Republica Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educacin SuperiorUniversidad Nacional Experimental Rmulo GallegosHospital General Dr. Pablo Acosta Ortiz

RELACION MEDICO-PACIENTE EN PSIQUIATRIA

Bachilleres: Blanco Cristobal C.I 18.327.024 Landaeta Natalia C.I 20.233.951 Lpez Arturo C.I 20.232.049 Loreto Dina C.I 20.183.761 Machado Mildred C.I 21.146.323 Machuca Merlys C.I 20.722.225 Mansur Jhobram C.I 19.917.773 Mendoza Arianne C.I 24.938.282

Dr. Nelson Graterol

San Fernando, Mayo 2015

1- RELACIN PSIQUIATRA-PACIENTETransferencia La transferencia es un proceso en virtud del cual el paciente proyecta de forma inconsciente sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas significativas de su vida anterior hacia personas de su vida actual y, en el contexto de la relacin psiquiatra-paciente, hacia el psiquiatra. El paciente reacciona ante el psiquiatra como si ste formara parte de su pasado. Contratransferencia La contratransferencia es un proceso en virtud del cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del paciente o en las cuestiones que plantea, expresando de esta forma conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias necesidades personales. Alianza teraputica Consiste en un proceso en el cual el Yo maduro, racional y observador del paciente se utiliza en combinacin con las habilidades analticas del psiquiatra para avanzar en la comprensin del paciente. La base de esta alianza es la relacin de confianza establecida en etapas precoces de la vida entre el nio y su madre, as como otras relaciones de confianza significativas en el pasado del paciente. .Resistencia. La resistencia es un constructo terico que refleja cualquier actitud o conducta que se opone a los objetivos teraputicos del tratamiento. El silencio es uno de los tipos de resistencia que utiliza el paciente, ante el cual el psiquiatra debe reconocer las dificultades experimentadas por ste y animarle a verbalizar las cuestiones difciles de expresar. Una forma de resistencia del Yo es la denominada resistencia por represin, en virtud de la cual, y en gran parte por razones inconscientes, las mismas fuerzas que causaron los sntomas del paciente le impiden darse cuenta de los conflictos subyacentes. Un segundo tipo de resistencia del Yo, la resistencia por transferencia, puede adoptar muchas formas. En una de ellas el paciente proyecta sentimientos indeseables en el psiquiatra y le atribuye estos sentimientos. Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ataque al psiquiatra, lo que da lugar a una transferencia negativa.Un tercer tipo de resistencia del Yo es la resistencia por beneficio secundario. Los sntomas de un paciente generarn respuestas de atencin por parte de las figuras significativas y satisfarn sus necesidades de dependencia. Las manifestaciones de este fenmeno son frecuentes en las salas de hospitalizacinConfidencialidad. Los psiquiatras estn obligados, por principios ticos, a no divulgar sin el consentimiento del paciente la informacin que se les revele. Deben proteger a los pacientes y asumir la responsabilidad de que la informacin que revelen no les causar ningn perjuicio. Si un paciente se niega a dar permiso al psiquiatra para revelar informacin, ya sea al mdico que le ha enviado o en un formulario de la compaa de seguros, ste debe respetar sus deseos.2- ENTREVISTA PSIQUITRICA.Constituye el mtodo aislado ms importante para comprender al paciente que refiere y muestra sntomas y signos de trastorno psiquitricoLa entrevista psiquitrica resulta til para entender: Los rasgos psicolgicos del paciente. Cmo se relaciona el paciente con su entorno. Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida. Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta. Los puntos fuertes y dbiles del Yo del paciente. Las estrategias de afrontamiento que utiliza. Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean. El apoyo y la red social con que cuenta el paciente. Los puntos vulnerables del paciente. Las reas de aptitud y los logros del paciente.CONSIDERACIONES GENERALESPrimer contacto. El psiquiatra debe conseguir la cantidad suficiente de informacin para determinar si el paciente necesita una valoracin inmediata y un ingreso psiquitrico. Es necesario el consentimiento previo del paciente para entablar una conversacin con su mdico sobre las razones de la consulta y determinar si el objetivo es consultar un aspecto psiquitrico especfico o bien se requiere una evaluacin y tratamiento psiquitricos completos. Durante el primer contacto con un paciente el psiquiatra debe asegurarse de que el motivo de consulta es tributario de asistencia psiquitrica. El primer contacto telefnico sienta las bases para entrevistas psiquitricas