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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Manejo de la Rizartrosis media nte Tenosuspensiòn
AUTOR/ ES:
Moreno Yépez Héctor Darío
REVISORES:
Díaz López José Joaquín, Md
Luna Pizarro Daniel,Md, Msc
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTÒNOMA DE MEXICO FACULTAD: MEDICINA
CARRERA: ESPECIALIDA MEDICA (ORTOPEDIA)
FECHA DE PUBLICACION: DICIEMBRE 2016 Nª DE PÁGS: 34
ÁREAS TEMÁTICAS: MEDICINA, SALUD
PALABRAS CLAVE: Palabras clave : mano, tenosuspensión, prensión, rizartrosis, fuerza.
RESUMEN:
INTRODUCCIÓN.- La rizartrosis es una alteración degenerativa de la articulación
trapeciometacarpiana. En últimas décadas han sido descritas una gran variedad de técnicas
quirúrgicas con la finalidad de disminuir el dolor, mantener la movilidad y la fuerza como objetivos
del tratamiento.La técnica de tenosuspensión fue propuesta por Eaton y posteriormente modificada
por Burton y Pellegrini.
OBJETIVO GENERAL._ Evaluar los resultados funcionales de los pacientes con diagnóstico de
rizartrosis operados con técnica de tenosuspensión .
MATERIALES Y MÉTODOS.- Es un estudio de tipo observacional, prospectivo, tipo serie de casos.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de Rizartrosis operados de tenosuspensión entre Enero a
2
Junio del 2016 en el Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes. Se recopilaron edad,
sexo, lado afectado, fecha de cirugía, evaluación posquirúrgica, tiempo quirúrgico, sangrado,
complicaciones postoperatorias, escala Quick dash actual, fuerza de prensión, pinza fina. Se realizó
prueba de suma de rangos de Wilcoxon para medición en dos tiempos de un solo grupo. Se realizó
prueba de Pearson y Spearman. Se tomó como significativo todo valor de p <0.05.
RESULTADOS,. Se incluyeron 7 pacientes, 5 de sexo femenino (71.4%), 2 del sexo masculino
(21.6%), edad media de 58.29 años, clasificados como rizartrosis grado III de Eaton el 85.7 % y
grado IV el 14.3% . EVA postoperatorio medio de 3.86, un 85.7 % con resultado satisfactorio, 14.3%
como regularmente satisfactorio. Escala QuickDash promedio a 6 semanas de 31.85 puntos y al
final del seguimiento de 27.6 . Complicaciones encontradas dolor residual en el 28.6% y parestesias
en la zona sensitiva del nervio radial en el 14.3% de los casos.
DISCUSIÓN.-El manejo quirúrgico de la rizartrosis en un reto para el cirujano de mano. Con esta
técnica Burton y Pellegrini reportaron excelentes resultados en el 92% de su casos. En la literatura,
los resultados presentados por Kriegs et al. Y otros autores con esta técnica son buenos.
CONCLUSION. La tenosuspensión es una alternativa válida como procedimiento quirúrgico para la
rizartrosis ya que mejora el dolor y permite preservar la movilidad de la articulación
metacarpofalángica del primer dedo.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
GB-005
Nº DE CLASIFICACIÓN:
0005-G
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: x SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 5215523367211 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Dra. Guadalupe Garri do Rojano Teléfono: 5215554923270 E-mail: [email protected]
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DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
Yo, HECTOR DARIO MORENO YEPEZ, CI 1309889739, autor/a del trabajo de graduación: MANEJO DE LA RIZARTROSIS MEDIANTE TENOSUSPENSION previo a la obtención del título de ESPECIALISTA EN MEDICINA (ORTOPEDIA) en la UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO. 1.- Declaro tener pleno conocimiento de la obligación que tienen las instituciones de educación superior, de conformidad con el Articulo 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior, de entregar a la SENESCYT en formato digital una copia del referido trabajo de graduación para que sea integrado al Sistema Nacional de Información de la Educación Superior del Ecuador para su difusión publica respetando los derechos de autor. 2.- Autorizo a la SENESCYT a tener una copia del referido trabajo de graduación, con el propósito de generar un repositorio que democratice la información, respetando las políticas de propiedad intelectual vigentes. Portoviejo, 9 de Marzo del 2017
f._________________________________________ HECTOR DARIO MORENO YEPEZ
CI 1309889739
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN ESTADO DE MÉXICO PONIENTE
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
“LOMAS VERDES”
“MANEJO DE LA RIZARTROSIS MEDIANTE TENOSUSPENSIÓN”
TÉSIS QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA
PRESENTA:
HÉCTOR DARÍO MORENO YÉPEZ Residente del 4to año de la Especialidad en Ortopedia
e-mail: [email protected]
Investigador responsable.
