VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD ORAL: REPORTES DE OMS, OPS

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1)

En setiembre de 2005 se publicó un artículo en el Bull World Health Organ vol.83 n.9, boletín de la OMS, denominado: Sistemas de información sobre salud bucodental: hacia la medición de los progresos de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades bucodentales; en el que se describen los componentes esenciales de los sistemas de información sobre salud bucodental orientados al análisis de las tendencias de las enfermedades de esa naturaleza y la evaluación de los programas de salud bucodental a nivel de país, regional y mundial.La OMS ha ideado una metodología estándar de recopilación de datos epidemiológicos sobre la salud bucodental que ha sido utilizada por países de todo el mundo para vigilar las enfermedades bucodentales. Los bancos de datos mundiales, regionales y nacionales sobre ese componente de la salud han puesto de relieve un cambio de tendencia de la morbilidad bucodental, que refleja principalmente los nuevos perfiles de riesgo y la implementación de programas de salud bucodental orientados a la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. El Programa OMS sobre los Perfiles de la Salud Bucodental por países/regiones (CAPP) proporciona datos de salud bucodental de los países, así como experiencias de los programas e ideas destinadas a los profesionales de la salud bucodental, las instancias normativas, los planificadores sanitarios, los investigadores y el público en general.

La OMS ha desarrollado bancos de datos mundiales y regionales sobre el tema con fines de vigilancia, y como parte de diversos proyectos internacionales se han diseñado indicadores de salud bucodental que permiten a los sistemas de información al respecto evaluar la calidad de la atención bucodental y los sistemas de vigilancia correspondientes.

Se están desarrollando sistemas modernos de información sobre salud bucodental dentro del marco del método progresivo de la OMS para la vigilancia de las enfermedades crónicas no transmisibles, y los datos almacenados en la InfoBase Mundial de la OMS permitirían llevar a cabo investigaciones avanzadas sobre los sistemas de salud. Unos sólidos conocimientos sobre los progresos de la prevención de las enfermedades bucodentales y crónicas y la promoción de la salud podrían ayudar a los países a aplicar programas eficaces de salud pública en beneficio de los pobres y los grupos de población desfavorecidos en todo el mundo.

En este artículo, la OMS ha sugerido para una vigilancia eficaz que las encuestas de salud bucal clínicos se realizarán regularmente cada 5-6 años en la misma comunidad o entorno. También señala que algunos países latinoamericanos han introducido programas nacionales de fluoración de la sal para la prevención de la caries dental, y las encuestas de salud oral regulares han demostrado una disminución de la experiencia de caries dental de la población infantil.

Varios países industrializados han establecido encuestas de salud oral regulares para la vigilancia. En el Reino Unido, las encuestas sistemáticas de la caries dental en niños y adolescentes se llevan a cabo por la Asociación Británica para el Estudio de la odontología comunitaria y la mejora en la salud oral de la población infantil se documenta. Los datos de

vigilancia comprenden los datos clínicos y la información sobre el uso de los servicios de salud oral y el autocuidado. La tradición de la vigilancia es menos desarrollado en Europa meridional y oriental.

En algunos países de Asia, se han llevado a cabo encuestas periódicas para la evaluación de las iniciativas de salud pública. En Tailandia, el Ministerio de Salud ha llevado a cabo encuestas periódicas cada 5 años desde 1984. A pesar de los muchos esfuerzos de salud pública para la prevención de la enfermedad oral, el aumento del consumo de azúcares sigue teniendo un impacto negativo en la salud oral, y la cantidad de caries dental tiende a aumentar, especialmente en niños pequeños. En China, las encuestas periódicas llevadas a cabo por el Comité Nacional para la Salud Bucal del Ministerio de Salud han puesto de relieve los beneficios para la salud pública positivos de la aplicación de los programas de promoción de la salud de masas nacionales.

La vigilancia epidemiológica sustenta la acción de salud pública mediante la vinculación de datos con las políticas y programas de salud. Vigilancia permanente ofrece la colección (es decir, continua o periódica), análisis e interpretación de los datos de salud de la población y la difusión oportuna de dichos datos a los usuarios. Bien realizado, la vigilancia se asegura de que los países tengan la información que necesitan para controlar la enfermedad de inmediato o para planificar estrategias para prevenir episodios de enfermedad y de salud adversos en el futuro. El objetivo es ayudar a los gobiernos, las autoridades de salud y profesionales de la salud en la formulación de políticas y programas para prevenir enfermedades y para medir el progreso, el impacto y la eficacia de los esfuerzos para controlar las enfermedades que ya están afectando a sus poblaciones.

La distribución de los principales factores de riesgo comunes de las enfermedades crónicas en la población es el elemento clave de la información requerida por los países para la promoción de la salud y la planificación de programas de prevención primaria. Debido al relativo largo tiempo que transcurre entre la exposición al agente causal y la manifestación de la enfermedad, el seguimiento y la vigilancia de las enfermedades crónicas puede ser un ejercicio costoso que implica registros de enfermedades y la legislación para garantizar la notificación de enfermedades. Por esta razón, la mayor parte del enfoque de la vigilancia de las enfermedades crónicas, incluyendo enfermedades orales, implica la vigilancia de factores de riesgo modificables. Como se destaca en el informe de la salud oral mundial del 2003, el enfoque de los factores de riesgo común es una base racional, tanto para la prevención de las enfermedades bucodentales y promoción de la salud oral; y los factores de riesgo deben ser considerados para futuros sistemas de información de salud bucal. Por otra parte, la relevancia de menos herramientas costosas, pero prácticas basadas en cuestionarios para la vigilancia de la salud oral se ha sugerido recientemente por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Sobre la base de los instrumentos de encuesta estandarizados y acordados indicadores, definiciones, métodos y principios de muestreo, que ha desarrollado nuevas e importantes herramientas para la vigilancia de las enfermedades crónicas: el método progresivo de vigilancia (STEPS) y el Global InfoBase de la OMS. Ambos tienen relevancia a los datos de salud

oral ya recogido y almacenado en el Banco Mundial de Datos de Salud Oral, así como el potencial para la obtención de nuevos datos sobre los indicadores básicos de salud oral mediante adiciones a las encuestas en curso en el plano nacional o por la inclusión de preguntas apropiadas en encuestas sobre estado general de salud y los riesgos de enfermedades crónicas.

La estrategia mundial de la OMS para la vigilancia de las enfermedades crónicas tiene varios componentes. Éstas incluyen:

- Identificación y descripción de los factores de riesgo comunes que utilizan definiciones de la OMS recomendadas

- Un enfoque coordinado para la vigilancia de factores de riesgo que se basa en principios científicos y que es lo suficientemente flexible para satisfacer las necesidades locales, nacionales e internacionales

- Materiales y herramientas técnicas, incluida la capacitación, para apoyar la implementación de la vigilancia.

- Estrategias de comunicación eficaces para proporcionar datos a los que participan en el diseño de políticas y programas de intervención, financiadores potenciales y al público en general.

La vigilancia de los factores de riesgo

Paso 1: Comprende marcadores de estatus socioeconómico, los datos sobre el consumo de tabaco y alcohol, las mediciones del estado nutricional y la actividad física, todos basados en las definiciones de la OMS estándar.

Paso 2: Añade mediciones simples físicas (por ejemplo: presión arterial, altura, peso y circunferencia de la cintura) hasta el Paso de datos 1.

*Los pasos 1 y 2 son deseables y apropiados para la mayoría de los países.

Paso 3: Incorpora la recogida de datos en los niveles 1 y 2, pero añade las mediciones obtenidas a partir de análisis bioquímico. La OMS no recomienda este tipo de mediciones avanzadas para los países con recursos limitados.

Como conclusión a este estudio resaltan que los sistemas de vigilancia han estado en funcionamiento desde hace varios años en algunos países en desarrollo, como Madagascar y Tailandia, donde se utilizan los datos de la evaluación de las poblaciones infantiles para orientar las actividades de salud bucal en las escuelas hacia los más necesitados. Además, la mejora de la calidad de los sistemas de información de salud en todo el mundo puede ayudar a fortalecer los sistemas de salud y la investigación operativa puede ayudar en la traducción de un buen conocimiento acerca de los programas de prevención y promoción de la salud en beneficio de los pobres y grupos poblacionales desfavorecidos.

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS)

La vigilancia en salud pública es la recopilación, el análisis y la interpretación en forma sistemática y contínua de datos específicos sobre resultados para utilizarlos en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica de salud pública.(2)

En el manual de vigilancia epidemiológica publicado por el Dr. Jorge D. Lemus, con la colaboración de: Clovis H. Tigre, Patricia L. Ruiz, Norberto Dachs (OPS / OMS / Fundación W.K. Kellog) en el año 1996, señala que el sector de la salud en América Latina y el Caribe ha sido protagonista de una serie importante de innovaciones que tuvieron repercusiones más allá de la Región. En la década de los sesenta, con el establecimiento de los Departamentos de Medicina Preventiva, o Comunitaria, o Social, en las Facultades de Medicina, se realizaron experiencias significativas de Integración Docente-Asistencial (IDA); en la década de los setenta, antes de la Declaración de Alma Ata, ya se vislumbraban en la Región importantes experiencias de atención primaria de salud; en los años ochenta, se fue configurando progresivamente, en varios países, una reforma de los sistemas de salud, con énfasis en las concepciones de salud integrada a integral, que valorizan la descentralización de la atención, y de la administración del sistema; así, se llega a los años noventa con una clara intención de promover una reforma que tenga como base los sistemas locales de salud (SILOS). (3)

Los esfuerzos realizados dieron lugar a un acercamiento progresivo entre los elementos que aparentemente se distanciaron durante el proceso de evolución de nuestras sociedades, como entre la salud pública y la asistencia médica, entre la medicina preventiva y la medicina curativa, entre la asistencia hospitalaria y la asistencia básica de salud, entre la enseñanza de las profesiones de salud y la prestación de servicios, entre los profesionales y los auxiliares, entre las corporaciones de servicios de salud y la comunidad.

El Programa UNI, que la Fundación W.K. Kellogg ha establecido en 1991, surgió para crear la oportunidad de ofrecer otras propuestas para articular la enseñanza de las profesiones de salud, con el desarrollo de la salud y la prestación de los servicios de salud, en la atención a las necesidades y demandas de comunidades específicas, que asumen un papel decisivo en la dirección de las decisiones que afectan a su calidad de vida. De esta forma, el Programa UNI busca el desarrollo sincronizado de la enseñanza, el desarrollo de la salud y la prestación de servicios de salud y el fortalecimiento de la comunidad para decidir con respecto a sus necesidades y demandas y a los servicios que le son prestados.

En la actualidad existen 23 proyectos UNI en América Latina, en comunidades específicas de 11 países, que articulan la enseñanza de diversas profesiones de salud, con la reorganización de los servicios de salud, con una intensa participación de las comunidades en los procesos de decisión. A fin de apoyar el desarrollo de estos proyectos, y de sus ideas y soluciones, como una estrategia viable y factible para la deseada reforma del sector de la salud en los países de América Latina, el Programa UNI procura asociarse con otras organizaciones que tienen los mismos propósitos. Tal es el sentido de este esfuerzo colaborador entre la Fundación W.K. Kellogg y la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

El proceso de la vigilancia epidemiológica se inicia en la percepción que la población tiene de sus problemas y se hace más eficaz en la medida en que la misma población participa en la evaluación y control de los mismos.

Para el establecimiento inicial de la vigilancia epidemiológica se utilizan los datos existentes:

Datos de morbilidad, de mortalidad Información demográfica de la población en estudio En casos necesarios, se determinarán otras fuentes.

Son características a considerar para la información de la vigilancia epidemiológica: (3)

Validez: Grado en que una condición observada refleja la situación real. Sus componentes son:

- Sensibilidad: probabilidad de identificar correctamente aquellos sujetos que han padecido una determinada enfermedad

- Especificidad: probabilidad para identificar correctamente a aquellos sujetos que no han sufrido una patología determinada o en estudio;

- Oportunidad: para que sea útil la información debe estar disponible en el momento preciso, ya que las medidas de acción deben tomarse sobre datos actualizados.

Integridad: debe contener todos los datos y variables necesarias para cumplir con la finalidad de la vigilancia epidemiológica.

Comparabilidad: debe permitir la confrontación actual, pasada y su proyección al futuro. Debe ser comparable con otros datos similares tanto a nivel nacional, regional, local como internacional.

Métodos de análisis: existen diversas metodologías para el análisis cualitativo y cuantitativo, sugiriéndose dos técnicas sencillas de análisis y evaluación

Análisis de problemas: metodología del ¿por qué? y el ¿cómo? estudio y análisis de casos o procesos: mediante la utilización del método deductivo, donde a partir de un problema se definen sus causas, efectos y soluciones.

Análisis de la situación epidemiológica:

- Construcción de tendencias : Representación gráfica de la presentación de un evento a través de un período de tiempo, con el objeto de evaluar su comportamiento en términos de frecuencia. La unidad de tiempo varía con el suceso a vigilar o los objetivos de la vigilancia

- Elaboración de mapas de riesgo: Permiten a través de una rápida visualización, evaluar y comparar la distribución espacial del evento a vigilar. El espacio puede variar desde territorios delimitados hasta países, continentes.

Fuentes de información:

- Registros de antecedentes demográficos: son los datos del registro civil y comprenden los nacimientos, defunciones, matrimonios, etc. Presentan limitaciones en sus coberturas ya que su funcionamiento no es satisfactorio en la mayoría de los países, por tanto deben buscarse otras fuentes complementarias

- Censos de población y vivienda : su utilidad para la vigilancia es limitada ya que los censos se realizan cada diez años. Se puede ajustar la información para actualizarla, utilizándose otras fuentes de información.

- Registros de los servicios de salud : Son útiles para ayudar a determinar la morbilidad y mortalidad y se obtienen de los registros de actividades desarrolladas por los

programas. En muchos casos, es incompleta y su utilización es muy pobre ya que el volumen de datos es grande, el personal es poco y está poco adiestrado y no hay control de su calidad.

- Encuestas por muestreos o encuestas en la comunidad : Se utilizan para complementar información de los servicios de salud especialmente de la comunidad que no accede a los servicios. El hogar suele ser la unidad de observación y puede ser realizada por miembros de la misma comunidad.

- Registros de enfermedades: sirven para calcular la prevalencia e incidencia de enfermedades consideradas importantes y estudiar su evolución.

- Recolección de la información : esto implica un proceso de notificación, la existencia de canales de comunicación y un sistema de registro para la información, a los diferentes niveles resolutivos del sistema de salud. Debe considerarse no solamente la información del propio sistema de salud, sino de otras fuentes o instituciones que contribuyan a su integralidad.

Es importante la existencia de buena comunicación entre el sitio donde se produce el dato o evento epidemiológico y el del procesamiento del dato, su elaboración y toma de decisión. El dato debe producir información suficiente para el nivel donde se tomarán las medidas

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (4)

Según un artículo publicado en la revista cubana estomatológica en el año 1999, Para desarrollar un sistema de vigilancia de la salud bucal es importante establecer algunas premisas que permitan conocer los principales criterios relacionados en el proyecto, las cuales se corresponden con: la caracterización de la comunidad, la atención de la salud bucal de grupos de población y enfermedades, la evaluación del costo y la calidad de la atención, realizar investigaciones necesarias, manejo de la información y capacitación del personal estomatológico. El modelo de atención primaria de estomatología se fundamenta en el programa nacional de atención estomatológica integral a la población y sus anexos, y más recientemente en el documento específico sobre la atención primaria de estomatología y su articulación con el médico y a enfermera de la familia.

Es fundamental contar con una política de investigación del sistema de salud que permita aplicar en forma experimental ideas nuevas sobre la salud bucal de las comunidades y emplear esa información en establecer nuevos métodos para su fomento y prevención, a la vez que se mejoran los servicios y los métodos de gestión, de modo que coincidan con las necesidades y metas de la comunidad. Es necesario realizar investigaciones para definir y poner a prueba indicadores de la vigilancia y gestión de la atención primaria de salud bucal.

La elaboración de nuevos modelos para la investigación de la salud bucal en la atención primaria proporcionará información útil para definir la relación entre la salud y los servicios asistenciales y determinar cuáles son las estrategias eficaces o ineficaces para fomentar, prevenir y combatir las enfermedades en la comunidad, la familia y el individuo. Para la ejecución de la función investigativa se designarán, en las instituciones de salud con atención estomatológica, recursos y medios que garanticen su realización con la calidad y el rigor requerido, con el objetivo de que tenga validez la información obtenida. Por ejemplos: enfermedades bucales consideradas problemas de salud bucal como caries dental, enfermedad periodontal, anomalías de oclusión, cáncer bucal, traumatismos, riesgo y otros.

En general es muy conveniente la capacitación del personal estomatológico en función de desarrollar la vigilancia del estado de salud bucal de la población, íntimamente relacionada con la concepción de ésta, sus objetivos, estructuras del sistema de vigilancia al nivel de atención primaria, eventos a vigilar y datos a recolectar según grupos de población, enfermedades y control higiénico-sanitario de riesgo. Es preciso planificar y organizar cursos, seminarios, talleres u otras formas de docencia para la capacitación del personal de atención de salud bucal al nivel de clínicas estomatológicas, policlínicos, hospitales, municipios, provincias y nación. Además de los cursos, talleres y otras formas de docencia, para el personal de todos los niveles, se deben organizar secciones de reorientación para renovar las habilidades y actualizar y ampliar conocimientos a medida que se gana experiencia y se disponga de tecnología nueva.

También señalaban que el sistema de vigilancia en salud bucal debe ser integral y atender al individuo, la familia, grupos o colectivos en la comunidad, enfermedades bucales más frecuente y el medio externo natural y social.

Eventos a tener en cuenta para la vigilancia.

Grupos de población: − Niños de círculos infantiles, de jardines de la infancia y en el hogar. − Escolares de educación primaria y media. − Escolares de educación especial. − Mujeres embarazadas y con niños menores de 1 año. − Incapacitados físicos, mentales adultos. − Ancianos.

Enfermedades bucales: − Enfermedad caries dental. − Enfermedad periodontal. − Anomalía de la oclusión (maloclusiones). − Enfermedades de la pulpa y tejidos periapicales. − Enfermedad de los maxilares. − Enfermedades de los labios y mucosas. − Enfermedades de la lengua. − Enfermedad de las glándulas salivales. − Disfunción témporomandibular. − Neuralgias del trigémino. − Cáncer bucal.

Control higiénico sanitario: − Higiene bucal. − Educación en salud bucal. − Ingestión de alimentos azucarados. − Flujo salival cuantitativo-cualitativo. − Apiñamiento dentario. − Hábitos deformantes bucales. − Sangramiento gingival. − Uso de prótesis dental. − Pruebas específicas para caries dental. − Frecuencia de la atención estomatológica. − Traumatismo y fractura de dientes.- Urgencias: alveolitis, celulitis, hemorragias, otros.

A continuación se muestra los eventos a vigilar y datos a recolectar que se detalla en el artículo antes mencionado:

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Poul Petersen, Denis Burgués Douglas Bratthall, Hiroshi Ogawa. Sistemas de información sanitaria orales: hacia la medición de los avances en la promoción de la salud bucal y la prevención de enfermedades. Boletín de la organización mundial de la salud, Bull World Health Organ vol.83 n.9. Setiembre 2005, Genebra. Consultado el 11 de agosto del 2015. Disponible en URL:http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S004296862005000900014&script=sci_arttext

2. Steven Teutsch. Planificación de un sistema de vigilancia en salud pública. Boletin epidemiológico de la Organización Panamericana de la Salud. Vol. 16, nro 1. Estados Unidos, Marzo 1995. Consultado el 12 de agosto del 2015. Disponible en

URL:http://cidbimena.desastres.hn/docum/ops/publicaciones/Epidemiologico/BE_v16n1.pdf

3. Lemus, Jorge. Manual de vigilancia epidemiológica. OPS / OMS / Fundación W.K. Kellogg. Estados Unidos, 1996. Consultado el 12 de agosto del 2015. Disponible en URL: http://www.bvsde.ops-oms.org/bvsea/e/fulltext/manual/manual.html#pre

4. Rodríguez, Armando. Vigilancia epidemiológica del estado de salud bucal. Revista cubana estomatológica 1999;36(2):158-7. Consultado el 13 de agosto del 2015. Disponible en URL: http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol36_2_99/est04299.pdf