posteriores. Tiempo. El tiempo necesario para una primera visita psiquitrica ambulatoria oscila entre los 45 y los 90 min. Espacio. En relacin a la entrevista psiquitrica y al lugar donde se lleva a cabo, una de las cuestiones ms importantes es la privacidad; la entrevista tiene que efectuarse en un lugar que asegure la confidencialidad. El psiquiatra debe hacer todo lo posible para que el paciente se sienta cmodo durante la entrevista. La habitacin debe reunir unas caractersticas que aseguren que tanto el paciente como el psiquiatra estn cmodos. Anotaciones. Tomar notas durante la entrevista permite al psiquiatra registrar toda la informacin de forma precisa. El entrevistador nefito tiende a tomar excesivas notas, ya que no cuenta con la experiencia suficiente como para reconocer lo que es relevante. Una de las mayores limitaciones de tomar notas en exceso es la posible interferencia sobre el libre intercambio de informacin entre el paciente y el mdico. Si el paciente muestra una actitud reacia al ver que el psiquiatra toma notas, ste debe dejar de hacerlo. Interrupciones El tiempo convenido para una entrevista es sagrado para el paciente. Deben tomarse las medidas necesarias para evitar las interrupciones. Si la puerta del despacho se encuentra en una zona accesible a los dems, es conveniente colocar carteles con mensajes del tipo no molestarAcompaantes. Cuando el paciente acude acompaado, el psiquiatra debe entrevistar siempre primero al paciente y advertir a los acompaantes que ms tarde puede requerir un dilogo con ellos. En caso de duda es preferible hablar con los acompaantes en presencia del paciente. De esta forma el paciente advierte que el psiquiatra no quiere poner en peligro la relacin mdico-paciente, ms importante que la posibilidad de recabar informacin adicional de unos acompaantes que no desean hablar en presencia del paciente. Secuencia. El psiquiatra obtiene la primera impresin del paciente cuando ste llama por telfono para concertar una entrevista. La valoracin formal del paciente se inicia, sin embargo, cuando el psiquiatra le observa por primera vez: debe fijarse en la apariencia y el comportamiento del paciente en la sala de espera, en las personas que le acompaan, en su respuesta cuando lo llama por primera vez y en cmo reacciona cuando le da la manoMETODOS DE ENTREVISTA PSIQUIATRICAMensajes facilitadores:. Adoptando una actitud de escucha atenta y sin formular demasiadas preguntas que puedan interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de sta el paciente experimenta resistencias a causa de la propia realidad de la entrevista, as como por las cuestiones de transferencia.Preguntas abiertas. Una pregunta abierta refleja un tema que el psiquiatra est interesado en explorar, aunque deja que sea el paciente quien elija las reas consideradas relevantes e importantesReflexiones. A menudo el psiquiatra quiere que el paciente se fije en los acompaantes afectivos de sus verbalizaciones. Para ello puede parafrasear lo que ha dicho el paciente y subrayar los sentimientos que acompaan aun acontecimiento referido. Repitiendo con otras palabras las verbalizaciones del paciente, ste tiene la oportunidad de rectificar las cogniciones errneas que pueda tener el psiquiatra sobre su estado. Esta tcnica se conoce como reflexiones.Facilitacin: La facilitacin indica al paciente que el psiquiatra est interesado en ese tema en particular y que est atento a lo que dice. En cambio insistir en un mismo tipo de facilitacin, convierte la actitud del psiquiatra en una parodia y acaba siendo contraproducente .en una parodia y acaba siendo contraproducente.Refuerzo positivo: Los temas que el psiquiatra trata con el paciente suelen ser aspectos sobre los que ste no est acostumbrado a hablar y que le resultan difciles de explicar.Silencio: El uso juicioso del silencio en la entrevista psiquitrica es un componente importante del repertorio de tcnicas de la entrevista. Los silencios permiten que el paciente se distancie de lo que ha estado diciendo y pueden ayudarle a ordenar sus pensamientos, o permitirle entender mejor el significado psicolgico y el contexto de lo que ha sucedido en la entrevista.Lista de preguntas: El psiquiatra propone una serie de respuestas cuando el paciente es incapaz de describir o cuantificar el grado de especificidad de aquello que el psiquiatra cree importante en situaciones concretas.Redireccin de la entrevista: Cuando intuye que la entrevista no progresa porque el paciente insiste en un nico tema, el psiquiatra afirma que es necesario pasar a otras reas de exploracin. El psiquiatra se muestra firme con el paciente respecto al hecho de tener suficiente informacin sobre aquel tema y de entender las preocupaciones y los