-vestigaciones posteriores que utilizaron técnicas de orientación de la atenciónvisual reportaron resultados similares (Webster, Jones, Blanton, Gross, Beissel yWolfford, 1984; Gordon, Hibbard, Egelko, Diller, Shaver, Lieberman y Ragnarsson,1985; Robertson, 1990; Pizzamiglio, Antonucci, Judica, Montenero, Razzano yZoccolotti, 1992; Wagenaar, Van Wieringen, Netelenbos, Meijer y Kuik, 1992;Paolucci, Antonucci, Guariglia, Magnotti, Pizzamiglio y Zaccollotti, 1996).

A continuación se presenta una revisión de los principales programas derehabilitación para personas con heminegligencia. En vez de ser específicos alos diferentes tipos de heminegligencia, dichos programas se han centrado entratar algunos de los diferentes síntomas de este síndrome.

Aumento el nivel de conciencia de los déficits

Este tipo de intervención parte de la base de que uno de los principales sínto-mas de la heminegligencia es la falta de conciencia de la enfermedad. Estaspersonas no suelen percibir las consecuencias negativas que su heminegligen-cia provoca en el desarrollo de las diferentes actividades de la vida diaria,como comer, vestirse, asearse, leer y escribir. Por tal motivo, diferentes investiga-dores sugieren que un programa de rehabilitación neuropsicológica para estapoblación debe centrarse inicialmente en aumentar el nivel de conciencia delos déficit, como prerrequisito fundamental para el aprendizaje posterior deluso de técnicas compensatorias que superen dichas dificultades.

En la gran mayoría de programas para incrementar el nivel de concienciaen personas con heminegligencia unilateral (HU) suelen realizarse las siguientesactividades:

• Brindar información a la persona acerca de su enfermedad.• Dialogar con ella acerca de sus capacidades antes y después de la enfer-

medad.• Invitar a la persona a realizar tareas cotidianas que le resulten agra-

dables.• Utilizar la retroalimentación verbal y visual con el fin de que la persona

pueda observar su desempeño al efectuar diferentes actividades.• Analizar con la persona su desempeño en las diferentes actividades de la

vida diaria.• Enseñarle estrategias compensatorias.• Reintentar las actividades utilizando las estrategias aprendidas.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

• Hablar sobre las posibles dificultades que puedan surgir en la vida coti-diana y las estrategias que se podrían utilizar para solventarlas.

• Generalizar lo aprendido a otros contextos.

Según algunos estudios realizados con estas técnicas (Tham y Tegnér,1997;Tham, Ginsburg, Tham, Borell y Gustavsson, 2000; Tham, Ginsburg, Fisher yTegnér, 2001), se ha encontrado lo siguiente:

• El aumento del nivel de conciencia propicia una disminución de la con-ducta de heminegligencia, ya que de esta manera estas personas puedendesarrollar más fácilmente estrategias compensatorias para solucionarlos problemas derivados de ella.

• El incremento de la conciencia de los déficits también puede producirmejorías en la ejecución de una variedad de actividades de la vida diariaque no hayan recibido entrenamiento.

• Algunos pacientes presentan mejorías en su niveles de atención sostenida.

Finalmente, aunque el uso de estas técnicas ha arrojado resultados positi-vos a corto plazo, se necesita más investigación a fin de saber si es posible unageneralización de los efectos de este tratamiento a largo plazo.

Estimulación vestibular calórica (EVC)

La EVC (irrigar con agua helada el oído externo contralateral) actúa sobrela heminegligencia personal, extrapersonal, anosognosia y hemianestesia, locual incrementa el nivel de atención selectiva asignado a las partes del cuer-po y del espacio extrapersonal contralateral la lesión cerebral. Lo anteriorfacilita también la realización de movimientos hacia la mitad del campovisual omitido y, por ende, la disminución de la conducta de heminegligen-cia y de trastornos relacionados (Gainotti, 1993; Estévez y Fuentes, 1999;Diamond, 2001).

En 1985, Rubens realizó una investigación con 18 pacientes que presen-taban lesión en el hemisferio derecho con el objetivo de determinar si laEVC ejercía efectos positivos sobre la dirección de la mirada y sobre suejecución en diferentes pruebas de evaluación de la heminegligencia. Laconclusión a la que se llegó fue que el reflejo vestibular inducido calórica-mente mejoró de modo significativo la capacidad para desplazar la miradahacia el campo visual contralateral a la lesión y la ejecución en las diferentespruebas de heminegligencia.

Rode y colaboradores (1992) estudiaron el caso de un paciente de 69años que, seis meses después de sufrir un daño cerebral, presentó una mejoría


transitoria de su heminegligencia, anosognosia y somatoparafrenia después derecibir un tratamiento de estimulación vestibular. En 1998, Rode y colabora-dores, utilizaron la EVC en nueve pacientes con HU y encontraron que laconducta de heminegligencia mejoró considerablemente en ocho de ellos;cabe aclarar, sin embargo, que el efecto fue transitorio. Más recientemente,estos mismos investigadores compararon el efecto de la EVC unilateral (dere-cha e izquierda) con la estimulación bilateral. Los resultados del estudio de-mostraron que únicamente la estimulación unilateral izquierda produjoresultados positivos para reducir la heminegligencia y dichos resultados fue-ron sólo a corto plazo (Rode et al., 2002).

En una revisión de la literatura sobre esta técnica, Pierce y Buxbaum (2002)encontraron que el uso de la EVC ha mostrado ser efectivo para reducir laheminegligencia personal y extrapersonal (Rubens, 1985; Cappa et al., 1987;Rode et al., 1992; Geminiani y Bottini, 1992; Vallar et al., 1990; Vallar et al.,1993; Rode et al., 1998). También se ha observado que produce mejorías enaspectos como la anosognosia (Cappa et al., 1987; Vallar et al., 1990; Rode etal., 1992; Geminiani y Bottini, 1992), la representación espacial (Geminiani yBottini, 1992), la sensibilidad táctil (Vallar et al., 1990; Vallar et al., 1993; Bot-tinni et al., 1995) y la función motora (Rode et al., 1992; Rode et al., 1998). Sinembargo, pese a los buenos resultados obtenidos con esta técnica, parece serque los beneficios son de corta duración, es decir, son eficaces sólo durante elperiodo de tratamiento. Hasta el momento no se sabe si el uso de esta técnicadurante periodos de tiempo prolongados pudiera favorecer la habituación y losbeneficios a largo plazo.

Técnica de eye patching

Diferentes hallazgos neuroanatómicos, neurofisiológicos y neuropsicológicoshan establecido que los colículos superiores de ambos hemisferios cerebralescumplen un papel importante en los movimientos de orientación de los ojos,la cabeza y el cuello en respuesta a la estimulación sensorial proveniente delespacio extrapersonal. Así, la información generada por los hemicampos vi-suales izquierdos produce una estimulación del colículo superior derecho que,a su vez, resulta en un movimiento de orientación hacia el lado izquierdo,mientras que información que proviene de los hemicampos derechos estimu-la el colículo superior izquierdo y produce en una respuesta de orientaciónhacia el lado derecho.

La heminegligencia se produce como resultado de la desinhibición de losmecanismos de orientación del lado intacto del cerebro debido a un desequi-librio entre ambos hemisferios. Es decir, una persona con una lesión derechapresentaría una sobreactivacion del hemisferio izquierdo y del colículo supe-


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

rior de ese lado. La sobreactivación del colículo superior izquierdo provocaríaque la persona dirigiera constantemente los ojos hacia el lado derecho, omi-tiendo los estímulos provenientes del campo visual contralateral a la lesión.

Con base en los postulados anteriores se pensó que podrían existir dosmaneras de incrementar la llegada de información visual al hemisferio dere-cho e inhibir a la vez la sobreactivación del hemisferio izquierdo: tapar todoel ojo derecho con el objetivo de que la información de la vía contralateralproveniente del campo visual izquierdo llegue al colículo superior derecho ygenere una respuesta de orientación hacia el lado izquierdo; o tapar los he-micampos derechos de cada ojo con el fin de bloquear el paso de la informa-ción hacia el hemisferio izquierdo. Por lo tanto, el sujeto sólo recibeinformación proveniente de los hemicampos izquierdos hacia el hemisferioderecho, lo cual produciría una respuesta de orientación por parte delcolículo superior derecho hacia el lado izquierdo, lo que en consecuenciamejoraría la heminegligencia.

Los primeros estudios se realizaron en primates, a raíz de lo cual se en-contró que la heminegligencia causada por una lesión unilateral podría redu-cirse si era tapado el ojo unilateral a la lesión (Deuel, 1985). Poco después,Posner y Rafal (1987) plantearon que tapar con un parche el ojo derecho depacientes que presentaban HU izquierda podría reducir en ellos la conductade mirar hacia el lado derecho del espacio.

Butter, Kirsch y Reeves (1989) encontraron que tapar el ojo derecho depersonas con heminegligencia izquierda producía una reducción de ésta enla ejecución de pruebas de bisección de líneas. Lo anterior sugirió que esteprocedimiento podría ser de gran utilidad para tratar el trastorno en cues-tión. Posteriormente, Butter y Kirsch (1992) realizaron otro estudio utili-zando la misma técnica en 13 pacientes con heminegligencia con el fin dereplicar los hallazgos iniciales y determinar más específicamente cuáles po-drían ser los beneficios de la utilización de la técnica, así como precisar sugeneralización a otras actividades. Los resultados de este segundo estudiomostraron que 11 de los 13 pacientes que llevaron el ojo derecho tapadopresentaron mejorías en al menos una de las cinco pruebas aplicadas paraevaluar la heminegligencia. Sin embargo, en muchos de los pacientes, lareducción de la heminegligencia se limitó al periodo en el cual llevabanpuesto el parche.

Walker, Young y Lincoln (1996) analizaron los beneficios de colocar unparche en el ojo derecho o izquierdo en nueve personas con heminegligenciavisual izquierda. Los resultados obtenidos al tapar el ojo derecho mostraronque en sólo tres pacientes se redujo la heminegligencia, mientras que en losotros casos aumentó el nivel de heminegligencia o no se produjo cambio algu-no. Cuando el parche se colocó en el ojo izquierdo se observó que la hemine-


gligencia disminuyó en dos pacientes, mientras que aumentó en otros trespacientes.

Arai y colaboradores (1997) utilizaron una variante de la técnica de eyepatching. En vez de tapar un ojo con un parche, estos investigadores colocaronunas gafas en las cuales aparecía oscurecida la mitad derecha de cada lente.Pidieron a los pacientes realizar tres tareas con papel y lápiz (bisección delíneas, cancelación y copia de dibujos). El objetivo del uso de estas gafas espe-ciales fue comparar los resultados que obtenían los sujetos al realizar las ta-reas con las gafas puestas y sin ellas, y determinar si el uso de éstas producíauna disminución de la heminegligencia al realizar cada una de las tareas espe-cíficas. Los resultados del estudio mostraron que cuatro de los diez pacientesmejoraron su ejecución en la tarea de bisección de líneas, cuatro pacientes nopresentaron ninguna mejoría y en dos se observó incluso un empeoramiento.En la tarea de cancelación, tres pacientes mejoraron su desempeño, mientrasque siete no presentaron ninguna mejoría. En la tarea de copia de un dibujose produjo una mejoría en cuatro pacientes, mientras que seis no presentaroncambios. Es importante señalar que, de los diez pacientes, sólo uno presentóuna mejoría significativa en las actividades de la vida diaria mientras llevópuestas las gafas.

Beis y colaboradores (1999) realizaron un estudio con el fin de determi-nar la eficacia en la realización de actividades de la vida diaria con dos formasdiferentes de utilizar el eye patching: siete sujetos con el ojo derecho tapado ysiete sujetos con las mitades derechas de ambos ojos tapadas. Después de tresmeses de tratamiento se encontró que los pacientes que llevaron las mitadesderechas de ambos ojos tapadas experimentaron una reducción significativade su heminegligencia, lo que se reflejó en una mejoría de los movimientos delos ojos hacia el campo visual izquierdo, además de presentar un mayor nivelde independencia en las actividades de la vida diaria.

Entrenamiento en visualización ymovimientos en imaginación

Varios estudios neuropsicológicos sugieren que la heminegligencia se relacio-na con una alteración de la representación interna del espacio (Bisiach y Luz-zati, 1978; Caramaza y Hillis, 1990). Aun así, los programas de rehabilitaciónencaminados a mejorar la heminegligencia nunca se preocuparon por mejo-rar la representación interna del espacio en estos sujetos. Más recientemente,Smania, Bazoli, Piva y Guidetti (1997) crearon un programa de rehabilita-ción centrado en el entrenamiento en visualización y movimientos en imagi-nación en dos pacientes con heminegligencia. El entrenamiento consistió enlas siguientes tareas:


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Tareas de imaginación visual• Descripción de una habitación. Se pidió a las personas que imaginaran

que estaban en un lugar específico dentro de una habitación en su casa.A partir de ello, se les pidió que describieran tanto la posición como losdiferentes objetos presentes en la habitación. En algunos casos, el tera-peuta realizó preguntas específicas a los pacientes como “¿qué objetosestán cerca de la mesa?, ¿qué objeto se encuentra al lado izquierdo deltelevisor?”

• Descripción de un camino. Se solicitó a las personas que describieran uncamino familiar de un sitio a otro en su comunidad, haciendo referenciaal lugar donde se encontraban los diferentes edificios, señales de tránsito,anuncios comerciales, carreteras, etc. Tanto en este ejercicio como en elanterior, el terapeuta tenía en su poder las descripciones exactas de cadauno de estos lugares, las cuales las entregaron los familiares de los pa-cientes.

• Descripción de áreas geográficas. Se pidió a las personas que descri-bieran una serie de áreas geográficas conocidas previamente en un mapa.

• Deletreo hacia atrás. Se pidió a las personas que imaginaran una palabray que posteriormente la deletrearan hacia atrás. La dificultad de esteejercicio fue gradual y, a medida que aumentaban los intentos, se pedíaa los pacientes que imaginaran palabras con más letras.

• Identificación de dibujos ocultos. Se cubrió un dibujo con un papelque tenía una pequeña abertura a través de la cual cada persona podíaver sólo algunos pequeños detalles en un momento dado. Posterior-mente, se pedía a los pacientes que realizaran activamente movimien-tos del papel con el fin de observar los detalles del dibujo. Este ejerciciotenía como objetivo que, mediante la identificación de los detalles, lossujetos pudieran activar la representación mental del dibujo y decir sunombre.

Tareas de imaginación de movimientos• Imaginación de posturas. El terapeuta mostraba al paciente tres dife-

rentes posturas, cada una realizada con ambos brazos, e inmediatamentedespués de la presentación se le pedía que colocara un brazo (derecho oizquierdo) para realizar la primera postura, y que imaginase y describie-ra cuál sería la ubicación del otro brazo para la realización adecuada dela postura. Posteriormente, el terapeuta pedía al paciente imaginar quécambios debería realizar con los brazos para realizar la segunda postura.

• Imaginación de secuencias de movimientos. Se mostró y solicitó al pa-ciente que imaginara una secuencia de movimientos; por ejemplo, mano


derecha en la mesa, en el hombro, en la oreja, y mano izquierda en laoreja, en el hombro y en la mesa. Una vez imaginados estos movimien-tos, el terapeuta indicaba al paciente que, cuando él diera una palmada,debía comenzar a imaginar el primer movimiento. Tras una segundapalmada, el paciente debía imaginar entonces el segundo movimientode la secuencia, y así sucesivamente. Este procedimiento se realizó va-rias veces. De vez en cuando el terapeuta se detenía y pedía a la personaque le indicara en qué parte de la secuencia (imaginada) se encontraba,por ejemplo después de la tercera palmada, el paciente debía responder“mano derecha en la oreja”.

El entrenamiento con estos ejercicios se llevó a cabo durante 40sesiones de 50 minutos cada una. Antes, a los tres meses y a los seismeses posteriores al tratamiento, los pacientes fueron evaluados me-diante pruebas neuropsicológicas. Los resultados encontrados con el usode este nuevo tratamiento son prometedores, ya que se redujo la con-ducta de heminegligencia y los beneficios permanecieron estables seismeses después de la finalización del tratamiento.

• Activación del miembro contralateral. Se han realizado varios estudioscon el objetivo de activar el miembro contralateral en pacientes conheminegligencia. Una de las técnicas utilizadas es la constraint inducedtherapy (CIT), la cual se basa en la teoría de que las personas con he-minegligencia no suelen utilizar el miembro hemiparético (MH) auncuando éste tenga la capacidad de funcionar adecuadamente. Por lotanto, al no tener la persona experiencias positivas con el MH, poco apoco deja de usarlo y, por lo tanto, su representación neuronal se vuel-ve cada vez más débil y su uso cada vez menos eficiente. La CIT buscabloquear el uso del miembro intacto mediante de un aparato mecáni-co (cabestrillo) con el objetivo de que la persona se vea obligada autilizar su MH (Taub, 1977).

El primer estudio publicado sobre esta técnica con pacientes neuro-lógicos fue realizado por Wolf y colaboradores (1989). En este estudio,se pidió a 21 sujetos con problemas motores en el miembro contralesio-nal que llevaran todo el tiempo (menos para dormir) un cabestrillo en elmiembro no afectado durante un periodo de dos semanas. Al año deseguimiento, los sujetos mostraron mejorías significativas en 12 de 21medidas utilizadas, incluida tareas de tiempo y esfuerzo. Posteriormen-te, Taub y Wolf (1997) llevaron a cabo un estudio piloto con cuatropacientes que sufrieron daño cerebral (hacía más de un año) y cincosujetos control. El grupo experimental llevó un cabestrillo en la manono hemipléjica durante 12 días consecutivos, mientras que el grupo con-trol recibió intervenciones que le ayubadan a enfocar la atención en el


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

miembro contralesional, pero sin llevar cabestrillo. Al final del estudio ydurante un año de seguimiento, el grupo control no mostró diferenciassignificativas en medidas de movimiento (tiempo y fuerza) ni en tareasfuncionales más complejas, como vestirse o comer, mientras que el gru-po experimental presentó diferencias significativas. Por último, con baseen registros de actividades, al seguimiento de dos años se produjo unamejoría de 97% en el número de actividades que pudieron llevar acabo.

Otros estudios han demostrado también la eficacia de la CIT con variaspoblaciones, principalmente en personas que presentan movimiento activodel miembro y conciencia de sus limitaciones. La CIT ha resultado ser unatécnica efectiva para crear mejorías funcionales a largo plazo en pacientes conaccidentes cerebrovasculares y traumatismos craneoencefálicos (Wolf et al.,1989; Miltner et al., 1999).

Otra técnica utilizada para activar el miembro contralateral es la spatialmotor cueing (Gauthier y Samson, 1986), la cual consiste en enseñar a perso-nas con heminegligencia a utilizar su miembro contralateral a la lesión paraseñalar estímulos y realizar diferentes actividades.

Robertson, North y Geggie (1992) realizaron una investigación con el finde determinar si la activación del brazo izquierdo en conjunción con un pro-ceso de exploración o visualización perceptual podía generar mejorías tera-péuticas y duraderas en tres pacientes con heminegligencia izquierda. Así,entrenaron a un paciente para que colocara el brazo derecho (parcialmentehemiparético) al margen izquierdo mientras realizaba algunas actividadescomo afeitarse, comer y leer, y le pidieron que siempre “buscara” visualmentesu brazo izquierdo antes de empezar la actividad. Al principio se observarondificultades para que mantuviera el brazo en la posición después de dirigir suatención a la actividad que se le indicaba. Mediante una realimentación, lapersona aprendió a hacerlo a la par de otras actividades. Después de la terapiael paciente mostró diferencias significativas en varias medidas de negligencia(cancelación de letras, leer y llamar por teléfono), pero no se obtuvieron mejo-rías en otras tareas no entrenadas. Posteriormente, se utilizó el mismo procedi-miento con otro paciente, pero se añadió un dispositivo electrónico que emitíasonidos a intervalos variables. La persona tenía que evitar el sonido presionan-do un interruptor con su brazo hemipléjico. Los resultados fueron positivos:se incrementó la activación del brazo izquierdo y se observaron mejorías enactividades de la vida diaria. Finalmente, en un tercer caso, mediante un trata-miento parecido al anterior, se privilegió la activación del brazo izquierdo (yaque no se le indicó que lo “explorara” o “visualizara”). El tratamiento produjoresultados positivos en la realización de las pruebas de cancelación y seobservaron mejorías en la realización de otras actividades de la vida diaria.


A partir de estos hallazgos, los autores concluyeron que esta técnica deactivación del brazo izquierdo y/o exploración o visualización perceptual enpersonas con heminegligencia puede producir cambios positivos y duraderosvarias semanas después del tratamiento. Sin embargo, aún se deben estudiarmás los beneficios de esta técnica a largo plazo. Más adelante, Robertson yNorth (1992; 1994) argumentaron que la utilización de la técnica de activa-ción del brazo contralateral en el hemiespacio izquierdo puede producir me-joras perdurables y generalizables a la vida cotidiana.

Entrenamiento en atención sostenida

Posner y Petersen (1990) plantearon que existen varios sistemas atencionalesque trabajan de forma conjunta. Uno de estos sistemas es el sistema de aten-ción sostenida o alerta encargado de preparar al organismo para responder aestímulos nuevos y enganchar el foco atencional sobre aquella informaciónrelevante para la persona. Dicho sistema interactúa creando efectos modula-torios sobre el sistema atencional posterior (hemisferio derecho), lo que au-menta la probabilidad de que la información prioritaria se seleccione paraprocesarse posteriormente (Estévez y Fuentes, 1999). Según Robertson (1993),la heminegligencia puede resultar de una alteración en el funcionamiento delsistema de atención sostenida y su efecto modulador sobre el sistema atencio-nal posterior. Por lo tanto, al mejorar el sistema de atención sostenida se po-drían producir efectos sobre la conducta de heminegligencia (Robertson etal., 1995).

Robertson y colaboradores (1995) realizaron un estudio para comprobaresta hipótesis en ocho personas con heminegligencia. El entrenamiento con-sistió en los pasos siguientes:

1. Se pidió a la persona que realizara diferentes tareas (clasificar cartas, mone-das, figuras de diferentes colores, tamaños y formas) y posteriormente se leofreció una retroalimentación de los errores que había cometido.

2. Se le explicaron de forma sencilla la naturaleza de los problemas de laalerta/atención sostenida y su relación con la estrategia de tratamiento.

3. Se solicitó a la persona que realizara de nuevo las tareas y en esta ocasión elterapeuta golpeaba de forma esporádica la mesa a la vez que repetía “pres-ta atención”.

4. Después de repetir la tarea anterior varias veces se enseñó a la persona aque dijera “presta atención” cuando el terapeuta golpeaba la mesa.

5. Luego la persona debía golpear la mesa ella misma y decir “presta atención”en voz alta.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

6. A continuación, la persona debía golpear la mesa ella misma y decir “prestaatención” subvocalmente.

7. Después, la persona tenía que golpear la mesa mentalmente y decirse a símisma “presta atención”.

8. Finalmente, se pidió a la persona que utilizara esta estrategia en las diferen-tes situaciones de su vida diaria.

Con esta técnica autoinstruccional se logró mejorar el nivel de atenciónsostenida en estos pacientes, lo que produjo mejoras relativamente perdura-bles y clínicamente significativas. Una explicación de esta técnica podría serque, al mejorar la persona su nivel de atención sostenida, éste le permitereducir sus niveles de distractibilidad y mantener por más tiempo su concen-tración en las tareas, lo cual la ayudaría a su vez a ser más conciente de susalteraciones y aprender así más fácilmente estrategias compensatorias.

CONCLUSIONES

Durante las últimas cuatro décadas se ha producido grandes avances en elestudio de la conducta de heminegligencia y su rehabilitación. Sin embargo,muchos de los programas que existen en la actualidad, más que ser específi-cos para los diferentes tipos de heminegligencia, se han centrado en buscarestrategias de tratamiento a los diferentes síntomas que conlleva este síndro-me han sido muy pocos los programas de rehabilitación que se han elaboradopara esta población. Las técnicas encaminadas a mejorar la exploración vi-sual, incrementar el nivel de conciencia de la enfermedad, mejorar los nivelesde atención sostenida y activar el miembro contralateral y la imaginaciónvisual han reportado beneficios a corto plazo y una escasa generalización de éstosa la vida cotidiana de los pacientes. Por otro lado, el uso de técnicas como laestimulación vestibular calórica y el eye patching han mostrado gran eficaciaen la remisión temporal de la sintomatología.

Es de esperar que con los avances en el campo de la neuropsicología y lasneurociencias a futuro podamos: entender mejor la naturaleza de los déficitatencionales que presentan estos pacientes; crear programas de intervenciónespecíficos para el tipo de heminegligencia que presenta la persona; generali-zar los beneficios del tratamiento a las actividades de la vida diaria; = y conse-guir mejorías a largo plazo.



REFERENCIAS

Allegri, RF (2000). Atención y negligencia: bases neurológicas, evaluación y trastornos. Revistade Neurología, 30, (5), 491-495.

Allegri, RF, Elli, J, Valicenti, MR, Mangone, CA, Taragano, FE, Ranalli, CG (1996). SíndromesNeuropsiquiátricos por lesión en el hemisferio cerebral derecho. Acta Psiquiátrica y Psicoló-gica de América Latina, 42 (3), 222-229.

Allegri, RF, Harris, P, Rymberg, S, Taragano, FE, Paz, J (1998). Brain functional asymmetryassessed by cancellation test. Medicina (Buenos Aires), 58: 287-290.

Arai, T, Ohi, H, Sasaki, H, Nobuto, H, Tanaka, K (1997). Hemi spatial sunglasses:effect on unilateral spatial neglect. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,78(2):230-2.

Beis, JM, Andre, JM, Baumgarten, A, Challier, B (1999). Eye patching in unilateral spatial neglect:efficacy of two methods. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 80(1),71-6.

Bisiach, E, Luzzatti, C, Perani, D (1979). Unilateral neglect, representational schema andconsciousness. Brain, 102, 609-618.

Bisiach, E, Luzzatti, C (1978). Unilateral neglect of representational space. Cortex, 14, 129-133.Bisiach, E, Perani, D, Vallar, G, Berti, A (1986). Unilateral neglect: personal and extrapersonal.

Neuropsychologia, 24: 759-767.Bisiach, E, Vallar, G (1990). Hemineglect in humans. En F. Boller y J. Grafman. (Eds.). Handbook

of Neuropsychology vol.1. Amsterdam: Elsevier.Bottini, G, Paulesu, E, Sterzi, R, Warburton E, Wise RJ, Vallar G, Frackowiak RS, Frith CD (1995).

Modulation of conscious experience by peripheral sensory stimuli. Nature, 376, 778-781.Bowen, A, McKenna, K, Tallis, R (1999). Reasons for variability in the reported rate of occurrence

of unilateral spatial neglect after stroke. Stroke, 30:1196-1202.Butter, C, Kirsch, N, Reeves, G (1989). Analysis of factor underlying unilateral spatial neglect

[abstract]. Soc Neurosci Abstr, 15:721.Butter, C, Kirsch, N (1992). Combined and separate effects of eye patching and visual stimulation

on unilateral neglect following stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 73,1133-1139.

Cappa, S, Sterzi, S, Vallar, G, Bisiach, E (1987). Remission of hemineglect and anosognosiaduring vestibular stimulation. Neuropsychologia, 25, 775-782.

Caramaza, A, Hillis, AE (1990). Levels of representation co ordinate frames and unilateralneglect. Cognit Neuropsychol, 7, 391-446.

Colombo, A, De Renzi, E, Gentilini, M (1982). The time course of visual hemi-inattention.Arch.Psychiat.Nervenkrankheit, 231, 539-546.

Cummings, JL. (1985). Clinical Neuropsychiatry. Boston: Allyn and Bacon.Deuel, R. (1985). Salutary effects of uniocular occlusions. Journal of Clinical and Experimental

Neuropsychology, 7, 142.Diamond, P (2001). Rehabilitative management of post stroke visuospatial inattention. Disability

and Rehabilitation, 23, 10, 407-412.Estévez, A, Fuentes, L (1999). Negligencia visual unilateral: (II) Rehabilitación. Psicología

Conductual, 7, 5-25.Faglioni, P, Scotti, G, Spinnler, H (1971). The performance of brain damage patients in spatial

localization of visual and tactile stimuli. Brain, 94, 443-454.Ferber, S, Karnath, HO (2001). How to assess spatial neglect--line bisection or cancellation

tasks. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 23, 599-607.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Gainotti, G (1968). Les manifestations de negligence et d'inattention pour l'hemispace. Cortex,4, 64-91.

Gainotti, G (1993). The role Spontaneous eye movements in orienting attention and unilateralneglect. En I,H. Robertson y J.C. Marshall (Eds), Unilateral neglect: Clinical and experimen-tal studies (pp. 107-122). Hove, UK: Lawrence Erlbaum.

Geminiani, G, Bottini, G (1992). Mental representation and temporary recovery from unilate-ral neglect after vestibular stimulation. Journal of Neurology and Neurosurgery and Psychiatry,55, 332-333.

Gloning, I, Gloning, K, Hoff, H (1968). Neuropsychological Symptoms and Syndromes inlesions of occipital lobe and the adjacent areas. Paris: Gauthier-Villars.

Gordon, W.A, Hibbard, MR, Egelko, S, Diller, L, Shaver, MS, Lieberman, A, Ragnarsson, K(1985). Perceptual remediation in patients with right brain damage: a comprehensive program.Archives of Physical Medicine Rehabilitation, 66, 353-360.

Hecaen, H,Angelergues R (1962). Agnosia for faces (prosopoagnosia). Archives of Neurology, 7,92-100.

Heilman KM, Valenstein E (1972). Frontal lobe neglect in man. Neurology, 22, 660-664.Heilman, KM, Watson, RT, Valenstein, E, Damasio, AR (1983). Localization of lesions in neglect.

En A. Kertesz (Ed). Localization in Neuropsychology. New York: Academic Press.Heilman, KM, Watson, RT, Valenstein E (1993). Neglect and related disorders. En K.M. Heilman

y E.Valenstein (Eds.). Clinical Neuropsychology, New York: Oxford University Press.Heir, DB, Davis, KR, Richardson, EP, Mohr JP (1977). Hypertensive putaminal hemorrhage.

Ann Neurol, 1,152-159.Lawson, I.R (1962). Visual-spatial neglect in lesions of the right hemisphere. Neurology, 12, 23-33.Mesulam, MM (1981). A cortical network for directed attention and unilateral neglect. Ann

Neurol, 10: 309-325.Mesulam, MM (2000). Attentional Networks, Confusional States and Neglect Síndromes. En:

Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. Puiladelphia: FA Davis Co (174-256).Paolucci, S, Antonucci, G, Guariglia, C, Magnotti, L, Pizzamiglio, L, Zaccollotti, P. (1996).

Facilitatory effect of neglect rehabilitation on the recovery of left hemiplegic stroke patients:a cross study. Journal of Neurology, 243, 308-314.

Pierce SR, Buxbaum LJ (2002). Treatments of unilateral neglect: a review. Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation, 83, 256-68.

Pizzamiglio, L, Antonucci, G, Judica, A, Montenero, P, Razzano, C, Zoccolotti, P. (1992).Cognitive rehabilitation of the hemineglect disorder in chronic patients with unilateral rightbrain damage. Journal of Clinical Experimental Neuropsychology, 14, 901-923.

Posner, MI, Petersen, SE (1990). The attention system of the human brain. Annual Review ofNeuroscience, 13, 25-42.

Posner, MI, Rafal, RD (1987). Cognitive theories of attention and the rehabilitation of attentionaldeficits. En M.J. Meir, A. Benton y L. Diller (Eds), Neuropsychological rehabilitatacion (pp189-201). New York: Guilford.

