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Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como
marcador pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase de
reanimación.
Lia Rosa Mulett Torres
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2019
Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como
marcador pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase de
reanimación
Lia Rosa Mulett Torres
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
MD, AN, CCM, MEd, PhD(c), Mtr, Esp Jairo Antonio Pérez Cely
Codirector (a):
MD, IM, CCM, Esp, Carmelo José Espinosa
A mi familia por soportar las ausencias y no
dejar de creer, a mis profesores de pregrado
que sembraron en mí la semilla de la
medicina interna, a mis compañeros de
cohorte por hacer el camino más llevadero y
a la Universidad Nacional de Colombia por
abrir las puertas y la mente para soñar y
hacer los sueños realidad.
Resumen y Abstract VII
Agradecimientos
Al Dr. Carmelo Espinosa por su apoyo en la construcción del protocolo de investigación
así como en el análisis estadístico.
Al Dr. Carlos Cruz por su colaboración en el registro de historias clínicas.
VIII Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase de
reanimación
Resumen
Hay poca claridad sobre el papel pronóstico de las variables gasimétricas derivadas del
comportamiento del consumo de oxígeno y producción de CO2 en pacientes con sepsis
y choque séptico, recientemente diferentes estudios clínicos observaciones han sugerido
la capacidad de la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2para predecir hiperlactatemia, respuesta
a volumen y mortalidad en pacientes en choque séptico con SVO2 > 80%. El presente
estudio busca establecer si existe asociación entre la relación Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 y el
desenlace mortalidad intrahospitalaria y su comportamiento respecto a otras variables de
perfusión gasimétricas e índices de morbimortalidad. Metodología: cohorte retrospectiva
de pacientes > 17 años con diagnóstico de sepsis y choque séptico durante las primeras
24 horas ingresados a una unidad de cuidados intensivos y con muestra simultánea
inicial y de control de gases arteriovenosos. Resultados: se incluyeron 172 pacientes de
los cuales 131 cumplían criterios para choque séptico la mortalidad fue del 31,98% sin
encontrarse diferencias entre los pacientes con Δv-apCO2/ΔConta-vO2≥ o <1,6; El
ABCROC para la predicción de mortalidad de la relación Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 fue de
0,532 (IC 95% 0,4339 - 0,6311), con sensibilidad del 49,09%, especificidad del 62,39%,
LR+ 1,30 y LR-0,81 para un punto de corte de ≥1,6 y sensibilidad del 40,00%,
especificidad del 75,21%, LR+ 1,61 y LR- 0,79 para un punto de corte de ≥2,0. La
regresión logística mostró un OR de 1,14 (IC 95% 0,865 - 1,501, p = 0,350).
Conclusiones: no se demostró una asociación estadísticamente significativa entre la Δv-
apCO2/ ΔConta-vO2 ≥ 1,6 y la mortalidad intrahospitalaria en UCI o al día 30 de
hospitalización.
Palabras clave: sepsis, choque séptico, perfusión tisular, Δv-apCO2/ ΔConta-vO2.
Abreviaciones: SVO2: saturación venosa central de oxígeno; Δv-apCO2: diferencia
entre la pCO2 venosa central y arterial; ΔConta-vO2: diferencia entre el contenido arterial
y venoso de oxígeno; ABCROC: área bajo la curva de características de operación del
receptor; LR+: razón de probabilidad positiva, LR-: razón de probabilidad negativa. OR:
odds ratio.
Contenido IX
Abstract
There is no clarity in regard of the prognostic value of gasimetric variables derived from
the behavior of oxygen consumption and CO2 production in septic and septic shock
patients, recently different studies has suggested that the Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 ratio
could predict hyperlactatemia volume response and mortality in patients with septic shock
with SVO2 > 80%. This study pretends to stablish a relationship between the Δv-apCo2/
ΔConta-vO2 ratio and intrahospitalary mortality and its behave on regard of other
gasimetrics variables and morbimortality scores. Methods: retrospective cohort with
patients older than 17 years within the first 24 hours of diagnosis of sepsis or septic shock
with a simultaneous sample of arterial and venous blood gas at the entry and a control
between the first 24 hours. Results: 172 patient were included of which 131 where in
septic shock, the mortality rate was 31,98%, and there were no differences between
patients with a Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 ratio ≥ o <1,6, the AUCROC for the prediction of
mortality of the Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 ratio was 0,532 (CI 95% 0,4339 - 0,6311), with a
sensitivity of 49,09%, specificity of 62,39%, LR+ 1,30 and LR-0,81 for a cut point of ≥1,6
and sensitivity of 40,00%, specificity of 75,21%, LR+ 1,61 and LR- 0,79 for a cut point of
≥ 2,0. The logistic regression analysis showed an OR of 1,14 (CI 95% 0,865 - 1,501, p =
0,350). Conclusion: there were no statistically significant association between Δv-apCo2/
ΔConta-vO2 ≥ 1,6 and in-hospital mortality.
Keywords: sepsis, septic shock, tissue perfusion, Δv-apCo2/ ΔConta-vO2.
Abbreviations: SVO2: central venous saturation; Δv-apCo2: difference between the
venous and arteria pCO2l; ΔConta-vO2 difference between the arterial and venous
content of oxygen; AUC - ROC: area under curve of receiver operating characteristic;
LR+: positive likelihood ratio, LR-: negative likelihood ratio. OR: odds ratio.
Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... VIII
Lista de figuras ................................................................................................................ XIII
Lista de tablas .................................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... XV
Introducción ......................................................................................................................... 1
1. Perfusión tisular ........................................................................................................... 5 1.1 Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 ............................................................................................ 10
2. Fases de reanimación en sepsis .............................................................................. 17 2.1 Fase de reanimación o de rescate .................................................................... 18 2.2 Fase de optimización......................................................................................... 18 2.3 Fase de estabilización ....................................................................................... 18 2.4 Fase de des-escalonamiento ............................................................................ 18
3. Métodos ....................................................................................................................... 21 3.1 Criterios de inclusión ......................................................................................... 21 3.2 Criterios de exclusión ........................................................................................ 21 3.3 Tamaño de muestra y tipo de muestreo ........................................................... 21 3.4 Consideraciones éticas ..................................................................................... 22 3.5 Procedimiento .................................................................................................... 22 3.6 Procesamiento y análisis de datos.................................................................... 23
4. Resultados .................................................................................................................. 25
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................... 31 5.1 Conclusiones ..................................................................................................... 31 5.2 Recomendaciones ............................................................................................. 34
A. Anexo: Tabla de variables ......................................................................................... 35
Bibliografía ......................................................................................................................... 41
XII Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1: Entrega y consumo de oxígeno en pacientes críticamente enfermos
(22). DO2: entrega de oxígeno; VO2: consumo de oxígeno, ScvO2: saturación venosa
central de oxígeno, adaptado de referencia (12). ................................................................ 6
Figura 4-1: Flujograma de pacientes incluidos. ...................................................... 25
Figura 4-2: Curvas ROC para lactato t1, relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2, , Δv-apCO2 y
puntaje SOFA……………………………………………………………………………………29
Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4-1: Características demográficas y gasimétricas de población incluida
según valor de Δv-apCO2/ΔConta-vO2 a t1. ..................................................................... 27
Tabla 4-2. Rendimiento diagnóstico de diferentes variables para predecir
mortalidad intrahospitalaria: en UCI o al día 30 de hospitalización. .......................... 28
Tabla 4-3. Regresión logística para riesgo de mortalidad intrahospitalaria en UCI o al día 30 de hospitalización…………………………………………………………………..30
Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos con letras griegas Símbolo Término Unidad SI Definición
Δ Delta Diferencia entre
dos valores
Subíndices Subíndice Término
v a v-a
Venoso arterial Veno - arterial
a -v Arterio – venoso (a)
Abreviaturas Abreviatura Término
pCO2 Presión de dióxido de carbono en muestra de gases arteriales o venosos. transversal de la fase gaseosa
pO2 Presión de oxígeno en muestra de gases arteriales o venosos
SVO2 Saturación venosa de oxígeno en sangre central.
ContO2 LR+
Contenido de oxígeno en muestra de sangre venosa o arterial Razón de probabilidad positiva
LR- Razón de probabilidad negativa
ABCROC Área bajo la curva de características de operación del receptor
Odds ratio Razón de probabilidades entre expuestos y no expuestos
SOFA score Puntaje para evaluación de falla orgánica secuencial
DO2: Entrega de oxígeno VO2: Consumo de oxígeno EO Extracción de oxígeno
XVI Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
Abreviatura Término
GC Gasto cardíaco Hb Hemoglobina
SDRA Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
RR Riesgo relativo DE Desviación estándar Cols. Colaboradores
Introducción
La sepsis es una patología de vital importancia en términos de morbilidad, mortalidad y
costos económicos para el sistema de salud (1) y, a pesar de los avances en la
compresión de la fisiopatología subyacente, no se ha logrado mayor impacto en
reducción de mortalidad, alcanzando tasas de hasta el 30% (2) que se elevan hasta el
50% cuando hay complicaciones asociadas o en estadísticas de países de bajos
recursos (3).
Como principio fundamental del manejo en el paciente séptico el reconocimiento
temprano, control del foco infeccioso, la administración de antibióticos y la reanimación
hemodinámica temprana juegan un papel crítico en términos de supervivencia, y hacen
parte del paquete de medidas recomendadas dentro de los consensos internacionales
para manejo de la sepsis(4), sin embargo estrategias basadas en metas tempranas de
reanimación gasimétricas y clínicas (presión venosa central, presión arterial media y
saturación venosa central de oxígeno) ha fallado en demostrar impacto en mortalidad,
como recientemente lo demostraron tres ensayos clínicos multicéntricos
intercontinentales: ProCESS, ARISE y ProMISE, adicionalmente meta-análisis y
revisiones sistemáticas que incluyeron estos estudios siguen demostrando que no hay
diferencia significativa en mortalidad entre los grupos de reanimación temprana dirigida
por metas vs grupos control (5).
