Relación entre la ubicación del tubo endotraqueal y

Facultad de Ciencias Médicas

Posgrado de Anestesiología

“Relación entre la ubicación del tubo endotraqueal y distancia de la

protuberancia mentoniana al ángulo de Louis, Hospital Vicente Corral

Moscoso, Hospital José Carrasco Arteaga. Cuenca. 2019-2020”

Tesis previo a la obtención del título de

Especialista en Anestesiología

Autor:

Md. Leonardo Alfredo Serrano Béjar

CI: 0301847059

Correo electrónico: [email protected]

Directora:

Md. Nadia Rosalía Peñafiel Martínez

CI: 0104226204

Cuenca, Ecuador

05-mayo-2021

Leonardo Alfredo Serrano Béjar Página 2

Resumen:

Introducción: El manejo de la vía aérea es importante para todo médico, parte fundamental es

conocer la profundidad del tubo endotraqueal, por ello se debe desarrollar métodos para no

provocar daño por una intubación selectiva o extubación.

Objetivo: Determinar si existe una relación entre la ubicación del tubo endotraqueal y la distancia

de la protuberancia mentoniana al ángulo de Louis con la cabeza en posición neutra en adultos.

Metodología: Estudio observacional, descriptivo, transversal y correlacional de 151 pacientes en

los Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga de Cuenca Ecuador. Se recolectó

los datos con un formulario desde marzo de 2019 a marzo de 2020. La tabulación y análisis se hizo

en el software IBM-SPSS 20 con medidas descriptivas, correlaciones y regresión lineal.

Resultados: Las medidas más importantes de la vía aérea de los 151 pacientes desde la arcada

dentaria son: a las cuerdas vocales 13,0742 ± (1,36262) cm, a la carina con la cabeza en posición

neutra 23,3159 ± (1,97859) cm; desde la protuberancia mentoniana al ángulo de Louis con la

cabeza en posición neutra 12,9921 ± (1,67954) cm. Se obtuvo una R de Pearson de 0,509 (p < 0,05),

se desarrolló la siguiente fórmula: Profundidad de tubo endotraqueal= (15,531 + (0,599 x

protuberancia al ángulo de Louis) - 3)

Conclusiones: En la población estudiada existió una moderada correlación entre las medidas

estudiadas, se desarrolló una fórmula estadísticamente significativa y recomendaciones para la

profundidad del tubo endotraqueal.

Palabras clave: Intubación. Manejo de la vía aérea. Intubación bronquial. Extubación traqueal.


Abstract:

Introduction:

The management of the airway is important for all physicians, a fundamental part is to know the

depth of the endotracheal tube, therefore, methods must be developed to avoid causing damage by

selective intubation or extubation.

Objective:

To determine if there is a relationship between the location of the endotracheal tube and the distance

from the chin protrusion to the Louis angle with the head in a neutral position in adults.

Methodology:

Observational, descriptive, cross-sectional and correlational study of 151 patients at the Vicente

Corral Moscoso and José Carrasco Arteaga Hospitals in Cuenca Ecuador. The data was collected

using a form from March 2019 to March 2020. The tabulation and analysis was done in the IBM-

SPSS 20 software with descriptive measures, correlations and linear regression.

Results:

The most important measurements of the airway of the 151 patients from the dental arch are: to the

vocal cords 13.0742 ± (1.36262) cm, to the carina with the head in neutral position 23.3159 ±

(1,97859) cm; from the chin protrusion to the angle of Louis with the head in a neutral position

12.9921 ± (1.67954) cm. A Pearson R of 0.509 (p <0.05) was obtained, the following formula was

developed: Endotracheal tube depth = (15.531 + (0.599 x protuberance at Louis angle) - 3)

Conclusions:

In the studied population there was a moderate correlation between the studied measures, a

statistically significant formula and recommendations for the depth of the endotracheal tube were

developed.

Keywords: Intubation. Airway management. Bronchial intubation. Airway extubation.


Índice

Introducción ............................................................................................................................................. 8

Planteamiento del problema .................................................................................................................... 9

Justificación ........................................................................................................................................... 10

Fundamento teórico ............................................................................................................................... 11

Vía aérea ............................................................................................................................................ 11

Referencias topográficas de la vía aérea y relaciones ...................................................................... 11

Tubos endotraqueales. ....................................................................................................................... 11

Posición correcta del tubo ................................................................................................................. 12

Métodos para detectar una intubación correcta ................................................................................ 12

Marcas en el tubo endotraqueal: ................................................................................................... 12

Visualización directa del tubo y balón ......................................................................................... 13

Observación, palpación y auscultación del tórax. ........................................................................ 13

Palpación del cuello y maniobras en el balón. ............................................................................. 13

Broncoscopía. ................................................................................................................................ 13

Iluminación transtraqueal.............................................................................................................. 14

Capnografía. .................................................................................................................................. 14

Radiografía. ................................................................................................................................... 14

Ecografía. ....................................................................................................................................... 14

Uso de fórmulas. ........................................................................................................................... 14

Topografía. .................................................................................................................................... 15

Complicaciones de una incorrecta intubación. ................................................................................. 15

Objetivos ................................................................................................................................................ 16

Objetivo general ................................................................................................................................ 16

Objetivos específicos......................................................................................................................... 16

Diseño metodológico ............................................................................................................................. 17

Tipo de estudio y diseño general ...................................................................................................... 17

Selección y tamaño de muestra ......................................................................................................... 18

Área de estudio .................................................................................................................................. 19

Criterios de inclusión y exclusión ..................................................................................................... 19

Variables del estudio: ........................................................................................................................ 19


Procedimientos para la recolección de información, instrumentos a utilizar y métodos para el

control y calidad de los datos ............................................................................................................ 20

Análisis de resultados ........................................................................................................................ 20

Programa utilizado para el análisis de los datos .......................................................................... 20

Consideraciones éticas y de género .................................................................................................. 21

Resultados y análisis ............................................................................................................................. 22

Discusión ............................................................................................................................................... 29

Conclusiones .......................................................................................................................................... 31

Recomendaciones .................................................................................................................................. 31

Referencias bibliográficas ..................................................................................................................... 32

Anexos ................................................................................................................................................... 38




Introducción

Un aspecto que ha sido motivo de investigación es la ubicación correcta del tubo endotraqueal;

existen varios métodos para tratar de identificar no solo que el tubo esté en la tráquea sino también

evitar una intubación selectiva bronquial o una intubación superficial [1–4].

Pese a varios métodos para detectar una incorrecta posición del tubo [5–8], hay evidencia que indica

que hasta el más experimentado de los anestesiólogos podría tener dificultades para determinar a

qué altura debe quedar el tubo endotraqueal [1,9], subestimando la incidencia sobre todo de

intubación endobronquial [10]; a esto se suma el hecho de que existen diferencias en el tamaño de

la vía aérea dependiendo de la etnia del paciente [1,11,12].

El paciente con trauma en una situación crítica es intubado de manera inmediata y se inicia

ventilación a presión positiva sin realizar previamente exámenes para comprobar la altura correcta

de la punta del tubo endotraqueal [13] ya sea con una radiografía de tórax, broncoscopio flexible o

últimamente con el ultrasonido [5–8,14–16].

Lo más habitual en la práctica es el método clínico con la observación de la expansión simétrica del

tórax y la auscultación, sin embargo tienen una baja sensibilidad y especificidad o son imposibles

de realizar por la patología asociada, ruido ambiental o no poder usar el estetoscopio [3,7].

Es necesario encontrar una manera rápida en una situación de emergencia con lo cual se pueda

predecir a que profundidad colocar el tubo y tener seguridad de iniciar la ventilación sin provocar

más daño.


Planteamiento del problema

El manejo de la vía aérea puede necesitarse en cualquier situación de emergencia como en trauma,

que es una de las mayores causas de morbilidad y la primera causa de mortalidad en nuestro medio

[17].

Varios métodos determinan la localización del tubo en la vía aérea, para evitar una intubación

endobronquial o una extubación inadvertida, entre ellos están los métodos clínicos, exámenes

complementarios y fórmulas usando la talla o distancias fijas de acuerdo al sexo, cada una con sus

limitaciones y ventajas [4–6,8,13–16,18–21].

Los métodos de auscultación y observación simétrica del tórax poseen baja sensibilidad y

especificidad por causas como el ojo de Murphy, si lo realiza personal inexperto y si se realiza en

víctimas de trauma de tórax. Además el ruido ambiental puede impedir una correcta auscultación

por lo que puede haber intubaciones endobronquiales no detectadas (1–3,6,7,9,10,12,13,20,22–24).

Los métodos con mayor sensibilidad y especificidad son la radiografía de tórax, broncoscopía y

ecografía, sin embargo éstos consumen tiempo y necesitan de aparatos costosos que no están

disponibles en todo lugar (2,4,5–8,10,13,14,25–27).

Estudios han demostrado diferencias de tamaño de la vía aérea entre diferentes etnias y por ello las

recomendaciones de los textos clásicos no serían aplicables a nuestro medio [4,11,12,28].