Robertson, I.H, North, NT, Geggie C (1992). Spatiomotor cueing in unilateral left neglect:three case studies of its therapeutic effects. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry,55, 799-805.

Robertson, I.H (1993). The relationship between lateralized and non lateralized attentionaldeficits in unilateral neglect: En I.H. Robertson y J.C Marshall(Eds). NeuropsychologicalRehabilitation (pp. 257-275). New York, Guilford.

Robertson, IH, Cashman, E (1991). Auditory feedback for walking difficulties in case of unila-teral neglect. Neuropsychological Rehabilitation, 71, 663-668.


Robertson, IH, Tegnér, R, Tham, K, Lo, A, Nimmo-Smith, I (1995). Sustained attention trainingfor unilateral neglect: Theorical and rehabilitation implications. Journal of Clinical and Expe-rimental Neuropsychology, 17, 416-30.

Rode, G, Tilikete, C, Luaute, J, Rossetti, Y, Vighetto, A, Boisson D (2002). Bilateral vestibularstimulation does not improve visual hemineglect. Neuropsychologia, 40, 1104-1106.

Rode, G, Charles, N, Perenin, MT, Vighetto, A, Triller, M, Aimard, G (1992). Partial remissionof hemiplegia and somatoparaphrenia through vestibular stimulation in a case unilateralneglect. Cortex, 28, 203-208.

Rode, G, Perenin, MT, Honore, J, Boisson, D (1998). Improvement of the motor deficit ofneglect patients througn vestibular stimulation: evidence for a motor neglect component.Cortex, 34, 253-261.

Rubens, AB (1985). Caloric stimulation and unilateral visual neglect. Neurology, 35, 1019-1024.Seron, X, Deloche, G, Goyette, F (1989). A retrospective analysis of single case neglect therapy:

A point of theory. En X. Seron y G. Deloche (Eds). Cognitive approaches in neuropsychologicalrehabilitation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.

Smania, N, Bazoli, F, Piva, D, Guidetti, G (1997). Visuomotor imagery and rehabilitation ofneglect. Archives of Physical Medicine Rehabilitation, 78, 430-436.

Taub, E (1977). Movement in nonhuman primates deprived of somatosensory feedback. ExercSport Sci Rev; 4,335-74.

Taub, E, Wolf, SL (1997).Constraint-induce movement techniques to facilite upper extremityuse in stroke patients. Topic in Stroke Rehabilitation, 3, 38-61.

Tham, K, Tegner, R (1997). Video feedback in the rehabilitation of patients with unilateralneglect. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78, 410-413.

Tham, K, Ginsburg, E, Fisher, A, Tegnér, R (2001). Training to improve awareness of disabilitiesin clients with unilateral neglect. American Journal of occupational Therapy, 55, 46-54.

Tham, K, Borell, L, Gustavsson, A (2000). The discovery of disability: A phenomenologicalstudy of unilateral neglect. American Journal of occupational Therapy, 54, 398-406.

Vallar, G, Bottini, G, Rusconi, ML, Bisiach, E (1993). Exploring somatosensory hemineglectand dysphasia. Selective effects? Cortex, 31, 589-593.

Vallar, G, Sterzi., R, Bottini, G, Cappa, S, Rusconi, ML (1990). Temporary remission of lefthemianethesia after vestibular stimulation: a sensory neglect phenomenon. Cortex, 26, 123-131.

Walker, R, Young, AW, Lincoln, NB (1996). Eye patching and rehabilitation of visual neglect .Neuropsychological Rehabilitation, 6, 219-231.

Wagenaar, RC, Van Wieringen, PCW, Netelenbos, JB, Meijer, OG, Kuik, DJ (1992). The transferof scanning training effects in visual inattention after stroke: five single case studies. Disabilityand Rehabilitation, 14, 51-60.

Watson, RT, Heilman, KM (1979). Thalamic neglect. Neurology, 29, 690-694.Webster, JS, Jones, S, Blanton, P, Gross, R, Beissel, GF, Wolfford, JD (1984). Visual scanning

with stroke Patients. Behaviour Therapy, 15, 129-143.Weinberg, J., Diller, L., Gordon, WA, Gerstman, LJ, Lieberman, A, Lakin, P, Hodges, G. y

Ezrachi, O (1977). Visual scanning training effect on reading related tasks in acquired rightbrain damage. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 58, 479-486.

Weintraub, S, Mesulam, MM (1987). Right cerebral dominance in spatial attention. Furtherevidence based on ipsilateral neglect. Archives of Neurology, 44, 621-625.

Wolf, SL, Lecraw, DE, Barton, LA, Jann, BB (1989). Forced use of hemiplegic upper extremitiesto reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and head-injured patients.Experimental Neurology, 104, 125-132.

81

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Aportacionesde lamodificaciónde la conducta ala rehabilitaciónneuropsicológicaen personascon dañocerebral

Natalia Ojeda del Pozo

L a modificación de la conducta(MC) consiste en un conjunto de técni-cas psicológicas que tienen como obje-tivo alterar la frecuencia o intensidad deun compartimiento (Martín y Pear,1999). A lo largo de la historia, la con-cepción de qué es una conducta ha va-riado notablemente e incluso se hallegado a emplear el término “conducta”para designar cualquier acto interno oexterno del individuo, incluidos los sen-timientos y pensamientos (Wade, 2002).Cuando se hable de conducta en esteartículo, se aludirá a cualquier expresiónobservable y medible que manifieste unindividuo tras sufrir un daño cerebral.

Los primeros enfoques del conductismo, más ortodoxos, se caracteriza-ban por rechazar lo no observable y, en consecuencia, omitían las bases bio-lógicas o internas de la conducta: “El estudio de la conducta humana debíadejar de lado la descripción de los fundamentos fisiológicos” (Skinner, 1950).Fue Hebb (1958) una de las primeras personas en oponerse al enfoque con-ductista ortodoxol, planteando que la conducta está directamente relaciona-da con el sistema nervioso central (SNC), la neurología y la fisiología. Con elconocimiento actual de las bases biológicas de la conducta, el conductismo no


podría sobrevivir sin tener en consideración el SNC ni viceversa. Del mismomodo, la neuropsicología se ha beneficiado al usar los principios de objetivi-dad y rigor científico del conductismo en su desarrollo como ciencia.

Este desarrollo alude tanto a los métodos de observación y medición dela conducta como, más recientemente, a los métodos de intervención o re-habilitación. En el caso del daño cerebral, las consecuencias de una lesiónpueden clasificarse como mínimo en tres áreas: procesos cognitivos, proble-mas de conducta y alteraciones del estado de ánimo. Aunque esta diferen-ciación en áreas no siempre es real en la práctica debido a la alta interacciónexistente entre los procesos (Prigatano, 1999), resulta útil en términos con-ceptuales, ya que, como se verá, la MC puede aplicarse diferencialmenteteniendo en cuenta las principales características de cada área. El campo dela rehabilitación del daño cerebral, donde debido a la naturaleza de las lesio-nes el conductismo y la neuropsicología se encuentran, es posiblemente unode los campos de integración más propicios (Edelstein y Couture, 1984).Según Goldstein (1984), la evaluación neuropsicológica puede formar unaalianza poderosa con la terapia de conducta en cuanto a la planificación,implantación y evaluación de los programas de conducta individuales (po-drían añadirse también las técnicas grupales). El punto de partida es la eva-luación neuropsicológica que emplea una batería de pruebas. Esa evalua-ción aporta una lista de conductas-objetivo sobre las que intervenir. Ladiferencia principal, según el mismo Goldstein, entre una lista de conduc-tas-objetivo y el informe neuropsicológico habitual es que el énfasis se ponemás en la rehabilitación que en el diagnóstico. Si bien un problema delhabla puede sugerir la presencia de una lesión en el lóbulo temporal iz-quierdo, también pudiera indicar un problema de discriminación del hablapotencialmente mejorable. La cuestión es cómo tratarlo (Junqué, Bruna yMataró, 1998). Es aquí donde la MC y sus variables pasan a cumplir un rolfundamental.

Desde principios del decenio 1970-79 algunos autores reconocían que losprincipales obstáculos para la rehabilitación de los trastornos neuropsicológi-cos eran los problemas cognitivos y de conducta que presentan los pacientes(Malec, 1984; Richardson, 1990; Walker, 1972). En esa misma década apare-cieron las primeras publicaciones en que se describía el uso de las técnicas deMC en la rehabilitación de pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE)(Hollon, 1973).

La aplicación de la MC a la rehabilitación neuropsicológica se justifica almenos en función de estos argumentos:

• Entre las alteraciones más frecuentes en pacientes con daño cerebral(DC) se encuentran los cambios de conducta y las alteraciones cogniti-

Aportaciones de la modificación de la conducta a la rehabilitación . . . 83

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

vas. La MC es una técnica de intervención específica para alteracionesde compartimiento y resulta una de las más eficaces cuando la personaafectada presenta un deterioro significativo en otras capacidades cogni-tivas y mentales.

• La rehabilitación neuropsicológica en personas con DC normalmenteforma parte de los programas de rehabilitación multidisciplinares quetratan también lesiones físicas y otras alteraciones neurológicas. Las ca-racterísticas y los principios de la MC la convierten en una herramientacomplementaria ideal que pueden emplear de forma equivalente todoslos miembros del equipo terapéutico para reforzar la eficacia de otrastécnicas rehabilitadoras no psicológicas.

SECUELAS CONDUCTUALES DERIVADASDEL DAÑO CEREBRAL

Entre las secuelas más frecuentes que presentan las personas que han sufridoun TCE moderado o grave se encuentran alteraciones cognitivas (atención,aprendizaje, memoria, funciones ejecutivas), problemas de conducta (apatíao agresividad) y cuadros orgánicos de personalidad. Y todas estas alteracionespueden entenderse en términos de conducta, simple o compleja. Las altera-ciones de conducta más frecuentes tras un TCE incluyen la impulsividad, labaja tolerancia a la frustración, la desinhibición, la agresividad, la persevera-ción, el uso de un lenguaje inadecuado u obsceno, las carencias en la calidadde las relaciones sociales, el egocentrismo, el infantilismo, la apatía, el aseopersonal descuidado y la labilidad emocional (Lezak, 1987; Prigatano, 1992).La intensidad de estos trastornos es alta desde las primeras fases posteriores aun TCE grave y puede condicionar de forma notable la intervención y evolu-ción en otras áreas de la rehabilitación.

Los problemas de conducta y los cambios de personalidad constituyenuna de las principales fuentes de estrés para los familiares y cuidadores, yllega a ser la principal causa de separación o divorcio de este colectivo (Pons-ford, 1996; Smith y Godfrey, 1995); adicionalmente, suponen la mayor limi-tación a la hora de buscar la reinserción laboral y social del paciente (Muñoz,1994; Ponsford, 1996; Ruff et al., 1993). Estos datos hablan no sólo de laimportancia de estas alteraciones, sino de la dificultad y limitada eficacia desu rehabilitación. Desde un punto de vista clínico, muchos autores estánde acuerdo en afirmar que constituyen además algunas de las secuelas demanejo más complejo (Lezak, 1987; Malec, 1984).


Aunque los problemas de conducta pueden aparecer a lo largo de todaslas fases de la rehabilitación, podrían destacarse dos periodos fundamentalesa la hora de identificar y controlar estas alteraciones:

• Fase postaguda. En ella, el paciente se recupera del coma, está concien-te y empieza a adquirir cierta autonomía. En esta fase, los trastornos deconducta que resultan más perturbadores suelen relacionarse con algu-no de los siguientes: la presencia de agitación, confusión, fatiga y agresi-vidad verbal y física.

Como el resto de secuelas tras un TCE, la aparición de las alteracio-nes de conducta no suele presentarse sola, es decir, es común que lapersona presente limitaciones físicas, comunicativas y cognitivas, queson necesarias tener en consideración y contextualizar. En esta fase es-tán especialmente mermados los recursos neuropsicológicos de la per-sona. Así, sufren lagunas amnésicas, alteraciones de la orientación yatención, dificultades en la voz y habla, dolor físico, mayor sensibibili-dad al ruido, fatiga, y falta de introspección, todo lo cual favorece unestado confusional y defensivo en el paciente, quien presenta una capa-cidad limitada para expresar sus inquietudes, miedos, frustración y ne-cesidades de un modo más adecuado.

• Fase de recuperación y reinserción. Conforme el paciente recupera enmayor o menor medida la capacidad motriz, el lenguaje, la memoria y,en consecuencia, la autonomía en su vida diaria, suelen hacerse másevidentes otras dificultades relacionadas con el cambio de carácter ypersonalidad. Algunas de la más frecuentes y difíciles de manejar deellas guardan relación con las secuelas del llamado “síndrome frontal”,que implica rigidez de pensamiento, agresividad, impulsividad, afectopueril, irritabilidad y apatía. Habitualmente, las alteraciones más inquie-tantes y objeto de quejas frecuentes son las que se relacionan con exce-sos de la conducta (p. ej., la agresividad versus la falta de motivación).

LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA:CARACTERÍSTICAS Y TÉCNICAS

A menudo, la modificación de una conducta exige el análisis de la mismadesde el punto de vista cuantitativo (aumentar o disminuir la frecuencia deaparición de la conducta) o desde el punto de vista cualitativo (moldear oanular la conducta y sustituirla por otra más deseable). Por lo tanto, una con-ducta problema constituye como objetivo terapéutico una conducta de laque se busca aumentar su presencia (p. ej., el aseo), que se disminuya (p. ej.,


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

la agresividad verbal) o que se sustituya por otra considerada más adecuada(p. ej., el modo en que se comunica una necesidad).

La MC se basa en los principios de la psicología del aprendizaje (cuadro6–1) y su utilidad en la rehabilitación neuropsicológica tiene diversas venta-jas (cuadro 6–2). Las formas de aprendizaje y lo que se aprende pueden ser dediversos modos. En un programa de rehabilitación tras DC, un paciente aprendea aumentar la frecuencia de una conducta (como emplear las formas social-mente correctas para saludar y formular peticiones), aprende a inhibir unarespuesta (ante el exceso de impulsividad), aprende a utilizar herramientasde compensación para su déficit de memoria, o aprende un ejercicio de movi-lidad física para disminuir la espasticidad de, digamos, un brazo. En este apren-dizaje participan los principios del condicionamiento clásico y operante, y losdel aprendizaje observacional, principios generalizables a todo proceso deaprendizaje.

Como lo describen Wesolowski y Zencius (1994), la aproximación de laMC se caracteriza por un análisis funcional de la misma, es decir, la identifica-ción de los factores o las variables que generan la conducta y que ayudan aque permanezca. Existen algunos cuestionarios diseñados para la mediciónde los problemas de conducta tras DC, pero no siempre están elaboradossegún los principios cuantitativos y de identificación de variables de la MC.Entre éstos se incluyen la Head Injury Behavior Scale (Smith y Godfrey, 1995)y la Neurobehavioural Rating Scale (Levin et al., 1987). Cabe aclarar que unpsicólogo conductual sabrá adaptar fácilmente los resultados a criterios cuan-

Cuadro 6–1. Principios generales de la MC

• Origen en la psicología del aprendizaje

• Análisis funcional y medición objetiva de la conducta por modificar

• Desarrollo de técnicas de intervención práctica

• Identificación de variables personales específicas de cada individuo

• Identificación de variables situacionales (personas, espacios físicos) en forma de antecedentes y consecuentes que modifican la probabilidad de que se presente la conducta

• Atención a la manifestación presente de la conducta sin olvidar la historia pasada

• Énfasis en el papel activo y cambiante del individuo y su entorno

• Revisión continua del programa según criterios objetivos de cambio: mejora observable y medible


titativos y contextualizarlos para facilitar la implantación y reevaluación delprograma de MC.

Si bien son aún limitadas las posibilidades de modificar la lesión con lastécnicas disponibles, el esfuerzo puede dirigirse a la intervención desdelas variables individuales y contextuales. Y precisamente aquí reside otro de losaspectos más valiosos de la aplicación de la MC para la rehabilitación neuro-psicológica del DC. Como clínicos sabemos que es difícil encontrar lesionesiguales entre dos pacientes y que es más difícil aún que tengan expresionesclínicas idénticas. El efecto que provoca el DC, al margen de aspectos y ten-dencias comunes, tiene una alta especialización individual. En muchas oca-siones ello exige al clínico el diseño y la puesta en marcha de un programaindividualizado para aumentar las probabilidades de tener éxito. La MC esjustamente una técnica de intervención que considera principalmente al indi-viduo, sus características particulares, sus refuerzos, castigos, su aprendizajeprevio, así como los factores que propician la recuperación (p. ej., el apoyofamiliar) y el impacto que tienen los déficits generados para ese sujeto y suentorno. Y todo se lleva a cabo siempre desde el “aquí y ahora”. Este aspectoes también importante en la rehabilitación tras DC puesto que la lesión pue-de provocar la aparición de conductas nuevas en el sujeto o alterar significati-vamente otras ya existentes. Teniendo en cuenta la personalidad premórbidadel sujeto, esto es, considerando la historia pasada de la persona, se analizaráqué conductas son nuevas, resultan extrañas o presentan una frecuencia des-acostrumbrada para una persona en particular.

Uno de los mayores éxitos de la MC es que, a diferencia de otras discipli-nas psicológicas, ha desarrollado técnicas de intervención cuya eficacia haquedado demostrada (cuadro 6–3). Se trata de diversas técnicas con caracte-rísticas y aplicaciones diferentes que se puedan aplicar aunque la persona

Cuadro 6–2. Otras aplicaciones de la modificación de la conductaen la rehabilitación neuropsicológica

— Implementación de conductas alternativas. Un programa de anulación de una conducta es doblemente eficaz si, además de las técnicas de anulación, se introduce una conducta alternativa que sustituya a la conducta no deseada

— Economía. Diseñar y enseñar partes del programa de modificación de la conducta que sean comunes o aplicables a varias conductas

— Atención a otras conductas además de las “conductas-problema”


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

cuente con habilidades intelectuales y cognitivas limitadas. En la bibliografíaexisten numerosos ejemplos (Tarrier, Wells y Hadock 1998) que recogen loslogros de la aplicación de estas técnicas en colectivos con trastornos psiquiá-tricos o neurológicos graves (p. ej., esquizofrenia o retraso mental), proble-mas médicos (uso de biofeedback en parálisis facial y hemiplejía), además depersonas con trastornos más leves (p. ej., en el tratamiento de fobias).

Todas estas herramientas comparten la identificación objetiva de la con-ducta que se busca modificar, junto con los refuerzos, la conducta alternativay el beneficio esperado para el paciente.

Una vez que se define la conducta en que se desea trabajar (delimitadassu cualidad y su frecuencia), se procede al diseño e implantación del progra-ma de MC. Esta fase pasará necesariamente por algunos, si no todos, los si-guientes pasos:

1. Paciente y terapeuta establecen la conducta objetivo. Los objetivos debenser realistas y percibirse como alcanzables. Se recomienda no trabajar enmás de dos o tres conductas al mismo tiempo.

Cuadro 6–3. Técnicas de intervención para modificación de la conducta(adaptado de Martín et al., 1999; Tirapu, Casi Arbonies y Ugarteburu, 1997)

Técnicas Aplicación más frecuente

OPERANTESRefuerzo Aumentar la frecuencia de una conducta deseadaExtinción Disminuir la frecuencia de una conducta no deseadaCastigo Anular una conducta no deseadaMoldeamiento Adquirir de una conducta nuevaRefuerzo intermitente Desarrollar la persistencia de una conducta adquiridaEscape y evitación Implementación de una conducta deseada; evitación

de una conducta no deseada

Programas de aplicación clínica basados en el conductismo clásico y el aprendizaje social:

Condicionamiento instrumental Economía de fichasTiempo fuera Coste de respuestaEncadenamiento Role-playingAuto-observación y regulación de Autocontrol la conductaEntrenamiento en autoinstrucciones RelajaciónEntrenamiento en resolución Implosión de problemasDesensibilización sistemática Biofeedback


2. Los objetivos se determinan por escrito a modo de contrato conductual.Este paso, deseable en todos los pacientes, resultará imprescindible en elcaso de quienes presentan déficits de memoria, ya que facilita su concien-cia y compromiso en el proceso de cambio.

3. Se establece un cronograma, siempre en términos relativos. Esto facilitaal paciente percibir que es posible conseguir el objetivo en un tiemporazonable.

4. Si la conducta es compleja se recomienda desglosarla en unidades peque-ñas, manejables y progresivas. (Se trata del mismo principio que aplicamoslos neuropsicólogos a la hora de describir y analizar el concepto neuropsi-cológico más complejo: las funciones ejecutivas.)

5. Se pone en marcha el programa, ofreciendo una retroalimentación y re-fuerzos positivos siempre que sea posible. De ello debe encargarse algunapersona que el paciente valore positivamente.

6. Las dificultades surgidas se revisan frecuentemente y a lo largo de todo elprograma. Por último, el programa se evalúa para introducir las modifica-ciones oportunas hasta la consecución del objetivo.

PARTICULARIDADES DE LA MODIFICACIÓNDE LA CONDUCTA APLICADA A LA REHABILITACIÓNNEUROPSICOLÓGICA DEL DAÑO CEREBRAL

Como se señaló, las técnicas de MC parten de los principios del aprendizaje y,desde su origen, se han empleado de forma eficaz en población con trastornosseveros o con problemas de conducta graves. Ello se explica mediante la evi-dencia existente de que personas con serias limitaciones mentales (incluido elretraso mental) son capaces de aprender nuevas asociaciones cuando éstas seplantean en el marco de los principios del aprendizaje asociativo (McGlynn,1990). Por ello su uso se extiende cada vez con más frecuencia y con mayoréxito a una gran variedad de trastornos del campo de la medicina conductual,incluidos los traumatismos craneoencefálicos (Borda Pérez y Blanco, 2000;Tirapu et al., 1997).

Sin embargo, cabe añadir que cada población clínica presenta característi-cas diferenciales que pueden limitar los beneficios de un programa de inter-vención si no se toman en cuenta. De acuerdo con Alderman, Fry y Youngson(1995), el empleo tradicional de los métodos de MC en pacientes con DCadquirido puede presentar dificultades características que precisan de la adap-tación específica a este colectivo. Mateer y Ruff (1990) describieron casos depacientes con TCE con dificultades de aprendizaje y síndrome disejecutivoen que resultó ineficaz la aplicación de técnicas operantes en sus programas


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

de rehabilitación. Una característica común de los pacientes que no se bene-fician, o sólo hasta cierto grado, con este tipo de intervención suele ser lapresencia de lesiones frontales graves y, en concreto, la dificultad para percibirlo que su conducta ocasiona a otras personas (Burke, 1999; Wood, 1987).Como han subrayado algunos autores (Ojeda et al., 2000; Prigatano, 1994),otro aspecto que incide directamente en la eficacia o ineficacia de la aplica-ción de estas técnicas es tener en cuenta las características particulares decada persona junto con los déficits, las necesidades, los intereses y los factoresambientales y situacionales que la rodean. Por tanto, todo estriba en tratar a lapersona con su déficit y en su entorno, y no por el síntoma cognitivo o con-ductual que presenta (tratar a la persona en su medio, no los déficits, es elprincipio que define a la MC). En este sentido, otros autores (Alderman et al.,1995; Becker y Vakil, 1993; Moore y Stambrook, 1992; Ojeda et al., 2000;Zahara y Cuvo, 1984) han publicado ejemplos de programas de MC adapta-dos a las características de los pacientes con TCE que se han aplicado enforma efectiva.

El proceso de aprendizaje puede mejorar su eficacia en la intervencióncon pacientes que han sufrido DC adquirido si se toman en cuenta los si-guientes puntos:

• Aprendizaje sin errores (Wilson, Baddeley, Evans y Shiel, 1994). Se tratade evitar que el paciente incurra en errores durante el proceso de adquisi-ción de una conducta. Dicho de otro modo, aprender desde el inicio lospasos ordenados y correctos que lo llevan, sin equivocarse, a la conducta-objetivo. Autores como Evans y colaboradores (2000), y Hunkin, Squires,Parkin y Tidy (1998) han demostrado la gran eficacia que tiene este apren-dizaje en pacientes con DC, especialmente cuando existen dificultades mné-sicas y ejecutivas (p. ej.,perseveración) adicionales.

• Práctica masiva en un contexto de repetición y rutina (Mortalli 1999). Ensu programa conocido como de las tres “Ps” (Planificar, Prácticar y Promo-ver las actitudes terapéuticas) enfatiza la importancia de la repetición ma-siva hasta lograr la adquisición y la automatización de la conducta objetivo.Cuanto más protocolizado y rutinario sea el proceso, más pronto se alcan-zará el aprendizaje.

• Aprendizaje específico a la tarea (Burke et al., 1999). Enfatiza la importan-cia de tener en cuenta los factores particulares de la tarea-objetivo paraevitar la interferencia de otras tareas o habilidades no pertinentes.

• Dificultad de generalización (Sholberg y Mateer, 2001). Numerosas pu-blicaciones sobre DC revelan la dificultad que tienen los pacientes paraextrapolar una conducta aprendida a un contexto diferente. De ahí la im-portancia de que el aprendizaje se realice en diferentes contextos, siendo


de especial importancia que se trate de contextos funcionales relacionadoscon la vida diaria del paciente.

• Control del nivel de dificultad a lo largo del proceso (Ojeda et al., 2000).Se ha demostrado que resulta más eficaz iniciar el proceso de aprendizajey adquisición de una conducta en el nivel justo inferior al último que ya haadquirido el paciente. A partir de ahí, cada paso siguiente requerirá delesfuerzo particular del paciente.

Estas ideas son válidas también en los casos de autoaprendizaje y rehabi-litación por computadora, y se deberán tener en cuenta al crear cualquierprograma de rehabilitación. Ejemplo de la aplicación de estos principios du-rante la implantación de técnicas compensatorias para déficits de memoria esel método PQRST de Barbara Wilson (1989) que respeta los principios delaprendizaje asociativo; en la bibliografía existen evidencias de que la rehabi-litación cognitiva es más eficaz cuando se combina con otros programas otécnicas de MC (Sholberg et al., 2001; Smith et al., 1995; Edelstein et al.,1984).

A lo largo de todo el proceso de aprendizaje resulta fundamental quepersonas cercanas al paciente apliquen técnicas de refuerzo. El refuerzo esprobablemente una de las intervenciones más útiles desde el punto de vistade la MC, a la vez que es aplicable y necesario en cualquier momento de larehabilitación. Empero, para ser eficaz en pacientes que han sufrido DC,el refuerzo debe reunir algunas características (cuadro 6–4).

Cuadro 6–4. Características del refuerzo en rehabilitación neuropsicológica

• Diferencial: debe reforzar unas conductas y no otras

• Explícito: no debe despertar duda en el paciente sobre cuál es la conducta reforzada

• Significativo: el refuerzo puede ser social o material, pero siempre debe ser deseado y valorado por el paciente

• Inmediato: administrado justo después de que se presente la conducta objetivo

• Frecuente: mejor cuanto más frecuente. La frecuencia debe ser alta o continua hasta la adquisición. Posteriormente se recomienda la administración de refuerzos intermitentes para mantener la conducta y evitar su desaparición

• Consistente: diferentes personas refuerzan la misma conducta


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Debido a la frecuencia de trastornos como la impulsividad o la falta decontrol, a menudo los pacientes que han sufrido un TCE no son capacesde demorar el refuerzo. Si se demora, el refuerzo pierde eficacia. El pacientecon problemas de memoria o síndrome disejecutivo tendrá dificultades pararelacionar el refuerzo con la conducta deseable y que ya habrá puesto enpráctica. Más aún, cuando al paciente no le resulte clara la relación entre laconducta objetivo y el refuerzo, se corre el riesgo de poner en práctica unrefuerzo contradictorio o contraproducente.

El refuerzo lo debe administrar siempre alguien respetado y valorado porel paciente, es decir, alguien que le resulte significativo. Normalmente el tera-peuta goza de un reconocimiento así. No obstante, con frecuencia el refuerzoverbal resulta enormemente útil si lo brinda otro paciente que participe en elprograma de rehabilitación. La dificultad en este caso reside en el juicio delterapeuta para apreciar la capacidad real que posee ese otro paciente al mo-mento de ofrecer el refuerzo según los parámetros establecidos por el equipoterapéutico. En cualquier caso, el refuerzo es más valioso si lo administra másde una persona, incluidos no sólo los diferentes integrantes del equipo tera-péutico, sino también los familiares y miembros del entorno social y afectivodel paciente (Smith et al., 1995).

Cuando el refuerzo se aplica durante una sesión de rehabilitación, seaindividual o grupal, una videograbación de la misma permitirá revisarlo des-pués. Ello ayuda al paciente a entender cuál fue la conducta reforzada en casode que su capacidad de comprensión sea limitada.

A la hora de plantear una intervención sobre la conducta inadecuada deun paciente con DC, la información y la formación de las personas partici-pantes resulta también crucial (Ojeda et al., 2000). El punto de partida es elentendimiento por parte del equipo terapéutico y familiares de que la con-ducta que tanto perturba puede ser consecuencia directa de la lesión orgáni-ca. Dicho de otro modo, que no resulta sólo de una intencionalidad del pacientepor ocasionar trastornos y molestias a los cuidadores. Es conveniente marcaruna distancia entre la conducta y la persona que la produce, entre “la personahace....” y la “persona es....”.

Las causas de la conducta de un paciente con DC suelen ser resultado dela interacción de factores relacionados con la lesión cerebral, la persona y el con-texto (Eames, 1988). Entre los factores relacionados con la lesión cerebral cum-ple un papel fundamental localizar la lesión y el resto de las secuelas del DC.

• Las lesiones en las regiones límbicas suelen generar trastornos afectivoso en la expresión de las emociones. Asimismo, las lesiones en los lóbulosfrontales presentan cuadros bien definidos de alteraciones conductualesy emocionales que a menudo se agrupan bajo el concepto de “síndrome


frontal”. En cuanto a las demás secuelas del DC, ya se ha mencionadoque el cuadro de lesiones generado tras un TCE suele abarcar múltiplesaspectos que incluyen no sólo alteraciones de la conducta y la persona-lidad, sino también déficits cognitivos o lesiones físicas.

• Entre los factores personales, el clínico debe prestar especial atención ala personalidad premórbida y a la historia psicológica y psiquiátrica dela persona; debe establecerse si la conducta formaba parte del reperto-rio del paciente antes de la lesión. Normalmente, lo anterior se logradeterminar por medio una recopilación cuidadosa de la historia clínica.

• Los factores contextuales variarán de forma notable dependiendo de lafase de recuperación. La hospitalización ofrece la ventaja de ser un en-torno muy estructurado y predecible, factor que favorece la implanta-ción y los resultados de un programa de MC. No obstante, las estanciashospitalarias pueden generar a la vez en el paciente un alto nivel defrustración. En la fase de tratamiento ambulatorio se debe prestar espe-cial atención a la continuación y/o adaptación de los principios que ha-yan tenido éxito durante la hospitalización. Un error habitual de losterapeutas y coordinadores es asumir que necesariamente las estrategiasque funcionaron durante la fase de hospitalización serán igualmenteútiles en este otro periodo: el principio de Skinner: “Past behaviour, bestpredictor” “La conducta pasada es el mejor predictor de lo que ocurriráen el futuro” tiene aquí una aplicación limitada; las variables personalesy situacionales del paciente suelen variar de forma significativa entre lasdos fases, y este cambio puede limitar la eficacia de estrategias que re-sultaron útiles en la etapa anterior.

Entre las variables situacionales que cobran ahora una especial im-portancia se incluyen las características del domicilio donde reside lamayor parte del tiempo el paciente, las actividades ocupacionales querealiza cuando no está en el centro de tratamiento y el círculo social yfamiliar con que se relaciona o no en el momento de la terapia. El nivelde exigencia que impone ahora al paciente el medio externo y social noes el mismo que en la fase de hospitalización (Smith et al., 1995); porello, en esta fase suelen aparecer dificultades no identificadas en fasesanteriores, y así es necesario un entrenamiento específico en las capaci-dades que exigirá ahora el entorno (Ojeda et al., 2000). Sin ese entrena-miento específico, las probabilidades de fracaso en el ámbito social,relacional o laboral son muy altas (Muñoz, 2000).

