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Relevancia de la HTA como FRCVRelevancia de la HTA como FRCV
Dr. Alfredo VDr. Alfredo Váázquez Vigoazquez Vigoa Dr. Alfredo VDr. Alfredo Váázquez Vigoazquez Vigoa
HTA 2008, IV Simposio Internacional de Hipertensión Arterial y II Taller sobre
riesgo vascular
I FASEEpidemias y hambrunas
II FASEPandemias en retroceso
III FASEEnfermedades degenerativas y provocadas por el ser humano
IV FASEEnfermedades degenerativas
tardías
V FASE (Consumo calórico y Dism Act. Física)
Obesidad + HTA + DM
Enfermedad Aterotrombótica
Tran
sici
ón E
pide
mio
lógi
ca
T- E
conó
mic
a
T- S
ocia
l
T- D
emog
ráfic
a
Impacto de la transición epidemiológica en la HTAImpacto de la transición epidemiológica en la HTA
Braunwald. Tratado Cardiología 2006
Omran AR. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Men Fund Q 1971;49:509
Historia Natural de la enfermedad Historia Natural de la enfermedad cardiovascular hipertensivacardiovascular hipertensiva
Historia Natural de la enfermedad Historia Natural de la enfermedad cardiovascular hipertensivacardiovascular hipertensiva
Prehipertensión
HTA establecida
Asintomática
Daño de órgano diana
OligosintomáticaProteinuriaNefrosclerosis
HVILesión
Biswanger GIM
Sintomática ERCEAC Disf Arritmias Angina Sis/Dias
ATIDemencia
Placa
Polisintomática IRCT IAM IC Arritmias Stroke Ruptura
MuerteElliott WJ. The natural history of untreated hypertension. In: Black HR, Elliott WJ, eds. Hypertension: a
companion to Braunwald’s Heart Disease, 1st edn. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 159.
El desarrollo progresivo de la enfermedad cardiovascular
El desarrollo progresivo de la enfermedad cardiovascular
Factores de riesgo
Disfunción endotelial
Aterosclerosis
Enfermedad coronaria
Isquemia miocárdica
Trombosis coronaria
Infarto miocárdico
Pérdida muscular-arritmia
Remodelación
HVI/Dilatación ventricular
Fallo cardíaco congestivo
Insuficiencia cardiaca
HTA y riesgo de mortalidad
*Individuos 40-70 años, inicio PA de 115/75 mm Hg.Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.
JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.
RiesgoMortalidadCV
PAS / PAD (mm Hg)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
115/75 135/85 155/95 175/105
El riego de mortalidad se duplica con cada incremento de 20/10 mm Hg de la PA*
Descenso de la PA y RCV
Meta-análisis de 61 estudios prospectivos, estudios observacionales
1 millón de adultos 12.7 millones de años-persona
Reducción de 2 mmHg en el
promedio de la PAS
7% de reducción en riesgo de mortalidad
por cardiopatía isquémica
10% de reducción en riesgo de
mortalidad por apoplejía
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
La Reducción de 2 mmHg en la PA Disminuye el Riesgo de Eventos Cardiovasculares en 7–10%
La severidad total de múltiples factores de bajo riesgo frecuentemente excede la de un riesgo único de severidad elevada
8%
Grundy SM et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1348-1359.
PA 165/95 mmHg PA 165/95 mmHgEdad 56 años
PA 165/95 mmHgEdad 56 años
LDL-C 155 mg/dL
PA 165/95 mmHgEdad 56 años
LDL-C 155 mg/dLfumador
13%
19%
27%
0
5
10
15
20
25
30
Media
de r
iesg
o a
bso
l uto
(%
)Múltiples factores de riesgo: Riesgo agregado
ESTUDIO INTERHEART
Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.
N = 15,152 pacientes y 14,820 controles en 52 paisesRAP = riesgo atribuible a la poblacion, ajustado para todos los FR
36
127 10
20
33
0
20
40
60
80
100
Fumar Frutas/vegetales
Ejercicios Alcohol Psico-social
Lípidos Todos
RAP(%)
14 18
50
90
DM Obesidad Abdominal
HTA
Factores de Estilos de vida
9 factores modificables ocasionan el 90% del riesgo del primer IAM en el mundo
FR para ruptura de placa
Alteración de la fibrinolisis
FibrinógenoDM
Colesterol
FumarFatiga Cápsula
Nucleo ateromatoso(talla/consistencia)
Inflamación
FactoresSistémicos
Factores Locales
Homocisteina
Ruptura de Placa
Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.
Engrosamiento/ Consistencia
HTA
U= 6091 fallecidos N = 2437 hipertensos (40 %)
Todos los fallecidos con protocolo de necropsia en el período de 11 años, con
edades comprendidas entre 15 y más años en los cuales estuvo
documentado el diagnóstico de HTA .
Estudio retrospectivo y descriptivo (1994 - 2004)
Criterios de Inclusión
LA HTA COMO CAUSA DE MORTALIDAD Y DE ERCLA HTA COMO CAUSA DE MORTALIDAD Y DE ERC
CDM: el evento final que causó la muerte del paciente, CBM: el proceso que inicia la cadena de acontecimientos que llevó al paciente a la muerte, CCM: aquellos eventos que jugaron un papelen la producción de muerte, pero no involucrada ni con la CDM ni con la CBM.
Vázquez Vigoa A, Álvarez Santana R, Fernández Arias MA. Rev Clin Invest Arterioscl 2008;20(3):89-94
Con HTA1105
44.34 %
Con HTA sin lesión Renal
139857.37 %
CCM: 927(38 %)CBM: 406 (16.6 %)
Por HTA1332
54.66 %
ERH 103942.63 %
ERH Clínica354
34.1 %
A partir de ahora, que?????A partir de ahora, que?????
Hipertensión Arterial: algunas formas, variantes y fenómenos
que la acompañan
Mortalidad Total, IAM y AVC en Hipertensos Diabéticos con CI: estudio INVEST
Mortalidad Total, IAM y AVC en Hipertensos Diabéticos con CI: estudio INVEST
Bakris et al. Hypertension 2004; 44: 1-6Bakris et al. Hypertension 2004; 44: 1-6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 1010
7,57,5
55
2,52,5
00
RRRR%%
Incidencia (%)Incidencia (%)
Riesgo relativoRiesgo relativo
n = 6400 de 22576 (28.3%)n = 6400 de 22576 (28.3%)(seguimiento 2,7 años)(seguimiento 2,7 años)
6060 61-7061-70 71-8071-80 81-9081-90 91-10091-100 101-110101-110 110110
PAD media durante 2,7 años (mm Hg)PAD media durante 2,7 años (mm Hg)
DM 2DM 2
? Curva J ?
El Postre. Jan Davidsz de Heem
Elevación matutina de la PA (EMPA)Elevación matutina de la PA (EMPA)
HTA Normotensos
EMPAEMPA
Ruptura de placa aterosclerotica
10 – 30 mm Hg PAS> 45 mm Hg en MAPA
SRA
Hiperactividad Simpática
DE
Alcohol y Frio
Gosse P, et al. Early morning blood pressure surge. J Clin Hypertens 2006;8:584-9Marfella R, et al. Morning blood pressure surge as a destabilizing factor of Atherosclerotic plaque. Hypertension 2007;49:784-91
Lesión cerebral silente o StrokeHVI y ArritmiasIAMMuerte súbita cardiaca
Shear estres Estres oxidativo
La paradoja protombótica en la HTALa paradoja protombótica en la HTA
HTAHTA
Trastorno hemodinámico Anormalidades flujo sanguíneoDisfunción endotelial
Estado hipercoagulidad
Estrés pulsátil en arterias
Estado protombótico
Hemorragía IAMStroke
Shear estrés crónico
Inflamación crónica
Vulnerable:SangreCorazónPacierte
Superficie endotelial anticoagulante ------ procoagulanteEl Tto Mejora el Balance Coagulación/Fibrinolísis
Dielis AWJH, Smid M, Spronk HMH, et al. The prothrombotic paradox of hypertension: role of the renin-angiotensin and kallikrein-kinin systems. Hypertension 2005; 46: 1236–42.
Excepcional retrato realizado por Picasso en
1906 a la escritora y coleccionista
norteamericana Gertrude Stein. tomando como influencias las
máscaras ibéricas, aportando elementos
que se apreciarán en el cubismo
Picasso, Stein y los años jóvenes
HTA enmascarada o encubiertaHTA enmascarada o encubierta
HTA
Hipertensión ambulatoria con cifras normales de PA en consulta médica
Frecuencia: 33 %Menos conocida, pero no menos frecuente
Prevalencia de HVI
vs normotensos
Desproporción entre
DOD y PA de consulta
Tto subóptimo
Liu JE, et al. Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure. Ann Intern Med 1999;131: 564–72.Messerli F, et al. Essential hypertension. Lancet 2007;370:591-603
MAPA: 24 H(> 130/80)
MAPA: día(> 140/85)
MAPA: Noche(> 120/70)
PA Central Aórtica vs BraquialPA Central Aórtica vs BraquialLa PA en AB es una forma imperfecta de valoración de la PAS central en aortaSobre todo tratamientos que afecten la hemodinámica central, reflección de la onda de pulso, FC y Combinación
Estudio CAFEEstudio CAFE
Análisis de la onda de pulso
PA aórtica centralPA aórtica central
ValoraciónβB ACVS
Idéntica PA en AB
Significativamente menos efectivospara la disminución PAS en aorta y la PP
Williams B, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006; 113: 1213
Arritmias EAC
ICActividad simpatica
aumentada
HTAComp
HTA nocomplicada
Uso de βB
La (IN) efectividad de los βB en la HTA no complicada
0 %100 %
MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal
results. BMJ 1992; 304:405–12. Wiysonge C, et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2007; 24: CD002003.
< Reducción de Stroke y Eventos vs Diu
BsRA y Prevención de StrokeBsRA y Prevención de StrokeBsRA y Prevención de StrokeBsRA y Prevención de Stroke
BsRABsRA
A IIA II
R-AT 1
R-AT 2
Reclutamiento de vasos colaterales en el área de penumbra isquémica Resistencia cerebral a la anoxia Isquemia focal /Vasodilatación y Estres oxidativo
Schrader J, et al. MOSES. Stroke 2005; 36: 1218–26.
Acciones conocidas de A II
Meta- análisis: 26 ensayos 200000 pacientes
Estudio MOSES
Mejores beneficios con Eprosartan vs nitrendipino en pacientes con ECV establecida
Los BsRA > Efecto neuroprotector
Boutitie F, et al. J Hypertens 2007; 25: 1543–53.
ESTUDIO HYVET
N=3845Edad ≥ 80 años TS = 1.8 A
PAS ≥ 160 mm Hg
Placebo N=1912Grupo Activo N=1933
Indapamida (1.5 mg) +
Perindopril (2 ó 4 mg)
vs
PA - 15/ 6.1 mm Hg PA meta: 150/80 mm Hg 50 %
30 % Reducción promedio stroke fatal y no fatal (IC 95 % 1-51; P=0.06)
39 % Reducción promedio muerte por stroke (IC 95 % 1-621; P=0.05)
21 % Reducción promedio de muerte por cualquier causa (IC 95 % 4-35; P=0.02)
23 % Reducción promedio muerte CV (IC 95 % 1-40; P=0.06)
64 % Reducción promedio IC (IC 95 % 42-78; P=0.001)
Beckett NS, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older ()HYVET) N Engl J Med 2008;358:1887-98
Johann Sebastian Bach (16851750), organista y compositor alemán del periodo barroco, escribió entre 1717 y 1723 los Conciertos
de Brandeburgo. Conocido como el maestro del contrapunto, ha sido uno de los mayores genios musicales de todos los tiempos.
Aproximadamente 70% de Pacientes* en Europa No Alcanzan la Meta de Presión Arterial
Aproximadamente 70% de Pacientes* en Europa No Alcanzan la Meta de Presión Arterial
Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17
*Tratados por hipertensiónLa PA objetivo es <140/90 mmHg
Pacientes (%)
Inglaterra Suecia Alemania España Italia
Control de la HTA: la asignatura pendiente
Hipertensión Arterial Refractaria (HTA-R)
Hipertensión Arterial Refractaria (HTA-R)
Definición: Definición: • PPacientes que mantienen en consulta cifras de PA acientes que mantienen en consulta cifras de PA ≥ ≥ 140/90 mm Hg o 140/90 mm Hg o ≥ 130/80 mm Hg≥ 130/80 mm Hg en DM y ERCen DM y ERC a a pesar de llevar un régimen de tratamiento de tres pesar de llevar un régimen de tratamiento de tres drogas antihipertensivas de diferentes clases a dosis drogas antihipertensivas de diferentes clases a dosis óptima y que incluya un diurético. óptima y que incluya un diurético. JNC. VII JAMA 2003; 289: 2560-72
•Pacientes controlados (<140/90 mmHg) que Pacientes controlados (<140/90 mmHg) que requieran 4 o mas fármacosrequieran 4 o mas fármacos
Calhoum DA, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and treatment. A Scientific Statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for
High blood pressure Research. Hypertension 2008;51:00Moser M, Setaro JF. Resistant or Difficult-to-Control Hypertension. N Engl J Med 2006;355:385-92.