ASESOR
DR JOSÉ JOAQUÍN DÍAZ LOPEZ Médico Adscrito al Servicio de Cirugía de Mano
e-mail: [email protected]
NAUCALPAN DE JUÁREZ, ESTADO DE MÈXICO , NOVIEMBRE DEL 2016
6
_________________________________________________________
Dr. Gilberto Eduardo Meza Reyes
TITULAR DE LA UMAE HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA “LOMAS VERDES”
_________________________________________________________
Dr. José Antonio Orivio Gallegos
PROFESOR TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO
_________________________________________________________
Dra. María Guadalupe del Rosario Garrido Rojano
DIRECTORA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
_________________________________________________________
Dr. Daniel Luna Pizarro
JEFE DE DIVISIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
______________________________________________________
Dr. José Joaquín Diaz López
MÉDICO ORTOPEDISTA, ADSCRITO AL SERVICIO DE CIRUGÍA DE MANO, ASESOR TEMÁTICO
______________________________________________________
Dr. Héctor Darío Moreno Yépez
MÉDICO RESIDENTE DEL 4TO AÑO DE LA ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA
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AGRADECIMIENTOS
A mis padres Ider y Elisa por ser mi soporte y ejemplo en todo momento. Gracias
por sus palabras de ánimo y aliento.
A mis hermanos Ider , Mariuxi y Andrés por su apoyo incondicional.
A Paul y Flor Fellers por ser quienes me encaminaron hacia la Cirugia Ortopédica
a través de su ejemplo y demostración del amor de Dios hacia nosotros.
A mis maestros de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de
Traumatología y Ortopedia de Lomas Verdes por su tiempo, paciencia y
enseñanzas.
Al Gobierno de la República del Ecuador a través de la Secretaria Nacional de
Educación, Ciencia, Tecnología e Innovación por el apoyo brindado para la
culminación de mis estudios en calidad de becario SENESCYT reiterando mi
compromiso de aportar desde mi ámbito profesional al desarrollo de mi país.
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ÍNDICE GENERAL
1. RESUMEN 4
2. ABSTRACT 5
3. ANTECEDENTES 6
4. OBJETIVOS 9
5. MATERIAL Y METODOS 10
6. RESULTADOS 18
7. DISCUSION 19
8. CONCLUSIONES 20
9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 21
10. ANEXOS 24
9
RESUMEN.-
INTRODUCCIÓN.- La rizartrosis es una alteración degenerativa de la articulación
trapeciometacarpiana. En últimas décadas han sido descritas una gran variedad
de técnicas quirúrgicas con la finalidad de disminuir el dolor, mantener la movilidad
y la fuerza como objetivos del tratamiento.La técnica de tenosuspensión fue
propuesta por Eaton y posteriormente modificada por Burton y Pellegrini.
OBJETIVO GENERAL._ Evaluar los resultados funcionales de los pacientes con
diagnóstico de rizartrosis operados con técnica de tenosuspensión .
MATERIALES Y MÉTODOS.- Es un estudio de tipo observacional, prospectivo,
tipo serie de casos. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de Rizartrosis
operados de tenosuspensión entre Enero a Junio del 2016 en el Hospital de
Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes. Se recopilaron edad, sexo, lado
afectado, fecha de cirugía, evaluación posquirúrgica, tiempo quirúrgico, sangrado,
complicaciones postoperatorias, escala Quick dash actual, fuerza de prensión,
pinza fina. Se realizó prueba de suma de rangos de Wilcoxon para medición en
dos tiempos de un solo grupo. Se realizó prueba de Pearson y Spearman. Se
tomó como significativo todo valor de p <0.05.