En relación con el contexto, cobra especial importancia otro princi-pio de la MC: cuanto más estructuradas y controladas sean las variablessituacionales, mejor y más rápida será la adquisición eficaz de la con-ducta. La estructuración limita la influencia de variables no considera-


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

das y ante las que el paciente con DC puede no saber cómo reaccionarpor carecer de recursos y espontaneidad (Junqué et al., 1998).

En la capacitación de las personas que pondrán en práctica el programade MC, otro aspecto crucial es que todas ellas, incluido el propio paciente,entiendan y estén de acuerdo en cuál es la conducta-objetivo y que la delimi-ten. La coherencia y la consistencia en esos parámetros actúan en favor de laeficacia. En pacientes con DC es común una falta de conciencia de la enfer-medad la que a su vez limita sustancialmente la percepción de la conductacomo inadecuada, especialmente cuando ésta lo es para otras personas y nopara el propio paciente. En estas circunstancias, antes de iniciar el programade MC será necesario un tratamiento de la capacidad de conciencia y re-flexión del paciente.

Ya se ha aludido previamente a la conveniencia de establecer por escritoen algún formato asequible para el paciente (contrato de cambio) el compro-miso de participación y las características del programa. Este contrato debeplasmar también las ventajas que percibe el equipo y, sobre todo, el mismopaciente, en cuanto al cambio de dicha conducta. El contrato le servirá derecordatorio en momentos en que el programa le resulte difícil y esté tentado aabandonarlo.

El comportamiento social suele ser especialmente complejo. Y puede sertarea imposible tratar de explicar a un paciente con una lesión órbitofrontalcuáles son los modos socialmente correctos de ser empático. En este entrena-miento, los métodos de aprendizaje social y modelaje con imitación de mode-los han demostrado ser eficaces en ese colectivo (Ojeda et al., 2000). Asimismo,el recurso de que el paciente repase visualmente su propia conducta en uncontexto ofrece una distancia necesaria para que una persona con un TCEvalore su propia conducta.

Un riesgo de la rehabilitación suele ser la tendencia común a centrarse enlas conductas-problema. Tras un DC, los déficits son enormes, y los recursos yel tiempo limitados, por lo que el empeño principal debe recaer en la identi-ficación de los problemas y su tratamiento. No obstante, tras sufrir DC, condemasiada frecuencia la persona también deja de participar en actividadessociales y laborales que la complacían antes de la lesión (Prigatano, 1999). Almismo tiempo, al ser partícipe de un programa intensivo de rehabilitación,terapeutas y cuidadores recuerdan constantemente al paciente que debe me-jorar las capacidades perdidas o alteradas. El paciente entra así en una dinámi-ca donde cada tarea supone un esfuerzo y una posible frustración. Asimismo,a menudo su desempeño público le indica que está en inferioridad de condi-ciones respecto a como era antes o al modo en que realizan una actividaddeterminada otras personas. El resultado de todo ello puede ser que pocas


actividades resulten gratificantes, y siempre es necesaria una gratificación parala persona y el aprendizaje. Por ello, como terapeutas debemos realizar unesfuerzo para que nuestros programas incluyan actividades que ofrezcan alpaciente suficiente grado de satisfacción. De no tener en cuenta este aspecto,es muy probable que, transcurridos lo primeros meses de la rehabilitación, elpaciente presente mayores niveles de frustración, desmotivación o depresión,incluso cuando la apatía no sea una de las principales secuelas (Sohlberg et al.,2001). Este hecho resulta especialmente significativo si consideramos que elproceso de recuperación de los pacientes con DC suele requerir largos perio-dos de rehabilitación que no son inferiores a un año (Pelegrin et al., 1997).

En esta misma línea, es preferible subdividir los objetivos en tareas pe-queñas con calendarios más cercanos en el tiempo y evitar objetivos grandesque el paciente pueda percibir como imposibles y que puedan requerir untiempo muy largo de esfuerzo continuo. A lo largo de las diferentes fases, lasactividades deben incluir momentos en que los pacientes realicen tambiéntareas que ya ejecuten correctamente a fin de que experimenten la satisfac-ción que deriva de la experiencia y cuidar aspectos del autoconcepto de lapersona. Estas actividades no deben interpretarse como una pérdida de tiem-po por el hecho de haberse asimilado ya. Las creencias de los pacientes acercade su capacidad cumplen una función destacada en el proceso de rehabilita-ción, ya que éstos tienden a experimentar placer o satisfacción con poca fre-cuencia (Prigatano, 1999). Los pacientes que se consideran ineficaces pararealizar tareas de memoria y que creen no tener control sobre las situacionesse desmotivan antes; el resultado es que tienen un peor rendimiento general(Lezak, 1987). Si percibe que funciona con eficacia y que progresa en algunasde las tareas que realiza, el paciente se da cuenta de que tiene capacidad decontrol personal, y aprende así que la mejoría también depende de su partici-pación y grado de implicación.

Las técnicas de MC resultan igualmente eficaces en el tratamiento dealteraciones emocionales (McGlynn, 1990; Moore et al., 1992). Baja au-toestima, ansiedad, depresión, ira y estrés postraumático son las alteracio-nes del estado de ánimo más frecuentes tras un TCE (Prigatano, 1999;Tyerman et al., 1984; Brooks y McKinlay, 1983). El uso de técnicas de rela-jación, desensibilización sistemática o implosión son también muy eficacespara tratar trastornos de ansiedad, depresión y fobias en el colectivo de pa-cientes con DC.

En definitiva, el proceso de aplicación de las técnicas de MC a la rehabi-litación de pacientes con DC es un proceso de implantación y éxito relativa-mente fáciles, siempre y cuando se tenga en cuenta evitar algunos de los riesgosde la MC. De éstos se presenta un resumen en el cuadro 6–5.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

CONCLUSIONES

Las técnicas de MC se presentan no sólo como una herramienta alternativapara disminuir el déficit de un paciente tras un TCE, sino como un métodoque es necesario tener en cuenta y combinar con otros para lograr una mayoreficacia en el difícil campo de la rehabilitación neuropsicológica. La MC nosirve para todo, y no siempre es la mejor herramienta u opción, pero actual-mente es una técnica de eficacia demostrada, incluso en el campo de la reha-bilitación posterior a DC. Aunque no ha constituido el grueso de este capítulo,es necesario recordar que su utilidad rebasa el campo de las alteraciones neu-ropsicológicas. Dado el carácter multidisciplinar y complejo de las secuelasdel DC, la MC se presenta como una técnica que se debería aplicar en ámbi-tos como la rehabilitación física y neurológica. Su sencillez la convierte enuna técnica ideal para unificar los criterios de rehabilitación aplicados porprofesionales y coterapeutas no especializados, aspecto especialmente rele-vante en el campo del DC.


REFERENCIAS

Alderman, N. (1996). Central executive deficit and response to operant conditioning methods.Neuropscyhological rehabilitation, 6(3), 161-186.

Cuadro 6–5. Aspectos que limitan la eficacia de las técnicas de modificaciónde la conducta tras un TCE (traducidos y adaptados de Alderman, 1996)

1. Reforzamiento simultáneo de conductas que interfieren entre sí o son incompatibles

2. La evitación o el escape de las actividades de rehabilitación puede resultar muy reforzantepara el paciente

3. La presencia de alteraciones cognitivas, específicamente problemas de memoria(Alderman demostró que los pacientes que presentaban alteraciones significativas en sumemoria de trabajo respondían significativamente peor en los programas de MC)

4. La localización de la lesión y la gravedad del problema no parecen guardar una relacióndirecta con la respuesta favorable a la MC


Alderman, N., Fry, R.K. y Youngson, H.A. (1995). Improvement of self-monitoring skills,reduction of behaviour disturbance and dysexecutive syndrome. NeuropsychologicalRehabilitation, 5(3): 193-221.

Becker, M.E. y Vakil, E. (1993). Behavioural psychotherapy of the frontal lobe injury. BrainInjury, 7(6), 515-523.

Borda, M., Pérez, M.A. y Blanco, A. (2000). Manual de técnicas de modificación de conducta enmedicina comportamental. Sevilla: Publicaciones de la Universidad de Sevilla.

Brooks, D.N. y McKinlay, W. (1983). Personality and behavioural change after severe blunthead injury- a relative´s view. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 46, 336-344.

Burke, W.H., Zencius, A.H., Wesolowski, M.D. y Doubleday, F. (1999). Improving operativefunction disorders in brain injured clients. Brain Injury, 5(3), 241-252.

Canavan, T., Della Salla, S., Green, R., Laaksonene, R., Lorenzi, L. y Taussik, L., (2000). Acomparison of errorless and trial and error learning methods for teaching individuals withacquired memory deficits. Neuropsychological Rehabilitation, 10(1), 67-101.

Eames, P. (1988). Behavioural disorders after severe head injury: Their nature, causes andstrategies for management. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 3:1-6.

Edelstein, B.A. y Couture, E.T. (1984). Behavioral assessment and rehabilitation of the traumaticallybrain-damaged. New York: Plenum Press.

Evans, J.J., Wilson, B.A., Schuri, U., Andrade, J., Baddeley, A.D., Bruna, O. y Godoy, J.(1997). Evaluación y rehabilitación de la parálisis facial. En Maciá Nton D. y Goldstein,G. (1984): Issues in Neuropsychological assessment. En B.A. Edelstein, Couture, E.T. (Eds).Behavioral assessment and rehabilitation of the traumatically brain-damaged. New York:Plenum Press.

Hebb, D.O. (1958). Alice in Wonderland or psychology among the biological science. En H.F.Harlow y C.N. Woolsey (eds). Biological and biochemical bases of behaviour. Madison: Universityof Wisconsin Press.

Hollon, T.H. (1973). Behavioural modification in a community hospital rehabilitation unit.Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 54, 349-350.

Hunkin, N.M., Squires, E.J., Parkin, A.J. y Tidy, J.A. (1998). Are the beneficts of errorlesslearning dependent on implicit memory?. Neuropsychologia, 36(1), 25-36.

Junqué, C., Bruna, O. y Mataró, M., (1998). Traumatismos craneoencefálicos. Un enfoque desdela Neuropsicología y la Logopedia: Guía práctica para profesionales y familiares. Barcelona:Masson.

Levin, H.S., High, W.M., Goethe, K.E., Sisson, R.E., Overall, J.E., Rhoades, H.M., Eisenberg,H.M., Kalisky, Z. y Gary, H.E. (1987). The Neurobehavioural Rating Scale: assessment ofthe behavioural sequalae of head injury by the clinician. Journal of Neurology, Neurosurgery,and Psychiatry, 50, 183-193.

Lezak, M.D. (1987). Relationships between personality disorders, social disorders, socialdisturbances, and physical disability following traumatic brain injury. Journal of Head trau-ma Rehabilitation, 2(1), 57-69.

Malec, J. (1984). Training the Brain-injured Client in Behavioral Self Management Skills. EnB.A. Edelstein y E.T. Couture (Eds). Behavioral Assessment and Rehabilitation of theTraumatically Brain-damaged. New York: Plenum Press.

Martelli, M. (1999): Protocol for increasing initiation, decreasing adynamia. Heads U.P: RSSNewsletter, pp2-9. En McM. Sohlberg y C.A. Mateer (Eds) (2001). Cognitive rehabilitation.New York: The Guilford Press.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Martín, G. y Pear, J. (1999). Modificación de conducta, qué es y cómo aplicarla. Madrid. PrencticeHall, (versión en castellano).

Mateer, C.A. y Ruff, R.M. (1990). Effectiveness of behaviour management procedures in therehabilitation of head-injuried patients. En Wood R.LI. (Ed.). Neurobehavioural sequelae oftraumatic brain injury. London: Taylor & Francis Ltd.

McGlynn, S.M. (1990). Behavioural approaches to neuropsychological rehabilitation.Psychological Bulletin, 108, 420-441.

Méndez, F.X. (2000). Aplicaciones clínicas de la evaluación y modificación de conducta: estudio decasos. Madrid: Pirámide.

Moore, A.D. y Stambrook M. (1992). Coping strategies and locus of control following TBI:relationship to long-term outcome. Brain Injury, 6(1): 89-94.

Muñoz, J.M. (1994). Evaluación y Rehabilitación neuropsicológica en Traumatismos craneales:Técnicas actuales. Realidades. Reunión Daño cerebral traumático, Neuropsicologfa y Cali-dad de Vida. Madrid: Fundación MAPFRE Medicina.

Ojeda, N., Ezquerra, J.A., Urruticoechea, I.S., Quemada, J.I. y Muñoz-Céspedes, J.M. (2000).Entrenamiento en habilidades sociales en pacientes con daño cerebral adquirido. Revista deNeurología, 30(8):783-787.

Ponsford, J. (1996). Traumatic Brain Injury: Rehabilitation for everyday adaptive living. London:Psychology Press.

Prigatano, G. (1994). Individuality, lesion location and psychotherapy after brain injury. EnA.L. Christensen y B. Uzzell (Eds). Brain injury and Neuropsychological Rehabilitation:International perspective. New Jersey: Lawrence Erlbaum.

Prigatano, G. (1999). Principles of neuropsychological rehabilitation. Oxford University Press.Prigatano, G.P. (1992). Personality disturbances associated with traumatic brain injury. Journal

of Consultant in Clinical Psychology, 60(3): 360-386.Richardson, J.E. (1990). Clinical and neuropsychological aspects of closed head injury. London:

Taylor and Francis.Ruff, R.M., Marshall, L.F., Crouch, J., Klauber, M.R., Levin, H.S., Barth, J., Kreutzer, J., Blunt,

B.A., Foulkes, M.A., Eisenberg, H.M., Jane, J.A. y Marmarou, A. (1993). Predictors ofoutcome following severe head trauma: Follow up data from the Traumatic Coma DataBank. Brain Injury, 7, 101-111.

Skinner, B.F. (1950). Are theories of learning necessary? Psychological Bulletin, 57, 193-216.Smith, L.M. y Godfrey, H.P.D. (1995). Family support programs and rehabilitation: a cognitive-

behavioral approach to traumatic brain injury. New York. Plenum Press.Sohlberg, Mc. y Mateer, C.A. (2001). Cognitive rehabilitation. New York: The Guilford Press.Tarrier, N., Wells, A. y Hadock, G. (1998). Treating complex cases: the cognitive behavioural

therapy approach. New York: Wiley.Tirapu, J., Casi, A. y Ugarteburu, I. (1997). Aplicación de las técnicas de modificación de

conducta al daño cerebral. En Pelegrín, C., Muñoz Céspedes, J.M., Quemada, J.I. (Eds).Neuropsiquiatría del daño cerebral adquirido: aspectos clínicos y terapéuticos. Barcelona: ProusScience.

Tyerman, A. y Humphrey, M. (1984). Changes in self concept following severe head injury.International Journal of Rehabilitation Research, 7, 11-23.

Wade, D.T. (2002): Rehabilitation of patients with cognitive deficits. International Conferenceon the Effectiveness of Rehabilitation for Cognitive Deficits, Cardiff, Wales, 17-19thSeptember.


Walker, A.E. (1972). Summary for the international symposium on rehabilitation in head injury.Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 4, 145-146.

Wesolowsk, I.M.D. y Zencius, A.H. (1994). A practical guide to head injury rehabilitation: Afocus on postacute residential rehabilitation. New York: Plenum Press.

Wilson, B. (1989). Models of cognitive rehabilitation. En R.L. Wood y P. Eames (Eds), Modelsof brain injury rehabilitation (pp 117-141). London: Chapman & Hall.

Wilson, B.A., Baddeley, A., Evans, J.J. y Shiel, A.J. (1994). Errorless learning in the rehabilitationof memory impaired people. Neuropsychological Rehabiltiation, 4(3), 307-326.

Wood, R.L.I. (1987). Brain Injury rehabilitation: a neurobehavioural approach. London: CroomHelm.

Zahara, D.J. y Cuvo, A.J. (1984). Behavioural applications to rehabilitation of traumaticallyhead injured persons. Clinical Psychological Rev, 4, 477-491.

99

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Rehabilitaciónneuropsicológicaen la enfermedadde Alzheimer

Marina Alejandra Drake

L os consultorios de neuropsicologíay las clínicas de la memoria ven día a díaun aumento de consultas, sea por partede sujetos mayores que perciben que surendimiento amnésico y cognitivo ya noes el mismo, así como por parte de per-sonas que concurren preocupadas puesadvierten que un familiar suyo pare-ce estar empezando a perder sus capa-cidades cognitivas. Este incremento enla demanda obedece a varias razones.Una de ellas tiene que ver con el aumen-to del número de personas de edad avan-zada no sólo en términos absolutos sinotambién relativos. La expectativa devida en los países desarrollados se ha prolongado notablemente y, si a co-mienzos del siglo XX el porcentaje de sujetos mayores a 65 años oscilabaentre 6 a 8% de la población total, a inicios del siglo XXI se estima que en esospaíses este grupo etario constituye de 15 a 20% de la población. La situaciónen los países en desarrollo, si bien con características propias, es muy similar,y se observa también un marcado aumento de la expectativa de vida. Cadames la población mundial mayor a 65 años se incrementa en forma netaen 800.000 individuos (Arizaga, 2002), de los cuales 70% corresponde apaíses en desarrollo.


Otra de las razones que explican el incremento de la demanda asistencialestá en estrecha relación con la anterior, y se refiere al cambio de visión de lasociedad respecto al envejecimiento. Actualmente, un sujeto de 65 años no seconsidera un “anciano” o un ser improductivo como antaño, sino que —aun siya no desempeña una actividad laboral plena— participa en diferentes activi-dades sociales y hay quienes hasta retoman estudios o proyectos postergados.Lo anterior hace que se preocupen por estar mentalmente en forma paraenfrentar estas demandas.

Por otra parte, debe mencionarse también la influencia de los medios decomunicación masivos que, con la divulgación de información médica, hanpuesto al alcance de la población un conocimiento sobre diferentes aspectosdel envejecimiento y sus patologías, lo que ha incrementado la conciencia enla sociedad de que el envejecimiento no es por fuerza sinónimo de deteriorocognitivo, y ha difundido la existencia de tratamientos específicos para losproblemas cognitivos de los sujetos mayores. Así pues, frente a la acuciantedemanda asistencial, el clínico debe realizar un diagnóstico correcto y, en casode requerirse, diseñar un plan de tratamiento.

La experiencia en los distintos centros indica que la queja por fallas de lamemoria es muy frecuente en el curso del envejecimiento normal, pero estambién característica de las etapas iniciales de algunos cuadros demenciales(Laurent, Allegri y Thomas Anterion, 1997). Por eso, un grupo de investiga-dores franceses (Derouesné, Guez, Malbezin y Poitrenaud, 1994) ha propuestodividir a las personas de edades avanzadas en cuatro grupos:

1. Sujetos que no presentan queja alguna y que en la evaluación neuropsico-lógica muestran un desempeño normal. Este grupo correspondería a losnormales o, tal vez, los “súper normales”.

2. Sujetos que plantean una queja importante, pero cuyos desempeños mné-sicos corresponden a los sujetos normales. En estos casos se trata habitual-mente de problemas psicoafectivos (p. ej., depresión).

3. Sujetos que se quejan de problemas de la memoria y que presentan desem-peños anormalmente bajos. Éste es un grupo muy heterogéneo en el cual seencontrarían tanto pacientes deprimidos como sujetos que caerían en loque hoy se conoce como deterioro cognitivo leve y sujetos con algún tipode demencia.

4. Un último grupo comprendería a los sujetos sin queja mnésica pero con undesempeño netamente deteriorado, indicativo de una demencia incipienteo avanzada.

Dentro de las demencias, la enfermedad de Alzheimer (EA) es sin duda lamás frecuente. La EA es una afección degenerativa del sistema nervioso cen-

Rehabilitación neuropsicológica en la enfermedad de Alzheimer 101

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

tral (SNC) que cursa con trastornos progresivos e irreversibles en los ejescognitivo, conductual y funcional. El déficit cognitivo se caracteriza habitual-mente por deterioro de la memoria, fallas en la denominación, alteracionesvisuoespaciales y otros trastornos cognitivos.

Diferentes estudios han demostrado la heterogeneidad de la EA tantodesde los puntos de vista bioquímico y metabólico como anátomo patológico.De igual manera, el deterioro cognitivo no es uniforme ni generalizado, sinoque ciertos aspectos del rendimiento cognitivo pueden estar alterados en tan-to que otros pueden hallarse preservados. Por otra parte, el perfil cognitivopuede variar considerablemente de un paciente a otro.

LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LA EA

Establecido el diagnóstico de EA, el clínico deberá decidir entonces el trata-miento que se seguirá. Junto a las opciones de medicación de que se disponeactualmente, existen intervenciones no farmacológicas de enorme utilidadterapéutica que han sido muchas veces omitidas dentro de un marco predo-minantemente médico del abordaje de las demencias (Clare y Woods, 2001).Sin embargo, en la última década los investigadores han empezado a recono-cer la importancia de la rehabilitación neuropsicológica para la gente con EA.

La rehabilitación cognitiva ha demostrado ser eficaz en los trastornos aso-ciados al envejecimiento y en enfermedades degenerativas como la EA. Eneste último caso se ha planteado que el objetivo de la rehabilitación seríaretrasar el avance de la enfermedad más que la recuperación de la funcióndañada (Tárraga,1998). Por ello, muchas veces se prefiere el término estimu-lación cognitiva en vez de rehabilitación para aludir al tratamiento de estospacientes, ya que ante la imposibilidad de mejorar las funciones deterioradasse busca mantener y fortalecer el funcionamiento actual para evitar un dete-rioro mayor (Ermini-Funfschilling y Meier, 1995). Sin embargo, si se utilizauna definición más amplia del término “rehabilitación cognitiva”, tal como laplantea Wilson (1997), se verá que es totalmente legítimo hablar de “rehabi-litación” en el caso de las demencias. Wilson define la rehabilitación cogni-tiva como “toda estrategia o técnica de intervención que se proponga posibilitara los pacientes y sus familias a vivir con, manejar, evitar, reducir o sobrellevarlas alteraciones”. En el caso de la EA, la rehabilitación cognitiva deberá apun-tar a mejorar la calidad de vida, promover la independencia, enlentecer elgrado de deterioro y optimizar la funcionalidad y el rendimiento cognitivogeneral.

Cualquier modelo de rehabilitación cognitiva que se pretenda aplicar enel tratamiento de la EA deberá tener en cuenta la diversidad de variables que


influyen en el funcionamiento cognitivo del individuo. De tal forma, seráimprescindible conocer y valorar el efecto de:

• El estadio evolutivo de la enfermedad.• El estado clínico general del paciente.• La presencia de sintomatología psiquiátrica.• El tratamiento farmacológico.• La personalidad previa.• El nivel sociocultural.• Las características del entorno familiar.• La institucionalización.

Dentro de las posibles modalidades de abordaje de la rehabilitación en laEA pueden distinguirse dos grandes líneas: una que podría definirse como unabordaje funcional y otra que correspondería a un abordaje cognitivo.

EL ABORDAJE FUNCIONAL

El abordaje funcional apunta al logro de conductas o de la funcionalidad delpaciente en su vida cotidiana, con un enfoque fenoménico de las conductassin interesarse por los procesos que las sustentan. Dentro de esta línea desta-can tres tipos de intervenciones terapéuticas: la terapia de orientación a larealidad, la terapia de reminiscencia y la terapia de organización conductual.

Terapia de orientación a la realidad

La terapia de orientación a la realidad (TOR) es la más clásica de las interven-ciones en el anciano con demencia. Se desarrolló como una técnica para me-jorar la calidad de vida del anciano con confusión, aunque en su origen tuvocomo destinatarios a los veteranos de guerra que presentaban trastornos men-tales graves. El objetivo de este abordaje es reducir el impacto de la desorien-tación temporal, espacial y personal por medio del suministro constante deinformación que facilite la orientación y de claves externas que permitanoptimizar el rendimiento. Al utilizar este abordaje, el paciente con EA reciberepetidamente información básica de la realidad como la fecha, el momentodel día y la estación del año, con la idea de que esto le permita una mejorcomprensión de su entorno, lo cual posiblemente se traducirá a su vez en unsentimiento de mayor control, un aumento de la autoestima y una mejorsocialización (Spector, Orrell, Davies y Woods 2001; Spector, Orrell, Davies yWoods, 2004).


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Se han descrito dos modalidades diferentes de TOR. Una de ellas, la TOR24-HS, u orientación informal a la realidad, donde la información es brindadapermanentemente por el familiar o el cuidador en cada interacción con elpaciente, informándole la hora, dónde está, a dónde se dirigen, cuál es la tem-peratura, etc. Es importante que la información se brinde clara y lentamentepor medio de la voz, la mirada y el contacto físico, para lo cual pueden utili-zarse diferentes recursos como relojes, calendarios y dibujos.

La otra modalidad de TOR es de naturaleza formal y tiene lugar en sesio-nes grupales donde los pacientes con EA se reúnen para participar en activi-dades que propicien la orientación. El ambiente donde se desarrollan lassesiones deberá contar con elementos orientadores (relojes, calendarios, seña-les de orientación espacial, recuerdos personales y familiares de identifica-ción personal) y se intentará que los diferentes miembros compartan lainformación. Por ejemplo, para lograr la orientación temporal respecto delmes pueden propiciarse actividades que estimulen la percepción de elemen-tos orientadores del ambiente (p. ej., la ropa que vistan las personas, la tempe-ratura ambiente) que permitan aproximar la estación del año y, luego, condiferentes datos que aporten los miembros, intentar llegar al mes en curso.

Si bien ha recibido numerosas críticas debido a su falta de fundamenta-ción teórica, algunos estudios indican que la TOR produce mejores resultadosen el nivel de la orientación verbal, pero que esta mejoría se debe rara vezúnicamente al proceso básico y continuo de reorientación a la realidad, puesotros factores podrían estar interviniendo también (William et al., 1987). Seha postulado también una modificación en la capacidad de aprendizaje (Breuilet al., 1994). Una reciente revisión de Spector et al (2004) sobre la TORseñala la evidencia de beneficios tanto en la conducta como la cognición.

Terapia de reminiscencia.

La terapia de reminiscencia se ha definido como el recuerdo por parte delindividuo de sucesos y experiencias vividas en el pasado. Típicamente, impli-ca sesiones grupales que en general son semanales en las que los participantesson alentados a hablar de sucesos pasados, usualmente apoyados en ayudascomo fotos, música, objetos y videos. Además de alentar a los recuerdos indi-viduales, en el grupo se estimula a recordar situaciones compartidas por todoscomo acontecimientos políticos o sociales por medio de la lectura de un dia-rio o revista de décadas pasadas, o modas musicales, o en la vestimenta (me-diante alguna canción popular o alguna prenda de vestir de otro tiempoaportada por algún miembro del grupo). Si bien esta técnica ha sido muy bienaceptada en los distintos centros para la rehabilitación de personas con de-mencia, no existen informes sólidos que den cuenta de su efectividad en el


aspecto cognitivo. Algunos autores (Clare y Wilson, 1997) han sugerido queel mero hecho de recordar acontecimientos pasados, experiencias y logrosredunda en una mejor sociabilidad, ya que estimula el interés en conversarcon otros y podría ayudar a promover la autoconfianza y la autoestima.

Terapia conductual

La terapia de modificación de la conducta se dirige básicamente a los pacien-tes que se encuentran en una fase avanzada de la enfermedad y que presentanuna profusa sintomatología conductual. Apunta a modificar conductas que seconsideran negativas o perjudiciales para el paciente (como deambular per-manentemente y mostrar conductas agresivas) y a estimular los aspectos be-neficiosos (como el cuidado personal, las dificultades de elocución y lainteracción social) (Holden y Woods, 1995). La técnica más utilizada se basaen un sistema de recompensas para las conductas desadas (y la inhibición delas no deseadas) y una ausencia de recompensa para los no deseados. Existenpocos estudios sistemáticos que comprueben su eficacia. Debe enfatizarseque, para tener éxito, toda intervención conductual debe ir precedida de unanálisis detallado del problema y un conocimiento de su causa probable (p.ej., un grito puede ser una manifestación de dolor, una forma de autoestimu-lación, una manera de llamar la atención o un síntoma de delirio). Una inter-vención que desconozca los motivos de la conducta negativa puede producirun mal peor que el que se pretende evitar.

EL ABORDAJE COGNITIVO

Si bien se han probado con cierto grado de eficacia en el manejo de los pa-cientes con EA en etapas avanzadas, los abordajes funcionales han recibidodiversas críticas por considerarse enfoques meramente fenomenológicos delas conductas, sin fundamentación teórica y sin una reflexión sobre la na-turaleza de las alteraciones cognitivas subyacentes a los problemas (Van derLinden y Juillerat, 1998). Por otra parte, en muchos casos los abordajes fun-cionales no consideran la heterogeneidad cognitiva de los pacientes, sino quese fundan sobre el postulado implícito de que los pacientes dementes sufrenlas mismas alteraciones cognitivas de base y que, por lo tanto, son susceptiblesde responder de la misma manera a los mismos programas de rehabilitación.Otra crítica que han recibido es la ausencia de sostenimiento a largo plazoy/o de trasferencia a la vida cotidiana de los aprendizajes obtenidos en estasterapias.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Frente a los límites de estos abordajes funcionales se postula un abordajecognitivo, particularmente para las etapas iniciales de la EA cuyo objetivoserá intentar optimizar los desempeños de los pacientes tomando en cuentala heterogeneidad intrasujeto del funcionamiento cognitivo (es decir, suparticular perfil cognitivo) para explotar sus capacidades preservadas, así comoel conjunto de factores susceptibles de mejorar su rendimiento. Este enfoqueterapéutico se interesa especialmente en los procesos subyacentes al funcio-namiento cognitivo, e intenta operar sobre los mismos para lograr mejoras enlas dificultades cotidianas de los pacientes con EA. Para ello se requiere unaexhaustiva y minuciosa evaluación neuropsicológica.

La evaluación neuropsicológica no sólo es de gran utilidad para establecerun diagnóstico diferencial, sino también para permitir la identificación deobjetivos terapéuticos y evaluar la eficacia de una intervención terapéuticaespecífica; posibilita también documentar la progresión de la demencia pormedio de instrumentos estandarizados. Por otra parte, al permitir establecerun perfil diferencial de capacidades cognitivas, ayuda a decidir el tratamientoespecífico requerido por cada paciente y a diseñar las intervenciones neu-ropsicológicas individualizadas por medio de la caracterización del déficit, laidentificación de los subprocesos implicados y su alcance y gravedad (Allegri,Harris y Drake, 2000).

Las manifestaciones neuropsicológicas de la EA no se expresan siemprede la misma manera de un individuo a otro ni en un mismo individuo endistintos momentos de la enfermedad. Algunos estudios dan cuenta de que, sibien la mayoría de los pacientes presentan un perfil neuropsicológico similar,un porcentaje importante (mayor a 30%) de los pacientes con EA presentaperfiles caracterizados por disociaciones entre el grado de compromiso de dife-rentes áreas de la cognición o aun entre los diferentes componentes de unamisma área cognitiva (Joanette et al., 1997).

