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CASO CLINICO• Mujer de 47 años • AP:
– Escoliosis– Hemorroides– Tumor pancreático neuroendocrino ( 2 años antes)
• diagnosticado a raíz de sintomatología inespecífica• no productor • de bajo grado
• EA : Hipercalcemia – Calcio 10,6 mg/dl – Fósforo 3,1 mg/dl – Magnesio 2,3 mg/dl – PTH 103 pg/ml – 25OH-Vit D 17 ng/ml – 2 años antes Calcio 10,7 mg/dl
CASO CLINICO• Sobrina de 23 años :
• Calcio 10,9 mg/dl • Fósforo 2,6 mg/dl• Magnesio 2,2 mg/dl • Creatinina 0,94 mg/dl• PTH 94 pg/ml• 25OH-Vit D 20 ng/ml• Orina :
– Calcio 81 mg/24h – Creatinina 90,4 mg/dl – Indice calcio/creat 70 mg/g
• Hermana de 41 años :• Calcio 10,6mg/dl• PTH 94pg/ml
SIGNO GUIA : HIPERCALCEMIA
• HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH
• HIPERCALCEMIA INDEPENDIENTE DE PTH
PTH = 103
HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH
• Hiperparatiroidismo primario • Hipercalcemia hipocalciúrica
familiar• Toxicidad por litio • Secreción ectópica de PTH
HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH
•Hiperparatiroidismo primario–Esporádico–Hereditario
•Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
Familiar
–Men 1–Men 2a–HPTP asociado a tumor mandibular
DD : HIPERCALCEMIA FAMILIAR
A Familiar
A Personales
Enfermedad actual
Hermana y sobrina
HHF
MEN
HPTP +TM
Sobrina de 23 años
HHF
MEN 1
HPTP+TM
Tumor pancreático neuroendocrino MEN 1
AsintomáticaHHF
MEN
Cronología HHF
DD : HIPERCALCEMIA FAMILIAR
Parámetros analíticos
Calcio moderadamente elevado
PTH moderadamente elevada
Fósforo en rango de normalidad
Vit D baja
HHF
Cl(Ca) ???
PROBABILIDAD PRE-TESTHipercalcemia familiar + TNE pancreático
Prevalencia Men1: 2 casos /100 000 hab (a)
Prevalencia HHF: 1,2 casos /100 000 hab (b)
Incidencia TNE pancreáticos: 1 caso /100 000 hab.año (c)
Prevalencia autopsia TNE 0,8-10 casos / 100 hab (d)
a/(bxc)= 2/120 000
a/(bxd)= 2/12
Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2.AUBrandi ML, J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(12):5658.
The prevalence of familial hypocalciuric hypercalcemia. Hinnie J. Calcif Tissue Int 2001 Apr;68(4):216-8
Pancreatic neuroendocrine tumors ( PNETs).incidence ,prognosis and recent trend towards improved survival . T.R.Halfdanarson.Annals of Oncology (2008) 19:1727-1733
Pancreatic neuroendocrine tumors ( PNETs).incidence ,prognosis and recent trend towards improved survival . T.R.Halfdanarson.Annals of Oncology (2008) 19:1727-1733
SOBRINA
ESTUDIO ORINA 24H
Calciúria 24h < 200mg (1)
Aclaramiento Calcio :
Ca u x Crea s / Crea u x Ca s
Calcio 81 mg/24h Creatinina 90,4 mg/dl Índice calcio/creat 70 mg/g
ACLARAMIENTO DE CALCIO
Indice calcio / creatinina 70 mg/g
Creat orina 90,4 mg/dl
70 Calcio orina mg/dl
1000 90,4mg/dlCalcio orina 6,33 mg/dl
Cl(ca) = 0,006 < 0,01
Muy sugestivo de HHF
Ca u x Crea s / Crea u x Ca s
The hypocalciuric or benign variant of familial hypercalcemia: clinical and biochemical features in fifteen kindreds. Marx SJMedicine (Baltimore) 1981;60(6):397-412.)
Cl(cal) por Cl(creat) en HHF y en HPP
0,006
HHF VS HPP:ACLARAMIENTO CALCICO
Cl(Ca)< 0,01
VIT D Baja Capital corporal de Calcio
99% del calcio filtrado es reabsorbido
VPP 85%Familial benign hypocalciuric hypercalcemia. AUFuleihan Gel-HSO . J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N51
F(+)
PRUEBA DIAGNOSTICA SOLICITADA
Calcio y Creatinina en sangre y en orina de 24h
Previa normalización de VIT D
Cl(Ca) < 0,01 Cl(Ca) > 0,02
Estudio genético HHF Estudio genético MEN 1
Cl(Ca) 0,01-0,02
?
RECEPTOR SENSOR DEL CALCIO (CaSR)
• Presente en múltiples tejidos:• Mantener homeostasis cálcica:
– Paratiroides PTH– Riñón
– Células C Calcitonina– Hueso Turn-over
Reabsorción Hidroxilación Vit D
Ratas Knock-out (5):
- Gen PTH Normo-calcemia
- Gen CaSR Muerte
RECEPTOR SENSOR DEL CALCIO (CaSR)
• Enfermedades hereditarias:– Mutaciones inactivadoras
• HHF • Hipercalcemia neonatal severa
– Mutaciones activadoras • Hipocalcemia AD
• Enfermedades adquiridas :– Hiperparatiroidismo
• Primario • AI
– Hipoparatiroidismo • Primario • AI
HIPERCALCEMIA HIPOCALCIURICA FAMILIAR
• Enfermedad rara / infra-diagnosticadaEstudio de prevalencia (Escocia): 1,2/100 000
• Herencia AD :– Cromosoma 3q / Cromosoma 19– CaSr menos sensible – 200 mutaciones descritas
• Niños y adolescentes :Nunca en RN o lactantes
Usefulness of genetic tests in familial hypocalciuric hypercalcemia with atypical clinical presentation .Endocrinol Nutr 2011 Aug-Sep;58(7):325-30. doi: 10.1016
The prevalence of familial hypocalciuric hypercalcemia. Hinnie J. Calcif Tissue Int 2001 Apr;68(4):216-8
HHF CLINICA• Hipercalcemia :
– Personas < 20 años– Persistente post-paratiroidectomía
• Muy pocos caso de hipercalcemia grave• Densidad ósea conservada :
– A costa de turn-over óseo aumentado
• Casos descritos de pancreatitis – asociación genética
Familial hypocalciuric hypercalcaemia: a review.Christensen SE.Endocrinol Diabetes Obes. 2011 Dec;18(6):359-70 doi: 10.1097/MED.0b013e32834c3c7c.
Familial benign hypocalciuric hypercalcemia. AUFuleihan Gel-HSO . J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N51
HHF ANALITICA
• Hipercalcemia moderada :• PTH inadecuadamente normal:
Moderadamente elevada con déficit de Vit D• Fosforemia normal• Magnesemia moderadamente elevado• 1-OH Vitamina D Normal • 1,25 OH Vit D aumentada
Familial hypocalciuric hypercalcaemia: a review Christensen SE.Endocrinol Diabetes Obes. 2011 Dec;18(6):359-70 doi: 10.1097/MED.0b013e32834c3c7c.
HHF DIAGNOSTICO / TTO• Diagnóstico :
– Aclaramiento cálcico < 0,01 + Clínica + AF– Estudio genético en casos seleccionados
Cuando Cl(Ca ) < 0,02 detecta 98% de los casos
• Tratamiento :No suele responder a la paratiroidectomía
• Comportamiento benigno
Usefulness of genetic tests in familial hypocalciuric hypercalcemia with atypical clinical presentation .Endocrinol Nutr 2011 Aug-Sep;58(7):325-30. doi: 10.1016