HTA–R: aspectos etiopatogénicos
HTA-R
R-Aparente
Genéticos2 β - Υ
de CENa
CYP3A511β
Hidroxiesteroide-dehidrogenasa
Tipo 2
R-Verdadera
Sobrecarga de volumen
Secundarias
Fármacos
Condicones asociadas SAOS
Medición incorrecta PA
Efecto Bata Blanca
Terapeútica inadecuada
Adherencia
Kaplan NM, Izzo JL Jr. Refractory hypertension. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension primer, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003: 382–88.
Ho H, et al. Association between CYP3A5 genotype and blood pressure. Hypertension. 2005;45:294–
298.
Hannila-Handelberg T, et al. Common variants of the beta and gamma subunits of the epithelial sodium channel and their relation to the plasma renin and aldosterone levels in essential hypertension. BMC Medical Genetics. 2005;6:4 doi:10.1186/1471–2350–6–4.
Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: CaracterísticasActuación en HTA-R: Características
Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: CaracterísticasActuación en HTA-R: Características
Variables (n = 50) No %
Promedio
Edad 53.8 Años
PAS 207 mm Hg
PAD 108 mm Hg
Sexo
Masculino 27 54.0
Femenino 23 46.0
Color de la piel
Blanca 28 56.0
Negra 22 44.0
HVISi 34 68.0
No 16 32.0
Variables (n = 50) No %
Disfunción diastólica
Relajación P. 23 46.0
Seudonormal 3 6.0
Restrictiva 3 6.0
Normal 21 42.0
Fondo de ojo
Grado II-III 35 70.0
Grado I 1 2.0
Normal 14 28.0
Fumador Si 22 44.0
Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-RActuación en HTA-R
Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-RActuación en HTA-R
15 14
21
0
5
10
15
20
25
Paci
ente
s
IMC
Distribución según IMC
1317
127
102468
1012141618
# de
pac
ient
es
FG ml / min
Distribución según Valores de Filtrado Glomerular
FG < 60 = 20 (40.0 %)
30 %28 % 42 %
Cálculo del FG (Ccr) Cálculo del FG (Ccr)
(140 - EDAD) X PESO (kg) FG (ml/min) = X (0.85 EN MUJERES)
72 X CREATININA (mg/dl)
Ecuación de Cockcroft - GaultEcuación de Cockcroft - Gault
Cockcroft, Gault MH. Nephron 1976;16:31-42Cockcroft, Gault MH. Nephron 1976;16:31-42
Creatinina en mg/dl = creatinina en mmol / 88.4
Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: TratamientoActuación en HTA-R: Tratamiento
Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: TratamientoActuación en HTA-R: Tratamiento
0 10 20 30 40 50 60
Diuréticos
IECAS
AntiCalc
BB
A Alfa C
ARA II
B Alfa
Combinado 100 %
100 %
10.0 %
24.0%
22.0 %
60.0 %
78.0 %
74.0 %
Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: CausasActuación en HTA-R: CausasResultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: CausasActuación en HTA-R: Causas
Causas Pacientes %
ERC (FC < 60 ml/min) 20 40.0
Estenosis Arteria Renal 2 4.0
Coartación de la Aorta 1 2.0
Glomerulopatía proliferativa mesangial 1 2.0
Paraganglioma 1 2.0
Riñones poliquísticos 1 2.0
Apnea del sueño 2 4.0
Terapéutica Inadecuada 10 20.0
Mala Adherencia 2 4.0
Auténticamente Refractaria 10 20.0
ReflexiónReflexión
La HTA-R la integran un grupo de hipertensos con determindas fallas en sus sistemas de regulación y contraregulación cardiovascular, alteración que provoca que evolucionen con cifras de presión arterial mas elevadas que el hipertensosensible a la terapeútica, lo cual los expone a un mayor daño de órgano diana y a una frecuencia superior de complicacionespotencialmente mortales.
Sin dudas merecen una atencion separada, personalizada y un seguimiento
mas estrechoReducir al menos algunos mmHg la PA
siempre reporta beneficio adicional
No puedo creer que lo he estado haciendo mal durante tantos años
Efectos Pleiotropicos de los agentes antihipertensivos
Efectos Pleiotropicos de los agentes antihipertensivos
Lonn E et al. Eur Heart J Suppl. 2003;5(suppl A):A43-A8.Wassman S and Nickenig G. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl H):H3-H9.
Mason RP et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:2155-63.
IECAs/BsRA BsCC
Fibrinolisis
Agregación Plaquetaria
Migration células Mononucleares
Formación matriz Colágena
Funcion Endotelial
Stress Oxidativo Inflamación
Estabilidad Placa
Adaptabilidad
Arterial
ON
actividad MPM
Proliferación Vasc
depositionColesterol en membrana
MPM= metalloproteinasa matriz
AHTNagents
Ambos
Agentes
Estilo de vidaGenes
MuerteMuerteCambios estilo de vida
¿Qué Fármacos Antihipertensivos Utilizar en Pacientes de Alto Riesgo?
¿Qué Fármacos Antihipertensivos Utilizar en Pacientes de Alto Riesgo?
HipertensiónDiabetes
DislipemiaObesidad
ArteriosclerosisRemodelado vascular
HVI> Grosor IM
Infartos lacunaresMicroalbuminuria
IAM, AnginaIctus
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia Renal
Arteriopatía PeriféricaEpisodios
reincidentesno mortales
IR TerminalDialisis
Demencia
Tratamiento de la lesión silente
CCARAR II
Tratamiento de los factores de Riesgo DD
CCARAR IIBDD
CCARAR IIB A
Tratamiento de los Episodios
DDCCARAR II
B
Prevención primariade DM-2
CAR I
B-SRA (IECA o BsRA) + BsCC + DIU + βBs
Enfoque terapéutico de la HTAEnfoque terapéutico de la HTA
HTAHTA
> 55 AñosNegros
Diu ó AC
JóvenesIECA óBsRA
PA > 20mmHgde cifra meta
biterapia
Alto riesgoTriterapia
+ estatinas + ASA
IECA ACDiu
BsRAACDiu
DiuIECABsRA
PPrreevveenncciióónn
EAC
BsRA
Stroke
IECA
IC
AC
Messerli F. Essential Hypertension. Lancet 2007;370:591-603
BsRAIECAAC βB/Diu
DM
< 140/90 mm Hg< 140/90 mm Hg
WHL. Newsletter 112/2007
Universal el fútbol Universal el fútbol y también lay también la HTAHTA
ONgoing Telmisartán Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial. Ensayo de Criterio de Valoración Global en Curso de Telmisartan solo y en Combinación con Ramipril. Los resultados fueron presentados en el 57 Congreso anual del American College of Cardiology (ACC), celebrado a finales de marzo 2008 en Chicago.
BsRA en HTA y riesgo vascularBsRA en HTA y riesgo vascular
Estudio ONTARGET
HipertensosHipertensos
N = 25620 Alto Riesgo
Telmisartan Ramipril Combinación
Tan efectivo en Reducción de eventos cerebrales y CV con mejor tolerabilidad
TE: 6 años, 40 países , 733 Centros
No superior a Ramipril> Efectos secundarios
N=8542N=8542 N=8576 N=8502
Consideraciones FinalesConsideraciones Finales
*La PA es la principal variable cuya reducción bajo tratamiento antihipertensivo ofrece mayores beneficios**La selección de la terapéutica inicial define la respuesta **La selección de la terapéutica inicial define la respuesta al tratamiento y el grado de control futuro bajo la adición al tratamiento y el grado de control futuro bajo la adición de nuevos fármacosde nuevos fármacos***Es tiempo de abandonar la dicotomía normotensión / hipertensión o HTA / FR individuales, los hipertensos deben ser sometidos a estimación del riesgo global y si es alto deben ser tratados con estatinas y baja dosis de ASA****El tratamiento de la prehipertensión (estilos de vida, BsRA o AC) puede prevenir el desarrollo de HTA severa, DOD y disminuir el riesgo de demencia