Estas variables “tradicionales” de reanimación, como el Lactato, la saturación venosa
central de oxígeno (SVO2,) y la tensión arterial media (TAM) > 65 mmHg) de manera
individual también han demostrado que en muchos casos no son indicadores fiables de
perfusión (6), y a pesar de ser normalizadas, el paciente puede continuar en disfunción
micro-circulatoria (7), desarrollando un estado de disociación entre variables macro
hemodinámicas y la perfusión de un tejido en particular, en este sentido y a partir de
bases fisiológicas otros marcadores de hipoperfusión tisular deben ser explorados, con
2 Introducción
mejor rendimiento cuando las metas de reanimación macro hemodinámicas se hayan
alcanzado (8).
Se ha demostrado extensamente que la presión venosa central es incapaz de predecir la
respuesta a líquidos en diferentes espectros de pacientes y escenarios clínicos y que las
medidas para alcanzar una meta de 8 a 12 mmHg aumenta el riesgo de sobre
reanimación, empeorando los desenlaces (9).
El lactato también se ha propuesto como objetivo terapéutico para guiar la terapia de
reanimación, no sólo su valor inicial, sino también su comportamiento en tiempo
(aclaramiento), teniendo en cuenta que el choque circulatorio implica una alteración en la
oxigenación tisular que resulta en disfunción mitocondrial e inducción de metabolismo
anaerobio, condición que aumenta dramáticamente la producción de lactato intracelular
que difunde a la sangre durante períodos prolongados de hipoxia (10), sin embargo no se
han observado resultados contundentes cuando se comparan estrategias que buscan el
aclaramiento del lactato respecto a variables de oxigenación tisular (6,11).
Otros indicadores metabólicos como la diferencia veno - arterial de pCO2 (Δv-apCO2) se
han planteado como marcador de hipoperfusión con base en observaciones fisiológicas
(12), sin embargo este valor puede estar dentro de rangos de normalidad a pesar de la
presencia de hipoperfusión significativa en estados hiperdinámicos como en choque
séptico, donde los altos flujos pueden prevenir la acumulación de CO2 (13), por lo que
esta variable debe ser evaluada en relación a los cambios de oxígeno ya que en
condiciones de metabolismo aeróbico la producción de CO2 no debe exceder la
disponibilidad de O2, es así como la razón entre la diferencia veno-arterial de pCO2 y la
diferencia arterio-venosa del contenido de oxígeno o delta del contenido de oxígeno (Δv-
apCO2/ΔConta-vO2), como un subrogado del cociente respiratorio (VCO2/VO2), puede
identificar pacientes en riesgo de metabolismo anaeróbico, incluso antes que las
variables macro hemodinámicas y metabólicas tradicionales (14).
El presente estudio busca establecer si existe asociación entre la relación Δv-apCo2/
ΔConta-vO2y el desenlace mortalidad intrahospitalaria y su comportamiento respecto a
otras variables de perfusión gasimétricas e índices de morbimortalidad. Se revisaron
registros clínicos de pacientes > 17 años con diagnóstico de sepsis y choque séptico
Introducción 3
durante las primeras 24 horas ingresados a una unidad de cuidados intensivos durante el
año 2018 y con muestra simultánea inicial y de control de gases arteriovenosos. En total
se incluyeron 172 pacientes de los cuales 131 cumplían criterios para choque séptico La
mortalidad fue del 31,98% sin encontrarse diferencias entre los pacientes con Δv-apCo2/
ΔConta-vO2≥ o <1,6; El ABCROC para la predicción de mortalidad de la relación Δv-
apCo2/ ΔConta-vO2 fue de 0,532 (IC 95% 0,4339 - 0,6311), con sensibilidad del 49,09%,
especificidad del 62,39%, LR+ 1,30 y LR-0,81 para un punto de corte de ≥1,6 y
sensibilidad del 40,00%, especificidad del 75,21%, LR+ 1,61 y LR- 0,79 para un punto de
corte de ≥2,0. La regresión logística mostró un OR de 1,14 (IC 95% 0,865 - 1,501, p =
0,350).
Si bien no fue posible demostrar una asociación estadísticamente significativa el
estimador tiende a favorecer a la relación Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 como marcador de
mortalidad en pacientes con choque séptico, así mismo avala la capacidad de variables
establecidas de perfusión como el lactato y puntajes de morbimortalidad como el SOFA
en predecir con aceptable rendimiento mortalidad intrahospitalaria en pacientes con
sepsis y choque séptico, resultados que favorecen la evaluación global y en simultáneos
de diferentes variables de perfusión y puntajes de mortalidad con el fin de brindar mejor
cuidado al paciente en choque séptico.
1. Perfusión tisular
Pocos procesos son tan básicos para la vida como la entrega de oxígeno y nutrientes a
las células y la remoción de dióxido de carbono y productos de desecho, si no se dan
estas condiciones el metabolismo celular se detiene y la célula muere; la comprensión
del concepto de perfusión tisular ha involucrado conocimiento anatómicos, fisiológicos y
bioquímicos que han evolucionado a lo largo de la historia (15).
El aporte de oxígeno (DO2) es la cantidad total entregada a los tejidos por el corazón por
cada minuto, y se expresa en la ecuación: DO2 = Gasto cardíaco (L/min) X Contenido
arterial de O2, en donde el Gasto cardiaco (GC) es el producto de la frecuencia cardíaca
por el volumen sistólico y el contenido arterial de oxígeno (CaO2) es la suma del oxígeno
transportado por la hemoglobina y el oxígeno libre circulante en sangre, CaO2 = [(Hb x
SatO2 x 1.34) + (PaO2 + 0.003)], por lo tanto se puede aumentar el aporte de oxígeno a
través de dos mecanismos: aumentando el gasto cardíaco con líquidos endovenosos e
inotrópicos, o aumentando el contenido arterial de oxígeno, con transfusión de
hemoderivados o mejorando la saturación de oxígeno (10).
El consumo de oxígeno (VO2) es el volumen de oxígeno consumido por los tejidos de la
economía corporal por cada minuto y se calcula multiplicando el gasto cardíaco por la
diferencia de contenido arterial y venoso de oxígeno, VO2 = GC x (ΔConta-vO2) (12).
La demanda de oxígeno es la cantidad de oxígeno necesaria para que los tejidos
funcionen con metabolismo aeróbico, reflejada en la tasa de extracción de oxígeno (EO),
o la cantidad del oxígeno aportado que es consumida por los tejidos VO2/DO2,
despejando y simplificando las fórmulas la EO es igual a (ΔConta-vO2)/ CaO2) (12).
6 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
Cuando se disminuye el aporte de oxígeno inicialmente la circulación puede compensar
el déficit hasta cierto punto (punto crítico), por lo tanto el consumo se mantiene estable,
es decir es independiente del aporte, sin embargo al sobrepasar este límite, cualquier
reducción del aporte resultará en disminución del consumo de oxígeno y la relación entre
aporte y consumo se volverá dependiente, implicando un cambio hacia el metabolismo
anaeróbico, con reducción de la SVO2, hiperlactatemia, acidosis metabólica y deuda de
oxígeno (16).
Figura 1-1: Entrega y consumo de oxígeno en pacientes críticamente enfermos
(22). DO2: entrega de oxígeno; VO2: consumo de oxígeno, ScvO2: saturación venosa
central de oxígeno, adaptado de referencia (12).
Recientemente, en un consenso internacional (17) se redefinió el concepto de sepsis,
considerándose como una disfunción orgánica que amenaza la vida debida a una
respuesta inadecuada del huésped a la infección, y se determinó la disfunción orgánica a
partir de un puntaje para la evaluación secuencial de falla orgánica (SOFA, por sus siglas
en inglés) ≥2 puntos.
Capítulo 1 7
El choque séptico abarca a un subgrupo de pacientes con sepsis que desarrollan
anormalidades circulatorias y metabólicas/celulares que aumentan significativamente la
mortalidad, el diagnóstico se realiza a partir de un constructo clínico y paraclínico:
pacientes que cumplan con la definición de sepsis, con hipotensión sostenida que
requiera uso de vasopresores para mantener la presión arterial media ≥65 mmHg y
niveles de lactato sérico >2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una adecuada resucitación
volumétrica (17).
La disfunción orgánica es principalmente el resultado de la inadecuada perfusión tisular
que conlleva a hipoxia celular (6), por lo tanto las intervenciones que mejoren el balance
entre aporte y consumo de oxígeno y las pruebas diagnósticas que permitan la
identificación temprana de este trastorno en los pacientes sépticos, podrán prevenir el
desarrollo de hipoperfusión tisular y el síndrome de disfunción multiorgánica, logrando así
mejorar los resultados en los pacientes sépticos; bajo esta premisa se han propuesto
diferentes marcadores que sirvan de guía en la reanimación de los pacientes.
La SvO2 es uno de los parámetros más usados para evaluar el balance entre la
demanda y el suministro de O2 (6) y, por lo tanto el estado hemodinámico del paciente y
ha sido propuesta como objetivo en protocolos de terapia dirigida por metas, sin embargo
si la relación entre el aporte y consumo de oxígeno se encuentra en su zona
dependiente, un aumento en el aporte no indica un aumento sustancial en la SvO2, ya
que la extracción de oxígeno es máxima hasta que la entrega excede su valor crítico; en
estados como el choque séptico, en donde hay una extracción alterada de oxígeno los
valores de SvO2 pueden permanecer normales y constantes a pesar de existir un
metabolismo anaerobio en el contexto de hipoperfusión tisular (6,18).
El lactato, es otro biomarcador comúnmente usado como indicador de hipoperfusión, sin
embargo el significado de su elevación va más allá de este único contexto (19); es un
metabolito transportable que posteriormente puede ser metabolizado para la producción
de energía por la mitocondria (piruvato y ciclo de Krebs) o como sustrato de la
gluconeogénesis (ciclo de Cori); se metaboliza principalmente en el hígado y, en menor
medida por los riñones, los cardiomiocitos lo usan como fuente de energía en
circunstancias de estrés (ejercicio, estimulación β-adrenérgica y choque) y el cerebro
también lo consume cuando los requerimientos metabólicos aumentan (20). Una
8 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
disminución en la tasa de eliminación del lactato es una causa para su elevación, que no
está relacionada directamente con la hipoxia tisular, ya desde 1976 Cohen y Woods
dividieron la hiperlactatemia en dos categorías: la asociada a acidosis metabólica con
evidencia clínica de hipoperfusión tisular (Tipo A) y la hiperlactatemia sin relación a
hipoxia tisular (Tipo B), posteriormente subdividida en B1, en la cual se asocia a
enfermedad subyacente como falla hepática, B2, en la que se asocia a tóxicos o
medicamentos y B3 causada por errores innatos del metabolismo (21).
La conversión de glucosa a piruvato genera H+, pero la conversión de piruvato a lactato
consume una molécula equivalente, por lo tanto la producción aumentada de lactato
resultante en hiperlactatemia, no es en sí misma acidosis; la principal fuente de H+ es la
hidrólisis de ATP, que es ávidamente consumido en las reacciones del ciclo de Krebs,
por lo tanto en condiciones de hipoxia tisular en la que el consumo de H+ por el ciclo de
Krebs está disminuído se aumentan las concentraciones de H+, circunstancia que
coincide a su vez con aumento en la generación de lactato, en consecuencia la acidosis
producida en el contexto de hipoperfusión tisular aparenta clínicamente una “acidosis
láctica” (21).
En estado de choque, donde hay un inadecuado aporte de oxígeno tisular, existe también
un estado de hipoxia mitocondrial, en estas condiciones la fosforilación oxidativa falla y el
metabolismo se convierte dependiente de la glicólisis anaerobia, lo que aumenta
dramáticamente la producción de lactato celular, que posteriormente difunde a la sangre
(22). En las guías de manejo de pacientes sépticos y pacientes traumatizados vigentes el
lactato se recomienda como guía de reanimación, interpretándose su elevación como
marcador de anormalidad celular o metabólica, así como también se recomienda su
medición para la estratificación de pacientes en riesgo de requerir reanimación vigorosa,
establecer riesgo de disfunción multiorgánica y muerte (23).
Si bien la presencia de hiperlactatemia puede ser un marcador de hipoxia tisular e
hipoperfusión asociado a anormalidades metabólicas, su depuración se ha sugerido
como marcador de la efectividad en la reanimación, ya que las concentraciones séricas
de lactato varían en proporción al déficit en la oxigenación tisular y, la capacidad del
Capítulo 1 9
paciente en reducir las concentraciones de lactato sérico indica recuperación de la
entrega de oxígeno a los tejidos con la reanimación (20).
Diferentes investigaciones han demostrado que la depuración del 10% o más del lactato
sérico predice supervivencia al choque séptico, en el ensayo clínico realizado por Jones y
cols. (11), utilizando la depuración de lactato vs SvO2 como metas terapéuticas no se
encontró diferencia en mortalidad en ambos grupos, sin embargo un descenso del 10%
en la concentración del lactato aún con SvO2 < de 70% se asoció con mejores resultados
(8% de mortalidad) comparado con SVO2 > 70% sin depuración del lactato (41% de
mortalidad).
Tanto el lactato como la saturación venosa central tienen limitaciones en la evaluación de
la adecuada entrega de oxígeno, si se miran de manera separada como metas de
reanimación, no impactan en los resultados, por lo que se deben usar de manera
conjunta y en adición a otras herramientas como ecocardiografía y ΔpCO2 con el fin de
comprender mejor la causa, severidad y consecuencias del choque (11).
El choque circulatorio secundario a hipovolemia, sepsis o disfunción cardiaca primaria se
asocia con hipercapnia tisular, el aumento del pCO2 en sangre venosa mixta resulta de la
saturación de los sistemas tampones existentes al aumentarse la oxidación tisular;
mientras que la pCO2 (sangre venosa central) es variable y dependiente del intercambio
gaseoso pulmonar, la pCO2 mixta (sangre venosa mixta) es dependiente del flujo
circulatorio, por lo tanto un aumento en la diferencia de pCO2 (ΔvapCO2) refleja una
disminución del flujo (24).
El principio de Fick establece que el flujo de una sustancia en difusión es proporcional al
gradiente de concentración en esa dirección, si se aplica al CO2 indicaría que la
excreción de CO2 iguala al producto del gasto cardíaco por el delta del contenido
arteriovenoso de CO2 (ΔContv-aCO2) en una producción constante de CO2, así VCO2 =
GC x ΔContv-aCO2. La relación entre la pCO2 y el ContCO2 es casi linear en condiciones
fisiológicas, por lo que se pueden equiparar estas mediciones, al sustituir ContCO2 por
pCO2 y considerando que el Δv-apCO2 es igual a k x ΔContv-aCO2, se podría modificar la
ecuación inicial de Fick así: VCO2 = GC x k x Δv-apCO2. En condiciones de hipoxia, k
aumenta, mientras que el VCO2 disminuye menos que el VO2, por lo tanto la relación
10 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
VCO2x k /VO2 aumentará y, como VCO2x k /VO2 iguala a la relación Δv-apCo2/ ΔConta-
vO2, esta relación deberá aumentar en condiciones de hipoxia celular y podría ser usada
para detectar metabolismo anaeróbico global (12).
Los capítulos son las principales divisiones del documento. En estos, se desarrolla el
tema del documento. Cada capítulo debe corresponder a uno de los temas o aspectos
tratados en el documento y por tanto debe llevar un título que indique el contenido del
capítulo.
Los títulos de los capítulos deben ser concertados entre el alumno y el director de la tesis
o trabajo de investigación, teniendo en cuenta los lineamientos que cada unidad
académica brinda. Así por ejemplo, en algunas facultades se especifica que cada
capítulo debe corresponder a un artículo científico, de tal manera que se pueda publicar
posteriormente en una revista.
1.1 Δv-apCO2/ ΔConta-vO2
Se ha propuesto entonces a la relación Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 , un estimado del cociente
respiratorio, como una variable que refleja de manera más directa el metabolismo
anaeróbico, ha demostrado ser tan confiable como el lactato para indicar la mejoría en la
oxigenación tisular con la reanimación hídrica con una potencial ventaja de normalizarse
de manera más rápida (18).
En 2002 Mekontso-Dessap y colaboradores (25) propusieron por primera vez la relación
Δv-apCO2/ΔConta-vO2 como herramienta diagnóstica para detectar hipoxia tisular global,
a partir de la ecuación de Fick de donde se establece que la ΔContv-aCO2/ΔConta-vO2 es
un subrogado del cociente respiratorio (VCO2/VO2) y equiparando los valores de ΔContv-
aCo2 a los de Δv-apCO2 al mantener una relación linear en rangos fisiológicos. De
manera retrospectiva en 88 pacientes con diagnóstico de síndrome de dificultad
respiratoria del adulto (SDRA), choque séptico o cardiogénico en ventilación mecánica y
con catéter en arteria pulmonar se analizó la capacidad de la relación Δv-apCO2/ ΔConta-
Capítulo 1 11
vO2 de predecir hiperlactatemia (>2 mmol/L) con punto de corte de 1,4 se calculó una
sensibilidad de 79%, especificidad del 84% y área bajo la curva ROC (ABCROC) de 0,85
± 0,03, siendo la de mejor rendimiento en comparación con saturación venosa, Δv-apCO2
y ΔConta-vO2 para predecir este desenlace, de igual manera se estableció la probabilidad
de supervivencia según el valor de Δv-apCo2/ΔConta-vO2 siendo significativamente mayor
en los pacientes con relación < 1,4 (20 ± 8%, p<0,01); posteriormente en 2013 este
mismo grupo de investigadores de manera prospectiva y en mediciones de gases
arteriovenosos (sangre venosa central) intentaron establecer la capacidad de la SVO2, el
lactato y la ΔContv-aCO2/ΔConta-vO2 en predecir una mejorar de la entrega de oxígeno
(DO2) con un reto de volumen: evaluaron en total 51 pacientes, 40 tenían choque séptico
y 25 de estos tenían SvO2 > 70% al ingreso, una relación ΔContv-aCO2/ΔConta-vO2 ≥ 1,8
mmHg/mL predijo respuesta de ≥15% en el VO2 con sensibilidad de 86% (57 – 98) y
especificidad de 91% (59 – 100) así como también valores de lactato ≥2,7 mmol/L con
una sensibilidad del 93% (66 –100) y especificidad de 82% (48–98), con un
significativamente menor rendimiento de la SVO2, ABCROC de 0,94 ± 0.05, 0,91 ± 0,06 y
0,68 ± 0.11 respectivamente. En el subgrupo de pacientes esta predicción de respuesta
se observó sólo en pacientes con ScVO2 >70%, sin modificarse en pacientes con ScVo2
≤ 70%.
En 2015 Mesquida y cols. (26) evaluaron la capacidad del Δv-apCO2 y de la relación Δv-
apCO2/ ΔConta-vO2 para predecir la evolución del lactato en pacientes con 35 pacientes
con sepsis severa y choque séptico luego de normalizarse los niveles de SVO2 y presión
arterial media (final de fase de reanimación), con valores de ScvO2 71 ± 8%, lactato
venoso de 39 ± 49 mg/dl y Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 1,6 ± 0,7 mmHg/dL/, se encontró una
relación directa entre la y Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 y los valores de lactato (r = 0,73, P
<0,001), el ABCROC fue de 0,75 (95% intervalo de confianza = 0,6 a 0,92, P=0.01) para
predicción de aclaramiento del lactato al momento de la primera muestra y de 0,82 (95%
intervalo de confianza = 0,73 a 0,92, P <0,001) al seguimiento luego de 24 horas para un
punto de corte de 1,4 con el mejor rendimiento, sensibilidad y especificidad del 80% y
75% respectivamente, la mortalidad fue del 29% en los que se encontró una relación y
Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 significativamente mayor que en los sobrevivientes 1,9 ± 0,9 vs 1,4
± 0,45, sin embargo no fue diseñado específicamente para establecer asociación con
disfunción multiorgánica y supervivencia.
12 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
Mallat y cols. (18), propusieron que tanto la relación ΔContv-aCO2/ΔConta-vO2 como la
relación Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 eran marcadores más confiables del metabolismo
anaeróbico y de hipoxia tisular global que el lactato; evaluaron 98 pacientes en choque
séptico y en ventilación mecánica antes y después de la aplicación de un reto de
volumen, de los cuales el 52 % fueron respondedores (incremento del 15% en índice
cardiaco) con un aumento en el aporte de oxígeno, y de los cuales el 57% mejoraron en
más del 15% en VO2, presentando al ingreso niveles mayores de lactato y de ΔContv-
aCO2/ΔConta-vO2 y Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 , siendo el rendimiento de estas últimas mejor
que el lactato con ABCROC de 0,965 y 0,962 respectivamente vs 0,745 respectivamente.
Du y cols. (27) de manera semejante que Monnet propusieron en un seguimiento
prospectivo, evaluar el comportamiento de la relación Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 para
predecir la respuesta al aumento de DO2 en pacientes postoperatorio de cirugía
cardiovascular con SVO2 normalizada (>60,8%) pero con hiperlactatemia (>2 mmol/L)
persistente luego de 6 horas de postoperatorio, encontrando que una relación ≥ 1,6
mmHg/ml predijo un aumento de >10% en el CVO2 al aumentar la Do2 con una
sensibilidad de 68,8%, especificidad de 87,5% y ABCROC 0,77 ± 0,10, P = 0,032.
Ospina-Tascón y cols (18), en Cali, Colombia realizaron un estudio prospectivo con 135
pacientes en choque séptico con el fin de establecer riesgo de desenlaces adversos en
pacientes con lactato y/o relación ΔContv-aCO2/Da-vO2 alterada en fase inicial de
reanimación; los pacientes fueron sometidos a un protocolo pre establecido de
reanimación una vez sospechado el choque séptico en el servicio de urgencias, con
medición seriada de gases arteriovenosos, dividiendo a los pacientes en cuatro grupos
según sus valores de lactato y relación ΔContv-aCO2/Da-vO2 (grupo 1 lactato ≥2 mmol/L
y ΔContv-aCO2/Da-vO2 > 1,0, grupo 2 Lactato ≥2 mmol/L y ΔContv-aCO2/Da-vO2 ≤ 1,0,
grupo 3 lactato < 2 mmol/L y ΔContv-aCO2/Da-vO2 y grupo 4 < 2 mmol/L y ΔContv-
aCO2/Da-vO2 ≤ 1,0, se encontró una mortalidad del 2 %, en el análisis de regresión
logística multivariado al T0 se encontró que la relación ΔContv-aCO2/Da-vO2 era un
predictor independiente de mortalidad al día 28 (RR 3,85; 95 % IC 1,60–9,27) y al T6
además de la relación (RR 3,97; 95 % IC 1,54–10,24), se demostró que niveles de lactato
elevados igualmente estaban relacionados con mortalidad al día 28 (RR 1,58; 95 % IC
Capítulo 1 13
1,13 – 2,22), mientras que los pacientes que normalizaban lactato y la relación se
asociaron con los mejores resultados. Adicionalmente se demostró que estas variables
evolucionan de manera independiente lo que sugiere que en presencia de
hiperlactatemia una relación alterada favorecería al metabolismo anaerobio como la
causa de la hiperlactatemia; incluso en el subgrupo de pacientes con SVO2 > 65 % estas
variables mostraron rendimiento similar por lo que sugieren que la relación puede ser un
marcador de reanimación útil en condiciones con saturación venosa alta o baja.
En 2016 He y cols. (28) a partir del análisis prospectivo de 168 muestras de 84 pacientes
sépticos al ingreso y luego de 8 horas de reanimación (T8) encontraron una asociación
negativa entre valores elevados de P(v-a)CO2 y de la relación P(v-a)CO2/C(a-v)O2 con
el aclaramiento del lactato pero sin relación con valores de lactato >2 mmol/L, el mejor
punto de corte para predecir aclaramiento de lactato > 10% a las 8 horas fue de 1,16, con
una sensibilidad de 94,1% y especificidad de 48% con una ABCROC de 0,721 (P < 0,05
intervalo de confianza 0,612 – 0,813). 64 pacientes tenían SCVO2 ≥ 70% al T8 de los
cuales 41 tuvieron aclaramiento de lactato, el ABCROC para la predicción de
aclaramiento de lactato de la relación P(v-a)CO2/C(a-v)O2 en estos pacientes fue de
0,769 con un punto de corte óptimo de 1,23 que resultó en una sensibilidad del 91,7% y
especificidad de 53,7%. De la misma manera en el subgrupo de pacientes con choque
séptico el ABCROC fue de 0,712 para predicción del mismo desenlace. La mortalidad fue
del 23,8%, siendo menor en los pacientes con aclaramiento de lactato a T8 (16%)
respecto a los pacientes sin aclaramiento (35%) p < 0,05, sin encontrarse otras
diferencias entre supervivientes y no supervivientes. Estos resultados soportan la
medición seriada de la relación puede servir como un marcador subrogado de la
resolución de la deuda de oxígeno y un objetivo terapéutico en pacientes con SVCO2 ≥
70% luego de reanimación. Este mismo grupo de investigadores posteriormente
decidieron evaluar el valor pronóstico de la relación P(v-a)CO2/C(a-v)O2 en pacientes
con SVO2 > 80% (29), en un estudio que incluyó 61 pacientes, con mortalidad del 20%,
encontrando una asociación positiva de la relación P(v-a)CO2/C(a-v)O2 para predecir
mortalidad como variable independiente, con un punto de corte óptimo ≥1,6, con una
sensibilidad de 83% y especificidad de 63% y un ABCROC de 0,779 tanto al T0 como al
T24 (RR 5,597, P = 0,024 y RR 5,812, P = 0,031).
14 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
Saludes y cols. (30) exploraron el impacto de la hiperoxia sobre el deltaCO2 y
PcvaCO2/CavO2 durante las fases iniciales del choque (primeras 24 horas de ingreso),
se evaluaron 20 pacientes en choque (70% choque séptico) y en ventilación mecánica
invasiva, se encontró que tanto el deltaCO2 y PcvaCO2/CavO2 aumentaron de manera
significativa con la hiperoxia 6,8 (4,9 - 8,1) vs. 7,6 (6,7 - 8.5) mmHg, p < 0,001 y 1,9 (1,4
- 2,2) vs. 2,3 (1,8 - 3), p <0,001 respectivamente, demostrando que estas variables están
afectadas con los cambios de oxigenación (hiperoxia venosa) y no sólo por gasto
cardiaco inadecuado. Adicionalmente niveles elevados de PcvaCO2/CavO2 se asociaron
con mayor mortalidad (1,46 (1,21 - 1,89) vs. 2,23 (1,86 - 2,8) p < 0,01 a pesar de mejorar
con la oxigenación, sugiriendo un fenómeno aumentado de shunt periférico en estos
pacientes, la mortalidad global en la población estudiada fue del 45%.
En 2017 Shaban y cols. (31) publicaron un estudio de cohorte prospectivo de cincuenta
pacientes en el que se sugiere que la relación es un marcador pronóstico para predecir
supervivencia al día 28, encontrando que la relación era significativamente menor entre
los supervivientes (7,5, IQR 7 vs. 4,8, IQR 5, P = 0,007), con una ABCROC 0,711 (95%
CI 0,563 – 0,860, P =0.013) para un punto de corte óptimo de 0,25 (sensibilidad 58%,
especificidad 85%, LR+ 3,86, LR – 0,49).
El grupo de Cataluña liderado por Mesquida (32), contrastó tanto el deltadeCo2 y la
relación con el estado de microcirculación a partir espectroscopia infraroja en cincuenta
pacientes con choque séptico durante las primeras 24 horas de reanimación luego de la
restauración de TAM, encontrando relación entre el delta deCo2 elevado al ingreso con
menor saturación tisular e índice e hemoglobina (marcadores de flujo) mientras que la
relación se asoció con tasa de desoxigenación, consumo de oxígeno local y tasa de
reoxigenación (marcadores de uso de oxígeno local y reactividad microvascular)
En 2018 un grupo de investigadores en China con la intención de probar la relación como
una variable meta de reanimación en pacientes con sepsis severa y choque séptico
realizaron un ensayo clínico aleatorizado (33) en donde 228 pacientes fueron
aleatorizados a reanimación con meta de normalizar la relación o la saturación venosa
sin embargo no hubo diferencias significativas en mortalidad al día 28 o 60, puntaje
Capítulo 1 15
APACHE II o SOFA, estancia hospitalaria, días libres de vasoactivos o días libres de
ventilación mecánica, por lo que no se propone como un marcador pronóstico en este
tipo de pacientes.
2. Fases de reanimación en sepsis
La principal tarea de la resucitación temprana es recuperar el balance, a partir de la
optimización de la relación entre el consumo y aporte de oxígeno (34), sin embargo es
importante definir los objetivos de la resucitación para evitar la “sobre reanimación”, en el
caso de la reanimación hídrica, por ejemplo, la administración innecesaria de líquidos
llevará a hipervolemia, lo que aumenta la morbilidad y mortalidad de una manera similar
a la hipovolemia, la transfusión de hemocomponentes injustificada también aumenta el
riesgo de hipervolemia, transmisión de infecciones o reacciones alérgicas, igualmente
hay evidencia que el uso prolongado de catecolaminas se asocia con malos resultados,
es importante por lo tanto reconocer el punto en el que se normaliza la perfusión, se
resuelve la deuda de oxígeno y ha finalizado la resucitación.
Los mecanismos que causan compromiso circulatorio en el choque séptico incluyen
vasodilatación sistémica, aumento de permeabilidad vascular y disfunción miocárdica,
además se pierden los mecanismos de regulación por la inflamación lo que resulta en
alteración del flujo microvascular, es esta pérdida de regulación la que resulta en
dilatación venosa que lleva a disminución del volumen estresado y del retorno venoso, y
arterial que produce hipotensión sistémica, además el daño endotelial resulta en la
activación de la cascada de coagulación, adhesión leucocitaria, agregación plaquetaria,
pérdida de la deformabilidad del glóbulo rojo, pérdida de uniones celulares y producción
de edema tisular (35,36).
Los pacientes con sepsis y choque séptico se pueden presentar dentro de un amplio
espectro clínico y la necesidad de fluidoterapia puede variar en cada paciente, se ha
propuesto un modelo de resucitación de cuatro fases: reanimación, optimización,
estabilización y de desescalonamiento (34,35).
18 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
2.1 Fase de reanimación o de rescate
Representa los minutos y horas iniciales de la resucitación y se caracteriza por choque
profundo, hipotensión y alteración en la perfusión tisular, se requiere rápida
administración de líquidos para prevenir el colapso cardiovascular y la muerte.
Considerando que la principal alteración ocurre a nivel microcirculatorio es necesario una
aproximación terapéutica desde este punto de vista, ya que esta puede persistir a pesar
de lograr una meta de presión arterial media, en el momento no existen guías de manejo
que consideren estas variables microcirculatorias.
2.2 Fase de optimización
Se caracteriza por una evaluación cuidadosa del volumen intravascular y la
determinación de la necesidad de continuar administrando líquidos endovenosos, en esta
fase algunos pacientes requieren el inicio y titulación de vasopresores, las metas de
reanimación aún siguen en discusión, sin embargo la continuidad de la administración de
líquidos endovenosos deberá ser guiada según los resultados de pruebas que evalúen la
respuesta a líquidos.
2.3 Fase de estabilización
Los objetivos de esta fase son mantener el volumen intravascular, reemplazar las
pérdidas, soportar la disfunción orgánica y evitar iatrogenia con la administración
indiscriminada de líquidos endovenosos. Se caracteriza por una evaluación cuidadosa
del volumen intravascular y la determinación
2.4 Fase de des-escalonamiento
Se caracteriza por recuperación de la función orgánica, retiro progresivo del soporte
ventilatorio y del soporte vasopresor, el exceso de líquido que se acumuló en las fases
previas de la resucitación se remueve de manera activa con el uso de diuréticos o de
terapia de reemplazo renal. El objetivo de esta fase es llevar al paciente a un balance
negativo.
Capítulo 2 19
En el presente estudio se propone establecer la asociación entre el Δv-apCo2/ ΔConta-vO2
y el desenlace mortalidad intrahospitalaria y su comportamiento respecto a otras
variables gasimétricas como lactato, SvO2 y puntajes de severidad en pacientes con
sepsis y choque séptico en fase de reanimación de la unidad de cuidados intensivos del
Hospital universitario Nacional de Colombia (HUN).
Es un estudio de cohorte retrospectiva en el que se evaluaron pacientes ingresados a la
UCI del HUN durante el año 2018 con criterios de sepsis y choque séptico en fase de
reanimación y con muestras simultáneas de gases arteriovenosos iniciales y control entre
las primeras 24 horas.
3. Métodos
3.1 Criterios de inclusión
Ser adulto mayor de 17 años.
Cumplir con la definición de sepsis y choque séptico por Sepsis -3.
Ingreso a unidad en las primeras 24 horas del diagnóstico.
Tener al menos una muestra simultánea de gases sanguíneos.
3.2 Criterios de exclusión
Registros de información inapropiados en la historia.
Mujeres embarazadas o en la fase de puerperio temprano.
Pacientes con limitación de esfuerzo terapéutico o terminales.
3.3 Tamaño de muestra y tipo de muestreo
Basado en las fórmulas de Kelsey Fleiss (37) para cálculo de tamaño muestral, usando
un poder del 80%, un nivel de significancia del 0,05, una relación expuestos no
expuestos basal de 1 y una mortalidad esperada del 40%, se requieren mínimo 170
pacientes en total usando un valor objetivo del OR en 2.5.
22 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
3.4 Consideraciones éticas
Este estudio fue revisado, aprobado y monitoreado por el comité de Ética institucional del
Hospital Universitario Nacional de Colombia y de la facultad de medicina de la
Universidad Nacional de Colombia, se realizó bajo las Guías Internacionales para
Investigación Biomédica en Humanos, Declaración de Helsinki, enmienda 2008, ICH –
Buenas Prácticas Clínicas.
Según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud en su artículo 11 esta
investigación es catalogada como “estudio sin riesgo” teniendo en cuenta su naturaleza
retrospectiva con el registro de datos a partir de lo consignado en la historia clínica sin
necesidad de realizar intervención sobre los pacientes.
No se solicitó consentimiento informado ya que sólo se usaron los datos registro de
historia clínica y de exámenes tomados de manera rutinaria en la unidad. Se garantizó
confidencialidad de los datos de los pacientes participantes.
3.5 Procedimiento
Se revisaron los registro de ingresos de la unidad de cuidados intensivos del Hospital
Universitario Nacional durante el periodo de tiempo comprendido entre 01/01/2018 y
31/12/2018 y se tomaron los pacientes con diagnóstico de sepsis, choque séptico y
patologías afines usando el registrado en el sistema según los códigos internacionales de
enfermedades (CIE10): A00, A01, A02, A03, A04, A05, A06, A07, A08, A09, A26, A27,
A28, A30 A31, A32, A35, A36, A37, A38, A39, A40, A41, A42, A43, A44, A46, A48, A49,
A77, A78, A79, A81, A82, A83, A84, A85, A86, A87, A88, A89 A91, A92, A93, A94, A95,
A96, A98, A99, B15, B16, B17, B18, B19, B20, B37, B38, B39, B40, B41, B42, B43, B44,
B45, B46, B47, B48, B49, B50, B51, B52, B53, B54, B55, B56, B57, B58, B95, B96, B97,
B99,G00, G01, G02, G03, G04, G05, G06, G07,G08, G09, H65, H66, H67, H70, I31, I32,
I33, I38, I39, I40, I41, J00, J01, J02, J03, J04, J05, J06, J09, J10, J11, J12, J13, J14, J15,
J16, J17, J18, J20, J21, J22, J36, J80, J85, J86, J90, J91, J96, J98, K35, K36, K37, K38,
K52, K60, K61, K65, K66, K67, K80, K81, K82, K83, K85, K86, K87, L00, L01, L02, L03,
L04, L05, L08, L89, N17, N70, N71, N72, N73, N74, N75, N76, N77, O23, O85, O86,
Capítulo 3 23
O87, O88, O89, O90, O91, R50, U80, U81, U88, U89(46) o lo registrado en la nota de la
historia de ingreso a la unidad.
3.6 Procesamiento y análisis de datos
La base de datos se desarrolló en el paquete informático Excel 2016 a partir de la tabla
de variables (Ver anexo A), se tomaron datos demográficos como edad, sexo,
antecedentes patológicos, fuente de infección, puntaje para evaluación de falla orgánica
secuencial SOFA, necesidad de segundo vasopresor, necesidad de ventilación
mecánica, transfusión de glóbulos rojos (GRE) y albúmina así como el registro de gases
arteriales y venosos simultáneos al ingreso a la unidad y un segundo control tomado
durante las primeras 24 horas de reanimación, y se calcularon las variables de
oxigenación y de CO2 según las siguientes fórmulas:
CaO2 = (1,34 x SaO2 x Hb) +(0,0031 x PaO2)
CvO2 = (1,34 x SvO2 x Hb) + (0,003 x PvO2)
ΔConta-vO2 = CaO2 - CvO2
Δv-apCo2 = pvCO2 - paCO2
Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 = (pvCO2 - paCO2) / CaO2 - CvO2
Aclaramiento de lactato = [(Lactato t0 – Lactato t1) / Lactato t0] x 100
El procesamiento y análisis se realizó en el software estadístico STATA 12.0. Los
pacientes fueron divididos entre expuestos y no expuestos según la magnitud del valor
de la relación Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 en las primeras 24 horas del tratamiento. Para cada
uno de los grupos se hizo una descripción de las variables socio-demográficas y clínicas
más importantes según la tabla de variables incluida. Las variables cualitativas serán
resumidas en porcentajes, las variables cuantitativas en medias, medianas y
desviaciones estándar. Las comparaciones entre expuestos y no expuestos se realizaron
usando una prueba t - Student para variables cuantitativas dependiendo de la presencia
de normalidad. Para las variables cualitativas se usará un test de Chi2 o una prueba
exacta de Fisher según los valores esperados en cada caso. El nivel de significancia se
determinó a dos colas con un valor p menor de 0.05.
24 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
El análisis multi-variado se realizó a través de la construcción de una regresión logística
no condicional para obtener la medida de asociación u odds ratio (OR) entre la
exposición y el desenlace, ajustando por la presencia de confusión. El proceso de
selección de variables se realizó a través del denominado método de selección
intencionada (Hosmer & Lesmeshow, (38)) con el que se construyó el modelo inicial. La
redacción algebraica del modelo completo incluyó la totalidad de las variables de interés
y el conjunto de las interacciones multiplicativas. A través de una estrategia de
modelamiento con sentido hacia atrás o "Backward" se realizó la obtención del modelo
final o modelo de efectos principales. Para ello, inicialmente se probó la utilidad de las
interacciones multiplicativas a través de un LrTest (likelihood ratio test), y luego el modelo
restante se evaluó en cada variable a través de un Wald Test, siendo excluidas aquellas
con significancia p > 0.20. Finalmente se probó con las variables restantes la presencia
de confusión a través de las variaciones en la magnitud del OR al mover cada una de
ellas. Posteriormente con el desenlace mortalidad se construyó una curva ROC para
establecer la capacidad diagnostica de la prueba con diferentes puntos de corte, las
comparaciones de las curvas se realizaron usando una prueba de Hanley MacNeil (39).
4. Resultados
Se revisaron en total 1579 historias clínicas, de las cuales se excluyeron 1407 pacientes
por las siguientes razones: 207 pacientes con diagnóstico infeccioso sin cumplir criterios
de sepsis o no tener muestra de gases arterio-venosos durante las primeras 24 horas, 61
pacientes con diagnóstico de choque de etiología diferente a séptico, 370 con patología
cardiovascular, 252 con patología neurológica o neuroquirúrgica no infectados, 110 en
vigilancia postoperatoria diferente a neurocirugía no infectados, 165 ingresados a la
unidad por causas misceláneas (activación lúpica, tirotoxicosis, intentos de autolesión) y
242 por registros clínicos incompletos, en protocolo de fin de vida o limitación de esfuerzo
terapéutico. Se incluyeron para el análisis en total 172 pacientes de los cuales 131
cumplían criterios para choque séptico según sepsis-3. Ver ¡Error! No se encuentra el
origen de la referencia..
Figura 4-1: Flujograma de pacientes incluidos.
26 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
La edad promedio de la cohorte fue de 62,59 años, en el 47% de los casos se logró
aislamiento microbiológico (53,75% gram positivos, 28,75 gram negativos, 12,5% hongos
y 5% otras etiologías), la principal fuente de infección fue pulmonar con 38,95%, seguido
de abdomen 26,74% y tracto urinario con 11,05% y en menor frecuencia piel y tejidos
blandos (8,14%) y bacteriemia (7,56%); el 42,44% de los pacientes tenía registrado
antecedente de hipertensión arterial crónica, el 28,49% antecedente de diabetes mellitus
tipo2, el 18,60% diagnóstico oncológico, el 25% enfermedad renal crónica estadio 5, el
7,56% antecedente de enfermedad hepática crónica y el 8,14% antecedente de infección
por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (Ver Tabla 4-1).
El 80,23% de los pacientes necesitaron soporte ventilatorio invasivo con un promedio de
6,12 días de ventilación y 9,53 días de estancia en unidad de cuidados intensivos, el
44,77 % requirió un segundo vasopresor, 39,53% recibió hidrocortisona y el 37,21% y
34,88% requirieron uso de albúmina humana al 20% o transfusión de GE durante su
reanimación. Todos los pacientes tenían SVO2 > a 68,2% sin embargo sólo el 12%
tenían SVO2 > 80%; Se alcanzó depuración de más del 50% del lactato o normalización
del mismo (< 2mmol/L) en el 51,16% de los pacientes. Al ingreso todos los pacientes
presentaban Δv-apCO2 >6 [6,78 (DE: 4,84)] y una relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 > 2 [2,16
(DE: 2,43)], llamativamente los pacientes con relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 ≥ 1,6 al
momento de la toma de gases control (t1) persistían con Δv-apCO2 > 6 [8,38 (DE: 3,62) vs
3,864 (DE: 1,94), p = 0,000]. De manera similar el puntaje SOFA fue mayor en el grupo
de pacientes que persistían con Δv-apCO2/ΔConta-vO2 > 1,6 al t1, el promedio de tiempo
entre los gases iniciales y el control fue alrededor de 13 horas en todos los grupos; la
mortalidad, evaluada de manera intrahospitalaria en UCI o hasta el día 30 de
hospitalización fue del 31,98%, sin diferencias significativas entre los pacientes con Δv-
apCO2/ΔConta-vO2 ≥ 1,6 o < 1,6.
Capítulo 4 27
Tabla 4-1: Características demográficas y gasimétricas de población incluida
según valor de Δv-apCO2/ΔConta-vO2 a t1.
Variable Población total
(n= 172) (DE)
Δv-apCO2/ΔConta-vO2 ≥a
1,6 t1* (n =71) % o DE
Δv-apCO2/ΔConta-vO2 <
1,6 t1* (n = 101) % P**
Edad 62,59 (16,32) 59,92 (16,55) 64,47 (15,98) 0,071
Hombre n (%) 96 (55,81) 40 46 0,459
HTA n (%) 73 (42,44) 32 49 0,025
DM2 n (%) 49 (28,49) 22,5 32,6 0,147
Ca n (%) 32 (18,60) 4,4 3,9 0,630
ERC 5 n (%) 43 (25) 4,8 4,4 0,325
Cirrosis n (%) 13 (7,56) 2,3 2,9 0,165
VIH n (%) 14 (8,14) 3,3 2,6 0,900
Choque n (%) 131 (76,16) ----- ----- -----
VM 138 (80,23) 85,9 76,2 0,116
Días VM 6,12 (8,2) 6,73 (10,38) 5,70 (6,38) 0,422
SOFA
SOFA > 8 %
9,19 (3,08)
65,35
9,75 (3,54)
53,52
8,8 (2,66)
51,48
0,046
0,792
Días UCI 9,53 (9,12) 9,4 (10,94) 9,6 (7,65) 0,879
Hidrocortisona n (%) 68 (39,53) 36,6 41,5 0,512
Vasopresina 77 (44,77) 47,8 42,5 0,490
Inotrópico 79 (45,93) 45 46 0,849
Albúmina n (%) 64 (37,21) 40,8 34,65 0,408
GRE n (%) 60 (34,88) 38,0 32,6 0,468
TRR n (%) 51 (29,65) 23,9 33,6 0,169
Hb 11,52 (2,87) 11,52 (2,93) 11,739 0,240
Lac 0 3,39 (2,68) 3,6 (2,11) 3,22 (2,11) 0,322
SVO2 0
SVO2 > 80% n (%)
68,51 (10,64)
22 (12,79)
68,20 (11,23)
14,0
68,74 (10,25)
11,8
0,745
0,670
ΔpCO2 0 6,78 (4,84) 7,20 (5,47) 6,49 (4,35) 0,346
ΔpCO2/ΔContO2 0 2,16 (2,43) 2,32 (2,41) 2,04 (2,45) 0,465
Lac1
Meta lac 24 h n (%)
%aclara lact
3,30 (3,44)
88 (51,16)
16,46 (21,48)
3,82 (4,56)
54,92
16,60 (21,09)
2,94 (2,32)
48,51
16,36 (21,85)
0,098
0,407
0,943
SVO21 69,53 (8,86) 70,26 (9,11) 69,02 (8,70) 0,369
ΔpCO2 1 5,73 (3,54) 8,38 (3,62) 3,864 (1,94) 0,000
ΔpCO2/ΔContO2 1 1,7 (1,29) ----- ----- -----
T gases control 13,71 (6,16) 13,53 (6,07) 13,83 (6,24) 0,754
Mortalidad intrahospitalaria
en UCI o al día 30 n (%) 55 (31,98) 38,0 27,7 0,154
HTA: hipertensión arterial crónica, DM2: Diabetes mellitus tipo 2, Ca: cáncer, ERC: enfermedad renal crónica estadio 5, EHC: enfermedad hepática crónica, VIH: virus de inmunodeficiencia humana, Hb: hemoglobina, Lac 0: valor de lactato al ingreso, SVO2 0 y 1: saturación venosa de oxígeno al ingreso y control, Δv-apCO2 0 y 1: diferencia veno arterial de pCO2 al ingreso y control, Δv-apCO2/ΔConta-vO2 0 y 1: relación al ingreso y control, T gases control: tiempo en el que se tomaron gase de control, Lac1: valor de lactato control, Meta lac 24 h: aclaramiento de lactato > 50% o lactato <2 mmol/L, %aclara lact: aclaramiento de lactato, VM: ventilación mecánica, SOFA: puntaje SOFA, UCI: unidad de cuidados intensivos. T1: tiempo de gases control. ** comparación entre Δv-apCO2/ΔConta-vO2 ≥ y < a 1,6
28 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
Rendimiento diagnóstico para predecir mortalidad: las áreas bajo la curva, intervalos
de confianza así como sensibilidad, especificidad y LR positivos (LR+) y negativos (LR-)
para predecir mortalidad intrahospitalaria en uci o al día 30 de hospitalización se
muestran para cada variable en la Tabla 4-2.
Tabla 4-2. Rendimiento diagnóstico de diferentes variables para predecir mortalidad intrahospitalaria: en UCI o al día 30 de hospitalización.