RESULTADOS,. Se incluyeron 7 pacientes, 5 de sexo femenino (71.4%), 2 del
sexo masculino (21.6%), edad media de 58.29 años, clasificados como rizartrosis
grado III de Eaton el 85.7 % y grado IV el 14.3% . EVA postoperatorio medio de
3.86, un 85.7 % con resultado satisfactorio, 14.3% como regularmente
satisfactorio. Escala QuickDash promedio a 6 semanas de 31.85 puntos y al final
del seguimiento de 27.6 . Complicaciones encontradas dolor residual en el 28.6%
y parestesias en la zona sensitiva del nervio radial en el 14.3% de los casos.
DISCUSIÓN
El manejo quirúrgico de la rizartrosis en un reto para el cirujano de mano. Con esta
técnica Burton y Pellegrini reportaron excelentes resultados en el 92% de su
casos. En la literatura, los resultados presentados por Kriegs et al. Y otros autores
con esta técnica son buenos.
10
CONCLUSION. La tenosuspensión es una alternativa válida como procedimiento
quirúrgico para la rizartrosis ya que mejora el dolor y permite preservar la
movilidad de la articulación metacarpofalángica del primer dedo.
Palabras clave : mano, tenosuspensión, prensión, rizartrosis, fuerza.
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ABSTRACT
BACKGROUNDS.- Rhizarthrosis is a degenerative disorder of the
trapeziometacarpal joint. In the last years have been described a variety of surgical
techniques in order to reduce pain, maintain mobility and strength as objectives of
the treatments .Interposition tenoplasty was proposed by Eaton however
subsequently Burton and Pellegrini modify it based on the principles described
above.
OBJECTIVE GENERAL._ Determinate the functional outcomes of patients
diagnosed with rizarthrosis operated with interposition tenoplasty technique.
MATERIALS AND METHODS.- This is an observational, prospective, case series
type. Patients with diagnosis of Rizarthrosis tenosuspensión operated between
January to June 2016 in the Hospital of Traumatology and Orthopedics Lomas
Verdes. They were collected age, sex, affected side, date of surgery, postoperative
evaluation, surgical time, bleeding, postoperative complications, Quick-scale
current dash, grip strength, fine forceps. test Wilcoxon rank sum measurement was
performed two times one group. Pearson and Spearman test was performed. It
was taken as significant all values of p <0.05.
RESULTS. 7 patients, 5 females (71.4%), 2 males (21.6%), average age of 58.29
years, classified as grade III Eaton rizarthrosis 85.7% and 14.3% grade IV were
included. EVA mean postoperative 3.86, 85.7% with satisfactory results, 14.3% as
satisfactory regularly. QuickDASH scale average 6 weeks of 31.85 points and at
final follow 27.6. Complications like residual pain and in 28.6% and paresthesias in
the sensitive area of the radial nerve in 14.3% of cases.
Keywords: hand, rizarthrosis, interposition tenoplasty , strength.
12
INTRODUCCIÓN
Se define la rizartrosis como una alteración degenerativa de la articulación
trapeciometacarpiana caracterizada por el deterioro progresivo de las superficies
articulares y neoformación ósea en dicha articulación, a modo de osteofitos. Es
una enfermedad articular degenerativa muy frecuente y afecta principalmente a
mujeres entre la quinta y sexta década de la vida. (1)
Se considera que del 40 al 57% de las mujeres postmenopáusicas presentan
evidencia radiográfica de rizartrosis.(1,2)
En México, la Encuesta Nacional de Salud (ENSA II) de 1998 ubica de manera
general a la osteartrosis como la segunda causa de morbilidad con 14% en
personas mayores de 60 años de edad. (3)
A nivel mundial se considera que la articulación metacarpofalángica del primer
dedo es la segunda articulación más afectada con esta enfermedad en el miembro
superior luego de las articulaciones interfalángicas distales. (4)
En últimas décadas han sido descritas una gran variedad de técnicas quirúrgicas
con la finalidad de disminuir el dolor, mantener la estabilidad, movilidad y la fuerza
como objetivos del tratamiento. Dentro de estos procedimientos podemos incluir la
reconstrucción de ligamento volar, osteotomias metacarpales, artrodesis
carpometacarpiana, reemplazo articular y la trapeciectomia. La trapeciectomia
puede ser realizada como un procedimiento separado o en combinación con la
interposición tendinosa, una reconstrucción ligamentaria o con ambas. (5)
Pero ha sido la artrodesis, tradicionalmente utilizada para el tratamiento de la
artrosis en pacientes con alta demanda funcional mientras que la reconstrucción
ligamentaria y la tenosuspensión se ha reservado para pacientes de mayor edad y
baja demanda funcional. (6,7)
13
Gervis describe trapeciectomía en 1949 como propuesta para la artrosis
trapeciometacarpiana. En 1970, Froimson et al. describen la resección del
trapecio con interposición tendinosa del flexor carpis radialis con resultados
satisfactorios presentando mejoría del dolor sin inestabilidad. (8)
Swanson a iniciaba a utilizar un elastómero de silicona en 1972 y en 1973 Eaton y
Litter realizan ligamentoplastia utilizando la mitad del flexor carpis radialis
preservando su inserción distal.
Burton y Pellegrini en 1986 describen la reconstrucción ligamentaria más la
artroplastia por interposición tendinosa (técnica de Burton-Pellegrini). Ellos
utilizaron el tendón flexor radial del carpo y un túnel en la base del primer
metacarpiano con la finalidad de mantener la altura de trapecio luego de su
resección y así, teóricamente preservar la fuerza del pulgar. (9)
En 1992 Zancolli y Cozzi publica la técnica de suspensión interposición utilizando
el tendón abductor accesorio. (10)
Davis et al, no encontraron relación estadísticamente significativa entre el grado
de colapso tras la artroplastia de interposición y la reconstrucción o no del
ligamento intercarpiano .(11)
ANATOMIA
Están descritos 16 ligamentos dentro del complejo que da la estabilidad a la
articulación trameciometacarpal, sin embargo se considera que son seis
directamente responsables de la estabilidad de esta articulación, estos son: el
ligamento superficial anterior oblicuo o ligamento de Beak, el ligamento posterior
oblicuo, el ligamento colateral cubital, el ligamento posterior oblicuo, el ligamento
intermetacarpal y el ligamento dorsal metacarpal. El ligamento oblicuo superficial
14
es el que provee el mayor soporte a la estructura de la articulación
trapeciometacarpal .
La degeneración del ligamento el anterior oblicuo ha sido relacionado con el
aumento de la traslación del primer metacarpiano sobre el trapecio causando
incongruencia e inestabilidad articular del primer dedo ocasionando que el
cartílago articular trapeciometacarpiano progrese a la artrosis. (13)
Estudios en especímenes cadavéricos han demostrado que el ligamento anterior
oblicuo es el principal estabilizador de la articulación metacarpofalángica en
pronación y su tensión durante la abdución y extensión evita la subluxación
cubital de la misma. (14,15)
En términos biomecánicos se considera que bajo condiciones normales la fuerza
de pinza de 1 kg sobre la punta del dedo pulgar se traduce en 13.42 kg de fuerza
sobre la articulación trapeciometacarpal. (14)
La clasificación propuesta por Eaton y Littler (16), en base en los hallazgos
radiológicos en las cuales se diferencian cuatro etapas de la enfermedad se
encuentra vigente hasta la actualidad:
- Estadio I: Se aprecia una articulación normal o un posible ensanchamiento
de la interlínea articular como consecuencia de la sinovitis .
- Estadio II: Existe estrechamiento del espacio articular con presencia de
desgaste cartilaginoso y osteofitos menores de 2 mm .
- Estadio III: Existe acortamiento del espacio articular por desgaste del
mismo y osteofitos mayores de 2 mm.
- Estadio IV: Se aprecia pérdida del espacio de la articulación
trapeciometacarpiana, grandes osteofitos y quistes subcondrales, pero
además es frecuente observar afección de la articulación trapecio-
escafoidea.
15
La reconstrucción del ligamento y la tenosuspensión tiene tres principios
fundamentales para tratar de contrarrestar la anatomía patología de la rizartrosis,
ésta se basa en la excisión del trapecio que puede ser total o parcial, la
reconstrucción de ligamento anterior oblicuo y de la interposición tendinosa con la
finalidad de disminuir el acortamiento axial y prevenir el pinzamiento óseo. (17)
16
OBJETIVOS
GENERAL
Evaluar los resultados funcionales de los pacientes con diagnóstico de
rizartrosis operados con técnica de tenosuspensión con técnica de Richard Burton
modificada.