sentimientos del paciente acerca de esa cuestin concreta.Autorrevelaciones: En ocasiones el psiquiatra considera que revelar ciertos pensamientos, sentimientos o acciones de s mismo puede ser beneficioso para el paciente.Estas revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pregunta del paciente, o darse en situaciones en que el psiquiatra cree que el compartir sus propias experiencias va a beneficiar al paciente:Mensajes obstructivos: Los mensajes obstructivos tienden a interferir en el curso ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente y se interponen al establecimiento de una relacin de confianza entre el psiquiatra y el paciente. Estas comunicaciones constituyen tcnicas de entrevista que deberan evitarse.Preguntas excesivamente directas: Las preguntas excesivamente directas representan la anttesis de las preguntas abiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al paciente a una nica respuesta. Esta tcnica no permite que el paciente escoja los aspectos que ms le preocupan. El uso excesivo de preguntas directas hace que el paciente responda slo a lo que enumera el psiquiatra. Preguntas consecutivas. En lugar de permitir al paciente responder a una pregunta concreta, el psiquiatra formula varias preguntas a la vez. Es posible que el paciente no sepa a qu pregunta responder o que intente condensar todas las preguntas en una sola y responda con un s o un no.Recursos tpicos anticipados. En vez de responder a los indicios que da el paciente sobre ciertos acontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro y parece insensible ante lo que es importante para el paciente Consejo prematuro. El psiquiatra afirma su autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener informacin suficiente y sin involucrar al paciente en la bsqueda de soluciones para sus propios problemas. En lugar de investigar la etiologa del problema y obtener detalles de lo que puede estar ocurriendo en la vida del paciente, el psiquiatra avanza una serie de soluciones que pueden ser totalmente inadecuadas. Este tipo de consejo prematuro provoca que el paciente reaccione con resentimiento y pone en peligro su relacin con el psiquiatra.Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le asegura al paciente que algo va ocurrir o no, o bien cuando tiene insuficiente informacin para llegar a esa conclusin o la situacin clnica sugiere que podra ocurrir justo lo contrario, est infundiendo falsos nimos al paciente.Actuar sin dar explicaciones. Cuando el psiquiatra hace algo a/para un paciente sin revisar los motivos y sin obtener su consentimiento, supone errneamente que el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un receptor pasivo de sus servicios.Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra simplemente haga una pregunta, el mensaje subyacente es de crtica, mofa o enfado con el paciente. Otra forma de mofarse de un paciente es criticarle, aun creyendo errneamente que est haciendo una interpretacin. Atrapar al paciente con sus propias palabras. El psiquiatra puede centrarse en las contradicciones del discurso del paciente hasta el punto de hacerle caer en su propia trampa..Mensajes no verbales de resentimiento. El psiquiatra puede estar molesto con la conducta de un paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar su desaprobacin. Por ejemplo, un paciente entra en la consulta del psiquiatra, ignora el cartel de No fumar y enciende un cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del paciente, el psiquiatra empieza a toser con frecuencia y a fruncir el ceoSITUACIONES ESPECFICAS DE LA ENTREVISTAEl psiquiatra aprende a adaptar sus mtodos y estilos de entrevista al tipo de paciente y de problema psiquitrico.Entrevista al paciente delirante. Se define como delirio una creencia fija falsa que el paciente mantiene aunque no tenga fundamento en la realidad. Existen varios tipos de delirio, incluyendo los de persecucin, de grandeza, la erotomana, los celotpicos, los de referencia y los somticos. El psiquiatra debe averiguar si el paciente ha actuado alguna vez a partir de una creencia delirante o tiene planes de hacerlo. Entrevista al paciente deprimido potencialmente suicida. La evaluacin de la depresin empieza con la apariencia y la conducta del paciente. El psiquiatra observa que el aire y la postura generales del paciente estn lentificados. Anda despacio, cabizbajo y le falta espontaneidad.. Entrevista al paciente psicosomtico. El paciente con una enfermedad psicosomtica suele ser remitido por su mdico de cabecera y es poco habitual que busque ayuda psiquitrica por propia iniciativa. Es importante que el psiquiatra hable con el mdico sobre lo que se le ha dicho al paciente con respecto a la consulta