Punto
de
corte
ABC
ROC
Error
estándar
intervalo de
confianza 95% S (%) E (%) LR+ LR -
Lactato 1 2.0 0,652 0,0468 0,5611 0,7444 69,09 53,85 1,49 0,57
Δv-apCO2 1 6 0,520 0,0510 0,4295 0,6203 45,45 63,25 1,23 0,86
Δv-apCO2/
ΔConta-vO2 1 ≥1,6 0,532 0,0503 0,4339 0,6311 49,09 62,39 1,30 0,81
Δv-apCo2/
ΔConta-vO2 1 ≥2,0 0,532 0,0503 0,4339 0,6311 40,00 75,21 1,61 0,79
SOFA 8 0,679 0,0449 0,5910 0,7670 87,04 39,66 1,12 0,53
S: sensibilidad, E: especificidad, ABC ROC: área bajo la curva ROC, LR+: razón de
probabilidad positiva, LR-: razón de probabilidad negativa. SOFA: puntaje SOFA.
El ABCROC para la relación Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 fue de 0,532 (IC 95% 0,4339 -
0,6311), con sensibilidad del 49,09%, especificidad del 62,39%, LR+ 1,30 y LR-0,81 para
un punto de corte de ≥ 1,6 y sensibilidad del 40,00%, especificidad del 75,21%, LR+ 1,61
y LR- 0,79 para un punto de corte de ≥ 2,0.
Para el lactato se calculó un ABCROC 0,652 (IC 95% 0,5611 - 0,7444) con sensibilidad
del 69,09%, especificidad del 53,85%, LR+ 1,49 y LR- 0,57 para un punto de corte de ≥ 2
mmol/L, el Δv-apCO2 mostró un ABCROC de 0,520 (IC 95% 0,4295 - 0,6203) con
Capítulo 4 29
sensibilidad del 45,45%, especificidad del 63,25%, LR+ 1,23 y LR- 0,86 para un punto de
corte de ≥ 6 y, finalmente el puntaje SOFA inicial mostró un ABCROC de 0,679 (IC 95%
0,5910 - 0,7670) con sensibilidad del 87,04%, especificidad del 39,66%, LR+ 1,12 y LR-
0,53 para un punto de corte de ≥ 8. Se construyó una gráfica de curvas ROC para cada
una de estas variables. Ver ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.-2 .
Figura 4-2: Curvas ROC para lactato t1, relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2, , Δv-apCO2
y puntaje SOFA.
Análisis de regresión logística para predicción de mortalidad intrahospitalaria en
UCI o al día 30 de hospitalización: el análisis de regresión logística para mortalidad en
UCI o al día 30 para la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 mostró un OR de 1,14 (IC 95%
0,865 - 1,501, p = 0,350), para la edad se calculó un OR de 1,02 (IC 95% 1,002 - 1,048, p
= 0,047), para el puntaje SOFA un OR de 1,21 (IC 95% 1,071- 1,374 p = 0,002) y para el
aclaramiento del lactato > 50% o normalización del mismo (< 2mmol/L) un OR de 0,371
(IC 95% 0,178 - 0,774 p = 0,002). Ver Tabla 4-3.
ΔpCO2
SOFA Relación
Referencia
30 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
de reanimación
Tabla 4-3. Regresión logística para riesgo de mortalidad intrahospitalaria en UCI o al día 30 de hospitalización.
Odds Ratio Error estándar Intervalo de confianza p
Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 1 1,14 0,160 0,865 1,501 0,350
Edad 1,02 0,122 1,002 1,048 0,047
SOFA 1,21 0,769 1,071 1,374 0,002
Meta de lactato 0,37 0,139 0,178 0,774 0,008
5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
No se demostró una asociación significativa entre la Δv-apCO2/ΔConta-vO2 y mortalidad
intrahospitalaria; la edad y el puntaje SOFA fueron las variables que tuvieron mejor
rendimiento en predecir mortalidad y, el alcanzar la meta de lactato a las 24 horas (lograr
aclaramiento > 50% o normalización <2,0 mmol/L) se estableció como un factor protector.
Hasta la fecha se encontraron cuatro trabajos publicados que evaluaron la relación Δv-
apCO2/ΔConta-vO2 como factor pronóstico en pacientes con sepsis y choque séptico:
Shaban y colaboradores en 2017 (31) publicaron un estudio de cohorte prospectivo de
cincuenta pacientes en el que se sugiere que la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 es un
marcador pronóstico para predecir supervivencia al día 28, encontrando que el valor de la
relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 era significativamente menor entre los supervivientes con
una ABCROC 0,711 (95% CI 0,563 – 0,860, P = 0.013) para un punto de corte óptimo de
0,25 (sensibilidad 58%, especificidad 85%, LR+ 3,86, LR – 0,49).
Por su parte He y colaboradores en China (40), decidieron evaluar el valor pronóstico de
la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 en pacientes con choque séptico y SVO2 > 80%, en su
estudio incluyeron 61 pacientes encontraron una asociación positiva de la relación Δv-
apCO2/ΔConta-vO2 para predecir mortalidad como variable independiente, con un punto
de corte óptimo ≥1,6, con una sensibilidad de 83% y especificidad de 63% y un ABCROC
de 0,779 tanto al T0 como al T24 (RR 5,597, P = 0,024 y RR 5,812, P = 0,031).
32 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
Ospina-Tascón y colaboradores (41), en Cali, Colombia realizaron un estudio prospectivo
con 135 pacientes en choque séptico pero con la determinación de la relación ΔContv-
aCO2/Conta-vO2, se encontró una mortalidad del 42% y en el análisis de regresión
logística multivariado se estableció que la relación ΔContv-aCO2/Conta-vO2 al T0 y al T6
era un predictor independiente de mortalidad al día 28 (RR 3,85; 95 % IC 1,60–9,27 y RR
3,97; 95 % IC 1,54–10,24) respectivamente; los niveles de lactato > 2 mmol/L también se
relacionaron con mortalidad al día 28 (RR 1,58; 95 % IC 1,13 – 2,22) y la normalización
de ambas variables (lactato y relación ΔContv-aCO2/Conta-vO2) fue la que mostró mejor
tasa de supervivencia.
En 2018 un grupo de investigadores en China con la intención de probar la relación Δv-
apCO2/ΔConta-vO2 como una variable meta de reanimación en pacientes con sepsis
severa y choque séptico realizaron un ensayo clínico aleatorizado (33) en donde 228
pacientes fueron aleatorizados a reanimación con meta de normalizar la relación Δv-
apCO2/ΔConta-vO2 o la saturación venosa sin embargo no hubo diferencias significativas
en mortalidad al día 28 o 60, puntaje APACHE II o SOFA, estancia hospitalaria, días
libres de vasoactivos o días libres de ventilación mecánica, por lo que no se propone
como un marcador pronóstico o una meta terapéutica en este tipo de pacientes.
La edad, fuente primaria de foco infeccioso, días de estancia en uci, necesidad de
ventilación mecánica y mortalidad encontrada en el presente estudio es semejante a las
descritas tanto en los estudios descriptivos como en el ensayo clínico aleatorizado que
evalúan a la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 como factor pronóstico en pacientes con
choque séptico. Sin embargo el número de pacientes con SVO2 difiere de lo reportado
en estas cohortes siendo notablemente inferior en el grupo aquí reportado. Diferentes
reportes han relacionado a la hiperoxia venosa como marcador pronóstico ya que refleja
aumento en el shunt periférico y por lo tanto alteración entre el DO2 y CO2, situación se
afecta directamente la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 (42), adicionalmente otros estudios
han demostrado variaciones en la relación linear entre los CCO2 y pCO2 cuando la
SVO2 y PCO2 dejando de ser un subrogado directo del cociente respiratorio y
dificultando su aplicación clínica como marcador de anaerobiosis (30,41,43).
Conclusiones 33
No hubo modificaciones significativas en valor de lactato o saturación venosa respecto a
valores de relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 ≥ o < 1,6 al t1, sin embargo el grupo con
relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 ≥ 1,6 al t1 tenía niveles mayores de Δv-apCO2 al momento
de la toma de gases control. En el estudio de Shaban (31) se encontró una asociación
positiva tanto del Δv-apCO2 > 6 al t0 como de la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 alt0 con
mortalidad al día 28; He y cols. (28), demostraron que el grupo de pacientes fallecidos al
día 28 presentaban niveles de Δv-apCO2 al t24 y Δv-apCO2/ΔConta-vO2 al t24
significativamente mayores que el grupo de supervivientes ( 4,8 ± 2,0 vs 3,4 ± 2,4 p =
0.039 y 2,8 ± 2,0 vs 1,5 ± 1, p = 0.003 respectivamente).
El puntaje SOFA fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con Δv-
apCO2/ΔConta-vO2 ≥ 1,6 al t1, sin embargo su número absoluto no se aleja del valor
promedio del grupo con Δv-apCO2/ΔConta-vO2 < 1,6 al t1. Este puntaje fue la variable que
tuvo mejor rendimiento para predecir mortalidad intrahospitalaria en el grupo de
pacientes evaluados. Se determinó no analizar en puntaje APACHE IV ya que un número
importante de pacientes no tenían todos los datos para su cálculo. El estudio de He y
cols. (28) encontró un mayor valor absoluto de SOFA a las 24 horas en el grupo de
pacientes fallecidos al día 28 con diferencia estadísticamente significativa (10 ± 4 p=
0,042), sin embargo esta variable no fue agregada a la regresión logística para
establecer su capacidad de predicción de este desenlace; en el estudio de Shaban (31)
el puntaje pronóstico utilizado fue APACHE II, siendo significativamente mayor en los
pacientes fallecidos al día 28 (23,1 ± 6,4 vs 28,3 ± 7,2 p = 0,013). Su y colaboradores en
su ensayo clínico no demostraron diferencias en el puntaje SOFA entre los grupos de
intervención.
Este estudio tiene diversas limitaciones: en primer lugar su carácter retrospectivo limita la
confiabilidad de la información ya que parte de lo registrado en la historia clínica,
pudiendo favorecer sesgos de diversos tipos, adicionalmente el tamaño de muestra es
reducido, condición que pudo haber favorecido una limitación en la precisión del
estimador que evitara demostrar una asociación significativa entre la relación Δv-
34 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador
pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase
apCO2/ΔConta-vO2 y mortalidad, el tiempo de toma en promedio de gases arteriovenosos
control es muy largo lo que pudo interferir en la toma de decisiones tempranas para
optimizar la reanimación de los pacientes, así mismo en la capacidad de la relación en
Δv-apCO2/ΔConta-vO2 en predecir desenlaces adversos incluyendo mortalidad en otros
estudios ha sido medida dentro de las primeras seis horas.
En conclusión este estudio no demostró asociación entre la relación Δv-apCO2/ΔConta-
vO2 ≥1,6 luego de la reanimación y la mortalidad intrahospitalaria en uci o al día 30 de
hospitalización. Las variables con mejor rendimiento para predecir este desenlace fueron
la hiperlactatemia y el puntaje SOFA > 8, resultado en concordancia con múltiples
estudios previos, así mismo se ratifica que el aclaramiento del lactato y/o su
normalización tiene un efecto protector en la mortalidad de pacientes con choque séptico
manteniéndose como una meta de reanimación a ser alcanzada durante la atención
inicial de estos pacientes.
5.2 Recomendaciones
Es necesario estandarizar los protocolos de reanimación en la unidad de cuidados
intensivos, buscando un seguimiento más intenso de los pacientes que permita modificar
intervenciones con el fin de mejorar resultados clínicos.
Se debe explorar el rendimiento diagnóstico de las diferentes variables de perfusión
derivadas del consumo de oxígeno y producción de CO2 en periodos más tempranos del
choque en donde se han visto tiene mejor capacidad de predicción de desenlaces
adversos, en lo posible con diseños prospectivos y protocolos de reanimación
homogéneos.
A. Anexo: Tabla de variables
Nombre de Variable
Definición Operativa
Relación
Escala de Medición
Nivel Operativo
Edad Años cumplidos
desde fecha de nacimiento
Independiente Cuantitativa Número absoluto en años.
Sexo Género registrado en documento de identidad
Independiente Nominal Masculino: 0 Femenino 1
Fuente de Foco infeccioso
sitio de origen de infección
Independiente Nominal Pulmonar: 0 Abdominal: 1 Bacteriemia: 2 Urinario: 3 Tejidos blandos: 4 Otros: 5
Aislamiento microbiológico
Determinación de microrganismo causal de infección
Dependiente Nominal Si 0 No: 1
Germen aislado Grupo al que pertenece microorganismo aislado.
Independiente Nominal Gram positivos: 0 Gram negativos: 1 Hongos: 3 Virus: 4
Lactato 0 Lactato sérico medido en gases arteriales al ingreso
Dependiente Cuantitativo
Valor absoluto en mmol lt
Lactato 1 Lactato sérico medido en gases arteriales entre 12 y 24 horas luego del ingreso
Dependiente Cuantitativo
Valor absoluto en mmol lt
Aclaramiento de lactato
Porcentaje de reducción del lactato respecto a valor de ingreso
Dependiente Cuantitativa Valor absoluto en mmol lt
SVO2 0 Saturación de oxígeno medido en gases venosos de ingreso.
Dependiente Cuantitativa Valor absoluto en %
SVO2 1 Saturación de Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
36 Título de la tesis o trabajo de investigación
oxígeno medido en gases venosos entre las 12 y 24 horas luego del ingreso
en %
ΔPCO2 0 Diferencia entre el valor de PCO2 venoso y PCO2 arterial en gases arteriovenosos de ingreso.
Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
ΔPCO2 1 Diferencia entre el valor de PCO2 venoso y PCO2 arterial en gases arteriovenosos de ingreso.
Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
ContartO2 0 Contenido arterial de oxígeno al ingreso, calculada así: CaO2 = (Hb x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.003) Hb es la hemoglobina en sangre, Sao2 la saturación arterial de oxígeno y PaO2 la presión arterial de oxígeno medidas en cualquier muestra de gases arteriales
Dependiente Cuantitativa Número absoluto del resultado de la ecuación
ContartO2 1 Contenido arterial de oxígeno entre las12 y 24 luego del ingreso, calculada así: CaO2 = (Hb x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.003) Hb es la hemoglobina en sangre, Sao2 la saturación arterial de oxígeno y PaO2 la presión arterial de oxígeno medidas en cualquier muestra de gases arteriales
Dependiente Cuantitativa Número absoluto del resultado de la ecuación
ContvendeO2 0 Contenido venoso de oxígeno al ingreso, calculada así:
Dependiente Cuantitativa Número absoluto del resultado de la ecuación
Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 37
CvO2 = (Hb x SvO2 x 1.34) + (PvO2 x 0.003) Hb es la hemoglobina en sangre, Sao2 la saturación venosa de oxígeno y PaO2 la presión venosa de oxígeno medidas en la muestra de gases venosos
ContvendeO2 1 Contenido venoso de oxígeno entre las 12 y 24 horas luego del ingreso, calculada así: CvO2 = (Hb x SvO2 x 1.34) + (PvO2 x 0.003) Hb es la hemoglobina en sangre, Sao2 la saturación venosa de oxígeno y PaO2 la presión venosa de oxígeno medidas en la muestra de gases venosos
Dependiente Cuantitativa Número absoluto del resultado de la ecuación
ΔContO2 0 es la diferencia entre el valor de contartO2 0 y ContvenO2 0 .
Dependiente Cuantitativa Número absoluto del resultado de la ecuación
ΔContO2 1 es la diferencia entre el valor de contartO2 0 y ContvenO2 1 .
Dependiente Cuantitativa Número absoluto del resultado de la ecuación
ΔPCO2/ΔContO2 0 Es la división entre el valor del ΔPCO2
0 y el ΔContO2 0.
Dependiente Cuantitativa Número absoluto del resultado de la ecuación
ΔPCO2/ΔContO2 1 Es la división entre el valor del ΔPCO2
1 y el ΔContO2 1.
Dependiente Cuantitativa Número absoluto del resultado de la ecuación
t0 Hora en la que se tomaron primeros gases AV
Dependiente Cuantitativa Hora en formato de 24:00 h
t1 Tiempo en horas hasta segunda muestra de gases arteriovenosos
Dependiente Cuantitativa Número de horas transcurrido entre las muestras de
38 Título de la tesis o trabajo de investigación
gases arteriovenosos
Mortalidad intrahospitalaria
Registro en historia clínica de declaración de fallacimiento y cevrtificado de defunción durante estancia hospitalaria.
Dependiente Nominal Vivo : 0 Muerto: 1 No hay información: 2
Necesidad de vasopresina
Registro en historia clínica de inicio de vasopresor.
Dependiente Nominal Si: 0 No: 1
Necesidad de Inotropía
Registro en historia clínica de inicio de soporte inotrópico.
Dependiente Nominal Si: 0 No: 1
Tipo de inotrópico usado
Nombre de inotrópico usado
independiente nominal Dobutamina: 0 Adrenalina: 1 Milrinone: 2 Levosimedán: 3
Uso de esteroides Registro en historia clínica de inicio de hidrocortisona
Dependiente Nominal Si: 0 No: 1
Uso de albúmina Registro en historia clínica de inicio de albúmina
Dependiente Nominal Si: 0 No: 1
Necesidad de Ventilación Mecánica invasiva
registro en historia clínica de inicio de soporte ventilatorio invasivo
Dependiente Nominal Si: 0 No: 1
Necesidad de glóbulos rojos
registro en historia clínica de inicio de transfusión de hemoderivados
Dependiente Nominal Si: 0 No: 1
Necesidad de terapia de reemplazo renal
registro en historia clínica de inicio de terapia de reemplazo renal
Dependiente Nominal Si: 0 No: 1
SOFA Puntaje de SOFA en las primeras 24 horas del ingreso.
Dependiente Ordinal Puntaje de SOFA en las primeras 24 horas del ingreso.
APACHE IV Puntaje de APACHE IV en las primeras 24 horas del ingreso
Dependiente Nominal Puntaje de APACHE IV en las primeras 24 horas del ingreso
Días de estancia en uci
Número de días de estancia del paciente en UCI
Independiente Cuantitativo Número absoluto de días en la unidad de cuidados intensivos
Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 39
Días de hospitalización
Número de días de hospitalización
Independiente Cuantitativo Número absoluto de días hospitalizado
Días en ventilación mecánica
Número de días de ventilación mecánica invasiva
Independiente Cuantitativo Número absoluto de días bajo ventilación mecánica.
Hipertensión Diagnóstico confirmado antes de hospitalización de hipertensión arterial crónica.
Independiente Cualitativo Si: 0 No: 1
Diabetes mellitus tipo 2
Diagnóstico confirmado antes de hospitalización de diabetes mellitus tipo 2
Independiente Cualitativo Si: 0 No: 1
Enfermedad renal crónica
Diagnóstico confirmado antes de hospitalización de enfermedad renal crónica
Independiente Cualitativo Si: 0 No: 1
Cáncer Diagnóstico confirmado antes de hospitalización de patología oncológica activa
Independiente Cualitativo Si: 0 No: 1
VIH Diagnóstico confirmado antes de hospitalización de infección por virus de inmunodeficiencia humana 1 o 2
Independiente Cualitativo Si: 0 No: 1
Enfermedad hepática crónica
Diagnóstico confirmado antes de hospitalización de enfermedad hepática (cirrosis, esteatohepatitis, hepatitis virales crónicas)
Independiente Cualitativo Si: 0 No: 1
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