ALTERACIONES RENALES

Pablo D. Gonzalez

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

� Es la disminucion brusca de la funcion renal {reversible}, que se caracteriza por un ascenso progresivo de los residuos nitrogenados de la sangre (como urea y creatinina) asociada frecuentemente a la disminucion del flujo urinario aunque en ocasiones puede ser normal.

� Etiologia:la causa de IRA se incluye de

Patogenia:

1) las causas prerrenales de IRA dan lugar a una disminucion de la perfusion renal debido a la reduccion del volumen sanguineo circulante (no existe evidencia de lesion renal). La disminucion del volumen intravascular da lugar a una disminucion del gasto cardiaco produciendo una disminucion del flujo sanguineo cortical renal y el VFG, si en un determinado tiempo revierte la causa de hipoperfusion la funcion renal puede volver a la normalidad, si la hipoperfusion persiste se puede producir una lesion parenquimarosa renal.

Causas: hemorragias, quemaduras, hipoproteinemia, perdidas GI, sepsis, CID y IC.

2) Causas renales. -Glomerulonefritis Postestreptococica, Lupus, Idiopatica -Coagulacion intravascular localizada: Trombosis de la vena renal, Necrosis cortical, Sindrome hemolitico uremico -Necrosis Tubular: Metales, Farmacos, Shock. -Nefritis insterticial aguda: Infeccion, Farmacos. -Tumores. -Anomalias Congenita.

3) Causas postrenales.Son obstrucciones del sistema urinario.Cuando ambos riñones son funcionantes, la obstruccion ureteral debe ser bilateral para dar lugar a la IRA.

-Uropatia obstructiva. Estenosis de uretra, estenosis ureterovesical-Tumor.-Estenosis Ureteral.-Litiasis.-Reflujo vesiculo ureteral.(calculos, coagulos sanguineos)

CLINICA:

PalidezEdema.HTA.Vomitos y nauseas.Alteracion del SNC.Complicaciones:IC, Edema pulmonar, Arritmias, Hemorragias gastrointestinales,Convulsiones, trastorno de la conducta, coma.

LABORATORIO.

-Urea: aumentada en sangre.-Creatinina: aumentada en sangre.-Acidosis metabolica.-Hiperfosfatemia.-Hipocalcemia.-Anemia

-Orina: Densidad baja,hematuria ,proteinuria, leucocituria

METODOS COMPLEMENTARIOS(Para descartar cuadro obstructivo)

-RX, Ecografia,Gammagrafia.

TRATAMIENTO.

1)ETIOLOGICO:Se considera cada caso en particular.

2)PREVENTIVO:-El objetivo es evitar complicaciones y favorecer la rapida recuperacion de la funcion renal.-Restablecer rapidamente el volumen circulante efectivo.La hidratacion y el aporte de sodio adecuado es la mejor proteccion contra el fallo renal.-Eliminar factores causales(toxicos endogenos y exogenos.-Evitar el uso de sustancias o medicamentos que favorezcan el daño celular.3)DE SOSTEN.A)Balance hidrico:Mantener el volumen intravascular y osmolaridad normal tanto sea hidratando como una restriccion hidrica cuando el paciente esta sobrehidratado.

B)Hiponatremia:Se realizara correccion con ClNa al 3%.C)Hiperkalemia:Restriccion del k a la celula con bicarbonato de Na.-Aumentar la excrecion extrarrenal con resinas.-Corregir la hipocalemia y la hiponatremia pues ambas situaciones aumentan la toxicidad cardiaca de la hiperkalemiaD)Acidosis Metabolica:Administrar bicarbonato de Na con ph menor a 7,2 y bicarbonato plasmatico menor 15 meq¨´l.E)Hiperfosfatemia:Restriccion de la ingesta, quelantes de fosforo.F)Hipocalcemia:Es leve y corregida al controlar la hiperfosfatemia.G)Anemia:Transfusion con GR.H)HTA:Corregir hipervolemia, vasodilatadores.

Sindrome Uremico Hemolitico (SUH)

El sindrome hemolitico uremico constituye la causa mas frecuente de IRA en los niños pequños sobre todo en los menores de 2 años.Tiene expresion clinica y severidad variable.Estan caracterizado por anemias hemoliticas, plaquetopenias y la ya mencionada IRA.

ETIOLOGIA.El SUH,asociado a diarrea es producido por bacterias patogenas productoras de verotoxinas o shigatoxinas. En nuestro pais es la causa renal de IRA mas frecuente en el lactante, es secundaria a infecciones por E.C.El SUH(d+) se caracteriza por diarrea sanguinolenta entre 1 y 14 dias acompañado de alteraciones del SNC.La edad mas frecuente es de 7 meses a 6 años

PATOGENIA.