Algunos métodos como una fórmula basada en la talla del paciente puede no ser útil en situaciones

como en el paciente politraumatizado en el que no se conoce la estatura real pudiendo fallar el

cálculo [4,18]. Otro método es el uso de referencias anatómicas para estimar hasta donde debe

llegar el tubo, sin embargo puede haber dificultad en un paciente con trauma cervical con collarín

y/o que debe mantenerse fija la cabeza con las manos en posición neutra pudiendo impedir una

correcta medición [3,21].

Debido a esto se plantea primero la necesidad de conocer en nuestra población cuáles son las

medidas de la vía aérea y determinar las posibles relaciones de medidas entre partes anatómicas

específicas [21,25] se propone la siguiente interrogante: ¿Existe una relación entre la distancia de la

protuberancia mentoniana al ángulo de Louis y entre la distancia a la cual se debe colocar el tubo

endotraqueal correctamente con la cabeza del paciente en una posición neutra?


Justificación

Pese al avance en el campo del manejo de la vía aérea y ventilación mecánica, la intubación sigue

siendo un reto para el médico [5,22], desarrollándose varios métodos pero ninguno puede ser usado

en todos los escenarios que requieren intubación por emergencia [1,19,29], por ello se necesita un

método para determinar la correcta posición del tubo con la cabeza en posición neutra, útil en

pacientes con patología cervical y torácica, rápido y que no necesite mucho instrumental.

En nuestro medio no existen estudios sobre las medidas de la vía aérea, por lo que no se conoce a

que altura debe colocarse el tubo.

Los Hospitales Vicente Corral Moscoso del Ministerio de Salud y José Carrasco Arteaga del

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social son los centros de atención de referencia del sur del país

siendo el punto de llegada para traumas graves, por ello se desarrolló un método para determinar a

qué profundidad debe colocarse el tubo endotraqueal con el cual se necesite mínimos recursos, poco

entrenamiento y tiempo para poder utilizarlo en situaciones de emergencia.

Los resultados obtenidos serán difundidos en el repositorio institucional de la Universidad de

Cuenca y en publicaciones para dar a conocer las medidas de la vía aérea de la población de

estudio, las relaciones obtenidas y un método para determinar la profundidad del tubo como una

opción complementaria para colocarlo en posición correcta, además los datos servirían para futuras

investigaciones en el manejo de la vía aérea en nuestro medio.

El presente trabajo está en relación con las líneas de investigación del Ministerio de Salud Pública

vigente, abarcando el área de lesiones de transporte, lesiones autoinfligidas, violencia interpersonal,

lesiones no intencionales, lesiones no por transporte; en la sub línea de Atención integral y

respuesta del sistema sanitario.


Fundamento teórico

Vía aérea

La vía aérea se divide en superior e inferior, en el adulto a nivel de la vértebra C6 con el inicio de la

tráquea. La vía aérea superior comprende la nariz, boca, faringe (nasofaringe, orofaringe,

laringofaringe) y laringe. La vía aérea inferior está compuesta por la tráquea (desde el cartílago

cricoides hasta la carina), bronquios y bronquiolos [28].

Para la intubación endobronquial con broncoscopio es importante reconocer ciertas estructuras:

base de la lengua, amígdalas, epiglotis, cuerdas vocales, cartílago cricoides, anillos traqueales y

carina [28].

La longitud de la tráquea difiere según la edad y etnia, en promedio según estudios de los años

noventa la vía aérea mide 29 cm y varía con un centímetro desde 1,70 metros de altura promedio

por cada 10 cm, sin embargo estudios indican diferencias según la etnia del paciente, siendo de

menor altura en México e India [4,11,28].

Referencias topográficas de la vía aérea y relaciones

Investigaciones han identificado puntos anatómicos que se relacionan con puntos específicos de la

vía aérea, como se mencionó previamente la vía aérea se divide en superior e inferior en el adulto a

nivel de C6 [28]. El ángulo de Louis o ángulo esternal coincide con la carina, e incluso es

fácilmente palpable hasta en pacientes obesos [21,30]. Otro punto utilizado para determinar la

distancia de la colocación del tubo es el ángulo de la mandíbula [3,21].

Estudios han establecido relaciones entre diferentes medidas con las dimensiones de la vía aérea,

como por ejemplo la talla del paciente con la que se ha desarrollado fórmulas para determinar a qué

altura se debe colocar el tubo [1,4,18,28], otras investigaciones han demostrado la relación entre la

distancia tiroesternal y la longitud de la vía aérea [1], también se ha encontrado una relación entre

la dimensión de la vía aérea y la distancia entre el incisivo superior y el ángulo esternal con la

cabeza extendida [25], y una relación entre la medida de la parte superior del cartílago cricoides a la

punta de la apófisis xifoide [31].

Tubos endotraqueales.

Son dispositivos fabricados de diferentes materiales, los más comunes son de policloruro de vinilo y

silicona que sirven de comunicación entre el dispositivo de ventilación y la tráquea, además sirven

para asegurar la permeabilidad de la vía aérea [32].


Existe gran variedad de tubos endotraqueales, con partes y formas dependiendo de la utilidad para

la que fueron creados [32], el más utilizado en emergencias es el tubo de un lumen, hay que

destacar que estos tubos pueden tener un orificio en la parte distal llamado ojo de Murphy, el cual

puede dar una falsa auscultación bilateral así el tubo esté ubicado en un bronquio [6].

Posición correcta del tubo

La punta del tubo debe estar colocada en una posición que permita la ventilación adecuada a ambos

pulmones, y que factores como la flexión y extensión de la cabeza o el neumoperitoneo en una

cirugía abdominal laparoscópica no provoquen la extubación o intubación selectiva.

La flexión de la cabeza mueve el tubo 3 ± 2 cm y la extensión mueve la punta 7 ± 2 cm [23,33],

además el neumoperitoneo de la cirugía laparoscópica sólo con presión de 10 mmHg de CO2 mueve

la carina 1.1 ± 0,4 cm [34].

Clásicamente los libros de manejo de vía aérea indican que la posición ideal sería 5 ± 2 cm desde la

carina [4,13,15,23,27], sin embargo hay varios autores que consideran que los estudios de los cuales

se obtuvieron esos datos debido a que fueron realizados en radiografías fueron magnificados, y

consideran medidas entre 2 a 5 cm desde la carina como ideal [1,3–6,13,14,18,23,30].

Además, existen otras pautas como la posición ideal entre tercer y cuarto anillo traqueal [3], porción

media de la tráquea a nivel de T2 a T4 [33], en el tercio medio de la tráquea [5], o que la parte

proximal del balón de insuflado esté de 1,5 a 2,5 cm de las cuerdas vocales [4].

Para la presente investigación se tomará como criterio un estudio colombiano, realizado por Gómez

J, et al en el año 2016, el cual considera como apropiado la distancia de 3 cm desde la carina [18] y

otros estudios que consideran apropiado 4 cm [4,21].

Métodos para detectar una intubación correcta

Un motivo de estudio es encontrar un método para determinar a qué profundidad debe colocarse el

tubo. Sin embargo ningún método es ideal pues tienen sus limitaciones dependiendo del paciente y

la situación. A continuación se describirán los principales:

Marcas en el tubo endotraqueal:

Clásicamente en los textos de anestesiología se indica que se debe fijar el tubo endotraqueal en

adultos de altura promedio (en caucásicos) según las marcas del tubo endotraqueal en 23 cm para

hombres y 21 cm para mujeres [13], pero se ha observado que puede no ser aplicable para todos los


casos, pues personas con estatura muy baja o muy alta, que necesiten gran hiperextensión de la

cabeza y de diferentes etnias a la caucásica no serán intubadas de manera correcta [4,5,11,18].

Visualización directa del tubo y balón

Se puede utilizar cuando con la laringoscopia directa se puede observar la tráquea, se introduce el

tubo endotraqueal hasta la mitad, se pasa la parte superior del balón de insuflado 2 cm desde las

cuerdas vocales [5], también estudiado en caucásicos, Varshney M, et al. indica que este método no

es útil para todos los pacientes, e incluso plantea la necesidad de modificar el tamaño de los tubos

endotraqueales [4].

Observación, palpación y auscultación del tórax.

Son los métodos más utilizados en la práctica clínica, deben ser realizados rutinariamente junto con

otro método empleado [13]. Si hay una expansión y auscultación de ruidos ventilatorios simétricos

se asume que no hay intubación selectiva [5].

La auscultación es la más usada clínicamente, sin embargo estudios indican que 6 de cada 10

pacientes (60%) con auscultación bilateral tienen intubación endobronquial [13,20,24,35], por la

presencia del ojo de Murphy o la transmisión del sonido hacia el otro pulmón [1,6].

Al combinar la observación con la auscultación podría aumentar la sensibilidad y especificidad en

un 30% aproximadamente [3].

Palpación del cuello y maniobras en el balón.

Se han descrito varios métodos usando el balón guía o el balón de insuflado; uno de ellos es palpar

el cuello y sentir las variaciones en el balón guía, si el balón es palpable es probable que la punta

del tubo esté más 2 cm arriba de la carina [5]

Broncoscopía.

Considerado el “gold standard” para anestesiología [6,36], con la visualización directa de la tráquea

se deja el tubo a la medida adecuada, ha reemplazado el uso rutinario de la radiografía de tórax [5].

El inconveniente de este método radica en que se necesita entrenamiento, requiere tiempo y suele

ser costoso [29].

La intubación con broncoscopio es un procedimiento común en quirófano, útil si la laringoscopia

convencional es peligrosa, imposible y cuando se desea intubación despierta, por ello está incluido

en las guías de manejo de vía aérea difícil, sin embargo puede ser usado para toda intubación,

limitando su uso el costo de los equipos [36–40].


Una preocupación es el tiempo empleado que podría llevar a desaturación, sin embargo con una

adecuada técnica de preoxigenación y oxigenación apneica, el tiempo de apnea puede prologarse de

5 a 8 minutos o más, sin mostrar niveles menores a 90% de saturación [41].

Iluminación transtraqueal.

Con este método se puede determinar a qué altura colocar el tubo endotraqueal, existen dos ténicas,

en el primero se coloca el estilete hasta la punta del tubo y se introduce hasta la escotadura yugular

del esternón, el tubo queda a 5 ±1 cm. Una variante es colocar el estilete próximo el balón de

insuflación previo y la intubación y observar la transiluminación distal al cartílago cricoides

quedando el tubo entre 3,7 y 4 cm de la carina en adultos. Estos dos métodos necesitan

confirmación radiográfica [5].

Capnografía.

En una intubación endobronquial o si el tubo incide sobre la carina puede haber una curva de

capnografía bifásica, sin embargo existen la desventaja que podría haber una curva normal [5].

Radiografía.

Es el método estándar para detectar la altura del tubo endotraqueal luego de la intubación sobre todo

en unidad de cuidados críticos, tiene una alta sensibilidad y especificidad [5,13,15], sin embargo se

necesita tiempo, equipos de alto costo y personal entrenado por lo cual no es costo efectivo [29],

pero debido a las complicaciones y la incidencia infravalorada de intubación endobronquial todavía

es recomendado su uso [10,14].

Ecografía.

En los últimos años se ha demostrado su uso para detectar que el tubo endotraqueal está en la

tráquea y también para determinar su altura con alta sensibilidad y especificidad [6–8,16], es útil

porque es un estudio junto a la cama, sin embargo se limita por no ser costo efectivo, necesitar

personal entrenado y debido a que se necesita inflar el balón con líquido, siendo poco práctico

[29,42].

Uso de fórmulas.

Debido a las relaciones encontradas entre diferentes partes del cuerpo se ha desarrollado varias

fórmulas sobre todo con el uso de la talla como:

● (Altura en cm / 7) - 2.5 [4,43]

● Hombres = 11,413 + (0,072 x talla en cm) – 3 [18]

● Mujeres = 13,555 + (0,056 x talla en cm) – 3 [18]


Siendo un método sencillo de aplicar, pero una limitante puede ser que en situaciones de

emergencia en algunos pacientes no es conocida la talla.

Topografía.

Ciertas referencias anatómicas son útiles para determinar a qué altura debe ir el tubo

[3,21,25,30,31], el más usado es el método descrito por Evron et al [21] el cual usa la arcada

dentaria, el ángulo de la mandíbula y el ángulo de Louis. Otro método relacionado con el presente

estudio es el descrito por Bong et al, en el cual predicen la ubicación del tubo endotraqueal con la

medida entre los incisivos superiores y el ángulo de Louis con la cabeza extendida [25].

Complicaciones de una incorrecta intubación.

Varios autores indican complicaciones graves por una intubación muy profunda o muy superficial,

en muchas situaciones debe iniciarse la ventilación a presión positiva antes de realizar exámenes

complementarios [13].

Los estudios se centran en la intubación muy profunda o endobronquial generalmente derecha con

hiperinsuflación del pulmón ventilado con riesgo de neumotórax a tensión y colapso del

contralateral provocando desaturación, atelectasias o estímulo simpático (taquicardia, hipertensión,

broncoespasmo) por contacto con la carina [3–5,14], sin embargo un tubo muy superficial también

provoca complicaciones como daño en las cuerdas vocales, estimulación simpática, compresión del

nervio laríngeo recurrente y el riesgo de extubación [4,10].


Objetivos

Objetivo general

Determinar si existe una relación entre la ubicación del tubo endotraqueal y la distancia de la

protuberancia mentoniana al ángulo de Louis con la cabeza en posición neutra en adultos en el

Hospital Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga.

Objetivos específicos

1. Describir las características de la población estudiada según edad, sexo, peso y talla.

2. Describir las características de la vía aérea de la población estudiada según: distancia de

incisivos centrales superiores a cuerdas vocales, cartílago cricoides, carina y el punto entre el

tercer y cuarto anillo traqueal contado desde la carina en sentido cefálico; número de anillos

traqueales; medidas desde la punta proximal del tubo a la carina con la cabeza en flexión y

extensión.

3. Determinar las medidas externas de puntos anatómicos de referencia de la vía aérea de las

personas estudiadas según: la distancia entre protuberancia mentoniana y ángulo de Louis,

distancia entre incisivos centrales superiores y protuberancia mentoniana con la boca cerrada y

la distancia entre la proyección de los incisivos centrales superiores al ángulo de la mandíbula

derecho con la boca cerrada.

4. Describir los tubos endotraqueales usados según: distancia de incisivos centrales superiores a la

parte proximal del tubo (adaptador), distancia de la punta del tubo hasta la parte proximal del

tubo (adaptador), medida marcada en el tubo en los incisivos centrales superiores, marca

comercial, dimensión, medida total del tubo.

5. Describir las complicaciones de la intubación según: desaturación, intubación bronquial,

extubación.

6. Determinar la relación entre la ubicación del tubo endotraqueal teniendo como referencia la

medida de la arcada dentaria con la carina y la distancia de la protuberancia mentoniana al

ángulo de Louis con la cabeza del paciente en posición neutra.


Diseño metodológico

Tipo de estudio y diseño general

Es un estudio observacional, descriptivo, transversal y correlacional. Esto tras un análisis por parte

de Coordinación de investigación de la Universidad de Cuenca (Anexo 1).

Se organizó, socializó con los tratantes de cada hospital y capacitó sobre el estudio y las medidas a

tomar.

Se realizó una prueba piloto con 30 participantes durante el mes de Febrero de 2019, se corrigió

todos los problemas encontrados y se inició con la recolección de datos desde el Marzo de 2019 a

Marzo de 2020, según la siguiente metodología:

En los participantes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión se realizó una inducción

según los protocolos de cada hospital y criterio del médico tratante de anestesiología.

Se recolectó los datos con la misma balanza, estadímetro, cinta metálica flexible y broncoscopio

flexible Ambu Scope 3 según protocolos de cada hospital, todas las medidas fueron tomadas en

centímetros y se anotaron en la hoja de registro de anestesia de la cual se copiaron los datos para el

presente estudio, en el siguiente orden:

Con el paciente despierto y según normas del Ministerio de Salud Pública [44] se tomó las medidas

de peso y talla.

Con el paciente en decúbito supino en una superficie recta, asegurando que la cabeza esté en

posición neutra, cada medida fue tomada y se verificó previo a anotar con el ayudante, con el fin de

disminuir el error.

Con un flexómetro se tomó medidas de la distancia entre protuberancia mentoniana y ángulo de

Louis, los incisivos centrales superiores y protuberancia mentoniana con la boca cerrada y la

proyección de los incisivos centrales superiores al ángulo de la mandíbula derecho con la boca

cerrada.

Luego de la inducción, usando broncoscopio flexible, se midió desde la parte proximal del

broncoscopio flexible a los incisivos superiores y se obtuvo las medidas restando el total de 60 cm a

lo obtenido: distancia de incisivos centrales superiores a cuerdas vocales, distancia de incisivos

centrales superiores a cartílago cricoides, distancia de incisivos centrales superiores a carina,


distancia entre los incisivos centrales superiores a la distancia entre el tercer o cuarto anillo traqueal

contado desde la carina en sentido cefálico, y se contó el número de anillos traqueales.

Se fijó el tubo a 3 centímetros de la carina, con el tubo a nivel de los incisivos frontales, se midió

desde la parte proximal del broncoscopio a la punta del adaptador del tubo endotraqueal obteniendo

las medidas con la cabeza en flexión medida desde la punta proximal del tubo (adaptador) hasta la

carina, con la cabeza en extensión medida desde la punta proximal del tubo (adaptador) hasta la

carina.

Con el paciente en ventilación mecánica con la cabeza en posición neutra, medido con flexómetro,

se obtuvo la distancia de incisivos centrales superiores a la parte proximal del tubo (adaptador), la

distancia de la punta distal del tubo hasta la parte proximal del tubo, la medida marcada del tubo en

los incisivos centrales superiores.

Se registró el tubo usado según la marca comercial, diámetro interno y por último se anotó si hubo

complicaciones: intubación endobronquial, extubación o desaturación.

Se utilizó fórmulas y medidas estadísticas para describir las dimensiones de la vía aérea en la

población estudiada y se determinó si existen relaciones entre las medidas obtenidas.

En caso de ausencia de los incisivos centrales, se midió desde la encía.

Selección y tamaño de muestra

Se realizó en pacientes adultos (18 años en adelante), sometidos a cirugía con anestesia general que

cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.

Para el cálculo de la muestra se utilizó la siguiente fórmula:

Z= 1,96

p= 0,1 (10% de intubaciones endobronquiales) [27]

q= 1-0,1

d= 0,05

Se obtiene: 138 pacientes, a esto se sumó el 10% de pérdidas con un total de 151 pacientes.


La prevalencia obtenida es de intubaciones endobronquiales, el trabajo de Goodman L, et al

utilizado es el de referencia para varios estudios de este tipo [27].

Área de estudio

El estudio se desarrolló en los quirófanos del Hospital Vicente Corral Moscoso, perteneciente al

ministerio de Salud Pública, y Hospital José Carrasco Arteaga, del Instituto de Seguridad Social

Ecuatoriano, centros de referencia de la población de la zona 6 del Ecuador (zona sur).

Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión:

● Pacientes con edad igual o mayor de 18 años.

● Sometidos a cirugía con anestesia general.

● Aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado.

● Según la clasificación del estado físico actual según Sociedad Americana Anestesiología

(Asa Ps) I, II o III.

● El médico tratante decidió intubar con broncoscopio flexible.

Criterios de exclusión, pacientes:

● Que no pudieron comprender y/o aceptar participar en el estudio.

● Alteraciones anatómicas de cuello y/o vía aérea.

● Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.

● Sin ayuno previo según protocolos de cada institución.

● Con posibilidad de aspiración de contenido gástrico.

● Que requieran intubación de secuencia rápida.

● Con cirugías previas de mentón o de cuello.

● Con deformidad o edema de cara, vía aérea, esternón y/o tórax.

● Con lesiones de columna cervical que impidan el movimiento del cuello.

Variables del estudio:

Las variables utilizadas fueron: edad, sexo, peso, talla; distancia de los incisivos centrales

superiores a: cuerdas vocales, cartílago cricoides, carina y la medida entre el tercer y cuarto anillo

traqueal contado desde la carina en sentido cefálico; número de anillos traqueales; medidas desde la

punta proximal del tubo a la carina con la cabeza en flexión y extensión; distancia entre


protuberancia mentoniana y ángulo de Louis, distancia entre incisivos centrales superiores y

protuberancia mentoniana con la boca cerrada y la distancia entre la proyección de los incisivos

centrales superiores al ángulo de la mandíbula derecho con la boca cerrada; distancia de incisivos

centrales superiores a la parte proximal del tubo (adaptador), distancia de la punta distal del tubo

hasta la parte proximal del tubo (adaptador), medida marcada en el tubo en los incisivos centrales

superiores, marca comercial, diámetro interno; desaturación, intubación bronquial, extubación.

Se adjunta la operacionalización de variables (Anexo 2)

Procedimientos para la recolección de información, instrumentos a utilizar y métodos para el

control y calidad de los datos

Los datos fueron tomados por el médico tratante y anotados en la hoja de registro de anestesia, se

copiaron por el investigador principal en un formulario diseñado para el efecto, el cual fue evaluado

en una prueba piloto previa (Anexo 3).

Se adquirió un flexómetro metálico, una balanza electrónica y estadímetro con el menor error

posible y con mantenimiento adecuado según la necesidad.

Los broncoscopios fueron manejados según los protocolos de bioseguridad de cada institución.

Para corroborar los datos previo anotar en la hoja de registro el dato obtenido se verificó por el

investigador al momento de la medida. También se aseguró que la cabeza esté en posición neutra.

Se describen los recursos humanos y materiales en el anexo 4.

Análisis de resultados

Para el análisis se usó dependiendo del tipo de variables: frecuencias, porcentajes, promedios,

moda, mediana, desviación estándar, rango, mínimo, máximo.

Para determinar la relación entre la distancia entre la protuberancia mentoniana al ángulo de Louis

con la distancia de la arcada dentaria a la carina, primero se determinó la normalidad de los datos y

se aplicó la correlación correspondiente y regresión lineal.

Se desglosa el análisis en el anexo 5

Programa utilizado para el análisis de los datos

Para el análisis de datos se usó el programa SPSS versión 22.0 libre


Consideraciones éticas y de género

El estudio se realizó bajo las pautas éticas Internacionales para investigación y experimentación

biomédica en seres humanos según la declaración de los derechos humanos, declaración de Helsinki

y Pautas Internacionales para la Evaluación Ética de los Estudios Epidemiológicos.

Por ello se pidió la autorización del comité de ética de la Universidad y se firmó el consentimiento

informado en cada participante (Anexo 6).


Resultados y análisis

1. Características de la población de estudio: edad, sexo, peso, talla

Tabla 1. Características de la población de estudio según edad, sexo, peso, talla, Hospitales

Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca. 2019 -2020

La edad promedio de la población estudiada es de 42.40 IC 95% (39,857 - 44,938) años, el valor

mínimo de 18 años y el máximo de 88 años. El grupo de edad de 30 a 39 años es el más frecuente

con el 25.8%. El sexo más frecuente es el masculino con el 51%, el peso promedio es de 67,6361 IC

95% (65,691 - 69,581) Kg, mínimo de 43,50 y máximo de 113,8. La talla promedio es de 1,58784

IC 95% (1,573 - 1,602) m, con el mínimo de 1,40 y máximo 1,85. El 35,8% de los pacientes fue del

Hospital Vicente Corral Moscoso y el 64,2% al Hospital José Carrasco Arteaga.


2. Características de la vía aérea de la población estudiada

Tabla 2. Características de la vía aérea de la población estudiada Hospitales Vicente Corral

Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca. 2019 -2020


Destaca que se obtuvo las siguientes medidas desde los incisivos centrales a:

● Las cuerdas vocales una media de 13,0742 IC 95% (12,861 - 13,287) cm

● Al cricoides con promedio de 14,9318 IC 95% (14,716 - 15,147) cm

● A la carina en posición neutra: 23,3159 IC 95% (23,007 - 23,625) cm

● A la carina con la cabeza flexionada: 21,9901 IC 95% (21,662 - 22,318) cm

● A la carina con la cabeza en extensión: 23,9735 IC 95% (23,661 - 24,286) cm

Es decir con la flexión y extensión en promedio se movió el tubo endotraqueal 1,9834 IC 95%

(1,809 - 2,158) cm. Con un número de anillos traqueales en la mayoría de pacientes de 13. Con

estos datos se calculó el tamaño de la tráquea restando la medida de los incisivos superiores a la

carina menos incisivos superiores al anillo cricoides, se obtuvo una media de 8,3974 IC 95%

(8,184 - 8,611) cm, con un mínimo de 6 cm y un máximo de 13 cm

3. Características de las referencias anatómicas de la vía aérea de la población estudiada

Tabla 3. Características de las referencias anatómicas de la vía aérea de la población

estudiada Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca. 2019 -2020

De las medidas de las referencias anatómicas destacamos la usada para el presente estudio, desde la

protuberancia mentoniana al ángulo de Louis con la cabeza en posición neutra, la cual tuvo una

media de 12,9921 IC 95% (12,730 - 13,254) cm, siendo el mínimo 10 cm y el máximo 17 cm.


4. Características del tubo endotraqueal usado.

Tabla 4. Distribución de 151 pacientes según características de tubo endotraqueal, Hospital

Vicente Corral Moscoso, Hospital José Carrasco Arteaga. Cuenca Ecuador. 2019-2020

El tubo endotraqueal más usado fue de diámetro interno 7 mm, de marca Comper, la media a la cual

se introdujo el tubo, medido en los incisivos, fue de 20,9272 IC 95% (10,495 - 10,863) cm, con un

mínimo de 18 cm y un máximo de 25 cm.

5. Complicaciones durante la intubación y toma de medidas.

Tabla 5. Distribución de 151 pacientes según complicaciones, Hospital Vicente Corral

Moscoso, Hospital José Carrasco Arteaga. Cuenca Ecuador. 2019-2020


El tiempo tomado para intubar y tomar las medidas fue menos de 2 minutos en todos los casos, y las

complicaciones no dejaron ninguna secuela, la desaturación se presentó en un 5,3%, sin embargo su

recuperación fue inmediata una vez ventilados, las posibles causas fueron fiebre y obesidad.

Al flexionar la cabeza en un 33,1% de los pacientes presentó intubación endobronquial del lado

derecho, se vuelve a posición neutra con ello vuelve a ventilación bipulmonar, comprobándose con

visión directa.

6. Correlación y regresión lineal entre la protuberancia mentoniana al ángulo de Louis y la

arcada dentaria con la carina.

Gráfico 1. Relación entre la protuberancia mentoniana al ángulo de Louis y la arcada

dentaria con la carina de 151 pacientes según complicaciones, Hospital Vicente Corral

Moscoso, Hospital José Carrasco Arteaga. Cuenca Ecuador. 2019-2020


Tabla 6. Correlación entre la arcada dentaria con la carina y la distancia de la protuberancia

mentoniana al ángulo de Louis con la cabeza en posición neutra de 151 pacientes, Hospital

Vicente Corral Moscoso, Hospital José Carrasco Arteaga. Cuenca Ecuador. 2019-2020

Se asume el Teorema central de límite por ello con una p menor a 0,05 se obtiene R de Pearson de

0,509 o 50,9%, esto nos indica una moderada correlación entre la arcada dentaria con la carina y la

distancia de la protuberancia mentoniana al ángulo de Louis con la cabeza en posición neutra.


Tabla 7. Regresión lineal entre la arcada dentaria con la carina y la distancia de la

protuberancia mentoniana al ángulo de Louis con la cabeza en posición neutra de 151

pacientes, Hospital Vicente Corral Moscoso, Hospital José Carrasco Arteaga. Cuenca

Ecuador. 2019-2020

Tras comprobar que se cumplan los supuestos de la regresión lineal, se determinó que existe una

relación con R2: 0,259 o 25,9%, con estos datos al tener la medida de la protuberancia mentoniana

al ángulo de Louis se puede obtener la medida de la arcada dentaria a la carina.

Además se determinó una diferencia significativa entre sexo con respecto a la media de talla

(Hombres: 1,65 ± 0,073, IC 95% (1,634 - 1,667) m y Mujeres 1,52 ± 0,059 IC 95% (1,509 -

1,536) m con una t: 11,792 p < 0,05) y la media de la arcada dentaria a la carina (Hombres: 24,53

± 1,596, IC 95% (24,179 - 24,892) cm y Mujeres 22,04 ± 1,480, IC 95% (21,71 - 22,385) cm con

una t: 9,199 p < 0,05).


Discusión

Los resultados obtenidos en el estudio con respecto a las medidas de la vía aérea son coherentes con

los datos de investigaciones de la región, con etnias parecidas a las de nuestro país como Colombia

( longitud desde los incisivos a la carina de 22,9 ± 1,8 cm en la población estudiada) y México

(longitud de tráquea en hombres: 9,1 ± 0,9 cm y mujeres 8,6 ± 0,5 cm) e incluso con poblaciones

diferentes como India (labio a la carina hombres: 24,32 ± 1,81 cm y en mujeres: 21,62 ± 1,34 cm)

[4,11,18,28]. Aún en puntos controversiales como la profundidad apropiada del tubo pues el método

clásico de que sea 21 cm para mujeres y 23 cm para hombres, se basó en estudios con población

caucásica, por ello varios estudios han determinado que al usar este método hay mayor cantidad de

intubaciones selectivas en etnias diferentes como en India con valores de hasta 37% en hombres y

72,25% en mujeres con una punta del tubo menor a 3 cm y otros autores como Gomez et al,

encuentran más de 33% de intubaciones endobronquiales con este método [4,11,12,28].

Los resultados del presente estudio coinciden con dichas afirmaciones, pues en promedio la

longitud de los incisivos a la carina es de 23,3159 ± (1,97859) cm y la posición para el tubo

endotraqueal sería en al menos 3 cm menos de esta medida.

Al igual que los reportes por Cherng et al y Gomez et al, se apoya la teoría que existe correlación

entre la talla y la medida de la vía aérea (R: 0,647 p= <0,001), sin embargo existen situaciones

emergentes donde no se conoce la estatura del paciente y no hay forma de obtener más que una talla

aproximada que toma tiempo o no es posible hacerlo como en el ambiente prehospitalario [18,45].

La variable sexo no está relacionada con el tamaño de la vía aérea [18,45], por ello se decidió no

dividir por sexo la fórmula propuesta. Se desarrolló la siguiente fórmula, basada en los resultados

obtenidos:

Profundidad de tubo endotraqueal= (15,531 + (0,599 x protuberancia al ángulo de Louis) - 3)

Además se realizaron cuadros de medidas recomendadas basados en la fórmula (Ver Anexo 7).

Hay reportes de correlaciones con otras medidas topográficas como la distancia tiromentoniana con

el tamaño de la vía aérea [30], midiendo externamente el tubo endotraqueal [21], incisivo superior

al ángulo esternal con la cabeza extendida [25], entre otras, sin embargo varias de ellas son

incómodas, no aplicables a obesos, se necesita mover la cabeza, el equipo de inmovilización no

permite utilizarlas [18,25,30]. Es por ello que consideramos que esta relación encontrada puede ser

útil para iniciar ventilación mecánica antes de comprobar con el gold estandar que es la Rx de tórax,


siendo un método complementario a cualquiera de los otros ya usados en la práctica diaria, puede

ser usado sin mover la cabeza y con las marcas topográficas fácilmente palpables incluso en obesos.

Destaca que en el estudio de Bong et al, obtuvieron un coeficiente de determinación de 0.88 en

adultos, sin embargo debido a que no se puede extender la cabeza en ciertas situaciones de

emergencia puede no ser útil [25], en el presente estudio se obtuvo un coeficiente de determinación

de 0.259 sin embargo con las medidas obtenidas si solo se hubiera utilizado la fórmula desarrollada

se hubiera ubicado el tubo correctamente con la cabeza en posición neutra en el 92.7% de los

pacientes, consideramos que la fórmula obtenida en el presente estudio es útil como método

complementario para pacientes en los que no se pueda mover la cabeza.

Se considera que puede servir en situaciones como la actual pandemia por SARS COV 2 donde el

equipo de protección no permite utilizar métodos como la auscultación bilateral simétrica.

La limitación de este estudio radica en que no se recogió la muestra al azar, pues se realizó

dependiendo del hospital y las cirugías en las que estuvo programado el autor y en las que

permitieron los médicos tratantes la intubación con broncoscopio flexible.


Conclusiones

En la población estudiada existió una moderada correlación entre la distancia de la protuberancia

mentoniana con el ángulo de Louis y de la arcada dentaria a la carina, con lo que se pudo desarrollar

una fórmula estadísticamente significativa y medidas recomendadas para la profundidad del tubo

endotraqueal usando estas distancias.

Las medidas de la vía aérea coinciden con los datos de otros estudios en la región, los más

importantes son de los incisivos centrales a cuerdas vocales de 13,07 ± 1,36 cm, incisivos centrales

a la carina con 23,32 ± 1,98 cm, la tráquea midió 8,39 ± 1,37 cm y el números de anillos traqueales

fue de 13; además los resultados están acordes con la tendencia actual de que la medida de la vía

aérea está relacionada con la talla y no con el sexo.

Recomendaciones

● Se propone el uso de la tabla o la fórmula para la profundidad del tubo endotraqueal para

iniciar la ventilación mecánica y complementarlo con otro método.

● Se debe validar la fórmula y tabla con estudios posteriores en otras edades, poblaciones y

etnias.


Referencias bibliográficas

1. Cornelius B, Sakai T. Inadvertent Endobronchial Intubation in a Patient With a Short Neck

Length. Anesth Prog [Internet]. junio de 2015 [citado 8 de septiembre de 2018];62(2):66–70.

Disponible en: http://www.anesthesiaprogress.org/doi/10.2344/0003-3006-62.1.66

2. Bissinger U, Lenz G, Kuhn W. Unrecognized endobronchial intubation of emergency

patients. Ann Emerg Med [Internet]. 1 de agosto de 1989 [citado 8 de septiembre de

2018];18(8):853–5. Disponible en:

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0196064489802112

3. Sitzwohl C, Langheinrich A, Schober A, Krafft P, Sessler DI, Herkner H, et al.

Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral

auscultation, or observation of chest movements: randomised trial. BMJ [Internet]. 9 de

noviembre de 2010 [citado 8 de septiembre de 2018];341:c5943. Disponible en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21062875

4. Varshney M, Kumar R, Sharma K, Varshney P. Appropriate depth of placement of oral

endotracheal tube and its possible determinants in Indian adult patients. Indian J Anaesth

[Internet]. 2011;55(5):488. Disponible en:

http://www.ijaweb.org/text.asp?2011/55/5/488/89880

5. Salem MR. Verification of endotracheal tube position. Anesthesiol Clin North America

[Internet]. 1 de diciembre de 2001 [citado 8 de septiembre de 2018];19(4):813–39.

Disponible en:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889853701800122?via%3Dihub

6. Li Y, Xie Y, Hu B, Wang J, Song H, Wei X. Sensitivity and Specificity of a Novel

Approach to Confirm the Depth of the Endotracheal Tube: A Pilot Study. Medicine

(Baltimore) [Internet]. agosto de 2015 [citado 8 de septiembre de 2018];94(34):e1460.

Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26313810

7. Ramsingh D, Frank E, Haughton R, Schilling J, Gimenez KM, Banh E, et al. Auscultation

versus Point-of-care Ultrasound to Determine Endotracheal versus Bronchial Intubation: A

Diagnostic Accuracy Study. Anesthesiology [Internet]. mayo de 2016 [citado 8 de

septiembre de 2018];124(5):1012–20. Disponible en:

http://insights.ovid.com/crossref?an=00000542-201605000-00016


8. Abdalla A, Rida H, Khalil E. Use of ultrasonography in confirmation of endotracheal tube

position. Intensive Care Med Exp [Internet]. 1 de octubre de 2015 [citado 8 de septiembre de

2018];3(Suppl 1):A937. Disponible en: http://icm-

experimental.springeropen.com/articles/10.1186/2197-425X-3-S1-A937

9. Al-Qahtani AS, Messahel FM, Ouda WOA. Inadvertent endobronchial intubation: A sentinel

event. Saudi J Anaesth [Internet]. julio de 2012 [citado 8 de septiembre de 2018];6(3):259–

62. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23162400

10. Lotano R, Gerber D, Aseron C, Santarelli R, Pratter M. Utility of postintubation chest

radiographs in the intensive care unit. Crit Care [Internet]. 2000 [citado 8 de septiembre de

2018];4(1):50–3. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11056745

11. Alejandro Munguía-Canales D, Ruiz-Flores J, Kosai Vargas-Mendoza G, Morales-Gómez J,

Méndez-Ramírez I, Murata C. Dimensiones traqueales en población mexicana. Cir.

2011;79(6):505–10.

12. O’Connor CJ. Avoidance of endobronchial intubation. BMJ [Internet]. 9 de noviembre de

2010 [citado 8 de septiembre de 2018];341:c5936. Disponible en:


13. Roberts JR, Spadafora M, Cone DC. Proper Depth of Placement of Oral Endotracheal Tubes

in Adults Prior to Radiographic Confirmation. Acad Emerg Med [Internet]. 1 de enero de

1995 [citado 8 de septiembre de 2018];2(1):20–4. Disponible en:

http://doi.wiley.com/10.1111/j.1553-2712.1995.tb03073.x

14. Hossein-Nejad H, Payandemehr P, Bashiri SA, Nedai HH-N. Chest radiography after

endotracheal tube placement: is it necessary or not? Am J Emerg Med [Internet]. 1 de agosto

de 2013 [citado 8 de septiembre de 2018];31(8):1181–2. Disponible en:


15. Jamshed N, Ozair FF, Ekka M, Aggarwal P. Does chest radiograph confirm tracheal

intubation? Am J Emerg Med [Internet]. 2014;32(1):96–7. Disponible en:

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2013.10.013

16. Fox C, Youssefian A, Turner E, Vandordaklou N, Mervis E, Amian A, et al. Three-window

bedside ultrasound versus chest x-ray for the confirmation of endotracheal tube placement.

Ann Emerg Med [Internet]. 2013;62(4):S88. Disponible en:


https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(13)00744-0/fulltext

17. Sarmiento Ortiz G, Sarmiento León V, Reyes M, Carlos Salamea Molina J. Comportamiento

del Proceso Prehospitalario Ante la Llamada de Auxilio Por Trauma, CsC-911, 2011. [citado

8 de septiembre de 2018]; Disponible en:

http://www.jaypeejournals.com/eJournals/ShowText.aspx?ID=4314&Type=FREE&TYP=T

OP&IID=336&Value=30&isPDF=YES

18. Gómez JC, Melo LP, Orozco Y, Chicangana GA, Osorio DC. Estimation of the optimum

length of endotracheal tube insertion in adults. Colomb J Anesthesiol [Internet]. 1 de julio de

2016 [citado 3 de septiembre de 2018];44(3):228–34. Disponible en:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2256208716300293

19. Reed DB, Clinton JE. Proper Depth of Placement of Nasotracheal Tubes in Adults Prior to

Radiographic Confirmation. Acad Emerg Med [Internet]. diciembre de 1997;4(12):1111–4.

Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1553-2712.1997.tb03691.x

20. Cheney FW. Confirmation of Endotracheal Tube Positioning. Chest [Internet]. 1 de

noviembre de 1990 [citado 8 de septiembre de 2018];98(5):1306–7. Disponible en:

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001236921637948X

21. Evron S, Weisenberg M, Harow E, Khazin V, Szmuk P, Gavish D, et al. Proper insertion

depth of endotracheal tubes in adults by topographic landmarks measurements. J Clin

Anesth. 2007;19(1):15–9.

22. Kreienbühl G. Verification of the endotracheal tube placement. Anaesthesist [Internet].

septiembre de 1992 [citado 8 de septiembre de 2018];41(9):571–81. Disponible en:


23. Owen R, Cheney F. Endobronchial Intubation: A preventable complication. Anesthesiology

[Internet]. 1987;67:255–7. Disponible en:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/3605754/

24. Mizutani K, Nakamura C, Mackenzie M, MacLeod K. Endobronchial intubation. Br J

Anaesth [Internet]. 1 de abril de 2004 [citado 8 de septiembre de 2018];92(4):601–2.

Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0007091217361287

25. Lee B-J, Yi J-W, Chung JY, Kim D-O, Kang J-M. Bedside Prediction of Airway Length in


Adults and Children. Anesthesiology [Internet]. 1 de septiembre de 2009 [citado 9 de

septiembre de 2018];111(3):556–60. Disponible en:

http://anesthesiology.pubs.asahq.org/Article.aspx?doi=10.1097/ALN.0b013e3181af6496

26. Chong C-F. Preconsultation use of analgesics on adults presenting to the emergency

department with acute appendicitis. Emerg Med J [Internet]. 1 de enero de 2004 [citado 8 de

junio de 2013];21(1):41–3. Disponible en: http://emj.bmj.com/content/21/1/41.long

27. Goodman LR, Conrardy PA, Laing F, Singer4 MM. Radiographic Evaluation of

Endotracheal Tube Position. Am J Roentgenol [Internet]. 1976;127:433–4. Disponible en:

https://www.ajronline.org/doi/10.2214/ajr.127.3.433

28. García Araque HF, Valencia Orgaz O, López Vicente R, Gutiérrez Vidal SE. Anatomía de la

vía aérea para el broncoscopista. Una aproximación a la anestesia. Rev Colomb Anestesiol

[Internet]. julio de 2014;42(3):192–8. Disponible en:


29. Thota R, Bhandari S, Jedge P, Gaitonde K, Dewoolkar L. Endobronchial Intubation: A

Method For Confirmation Of Endotracheal Intubation In Infants. Internet J Anesthesiol

[Internet]. 2006 [citado 8 de septiembre de 2018];13(2). Disponible en:

http://ispub.com/IJA/13/2/7237

30. Choi B-R, Lee S-Y, Chung J-Y, Park S-W, Kang WJ, Kang J-M. Comparison of two

topographical airway length measurements in adults. Korean J Anesthesiol [Internet]. 2012

[citado 8 de septiembre de 2018];63(5):409. Disponible en:

http://ekja.org/journal/view.php?doi=10.4097/kjae.2012.63.5.409

31. Schellinger R. The length of the airway to the bifurcation of the trachea. Anesthesiology

[Internet]. 1964;25:169–72. Disponible en: https://insights.ovid.com/crossref?an=00000542-

196403000-00010

32. Busico M, Vega L, Plotnikow G, Tiribelli N. Tubos endotraqueales: revisión [Internet].

[citado 3 de septiembre de 2018]. Disponible en: http://ckpc-

cnc.sati.org.ar/files/RevisionTubosEndotraquealesMedicinaIntensiva2013.pdf

33. Conrardy PA, Goodman LR, Lainge F, Singer MM. Alteration of endotracheal tube position.

Flexion and extension of the neck. Crit Care Med [Internet]. [citado 14 de octubre de

2018];4(1):8–12. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1253616


34. McCoy ÉP, Russell WJ, Webb RK. Accidental bronchial intubation. Anaesthesia [Internet].

enero de 1997;52(1):24–31. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-

2044.1997.007-az007.x

35. Brunel W, Coleman DL, Schwartz DE, Peper E, Cohen NH. Assessment of Routine Chest

Roentgenograms and the Physical Examination to Confirm Endotracheal Tube Position.

Chest [Internet]. 1 de noviembre de 1989 [citado 20 de octubre de 2018];96(5):1043–5.

Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0012369216351248

36. Hagberg H, Artime C. Flexible scope intubation for anesthesia [Internet]. Uptodate. 2017.

Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/flexible-scope-intubation-for-

anesthesia#H372664034

37. Gómez-Ríos MA, Gaitini L, Matter I, Somri M. Guías y algoritmos para el manejo de la vía

aérea difícil. Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. 1 de enero de 2018 [citado 5 de enero de

2019];65(1):41–8. Disponible en:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0034935617301998

38. Rojas J, Zapien J, Athié J, Chávez I, Bañuelos G, López L, et al. Manejo de la vía aérea. Rev

Mex Anestesiol [Internet]. 2017 [citado 5 de enero de 2019];40(1):287–92. Disponible en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2017/cmas171cg.pdf

39. Ramón CO, Juan Pablo ÁA. Manejo avanzado de la vía aerea. Rev Médica Clínica Las

Condes [Internet]. 1 de mayo de 2011 [citado 5 de enero de 2019];22(3):270–9. Disponible

en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0716864011704266

40. Finucane BT, Tsui BC-H, Santora AH. Principles of airway management. Springer; 2011.

742 p.

41. Patel A, Gilhooly M. Preoxygenation and apneic oxygenation for airway management for

anesthesia - UpToDate [Internet]. Uptodate. 2019 [citado 9 de diciembre de 2019].

Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/preoxygenation-and-apneic-oxygenation-

for-airway-management-for-anesthesia

42. El-Orbany M. Detection of Inadvertent Endobronchial Intubation. Anesthesiology [Internet].

1 de diciembre de 2016 [citado 8 de septiembre de 2018];125(6):1248. Disponible en:

http://insights.ovid.com/crossref?an=00000542-201612000-00039


43. Techanivate A, Kumwilaisak K, Samranrean S. Estimation of the proper length of

orotracheal intubation by Chula formula. J Med Assoc Thai [Internet]. diciembre de 2005

[citado 21 de octubre de 2018];88(12):1838–46. Disponible en:


44. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Coordinación nacional de nutrición. Manual de

procedimientos de antropometría y determinación de presión arterial [Internet]. Primera.

Ministerio de Salud Pública de Ecuador, editor. Quito; 2012 [citado 28 de octubre de 2018].

Disponible en:

https://bibliotecapromocion.msp.gob.ec/greenstone/collect/promocin/index/assoc/HASH9d4

0.dir/doc.pdf

45. Cherng CH, Wong CS, Hsu CH, Ho ST. Airway length in adults: Estimation of the optimal

endotracheal tube length for orotracheal intubation. J Clin Anesth [Internet]. 2002 [citado 14

de octubre de 2020];14(4):271–4. Disponible en:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12088810/


Anexos

Anexo 1.

Oficio de tipo de estudio.


Anexo 2.

Operacionalización de variables

Definición conceptual Dimensiones Indicador Escala

Edad

Número de años

cumplidos desde el

nacimiento

Años cumplidos Menor a 20

20 - 29

30 - 39

40 - 49

50 - 59

60 - 69

70 - 79

80 más

Sexo

Condición orgánica que

distingue pacientes

masculinos de

femeninos.

Fenotipo Caracteres secundarios Masculino

Femenino

Peso

Medida de la masa

corporal

Peso en kilogramos Menos de 50

50-59

60-69

70-79

80-89

90-99

100 o más

Talla

Medida desde los pies

hasta la cabeza

Talla en centímetros 1,40-1,49

1,50-1,59

1,60-1,69

1,70-1,79

1,80 o más

Distancia de los

incisivos superiores a

las cuerdas vocales

Medida entre dos

puntos anatómicos

incisivos superiores y

cuerdas vocales

Centímetros menos de 10

10 – 11,9

12 – 13,9

14 – 15,9

16 o más

Distancia de los

incisivos superiores al

cartílago cricoides

Medida entre dos

puntos anatómicos


cricoides


14 – 15,9

16 o más

Distancia de los

incisivos superiores a

la carina

Medida entre dos

puntos anatómicos


carina


20 – 21,9

22 – 23,9

24 - 25,9

26 - 27,9

28 o más


Distancia de los

incisivos superiores al

punto entre el tercer y

cuarto anillo traqueal

contado desde la

carina en sentido

cefálico

Medida entre dos

puntos anatómicos


punto entre tercer y

cuarto anillo traqueal


18 - 19,9

20 - 21,9

22 - 23,9

24 o más

Número de anillos

traqueales

Cantidad de anillos

cartílagos en la tráquea

Número 10-11

12 - 13

14 - 15

16 o más

Distancia desde la

punta proximal del

tubo a la carina con la

cabeza en flexión

Medida entre dos

puntos: adaptador y

carina con la cabeza en

flexión


18 - 19,9

20 - 21,9

22 - 23,9

24 o más

Distancia desde la

punta proximal del

tubo a la carina con la

cabeza en extensión

Medida entre dos

puntos: adaptador y

carina con la cabeza en

extensión


18 - 19,9

20 - 21,9

22 - 23,9

24 – 25,9

26 – 27,9

28 o más

Distancia entre la

protuberancia

mentoniana al ángulo

de Louis

Medida entre dos

puntos anatómicos

protuberancia

mentoniana y unión

manubrio cuerpo

esternal.

Centímetros Menos de 12

12 - 13,9

14 - 15,9

16 o más

Distancia entre los

incisivos centrales

superiores a la

protuberancia

mentoniana con la

boca cerrada

Medida entre dos

puntos: incisivos

superiores a la


4 a 5,9

6 o más


protuberancia

mentoniana

Distancia entre la

proyección de los

incisivos centrales

superiores al ángulos

de la mandíbula

derecho con la boca

cerrada

Medida entre dos

puntos: proyección de

los incisivos y ángulo

mandibular derecho


8 - 9,9

10 o más

Distancia de los

incisivos centrales

superiores a la parte

proximal del tubo

(adaptador)

Medida entre dos

puntos: proyección de

los incisivos centrales al

adaptador del tubo

Centímetros

Distancia de la punta

distal del tubo a la

parte proximal del

tubo (adaptador)

Medida entre dos

puntos: de la punta

distal del tubo al

adaptador del tubo

Centímetros 30,5 cm

32 cm

Medida marcada del

tubo en los incisivos

centrales superiores

Medida impresa en el

tubo endotraqueal

Centímetros

Marca comercial del

tubo endotraqueal

Fabricante del tubo

endotraqueal

Marca comercial Comper

Suruntrek

Angel touch

Otro

Diámetro interno del

tubo endotraqueal

Medida del tubo

endotraqueal en su

diámetro interno

Milímetros 6,5

7

7,5

Desaturación

Nivel de oxígeno menor

a 90% en sangre capilar

Valor de saturación de

oxígeno menor a 90%

Si

No

Intubación bronquial

Intubación de un solo

pulmón, al flexionar la

cabeza del paciente.

Colocación de la punta del

tubo endotraqueal distal en

un bronquio

Si

No


Extubación

Salida del tubo fuera de

la vía aérea al extender

la cabeza.

Observación del balón de

insuflado fuera de la glotis

Si

No

Relación entre la

ubicación del tubo

endotraqueal y la

distancia de la

protuberancia

mentoniana al ángulo

de Louis

Existencia de relación entre

las distancias

Si

No


Anexo 3.

Formulario de recolección de datos

Universidad de Cuenca

Facultad de Ciencias médicas

Facultad de Medicina


Título de la investigación:

Relación entre la ubicación del tubo endotraqueal y distancia de la protuberancia mentoniana al

ángulo de Louis, Hospital Vicente Corral Moscoso, Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca 2019 -

2020.

Nombre del investigador principal:

Leonardo Alfredo Serrano Béjar

Fecha: ____________________________

Formulario: _______________________

Historia clínica: _____________________ Hospital: __________________________

Sexo: Masculino______ Femenino______

Edad: ___________ años cumplidos

Fase 1: paciente despierto, mediciones con flexómetro:

Peso: ________ Kg Talla: _________ m

● Distancia entre protuberancia mentoniana y ángulo de Louis_________ cm

● Distancia entre incisivos centrales superiores y protuberancia mentoniana con la boca

cerrada______ cm

● Distancia entre la proyección de los incisivos centrales superiores al ángulo de la mandíbula

derecho con la boca cerrada ______ cm

Fase 2: luego de inducción, usando broncoscopio flexible, se medirá desde la parte proximal

del broncoscopio a incisivos superiores

● Distancia de incisivos centrales superiores a cuerdas vocales: 60 cm - = ______ cm

● Distancia de incisivos centrales superiores a cartílago cricoides 60 cm - = ______ cm

● Número de anillos traqueales

● Distancia de incisivos centrales superiores a carina 60 cm - = ______ cm

● Distancia entre los incisivos centrales superiores a la distancia entre el tercer o cuarto anillo

traqueal contado desde la carina en sentido cefálico 60 cm - = ______ cm


Fase 3: se fija el tubo a 3 centímetros de la carina, con el tubo a nivel de los incisivos frontales,

se medirá desde la parte proximal del broncoscopio a la punta del adaptador del tubo

endotraqueal

● Con la cabeza en flexión medida desde la punta proximal del tubo (adaptador) hasta la carina 60

cm - = ______ cm

● Con la cabeza en extensión medida desde la punta proximal del tubo (adaptador) hasta la carina

60 cm - = ______ cm

Fase 4: con el paciente en ventilación mecánica con la cabeza neutra, medido con flexómetro

● Tubo usado: marca comercial ______, diámetro interno: ______

● Medida marcada en el tubo en los incisivos centrales superiores: ______ cm

● Distancia de incisivos centrales superiores a la parte proximal del tubo (adaptador) ______ cm

● Distancia de la punta distal del tubo hasta la parte proximal del tubo (adaptador) ______ cm

Complicaciones

● Intubación endobronquial: Si _____ No _____

● Extubación: Si:_____ No:_____

● Desaturación: Si:_____ No:____


Anexo 4.

Recursos materiales y humanos.

Humanos

Directos:

• Autor: Md. Leonardo Alfredo Serrano Béjar

• Director: Dra. Nadia Rosalía Peñafiel Martínez

• Asesor: Dr. Jaime Rodrigo Morales Sanmartín

Indirectos:

• Anestesiólogos tratantes y residentes de los Hospitales Vicente Corral Moscoso y José

Carrasco Arteaga.

Materiales

• Tubos endotraqueales de tamaños 6,5; 7; y 7,5; disponibles en los Hospitales de estudio.

• Instrumentos para medición: balanza electrónica, estadímetro, flexómetro metálico,

broncoscopio flexible y monitor.

• Material de oficina: esferos, papel.

• Computadora e internet.

Costos

Actividades y materiales Costo

Material de oficina e impresión $ 100

Recursos bibliográficos $ 100

Internet $ 60

Broncoscopio flexible por 3 unidades $ 300

Balanza $ 25

Estadímetro $ 25

Flexómetro metálico $ 10

Total $ 620

Aclaración: se usaron con permiso de los coordinadores de los centros quirúrgicos de los hospitales

los broncoscopios flexibles y pantallas, por lo tanto no se necesitó adquirirlos.


Anexo 5. Análisis de datos

Variable Medidas a utilizar

Edad Promedio, desvío estándar, rango,

mínimo, máximo.

Sexo Frecuencia, porcentaje

Peso Promedio, desvío estándar,

rango, mínimo, máximo.

Talla Promedio, desvío estándar. rango,

mínimo, máximo.

Distancia de los incisivos superiores a las cuerdas vocales Promedio, desvío estándar,


Distancia de los incisivos superiores al cartílago cricoides Promedio, desvío estándar,


Distancia de los incisivos superiores a la carina Promedio, desvío estándar,


Distancia de los incisivos superiores al punto entre el tercer

y cuarto anillo traqueal contado desde la carina en sentido

cefálico

Promedio, desvío estándar,


Número de anillos traqueales Promedio, desvío estándar,


Distancia desde la punta proximal del tubo a la carina con

la cabeza en flexión



Distancia desde la punta proximal del tubo a la carina con

la cabeza en extensión



Distancia entre la protuberancia mentoniana al ángulo de

Louis



Distancia entre los incisivos centrales superiores a la

protuberancia mentoniana con la boca cerrada



Distancia entre la proyección de los incisivos centrales

superiores al ángulos de la mandíbula derecho con la boca

cerrada

Promedio, desvío estándar rango,

mínimo, máximo.

Distancia de los incisivos centrales superiores a la parte

proximal del tubo (adaptador)



Distancia de la punta distal del tubo a la parte proximal del

tubo (adaptador)



Medida marcada del tubo en los incisivos centrales

superiores



Marca comercial del tubo endotraqueal Frecuencia, porcentaje.

Diámetro interno del tubo endotraqueal Frecuencia, porcentaje, moda.

Desaturación Frecuencia, porcentaje.

Intubación bronquial Frecuencia, porcentaje

Extubación Frecuencia, porcentaje

Para determinar una relación entre medidas se utilizó, correlación regresión lineal.


Anexo 6.

Consentimiento informado Universidad de Cuenca

Facultad de Ciencias médicas

Facultad de Medicina


Título de la investigación: Relación entre la ubicación del tubo endotraqueal y distancia de la protuberancia mentoniana al

ángulo de Louis, Hospital Vicente Corral Moscoso, Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca 2019 -

2020.

Nombre del investigador principal:

Leonardo Alfredo Serrano Béjar, Teléfono convencional: 2837843, Celular: 0997320911, Correo

electrónico: [email protected]

Co-investigadores:

Dra. Nadia Rosalía Peñafiel Martínez, Dr. Jaime Rodrigo Morales Sanmartín.

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

Introducción Este formulario incluye un resumen del propósito de este estudio. Usted puede hacer todas las

preguntas que quiera para entender claramente su participación y despejar sus dudas. Para participar

puede tomarse el tiempo que necesite para consultar con su familia y/o amigos si desea participar o

no.

Usted ha sido invitado a participar en un investigación para determinar las medidas de la vía aérea

en nuestro medio (los órganos que conducen el aire a los pulmones) y la distancia apropiada para

colocar el tubo endotraqueal (un dispositivo que va desde su boca hasta cerca de sus pulmones que

le permite recibir oxígeno mientras está dormido), debido a que usted recibirá anestesia general y no

tiene ninguna afectación en su aparato respiratorio, cardiovascular, o alteración en la forma de su

tórax.

Propósito del estudio

El estudio pretende determinar las medidas de la vía aérea y buscar relaciones para definir la

distancia apropiada para colocar el tubo endotraqueal en nuestro medio.

Descripción de los procedimientos

Primero se tomará su peso, talla y se medirá la distancia entre su mentón, su mandíbula y una marca

que tiene en su pecho llamado ángulo de Louis que es la unión de dos partes del hueso central del

pecho (esternón).

Después de la colocación de los medicamentos para que usted se duerma y se pueda realizar su

cirugía sin dolor, se utilizará un dispositivo llamado broncoscopio flexible para observar su vía

aérea directamente y tomar mediciones con su cabeza en posición neutra (recta), posterior a ello se

colocará el tubo endotraqueal como se realiza rutinariamente y fijará el tubo, por último se medirá

la punta del tubo con la cabeza extendida y flexionada y se continuará su cirugía

Riesgos y beneficios:

Riesgos: Para realizar el estudio se debe medir mediante un broncoscopio flexible la longitud de la

vía aérea, para ello se desconectará por el menor tiempo posible del ventilador el tubo endotraqueal,

esto le podría ocasionar disminución en la cantidad de oxígeno de su sangre, lo cual se evitará con

preoxigenación (es decir colocar más oxígeno en su sangre por varios minutos por medio del tubo

endotraqueal con el fin de aumentar la reserva y el tiempo que puede permanecer sin respirar) y

monitoreo constante de la saturación, además conectando el tubo en caso de ser necesario, en


estudios previos parecidos no se ha reportado esta complicación sin embargo se lo ha tenido

presente.

Beneficios: la colocación del tubo endotraqueal se realizará por medio del broncoscopio flexible,

que actualmente es el mejor método para evitar complicaciones debido a una mala ubicación del

tubo endotraqueal.

Derechos y opciones del participante

1) Recibir la información del estudio de forma clara;

2) Tener la oportunidad de aclarar todas sus dudas;

3) Tener el tiempo que sea necesario para decidir si quiere o no participar del estudio;

4) Ser libre de negarse a participar en el estudio, y esto no traerá ningún problema para usted;

5) Ser libre para renunciar y retirarse del estudio en cualquier momento;

6) Recibir cuidados necesarios si hay algún daño resultante del estudio, de forma gratuita,

siempre que sea necesario;

7) Derecho a reclamar una indemnización, en caso de que ocurra algún daño debidamente

comprobado por causa del estudio;

8) Tener acceso a los resultados de las pruebas realizadas durante el estudio, si procede;

9) El respeto de su anonimato (confidencialidad);

10) Que se respete su intimidad (privacidad);

11) Recibir una copia de este documento, firmado y rubricado en cada página por usted y el

investigador;

12) Tener libertad para no responder preguntas que le molesten;

13) Estar libre de retirar su consentimiento para utilizar o mantener el material biológico que se

haya obtenido de usted, si procede;

14) Contar con la asistencia necesaria para que el problema de salud o afectación de los

derechos que sean detectados durante el estudio, sean manejados según normas y protocolos

de atención establecidas por las instituciones correspondientes;

15) Usted no recibirá ningún pago ni tendrá que pagar absolutamente nada por participar en

este estudio.

Consentimiento informado

Comprendo mi participación en este estudio. Me han explicado los riesgos y beneficios de

participar en un lenguaje claro y sencillo. Todas mis preguntas fueron contestadas. Me permitieron

contar con tiempo suficiente para tomar la decisión de participar y me entregaron una copia de este

formulario de consentimiento informado.

Acepto voluntariamente participar en esta investigación.

Si usted tiene preguntas sobre este formulario puede contactar al Dr. José Ortiz Segarra, Presidente

del Comité de Bioética de la Universidad de Cuenca, al siguiente correo electrónico:

[email protected]

_____________________________ _________________________________

Firma del participante Firma del investigador

Nombre: _____________________ Nombre: _________________________

Cédula: ______________________ Cédula: __________________________

Fecha: _______________________


Anexo 7

Fórmula y medidas de profundidad recomendada de tubo endotraqueal según la medida de la

protuberancia mentoniana al ángulo de Louis.

Protuberancia mentoniana al

ángulo de Louis (cm)

Profundidad

recomendada (cm)

10 19

11 19

12 20

13 20

14 21

15 22

16 22

17 23

Fórmula propuesta:

Profundidad de tubo endotraqueal: (15,531 + (0,599 x protuberancia al ángulo de Louis)-3)

Documents

Relación entre la ubicación del tubo endotraqueal y