Lesión de Meniscos

Anatomía de Meniscos

absorben las cargas que pasan a través de esta

articulación

son láminas semilunares de fibrocartílago que se apoyan en la cara articular de la tibia

menisco medial tiene una forma de “C”, más ancho por

detrás que por delante; el menisco lateral es

prácticamente circular

La zona periférica es gruesa y está vascularizada por asas capilares procedentes de la cápsula y de la sinovial, de

las arterias geniculares lateral y medial, mientras que la región interna es

avascular

meniscos están unidos por el ligamento transverso que es

un delgado fascículo de fibras transversales

Función de los Meniscos

ayudan a la congruencia articular entre la epífisis distal del fémur y la proximal de la tibia

estabilizan los movimientos articulares mediante el relleno del espacio muerto que existe entre los cóndilos y los platillos tibiales

protegen e interactúan con el cartílago articular ubicado por arriba y debajo de ellos, al reducir la fricción provocada por las solicitaciones propias de la rodilla.

favorecen mecá- nicamente la lubricación intraarticular al permitir con sus desplazamientos una distribución eficaz del líquido sinovial

Mecanismo de Lesión

mecanismo rotacional de la rodilla cuando el miembro en apoyo se encuentra en semiflexión

hiperextensión o la hiperflexión

posiciones bruscas de la rodilla en varo o valgo suelen causar desgarros meniscales

Mecanismo de Lesión

Tipos de Lesiones

Completos (Tipo I)• Cuando la rotura se produce

hasta la inserción anterior y queda el fragmento roto luxado dentro de la escotadura intercondílea

Incompletos (Tipo II)• La rotura se localiza a poca

distancia de la inserción del cuerno del menisco y son las roturas que provocan el bloqueo en extensión de la rodilla

Incompletos (Tipo III)• Aquí la rotura queda oculta a

la visión desde la óptica anterolateral, por detrás del cóndilo femoral y, por tanto, debemos efectuar extensión casi completa y una fuerza valguizante con rotación externa para poder visualizarla.

Tipos de lesiones

Fragmentos desprendidos en asa de cubo (Tipo IV): Consiste en la formación de un largo pedúnculo por desprendimiento de la inserción posterior de un asa de cubo

Las lesiones más comunes del menisco lateral se clasifican de la siguiente manera: Roturas longitudinales.

Roturas pediculadas: cuando la rotura longitudinal progresa hacia el borde libre del menisco pueden producirse uno o dos pedículos

Tipos de Lesión

Signos y Síntomas

Bloqueo Articular

Derrame hemorrágico

Atrofia del cuádricepsInflamaciónDolor

Intenso

Tratamiento

Inmovilización de la rodilla durante las primeras 3 semanas

Tratamiento Conservador

Cirugía Reducción

AINES

Objetivos

Control del Dolor, la inflamación y la hemartrosis

Devolver el rango normal y fisiológico de movimiento de la rodilla

Recuperar la flexibilidad y la  fuerza muscular de la zona crural y sural

Recuperar las fases de la marcha y la estabilidad neuromuscular para la locomoción

Alcanzar el nivel de funcionamiento que requiere el paciente.Recuperar la normal propiocepción, el balance y la coordinación en las actividades de la vida diaria.

Programa de Rehabilitación Post Operatoria

Ejercicios Isometricos

Ejercicios de Cuadriceps

Ejercicios de Resistencia Progresiva

Ejercicios Estaticos

Ejercicios de Propiocepcion

Baño de contraste Electroterapia

Protocolos para atletas de alto rendimientoFase 1

Fase 2

Goals of Phase (weeks 2-6)

Movilidad articular de rodilla de 0º-120º en escala “neutro 0”

Contracción adecuada de Cuadriceps

Disminución del dolor, del edema.

Aumentar la fuerza muscular

Fases de a marcha completas

Preparación especifica para la actividad deportiva

Fase 3

Goals of Phase (weeks 6-12)

Movilidad articular de 0º-135º en escala “neutro 0”

Incremento de la fuerza en el cuádriceps

Control del dolor y el edema

Fase 4

Goals of Phase (weeks 6-24)

Aumento de la función

Aumento de a fuerza y la resistencia

Regreso al nivel de funcionabilidad anterior (pre- patogénico)

Regreso al nivel funcional especifico del Deporte

Ligamentos

Estabilidad

1. Ligamento transverso de la rodilla

2. Ligamento menisco femoral posterior

3. Ligamento cruzado anterior

4. Ligamento cruzado posterior

5. Ligamento colateral medial

6. Ligamento colateral lateral

Estabilizadores secundarios o accesorios de rodilla:

Meniscos,

La banda iliotibial

Bíceps femoral

Primarios

Ligamento colateral medial:

Ligamento colateral lateral:

Ligamento cruzado anterior

Ligamento cruzado posterior:

Lesiones ligamentarias

Los ligamentos intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada, sobrepeso, atrofia musculares

Mecanismo de lesión

A. Movimiento de valgo, flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia

B. Movimiento de varo, flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia. Ambos mecanismos se iniciaran rompiendo los ligamentos colaterales interno o externo respetivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida, continuaría con la lesión del LCA, cápsula posterior y el LCP

C. Hiperextensión, compromete al LCA

D. Desplazamiento anteroposterior, disrupción preferente de LCP.

En atención del grado de compromiso de los ligamentos, se clasifican en:

I Leve compromiso de mínima cantidad de fibras, dolor suave sin inestabilidad articular.

II Moderado, disrupción de más fibras ligamentosas y una reacción articular mas importante, sin pérdida de la estabilidad.

III Severa, disrupción completa del ligamento con inestabilidad articular.

Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en:

1+, desplazamiento articular de 5mm o menos (tratamiento ortopédico).

2++, separación de 5 a 10 mm ( tto ortopédico o quirúrgico).

3+++, separación de 10 o más mm ( tto quirúrgico)

Diagnósticos de las lesiones ligamentarias

Test de Abducción o Valgo “Bostezo interno”: Se efectúa estando la articulación a 30º de flexión o estando en extensión de 0º, su interpretación varía si es + a 0º, quiere decir que existe compromiso del LCM, LCA y cápsula posterior. Si es negativo a 0º y + a 30º significa que sólo el LCM está afecto.

Test de Aducción o Varo “Bostezo externo”: La maniobra es inversa a la señalada en el caso anterior, es decir se ejerce con una mano en el lado interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. Si es + estando la rodilla a 0º, se evidencia compromiso del LCL, más la bandeleta iliotibial, hasta el LCA y LCP. Si sólo es positivo a 30º es factible la ruptura del LCL, y hasta el bíceps sural.

Test del Cajón anterior: Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial, es positiva e indica lesión de LCA con 70% de acierto, ya que el menisco realiza labor de cuña, evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior de la pierna, motivo por la que se prefiere la modificación de LASHMANN; la misma prueba a 30º de flexión de rodilla da aciertos de hasta 90%.

Test del cajón posterior: En las mismas circunstancias que el descrito anteriormente, pero empujando hacia atrás la pierna se revela la ruptura del LCP.

Radiografía

Radiografías bilaterales en stress

a) Para explorar el compromiso del LCM, forzar en valgo las rodillas amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas. El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse.

b) Para el ligamento LCL, colocar almohadilla entre rodillas y amarrar juntos los tobillos, el bostezo externo se manifiesta del lado comprometido.

c) Para el ligamento cruzado anterior, se pide elevar con el antepie un peso mayor a 12 kg, y la meseta tibial se protuye hacia adelante, momento en que se toma la placa lateral de rodilla. Lo contrario para el LCP es cuando se procura jalar con el talón dicho peso y la meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior.

La resonancia magnética nuclear (RMN)

Puede ser utilizada para identificar lesiones de tejidos blandos y lesiones óseas ocultas pero sólo después de que el paciente ha sido estabilizado. La RMN es de gran ayuda para desarrollar un plan quirúrgico.

 

Examenes complementarios

Tratamiento

La cirugía retrasada por 10 a 14 días ofrece varias ventajas

El periodo de espera no debe superar las 3 semanas

Para el LCM

Estado agudo (< 3 semanas).

Los desgarros similares de LCL también se pueden reparar, pero deben complementarse con tejido de aloinjerto

Después de tres semanas, la formación de cicatriz

LCA

El tejido de aloinjerto, hueso–tendón rotuliano–hueso (HTRH), es recomendado en la reconstrucción del LCA. El injerto HTRH proporciona una fuerza adecuada y una fijación ósea rígida, tanto en el fémur como en la tibia en los sitios de adhesión.

LCP

Para la reconstrucción de LCP puede usarse un aloinjerto del tendón de Aquiles en combinación con un tendón de la corva ipsilateral

Tratamiento de esguinces agudos y antiguos.

A) Los recientes o agudos que se encuentran entre el Iº - IIº casi siempre comprometen un solo complejo ligamentario

En el caso de compromiso de 2 o más ligamentos, la actitud es quirúrgica restableciendo la continuidad ligamentaria

suturas no reabsorbibles,

reimplantando desprendimientos óseos,

usando autoinjertos, aloinjertos o implantes sintéticos.

B)Los casos antiguos son objeto de cirugías radicales y requieren de plastías con tendones, fascias, homoinjertos, prótesis inertes de reemplazo y reconstrucción.

Rehabilitación

En cualquier caso las estrategias y el objetivo común de la rehabilitación pre y/o post quirúrgicas es buscar el mejor nivel funcional para el paciente evitando el riesgo de una nueva lesión. Ambos se consiguen eliminando la inestabilidad, restaurando la movilidad, recuperando la fuerza y alcanzando e incluso mejorando las capacidades físicas previas a la lesión.

FASES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN DEL LCA

Fase inmediata (Posterior a la lesión y prequirúrgica)

I. Disminuir la inflamación

II. Evitar el dolor

III. Mantener la fuerza muscular

IV. Conservar el arco de movilidad

Alteraciones

 a) Una alteración de la marcha, que le exige una mayor funcionalidad de la musculatura isquiotibial (aumento de la fuerza y prolongación de la acción muscular).

  b) Deterioro muscular del cuadriceps, que le obliga a una serie de estrategias musculares dinámicas y estáticas para la estabilización de la articulación.

 c) Limitación de la extensión y rotación de su rodilla, con la sobrecarga y posiblemente daño al cartílago y  meniscos articulares.

         

Fase Post Quirúrgica

Tiene como objetivos fundamentales, completar la extensión y recuperar el control muscular

Esta fase post quirúrgica es importante el manejo del dolor y el control de la inflamación

El control de la inflamación y el dolor promueve el control neuromuscular y la activación del cuadriceps, 

 lo cual ayuda a mantener la extensión y facilita la deambulación

En esta etapa, para alcanzar el control del dolor e inflamación es frecuente el uso de analgésicos orales,

AINES e incluso narcóticos. Con ellos se hace tolerable el dolor durante la realización de los ejercicios

de extensión y control de cuadriceps. 

La utilización de la crioterapia, ya sea en simples bolsas con hielo o actualmente

en sistemas de flujo frío continuo, proporciona un excelente mecanismo de control de la inflamación y el dolor.

La recuperación del arco de movilidad es, sin duda, el aspecto más importante de esta fase.

La movilización temprana de la articulación después de la reconstrucción del LCA puede reducir el dolor

disminuye los cambios adversos al cartílago articular,

favorece la nutrición articular

promueve la cicatrización

previene la contracción de la cápsula articular

 El arco de movilidad se incrementa utilizando una combinación de ejercicios activos y pasivos de forma progresiva.

Ejercicios

Estiramiento forzado

Flexión activa asistida

Marcha frente espejo

Recomendaciones para el retorno

a) Objetivos de la cirugía: estabilidad funcional estática y dinámica de la rodilla, control de las lesiones asociadas si las hubiera.

b) Objetivos de rehabilitación: ausencia de dolor e inflamación, arco de movilidad completo, suficiencia en la fuerza y desempeño muscular, equilibrio funcional. 

 c) Otros objetivos: psicológicos y sociales.

LCP

Fase aguda ( 0-4 sem)

Protección de los tejidos, acompañado de un control del dolor e inflamación con fisioterapia, Masoterapia y electro estimulación.

Fase intermedia ( 4- 12 semanas)

Aumento de ROM, reeducación de la marcha, potencialización del control neuromuscular.

Fase tardia

Los objetivos a cumplir en esta fase están relacionados con seguir fortaleciendo los isquiotibiales, potenciando cuádriceps y toda la extremidad afectada. Se progresará en ejercicios de propiocepción, balance, y trabajo en carrera y se introducirá al paciente a ejercicios de agilidad.

Fase reintegro deportivo

Se preparará al paciente para el retorno seguro y eficaz a su deporte específico, se trabajará la coordinación, acompañado de ejercicios aeróbicos, velocidad y potencia.

Lesión de Ligamentos colaterales

Anatomía Ligamentos laterales

ligamento lateral externo (LLE) se encuentra

en la parte externa de la rodilla, y va desde la cabeza

del peroné al epicóndilo externo (un saliente del cóndilo femoral externo)

ligamento lateral interno (LLI) se encuentra

en la parte interna de la pierna, desde la parte

superior de la tibia hasta el epicóndilo femoral interno

Función Ligamentos Laterales

Ligamentos laterales: Limitan la extensión de

rodilla.

Se tensan en la rotación externa

de rodilla, limitando este movimiento.

Su lesión permite que la rodilla se “abra” por los

laterales

Mecanismo de Lesión : Esguince

LCM

Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado

Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de la tibia

LCE

Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado

Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la tibia

Mecanismo de Lesión

Tipo de Lesión

Esguince grado 1: simple distensión del ligamento.

Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.

Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea

Signos y Síntomas

Dolor Inestabilidad de Rodilla Inflamación

Disminución de la Amplitud del

Rango de Movimiento

Incapacidad para ponerse de

pie sobre la pierna afectada

Tratamiento

Terapia Conservadora

AINES Hielo Compresión

Tratamiento

Esguince grado 2

4 a 6 semanas de recuperación

Inmovilización y cicatrización del

ligamento

Ruptura completa

6 a 8 semanas sin intervención quirúrgica

Cirugía

Programa de TTO para DeportistasObjetivos

Conseguir la deambulación

normal

Reducir al máximo la hinchazón.

Movilidad completa.

Conseguir el control del cuádriceps.

Programa de TTO para Deportistas

Fase 1

Crioterapia Soporte de Peso

Ejercicios de

prevención de atrofia

del Cuadriceps

Ejercicios de

Movilidad, Flexión de

Rodilla

Programa de TTO para deportistas

Fase 2Restablecer la

fuerza de la pierna lesionada hasta

aproximadamente el 80-90%

Los ejercicios de fortalecimiento empiezan con

subidas al cajón

Extensiones de la rodilla con poca

resistencia, press o curls (o flexiones)

Programa de TTO de deportistas

Fase 3

Completar el programa de correr.

Completar el programa de

entrenamiento en habilidades

específicas del deporte que practica

el paciente.

Se recomienda que el paciente siga usando

la ortesis durante esta fase y cuando se termine la temporada

de competición deportiva