E.C -----------------------------Proceso inflamatorio de las celulas end(productora de al ingresar la verotoxina a la circulacion verotoxina) ! Alteracion y edema endotelial ! !Formacion de trombos ----------- Adherencia y agregacion plaquetariaen la microcirculacion ! especialmente en colon, ! Rinon y SNC. Disminucion de la luz capilar. ! ! ! ! ! ! Paquetopenia anemia microangiopatica IRA

DIAGNOSTICO.-Antecedentes de diarrea mucosanguinolienta.-Catarro de vias aereas superiores.-Irritabilidad.-Palidez de aparicion brusca.-Duracion de oliguria o anuria.

Se tendra en cuenta:1)Hidratacion y volemia: peso, edemas, pulso periferico, tension arterial, FC, FR.2)Anemia y plaquetopenia: Palidez de piel y mucosas, taquicardia, hematomas.3)Alteraciones del SNC:Alteraciones de la conciencia (irritabilidad , somnolencia, coma), convulsiones.4)Abdomen: vomitos,diarea, prolapso rectal,enteritis.5)Alteraciones cardiovasculares:HTA, FC, trastorno de la conduccion.

TRATAMIENTO.

1)Medidas generales:-Aislamiento del paciente siempre que sea necesario la dialisis peritoneal intermitente en sala de cuidados intermedios.-Valoracion clinica adecuada y frecuente para realizar los cambios que el paciente requiere. Balance hidrico y control frecuente de signos vitales.-Evitar el uso de via endovenosa y antibioticos profilacticos.-Ajustar la dosis de los farmacos según filtrado glomerular.

2)De Emergencia.Aporte por via oral de preferencia con leche maternizada, o endovenoso si lo anterior estuviera contraindicado.

Correccion de los desequilibrios hidroelectroliticos ,por ejemplo

-Hiperkalemia:Varios factores provocan su elevacion como:hemolisis,acidosis metabolica, ayuno, hipertermia, convulsiones prolongada, tranfusiones.

Hay que retirar el aporte exogeno de k,suspender las drogas que lo aumenta.

-Acidosis Metabolica:Si es severa (MENOR DE 7,20) y el bicarbonato es menor de 10 meq;l ----Corregir con bicarbonato de Na E.V rapido según forma de dialisis peritoneal. Si el ph es mayor a 7,25 corregir con bicarbonato via oral.

-Hiponatremia:aporte hidrico de Na

-Hipocalcemia:hipofoforemia,hipoalbuminemia,,resistencia osea a la PTH-Anemia aguda:objetivo:mantener Hb mayor de 7gr!dl,Htomayor 21%--------------- GR desplamatizados 10ml!k_HTA: En el periodo agudo es secundario a hipervolemia en la mayoria de los casos.----------------mantener aporte de H2O y Na restringido a dialisis peritonealSi persiste a pesar de la dialisis----------evaluar uso de vasodilat

C)De sosten:-Hiperfosfatemia: Es secundaria a la disminucion del filtrado glomerular.(restringir la ingesta de fosforo)-Plaquetopenia: La transfusion de plaquetas no esta indicada .Se reserva solo en caso de sangrado activo importante.-Nutricio

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Indispensables: ---Hemograma -Urea Serica Creatinina Orina completa RX torax ECG Ionograma .

Selectivos:Calcio serico,fosforo serico, glucemia

-Criterios de internacion:Todo paciente con sospecha debe internarse

-Criterios del alta.Recuperacion de la diuresis con Na y Potasio sericos normales, uremia en descenso, hematocrito estable y recuento de plaquetas normales.

SEGUIMIENTO.El niño con IRA leve o moderada necesitara:

1)Control a la semana de egreso con laboratorio (ionograma, urea, hto)2)Al mes (idem + creatinina)3) A los 3 meses (con orina completa, ver proteinuria)4)A los 6 meses (se libera la dieta hiposodica y se controla la tension arterial sin laboratorio).5)Al año control con urea, creatinina, ionograma, orina completa.

El control del paciente con esta patologia sera hasta la adolescencia con control al menos 2 veces por año.

EPIDEMIOLOGIA

Es la causa mas frecuente de IRA en nuestro pais,superando ampliamente cualquiera de las otras afecciones. Predomina en Argentina con una incidencia de 7 a 10 veces mayor que la zonas de mayor riesgo del resto del mundo.Se estima la incidencia de 7 pacientes cada 100.000 niños menores de 5 años.Los demas paises no superan los 2 pacientes cada 100.000 niños menores de 5 años (Canada 1,4 ,Inglaterra 1,1 Uruguay la incidencia es mas baja)La mayor incidencia se situa entre octubre y marzo, afecta a cualquier clase de niño sin importar el rango socioeconomico.La frecuencia es similar entre varones y mujeres.