Las estrategias disponibles son diversas y deben adaptarse a cada pacientey a los objetivos terapéuticos (Martin y Kayser, 1998), y casi siempre precisande un miembro de la familia que supervise que las facultades adquiridas seusen sistemáticamente en la vida diaria (Van der Linden y Juillerat, 1998).Las áreas cognitivas que se pueden rehabilitar son la memoria, la orientación,la atención, la resolución de problemas, el lenguaje, la visuopercepción y laplanificación. Por razones de espacio, este capítulo se centrará específicamen-te en la rehabilitación y la estimulación de la memoria, ya que es el síntomacardinal de la EA. De todas maneras, si se concibe la memoria como unafunción en estrecha relación con la percepción, la atención, la inteligencia ylas funciones ejecutivas, y no como un sistema aislado e independiente (Israel,1988), al trabajar con la función mnésica se activan necesariamente estas otrasfunciones también. Tampoco puede descuidarse el destacado papel que cum-


plen la motivación, la afectividad y/o el cansancio en el rendimiento del pa-ciente (Glisky y Glisky, 2000).

LA MEMORIA Y SUS SUBSISTEMAS

Para abordar los procesos que intervienen en las dificultades de memoria esnecesario conocer cuáles son los sistemas que la componen. Es bien sabido quela memoria no es una función unitaria, sino que se halla conformada por ciertonúmero de subsistemas (Trillet y Laurent, 1988; Trillet, Laurent y Fischer, 1982;Tamaroff y Allegri 1995), los cuales se detallan sucintamente a continuación.

En primer término debe considerarse la división propuesta hace ya largotiempo entre memoria a corto plazo (MCP) y memoria a largo plazo (MLP),la cual hace referencia a la naturaleza diferente de las actividades que depen-den de cada uno de estos dos subsistemas. La MCP, o memoria de trabajo, esun sistema que permite cumplir con actividades que requieren un manteni-miento de la información “en línea”, disponible para su utilización inmediata.La memoria de trabajo también tiene una función de control y organizaciónde las operaciones en el curso de tareas cognitivas como el razonamiento, lacomprensión y el aprendizaje.

En tanto, la MLP se entiende como un sistema de operaciones que permi-ten la utilización de aprendizajes anteriores (Pérez et al., 1991). La MLP se hasubdividido en dos subsistemas: la memoria explícita (declarativa) y la me-moria implícita. La memoria explícita contiene todo el conocimiento que elsujeto puede comunicar en forma de evocación verbal o no verbal, para locual debe referirse conscientemente a los conocimientos adquiridos anterior-mente. Por el contrario, la memoria implícita contiene los conocimientos queel sujeto puede revelar sólo mediante la conducta; para comunicar estos co-nocimientos no es necesario la intervención de la conciencia. A su vez, lamemoria explícita se subdivide en memoria semántica y memoria episódi-ca. Los conocimientos contenidos en la memoria semántica son de naturale-za general y sin contexto, y son compartidos por todos los miembros de unacultura dada. Las informaciones contenidas en la memoria episódica son denaturaleza autobiográfica, ya que se pueden fechar temporalmente (ya sea enforma absoluta, en términos de relojes o calendarios; o relativa, como antes odespués de algún suceso) y ligadas al contexto espacial de la experiencia apren-dida (Brandt y Rich, 1995).

La memoria implícita se ha dividido en dos subsistemas mnésicos. Unsubsistema de soporte de los conocimientos, puesto en evidencia en las prue-bas de priming, y un subsistema procedural puesto en evidencia en las pruebasde aprendizaje de procedimientos (Laurent et al., 1997) (figura 7–1).


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

En lo que concierne al abordaje de los problemas mnésicos en la EA pue-den seguirse tres orientaciones:

1. Facilitar la codificación o la recuperación de una información sacando par-tido de los factores de optimización hallados en la evaluación cognitivadetallada.

2. Enseñar al paciente conocimientos nuevos o restablecer los procesos defici-tarios, apoyándose en sus capacidades preservadas.

3. Operar sobre el ambiente del paciente y confiar una parte de las funcionesdeficitarias a un soporte físico para reducir el impacto de las alteracio-nes cognitivas sobre el funcionamiento del paciente en la vida cotidiana.

La elección de una u otra intervención dependerá del perfil cognitivo delpaciente y del objetivo que se persiga (Van der Linden y Juillerat, 1998). Porlo demás, estas intervenciones no son mutuamente excluyentes sino que,por el contrario, son complementarias.

Facilitación de la codificacióny recuperación de la información

Desde esta perspectiva, se tratará de sacar partida de los diferentes factores deoptimización, teniendo en cuenta los problemas específicos de cada paciente.Para quienes el problema radique en la adquisición de información episódicaen la memoria a largo plazo, los procedimientos de facilitación podrían con-

Figura 7–1. Modelo de memoria.

Memoria alargo plazo

Explícitas

Episódica Semántica

Procedural

Implícitas

Memoriacorto plazo

Pasiva Activa

Memoriade trabajo

Activo

Incidencia

Recuperación libre

Recuperación facilitada

Memoriasensorial


sistir, por ejemplo, en utilizar (en todas las situaciones posibles) el aporte deuna codificación motora o multimodal de la información más que limitarse auna simple codificación verbal (Lipinska y Bäckman, 1997; Bird y Kinsella,1996). Se ha observado, por ejemplo, que la denominación de objetos se pue-de mejorar si la persona con demencia puede demostrar el uso de un objetoantes de nombrarlo cuando se le brinda una considerable cantidad de apoyode recuperación. Esto ha llevado a pensar que la ejecución de programas so-breaprendidos —como algunos programas motores— puede activar la infor-mación en la memoria semántica que de otra forma resulta inaccesible. Eneste contexto, cabe hacer notar también que las investigaciones han mostradoun aprendizaje motor preservado en la EA. La codificación puede enriquecer-se también apelando a las diferentes modalidades sensoriales (si la informa-ción por codificar fuera “cortar el césped”, podría enriquecerse la codificaciónde este dato estimulando a la persona para que arme la imagen mental dealguien cortando el césped o del color verde intenso del césped, o que recuer-de el olor del césped recién cortado o el ruido de la máquina de cortar pasto,o que represente motrizmente la actividad, etc.). Algunos estudios han seña-lado que la eficacia es más notoria cuando son los pacientes mismos quienesgeneran estas claves contextuales de codificación (Lipinska, Bäckman, Man-tyla y Vitanen, 1994). Por otra parte, el beneficio de esta codificación enri-quecida sólo se obtiene si existe un apoyo por medio de una clave en elmomento de la evocación o recuperación de la información. Además la claveque se presente en el momento de la evocación debe ser la misma que inter-vino en la codificación. En el ejemplo anterior, se requeriría entonces que seproveyera alguna de las claves mencionadas (el color verde, p. ej.). Se suponeque este efecto se produce por lo que Tulving (1983) conceptualizó comoespecificidad de codificación: cuando al momento de la recuperación el con-texto se asemeja más al contexto en la adquisición inicial, mayor probabilidadhay de un recuerdo exitoso. Diversos estudios demostraron también la supe-rioridad de la codificación enriquecida con un acto motor por sobre la codifi-cación verbal (Bird, 2001; Bäckman y Nilsson, 1995; Herlitz, Adolfsson,Bäckman y Nilsson, 1991).

Otro aspecto importante para que se produzca una correcta adquisición ycodificación de la información tiene que ver con el sistema atencional y eladministrador central de la memoria de trabajo. Por ello, deberá investigarsela afectación o no de estos sistemas. Diversos trabajos han encontrado que lasdificultades en la memoria de trabajo y la en atención dividida suelen serfrecuentes en la EA por lo que, de existir tales déficits en el paciente, lastécnicas de rehabilitación/estimulación deberán apuntar a mejorar o com-pensar estas funciones. Una orientación y consejos a la familia o cuidadorpueden ser de máxima utilidad como una forma de limitar las consecuencias


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

negativas de éstas sobre la codificación (Van der Linden y Juillerat, 1998). Porejemplo, si se advierte que el paciente no puede atender ni realizar dos tareassimultáneamente, deberá instruirse al cuidador para que favorezca que elpaciente se aboque a una sola tarea a la vez; o si el paciente presenta unasensibilidad aumentada a la interferencia, se deberá aconsejar evitar ambien-tes ruidosos o con estímulos múltiples que perturben la concentración sobrela información que se desee codificar.

Clare y Wilson (1997) brindan una serie de pautas sobre cómo favorecerla mejor adquisición de la información que son de utilidad tanto para el traba-jo del terapeuta como para el familiar, donde la regla general sería dar pocainformación, de manera clara y repetida (cuadro 7–1).

Aprendizaje de nuevos conocimientos

El objetivo básico de esta intervención es enseñar datos específicos (direc-ción, teléfono, nombres importantes), valiéndose de capacidades mnésicaspreservadas. Diferentes trabajos han establecido que, en la gran mayoría delos pacientes con EA, la memoria procedural y el priming de la memoria im-plícita se encontrarían conservados. El planteamiento es que si se recurre aestas capacidades de aprendizaje relativamente intactas sería posible enseñara un paciente un conocimiento específico relevante en su vida cotidiana quele permita llevar una vida más autónoma (Van der Linden y Juillerat, 1998).

Cuadro 7–1. Pautas para favorecer la codificación(Adaptado de Clare y Wilson, 1997)

1. Privilegiar información valiosa para el paciente, aquello que necesite o quiera recordar

2. Simplificar la información por memorizar

3. Reducir la cantidad de información por aprender (una cosa a la vez)

4. Dividirla en pequeñas unidades

5. Reducir la cantidad de información por aprender (una cosa a la vez)

6. Asegurar la comprensión

7. Elaborar asociaciones ligando la información a algo ya familiar para el sujeto

8. Realizar las tareas paso por paso

9. Favorecer la organización de la información (establecer categorías)

10. Favorecer un mayor nivel de profundidad en la retención


Con la EA han resultado útiles en particular tres métodos para el logrodel aprendizaje de información nueva: el método de recuperación espaciada,la técnica de claves evanescentes y el aprendizaje sin errores.

1. La recuperación espaciada. Este método consiste en brindar una informa-ción e ir evaluando su recuerdo a intervalos progresivos. Este procedimien-to fue descrito por Landauer y Bjork (1978) basados en el denominado“efecto de espaciado”, según el cual la práctica espaciada para el aprendiza-je y recuerdo de nueva información da mejor resultado que la informaciónadquirida en masa. En este estudio, los autores apreciaron que la evocaciónde la información a intervalos cada vez más prolongados producía una mejorretención a largo plazo de la información aprendida. Este método fue uti-lizado posteriormente por varios investigadores en pacientes con EA (Camp,1989; Camp, Bird y Cherry, 2000). Para que esta técnica sea eficaz, losintervalos iniciales en que se brinda la información por recordar y la com-probación de la misma deben ser sumamente breves (20-30 seg), los cualesirán aumentándose gradualmente si la respuesta es correcta. Para evitar larepetición subvocal y el mantenimiento de la información en la memoria detrabajo se deben brindar tareas de interferencia. Se ha visto que esta técni-ca es eficaz en la EA para aprender nombres de personas, la ubicación dediversos objetos y consultar la agenda regularmente, y se ha comprobado sumantenimiento durante un periodo de varias semanas. Algunos autores hanplanteado que el aprendizaje por medio de este método, que parece reali-zarse relativamente sin esfuerzo por parte del individuo, podría dependerde procesos de memoria implícitos o automáticos (Glisky y Glisky, 2000).

2. El método de las claves evanescentes. Este método fue descrito por prime-ra vez por Glisky, Schacter y Tulving (1986). Su utilización en pacientescon EA se basa en investigaciones que han demostrado que en estos enfer-mos existe una relativa preservación de la capacidad de producir una infor-mación presentada recientemente en respuesta a claves parciales, lo que hasido llamado priming o facilitación perceptual. El método de las claves eva-nescentes se diseñó específicamente para sacar provecho de esta forma dememoria implícita a fin de ayudar a adquirir cierta información nueva.Esta técnica implica una reducción sistemática de fragmentos de una pala-bra que se debe aprender mediante ensayos sucesivos. De tal manera, si lapalabra que se requiere que el sujeto aprenda es el nombre de la calle enque vive (Venezuela), se le irán presentando progresivamente menos letras“VENEZUEL _”, “VENEZUE _ _”, “VENEZU _ _ _”, y así sucesivamentehasta retirar todas las letras. Este método ha demostrado ser relativamenteeficaz para el aprendizaje de información nueva, especialmente cuando lacantidad de información a aprender es pequeña.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

3. El método de aprendizaje sin errores. Baddeley y Wilson (1994) demos-traron que los sujetos con trastornos de memoria no aprenden de sus erro-res, tal como popularmente se ha creído, sino que, por el contrario, paraque se de algún aprendizaje, éste debe ser sin errores. Observaron que lospacientes amnésicos, que dependen de la memoria implícita para aprendernueva información, podrían tener particular dificultad para eliminar loserrores debido a que carecen de la memoria explícita para recordarlo. Porello concibieron la técnica de aprendizaje sin errores que intenta evitar laproducción de respuestas incorrectas. En su estudio, en vez de permitir alpaciente que “adivine” en respuesta a claves parciales, ellos proveían la res-puesta correcta y les solicitaban que la escribieran, eliminando la posibili-dad de que produjeran errores. El desempeño en esta situación sin erroresfue comparada luego con una situación con errores en que los pacientesrecibían información parcial y, sin restricciones, se les pedía que adivinarande qué palabra se trataba. De este modo se vio que los pacientes, en lasituación de aprendizaje sin errores, presentaban un aprendizaje más rápi-do y menor olvido que el grupo de la situación con errores. Esta técnica seutilizó luego en pacientes con EA y se vio también su efectividad. Además,lo que se observó fue no sólo que los pacientes con EA no aprenden de suserrores, sino que, si cometen errores durante el aprendizaje, el error tende-rá a repetirse. Baddeley y Wilson (1994) postulan que esto ocurre porquelos sistemas de memoria implícita tendrían menos capacidad de eliminarlos errores y serían más sensibles a las interferencias (representada por loserrores). Para Baddeley (1992), esto podría ser indicador de que una de lasfunciones de la memoria episódica sería la eliminación de los errores deaprendizaje. Entonces, el objetivo en el trabajo con estos pacientes seríapropiciar tareas que limiten las posibilidades de error.

Reforzando la idea de apoyarse en las facultades preservadas de lospacientes, Bäckman y Dixon (1992) han sugerido que una forma de com-pensar las alteraciones en las capacidades cognitivas básicas sería incluiren este abordaje aquellos dominios de actividad en que el paciente hu-biera adquirido cierta pericia o un nivel alto eficacia. Las investigacioneshan demostrado que los “expertos” tienden a mantener su desempeño enel dominio específico en que destacaban a lo largo de los años. Por ejem-plo, Charness (1989) encontró que los ajedrecistas de un alto nivel erantan precisos como los jóvenes en la elección del mejor movimiento en unjuego de ajedrez, a pesar de poseer una memoria de trabajo menos efi-ciente. La explicación brindada por Charness es que habían desarrolladoestrategias de búsqueda y asociación más eficaces que hacían que requi-rieran menor utilización de la memoria de trabajo. Diversos reportes decasos han demostrado que pacientes con demencia, no obstante presen-


tar trastornos neuropsicológicos graves, pueden preservar algunas facul-tades específicas en áreas en que habían destacado. Van der Linden yJuillerat (1998) plantean que recurrir a las capacidades preservadas posi-bilitaría, por un lado, consolidar la motivación de los pacientes, confir-mándolos en su funcionamiento cognitivo y, por otro, permitiría ejercitarinicialmente estrategias de rehabilitación sobre esas bases para luego trans-ferirlas a otras áreas.

LA UTILIZACIÓN DE AYUDAS DE MEMORIA EXTERNAS

Recurrir a ayudas externas para mejorar el desempeño mnésico es necesario en lamayoría de los casos. Harris (1992) divide las ayudas externas en dos tipos básicos:

• Aquellas que se refieren al almacenamiento externo de informaciónrequerida, como el uso de una agenda, listas de compras, libretas ycomputadoras.

• Aquellas que proveen una guía o una clave para hacerle recordar alpaciente que debe hacer algo. Lo más habitual son las alarmas de losrelojes o agendas electrónicas; el problema con éstas es que en la clavecontienen poca información de lo que debe ser recordado, por lo que noson de gran utilidad en pacientes con déficits graves.

Intervenciones y técnicas adicionales

Las técnicas precedentes, particularmente aquellas que apuntan directamen-te a modificar de alguna manera el funcionamiento cognitivo, han demostra-do su utilidad en los pacientes con EA leve y leve-moderada. Sin embargo,para los pacientes con EA moderada y grave deberán considerarse otras inter-venciones más generales. Las mismas apuntan a mejorar la calidad de vida delpaciente y a aliviar o evitar las posibles dificultades en su funcionamientoglobal (cognitivo y conductual) de la vida diaria.

Adaptación y reorganización del ambienteLa intervención ambiental supone el reconocimiento de que una persona condemencia no es capaz ya de manejar adecuadamente y adaptarse al ambiente,por lo que habrá que introducir cambios pensados para las necesidades espe-cíficas del paciente. El ambiente ideal debiera ser no estresante, constante yfamiliar.

El acondicionamiento del espacio y la arquitectura influye directamentesobre la conducta. En particular, los problemas de deambulación errática se


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

pueden limitar por medio de la modificación de las puertas, su señalización,la colocación de carteles indicadores de los diferentes ambientes, tableros decomunicaciones, etiquetas en cajones y alacenas, etc., que brinden la informa-ción faltante en la memoria del paciente. Estas medidas deben tomarse aten-diendo siempre al estadio evolutivo del paciente y sólo si son necesarias.

Al rediseñar el ambiente del paciente con EA. Las señales y los diferenteselementos del ambiente deben ser de colores contrastantes para lograr una mejordiscriminación; deben retirarse elementos peligrosos o no seguros para el pa-ciente; se debe evitar que el ambiente sea ruidoso en exceso; colocar alfombrasantideslizantes; y brindar una iluminación adecuada. También hay que asegu-rarse de que haya ventanas por las que pueda apreciarse el paso del día.

Un cuidado similar deberá observarse en la vestimenta, privilegiando lasprendas que sean fáciles de ponerse, el uso de zapatos bajos, etc.

Adaptar y reforzar la comunicación con el pacienteLas intervenciones siguientes apuntan a mejorar la comunicación con el pa-ciente, considerando y adaptándose a las dificultades que presenta. Al hablarcon el paciente, hay que hacerlo lenta y claramente. Hay que utilizar frasescortas, con sintaxis simple, y emplear palabras comunes. Deben privilegiarselas preguntas con respuesta sí/no. Es de gran utilidad acompañar el habla congestos ligeramente exagerados, valiéndose de la expresión facial y otros signosde comunicación no verbal para reforzar la comprensión. De ser posible, sedeben reducir los ruidos de fondo y otras posibles distracciones. Si la personahabla despacio o tiene dificultades para encontrar las palabras, se debe resistirla tentación de hablar por ella o de terminar sus frases, dándole tiempo paraque transmita lo que intenta decir. Además, debería potenciarse cualquierotro sistema de comunicación alternativo (visual, propioceptivo, con sonidosno verbales, etc.).

Terapia de validaciónEsta terapia se originó en Estados Unidos y consiste en reconocer y validar lasexpresiones y sentimientos de los pacientes sin confrontarles. La técnica bási-ca consiste en reconocer y contener las emociones que el sujeto expresa demanera verbal o no verbal, sin entrar en discusiones sobre la lógica o irreali-dad de sus expresiones. Esta técnica se puede aplicar individualmente o engrupo, y comprende técnicas específicas que implican aspectos no verbales dela comunicación, particularmente en la fase avanzada de la enfermedad. Elobjetivo de esta terapia es disminuir el nivel de estrés que experimentan adiario los pacientes cuando no se comprende su discurso o se ven forzadosa realizar conductas no deseadas(Jones, 1997; Finnema, Dröes y Ribbe VanTilburg, 2000).


Estimulación de la actividad motrizExiste suficiente evidencia de que la actividad física estructurada (como bai-lar al son de una música, lanzar una pelota o realizar ejercicios de estiramien-to) puede inducir cambios físicos y anímicos en las personas de edad avanzadaen general y, también, que podría mejorar las funciones cognitivas en las per-sonas con demencia (Molloy, Beerschoten y Borrie, 1988). Los ejercicios físi-cos deben practicarse durante la mañana o temprano en la tarde para mejorarla calidad del reposo nocturno. Luego del atardecer, las actividades deben sermás tranquilas para preparar al paciente para el sueño. La rutina de paseos ycaminatas tiene por objetivo mantener y mejorar la autonomía de los pacien-tes, y también surte un efecto sobre las interacciones sociales. La actividadfísica evita el aburrimiento, disminuye la confusión y estimula la comunica-ción. Por otra parte, el reaprendizaje de facultades motoras generales (comovestirse y desvestirse) y su mantenimiento deberá estimularse, pero debe serun ejercicio constante, con la repetición de un solo modelo de movimientos ysin variaciones.

CONCLUSIONES

La rehabilitación neuropsicológica en los pacientes con EA deberá diseñarsecuidadosamente y atendiendo a las necesidades reales del paciente y el esta-dio evolutivo de la enfermedad en el momento de la intervención. Para lospacientes con EA incipiente, el abordaje cognitivo es lo más recomendado. Enel caso de los pacientes que cursan una etapa más avanzada de la enfermedad,un abordaje funcional global parece una mejor opción, si bien la estimulacióncognitiva no debe abandonarse por completo, atendiendo siempre a las parti-cularidades de cada sujeto.

En todos los casos, el objetivo de la terapia deberá ser conseguir el bienes-tar del paciente y favorecer una mejor calidad de vida mediante la promociónde la independencia (en lo que sea posible), y optimizar la funcionalidad y elrendimiento cognitivo y conductual general.

REFERENCIAS

Allegri, R., Harris, P. y Drake, M. (2000). La evaluación neuropsicológica en la enfermedad deAlzheimer. Revista Neurológica Argentina , 25 Supl 1, 11-15.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.4th ed. Washington, D.C.

Arizaga, R.L. (2002). Epidemiología de las demencias. En: Quiroga P, Rohde G, (Eds.)Psicogeriatría. Bases conceptuales, clínica y terapéutica integral. Chile: Ediciones Sociedad deNeurología, Psiquiatría y Neurocirugía,; p. 193-221.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Bäckman, L. y Dixon, R.A. (1992) Psychological compensation: a theoretical framework. NewYork: Guilford Press.

Bäckman, L. y Nilsson, L. (1985). Prerequisites for lack of age differences in memory perfor-mance. Experimental Aging Research 11: 67-73.

Baddeley, A. (1992). Implicit memory and errorless learning: a link between cognitive theoryand neuropsychological rehabilitation. En Squire LR, Butters N. Neuropsychology of Memory.New York: Guilford Press.

Baddeley, A. y Wilson, B.A. (1994). When implicit learning fails: amnesia and the problem oferror elimination. Neuropsychologia 32:1 53-68.

Bird M. (2001). Behavioural difficulties and cued recall of adaptive behaviour in dementia:experimental and clinical evidence. Neuropsychological Rehabilitation 11 (3-4) 357-375.

Bird, M. y Kinsella, G. (1996). Long term cued recall of tasks in senile dementia. InternationalJournal of Geriatric Psychiatry 10:305-311.

Brandt, J. y Rich, J. Memory disorders in the dementias En Baddeley, A. Kopelman, M.D. yWilson, B.A. (1995) Handbook of Memory Disorders, J.Wiley & Sons Ltd.

Breuil V., de Rotrou, J., Forette, F., Tortrat, D., Ganansia-Ganem A, Frambourt A, Moulin, F. et al.(1994). Cognitive stimulation of patients with dementia: preliminary results. InternationalJournal of Geriatric Psychiatry, 9, 211-217.

Camp, C.J. (1989). Facilitation of new learning in Alzheimer´s disease. En Gilmore, G,C,,Whitehouse, P., Wykle, M.M (Eds). Memory, aging and dementia. New York: Springer.

Camp, C.J., Bird, M. y Cherry, K. (2000). Retrieval strategies as a rehabilitation aid for cognitiveloss in pathological agning. En Hill, R.D., Bäckman, l, Stigsdotter, Neely, A. Cognitiverehabilitation in old age. New York: Oxford University Press.

Charness, N. (1989). Age and expertise: responding to Tallands challenge. En Poon LW, RubinDC, Wilson BA. Everyday Cognition in Adulthood and Later Life. Cambridge: CambridgeUniversity Press.

Clare, L. y Wilson, B. (1997). Coping with memory problems. Bury St Emunds, Suffolk : ThamesValley Test Company.

Clare L. y Woods, B. (2001). A role for cognitive rehabilitation in dementia care. Neuropsycho-logical Rehabilitation 11 (3-4) 193-196.

Derouesné, C., Kalafat, M., Guez, D., Malbezin, M. y Poitrenaud, J. (1994). The age-associatedmemory impairment construct revisited. Comments and recommendations of a French-speaking workgroup. International Journal of Geriatric Psychiatry, 9, 577-587.

Ermini-Funfschilling, D. y Meier, D. (1995). Memory training: an important constituent ofmilieu therapy in senile dementia. Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie 28:3 190-4.

Finnema, E., Dröes, R.M., Ribbe, M. y Van Tilburg, W. (2000). The effects of emotion-orientedapproaches in the care for persons suffering from dementia: a review of the literature.International Journal of Geriatric Psychiatry;15(2):141-161.

Glisky, E.L. y Glisky, M. (2000). Memory rehabilitation in the elderly.En: Stuss, D., Winocur,G. y Robertson, I. (Eds). Cognitive Rehabilitation. Cambridge: Cambridge UniversityPress.

Glisky EL, Schacter D, Tulving E (1986). Learning and retention of computer related vocabularyin memory impaired patients: method of vanishing cues. Journal of Clinical and Experimen-tal Neuropsychology 8:292-312.

Harris, J.W. (1992). Ways to help memory. En Wilson, B.A.y Moffat, N. (Eds) Clinical managementof memory problems. London: Chapman & Hall.


Herlitz,. A., Adolfsson, R., Bäckman, L y Nilsson, L. (1991). Cue utilization following differentforms of encoding in mildly, moderately and severely demented patients with Alzheimer¨sdisease. Brain and Cognition 15:1 119-130.

Holden, UP, Woods RT (1995). Positive approaches to dementia care. Churchill Livingstone,Edinburgh.

Isräel, L. (1988). Entrainer sa memorie. Paris: Les Editions du Centre de Psychologie Appliquée,Joanette, Y., Ska, B., Poissant, A., Belleville, S., Bellavance, A., Gauthier, S. (1997). Heterogeniedad

transversal y longitudinal de los perfiles de alteración cognitiva en la demencia de tipoAlzheimer. En: Mangone C.A., Allegri R.F. Arizaga R.L. y Ollari JA (Eds).Demencia: enfoquemultidisciplinario. Buenos Aires: Ediciones Sagitario.

Jones GM. (1997). A review of Feil’s validation method for communicating with and caring fordementia sufferers. Current Opinion in Psychiatry 10: 326-32.

Landauer, T.K., Bjork, R.A. (1978). Optimal rehearsal patterns and name learning. En GrunebergM, Harris P, Sykes (Eds) Practical aspects of memory. New York: Academic Press.

Laurent, B, Allegri, R.F. y Thomas Anterion, C. (1997). La memoria y el envejecimiento. En:Mangone C.A., Allegri R.F. Arizaga R.L. y Ollari JA (Eds).Demencia: enfoque multidisciplinario.Buenos Aires: Ediciones Sagitario.

Lipinska, B, Bäckman l. (1997). Encoding-retireval interactions in mild Alzheimer´s disease.Brain and Cognition, 34: 274-286.

Lipinska, B., Bäckman, L., Mantyla, T. Y Vitanen, M. (1994). Effectiveness of self –generated cues inearly Alzheimer´s disease. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 16: 809-819.

Martin, M. y Kayser, N. (1998). Modular memory training for elderly adults: concept andevaluation. Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie 31:97-103.

Molloy, D.W., Beerschoten, D.A. y Borrie, M..J. (1988). Acute effects of exercise on neuropsy-chological function in elderly subjects. Journal of the American Geriatric Society, 36, 29-33.

Peretz, I., Belleville, S. y Larochelle, S. (1991). Fractionnement de la memoire a partir de l´etudede patients avec atteinte cerebrale. En: Van der Linden, M.y Bruyer, R. Neuropsychologie dela memoire humaine Grenoble: Presses Universitaires de Grenoble.

Spector, A., Orrell, M., Davies, S. y Woods, B. (2001). Can reality orientation be rehabilitated?Development and piloting of an evidence-based programme or cognition based therapiesfor people with dementia Neuropsychological Rehabilitation 11 (3-4) 377-397.

Spector, A., Orrell, M., Davies, S. y Woods, B. (2004). Reality orientation for dementia (CochraneReview). En: The Cochrane Library, Issue 2,. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Tamaroff, L. y Allegri, R.F. (1995). Introducción a la Neuropsicología Clínica. Buenos Aires:Argentum editora.

Tárraga, L. (1998). Soft therapies: the programme of integral psychostimulation. Alternativetreatment for persons with Alzheimer’s disease. Revista de Neurología 27 (Supl 1): S 51-S 62.

Trillet, M., y Laurent, B. (1988). Memoire et amnesies. Paris: Masson.Trillet, M., Laurent, B. y Fischer, C (1982). La memoire et ses troubles. Encyclopédie Médico-

Chirurgicale., Neurologie, 17024 A10, 6.Tulving, E. (1983). Elements of episodic memory. Oxford: Clarendon Press.Van der Linden, M. y Juillerat, A.C. (1998). Management of cognitive deficits in patients with

Alzheimer’s disease. Revue Neurologique 154 Suppl 2:S137-143.William, R., Reeve, W., Ivison, D. et al. (1987). Use of environmental manipulation and modified

informal reality orientation with institutionalized, confused elderly subjects: a replication.Age and Aging, 16, 315-318.

Wilson, B.A. (1997). Cognitive rehabilitation: how it is and how it might be. Journal of theInternational Neuropsychological Society 3:5 487-496.

117

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Rehabilitacióncognitiva enpersonas contraumatismocraneoencefálico

Juan Carlos Arango Lasprilla,Paola Premuda Conti yMaría Jesús Marquine Aguirre

En los países occidentales, los trau-matismos craneoencefálicos (TCE) sonuna de las principales causas de muerteentre personas de 15 a 24 años (Kraus yMacArthur, 1996). En los Estados Uni-dos ocurren aproximadamente 1.500.000nuevos casos cada año (CDC, 2003), ylas causas más frecuentes suelen estarrelacionadas con caídas, accidentes auto-movilísticos y heridas por armas de fuego.

Durante las dos últimas décadas seha incrementado considerablemente elnúmero de personas que sobreviven aun TCE debido a un mayor conocimien-to, por parte de los médicos y del perso-nal de los servicios de urgencia de los efectos del trauma, la creación de métodosdiagnósticos más avanzados y la comprensión de los mecanismos cerebralesinvolucrados en la recuperación (Mateer, 2003). No obstante, muchas de laspersonas que logran sobrevivir a un TCE presentan secuelas a largo plazo (Thur-man, Alverson, Dunn, Guerrero y Sniezek, 1999) como alteraciones cogniti-vas (problemas de memoria, atención, velocidad de procesamiento de lainformación y en las funciones ejecutivas), problemas físicos (alteraciones enel movimiento, pérdida del equilibrio, cefalea, fatiga, alteraciones del sueño,mareos y náusea) y cambios emocionales (depresión, agitación, agresividad,


cambios de personalidad, apatía e irritabilidad) (Morse y Montgomery, 1992;González, Pueyo y Serra, 2004).

El objetivo del presente capítulo consiste en exponer forma detallada, lasprincipales técnicas que se utilizan actualmente para la rehabilitación delas alteraciones de la atención, las funciones ejecutivas y la memoria en per-sonas con TCE.