y que averige qu cuestiones clnicas pretende que se traten. Antes de visitar al paciente, el psiquiatra revisa su historia mdica, su medicacin y los tratamientos y resultados de cualquier prueba que se le haya practicado. Al revisar con el paciente su historia mdica, el psiquiatra busca indicios sobre cualquier estrs psicolgico que pueda acompaar a los sntomas fsicos Entrevista al paciente anciano, El paciente anciano suele requerir una atencin especial durante la entrevista psiquitrica. Con frecuencia los psiquiatras deben reducir la velocidad de la entrevista, y realizar varias entrevistas breves en lugar de una prolongada. Hay que prestar especial atencin a cualquier limitacin fsica, sea sensorial, motora, de coordinacin, extrapiramidal u otras. Entrevista al paciente violento. Los pacientes que manifiestan conductas violentas suelen ser atendidos en servicios hospitalarios de urgencias. La polica suele llevar a pacientes violentos al hospital. Una de las primeras decisiones que debe tomar el psiquiatra es si resulta seguro retirar la contencin mecnica al paciente. Las medidas de contencin pueden ser fsicas o farmacolgicas. El psiquiatra nunca se enfrentar al paciente violento. Dejar que ste advierta que al psiquiatra le asusta su conducta y buscar ayuda para llevar al paciente potencialmente violento a un lugar seguro.Entrevista a los familiares. Entrevistar a la familia puede tener varias ventajas. Las observaciones de los parientes sobre los problemas que presentan el paciente, sus impresiones acerca de sus condiciones de vida actuales, su conocimiento de la familia, de su pasado y de los momentos clave en su desarrollo pueden ser de ayuda a la hora de realizar el diagnstico y facilitar la comprensin del paciente. 3- HISTORIA CLNICA PSIQUIATRICA:Es el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquitrico que atendemos por primera vez en un Servicio de Psiquiatra hasta que nos despedimos definitivamente de l, en donde establecemos un dilogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo generando as una relacin mdico-paciente de considerable valor teraputico es el instrumento que rene todos los datos personales, emocionales, escolares, laborales y sociales, de la persona que solicita la consulta, estos antecedentes permiten descifrar y explicar el origen de la problemtica actual que presentada el paciente al momento de solicitar la ayuda profesional. IMPORTANCIA: Estos datos constituyen tambin la base para el diagnstico y la orientacin psicoteraputica. Y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas, as como con el resultado de las pruebas administradas (cuando el profesional crea necesaria la aplicacin de alguna de ellas) y los informes de profesionales de otras disciplinas.USOS: En las visitas subsiguientes afina sus hiptesis diagnsticas y examina la influencia de los factores biolgicos, psicolgicos, culturales, familiares y sociales de la vida del paciente. En el transcurso de la historia clnica psiquitrica, el psiquiatra evala las percepciones que el paciente tiene de s mismo y de sus experiencias, las expectativas que alberga en relacin con sus problemas, los objetivos del tratamiento y el tipo de relacin teraputica deseadaDIFERENCIA CON UNA HISTORIA CLINICA GENERAL: La historia clnica psiquitrica no difiere de la historia clnica en general, salvo, tal vez, en acentuar determinados aspectos de la anamnesis, como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares, en el sentido de una mayor comprensin biogrfica; la presencia de factores precipitantes y desencadenantes, la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales, el estilo de vida, los accidentes patolgicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatolgicas padecidas.Partes de la Historia Psiquitrica: La historia clnica psiquitrica tiene varias partes: una narrativa, otra crtica y una ltima reflexiva. La anamnesis y la exploracin del estado mental forman parte de la primera, y en ambas se encontraran datos objetivos, aportados por la familia y el enfermo, y datos subjetivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. La parte critica de la historia clnica hace referencia al diagnostico global, al pronostico y tratamiento. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento.ANAMNESIS: Se trata del instrumento ms importante de la practica psiquitrica, junto con la exploracin psicopatolgica, para orientar el diagnostico y tratamiento. Esta seccin describe, a grandes rasgos, el formato para confeccionar el historial del paciente.1. Identificacin del paciente: debe incluirse lo siguiente: Nombre completo. Edad. Raza. Origen nacional/tnico. Filiacin religiosa. Estado civil y nmero de hijos. Empleo actual (empleo anterior si el paciente est en paro). Condiciones de vida. Nmero total de hospitalizaciones (y en cada caso el nombre del hospital), incluyendo las hospitalizaciones no psiquitricas. Nmero total de hospitalizaciones por el problema que presenta (si es que ha estado hospitalizado). Nombre y nmero de telfono de su mdico de cabecera. Nombre y nmero de telfono del familiar ms cercano.1. Procedencia: El psiquiatra describe las circunstancias que han llevado al paciente a la consulta, quin lo remiti y cmo se desplaz.1. Motivo de consulta: Al inicio de la entrevista, el psiquiatra registra literalmente los motivos por los que el paciente ha decidido buscar ayuda. Si el paciente est demasiado alterado para verbalizar sus motivos, se indica lo que haya dicho una tercera persona, que tambin se identifica.1. Enfermedad actual: El psiquiatra registra la cronologa de los acontecimientos ocurridos desde el inicio de los sntomas hasta el momento presente. Si el paciente es capaz de explicar coherentemente sus problemas, el psiquiatra pregunta cundo empezaron los sntomas. Indica el nivel de mejor funcionamiento del paciente y describe en qu medida estn interfiriendo sus problemas con dicho funcionamiento. 1. Antecedentes psiquitricos personales: Se deben describir episodios previos que hayan requerido atencin o tratamiento psiquitrico o psicolgico, haciendo constar su diagnostico, duracin, los tratamientos realizados, tambin deben indicarse las hospitalizaciones y las consecuencias que tuvieron. Si se trata de una enfermedad mental crnica, se describe el tipo de enfermedad, el curso evolutivo, los episodios de agudizacin y las pocas asintomticas, el grado de incapacidad, los tratamientos recibidos y su tolerancia y eficacia, el grado actual de actividad de la enfermedad, los ltimos tratamientos prescritos, etc. 1. Antecedentes de consumo de alcohol y drogas: se obtiene del paciente informacin de antecedentes acerca del consumo de alcohol y drogas, cantidades precisas consumidas y la va de administracin, as como la frecuencia de utilizacin, motivos que tiene el paciente para tomar drogas, es decir, para fines recreativos, para tratar o enmascarar sntomas (p. ej., alucinaciones o depresin), para sucumbir a la presin social o como parte de un patrn de conducta adictivo. Se averigua si el paciente ha presentado alguna vez un cuadro de sobredosis de drogas, ha perdido la conciencia en alguna ocasin en el pasado y si ha sufrido los efectos del sndrome de abstinencia. Se indica cualquier esfuerzo, por parte del paciente, para abstenerse del consumo de sustancias adictivas, tambin se anota si el paciente ha estado en tratamiento psiquitrico o si se ha sometido a programas especializados de dependencia, incluyendo los grupos de autoayuda1. Antecedentes familiares: El psiquiatra revisa y anota el rbol genealgico, elabora una lista de nombres y edades de los parientes vivos y anota el nombre, la edad y la fecha de defuncin de los parientes fallecidos. Indica qu familiares sufrieron problemas emocionales y trastornos orgnicos. El psiquiatra indica especficamente: Quin ha buscado ayuda psiquitrica y su diagnstico, si se conoce. Las hospitalizaciones psiquitricas, si las hubiese. Modalidades de tratamiento que se administraron. Los nombres de las medicaciones tomadas, si se conocen. El resultado del tratamiento. Las conductas suicidas o los fallecimientos por suicidio.Los antecedentes familiares tambin describen quines han sido los familiares ms importantes en la vida del paciente, cmo son como personas, cul era la relacin que tenan con el paciente y qu papel desempearon en su educacin. 1. Psicobiografa: El psiquiatra indaga sobre los antecedentes personales del paciente para llegar a una formulacin psicodinmica de los problemas que se presentan. Intenta comprender los acontecimientos crticos del pasado que han hecho del paciente lo que es en la actualidad. Los aspectos ms destacables serian:1. Perodo prenatal: El psiquiatra registra la informacin del paciente desde el momento de la concepcin hasta el nacimiento. Describe a los principales miembros de la familia, as como elambiente familiar y domstico anterior al nacimiento del paciente..1. Desarrollo durante la lactancia y la primera infancia: El psiquiatra describe la relacin precoz entre madre e hijo, indicando cualquier problema de alimentacin y de pautas de sueo, as como el momento de consecucin de importantes fases del desarrollo, como sonrer, sentarse, ponerse de pie y caminar. No slo describe las enfermedades infantiles o las de los cuidadores del nio, sino tambin cmo pudieron afectar al desarrollo del beb. Se realiza una descripcin de cada uno de los hermanos y de cmo se desarrollaron las relaciones precoces entre