Insuficiencia Renal Cronica

DEFINICION:Es el deterioro lento, progresivo e irreversible de la funcion renal, que comienza al disminuir el clearance de creatinina por debajo de los 80ml-min

ETIOLOGIA.La primera causa de IRC en lactante y niños de primera infancia como en niños mayores, son la malformaciones congenitas del riñon y de la vias urinarias. Deben buscarce siempre: reflujo vesico-ureteral asociado a no a displasia renal, uropatia obstructiva, displasia quistica o poliquistosisLa segunda causa en nuestro pais lo constituye el SUH.La tercera causa,en niños mayores, es debido a glomerulonefritis o Coagulacion intravascular localizada

Anamnesis: Comienzo incidioso, asociado a displasia renal, los signos y sintomas son generalmente inespecificos. Retardo del crecimiento, anorexia, anemia, fatiga, episodios febriles, debilidad, trastornos de la marcha, dolor en miembros inferiores, deformaciones oseas, cefaleas, vomitos, convulsiones.Y alteraciones metabolicas (hipocalcemia, hiponatremia y anemia).Infecciones.Acidosis

MOTIVOS DE INTERNACION

Uno mas de los siguientes signos o sintomas:

1) Insuficiencia cardiaca

2) Compromiso neurologico

3) Oliguria o anuria

4) HTA

5) Anemia que requiere transfusiones

6) Alteraciones metabolicas

EXAMEN FISICO:

Piel y mucosas: palidez, observar relleno capilar.

Osteoarticular: osteodistrofia, raquitismo renal, cierre tardio de las fontanelas en el lactante menor de un año, y engrosamiento del cartilago costal

Cardiovascular: frecuencia cardiaca y valorar el compromiso hemodinamico.

Aparato respiratorio: FR aumentada en acidosis y presencia de rales crepitantes bibasales.

El peso que generalmente esta disminuido al igual que la talla (relacion peso y talla habitualmente conservada)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: Hipofosfatemia, hipocalcemia,

Hemograma: hematocrito, hemoglobina, ionograma y uremia.

Orina completa: densidad urinaria disminuida, proteinuria, sedimento urinario con piocitos.

Teleradiografia de torax de frente: valora el indice cardiotoracico y la presencia de congestion pulmonar.

Se puede ver el hiperparatiroidismo.

Aumenta la reabsorcion osea.

La neoformacion del hueso que esta asociada al hiperparatiroidismo.

MINERALIZACION EN LA INFERMEDAD RENAL:

El hiperparatiroidismo secundario ocurre en la mayoria de los pacientes con insuficiencia renal cronica independientemente de

la edad.

Su severidad varia de acuerdo al tipo de enfermedad renal.

Hay aumento de los niveles de PTH, en paciente con deterioro moderado de la funcion renal.

MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES:

Balance hidrico: reemplazar siempre perdidas insensibles mas diuresis. Recordar que con FG menor o igual a 5 ml por minuto (cercano a su no funcionamiento total) el riñon pierde la capacidad de eliminar Na+ y H2O

Na+ y K+: la restriccion de Na+ esta indicada en HTA asociado a hipervolemia e IR avanzada. La restriccion de K+ se indica con clearence menor o igual a 5 ml/min.

Nutricion: El objetivo es lograr un aporte calorico igual o mayor a las recomendaciones dieteticas permitidas. Se indica dieta normoproteica. El aporte proteico sera dado en todos los casos con un 70 % de proteinas de alto valor biologico (leche, huevo, carnes y pescado). Las grasas se aportan en una cantidad no mayor a 35% para evitar la cetosis.

Cuando la función renal cae por debajo del 5-10% de lo normal y se aproxima a 0% son necesarias las restricciones en el volumen de líquidos y debe comenzarse la diálisis

TRATAMIENTO:

Requiere monitorizacion cuidadosa de las alteraciones clinicas (exploracion fisica y presion arterial) y analiticos.

Entre los estudios analiticos se deben efectuar de forma rutinaria. En la sangre se incluyen Hb. (anemia), electrolitos (hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis) BUN y creatinina (acumulacion de nitrogeno a nivel de la funcion renal, niveles de Ca++ y P y actividad de la fosfatasa alcalina (hipocalcemia, hipofosfatemia y osteodistrofia).

Puede ser util el estudio de la PTH, asi como los estudios radiologicos oseos para detectar precozmente la osteodistrofia.

La Rx de torax y ecografia pueden ser utiles para evaluar la funcion cardiaca.

El paciente debe ser tratado con coordinacion con un centro medico con un centro medico capaz de aportar asistencia medica y social y nutricional a medida que el paciente evoluciona a una IR terminal

Anemia en la IRC

Generalmente normocitica, normocromica, debido a la disminucion de la eritropoyesis por deficit en la produccion de eritropoyetina por la celula del capital peritubular. Pueden agravarla la deficiencia de acido folico y de Fe++. La mayoria de los niños deben ser suplementados con:

Hierro: 1 mg/kg/dia

Acido Folico: 1-2 mg/dia VO

Complejo de vit B VO

Bajo supervision de nefrologia administrar eritropoyetina recombinante.