REHABILITACIÓN DE LOS PROBLEMAS ATENCIONALES

Los problemas de atención y concentración son unas de las secuelas más co-munes en personas adultas con TCE (Prigatano, Fordyce, Zeiner, Roueche,Pepping y Wood, 1986; Lezak, 1995; Sohlberg y Mateer, 2001a) y puedenocurrir tanto en TCE leves como en los graves (Niemann, Ruff y Kramer,1996; Cicerone, 2002; Vanderploeg, Curtiss y Belanger, 2005). Los proble-mas atencionales pueden persistir incluso más allá de dos años postrauma(Prigatano et al., 1986) y suelen correlacionarse con una deficiente recupera-ción (Brooks y McKinlay, 1987; Sohlberg y Mateer, 2001b).

Los problemas atencionales pueden no ser evidentes al examinar al pa-ciente con TCE en un ambiente estructurado y sin demasiados estímulos,pero cuando la persona debe realizar tareas por sí misma o atender a múlti-ples estímulos, como ocurre en una situación de trabajo o de entretenimientosocial, se ponen de manifiesto las dificultades atencionales (Prigatano et al.,1986). Igualmente, si una persona con TCE se distrae fácilmente y no puededirigir la atención voluntariamente hacia una tarea u objeto, esto puede com-plicar la rehabilitación de otras funciones cognitivas como la memoria o ellenguaje. Debido al papel fundamental de la atención, trabajar para mejorarlaes una de las primeras metas en la rehabilitación del paciente con TCE (Guare,Dawson y Warren, 1996).

Sohlberg y Mateer (1989; 2001b) han propuesto un modelo clínico de laatención para tratar los problemas atencionales de las personas con TCE. Estemodelo distingue entre atención focal (orientación a estímulos externos), aten-ción sostenida (vigilancia y memoria de trabajo), atención selectiva (“filtrado”de estímulos sin importancia), atención alternante (flexibilidad mental paracambiar el foco de la atención) y atención dividida (capacidad para atender amás de una tarea al mismo tiempo). Este modelo de cinco componentes de laatención sirve de guía para las actividades de diagnóstico y tratamiento.

Las mismas autoras han propuesto que, para evaluar la atención en perso-nas con TCE, deben incluirse pruebas estandarizadas que se centren en losdiferentes componentes de la atención (p. ej., el Trail Making Test B paraevaluar la planificación y la memoria de trabajo/atención sostenida), así como

Rehabilitación cognitiva en personas con . . . 119

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

también cuestionarios, entrevistas y la observación directa para determinarel efecto de estos problemas en la vida diaria de la persona con TCE (p. ej., elcuestionario de atención de Ponsford y Kinsella, 1991). El equipo terapéuticodebe considerar también el papel de otras variables que inciden sobre las capa-cidades atencionales: los efectos de diferentes medicinas (como los antiepilép-ticos), el estado nutricional, la fatiga, el dolor, la ansiedad y la depresión. Laevaluación detallada de cada uno de estos aspectos permitirá identificar losproblemas de atención y priorizar los objetivos de rehabilitación.

Técnicas representativas en la rehabilitación de la atención

Existen varios enfoques para tratar los problemas atencionales en personas conTCE: apoyos ambientales, ayudas externas, entrenamiento directo de los distin-tos componentes del proceso atencional, estrategias de autocontrol y soportepsicosocial (Sohlberg y Mateer, 2001). Generalmente se utiliza una combina-ción de diferentes enfoques a medida que avanza el proceso de recuperación.

Las intervenciones se diseñan para cada caso en particular y, por tanto,varían de una persona a otra. Si el plan de rehabilitación utilizado no producecambios en las actividades de la vida diaria y la persona no siente que hayaprogresado en su rehabilitación, se debe volver a evaluar el plan de interven-ción y aplicar otra técnica (Sohlberg y Mateer, 2001). Para ello, la observacióndirecta del paciente en su entorno natural y las entrevistas con la persona yquienes comparten tiempo con ella contribuyen a crear alternativas de trata-miento.

Apoyos ambientalesEl objetivo de las modificaciones ambientales es crear un ambiente en que sefacilite el procesamiento cognitivo de la información y en que se minimicenlos efectos de los problemas atencionales de la persona afectada, especial-mente si el problema atencional se relaciona con una tarea o lugar específicos(Sohlberg y Mateer, 2001b). El primer paso es estudiar el ambiente en que vaa desempeñarse la persona (ya sea su lugar de trabajo, estudio o vivienda) yentrevistarse con el paciente para identificar los lugares o tareas donde ocu-rren los problemas de atención (Sohlberg y Mateer, 2001b).

En el caso de personas con problemas de atención selectiva, el objetivo escontrolar el ambiente para regular la cantidad y el tipo de estimulación (posi-bles fuentes de distracción) a la que se expone la persona con TCE (Guare,Dawson y Warren, 1996). Para reducir la cantidad de posibles distraccionesdel entorno se pueden realizar cambios sencillos como no encender la radio ola televisión mientras se realiza otra tarea, usar tapones de oídos o audífonos,correr las cortinas sobre una ventana, grabar una presentación en clase, evitar


lugares con gran afluencia de personas, designar un horario para hacer y reci-bir llamadas telefónicas y/o colocar carteles de “no molestar” fuera de laspuertas (Sohlberg y Mateer, 2001b). Otra estrategia es disminuir las exigen-cias de una tarea compleja, ya sea dividiéndola en subtareas más sencillas obien cambiando una tarea compleja por otra más sencilla. Por ejemplo, enlugar de cocinar una receta de siete instrucciones, utilizar una de solamentetres o cuatro.

El destacar los elementos esenciales se ha señalado también como unaestrategia para disminuir la distractibilidad o aumentar la atención haciaestímulos importantes (Guare, Dawson y Warren, 1996). Por ejemplo, usarmarcadores de texto al leer y/o utilizar colores brillantes para resaltar objetosde uso diario (un libro favorito, llaves, etc.). Las ayudas externas son de utili-dad para rastrear y responder a información e iniciar actividades planificadascon anterioridad, a la vez que reducen las exigencias sobre la memoria y laatención (Sohlberg y Mateer, 2001a). Para ver algunas sugerencias sobre ayu-das externas, véase el apartado Ayudas externas y modificaciones ambientales eneste mismo capítulo.

Estrategias de autocontrolLas estrategias de autocontrol consisten en entrenar a la persona con TCEpara darse autoinstrucciones (“pensar en voz alta”) con el objetivo de queautorregule su propia conducta. Estas estrategias requieren un tiempo de apren-dizaje y la aplicación sistemática para poder usarse con eficacia. Sohlberg yMateer (2001b) describen tres técnicas básicas: orientación, control del ritmode actividad y registro de ideas clave.

1. Orientación. Consiste en que la persona se formule una serie de preguntascon el objetivo de que controle su propio nivel de atención o se autoobser-ve al realizar algunas actividades específicas de la vida diaria (p. ej., la com-prensión lectora). Una de las técnicas para lograr que la persona se hagaconciente de su nivel de atención consiste en utilizar señales sonoras graba-das en distintos intervalos de tiempo (Guare, Dawson y Warren, 1996).Con esta técnica la persona registra en un formulario si estaba prestandoatención cada vez que escuchaba una señal. Los intervalos de tiempo pue-den ser progresivamente más largos hasta que la señal se hace innecesaria yla persona puede iniciar el control del nivel atencional por sí misma utili-zando el lenguaje interior (preguntándose, por ejemplo, “¿estoy prestandoatención?” o “¿en una escala de uno a diez, en qué nivel está ahora micapacidad de atención?”) y registra a continuación la respuesta. La rutinade preguntas puede variar (p. ej., “¿qué estoy haciendo?” o “qué haré des-pués?”), así como también las señales (p. ej., una alarma incorporada en un


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

reloj). Si la secuencia de preguntas o instrucciones es larga, a las personascon TCE se les puede enseñar a hacerlo por medio del modelamiento (Guare,Dawson y Warren, 1996).

2. Control del ritmo de actividad. Es importante cuando presenta problemaspara mantener la atención (Sohlberg y Mateer, 2001b). La persona puedetomar descansos a intervalos preestablecidos (p. ej., cada cinco minutos) ocuando percibe que empieza a distraerse con facilidad. El terapeuta debeestimar, teniendo en cuenta la evaluación de la atención de la persona, unperiodo de tiempo adecuado en el cual la persona pueda mantener su aten-ción en una tarea. Al aplicar una estrategia de control del ritmo de activi-dad es importante evaluar y utilizar el apoyo que tiene la persona con TCEtanto en el hospital como en casa, así como en diferentes entornos condistintas personas (familiares, profesores y supervisores) (Sohlberg y Ma-teer, 2001a).

3. Registro de ideas clave. Para compensar problemas en el cambio del focoatencional (atención alternante). Si la persona con TCE está realizando unaactividad y aparece otro estímulo que intente ganar su atención, puede to-mar notas rápidamente o grabar las ideas o preguntas que le surjan al respec-to (Sohlberg y Mateer, 2001b) y continuar con la tarea que realizaba antes.

Apoyo psicosocialLas personas que han padecido un TCE (especialmente de tipo moderado ograve) experimentan en la mayoría de casos cambios emocionales y conduc-tuales, los cuales pueden deberse al daño orgánico, a la reacción frente a lapérdida de diferentes capacidades y/o a la exacerbación de características pre-mórbidas de su personalidad (Prigatano et al., 1986; Cicerone y Fraser, 2000).Varios autores (Prigatano et al., 1986; Lezak, 1995) se han refererido a lossiguientes cambios: depresión, impulsividad, irritabilidad, enfado, ansiedad,disminución de la autoconciencia y labilidad emocional. En la familias depersonas con TCE también se han identificado reacciones frecuentes como lanegación de las limitaciones del familiar con TCE; depresión y cambio de losroles familiares (Miller, 1993; Kosciulek, 1995); expectativas de recuperaciónpoco realistas (Miller, 1993); culpa, enojo y aislamiento social (Kosciulek, 1995).En general, se recomienda que los programas de rehabilitación incluyan servi-cios de psicoterapia individual y grupal para las personas con TCE, y terapiade pareja y familiar así como grupos de apoyo para familiares (Miller, 1993).Es importante que el apoyo psicoterapéutico continúe aun después de que lapersona con TCE es dada de alta del centro de rehabilitación (Butler y Satz,1988). Un componente importante de la intervención terapéutica es la infor-mación y educación sobre las repercusiones del TCE en los sentidos físico,cognitivo y, especialmente, psicosocial (Miller, 1993).


Los problemas atencionales experimentados por personas con TCE pue-den tener un componente orgánico, emocional o una combinación de és-tos (Sohlberg y Mateer, 2001b), por lo que las intervenciones psicosocialespueden ayudar indirectamente a mejorar la capacidad atencional de lapersona.

Entrenamiento de los procesos atencionalesEn contraste con las técnicas examinadas hasta ahora, el entrenamiento/esti-mulación directa de los procesos atencionales no intenta compensar los pro-blemas de atención sino restaurar en lo posible la función dañada. En estaúltima categoría figuran una variedad de programas de entrenamiento queactúan sobre distintos componentes de la atención. Estos programas se basanen la idea de que es posible mejorar el funcionamiento de los componentesdel proceso atencional si se estimulan de manera repetida y selectiva.

Hay varios programas de rehabilitación de la atención disponibles para elprofesional de la rehabilitación cognitiva y algunos incluyen ejercicios infor-matizados. Uno de los programas de entrenamiento más utilizado y estudiadoes el Attention Process Training (APT) de Sohlberg y Mateer (1986; 1994).Este programa incluye ejercicios para entrenar la atención focal, la atenciónsostenida, la atención selectiva, la atención alternante y la atención dividida.Los ejercicios están organizados de menor a mayor grado de complejidad y lapersona debe cumplir con los requisitos de velocidad y exactitud de una tareaantes de pasar al siguiente nivel de dificultad. Las tareas del APT se parecen alas tareas de laboratorio (Sohlberg y Mateer, 2001b) porque el objetivo esestimular componentes específicos de la atención.

Además de estos ejercicios selectivos, el plan de rehabilitación debe in-cluir tareas que permitan la generalización a actividades de la vida de la per-sona con TCE (educativas, laborales, domésticas) y que pongan en juego variosprocesos cognitivos (Sohlberg y Mateer, 2001b). Por ejemplo, si la personaestá trabajando en mejorar la atención selectiva, una actividad de generaliza-ción puede ser ir de compras a un supermercado (donde hay abundancia deposibles distracciones) con una lista de cinco artículos y medir el tiempo quele toma encontrarlos y completar la compra. Es importante incorporar activi-dades de generalización desde el comienzo del entrenamiento y tener un sis-tema de evaluación para determinar los efectos de la intervención.

A continuación se explicarán algunas de las diferentes tareas que incluyeel APT I y II para rehabilitar la atención focal, la atención sostenida, la aten-ción selectiva, la atención alternante y la atención dividida.

En el entrenamiento de la atención focal, Sohlberg y Mateer (2001b)utilizaron programas de computadora que miden el tiempo de reacción de laspersonas con TCE ante estímulos visuales presentados en pantalla. En gene-


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

ral, estas personas recuperan la capacidad de atender a estímulos externospoco tiempo después de salir del estado de coma.

Para rehabilitar la atención sostenida se pueden utilizar tareas de cálculomental (p. ej., contar hacia atrás o generar una serie de números medianteadición y sustracción); ejercicios de secuenciación de números presentadospor vía auditiva (p. ej., repetir los números escuchados de menor a mayor),ejercicios de comprensión de párrafos; ejercicios de cancelación (p. ej., en-contrar y tachar determinadas figuras, números o letras dentro de una serie deestímulos visuales); y ejercicios que requieren atender a una grabación y res-ponder a números, letras o palabras clave (p. ej., apretar un timbre cada vezque se escucha la letra “B” o al escuchar un número que es dos unidadesmenor que el precedente). En general, las personas con TCE responden conmayor dificultad frente a estímulos auditivos que visuales, ya que tienen queretener el estímulo auditivo una vez escuchado (Sohlberg y Mateer, 1989).

Las tareas de atención sostenida pueden usarse para entrenar la atenciónselectiva si se les añade un sonido (estímulos auditivos), diseño o movimiento(estímulos visuales) que actúe como distracción para la persona; por ejemplo,se le puede pedir que realice una tarea visuomotora mientras hay distractoresauditivos.

Los ejercicios de atención alternante requieren frecuentes cambios de ta-rea. En el ejercicio de cancelación de números pares e impares es necesarioque la persona tache primero los números pares en una página hasta que elterapeuta realiza un cambio de instrucciones y le pide que comience a tacharlos números impares, y así sucesivamente. Otro ejercicio para mejorar la aten-ción alternante consiste en proveer a la persona de pares de números parasumarlos mentalmente y luego pedirle que los reste, o pedirle que atienda adeterminado tipo de palabra o secuencia en una grabación y luego cambiar lamecánica. Las tareas de atención alternante se hacen más difíciles cuanto másfrecuente es el cambio de instrucciones.

En las tareas de atención dividida la persona debe realizar simultánea-menter más de una actividad; por ejemplo, mientras lee un párrafo “compren-sión; lectora”, al mismo tiempo cuenta cuántas veces aparece determinadapalabra en la página.

Por otro lado, tras realizar una revisión exhaustiva de la bibliografía sobrerehabilitación cognitiva de los problemas atencionales en personas con TCE oaccidente vascular cerebral (AVC), el grupo de trabajo sobre rehabilitacióncognitiva de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (Cappa, Benke,Clarke, Rossi, Stemmer y Van Heugten, 2005) no encontró evidencia sufi-ciente para recomendar la rehabilitación de los problemas atencionales du-rante la etapa aguda y de rehabilitación hospitalaria, ya que los efectos de lasintervenciones se confunden con los de la recuperación espontánea y otras in-


tervenciones cognitivas. Sin embargo, tanto el grupo de trabajo europeocomo el grupo interdisciplinario sobre daño cerebral del Congreso Americanode Medicina de la Rehabilitación (CAMR) (Cappa et al., 2005; Cicerone,Dahlberg, Malec, Langenbahn, Felicetti y Kneipp, 2005) recomiendan el en-trenamiento de la atención en personas con TCE durante el periodo de reha-bilitación postaguda como estándar de práctica. Más específicamente, el CAMRapoya las intervenciones basadas en el entrenamiento de estrategias (strategytraining) para utilizar recursos atencionales con eficacia y manejar el tiemponecesario para procesar la información (p. ej., el uso de autoinstrucciones).También destaca las intervenciones que emplean tareas atencionales comple-jas (atención selectiva y dividida) (Cicerone et al., 2005) y una combinaciónde tratamiento farmacológico con rehabilitación cognitiva (Cicerone et al.,2005).

REHABILITACIÓN DE FUNCIONES EJECUTIVAS

El término funciones ejecutivas se refiere a un grupo de procesos cognitivosque incluyen la capacidad de iniciar una tarea; seleccionar las alternativas quese deben seguir; planear una secuencia de acciones al fin de lograr el objetivodeterminado; seleccionar un curso de acción; y autoregular la conducta a finde alcanzar la meta. Otros conceptos que se han sugerido como representati-vos de las funciones ejecutivas incluyen; la capacidad de abstracción y demantener y manipular la información en la memoria de trabajo; la inhibiciónde los estímulos no importantes; la alternancia entre distintas acciones; lageneración y utilización de estrategias; la integración de información en for-ma temporal; y la recolección e integración de estímulos de diferentes partesdel cerebro (Keil y Kaszniak, 2002).

Las alteraciones de las funciones ejecutivas suelen ser muy comunes enpersonas con TCE. Algunas de las técnicas más representativas en su rehabi-litación son la modificación del ambiente, el aprendizaje de rutinas para ta-reas específicas y las estrategias metacognitivas.

Técnicas de modificación del ambiente

Tienen como objetivo principal acomodar el ambiente de tal forma que losproblemas debidos a disfunciones ejecutivas puedan ser previstos o compen-sados. Es decir, el ambiente se configura de manera que cumpla las funcionesque antes estaban a cargo de los lóbulos frontales y compense las funcio-nes ejecutivas afectadas por dicho daño. (Para una descripción detallada de


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

estas técnicas, recomendamos al lector el apartado Ayudas externas y modifi-caciones ambientales de este mismo capítulo).

Técnicas dirigidas a la enseñanza de rutinasde tareas específicas

Consisten en enseñar al paciente un grupo de respuestas o comportamientosnecesarios para desempeñar una tarea en particular. En general, el entrena-miento de estas técnicas contiene dos fases. Primero, se intenta modificar latarea de tal forma que le resulte más fácil realizarla al paciente (p. ej., simpli-ficar la preparación de comidas usando sólo un número reducido de recetascon un número limitado de pasos). Una vez que la tarea se ha modificado, seelabora una rutina para ejecutarla y se le enseña al paciente. Algunos ejem-plos de rutinas son asearse, vestirse, tomar el autobús, lavar los platos, limpiarla casa, escribir cartas, utilizar el correo electrónico, hacer llamadas telefóni-cas y utilizar el televisor o el estéreo (Sohlberg y Mateer, 2001).

Sohlberg y Mateer (2001) han propuesto las siguientes recomendacionespara que tenga éxito el aprendizaje de rutinas de tareas específicas:

• Delinear un análisis de la tarea por ejecutar en que los diferentes pasosde la rutina se presenten claramente y de forma secuencial.

• Elaborar una lista de los pasos para que pueda leerlos fácilmente elpaciente.

• Proporcionar la práctica extensiva de los diferentes pasos.• Asegurar la existencia de motivación en el paciente para cumplir la

tarea.

Diferentes investigadores han encontrado que estas técnicas pueden sermuy útiles para pacientes con disfunciones ejecutivas tras un TCE (Burke,Zenicus, Wesolowski y Doubleday, 1991).

Estrategias metacognitivas

Tienen como objetivo ayudar a que la persona pueda autorregular su com-portamiento e incrementar el conocimiento de sí mismo. Algunos de los pro-gramas dirigidos a la autorregulación de la conducta incluyen el entrenamientode etapas múltiples (multistage training program) (Von Cramon, Matthes vonCramon y Mai, 1991; Von Cramon y Matthes von Cramon, 1994); el autorre-gulamiento verbal (Cicerone y Wood, 1987; Lawson y Rice, 1989; Cicerone yGiacino, 1992) y el entrenamiento para alcanzar objetivos (goal managementtraining, GMT) (Levine, Robertson, Clare, Carter, Hong, Wilson, Duncan y


Stuss, 2000). Aunque es imposible realizar una descripción exhaustiva deestos programas en el presente capítulo, cabe mencionar que el GMT es laúnica intervención dirigida a las disfunciones ejecutivas que se ha evaluadoen una prueba aleatoria controlada (Cicerone et al., 2005). Específicamente,el GMT consiste en entrenar a los pacientes en cinco etapas mientras ejecu-tan tareas compuestas de múltiples pasos. Estas etapas son:

1. Preguntarse a sí mismo: “¿Qué estoy haciendo?” (PREGUNTAR).2. Definir la tarea principal (DEFINIR).3. Elaborar una lista de los pasos que hay que seguir (LISTA).4. Preguntarse a sí mismo si se sabe cuáles son los pasos que hay que seguir

(APRENDER).5. Ejecutar la tarea (EJECUTAR).6. Preguntarse: “¿Estoy haciendo lo que planeé hacer?” (EVALUAR).

Los resultados de una investigación realizada por Levine y colaboradores(2000) demostraron que un grupo de pacientes con TCE mejoró en la ejecu-ción de tareas dirigidas a conseguir un objetivo y que se produjo una genera-lización hacia otras tareas.

Las intervenciones dirigidas a incrementar el conocimiento de uno mismopueden dividirse en dos categorías: educacional y basada en la experiencia. Laprimera consiste en proporcionar información al paciente acerca de sus capa-cidades. En la segunda se trata de identificar diferencias entre lo que el pa-ciente piensa sobre su capacidad (antes de ejecutar una tarea) y su verdaderacapacidad al ejecutarla. Pocos estudios han investigado este tipo de inter-venciones (Schlund, 1999; Ownsworth, McFarland y Young, 2000; Bieman-Copeland y Dywan, 2000; Dayus y Van den Broek, 2000) y los resultados nonos permiten obtener una conclusión clara. Una revisión reciente de la bi-bliografía en rehabilitación cognitiva (Cicerone et al., 2005) concluyó que eneste momento no es posible hacer recomendaciones respecto al uso de estastécnicas.

REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA

La alteración de la memoria es una de las quejas que con mayor frecuenciareportan las personas con TCE y sus familias (Rosenthal y Ricker, 1999).Además, es una de las principales causas de incapacidad y una de las mayoreslimitaciones que enfrentan las personas con TCE para regresar a su puesto detrabajo. Estudios recientes coinciden en afirmar que las alteraciones de me-moria están presentes hasta en 84% de las personas que presentan un TCEgrave y, aunque las capacidades mnésicas pueden recuperarse frecuentemen-


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

te en los primeros 12 meses después del trauma (Dikmen, McLean y Temkin,1986), algunos de estos problemas pueden incluso persistir durante variosaños (Lezak, 1979; Thomsen, 1984).

En las últimas dos décadas se han hecho grandes avances en el campo dela investigación de la memoria. Actualmente sabemos que la memoria no esun concepto unitario, que no se localiza en una sola estructura cerebral, y queno todos los mecanismos de la misma están dañados en las personas con TCE.Debido a que la gravedad y el tipo de alteración de la memoria en personascon TCE suelen ser heterogéneos (Deshpande, Millis, Reeder, Fuerst y Ricker,1996), el primer paso en la creación o implantación de un programa de reha-bilitación debe ser la realización de una adecuada evaluación neuropsicológi-ca que permita conocer el estado actual de los diferentes subsistemas (memoriade trabajo, memoria semántica, memoria procedimental, etc.) y procesosmnésicos (codificación, almacenamiento y evocación) que implican esta fun-ción (DeLuca y Chiaravalloti, 2003). Igualmente, es importante señalar queuna evaluación adecuada de la memoria no se establece con la administraciónde pruebas que evalúen únicamente esta función. Es importante tener encuenta que hay otros factores cognitivos (atención, funciones ejecutivas yvelocidad en el procesamiento de la información, etc.) y no cognitivos (de-presión, ansiedad) que son determinantes en el proceso de aprendizaje y re-cuerdo de nueva información (DeLuca y Chiaravalloti, 2003; DeLuca,Lengenfelder y Eslinger, 2004).

Entender cuáles son los problemas de memoria que presentan los pacien-tes y cuáles son los procesos que subyacen a dichas alteraciones nos permitiráseleccionar el programa más adecuado a las características de cada persona.

Algunas de las principales técnicas cognitivas que suelen utilizarse en larehabilitación de las alteraciones de memoria en personas con TCE se expo-nen en las siguientes apartados:

Aprendizaje espaciado

En 1885, Ebbinghaus planteó que el aprendizaje y la memoria suelen incre-mentarse cuando la información se repite a diferentes intervalos en el tiempo.En la actualidad, esta técnica es conocida como aprendizaje espaciado (AE) ysus primeros estudios se remontan al decenio de 1960-69.

El AE es una técnica que se ha utilizado de manera eficaz para incremen-tar el aprendizaje y la memoria en personas de diferentes edades (Balota,Duchek y Paullin, 1989; Toppino, 1991) en el recuerdo de diferentes tipos deinformación (verbal y no verbal) (Hintzman y Rogers, 1973) y condiciones(lectura de párrafos, aprendizaje de rostros y fotografías), y en diferentes pa-radigmas (recuerdo espontáneo y reconocimiento).


Existen dos posibles explicaciones para el funcionamiento del AE. La pri-mera explicación se refiere a que, cuando se repite una misma informaciónvarias veces de forma consecutiva, la primera vez que la persona percibe lainformación ésta empieza a ser codificada y procesada por la memoria detrabajo al tiempo que se van produciendo las subsecuentes repeticiones(Toppino y Bloom, 2002). Por tal motivo, las posteriores repeticiones de la infor-mación no requieren una nueva codificación. Sin embargo, si las repeticionesse producen de manera espaciada en el tiempo, cada repetición de la informa-ción provoca que se active de nuevo el proceso de codificación, lo cual ayuda-ría a que la persona pudiera recuperar la información mucho más intensamenteen comparación con aquella información que fue codificada una sola vez(Toppino y Bloom, 2002). Una segunda hipótesis plantea que cuando la in-formación es repetida de forma consecutiva se produce una interferencia queno permite que se dé un procesamiento global. Igualmente, se postula que larepetición de la información de forma consecutiva produce lo que se conocecon el nombre de habituación, lo cual minimiza el efecto que puede tener elaprendizaje posterior de la información.

Recientemente, el AE se ha empezado a utilizar en la rehabilitación de lamemoria en personas con TCE. Hillary, Schultheis, Challis y DeLuca (2003)realizaron un estudio con el fin de determinar si el AE era una técnica útilpara enseñar una lista de palabras a un grupo de personas con TCE modera-do-grave. Los resultados demostraron que cuando cada palabra fue presenta-da a diferentes intervalos de tiempo las personas con TCE pudieron recordary reconocer significativamente un mayor número de palabras en compara-ción con la presentación de palabras de forma consecutiva.

Con el fin de determinar la utilidad del AE en el aprendizaje de tareas dela vida cotidiana, Goverover, Hillary, Arango, Chiaravalloti y DeLuca (2005)realizaron un estudio en el que enseñaron a un grupo de pacientes con TCEmoderado-grave dos tareas diferentes (trazar una ruta en un mapa y recordarinformación leída en la prensa). En la primera tarea se utilizaron dos mapasde igual nivel de complejidad. En cada mapa el investigador enseñó al pacien-te la ruta en tres ocasiones diferentes. En el primer mapa, el investigador lemostró la ruta al paciente en tres ocasiones en forma consecutiva, mientrasque en el segundo hubo un intervalo de cinco minutos entre cada ensayo. Lasegunda tarea consistió en mostrarle al paciente dos recortes de prensa conigual número de palabras. En el primer recorte, el evaluador pidió al pacienteleerlo tres veces en forma consecutiva, mientras que en el caso del segundohubo también un intervalo de cinco minutos entre cada ensayo. Posterior-mente, el evaluador hizo una evocación inmediata de la información y otra alos 30 minutos. Los resultados mostraron que los pacientes que aprendieronla ruta en el mapa y el párrafo en el periódico en forma espaciada en el tiem-


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

po recordaron significativamente más información que cuando ésta se presentóen forma consecutiva. Estos dos estudios brindan evidencia de la utilidad delAE para rehabilitar la memoria y el aprendizaje en personas con TCE.

La técnica de desvanecimiento de pistas

La técnica de desvanecimiento de pistas (TDP) se creó con el objetivo de me-jorar el aprendizaje y el recuerdo de la información mediante la utilización delas capacidades de memoria implícita que suelen preservarse en individuos conproblemas mnésicos (Glisky y Glisky, 2002). Esta técnica se basa en la concep-tualización de aprendizaje de Skinner (1958), que requiere involucrar al apren-diz en forma activa y establecer una situación de aprendizaje en que se minimizanlas respuestas erróneas y, por tanto, se facilita el aprendizaje.

Tal como su nombre indica, la TDP consiste en la desaparición sistemáti-ca de información, al mismo tiempo que se le brindan a la persona oportuni-dades de aprendizaje consecutivas. En un estudio realizado por Glisky, Schactery Tulving (1986b) con el objetivo de enseñar una lista de 15 palabras a cuatropacientes con problemas de memoria, se utilizó la TDP y un procedimientode anticipación estándar. Por medio del método de anticipación estándar, sepresentaba a la persona la definición de una palabra y se le daban diez segun-dos para decir de qué palabra se trataba. En cambio, con la TDP se presentabaa cada persona la definición de la palabra seguida de la primera letra de lamisma y unos guiones que indicaban el número de letras que conteníala palabra en cuestión. Si el participante no respondía correctamente en diezsegundos, se le presentaba la siguiente letra, y así sucesivamente. Por ejem-plo, la definición de la primera palabra “cambiar o modificar” era seguida por“E _ _ _ _ _” y después por “ED _ _ _ _”, “EDI_ _ _”, “EDIT_ _”, “EDITA_”,hasta que el participante dijera “EDITAR”. Una vez que el participante dabala respuesta correcta, se procedía a presentar de nuevo la palabra pero en estaocasión el número de letras era una menos que el número necesario para daruna respuesta correcta en el ensayo previo: “EDITA_”, “EDIT_ _”, “EDI_ _ _”,y así sucesivamente.

Diferentes estudios realizados en personas con TCE han demostrado lautilidad de esta técnica tanto en el aprendizaje de vocabulario, informaciónprocedimental e información semántica, como en el aprendizaje de habilida-des complejas y de nombres asociados con diferentes caras (Glisky, Schacter yTulving, 1986a, 1986b; Leng, Copello y Sayegh, 1991; Butters, Glisky y Schacter,1993; Wilson, Baddeley, Evans y Shiel, 1994; Hunkin y Parkin, 1995; Thoeney Glisky, 1995; Glisky y Delaney, 1996; Riley y Heaton, 2000). Igualmente, seha observado que al utilizar la TDP los pacientes son capaces de adquirir yretener información a corto y largo plazo. El periodo de retención de informa-


ción más largo que se ha investigado con este método fue de seis semanas,después de las cuales se retuvo la mayor parte de la información (Glisky,Schacter y Tulving, 1986a).

Aprendizaje sin errores

El método de aprendizaje sin errores (ASE) se basa en la idea de que loserrores cometidos durante el proceso de aprendizaje interfieren con la capa-cidad de las personas con problemas de memoria para generar respuestascorrectas (Baddeley, 1992). Normalmente la memoria explícita proporcionala capacidad para eliminar y corregir errores cometidos durante el aprendiza-je. Sin embargo, en personas con TCE la memoria explícita suele estar altera-da y, por tanto, este proceso de corrección puede estar dañado también(Baddeley y Wilson, 1994). En consecuencia, el ASE es una técnica muy útilpara entrenar personas con TCE, ya que prevenir que se cometan erroresdurante el proceso de aprendizaje ayuda a que la información se aprenda yalmacene en forma correcta.

Uno de los primeros estudios realizados utilizando la técnica de ASE fuedesarrollado por Baddeley y Wilson (1994). Los investigadores compararonesta técnica de ASE con un método de ensayo y error. Los sujetos tuvieronque aprender dos listas de palabras de cinco letras. Con el método de ensayoy error el sujeto tenía que adivinar la palabra y posteriormente se le propor-cionaba la respuesta correcta. Por ejemplo, el investigador decía: “Estoy pen-sando en una palabra de cinco letras que empieza con las letras CU. ¿Podríaadivinar usted cuál es esta palabra?”. Después de que el sujeto daba una res-puesta incorrecta, o si transcurrían 25 segundos, el investigador decía: “No, lapalabra es CUOTA, escríbala por favor”. Por otro lado, con la técnica de ASE,el investigador decía al sujeto: “Estoy pensando en una palabra de cinco letrasque empieza con CU y la palabra es CUOTA, escríbala por favor”. Se utilizóun procedimiento diferente para el aprendizaje de cada una de las listas depalabras y se compararon los resultados. Así, se encontró que el ASE resultóuna técnica útil, puesto que los pacientes con amnesia lograron aprender yrecordar más fácilmente información que aprendieron mediante el ASE, encomparación con la información aprendida utilizando el método de ensayo yerror. A partir de esta primera investigación, se han desarrollado otros estu-dios con el objetivo de determinar las ventajas y desventajas de utilizar estatécnica en personas con DC (Baddeley y Wilson, 1994; Wilson, Baddeley yEvans, 1994; Kern, Wallace, Hellman, Womack y Green, 1996; Squires,Hunkin y Parkin, 1997; Hunkin, Squires, Aldrich y Parkin, 1998; Hunkin,Squires, Parkin y Tidy, 1998; Parkin, Hunkin y Squires, 1998; Andrewes yGielewski, 1999; O’Carroll, Russell, Lawrie y Johnstone, 1999; Winter


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

y Hunkin, 1999; Clare, Wilson, Carter, Breen, Gosses y Hodges, 2000; Evans,Wilson, Schuri, Andrade, Baddeley, Bruna, Canavan, DellaSala, Green,Laaksonen, Lorenzi y Taussik, 2000; Komatsu, Mimura, Kato, Wakamatsu yKashima, 2000; Kalla, Downes y Van den Broek, 2001; Tailby y Haslam, 2003).

Concretamente, en personas con TCE se ha encontrado que el ASE esmás útil que el método de ensayo y error para aprender vocabulario (Hunkinet al., 1997), pares de palabras (Squires et al., 1997) y pares rostro-nombre(Kalla, Downes y Van den Broek, 2001). De igual manera, Evans y colabora-dores (2000) encontraron que el ASE mejoró el aprendizaje de relacionesarbitrarias en comparación con una técnica de imaginería, pero sólo cuandose presentó una pista a la hora de recordar la información y no cuando elrecuerdo se producía en forma espontánea.

Los resultados de las investigaciones que se han realizado utilizando latécnica de ASE en pacientes con TCE sugieren, en el nivel práctico, que elASE es una técnica útil para pacientes con problemas de memoria de intensi-dad variada (incluso los más graves) y para problemas de memoria puros ycon alteraciones cognitivas adicionales. Los resultados indican también que elASE beneficia el aprendizaje de información semántica, tanto significativacomo arbitraria. Al respecto, aún no se conoce bien el grado de transferenciade la información que se aprende con esta técnica. Es decir, que los mecanis-mos de acción del ASE no están claros todavía. En este sentido, hay quieneslos atribuyen a la memoria explícita residual (Hunkin et al., 1998) y quienesproponen que es producto de una memoria implícita intacta (Baddeley yWilson, 1994).

El efecto de generación

El efecto de generación es un fenómeno que se basa en la idea de que lainformación autogenerada es recordada más fácilmente que aquella que essimplemente dada por el terapeuta. Un gran número de estudios han demos-trado que la autogeneración es una técnica útil para mejorar la memoria y elaprendizaje de nueva información en personas normales (Slamencka y Graf,1978; Gardiner y Rowley, 1984; McFarland, Warren y Crockard, 1985; Payne,Nelly y Burns, 1986; Begg Vinski, Frankovich y Holgate, 1991; Clark, 1995;Pesta, Sanders y Murphy, 1999; Taconnat y Isingrini, 2004) y en personas conenfermedad de Alzheimer, Parkinson, demencia frontal y esclerosis múltiple(Souliez, Pasquier, Lebert, Leconte y Petit, 1996; Multhaup y Balota, 1997;Barrett, Crucian, Schwartz y Heilman, 2000; Chiaravalloti y DeLuca, 2002;Lengenfelder, Chiaravalloti y DeLuca, 2002).

En un estudio realizado recientemente por Lengenfelder y colaboradores(2002), se investigó si la autogeneración es una técnica eficaz para mejorar el


aprendizaje y la memoria en personas con TCE. El estudio consistió en pedir aun grupo de 14 sujetos con TCE moderado-grave y a 17 sujetos sanos queleyeran una serie de 32 oraciones, de las cuales 16 carecían de la última palabray las otras 16 tenían subrayada la última palabra. En las 16 oraciones que apare-cían sin la última palabra, el sujeto tenía que generar la palabra que pensaba erala más adecuada para completar la oración, mientras que en las otras 16 oracio-nes el sujeto tenía que leer toda la oración y tratar de acordarse de la últimapalabra. Al final de la prueba el investigador pedía al sujeto que repitiera todaslas palabras que recordaba (tanto las generadas como las leídas). Los resultadosde esta investigación encontraron que las personas evocaron y reconocieronmás fácilmente la información que ellos mismos habían generado que la infor-mación que había sido suministrada por el evaluador.

Con una metodología similar al estudio anterior, Goverover y colabora-dores (2005) investigaron si el efecto de generación podría ser también útilpara ayudar a los pacientes con TCE a mejorar el aprendizaje y la memoria deactividades de la vida diaria. Así, diez sujetos con diagnóstico de TCE mode-rado-grave y diez individuos sanos tuvieron que completar dos tareas de coci-na y otras dos tareas de manejo de finanzas. A los pacientes se les enseñó unade las tareas de cocina y una de las tareas de manejo de finanzas mediante unahoja en que se les indicaba paso a paso qué debían hacer para completar latarea, y se les pidió simplemente que leyeran cada uno de los pasos. Mientras,se les enseñó la otra tarea de cocina y de manejo de finanzas utilizando latécnica de autogeneración. Ésta consistió no sólo en pedir a los sujetos queleyeran cada uno de los pasos para completar la tarea, sino que también com-pletaran mediante la generación espontánea (con sus palabras) informaciónfaltante en cada uno de los 16 pasos. Los resultados de esta investigaciónmostraron que las dos tareas en que se utilizó el efecto de autogeneraciónfueron significativamente mejor recordadas, incluso una semana después, queaquellas en que los sujetos solamente leyeron la información.

Las técnicas de imaginería visual

Las técnicas de imaginería visual utilizan la formación de imágenes con el finde establecer asociaciones con la información que se quiere recordar (Butters,Soety y Glisky, 1998). Wilson (1987) definió la técnica de imaginería visualcomo un “recordar mediante figuras”, sean éstas imágenes mentales o dibujosconcretos. Se ha observado que el uso de imágenes ayuda a que sea más pro-funda la codificación de la información (Butters et al., 1998) y, por tanto, quepueda ser evocada posteriormente con más facilidad.

La mayor contribución de las técnicas de imaginería visual ha sido ayudara los pacientes con DC a recordar el nombre de personas importantes de su


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

vida diaria (Glisky y Glisky, 2002). Éste es justamente uno de los mayoresproblemas de memoria cotidianos de las personas con TCE grave (Wilson,1987) y con problemas amnésicos en general (Glisky y Glisky, 2002). El mé-todo de la asociación de nombres y rostros es el más utilizado para este fin(Wilson, 1987; Thoene y Glisky, 1995).

Aprender a establecer asociaciones entre rostros y nombres es una tareade pares asociativos que los pacientes amnésicos pueden realizar si entre loselementos del par hay una relación sencilla y lógica, sea ésta de rima o designificado (Wilson, 1989). Existen numerosas variaciones del método de aso-ciación de rostros y nombres (Wilson, 1987; Lapp, 1994). En ocasiones, lasimágenes son creadas activamente por el paciente, mientras que en otras sondadas directamente por el terapeuta en forma de un dibujo o fotografía (Wilson,1987). También pueden variar el número de etapas de entrenamiento y lasdemandas de procesamiento cognitivo que se exigen al paciente. La claveparece estar en que la relación entre nombres y rostros, que es arbitraria,adquiera sentido o familiaridad para el paciente (Glisky y Glisky, 2002). Estose puede lograr mediante la transformación del nombre que se desea recordaren una imagen. Así, por ejemplo, el nombre “Violeta” puede visualizarse comouna flor, y el apellido “Herrera” puede representarse con la imagen de unherrero trabajando sobre un yunque. Lapp (1994) sugiere, en primer lugar,buscar el rasgo dominante del rostro de la persona que se desea recordar (p. ej.,una nariz puntiaguda). Luego es necesario transformar el significado del nom-bre de esa persona en un significado concreto y que se pueda visualizar confacilidad. Finalmente, en la etapa de asociación, la persona visualiza la imagendel nombre sobre la imagen del rasgo predominante en el rostro. Wilson (1987)utilizó dibujos elegidos por la persona con TCE para representar los nombrespor recordar, así como también fotos e incluso movimientos (mímica) quesimbolizaban el nombre en cuestión. De esta manera, “Amanda” puede repre-sentarse por los movimientos de la marcha (“anda”).

Recientemente, el CAMR (Cicerone et al., 2005) estableció como es-tándar de práctica profesional que el entrenamiento en estrategias compensa-torias (incluidas las técnicas de imaginería visual) se debe aplicar en pacientescon alteraciones de memoria leves secundarios a TCE, pero no en casos conalteraciones de memoria moderadas o graves. En los casos más graves sesugiere la utilización de ayudas externas y el entrenamiento de capacidadesespecíficas.

Ayudas externas y modificaciones ambientales

Por modificaciones ambientales se entienden generalmente los cambios en elentorno físico de la persona con discapacidad, que tienen por objetivo mini-


mizar las secuelas del TCE (Mateer, 2003). Como regla general, es prudentelimitar la cantidad de objetos en el ambiente para facilitar al paciente la bús-queda de ellos. Un recurso muy utilizado en centros de tratamiento es colocarpistas o señales en el entorno del paciente (Mateer y Raskin, 1999; Mentor,2000). Cuando la persona tiene problemas para recordar información o recu-perarla pueden usarse etiquetas pegadas en las puertas de las alacenas y loscajones de la cocina o del armario con una descripción de sus contenidos (p.ej., “cubiertos”, “calcetines”) (Mateer y Raskin, 1999; Mentor, 2000). Tambiénse utilizan carteles con instrucciones para manejar los aparatos electrodomés-ticos, listas de pasos necesarios para preparar una comida sencilla o para rea-lizar determinadas actividades o rutinas. Al respecto, para muchas personascon TCE conviene siempre mantener oraciones cortas y no usar más de tresoraciones en cada cartel (Harrell, Parenté, Bellingrath y Lisicia, 1992).

Las modificaciones ambientales pueden consistir en eliminar posiblespeligros del entorno de la persona con déficits de memoria. Por ejemplo, unacocina de gas puede sustituirse por un horno de microondas el cual puedepermanecer encendido sin causar daño (Mateer y Raskin, 1999). Para mejorarla seguridad de una persona con TCE se pueden resaltar riesgos como escalo-nes, desniveles en el piso de una habitación y estufas utilizando símboloscomo el de “peligro” o unas luces de advertencia.

Cuando hay fallas de la memoria prospectiva, usar calendarios con fechasimportantes señaladas en él puede ser una ayuda valiosa. Hay también cajasde medicamentos etiquetadas para cada día de la semana que pueden serllenadas por un cuidador o la persona con TCE; algunas incluyen una alarmaprogramable. Es una buena idea también mantener un pizarrón o un tablerode mensajes (Mateer, 2003).

El entrenamiento de las personas en el uso de sistemas de ayudas exter-nas es uno de los enfoques más provechosos en la rehabilitación de la me-moria (Wilson y Hughes, 1997). Ya se ha descrito una gran variedad deayudas externas para los problemas de memoria y su número sigue aumen-tando con los nuevos avances tecnológicos. Algunos autores distinguen en-tre “dispositivos prostéticos”, que permiten registrar y recuperar lainformación, y “dispositivos prostéticos cognitivos”, en que el aparato reali-za además alguna operación sobre la información (Harrell et al., 1992). Wilsony Hughes (1997) plantearon que la utilidad de las ayudas externas o estrate-gias de memoria en la vida cotidiana de personas con daño cerebral dependede la edad de la persona (menores de 30 años), la ausencia de otras altera-ciones cognitivas y un puntaje inicial de por lo menos tres en el RivermeadBehavioural Memory Test.

Entre las ayudas para mejorar el funcionamiento del paciente en su entor-no se cuentan aquellas que tienen como objetivo lograr que las tareas que la


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

persona realiza se lleven a cabo a tiempo, en forma completa y de maneraprecisa. En esta categoría se encuentran los relojes, las alarmas, los carteles, laslistas, las cubiertas de colores para las llaves, entre otros recursos. Los relojes ylas alarmas deben ser fáciles de usar y disponer de una pantalla con númerosgrandes que puedan leerse en la oscuridad (Harrell et al., 1992). Existen en elmercado relojes programables que son capaces de “hablar” a la persona pararecordarle, por ejemplo, una cita. La persona también puede crear listas derutinas domésticas o laborales que luego le permiten verificar si ha cumplidocon ellas, además de ayudarle en la secuenciación de acciones. Hay ayudasexternas que almacenan específicamente información para que la persona lautilice cuando la necesite. Las agendas (de papel o electrónicas) contienen engeneral un calendario y un directorio de direcciones y números telefónicos.Harrell et al., (1992) aconsejan el uso de las agendas electrónicas con perso-nas con un buen nivel de funcionamiento, ya que su uso puede resultar com-plicado, especialmente al ingresar nueva información en el aparato. Otrasugerencia son los relojes que también almacenan números de teléfono ymensajes y que pueden ser a prueba de agua. Éstos tienen la ventaja de que lapersona puede llevarlos consigo todo el día sin necesidad de quitárselos, noson caros y sólo se necesita una hora aproximadamente para aprender a utili-zarlos (Harrell et al., 1992). Por último, existen grabadoras de bolsillo quepermiten registrar conversaciones telefónicas, instrucciones, tareas pendien-tes, clases o listas. Son muy fáciles de operar, económicos y se adaptan a mu-chos usos.

En las últimas décadas se han desarrollado nuevos dispositivos y progra-mas de cómputo que pueden manipular información por el paciente. Entreellos se cuentan los correctores ortográficos y gramaticales, los “sistemas ex-pertos”, algunos libros de memoria electrónicos y los radiolocalizadores. Loscorrectores vienen en general incorporados en procesadores de texto y sonútiles para las personas que quieren regresar a estudiar o desean ocupar unpuesto de trabajo que requiere buena ortografía, vocabulario y gramática. Los“sistemas expertos” son programas de cómputo que pueden tomar decisionespor la persona una vez que se han reducido las tareas por ejecutar a un siste-ma de reglas o pasos (Harrell et al., 1992). Son especialmente útiles parafacilitar el retorno de la persona con TCE a su lugar de trabajo. Estos sistemasrequieren acceso a una computadora en el lugar de trabajo y cierto tiempo deprueba para adaptar el sistema a los requisitos de la práctica.

Muchas veces, la persona con TCE puede presentar problemas para re-cordar la ruta que debe seguir para llegar a una sesión de terapia dentro deun centro de rehabilitación o simplemente transportarse/ambular por lacomunidad. En estos casos se pueden utilizar mapas del edificio o la comu-nidad, o sistemas de rastreo (tracking systems). Estos últimos utilizan la tec-


nología de sistema de posicionamiento global (GPS) y tecnología de comu-nicación inalámbrica para enviar mensajes a la persona a través de un teléfo-no celular (u otra plataforma) y alertarla sobre dónde está ubicada y haciadónde debe dirigirse. Patterson et al. (2004) elaboraron un sistema que toda-vía se encuentra en fase experimental y que combina sensores conectados alsistema GPS, teléfono celular con cámara y una computadora remota conprograma especializado. El sistema puede almacenar en su memoria fotos delos lugares hacia donde se dirige habitualmente la persona, aprender las rutasque utiliza sin que ésta deba ingresar la información, comparar la ruta queestá siguiendo con la ruta que debe seguir y advertirle si se aparta de su rutahabitual.

Dos ayudas externas que han sido muy estudiadas son los libros de me-moria (memory book o notebook) y los sistemas de radiolocalización o beepers(paging systems). Uno de los protocolos de entrenamiento más conocidos enel uso de libros de memoria es el de Sohlberg y Mateer (1984). Este protocoloincluye tres fases de entrenamiento. En la fase de adquisición se le enseña a lapersona cómo utilizar el libro por medio de preguntas y respuestas. La fase deaplicación requiere registrar información en el libro con la ayuda de situacio-nes prácticas. En la fase de adaptación la persona usa el libro de memoria ensus actividades cotidianas. Los libros de memoria varían de un centro de re-habilitación a otro en cuanto al tipo y la cantidad de secciones que incluyeny la configuración física (hojas con o sin laminar, colores, etc.), así como en laduración y las fases de entrenamiento que recibe la persona para su uso. Elentrenamiento para usar el libro de memoria puede ser una tarea que requie-re una inversión considerable de tiempo y que puede resultar fatigosa para elpaciente (Donaghy y Williams, 1998).

Los libros de memoria pueden ser también electrónicos y combinar otrostipos de ayudas para la memoria como alarmas y agendas. Wright y colabo-radores (2001) describen el uso de dos computadoras de bolsillo que com-binan una agenda y un libro de memoria interconectados a los que se agregaun sistema de alarma para avisar a la persona de citas registradas en la agen-da. Las instrucciones de uso son sencillas ya que la pantalla presenta opcio-nes claras para el ingreso o la recuperación de datos (p. ej., “nuevo ingresoen la agenda”, “libro de memoria”, “cambiar/quitar”). De esta manera, lapersona no necesita acordarse de un procedimiento para mirar la agenda opara ingresar datos en ella.

Wilson, Evans, Emslie y Malinek (1997) estudiaron los efectos de un dis-positivo conocido como NeuroPage en 15 pacientes con problemas de memo-ria y/o alteraciones en las funciones ejecutivas. Este dispositivo consiste en unsistema de radiomensaje portátil conectado a una computadora y con unacompañía de radiomensajes a través de una línea telefónica (modem). Funcio-


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

na mediante una tecla del radiolocalizador que la persona debe presionar dosveces. Después de ingresar al ordenador la hora y día de la cita, el sistematransmite la información al radiolocalizador en una fecha y hora preestableci-das, y el aparato emite un sonido o una vibración para avisar a la persona.Algunos ejemplos de mensajes son “escriba en su agenda” o “no se olvide dellevar sus llaves”. Los mensajes utilizados en el estudio fueron distintos paracada persona, ya que fueron seleccionados para responder a los diferentesproblemas que las personas y sus cuidadores habían indicado previamentecomo problemas prácticos de la vida cotidiana. La fase de tratamiento durótres meses y todas las personas mejoraron gracias al uso del radiolocalizador.A las tres semanas siguientes al uso del aparato algunas personas mantuvieronel beneficio y otras (las que además tenían déficits frontales) volvieron alnivel anterior al tratamiento. En un segundo estudio con grupo de control yasignación aleatoria de sujetos a grupos (Wilson et al., 2001), 143 personascon varias alteraciones neurológicas utilizaron el NeuroPage durante sietesemanas. Las diferencias entre el grupo de control y el que utilizó el radio-localizador fueron significativas, y siete semanas después de terminar laintervención, 73% presentó menos problemas de memoria que antes deltratamiento.

Como regla general, es importante que la intervención sugerida por elterapeuta se base en una evaluación del perfil cognitivo, conductual, emocio-nal y psicosocial del paciente (Mateer y Raskin, 1999). De esta manera selogra brindar al paciente las modificaciones o ayudas externas más adecuadasa su situación (Sohlberg, Mateer y Stuss, 1993). La utilización efectiva deestas herramientas suele requerir la orientación y entrenamiento de la perso-na con discapacidad y sus cuidadores (Mateer, 2003). Harrell y colaboradores(1992) recomiendan que estos recursos se utilicen junto con otras modalida-des de terapia de rehabilitación cognitiva. Sin embargo, Mateer y Raskin (1999)encontraron que el uso de modificaciones ambientales, estrategias conduc-tuales y ayudas externas puede ser de gran utilidad para pacientes “que de-muestran escasa flexibilidad o iniciativa a nivel conductual, que dependen delentorno o son mínimamente concientes de sus alteraciones”.

El comité de rehabilitación cognitiva del CAMR (Cicerone et al., 2005)recomendó recientemente el uso de la compensación externa de las alteracio-nes amnésicas con aplicación directa a actividades funcionales para los tras-tornos de memoria graves secundarios a TCE o AVC. Wilson y colaboradores(2001) destacan como limitaciones de las técnicas de compensación externasque las personas que más las necesitan suelan olvidar registrar la informacióno cómo acceder a ésta una vez registrada; la dificultad de programar las ayu-das electrónicas; el uso no sistemático de las ayudas; y la incomodidad de laspersonas respecto del uso de ayudas externas. Es importante que el paciente


participe en la elección de los dispositivos que va a utilizar para minimizar laresistencia a su uso y respetar su autonomía.

REFERENCIAS

Andrewes, D. y Gielewski, E. (1999). The work rehabilitation of a herpes simplex encephalitispatient with anterograde amnesia. Neuropsychological Rehabilitation, 9: 77-99.

Baddeley, A.D. (1992). Implicit memory and errorless learning: A link between cognitive theoryand neuropsychological rehabilitation? In L.R., Neuropsychology of memory (2nd ed., pp.309-314). New York: Guilford Press.

Baddeley, A.D. (1993). Working memory or working attention? En: A. Baddeley & L. Weiskrantz(eds.). Attention: Selection, awareness and control. Oxford: Clarendon Press, pp. 152-170.

Baddeley, A.D. y Wilson, B.A. (1994). When implicit learning fails: Amnesia and the problemof error elimination. Neuropsychologia; 32: 53-68.

Barrett, A.M., Crucian, G.P., Schwartz, R.L. y Heilman, K.M. (2000). Testing memory for self-generated items in dementia: method makes a difference. Neurology, 54(6), 1258-1264.

Begg, I.; Vinski, E.; Frankovich, L. y Holgate, B. (1991). Generating makes words memorable,but so does effective reading. Memory and Cognition, 19(5), 487-497.

Bieman-Copeland, S. y Dywan, J. (2000). Achieving rehabilitative gains in anosognosia afterTBI. Brain and Cognition,44:1-18.

Burke, W.H.; Zencius, A.H.; Wesolowski, M.D. y Doubleday, F. (1991). Improving operativefunction disorders in brain injured clients. Brain Injury, 5: 241-252.

Butler, R.W. y Satz, P. (1988). Individual psychotherapy with head-injured adults: Clinicalnotes for the practitioner. Professional Psychology: Research and practice, 19, 5: 536-541.

Butters, M.A.; Glisky, E.L. y Schacter, D.L. (1993). Tranfer of new learning in memory-impai-red patients. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 15: 219-230.

Butters, M., Soety, E. y Glisky, E. (1998). Memory rehabilitation. In: Snyder P, Nussbaum P, eds.Clinical Neuropsychology. Washington (D.C.): American Psychological Association; p. 450-466.

Cappa, S.F., Benke, T., Clarke, S., Rossi, B., Stemmer, B. y van Heugten, C.M. (2005). EFNSguidelines on cognitive rehabilitation: Report of an EFNS task force. European Journal ofNeurology, 12, 665-680.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Center for injury prevention andcontrol. Report to Congress on mild Traumatic Brain Injury in the United States: Steps toPrevent a Serious Public Health Problem. Centers for Disease Control and Prevention., 2003.

Cicerone, K.D. y Giacino, J.T. (1992). Remediation of executive function deficits after trauma-tic brain injury. Neurorehabilitation, 2: 12-22.

Cicerone, K.D. y Wood, J. (1987). Planing disorder after closed head injury: A case study.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; 68: 111-115.

Cicerone, K.D. (2002). Remediation of “working attention” in mild traumatic brain injury.Brain Injury, 16,3, 185-195.

Cicerone, K.D. y Fraser, R.T. (2000). Counseling interactions for clients with traumatic braininjury. En: R. T. Fraser & D. C. Clemmons (eds.). Traumatic brain injury rehabilitation: Prac-tical vocational, neuropsychological and psychotherapy interventions. Boca Raton, FL: CRCPress.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Cicerone, K.D., Dahlberg, C., Malec, J.F., Langenbahn, D.M., Felicetti, T. y Kneipp, S. (2005).Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 1998 through2002. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86, 1681-1692.

Clare, L., Wilson, B.A., Breen, K. y Hodges, J.R. (1999). Errorless learning of face-name asso-ciations in Alzheimer’s Disease. Neurocase, 5: 37-46.

Clare, L., Wilson, B.A., Carter, G., Breen, K., Gosses, A. y Hodges, J.R. (2000). Interveningwith everyday memory problems in dementia of Alzheimer’s type: An errorless learningapproach. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology; 22: 132-146.

Clark, S.E. (1995). The generation effect and the modeling of associations in memory. Memoryand Cognition, 23(4), 442-455.

Chiaravalloti, N.D. y Deluca, J. (2002). Self-generation as a means of maximizing learning inmultiple sclerosis: an application of the generation effect. Archives of Physical Medicineand Rehabilitation, 83(8), 1070-1079.

Dayus, B. y van den Broek MD. (2000). Treatment of stable confabulations using self-monito-ring training. Neuropsychological Rehabilitation, 10: 415-427.

Deshpande, S., Millis, S., Reeder, K., Fuerst, D. y Ricker, J. (1996). Verbal learning subtypes intraumatic brain injury: A replication. Journal of Clinical and Experimental Neuropsycholo-gy, 18, 6, 836-842.

DeLuca, J. y Chiaravalloti, N. (2003). Memory and learning in adults. In the ComprehensiveHandbook of Psychological Assessment. Volume 1 on: Intellectual and Neuropsychological As-sessment. G. Goldstein and S.R Beers, (Eds). 217- 236. John Wiley & Sons, Inc.

DeLuca, J., Lengenfelder, J. y Eslinger, P. (2004). Memory and Learning. In Principles andPractice of Behavioral Neurology and Neuropsychology, Matthew Rizzo and Paul Eslinger (Eds).247-266. New York: W.B. Saunders.

Dikmen, S. ; McLean, A. y Temkin, N. (1986). Neuropsychologic outcome at one month pos-tinjury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 67, 507-513.

Donaghy, S. y Willians, W. (1998). A new protocol for training severely impaired patients in theusage of memory journals. Brain Injury.; 12 (12):1061-1076.

Evans, J.J., Levine, B. y Bateman, A. (2004). Research Digest. Neuropsychological Rehabilita-tion; 14: 467-476.

Evans, J.J., Wilson, B.A., Schuri, U., Andrade, J., Baddeley, A., Bruna, O., Canavan, T., DellaSala, S., Green, R., Laaksonen, R., Lorenzi, L.y Taussik, I. (2000). A comparison of “error-less” and “trial-and-error” learning methods for teaching individuals with acquired memorydeficits. Neuropsychological Rehabilitation; 10: 67-101.

Gardiner, J. M. y Rowley, J.M. (1984). The generation effect with numbers rather than words.Memory & Cognition, 12(5), 443-445.

Glisky, E.L. y Glisky, M.L. (2002) Learning and memory impairments. In: Eslinger P, ed. Neu-ropsychological interventions: Clinical research and practice. New York: The Guilford Press;p. 137-162.

Glisky, E.L. y Delaney, S.M. (1996). Implicit memory and new semantic learning in posttrau-matic amnesia. Journal of Head Trauma and Rehabilitation, 11: 31-42.

Glisky, E.L., Schacter, D.L. y Tulving, E. (1986a). Computer learning by memory-impai-red patients: Acquisition and retention of complex knowledge. Neuropsychologia, 24:313-328.

Glisky, E.L.; Schacter, D.L. y Tulving, E. (1986b). Learning and retention of computer-relatedvocabulary in memory-impaired patients: Method of vanishing cues. Journal of Clinical andExperimental Neuropsychology, 8: 292-312.


Glisky, E.L. y Schacter, D.L. (1989). Extending the limits of complex learning in organic amne-sia: Computer training in a vocational domain. Neuropsychologia, 27: 107-120.

Glisky, E.L. y Schacter, D.L. (1988) Long-term retention of computer leaning by patients withmemory disorders. Neuropsychologia, 26: 173-178

Glisky, E.L. (1995). Acquisition and transfer of word processing skill by an amnesic patient.Neuropsychological Rehabilitation, 5: 299-318.

González, M.; Pueyo, R. y Serra, J. (2004). Secuelas neuropsicológicas de los traumatismoscraneoencefálicos. Anales de Psicología, vol 20, 2,303-316.

Goverover, Y.; Chiaravalloti, N.; Johnston, M. y DeLuca, J. (2005). Self-generation to Impro-ving Learning of Everyday Functional Tasks in Multiple Sclerosis and Traumatic Brain In-jury. Vol. St. Louis, MO.

Goverover, Y.; Hillary, F.; Arango, J.; Chiaravalloti, N. y DeLuca, J. (2005). Employing spacedlearning trials to improve functional task performance in persons with MS. Journal of Inter-national Neuropsicology Society, Vol 11, Supplement, S1, p136.

Guare, R.; Dawson, M. y Warren, S. (1996). Brain injury rehabilitation: Managing attentiondeficits. HDI Professional Series on Traumatic Brain Injury, Vol. 7. (2ª ed.). Houston, Texas:HDI Publicaciones.

Harrell, M., Parenté, F., Bellingrath, E., Lisicia, K. (1992). Compensatory aids: Prosthetic andcognitive orthotic devices. In: Harrell M, Parenté F, Bellingrath E, Lisicia K, eds. CognitiveRehabilitation of Memory: A Practical Guide. 1o ed. Gaithersburg (MD): Aspen Publishers.

Hillary, F.G.; Schultheis, M.T.; Challis, B.H. y DeLuca, J. (2003). Spacing of repetitions impro-ves learning and memory after moderate and severe TBI. Journal of Clinical and Experi-mental Neuropsychology, 25(1), 49-58.

Hunkin, N.M. y Parkin, A.J. (1995). The method of vanishing cues: An evaluation of its effec-tiveness in teaching memory-impaired individuals. Neuropsychologia, 33: 1255-1279.

Hunkin, N.M.; Squires, E.J.; Aldrich, F.K. y Parkin, A.J. (1998). Errorless learning and theacquisition of word processing skills. Neuropsychological Rehabilitation, 8: 433-449.

Hunkin, N.M.; Squires, E.J.; Parkin, A.J. y Tidy, J.A. (1998). Are the benefits of errorless lear-ning dependent on implicit learning? Neuropsychologia, 36: 25-36.

Kalla, T.; Downes, J.J. y van den Broek, M. (2001). The pre-exposure technique: Enhancing theeffects of errorless learning in the acquisition of face-name associations. NeuropsychologicalRehabilitation, 11: 1-16.

Keil, K. y Kaszniak, A.W. (2002). Examining executive function in individuals with brain in-jury: A review. Aphasiology, 16: 305-335.

Kern, R.S.; Wallace, C.J.; Hellman, S.G.; Womack, L.M. y Green, M.F. (1996). A training pro-cedure for remediating WCST deficits in chronic psychotic patients: An adaptation of error-less learning principles. Journal of Psychiatric Research, 30: 283-294.

Komatsu, S. ; Mimura, M. ; Kato, M. ; Wakamatsu, N. y Kashima, H. (2000). Errorless andeffortful processes involved in the learning of face-name associations by patients with alco-holic Korsakoff’s syndrome. Neuropsychological Rehabilitation, 10: 113-132.

Kosciulek, J.F. (1995). Impact of head injury on families: An introduction for family counse-lors. The Family Journal: Counseling and therapy for couples and families, 3(2), 116-125.

Kraus, J.F. y MacArthur, D.L. (1996). Epidemiologic Aspects of Brain Injury. Neurologic Cli-nics, 14(2), 435-450.

Lapp, D. (1994). Como mejorar su memoria a cualquier edad. Buenos Aires (Argentina): Emecé.Lawson, M.J. y Rice, D.N. (1989). Effects of training in use of executive strategies on a verbal

memory problem resulting from closed head injury. Journal of Clinical and ExperimentalNeuropsychology, 6: 842-854.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Lengenfelder, J.; Chiaravalloti, N.D. y DeLuca, J. (2002). Examining the generation effect inindividuals with traumatic brain injury. Vol. 8 (2), 173.

Leng, N.R., Copello, A.G. y Sayegh, A. (1991). Learning after brain injury by the method ofvanishing cues: A case study. Behavioral Therapy, 19: 173-181.

Levine, B., Robertson, I.H., Clare, L., Carter, G., Hong, J., Wilson, B.A., Duncan, J. y Stuss,D.T. (2000). Rehabiliation of executive functioning: An experimental-clinical validation ofgoal management training. Journal of International Neuropsychological Society 2000; 6:299-312.

Lezak, M.D. (1995). Neuropathology for neuropsychologists. En: M. D. Lezak. Neuropsycho-logical assessment (3ª. Ed.). NY:Oxford University Press.

Mateer, C. (2003). Introducción a la rehabilitación cognitiva. In: Arango-Lasprilla JC, ed.Rehabilitación Neuropsicológica. Bogotá (Colombia): Fundación para el Avance de la Neu-ropsicología.

Mateer, C. y Raskin S. (1999). Cognitive rehabilitation. En: Rosenthal M, Kreutzer JS, PentlandB, eds. Rehabilitation of the adult and child with traumatic brain injury. Philadelphia: F.A.Davis Company. p. 254-270.

Mentor. (2000). Acquired brain injury program: Preservice materials manual. Carbondale (IL):Center for Comprehensive Services.

McElroy, L.A. y Slamecka, N.J. (1982). Memorial consequences of generating nonwords: im-plications for semantic-memory interpretations of the generation effect. Journal of VerbalLearning and Verbal Behavior, 21, 249-259.

McFarland, C.E.; Warren, L.R. y Crockard, J. (1985). Memory for self-generated stimuli inyoung and old adults. Journal of Gerontology, 40(2), 205-207.

Miller, L. (1993). Psychotherapy of the brain-injured patient. NY: W.W. Norton & Co.Niemann, H., Ruff, R.M., & Kramer, J.H. (1996). An attempt towards differentiating attentio-

nal deficits in traumatic brain injury. Neuropsychology Review, 6 (1), 11-46.Morse, P.A. y Montgomery, C.E. (1992). Neuropsychological evaluation of traumatic brain

injury. In R.F. White (Editor) Clinical Syndromes in adult neuropsychology: the practioner’shandbook (Elsevier Sience Publishers), 85-176.

Multhaup, K.S. y Balota, D.A. (1997). Generation effects and source memory in healthy olderadults and in adults with dementia of the Alzheimer type. Neuropsychology, 11(3), 382-391.

O’Carroll, R.E.; Russell, H.H.; Lawrie, S.M. y Johnstone, E.C. (1999). Errorless learninf andthe cognitive rehabilitations of memory-impaires schizophrenic patients. PsychologicalMedicine, 29: 105-112.

Ownsworth, T.L.; McFarland, K. y Young, R. (2000). Self-awareness and psychosocial functio-ning following acquired brain injury: An evaluation of a group support program. Neuropsy-chological Rehabilitation, 10: 465-484.

Payne, D.G.; Neely, J.H. y Burns, D. J. (1986). The generation effect: further tests of the lexicalactivation hypothesis. Memory & Cognition, 14(3), 246-252.

Parkin, A.J.; Hunkin, N.M. y Squires, E.J. (1998).Unlearning John Mayor: The use of errorlesslearning in the acquisition of proper names following herpes simplex encephalitis. Cogniti-ve Neuropsychology, 15: 361-375.

Patterson, D.J.; Liao, L.; Gajos, K; Collier, M.; Livic, N. y Olson, K. (2004). Opportunity knoc-ks: a system to provide cognitive assistance with transportation services. Lecture Notes inComputer Science, 3205: 433-450.

Pesta, B. J.; Sanders, R.E. y Murphy, M. D. (1999). A beautiful day in the neighborhood: whatfactors determine the generation effect for simple multiplication problems? Memory &Cognition, 27(1), 106-115.


Ponsford, J.L. y Kinsella, G. (1991). The use of a rating scale of attentional behavior. Neurop-sychological Rehabilitation, 1, 241-257.

Prigatano, G.P., Fordyce, D.J., Zeiner, H.K., Roueche, J.R., Pepping, M. y Wood, B.C. (1986).Neuropsychological rehabilitation after brain injury. Baltimore, Maryland: John HopkinsUniversity Press.

Riley, G.A. y Heaton, S. (2000). Guidelines for the selection of a method of fading cues. 5Neu-ropsychological Rehabilitation, 10: 133-149.

Ríos, M.; Periáñez, J.A. y Muñoz-Céspedes, J.M. (2004). Attentional control and slowness ofinformation processing after severe traumatic brain injury. Brain Injury, 18: 257-272.

Rosenthal, M. y Ricker, J.H. (2000). Traumatic brain injury. In R. Frank & T Eliott (Eds). Han-dbook of rehabilitation psychology (pp 49-74). Washington, DC: American PsychologicalAssociation Press.

Slamecka, N.J. y Graf, P. (1978). The generation effect: delineation of a phenomenon. Journalof Experimental Psychology: Human Learning and Memory, 4(6).

Schlund, M.W. (1999). Self awareness: Effects of feedback and review on verbal self reportsand remembering following brain injury. Brain Injury, 13: 375-380.

Skinner, B.F. (1958). Teaching machines. Science; 128: 969-977.Sohlberg, M.; Mateer, C. y Stuss, D. (1993). Contemporary approaches to the management of

executive control dysfunction. Journal of Head Trauma and Rehabilitation, 8 (1): 45-58.Sohlberg, M.M. y Mateer, C.A. (2001a). Improving attention and managing attentional pro-

blems: Adapting rehabilitation techniques to adults with ADD. Annals New York Academyof Sciences, 931, 359-375.

Sohlberg, M.M. y Mateer, C.A. (2001b). Cognitive rehabilitation: An integrative neuropsycho-logical approach. The Guilford Press: NY.

Sohlberg, M. y Mateer, C. (1998). Training use of compensatory memory books: A three stagebehavioural approach. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 11: 871-891.

Sohlberg, M.M. y Mateer, C.A. (1989). Introduction to cognitive rehabilitation: Theory andpractice. New York:The Guilford Press.

Sohlberg, M.M. yMateer, C.A. (1986). Attention process training (APT). Puyallup, WA: Asso-ciation for Neuropsychological Research and Development.

Sohlberg, M.M., Johnson, L., Paule, L., Raskin, S.A. y Mateer, C.A. (1994). Attention processtraining II: A program to address attentional deficits for persons with mild cognitive dys-function. Puyallup, WA: Association for Neuropsychological Research and Development.

Souliez, L., Pasquier, F., Lebert, F., Leconte, P. y Petit, H. (1996). Generation effect in shortterm verbal and visuospatial memory: comparisons between dementia of the Alzheimertype and dementia of the Frontal Lobe type. Cortex, 32, 347-356.

Squires, E.J.; Hunkin, N.M. y Parkin, A.J. (1997). Errorless learning of novel associations inamnesia. Neuropsychologia, 35: 1103-1111.

Taconnat, L. y Isingrini, M. (2004). Cognitive operations in the generation effect on a recalltest: role of aging and divided attention. J Exp Psychol Learn Mem Cogn, 30(4), 827-837.

Tailby, R. y Haslam, C. (2003). An investigation of errorless learning in memory-impairedpatients: improvind the technique and clarifying theory. Neuropsychologia, 41: 1230-1240.

Thoene, A. y Glisky, E. (1995). Learning of name-face association in memory impaired pa-tients: A comparison of different training procedures. Journal of International Neuropsy-chological Society,1: 29-38.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Thomsen, I.V. (1984). Late outcome of very severe blunt head trauma: a 10-15 years secondfollow up. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 47, 260-268.

Thurman, D., Alverson, C., Dunn, K., Guerrero, J. y Sniezek, J. (1999). Traumatic brain injuryin the United States; a public health perspective. Journal of Head Trauma and Rehabilita-tion, 14(6), 602-615.

Toppino, T.C. (1991). The spacing effect in young children’s free recall. Memory and Cogni-tion, 19 (2), 159-167.

Toppino, T. y Bloom, L. (2002). The spacing effect, free recall, and two process theory: A closerlook. Journal of Experimental Psychology, 28, 3,437-444.

Turner, G.A. y Levine, B. (2004). Disorders of Executive functioning and self-awareness. InPonsford (Eds) Cognitive and behavioral Rehabilitation: From neurobiolosy to clinical prac-tice. The Guilfrod Press:NY.

Vanderploeg, R.D.; Curtiss, G. y Belanger, H.G. (2005). Long-term neuropsychological outco-mes following mild traumatic brain injury. Journal of the International NeuropsychologicalSociety, 11, 228-236.

Von Cramon, D.Y. y Matthes-vonCramon, G. (1994). Back to work with a chronic dysexecuti-ve syndrome?: A case report. Neuropsychological Rehabilitation, 4: 399-417.

Von Cramon D.Y. ; Matthes-vonCramon, G. y Mai, N. (1991). Problem-solving deficits inbrain-injured patients: A therapeutic approach. Neuropsychol Rehabil, 1: 45-64.

Wilson, B.; Emslie, H.; Quirk, K. y Evans, J. (2001). Reducing everyday memory and planningproblems by means of a paging system: A randomized control crossover study. J NeurolNeurosurg Psychiatry, 70: 477-482.

Wilson, B.; Evans, J.; Emslie, H. y Malinek, V. (1997). Evaluation of NeuroPage: A new memoryaid. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 63: 113-115.

Wilson, B., Wilson, J.C. y Hughes, E. (1997). Coping with amnesia: The natural history of acompensatory memory system. Neuropsychological Rehabilitation, 7 (1):43-56.

Wilson, B. (1987). Rehabilitation of memory. New York: The Guilford Press.Wilson, B.A., Baddeley, A., Evans, J. y Shiel, A. (1994). Errorless learning in the rehabilitation

of memory impaired people. Neuropsychological Rehabilitation, 4: 307-326.Winter, J. y Hunkin, N.M. (1999). Re-learning in Alzheimer’s disease. International Journal of

Geriatric Psychiatry, 14: 987-990.Wright, P., Rogers, N., Hall, C., Wilson, B., Evans, J., Emslie, H. y Bartram, C. (2001). Compa-

rison of pocket-computer memory aids for people with brain injury. Brain Injury, 15, 9, 787-800.

145

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Intervenciónfamiliaren pacientescon dañocerebral

Claramónika Uribe P.

H asta hace sólo dos décadas los es-pecialistas en rehabilitación se dedica-ban a explorar metodologías y técnicaspara tratar los diferentes trastornos fí-sicos, cognitivos, emocionales y/o de laconducta de los pacientes con daño ce-rebral (DC). Hoy en día ha crecido elinterés por investigar y trabajar, además,con las familias que padecen el procesode la pérdida o la limitada recupera-ción de las funciones de un ser querido.Este interés no solamente surge debidoal papel que ejercen los familiares comoapoyo en todo el proceso de recupera-ción, sino también porque cada uno delos integrantes de la familia se ve afecta-do en los niveles emocional y social (Fernández et al., 1997).

Inicialmente, las familias eran sólo informantes de los cambios sufridospor los pacientes tras sufrir DC. Más adelante, se consideró importante des-cribir sus respuestas emocionales ante los cambios de un familiar afectado,pues de la comprensión, aceptación y adaptación de la familia a la nuevasituación dependería la del paciente mismo.

Este trabajo fue financiado por el CODI Programa de Sostenibilidad 2003-2004, Univerisdadde Antioquia, Medellín, Colombia.


En años más recientes, la familia ha cumplido con un papel de mayorparticipación en la selección de los objetivos terapéuticos y la búsqueda deestrategias para el manejo del paciente en casa, ya que los familiares son quie-nes conocen las necesidades y el funcionamiento intrafamiliar (Sohlberg yMateer, 2001). También se ha establecido el valor del apoyo social (grupos deapoyo) y de la necesidad de preservar una adecuada dinámica familiar paraaumentar las posibilidades de afrontamiento y adaptación del individuo afec-tado y sus familiares a la nueva situación. Asimismo, ya se empieza a evaluarel uso de los recursos individuales y de grupo sobre la calidad de vida de todossus miembros y sobre el curso y las consecuencias de la lesión cerebral.

Lo que distingue a las familias que funcionan bien es su capacidad paraafrontar los desafíos de la vida de manera eficaz. La flexibilidad en el mane-jo de los roles dentro de la dinámica familiar y la capacidad para la búsque-da de recursos materiales y humanos es esencial a la hora de afrontar laenfermedad y sus discapacidades (Rolland, 1984). Así, lograr éxitos en losobjetivos de la rehabilitación cognitiva depende no sólo de un buen diseñoy una buena aplicación del plan terapéutico adaptado a las dificultades cog-nitivas específicas y a las necesidades prioritarias del afectado y su familia,sino también de la consideración de las variables ambientales y humanasque rodean a cada individuo.

EL INDIVIDUO AFECTADO

Como es sabido, los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen un granproblema de salud en la actualidad, no sólo por las implicaciones para el propiopaciente y su familia, sino por el reto que impone a los profesionales de larehabilitación su manejo adecuado, y por la necesidad de lograr resultados óp-timos en una época en que, más que preservar una vida, lo que se busca esofrecer maneras de vivirla con calidad y dignidad. Las secuelas físicas y losdéficits cognitivos que siguen a las lesiones neurológicas son los que más co-múnmente encontramos descritos en la bibliografía médica, pero hay que reco-nocer que son igualmente importantes los cambios en el funcionamientopsicosocial y emocional del paciente y su familia, pues estos últimos tienentanto impacto como los primeros en la reintegración social y laboral del afecta-do, e influyen en el grado de cronicidad de la incapacidad y en las condicionesde su manejo por el equipo rehabilitador. De acuerdo con datos aportados porlas familias, trastornos psiquiátricos (como depresión y la ansiedad) y los cam-bios de personalidad (como el aislamiento social, la desinhibición y el compor-tamiento agresivo), aunados a la incapacidad física, a las alteraciones de lamemoria (especialmente de fijación), de la atención y la concentración, asícomo el enlentecimiento, son los factores que más dificultan el desempeño de

Intervención familiar en pacientes con daño cerebral 147

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

las actividades de la vida diaria. Lo anterior puede surtir un efecto devastadorsobre la posibilidad de una reintegración social y laboral (Junqué et al., 1996).

En este sentido, debemos subrayar la importancia de trabajar en los aspec-tos que ayuden a lograr una reincorporación laboral del paciente o, por lomenos, que dentro de su familia logre recuperar un lugar que lo haga valercomo individuo merecedor de respeto y comprensión. Todo ello se logra pormedio de los programas específicos de rehabilitación neuropsicológica y cog-nitiva, de entrenamientos vocacionales, de atención psicológica a los cuidado-res y de manejo terapéutico de la familia considerada como un sistema conuna dinámica interna particular que se desestabiliza ante la presencia de si-tuaciones críticas por su incapacidad para manejarlas, y cuyas consecuen-cias afectan a cada uno de sus integrantes. Tener en cuenta estos aspectospuede optimizar el proceso de readaptación y superación del impacto del DC(Prigatano et al., 1994).

Como ya se dijo, para juzgar los estados emocionales de las personas afec-tadas por DC se recurría a los familiares, quienes aportaban sus informes enlas etapas iniciales de afrontamiento de las crisis por la enfermedad de sufamiliar. Pero no es tarea fácil mantener la objetividad en medio de una crisisen que se quiere negar una realidad: la búsqueda de datos verdaderos relacio-nados con las características emocionales premórbidas, los estados afectivoscorrientes y las reacciones ante situaciones traumáticas y frustrantes del pa-ciente. Todo lo anterior sólo puede determinarse a lo largo de un proceso deintervención terapéutico. Para ello, y con la óptica actual de trabajar en equi-po con el paciente y la familia, han emergido recientemente herramientas deevaluación y modelos teóricos que investigan y definen los cambios emocio-nales y psicosociales en los sujetos con DC.

A ello justamente se ha dedicado Corey (1987), quien desarrolló un mo-delo de evaluación que comprende diez áreas principales. Las primeras cincoincluyen síntomas relacionados directamente con los efectos del DC: habili-dades interpersonales, juicio y comprensión social; autorregulación, depen-dencia contextual y adaptación a la discapacidad. Las otras cinco áreascomprendan factores que son parcial o totalmente independientes del daño,pero que afectan el funcionamiento psicosocial: abuso de sustancias, proble-mas psicológicos o psiquiátricos significativos premórbidos; relaciones inter-personales difíciles; o situaciones estresantes. Corey argumenta que unaevaluación y una intervención serían incompletas si no se tienen en cuenta yson atendidos todos estos factores.

Por su lado, Prigatano (1986) describe tres diferentes factores psicosocia-les que se deben considerar en los pacientes con DC: factores premórbidos depersonalidad; efectos orgánicos o neuropsicológicos posteriores al DC y lasrespuestas reactivas al DC.


PROBLEMAS PSICOSOCIALES ORGÁNICOS

En su libro Introducción a la rehabilitación cognitiva, Sohlberg y Mateer (1989)plantean la presencia de tres alteraciones secundarias a las lesiones cerebralesespecíficas que se ven con mucha frecuencia en la práctica clínica. Según losautores, su manejo es importante, ya que interfieren de manera grave no sólo enel proceso terapéutico de la rehabilitación, sino en la readaptación y la convi-vencia familiar, social y laboral del paciente. Estas alteraciones son:

1. Pérdida de las habilidades interpersonales. Se relaciona con trastornos detipo afásico y pragmático. Si esto se suma a una incapacidad para compren-der y expresar afecto por medio de la expresión facial y el tono de voz, elprimer paso es determinar si hay además un problema de tipo afectivo o deorigen perceptual.

2. Problemas conductuales como desinhibición, agresividad, irritabilidad yenojo. Desde 1979, Luria ofreció datos descriptivos de las áreas cerebralesy sus funciones, donde mencionaba la existencia de fenómenos de “desinhi-bición generalizada y trastornos afectivos como la carencia de autocontrol,violentos arranques emocionales y enormes cambios de carácter, produci-dos por lesiones del córtex orbital del lóbulo frontal”. De todas formas, esimportante mencionar que, aunque estos problemas pueden ser de origenorgánico, también pueden verse influidos por características de personali-dad preexistente y por respuestas reactivas a la situación actual del pacien-te afectado por DC.

3. Anosognosia o falta de conciencia del déficit. Este fenómeno puede obser-varse en lesiones graves de la corteza cerebral posterior. Los rehabilitadoressaben muy bien lo mucho que facilita el trabajo terapéutico que un pacien-te sea conciente de la dificultad que padece. Por el contrario, no reconocer-lo es de entrada un factor que resta interés por la recuperación y motivaciónpara colaborar. Es lo primero que habrá que trabajar con este tipo de pa-cientes, poniendo especial atención en hacerlo de manera cautelosa paraevitar reacciones catastróficas.

REACCIONES EMOCIONALES COMUNES HACIA LADISCAPACIDAD ADQUIRIDA

Las reacciones ante la propia situación es algo que se debe esperar de unindividuo que sufre DC y que padece pérdida o disminución de funcionesneuropsicológicas o facultades con las cuales contaba para desenvolverse en sumedio. Pacientes así pueden presentar depresión, ansiedad, baja autoestima,


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

dependencia emocional y perplejidad ante todos estos hechos. Estas reaccio-nes deben considerarse como comprensibles ante circunstancias tan preocu-pantes, pero deben ser manejadas para que no se agudicen ni se prolonguenen el tiempo. A menudo, la interacción de estos factores influye mucho en loque en general se llama “ajuste a la incapacidad” (Sohlberg y Mateer, 1989).Por lo tanto, es necesario el acompañamiento desde el periodo de hospitaliza-ción, no sólo para quien padece la enfermedad, sino también para su familia.Informar y educar deben ser una constante desde el momento en que co-mienza el acompañamiento.

¿QUÉ PASA CON LA FAMILIA?

Desde el decenio de 1990-99, Douglas (tomado de Junqué et al., 1996) des-cribió las respuestas de la familia tras el DC. Por su parte, Powell (tomado deFernández y Muñoz, 1997) redondea lo anterior con las expresiones prototí-picas de cada uno de estos estadios:

• Shock. Confusión, angustia, frustración, desamparo. “Deseo que sobre-viva.”

• Esperanza. Optimismo exagerado acerca de la recuperación, negación;esperanza. “Se pondrá bien.”

• Realidad. Depresión, rabia, culpabilidad, aislamiento social, rompimientode las relaciones familiares y de los roles existentes. “Todavía está pro-gresando, pero la recuperación es lenta.”

• Aceptación. Conciencia de la permanencia de la situación; aceptaciónde los cambios del familiar; lamentación de lo que pudo haber sido. “Novolverá a ser el mismo.”

• Ajuste. Reajuste de las expectativas; redefinición de las relaciones ylos roles; reestructuración familiar. “Nuestras vidas son ahora muydiferentes.”

Para poder llevar a cabo una rehabilitación en óptimas condiciones, nosólo es necesaria la voluntad del paciente y su buen estado anímico, sino con-tar con su medio familiar. Como sabemos que la familia padece a su manerael problema, hay que conocer las características del cambio, cómo lo viven yqué hacen para sobrellevarlo.

Al respecto, Kleiman (1988) hace un primer análisis desde la conceptua-lización y el significado de la enfermedad para el sujeto afectado, su familia ysu medio social: cómo construye cada uno el significado de la enfermedad.


Conocerlo ayudará a comprender por qué el enfermo y su familia reaccionanante la enfermedad tal como lo hacen. Kleiman habla de tres conceptos de laenfermedad:

1. La enfermedad como experiencia para el sujeto que la padece; vivenciasubjetiva de su enfermedad; cómo vive el proceso; cómo responde a lossíntomas que lo incapacitan; cómo piensa él que lo perciben la familia y lasociedad.

2. La enfermedad como alteración biológica que pasa por un proceso de cam-bios fisiológicos no controlados por quien los sufre.

3. La enfermedad como reflejo de ciertas condiciones sociales a las que estásometida la población.

El significado que la familia y el enfermo otorguen a la enfermedad será,entonces, resultado de la interacción entre estas tres influencias. Este autorconsidera, por último, que es importante que la persona que intervenga algrupo familiar encuentre esta significación para analizar y trabajar el impactoresultante.

Una segunda perspectiva la ofrece Rolland (1989), quien considera que elimpacto dependerá de varios factores: la forma de comienzo de la enfermedad,es decir, si es aguda o gradual; el curso con que se vive la enfermedad, esto es, sies con deterioro progresivo, constante o con recaídas; el grado y clase de incapa-cidad con que queda el paciente; y, finalmente, el pronóstico.

• Un comienzo agudo obliga a hacer cambios y a movilizar recursos en uncorto periodo de tiempo que llevarán a un desgaste mayor para la fami-lia. En cambio, cuando la instalación es gradual, —por ejemplo, en tras-tornos neurodegenerativos— la adaptación se da en forma progresiva enla medida en que se presentan las condiciones discapacitantes del fami-liar afectado.

• Cuando el curso de la enfermedad es progresivo, las familias y sus cuida-dores se ven obligados a ir retomando las funciones que ya no puederealizar el familiar enfermo, lo que implica un aumento de esfuerzos alo largo del tiempo y, por lo tanto, mayor fatiga y desesperanza. En lasenfermedades de curso constante se parte de un problema agudo que, amedida que se estabiliza, el paciente va siendo entrenado para realizaralgunas funciones por sí mismo y, en consecuencia, la familia puede irdisminuyendo esfuerzos. El efecto dependerá, entonces, del grado degravedad de las secuelas. Las enfermedades que transcurren con recaí-das someten a las familias a cambios constantes de readaptación y aalternativas imprevisibles de urgencia y tranquilidad. Esta situación los


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

mantiene en un estado de temor e inseguridad por la falta de control delo que puede suceder. No es exagerado decir que viven en un estadode estrés continuo.

• El grado de discapacidad física, intelectual o de secuelas conductualescon que quede el paciente hará que la enfermedad sea más fácil o másdifícil de sobrellevar. Pero el impacto también dependerá del rol especí-fico que cumplía el afectado dentro de la estructura y dinámica familiar,y de los recursos materiales y humanos disponibles.

• El pronóstico de la enfermedad, que la califica como fatal a corto omediano plazo, puede provocar que la familia asuma actitudes de deses-peranza que limitarían los esfuerzos de manejo, con el riesgo de que elpaciente se sienta abandonado; o por el contrario, que la familia asumeactitudes de sobreprotección en las que se desempeñan funciones quepodría realizar en parte o en su totalidad el mismo paciente, lo que lohará sentirse más discapacitado.

En síntesis, se podría decir entonces que de la forma en que comience ytranscurra la enfermedad, del grado de discapacidad que provoque, y delpronóstico que determine su duración depende la respuesta adaptativa de lafamilia, donde las variables más determinantes son la gravedad, discapacidady la frecuencia de las recaídas.

Otra manera de medir el impacto de la enfermedad sobre la familia esanalizar lo que ha significado para su funcionamiento interno (Navarro, 1991).Se habla entonces de:

• Alteraciones estructurales familiares. Se pueden presentar cuando haypatrones rígidos de funcionamiento en que las reacciones de emergen-cia en la fase de la crisis se mantienen en el tiempo, aunque dicha crisisse haya superado. Son los casos en los que se continúan los cuidadosexcesivos al paciente, hay sobreprotección y el manejo se hace exte-nuante; o cuando la jerarquía y los roles de los integrantes del grupofamiliar se modifican para reasumir las funciones de las que antes seencargaba el enfermo. Es común ver que los cuidadores que se dedicande lleno al manejo del paciente dejan a un lado sus proyectos de vida y,simultáneamente, van creando lazos especiales con él, en ocasiones des-pertando sentimientos de celos en los demás familiares. También ocurreque, por diversas razones originadas por la situación de tener un familiarenfermo, la familia deja de visitar a sus amigos y, por lo tanto, tambiénéstos dejan de hacerlo. Todo lo anterior puede conducir a un aislamientosocial que tiene como efecto secundario la disminución de los apoyosexternos y la sensación de abandono o soledad.


• Alteraciones del ciclo evolutivo familiar. Toda familia pasa por periodosen que sus integrantes deben realizar tareas inherentes a ella y otros enque se apartan para llevar a cabo sus respectivos proyectos de vida. Engeneral, la aparición de una enfermedad los obliga a volcarse nuevamen-te sobre el grupo familiar, lo que fuerza a los miembros a buscar compa-tibilidad entre sus actividades externas y el cuidado del enfermo (Rolland,1989). Entonces, puede presentarse un rechazo a aceptar los cambiosque implica la enfermedad para la vida familiar, o bien puede haber unadetención de un momento evolutivo de los miembros de la familia.

• Alteraciones de la respuesta emocional familiar. Aunque se dan casosen que la presencia de un familiar enfermo intensifica las relacionesafectivas, en otros pueden observarse fenómenos como una ambiva-lencia de sentimientos en las que hay discrepancia entre lo que losfamiliares deberían sentir y lo que realmente sienten, esto es, deseosde ayudar al enfermo o sentirlo como una carga por los límites queimpone a la familia.

Asimismo, puede surgir controversia entre dos posiciones. Por un lado, lade quienes piensan que los problemas hay que afrontarlos y que la claridad yel reconocimiento son el principio de un buen manejo; en otras palabras, ad-mitir la enfermedad y hablar sobre ella. Por otro, está la postura de los quepiensan que la negación, en una medida justa, es un mecanismo adaptativo,gracias al cual el individuo puede seguir siendo funcional y no derrumbarseante una situación traumática (Caplan, 1989). Es frecuente guardar silencioante el diagnóstico y pronóstico, pues se tiende a pensar que un diagnósticofatal deja sin esperanza alguna, y excluirla significa que no tiene objeto lu-char. Lo que se defiende en estos casos es que mantener la esperanza, aun encasos desesperados, posibilita la colaboración con el tratamiento y que el pa-ciente se encargue de asuntos pendientes y que él y su familia tengan aúnalguna oportunidad de seguir viviendo la vida, orientándose a objetivos im-portantes para poder seguir con el proyecto vital de cada uno hasta el final ohasta donde les sea humanamente posible.

Una prolongación adversa del sentimiento de duelo por los proyectos sus-pendidos; por las funciones perdidas, ahora discapacitantes; por los hábitos aque se tiene que renunciar, es otra respuesta emocional a la que se enfrenta elindividuo con daño cerebral y su familia. La desesperanza acompañada de unsentimiento de lástima hacia el enfermo lleva a actitudes de sobreprotecciónque minimizan las capacidades del afectado y complican el proceso de reha-bilitación. Evitarle cualquier esfuerzo físico o de otro tipo, no permitirle quehaga nada y tratarlo como un discapacitado propicia que el enfermo tienda acomportarse como tal.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

ABORDAJE DE LA FAMILIA

El abordaje de la familia debe considerarse desde dos perspectivas. La primera,como foco terapéutico, teniendo en cuenta que una familia es el pilar de apoyode un ser humano. Y la segunda, como un sistema que se desestructura a conse-cuencia de una ruptura de su curso evolutivo normal. Ambos puntos de vistano son excluyentes, sino más bien dependientes entre sí, de manera que unafamilia puede considerarse como apoyo durante el proceso terapéutico en lamedida en que no se vea afectada negativamente su dinámica.

Como foco terapéutico

Considerando todo lo expuesto anteriormente, muchas familias soportan unalto nivel de estrés que a veces es incluso mayor que el que sufren los pro-pios pacientes (Brooks, 1991). Es una carga emocional que perdura en eltiempo, se vuelve crónica y puede llegar a incrementarse. Un TCE crea, consus consecuentes alteraciones, una crisis inmediata en la unidad familiar almodificar las relaciones entre los diferentes miembros y los roles que cadauno ejercía, así como las expectativas y los planes grupales e individualespara el futuro. Esto ha llevado a pensar en la conveniencia de brindar másatención, educación, orientación y ayuda a las familias.

El grado de estrés dependerá de la gravedad del DC; de los cambios con-ductuales y de personalidad del afectado; del tipo de trastornos cognitivos yfísicos que determinen la discapacidad y su evolución; de la incertidumbrepor la falta de información acerca del pronóstico y de cómo actuar frente a lapersona afectada; y del aislamiento social y los asuntos legales y financieros.Por todo ello, en el proceso de rehabilitación hay que tener en cuenta dosaspectos esenciales:

1. La necesidad de abordar de modo específico los problemas que experimen-tan las familias, pues en muchas ocasiones no desaparecen sino que se agra-van con el paso del tiempo.

2. Considerar que los factores que producen estrés en los familiares pueden ircambiando con el proceso de rehabilitación, lo que obliga al profesional aanticiparse a su posible aparición y adoptar las medidas necesarias paraprevenirlos o brindar capacitación para afrontarlos.

El impacto del DC no afecta del mismo modo a los diferentes miembrosde la familia, y esto depende del rol que cada quien desempeña dentro delsistema familiar, del tipo de relación que lleva con el afectado, de las caracte-


rísticas de su personalidad, y de su capacidad para afrontar los problemas quese presentan. En general, podría decirse que los padres toleran y manejanmejor las alteraciones cognitivas y emocionales de sus hijos afectados que lasparejas, lo cual se explicaría porque para los padres no es difícil asumir nueva-mente el rol de cuidadores de su hijo. En cambio, a la pareja le implica adap-tarse a un estilo de vida inesperado y muy diferente a las expectativas inicialescomo vida de pareja. Los hijos también sufren por los drásticos cambios en suambiente familiar (Brusselmans, 1995): un padre afectado se fatiga e irritacon mayor facilidad, pierde apoyo y afecto y pierde el respeto debido a susconductas extrañas e infantiles.

Una intervención adecuada con las familias de personas con daño cere-bral debe incluir:

• Un análisis de la historia familiar previa. Se debe indagar cómo era elsistema familiar antes de la aparición de la lesión: los roles desempeña-dos por cada uno de los miembros incluido los del afectado por la lesión;la naturaleza de las relaciones entre ellos; los canales de comunicacióndentro de la familia; y los factores que pueden generar estrés. Tambiénse deben explorar las reacciones emocionales y las necesidades específi-cas de cada uno de los miembros; sus niveles educativos; y los valoresque rigen al sistema familiar. Es igualmente conveniente conocer losrecursos financieros con que cuentan y el apoyo y la ayuda de que dis-pondrían por parte de allegados y amigos.

• Conocimiento de las características premórbidas del paciente. Es im-portante averiguar los antecedentes relacionados con su funcionamien-to intelectual y académico; las relaciones con sus familiares y amigos; suhistoria laboral y aficiones, así como la posible existencia de problemasconductuales, antisociales o de adicción. Este conocimiento es impor-tante porque hay una relación directa entre la historia premórbida delpaciente y su nivel de adaptación posterior a la lesión, y porque ayuda acomprender su capacidad para manejar el estrés.

• Detección en la familia de aquellas señales que pueden ameritar in-tervención. Éstas incluyen expresiones de ansiedad o miedo; comenta-rios de confusión e indefensión acerca del reconocimiento y manejode los problemas conductuales observados en su familiar afectado; ypreocupación por el cambio de roles, dependencia emocional y físicadel paciente. En una intervención psicoterapéutica se aborda a la fa-milia con el objetivo de ayudarla a convivir con la enfermedad, tratan-do de compatibilizar el cuidado del enfermo con cierto grado depreservación de la evolución del grupo familiar y la continuaciónde los proyectos individuales de vida.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Desde el comienzo de la crisis hasta la fase terminal hay aspectos sobrelos que se debe ofrecer apoyo (Navarro, 1991):

• Intervención en el momento de la crisis. Se orienta a la familia hacia laactivación de los recursos emocionales, materiales y de información queles permitan afrontar la situación de crisis (movilizar la red social másinmediata para que le ayude a cumplir algunas de las tareas más apre-miantes como el cuidado de los hijos; la obtención de ayuda materialpara el transporte al hospital; y la recabación de información veraz yprecisa sobre lo que está pasando). Para obtener la información, la fami-lia tiene que saber qué y a quién preguntar; hay que animarles a ello yenseñarles cómo hacerlo. Hay que darles espacio para que pregunteny expresen sus inquietudes. En este momento crítico, la familia se vuel-ve muy vulnerable a las palabras y actitudes de los profesionales de lasalud con relación a los diagnósticos y pronósticos. Por lo tanto, debetenerse especial cuidado con el contenido de los mensajes que se dan yla forma de hacerlo.

• Intervención en la fase crónica. Se trabaja sobre la idea de una nuevaestructura familiar, la redistribución de los roles que desempeñaba elenfermo y el rol del cuidador primario. Para evitar problemas estruc-turales es necesario negociar periodos de respiro para el cuidador. Sila familia se negara a cumplir ciertos roles o fuera incapaz de encar-garse de ellos, se debe buscar ayuda externa o institucional. Igual-mente, se debe trabajar sobre los inconvenientes del aislamiento social,del sacrificio excesivo en aras del enfermo, de la no incorporación delenfermo a un funcionamiento más normalizado (por la sobreprotec-ción). En fin, hay que evitar que la enfermedad invada la vida fami-liar y privada.

• Intervención en la fase terminal. Hay un agotamiento físico y psicológi-co, tanto del enfermo como de su familia. Necesitan sentirse apoyadospor su grupo social más cercano desde el punto de vista emocional ymaterial. Es importante hacerle saber al enfermo lo valioso que ha sidoy ofrecerle contacto físico y afectivo, así como apoyar a la familia enproceso de duelo anticipado en el que se reconoce la inminencia de lamuerte de su ser querido y orientar a los miembros para prepararse paraese momento. Al fin y al cabo, en la fase terminal la idea de la muertedomina la vida familiar, pues debe afrontar la idea de la pérdida y lareanudación de la vida “normal”. El apoyo consiste en ayudarles a miraresta fase como una oportunidad para compartir unos tiempos preciososal reconocer juntos lo inevitable de la pérdida, para resolver los asuntosinconclusos y aun para despedirse cada quien a su manera.


Una serie de momentos de transición une las tres fases. En ellos, seapoya y orienta a la familia para reevaluar su estructura de funciona-miento de acuerdo con las nuevas demandas que impone la enfermedad.

Como parte del equipo rehabilitador:formando verdaderas asociaciones clínico-paciente-familia

Puesto que las familias son las expertas en el conocimiento de sí mismas,capitalizar estas experiencias es labor conjunta del clínico, el paciente y lasfamilias. Las personas más afectadas por los cambios de la persona con DC amenudo generan y aplican soluciones efectivas para el manejo de dichos cam-bios. Una terapia que fomente oportunidades para apoyar y entrenar a laspersonas en la observación sistemática de las conductas significativas puedepromover cambios positivos en su participación. Sohlberg y Matter (2001)han investigado en los últimos años la conveniencia de formar grupos colabo-rativos con las familias y pacientes por su potencial terapéutico. Consideran,por ejemplo, que las intervenciones pueden tener poco beneficio o resultarinútiles si no se toman en cuenta las circunstancias individuales o no se inclu-ye en la toma de decisiones terapéuticas a los miembros familiares ni otroscuidadores. Cuando los profesionales logran conformar un verdadero equipocon los pacientes y sus familias, y priorizan juntos aspectos y discuten estrate-gias para manejar las dificultades, se reporta una mejoría significativa en elfuncionamiento de la vida familiar. Lo importante es volver operativos losprocesos requeridos para formalizar tales relaciones.

Para lograr una colaboración provechosa, los autores citados plantean lanecesidad de que los profesionales a cargo se capaciten para poseer las si-guientes aptitudes:

• Capacidad para escuchar y orientar entrevistas. No es un proceso naturaly debe trabajarse sobre ello. Lograrlo permite al profesional conocer as-pectos fundamentales como: inquietudes y problemas prioritarios quenecesitan aprender a manejar; los roles, las rutinas diarias, las presiones yfrustraciones de cada uno de los integrantes del grupo familiar, incluido elsujeto afectado; los posibles vacíos por la falta de atención de los serviciosde salud a los cuales han acudido; las diferencias de perspectiva del pro-blema entre los diferentes miembros familiares; los sueños, esperanzas ymetas que los familiares mantienen para su paciente y para sí mismos.

• El profesional debe poseer suficiente información sobre el problemaneurológico del paciente, ya que para éste y su familia es muy útil queprofesionales expertos en lesión cerebral y su rehabilitación respondana sus preguntas.


© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

• Capacidad de observación.• Flexibilidad para realizar cambios en los procesos de tratamiento de

acuerdo con las prioridades del sujeto afectado y su familia.• Capacidad para estructurar un proceso terapéutico que ubique las ver-

daderas necesidades del paciente y su familia, y que ayude a aplicar lasestrategias más adecuadas.

Estas cinco aptitudes deben aplicarse a lo largo de todo el proceso tera-péutico. Hay además tres fases clínicas en que es necesario saber manejarestas aptitudes:

1. La entrevista. Como señalan estos autores, a menudo la clave para trabajarde una manera colaborativa no reside en tener una lista de respuestas, sinoen hacer las preguntas correctas, lo cual ayudará a ser certeros en la apre-ciación de las dificultades, de modo que se interroga sobre la estructurafamiliar, las situaciones cotidianas, los roles familiares, las experiencias conlos servicios de salud, los apoyos externos, la información acerca de la le-sión cerebral de su familiar, expectativas, etc.

2. Identificación y priorización de metas. Es importante que el clínico ayudea la familia a aclarar sus preocupaciones, a darle la prioridad adecuada a losproblemas y a determinar las metas que se desea alcanzar. Durante esteproceso los familiares comparten sus debilidades y fortalezas, lo que sehace o no dentro de la familia, y entre todos se considera cuál es la mejormanera de utilizar las experiencias para traducirlas en estrategias. Una vezclaras las metas, se formula el plan terapéutico.

3. Observación de los cambios y revisión de metas. En esta fase la familiaaporta información relacionada con las estrategias que les han dado mejo-res resultados. A su vez, los profesionales verifican si los aspectos trabaja-dos presentan o no alguna mejoría, o si han surgido otras inquietudes. Seanalizan todos los datos aportados por la familia y, si es el caso, se hacen loscambios más convenientes para el proceso.

Estas tres fases permiten mantener en el proceso de tratamiento una es-trecha relación entre los profesionales, la familia y el paciente, y facilitan enor-memente el proceso de rehabilitación.

CONCLUSIONES

Además de los trastornos cognitivos y motores, el DC se presenta siempre enel paciente con alteraciones psicoemocionales que no sólo lo afectan a él


sino también a su familia. Esta situación conduce a un desajuste familiarque justifica una intervención terapéutica grupal o al tratamiento de cadauno de sus integrantes. Es necesario proporcionar una asesoría para el afron-tamiento adecuado de las crisis que se pueden presentar durante el inicio, eltranscurso y el desenlace de la enfermedad discapacitante de su familiar. Estoes importante no sólo porque incidirá sobre el manejo y el resultado de unproceso de rehabilitación, sino porque la familia se convierte en un elementomás del equipo rehabilitador que aporta un conocimiento más profundo delpaciente y sus necesidades. La convivencia cotidiana de los familiares con elpaciente es una oportunidad para participar como coterapeutas en el procesode rehabilitación.

REFERENCIAS

Brooks, D.N. (1991). The head injury family. En Journal of Clinical and ExperimentalNeuropsychology, 13, 155-188.

Brusselmans, W. (1995). Marital relationships and consequences for children. Ponencia presenta-da en el First World Congress on Brain Injury. May 14-17. Copenhagen, Denmark.

Caplan, G. (1989). Population Oriented Psychiatry. Nueva York, Human Science Press.Corey, M.R. (1987). A comprehensive model for psychosocial assessment of individuals with

closed head injury. Cognitive rehabilitation 5(6): 28-33Fernández, S. & Muñoz, J.M. (1997). Las familias en el proceso de rehabilitación de las perso-

nas con daño cerebral sobrevenido. En Revista electrónica de psicología, Vol. 1, N° 1.Junqué, C., Bruna, O. & Mataró, M. (1996). Orientación y terapia familiar en el proceso de

rehabilitación de pacientes afectados por daño cerebral traumático. Mapfre Medicina, 7:253-262.

Kleiman, A. (1988). The illness Narratives. Suffering, Healing and the Human condition, NuevaYork, Basic Books.

Luria, A.R. (1979). El cerebro en acción. Editorial Fontanella. Barcelona. Cap.7 pp 185-221Navarro Góngora, J. (1991). Intervención en grupos sociales. Revista de psicoterapia, n. 6-7, pp

139-158.Prigatano, G. (1986). Neuropsychological rehabilitation after brain injury. Baltimore: The Johns

Hopkins University Press.Prigatano, G., y col (1994). Productivity after neuropsychologically oriented milieu rehabilitation.

J. Head Trauma Rehabilitation, 9 (1): 91-102.Rolland, J.S. (1984). Toward a psychosocial tipology of chronic and life-threatening illness.

Family Systems Medicine, 2(3), 245-263.Rolland, J.S. (1989). Chronic illness and the family life cycle. En Carter, B.& Mc Goldrick, E.

The changing family life cycle, Boston, Allyn and Bacon, pp 433-456.Sohlberg , Mc. & Mateer, C.A. (1989). Introduction to cognitive rehabilitation. New York: The

Guilford Press. Cap 14, pp 355-380Sohlberg , Mc. & Mateer, C.A. (2001). Cognitive rehabilitation. New York: The Guilford Press.

Cap 13, pp 400-425.

159

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Índice

NOTA: Los números de página en negritas indican cuadrosy en cursivas corresponden a figuras

AAccidente vascular cerebral (AVC),

75, 123Acetilcolina, 45Actividad

control del ritmo de, 121Adaptaciones ambientales, 54AE (aprendizaje espaciado), 127–129Afasia(s), 15–26

de Broca, 17de conducción, 17de Wernicke, 17

Agresividad, 83, 84, 85, 117, 148Alerta, 28, 30Alimentación, 53Almacenamiento, 42, 43, 47Alteración(ones),

amnésicas, 137atencionales, 66, 118cognitivas, 82, 83, 95, 101, 104,

107, 111, 117, 131, 134, 154de atención, 84

de conducta, 82, 83, 84, 91, 92de la memoria, 126-127, 146de la respuesta emocional familiar,

152de las funciones ejecutivas, 124,

136de memoria, 127, 133de orientación, 84del ciclo evolutivo, 152emocionales, 91, 94, 154en la atención

automática, 32selectiva, 60

en la comprensión, 15en la producción, 15estructurales familiares, 151léxicas, 15lingüísticas, 15, 16, 18motora o sensorial, 60, 62neurológicas, 83, 137neuropsicológicas, 95psicoemocionales, 157

160 Alzheimer/Autorregulación (Índice)

sintácticas, 15visuoespaciales, 101

Alzheimer, enfermedad de, 45rehabilitación neuropsicológica,

99–116Amígdala, 45Amnesia, 9, 15, 130

anterógrada, 44del hipocampo, 46de Korsakoff, 45, 46en las demencias, 46en los TCE, 46específica, 44frontal, 46global transitoria, 46inespecífica, 44síndromes, 46retrógrada, 44

Anosodiasforia, 65Anosognosia, 65, 69, 70148Ansiedad, 5, 11, 12, 48, 51, 94, 119,

121, 127, 146, 148, 154Apatía, 83, 84Aprendizaje, 6, 9, 10, 12, 42, 47, 49,

50, 54, 68, 83, 84, 85, 86, 88, 89,90, 94, 103, 104, 106, 108, 120,124, 125, 127, 129, 131, 132

asociativo, 88, 90de habilidades

complejas, 129,específicas, 41

de nuevos conocimientos, 109–112

de procedimientos, 11, 106directo, 10espaciado (AE), 127–129específico a la tarea, 89nuevo, 54problemas de, 54sin errores (ASE), 10, 11, 54, 89,

110, 111, 130–131

sistemático, 9social, 93

Aproximaciónambiental, 30compensatoria, 30conductual, 30restaurativa, 30

APT (Attention Process Training),31–33, 122

ASE (aprendizaje sin errores), 10, 11,54, 89, 110, 111, 130–131

Asimetría hemisférica, 66Asociación, 42, 50, 51

semántica, 21Atención, 27, 33, 42, 59, 83, 120, 124

alteraciones de la, 146alterna, 33alternante, 28, 29, 118, 121, 122, 123automática, 32componentes de la, 29, 122dividida, 28, 29, 31, 33, 47, 59,

118, 122, 123ejecutiva, 28estrategias para tratar los proble-

mas de, 31focal, 29, 31, 118, 122problemas de, 117, 118rehabilitación de la, 27–37selectiva, 28, 29, 31, 32, 33, 59, 60,

69, 118, 119, 122, 123sostenida, 28, 29, 30, 31, 33, 59,

69, 76, 118, 122, 123entrenamiento en, 76-77

trastornos de la, 27visual, 67, 68

Autoaprendizaje, 90Autocontrol

estrategias de, 120–121Autoestima, 94, 102, 104, 148Autorregulación

capacidad de, 6–7, 12

AVC/Control 161

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

cognitiva, 12de la conducta, 125emocional, 12

AVC (accidente vascular cerebral),75, 123

Ayudas externas, 133–138

BBiofeedback, 87

CCáncer, 52Capacidad(es)

cognitiva(s), 9, 83funcional(es),

cambios en las, 4lingüística, 24mentales, 83mnésicas, 109, 126motriz, 84

Cara(s), 51Ciclo fonológico, 41Cíngulo, 45Circuitos frontoestriatales, 30CIT (Constraint induced therapy), 74, 75Clave(s)

ambientales, 47distantes, 47fonológicas, 22personales, 47próximas, 47

Codificación, 48, 49, 108, 128facilitación de la, 107–109pautas para favorecer la, 109técnicas para mejorar la, 48–49

Colículo(s)superior(es), 28

derecho, 70, 71izquierdo, 70, 71

Componente(s)afectivo, 60de la atención, 29, 60

selectiva, 60frontal, 66–67intencional, 60límbico, 66–67motor, 60parietal, 66–67representacional, 60sensorial, 60

Composición conductual, 47Comprensión, 17, 20Concentración

alteraciones de la, 146problemas de, 118

Conciencianivel de, 6–7, 12

Conducta(s), 81adaptativas, 8bases biológicas de la, 81cambios de, 82modificación de la (MC), 81–98

en la rehabilitación neuropsico-lógica, 86

principios generales de, 85técnicas de intervención para

la, 87orientación de, 6problemas de, 83

Conductismo, 11, 81, 82Confabulación, 44Confusión, 7, 84, 102Conocimiento(s)

aprendizaje de nuevos, 109–112profundidad del, 42

Constraint induced therapy (CIT),74, 75

Control del ritmo de actividad,121

162 Daño cerebral/Estrategia(s) (Índice)

DDaño cerebral (DC), 1, 2, 5, 7, 8, 9,

10, 31, 43, 44, 48, 52, 53, 54, 55,69, 74, 81–95, 124, 134

intervención familiar en pacientescon, 145–158

modelo de evaluación del, 147rehabilitación de la memoria en

pacientes con, 53–55Déficit(s)

articulatorio, 20atencionales, 9, 27, 30, 77aumento en el nivel de conciencia

de los, 68cognitivo, 1, 2, 3, 7, 8, 9, 10, 12,

15, 23, 92, 101, 146conciencia de los, 69conductuales, 2, 7de atención, 32de funciones ejecutivas, 7de memoria, 7, 10, 11, 54, 88, 90ejecutivos, 5emocionales, 2falta de conciencia del (anosog-

nosia), 148fonológico, 20frontales, 137funcionales, 7semántico, 20

Demencia, 100, 101, 102, 108,112Depresión, 5, 45, 94, 100, 117, 119,

121, 127, 146, 148, 149Despertar, 59Deterioro cognitivo, 100, 101Dificultad(es),

cognitivas, 6control del nivel de, 90ejecutivas, 89mnésicas, 89

Discriminación, 113auditiva, 17

del habla, 82Disfunciones ejecutivas, 15Dismnesias paroxísticas, 46Dispositivos prostéticos, 134

cognitivos, 134Dominios

específicos, 59independientes, 59

EEA (enfermedad de Alzheimer), 99–

116Ejecutivo central, 41Enfermedad(es)

cardiovasculares, 52como alteración biológica, 150como experiencia, 150como reflejo de ciertas condicio-

nes sociales, 150forma de comienzo de la, 150–151degenerativas, 101

Entrenamientode los procesos atencionales, 122–

124en atención sostenida, 76–77en visualización, 72–76

Envejecimiento, 100, 101normal, 54, 55, 100

Estimulacióncognitiva, 101motriz, 114sensorial, 70vestibular calórica (EVC), 69–70,

77Estrategia(s)

compensatorias, 8, 55, 68, 77, 133de autocontrol, 120–121metacognitivas, 7 125–126

Estrés/Heminegligencia 163

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

mnemotécnicas, 7, 47para tratar los problemas de

atención, 31Estrés, 7, 11, 12, 52, 83, 94, 113, 153

postraumático, 94Evaluación

características de la, 18–20cognitiva, 107de hipótesis específicas, 5neuropsicológica, 82, 102, 127y las computadoras, 25

EVC (estimulación vestibular ca-lórica), 69–70, 77

Evocación, 43, 46, 47, 48, 106, 108,110

Extinción sensorial, 61a estímulos simultáneos, 61motora, fenómeno de, 64

Eye-patching, 70–72, 77

FFobia(s), 94

tratamiento de, 87Frustración, 5, 7, 11, 12, 84, 93, 94

tolerancia a la, 83Funciones

atencionales, 28ejecutivas, 2, 83, 88, 117, 124

alteraciones en las, 136

GGeneración

efecto de, 131–132Generalización,

dificultad de la, 89Ginkgo biloba, 53GPS (tecnología de sistema de posi-

cionamiento global), 136

HHabilidad(es)

cognitivas, 87intelectuales, 87interpersonal(es),

pérdida de las, 148Hemiacinesia, 64Hemianopsia, 64Hemicampos visuales

izquierdos, 70, 71Hemi-inatención, 61–62, 62, 63

auditiva, 62táctil, 63visual, 63

Heminegligencia, 67–77afectiva, 61, 65anosognosia, 69atencional o sensorial, 60–64, 61

espacial extrapersonal, 62–63espacial personal, 63–64

clínica, 30completa, 61conducta de, 60eje de referencia de la, 65–66

marcoalocéntrico, 65centrado en el mundo, 65centrado en objetos, 65egocéntrico, 65

espacial, 61, 62extrapersonal, 69, 70hemianestesiaintencional o motora, 61, 64izquierda, 71, 75personal, 61, 69, 70rehabilitación de la, 59–80representacional, 61, 65tipos de, 61unilateral (HU), 68

164 Hemiplejía/Memoria(s) (Índice)

Hemiplejía, 65, 87Hemisferio

derecho, 16, 24–25, 66, 69, 70, 71, 76en la atención espacial, 66

izquierdo, 66, 70, 71Hemisomatoagnosia, 63Hemiparesia, 64Hipnótico(s), 53Hipocampo, 45Hipotálamo

cuerpos mamilares del, 44HU (heminegligencia unilateral), 68

IImaginación,

de movimientos, tareas de, 73–76visual, tareas de, 73

Imaginería visual, 132–133Impersistencia motora, 64Información, 43

nueva, 11, 55, 111capacidad para aprender, 47logro del aprendizaje del, 110

recuperación de la, 107sensorial, 28

Impulsividad, 83, 121Irritabilidad, 84, 121, 148

LLabilidad emocional, 83, 121Lenguaje, 2, 15, 17–18, 84Lesión(ones)

bilaterales, 16cerebral, 27, 60, 61, 62físicas, 92frontales, 67, 89, 91neurológicas, 146órbitofrontal, 93parietales, 67

regiones límbicas, en las, 91traumáticas, 16unilaterales, 16, 71vasculares, 16

Lóbulo(s)frontal(es), 28, 30, 45, 124, 148parietal, 28temporal izquierdo, 82

MMatriz atencional, 60MC (modificación de la conducta),

81–98MCP (memoria a corto plazo), 39,

40, 41–43, 46, 106, 107MLP (memoria a largo plazo), 39, 40,

41–43, 47, 106, 107Memoria(s), 2, 33, 39, 42, 83, 105,

120, 127a corto plazo (MCP), 39, 40, 41–

43, 46, 106, 107a largo plazo (MLP), 39, 40, 41–

43, 47, 106, 107activa, 107alteraciones de la, 126, 127, 146anterógrada, 5, 7basada en el lenguaje, 41cómo cambia, 45–47cómo funciona, 29cuándo falla, 43–45declarativa, 41de procedimiento, 40, 41, 71de soporte, 106deterioro de la, 101de trabajo, 33, 39, 41, 106, 107,

108, 111, 118, 128episódica, 40, 41, 106, 107estrategias para tratar la,

en pacientes con daño cerebral,55–56

Memorización/Orientación 165

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

estrategias y programas de rehabi-litación para mejorar la,en el envejecimiento normal,

48–53explícita

declarativa, 106, 107residual, 131

externas, 112–114fallas de la, 45fase(s) de la,

de almacenamiento o conserva-ción, 39

de evocación o recuperación, 39de retención o registro, 39

implícita, 106, 107, 110, 111, 131inmediata, 39modelo de, 107pasiva, 107pérdida de la, 43problemas de, 16, 47, 54, 91, 117,

131, 136primaria, 39procedural, 106, 107, 109prospectiva, 5, 134rehabilitación de la, 126–138

en condiciones normales y pa-tológicas, 39–57


semántica, 40, 41, 54, 106, 107,108

sensorial (MS), 39, 40, 43, 46, 107trastornos de la, 44, 53y sus subsistemas, 106–112

Memorización, 49Mesulam, modelo de, 66Meta-análisis, 33, 34Método(s)

de anticipación estándar, 129de claves evanescentes, 110de compensación, 31

(o técnica) de recuperación espa-ciada, 110

(o método) de claves evanescentes,110–111

(o método) de aprendizaje sinerrores, 111–112, 130–131

PQRST, 90Miembro hemiparético (MH), 74Misoplejía, 65Modelo(s)

conexionistas, 22de Mesulam, 66localistas, 22

Modificaciones ambientales, 133–138

Modulación atencional, 59MS (memorial sensorial), 39, 40, 43,

46, 107

NNegligencia, 60Neurona(s)

de la corteza cerebral, 67del cerebro, 45

Neurotransmisor(es), 45Nombre(s), 51

OOrganización, 51Orientación, 30, 59, 102–103, 120–

121abierta, 28de la atención, 28encubierta, 28espacial, 102mecanismos de, 70personal, 102temporal, 102

166 Palabra(s)/Rehabilitación (Índice)

PPalabra(s)

crear una, 51Parálisis facial, 87Percepción, 2, 42Personalidad

cambios de, 146cuadros orgánicos de, 83premórbida, 92, 121, 147

Priming o facilitación perceptual, 110Problema(s)

anómicos, 18atencionales, 16

rehabilitación de los, 118–124cognitivos, 82conductuales, 148de memoria, 16disléxicos, 18mnsésicos en la enfermedad de

Alzheimer, 107psicoafectivos, 100psicosociales orgánicos, 148

Procesamientolingüístico, 19niveles de, 42

Programa(s)cognitivo-conductual, 5de adaptación, 21de facilitación, 20de reaprendizaje, 21de reorganización, 21

Prueba(s)Boston, 18de aprendizaje de procedimientos, 106de Stroop, 33neuropsicológicas, 33, 74

RRecuerdo

espaciado, 55qué es el, 42

Recuperación, 31, 43, 47, 48Registro, 42, 48

de ideas clave, 121Rehabilitación, 82, 101

abordaje de la, 102cognitivo, 102, 104–106, 114funcional, 102–104, 114introducción a la, 1–14nivel(es) de la,

alteraciones, 3limitaciones funcionales, 3–4neuropatofisiológico, 3–4participación, 4

principios para la práctica de la,3–6

cognitiva, 101, 124, 126, 147de funciones ejecutivas, 124–126de la atención, 27–37

técnicas representantivas en la,119–124

de la conducta, 95de heminegligencia, 67–68

de la heminegligencia, 59–80de la memoria, 126–138

en condiciones normales y pa-tológicas, 39–57


de los problemas atencionales,118–124

de los trastornosdel lenguaje, 15–26neuropsicológicos, 82

estrategias y programas de,para mejorar la memoria en el

envejecimiento normal, 48–49

fase de recuperación y reinserción,84

fase postaguda, 84física, 95

Relajación/Técnica(s) 167

© E

dit

ori

al E

l man

ual

mo

der

no

Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

neurológica, 95neuropsicológica, 30, 68, 82, 83, 147

características del refuerzo en, 90del daño cerebral, 86en la enfermedad de Alzheimer,

99–116en personas con daño cerebral,

81–98modificación de la conducta en

la rehabilitación, 86por computadora, 90tipos de, 20–22técnicas de, 47–48y las computadoras, 25

Relajación, 51Reorganización, 47Repetición, 17, 42

masiva, 89y rutina, 89

Resonancia magnéticafuncional (RMf), 24, 28nuclear (RMN), 24

Restauración, 30, 47Retención, 42, 48, 110Retina

degeneración de la, 52Revisualización, 50Rivermead Behavioural Memory Test,

134RMf (resonancia magnética funcio-

nal, 24, 28RMN (resonancia magnética nuclear, 24

SSíndrome(s)

amnésicos, 46confusional agudo, 60de negligencia, 60de hemidespersonalización, 64

disejecutivo, 91frontal, 84, 91

Sistemaatencional posterior, 76de posicionamiento global, 136inmunológico, 52interactivo de tareas guiadas, 55límbico, 45nervioso central (SNC), 81–82,

100–101reticular activador, 59

SNC (sistema nervioso central), 81–82, 100–101

Spatial motor cueing, 75

TTAC (tomografía axial computariza-

da), 24Tálamo, 28, 44, 45TCE (traumatismo craneoencefáli-

co), 3, 75, 82–84, 88, 91–92, 94–95, 117–138, 146, 153

Técnica(s)de aprendizaje directo, 10de aprendizaje especializadas, 10de desvanecimiento de pistas, 129–

130de eye patching, 70–72de imaginería visual, 132–133de intervención para la MC, 87de la historia, 51del gancho, 51de mnemotécnica, 51de modificación

de la conducta, 95aspectos que limitan la efica-

cia de, 95del ambiente, 124–125

de neuroimagen, 23–25de priming semántico, 21

168 Teoría(s)/Traumatismo craneoencefálico (Índice)

de refuerzo, 90de rehabilitación

clasificación de las, 47de rutinas de tareas específicas, 125“el arte de la memoria”, 50en la rehabilitación de la atención,

119–124metacognitivas, 125(o método) de aprendizaje sin

errores, 111–112, 130–131(o método) de claves evanescen-

tes, 110–111(o método) de recuperación espa-

ciada, 110para mejorar

el registro o codificación, 48–49la evocación, 51–53la retención o el almacenamien-

to, 49–50spatial motor cueing, 75

Teoría(s)cognitivas, 9de aprendizaje, 9, 11de Posner, 28globalistas, 16localizacionistas, 17

TEP (tomografía por emisión de po-sitrones), 24, 28

Terapia(s)conductual, 104de entonación melódica, 21

de orientación a la realidad (TOR),102–103

de reminiscencia 103de validación, 113física, 2fonológica, 20semántica, 20

Tomografíaaxial computarizada (TAC) cra-

neal, 24por emisión de positrones (TEP),

24, 28Topografía hemisférica, 66–67TOR (terapia de orientación a la rea-

lidad), 102–103Trastornos

afásicos, 15cognitivos, 15de la atención, 27del lenguaje

rehabilitación de los, 15–26neurológicos, 87neuropsicológicos, 112psiquiátricos, 87, 146

Tratamiento ambulatorio, 92Traumatismo craneoencefálico, 75,

82–84, 88, 91–92, 94–95, 117–138, 146, 153

rehabilitación cognitiva en perso-nas con, 117–143

Esta obra ha sido publicada porEditorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,

y se han terminado los trabajos de estaprimera edición el

2 de mayo del 2006en los talleres de

Programas Educativos, S.A. de C.V.,Calz. Chabacano núm. 65, Local A,

Col. Asturias, 06850Empresa certificada por el

Instituto Mexicano de Normalización y Certificación, A. C.,bajo la Norma ISO-9002:1994/NMX-CC-04:1995,

con el número de registro RSC-048,y bajo la Norma ISO-14001:1996/SAA-1998,

con el número de registro RSAA-003,México, D. F.

1a. edición, 2006

Documents

Rehabilitacio_n Neuropsicolo_gica (Juan Carlos Arago_n)