ellos. El psiquiatra investiga tanto los aspectos de cario como de rivalidad entre hermanos. Es importante anotar los primeros recuerdos del paciente y los acontecimientos y sentimientos asociados. El psiquiatra interroga asimismo sobre los cuentos infantiles favoritos y las fantasas que generaron, as como las actividades y las personas preferidas.1. Media infancia (de los 3 a los 11 aos): El psiquiatra se interesa por el desarrollo intelectual del nio, investiga acerca de sus experiencias durante la etapa preescolar y la forma en que el nio se adapt a las situaciones sociales. Indica las reacciones del nio cuando asisti por primera vez a la escuela. Pregunta sobre las figuras importantes en su vida: profesores, sacerdotes y amigos. Investiga las actividades recreativas, deportivas y culturales del nio, y tambin cmo era un da tpico de su vida.1. ltima infancia y adolescencia: Los aos de la pubertad y la adolescencia constituyen un perodo de transicin importante en el desarrollo del individuo, desde nio dependiente hasta adulto independiente. El psiquiatra sigue el desarrollo biolgico del paciente a travs de los principales cambios corporales y su influencia en el individuo, as como su desarrollo psicolgico y social. Tambin pregunta por los intereses y actividades del nio, su participacin en deportes organizados, sus aficiones, su introduccin en responsabilidades cvicas.1. Historia durante la vida adulta: El psiquiatra explora la capacidad de intimar del paciente, de qu modo hace amistades, su entramado social, su historia educativa adulta, sus empleos, intereses intelectuales, actividades recreativas e intereses no profesionales. 1. Historia sexual: El psiquiatra pregunta sobre las primeras experiencias relativas al desarrollo sexual. Se exploran los juegos sexuales de la niez, la observacin de los genitales de otros nios y las fantasas que tena de nio con respecto a la sexualidad. El psiquiatra pregunta qu y cmo aprendi sobre las actividades sexuales, la concepcin, el embarazo y quin fue responsable de este aprendizaje. 1. Antecedentes mdicos: El psiquiatra revisa los antecedentes mdicos del paciente, que comprenden tanto las enfermedades habituales como crnicas de la infancia, las enfermedades que causaron frecuentes consultas y tratamientos mdicos, y tambin las que requirieron visitas de urgencia u hospitalizaciones. Revisa las intervenciones quirrgicas y las que requirieron la administracin de anestesia, e indica la historia de accidentes e intervenciones ortopdicas. .EXPLORACIN PSICOPATOLGICA1. Apariencia, actitud y conducta.1. Orientacin: temporal, espacial y autopsiquica.1. Memoria: aprendizaje, reproduccin inmediata y lejana.1. Atencin: excitabilidad, ftigabilidad, movilidad, estabilidad.1. Psicomotricidad: nivel de actividad, posicin y actitud, estos, marcha, reacciones.1. Lenguaje: curso y ritmo, semntica, lectura, escritura.1. Afectividad: humor, reacciones afectivas, lenguaje afectivo.1. Sensopercepcion: anomalas de la percepcin, caractersticas, percepciones alteradas.1. Pensamiento: forma, fluidez, continuidad, contenido, fantasas.1. Inteligencia: abstraccin, calculo, habilidades visuespaciales.1. Sueo: insomnio o hipersomnia.1. Conducta sexual: disfunciones sexuales, identidad sexual.1. Alimentacin: alteraciones cualitativas y cuantitativas.1. Capacidad del juicio e introspeccin: grado de consiencia y comprensin de su enfermedad. Entendimiento de la situacin.4- EVALUACIN MULTIAXIALUn sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planeamiento M tratamiento y en la prediccin de resultados. En la clasificacin multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes:1. Eje I Trastornos clnicosOtros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica2. Eje II Trastornos de la personalidadRetraso mental3. Eje III Enfermedades mdicas4. Eje IV Problemas psicosociales y ambientales5. Eje V Evaluacin de la actividad globalEl uso del sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad, que podran pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluacin se centrara en el simple problema objeto de la consulta.Eje I: Trastornos clnicosOtros problemas que pueden ser objeto de atencin clnicaEl Eje I describe todos los trastornos incluidos en la clasificacin excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental (que se han incluido en el Eje II). Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que se diagnostica en el Eje II) Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastornos del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos facticios Trastornos disociativos Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos del sueo Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Trastornos adaptativos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnicaEje II: Trastornos de la personalidadRetraso mentalEl Eje II incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. Tambin puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y caractersticas desadaptativas de la personalidad. Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitacin Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado Retraso mentalEje III: Enfermedades mdicasEl Eje III incluye las enfermedades mdicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensin o abordaje del trastorno mental del sujeto. Eje III: Enfermedades mdicas (con cdigos CIE-10) Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (AOO-B99) Neoplasias (C00-1348) Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89) Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas (EOO-E90) Enfermedades del sistema nervioso (GOO-G99) Enfermedades del ojo y sus anejos (HOO-H59) Enfermedades del odo y de las apfisis mastoides (H60-H95) Enfermedades del sistema circulatorio (100-199) Enfermedades del sistema respiratorio (.100499) Enfermedades del aparato digestivo (KOO-K93) Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo (LOO-99) Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo (MOO-M99) Enfermedades del sistema genitourinario (NOO-N99) Embarazo, parto y puerperio (000-099) Patologa perinatal (POO-P96) Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas (QOO-Q99) Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (800-T98) Morbididad y mortalidad de causa externa (V01-Y98) Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (ZOO-Z99) Enfermedades infecciosas y parasitarias [001-139] Neoplasias [140-239] Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas, y trastornos de la inmunidad [240-279] Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos [280-289] Enfermedades del sistema nervioso y de los rganos sensoriales [320-389] Enfermedades del sistema circulatorio [390-459] Enfermedades del sistema respiratorio [460-519] Enfermedades del sistema digestivo [520-579] Enfermedades del sistema genitourinario [580-629] Complicaciones de embarazo, parto y puerperio [630-676] Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo [680-709] Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conjuntivo [710-739] Anomalas congnitas [740-759] Algunos trastornos originados en el perodo perinatal [760-779] Sntomas, signos y trastornos definidos como enfermedad [780-799] Traumatismos y envenenamientos [800-999]Eje IV: Problemas psicosociales y ambientalesEn este eje se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales (Ejes I y II). Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrs familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona. Los denominados estresantes positivos, como una promocin laboral, slo deben hacerse constar si constituyen un problema o conducen a l, como cuando una persona tiene dificultades para adaptarse a una situacin nueva. Cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la atencin clnica, se har constar tambin en el Eje I, con un cdigo derivado del apartado Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica estos se han agrupado de la siguiente forma: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, divorcio o abandono, cambio de hogar, abuso sexual o fsico. Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o prdida de un amigo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminacin, adaptacin a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como la jubilacin). Problemas relativos a la enseanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas acadmicos Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, , trabajo estresante, Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada Problemas econmicos: por ejemplo, pobreza extrema Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: por ejemplo, servicios mdicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales. Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen: por ejemplo, arrestos, encarcelamiento, vctima de acto criminal. Otros problemas psicosociales y ambientales: por ejemplo, exposicin a desastres, guerra u otras hostilidades.Eje V: Evaluacin de la actividad globalEl Eje V incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta informacin es til para planear el tratamiento y medir su impacto, as como para predecir la evolucin. El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG). La EEAG puede ser particularmente til al seguir la evolucin del progreso clnico de los sujetos en trminos globales. La EEAG slo debe ser usada en relacin a la actividad psicosocial, social y laboral y no se debe incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas.