8/17/2019 Reporte Para Historia Clinica

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REPORTE PARA HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO:1. SIGNOS VITALES- Temperatura Oral: ______ - Frecuec!a Car"!aca:______ Lat!"#$ p#r m!ut#- Frecuec!a Re$p!rat#r!a:______ Re$p!rac!#e$ p#r m!ut#

- Pul$# Arter!al Ra"!al:______ Pul$ac!#e$ p#r m!ut#- Pre$!% Arter!al:_________ mmH& 'm!l(metr#$ "e mercur!#)

*. INSPECCION GENERAL: Pac!ete e re&ulare$ c#"!c!#e$ &eerale$+ ,ue e$ta"# "e-!"ratac!%+ a$c!e #rmal+ m!ra"a /!/a0+ ateta e2pre$!/a3 act!tu" er&u!"a c%m#"a3marc-a rect!l(ea+ leta+ c##r"!a"a $!m4tr!ca e cuat# a la l#&!tu" "e l#$ pa$#$3 -a,!t#c#rp#ral __________+ ,ue e$ta"# utr!c!#al3 pe$# _____. IMC:____ 

5. PIEL 6 ANEXOS: Piel  m#rea+ l!$a+ ,r!llate+ -7me"a+ -!"rata"a+ pa(cul# a"!p#$#m#"era"#+ $! pre$ec!a "e le$!#e$3 #rm#term!ca+ $ua/e+ el8$t!ca+ tur&ete+ m%/!l+ ,la"a+# "#l#r#$a a la palpac!%. Pelo  c#l#r e&r#+ a,u"ate+ ,r!llate+ &!ec#!"e+

#rm#!mplata"#+ &ra$#$#+ # 9ue,ra"!0#+ re$!$tete+ &rue$#+ ul#tr!c#+ $! pre$ec!a "eal#pec!a. Uñas pre$ete$+ r#$a"a$+ #/ala"a$+ &rue$a$+ l!$a$+ $!m4tr!ca$+ -!&!4!ca$+ $!pre$ec!a "e le$!#e$ e el lec-# u&ueal+ re$!$tete$+ c# ,uea !mplatac!%+ llea"#cap!lar me#r "e * $e&u"#$.

. CA;EOS: al!ea"#$+ $!m4tr!c#$+ cetra"#$+ $! m#/!m!et#$ a#rmale$. Ce?a$ pre$ete$+

$!m4tr!ca$+ ar9uea"a$+ p#,la"a$+ e&ra$+ e2te$!% #rmal+ $! pre$ec!a "e "e$camac!%+#rm#!mplata"a$. Parpa"#$ $!m4tr!c#$+ !$#cr#m!c#$ c# re$pect# al c#l#r "e la cara+m#/!m!et#$ "e c!erre apertura parpe,ral e #rma $!m4tr!ca+ cetra"#$+ $! pre$ec!a "ee"ema+ etr#p!%+ ectr#p!% le$!#e$. Pe$ta@a$ pre$ete$ e ua $#la -!lera+ $uper!#re$cur/a$ -ac!a uera arr!,a3 !er!#re$ cur/a$ -ac!a uera a,a?#+ #rm#!mplata"a$+ $!pre$ec!a "e le$!#e$ ! "e$camac!#e$. C#?ut!/a$ clara$+ tra$parete$+ l!$a$+ -7me"a$ $! e2u"a"#$. E$cler%t!ca$ ,laca$ acara"a$+ -7me"a$ $! pre$ec!a "e le$!#e$. C#rea$tra$parete$+ l!$a$+ c#/e2a$+ ,r!llate$+ c# ,#r"e$ "el!ea"#$+ $! pre$ec!a "e le$!#e$.Ir!$ c#l#r marr%+ tama@# #rmal+ $!m4tr!c#$ $! pre$ec!a "e le$!#e$. Pup!la$ cetra"a$+re"#"a$+ !$#c#r!ca$+ $!m4tr!ca$+ ,#r"e$ ,!e "e!!"#$+ #rm#react!/a$. Aparat# la&r!maltama@# #rmal+ c#$!$tec!a $ua/e+ # "#l#r#$# a la palpac!%.

. OIBOS: Pa,ell% aur!cular e #rma "e C+ $!m4tr!c#$+ #rm#!mplata"#$+ tama@# me"!a#+c#$!$tec!a cart!la&!#$a e el p#l# $uper!#r ,la"# e el p#l# !er!#r+ $! pre$ec!a "ele$!#e$+ # "#l#r#$# a la palpac!%. Ma$t#!"e$ $! aumet# "e /#lume+ # "#l#r#$a a lapalpac!%. C#"uct# au"!t!/# e2ter# permea,le+ cerume e$ca$#+ $! le$!#e$ ! cuerp#$e2tra@#$. Mem,raa t!mp8!ca ,laca acara"a+ l!$a ,r!llate+ #,l!cua+ re"#"ea"a+ c%ca/a+parte l8c!"a te$a !"eme$+ c## lum!#$# pre$ete etre -#ra$ = '"erec-a) '!09u!er"a). $! pre$ec!a "e le$!#e$+ a,#m,am!et#+ retracc!#e$ #pac!"a".

. NARI

8/17/2019 Reporte Para Historia Clinica

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D. ;OCA: La,!#$ ac#ra0#a"#$+ $!m4tr!c#$+ $#r#$a"#$+ -7me"#$+ c#$!$tec!a ,la"a+ !#$+$e$!,!l!"a" c#$er/a"a+ $! pre$ec!a "e le$!#e$. Muc#$a u&al e !tera $#r#$a"a+-7me"a+ $! pre$ec!a "e le$!#e$+ # "#l#r#$a a la palpac!%. Ec(a$ $#r#$a"a$+-7me"a$+ c#$!$tec!a ,la"a+ # "#l#r#$a a la palpac!%+ $! pre$ec!a "e $a&ra"#+ $!le$!#e$. B!ete$ -!&!4!c#$+ ,lac#$+ $! pre$ec!a "e car!e$+ p!e0a$ "etar!a$ c#mpleta$+$! "#l#r a la percu$!%. Le&ua r#?# p8l!"#+ -7me"a+ pr#p#rc!#a"a a la ,#ca+ l!$a+ m%/!l+ $!pre$ec!a "e le$!#e$+ # "#l#r#$a a la palpac!%. P!$# "e la ,#ca c#l#r /!#l8ce#+ -7me"#+

$! pre$ec!a "e le$!#e$. Pala"ar "ur# r#?# p8l!"#+ -7me"#+ $! pre$ec!a "e le$!#e$.Pala"ar ,la"# $#r#$a"#+ -7me"#+ m%/!l+ $!m4tr!c#+ $! pre$ec!a "e le$!#e$. Or#ar!&ec# p!lare$ $#r#$a"#$+ $!m4tr!c#$. Am(&"ala$ palat!a$ me"!aa$+ $#r#$a"a$ $!le$!#e$. /ula r#$a"a+ cetral+ -7me"a+ m%/!l $! le$!#e$.

. CELLO: Cuell# !$#cr#m!c# c# re$pect# a la p!el "el t%ra2+ p#$ee 1 cm "e l#&!tu"+ e$ "e#rma c!l("r!ca+ cetral+ $!m4tr!c#. Pul$# arter!al /!$!,le palpa,le+ el pul$# /e#$# $e -ace/!$!,le ma$ # palpa,le+ a$!cr%!c# c# el pul$# arter!al+ "e$aparece c# el cam,!# "ep#$!c!%+ aumeta al -acer pre$!% e el -!p#c#"r!# "erec-#+ m#/!m!et#$ act!/#$+ pa$!/#$ c#trarre$!$tete$ 'le2!%+ e2te$!%+ lateral!0ac!%+ !cl!ac!% r#tac!%) pre$ete c#$er/a"#. Cart(la$ t!r#!"e$ l!$#+ m%/!l+ $ua/e+ # "#l#r#$# a la palpac!%. Cart(lacr!c#!"e$+ l!$#+ m%/!l+ $ua/e+ # "#l#r#$# a la palpac!%. Tra9uea cetral m%/!l. Gl8"ulat!r#!"e$ # palpa,le+ ! /!$!,le. Ga&l!#$ l!8t!c#$ # /!$!,le$+ # palpa,le$.

1. TORAX RESPIRATORIO

INSPECCION ESTATICA: t#ra2 !$#cr#m!c# re$pect# al re$t# "e la p!el "el cuerp#+ $!metr!c#+c!l!"r!c#+ $! pre$ec!a "e re"e$ /a$culare$+ c!catr!ce$ # le$!#e$.INSPECCION BINAMICA: Frecuec!a re$p!rat#r!a: 1 re$p!rac!#e$ p#r m!ut#+ ampl!tu"re$p!rat#r!a c#$er/a"a+ re$p!rac!# t#rac!ca+ $!metr!ca+ relac!# !$p!rac!#e$p!rac!# "e =

PALPACIONE$ta"# "e la pare" c#$tal: # "#l#r#$a a la palpac!%

Per!metr# t#rac!c#: D= cmE2pa$!,!l!"a" re$p!rat#r!a:E2pl#rac!# "e l#$ /ert!ce$: #rm#e2pa$!,le$+ pre$eta "e$pla0am!et# "e l#$ pul&are$ "e* cm$ $!metr!camete.E2pl#rac!# "e la$ ,a$e$: #rm#e2pa$!,le+ pre$eta "e$pla0am!et# "e l#$ pul&are$ "e 5cm $!metr!camete e cara p#$ter!#r ater!#r.Ela$t!c!"a" t#rac!ca: pre$ete c#$er/a"aV!,rac!#e$ /#cale$ # rem!t# /#cal: #rm#re$#ate e am,#$ -em!t#ra2M#/!l!"a" B!ara&mat!ca:J p#r palpac!#: 5 cmJ p#r percu$!#: 5+= cmM#/!l!"a" re$p!rat#r!a: *+= cm

PERCSIONpre$eta $#!"#$ $##r#$ e am,#$ -em!t#ra2 'Camp#$ "e Kr#!&+ t#ra2 ater!#r+ p#$ter!#r lateral) SE BE;E ESPECIFICAR MATIBE< HEPATICA+ S;MATIBE< EN AREACARBIACA+ TIMPANISMO EN ESPACIO BE TRA;E. ASCLTACION: murmull# /e$!cular+ lar!Jtra9ueal ,r#c#J/e$!cular+ au"!,le$ e am,#$-em!t#ra2+ $! pre$ec!a "e ru!"#$ a&re&a"#$.

11. PARES CRANEALES

NERVIO OLFATORIO. I PAR: F#$a$ a$ale$ permea,le$+ pac!ete perc!,e #l#re$ "e 'ca4+/a!!lla c-#c#late) p#r am,a$ #$a$ a$ale$.

NERVIO OPTICO. II PAR:

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J A&u"e0a V!$ual le?aa: ** e am,#$ #?#$.J A&u"e0a V!$ual cercaa: pre$ete c#$er/a"a.J Camp# V!$ual "e l#$ cua"rate$ a$al $uper!#r e !er!#r+ temp#ral $uper!#r e !er!#r+ pre$ete$ c#$er/a"#$.J V!$!% Cr#m8t!ca para "!$t!&u!r c#l#re$ a0ul+ /er"e r#?#+ pre$ete c#$er/a"a e am,#$#?#$.

F#"# "# #?#: rele?# r#?# pre$ete+ pap!la %pt!ca+ macula "e$a+ arter!a$ /ea$ pre$ete$.

MOTOR OCLAR COMN. III PAR. O?#$ al!ea"#$+ parpa"#$ $!m4tr!c#$+ # $e e/!"ec!a pt#$!$parpe,ral. M#/!m!et#$ #culare$ '-ac!a a"etr#+ a,a?#+ a,a?# e a,"ucc!%) pre$ete$ c#$er/a"#$. Rele?#$ pup!lare$: #t#m#t#r+ c#$e$ual "e ac#m#"ac!%+ pre$ete$ c#$er/a"#$.

PATETICO. IV PAR: O?#$ al!ea"#$ $!m4tr!c#$+ parpa"#$ $!m4tr!c#$+ m#/!m!et#$ #culare$:-ac!a a,a?# "erec-a+ pre$ete$ c#$er/a"#$+ $! pre$ec!a "e alterac!#e$ ! "e$/!ac!#e$.

TRIGEMINO. V PAR:

Rama Sensitiva: pac!ete pre$eta $e$!,!l!"a" al tact# !# e la$ 5 0#a$ $e$!t!/a$ '#t8lm!ca+ma2!lar $uper!#r e !er!#r)+ a am,#$ la"#$+ ut!l!0a"# ua t#ru"a "e al"%+ al!ler ma "elmart!ll#.Rele?# C#real: pre$ete c#$er/a"# e am,#$ #?#$.Rele?# Met#!a#: pre$ete c#$er/a"#.

Rama Motora: M7$cul#$ "e la$ ma$t!cac!% ma$eter#$ $!m4tr!c#$ #rm# tr%!c#$.M#/!m!et#$ "e a,r!r cerrar la ,#ca+ lateral!0ac!% ma"!,ular+ c#trare$!$tec!a+ pre$ete$ c#$er/a"#$.

MOTOR OCLAR EXTERNO. VI PAR: O?#$ al!ea"#$ $!m4tr!c#$. M#/!m!et#$ #culare$

laterale$ # e2ter#$ pre$ete$ c#$er/a"#$.

FACIAL. VII PAR:Rama M#t#ra: parpa"e# c!erre #cular+ $!m4tr!c#$ $! pre$ec!a "e t!c$ # e$pa$m#$+m#/!m!et#$ e$p#t8e#$ "e la cara: arru&ar la rete+ ele/ar la$ ce?a$+ cerrar l#$ #?#$+ $#plar l#$ carr!ll#$+ m#$trar l#$ "!ete$+ apretar la ,#ca+ $!l,ar+ pre$ete$ c#$er/a"#$. M7$cul#$ac!ale$ 'temp#rale$ ma$eter#$) $!m4tr!c#$ #rm#t#!c#$ #rm#tr#!c#$.Rama Se$#r!al: pac!ete perc!,e $a,#re$ "ulce+ $ala"# ac!"# e l#$ * terc!#$ ater!#re$ "e lale&ua e #rma $!m4tr!ca.Rama $e$!t!/a: pac!ete pre$eta $e$!,!l!"a" al tact# !# + "#l#r#$a t4rm!ca+ e la re&!% "elpa,ell% aur!cular etra"a "el c#"uct# au"!t!/# e2ter#+ ut!l!0a"# t#ru"a "e al"%+ al!ler ma "el mart!ll#.

NERVIO ABITIVO. VIII PARRAMA COCLEAR:1. Conducto auditivo externo permeale.- Pruea de Conducci!n A"rea: pac!ete capa0 "e e$cuc-ar $u$urr#$+ acerta"# ma$ "el

= "e la$ pala,ra$ pue"e perc!,!r el $#!"# "el t!cJtac "el rel#? a ua "!$tac!a "e ____.

- Pruea de Conducci!n #sea:- Prue,a "e e,er: # lateral!0a"#- Prue,a "e R!e: perc!,e $#!"# p#r c#"ucc!% %$ea "urate 1 $e&u"#$ a4rea "urate

*D $e&u"#$.- Prue,a "e Sa,ac-: pac!ete capa0 "e perc!,!r $#!"#$ "urate 1 $e&u"#$.

  RAMA VESTI;LAR:1. C#"uct# au"!t!/# e2ter# permea,le.

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- Prue,a "e R#m,er&: e&at!/#- Prue,a "e R#m,er& $e$!,!l!0a"#: e&at!/#- Marc-a: rect!l(ea+ pau$a"a+ c##r"!a"a+ r(tm!ca $!m4tr!ca e cuat# a la l#&!tu" "e l#$

pa$#$.- Rele?# Ocul#ceal!c#: pre$ete c#$er/a"#

  NERVIO GLOSOFARINGEO: IX PAR: Far!&e cetra"a+ rele?# au$e#$# pre$ete

c#$er/a"#. Pac!ete perc!,e $a,#r amar e el terc!# p#$ter!#r "e la le&ua.

  NERVIO VAGO. X PAR: pala"ar ar!&e $e$!,le$ a la palpac!%+ rele?# au$e#$# pre$ete c#$er/a"#+ /el# palat!# ele/a"#+ 7/ula cetra"a+ capac!"a" para "e&lut!r pre$ete c#$er/a"a.V#0 clara $! "!!culta" para em!t!r $#!"#$.

  NERVIO ESPINAL. XI PAR. M7$cul#$ trapec!#$ e$ter#cle!"#ma$t#!"e#$+ $!m4tr!c#$+#rm#tr#!c#$+ m#/!m!et#$ act!/#$+ pa$!/#$ c#trare$!$tec!a: le2!%+ e2te$!%+ r#tac!% lateral!0ac!% "el cuell#+ a$( c#m# a$ce$#+ "e$ce$# "el -#m,r#+ pre$ete$ c#$er/a"#$.

  NERVIO HIPOGLOSO: le&ua $!m4tr!ca+ #rm#tr#!ca+ !rme+ pap!l!#rme+ m#/!m!et#$ act!/#$+

pa$!/#$ c#trare$!$tec!a: pr#tru$!#+ retracc!%+ lateral!0ac!%+ -ac!a arr!,a+ a,a?# pre$ete$ c#$er/a"#$. S! "!!culta" para em!t!r $#!"#$ "e L+T+ B N.