ESPECÍFICO
Describir la técnica quirúrgica de la tenosuspensión de Richard Burton.
Evaluar la la fuerza postquirúrgica de la mano afectada y compararla con la
mano sana.
Determinar el dolor residual de los pacientes sometidos a esta técnica
quirúrgica.
Conocer la capacidad de reincorporación a sus actividades de la vida diaria
y medirlas a través de la escala funcional QUICK DASH.
17
MATERIAL Y MÉTODOS.
Este es un estudio de tipo observacional, prospectivo, tipo serie de casos en
donde se incluyeron pacientes con el diagnóstico de Rizartrosis y que fueron
operados de tenosuspensión en el periodo comprendido entre Enero a Junio del
2016 en el Servicio de Cirugía de Mano del Hospital de Traumatología y Ortopedia
Lomas Verdes, se verificó que cumplieran con los criterios de inclusión, y fueron
valorados clínica y radiográficamente con la finalidad de clasificarlos de acuerdo a
lo determinado por Eaton además de realizar una valoración clínica de los
resultados postquirúrgicos.
Se recopilaron datos en una hoja de recolección de datos que incluyó: Edad, sexo,
lado afectado, bilateral o unilateral, fecha de cirugía propuesta y de evaluación
posquirúrgica anexando a los datos anteriores la cirugía y técnica realizada,
tiempo quirúrgico, sangrado, complicaciones postoperatorias, escala QuickDash
actual, Escala visual análoga, la medición objetiva de la fuerza de prensión, pinza
fina, rangos de movimiento acompañada por la declaración de Helsinki y la hoja de
consentimiento informado (Anexo I y II), firmada por el paciente.
Las variables se dividieron en cuantitativas, cualitativas y dicotómicas, se realizó
estadística descriptiva y de frecuencias respectivamente. Se realizó prueba de
suma de rangos de Wilcoxon para medición en dos tiempos de un solo grupo. Se
utilizaron la prueba de Pearson y Spearman para correlación de variables
cuantitativas y categóricas respectivamente, prueba exacta de Fisher para
determinar diferencias. Se tomará como significativo todo valor de p <0.05.
ESPECIFICACION DE VARIABLES.
Variable independiente:
Pacientes con diagnóstico de Rizartrosis
Definición conceptual: Alteración degenerativa de la articulación
trapeciometacarpiana
18
Definición operacional: la variable se obtuvo por medio del registro y evaluación
clínico-radiográfica del diagnóstico plasmada en el expediente y la exploración
física
Tipo de variable: dicotómica
Unidad de medición: 1= presente, 0= ausente
Tenosuspensión.
Definición conceptual: Procedimiento quirúrgico consistente en trapeciectomía
mas artroplastia de interposición tendinosa utilizando el palmar mayor.
Definición operacional: la variable se obtuvo como propuesta quirúrgica
terapéutica de la nota de sesión clínica del servicio de Cirugía de Mano
Tipo de variable: dicotómica
Unidad de medición: 1= presente, 0= ausente
Edad
Definición conceptual:
Definición operacional: la variable se obtuvo por medio del registro y evaluación
clínico-radiográfica del diagnóstico plasmada en el expediente y la exploración
física
Tipo de variable: dicotómica
Unidad de medición: 1= presente, 0= ausente
Dominancia
Definición conceptual: Variable que hace referencia a la mano más utilizada por el
paciente en sus actividades de la vida diaria.
Definición operacional: la variable se obtuvo por medio del registro de datos
generales otorgados por el paciente.
Tipo de variable: dicotómica
Unidad de medición: 1= derecha, 0= izquierda
Tiempo medio de seguimiento
19
Definición conceptual: Variable proporcional que se define por la cantidad de
tiempo en días, semanas o meses que lleva el paciente en observación desde la
intervención quirúrgica hasta el último control médico.
Definición operacional: la variable se obtuvo de los datos recogidos del expediente
clínico
Tipo de variable: Cuantitativa
Unidad de medición: Días
Variables dependientes:
Dolor posquirúrgico:
Definición operacional: Opinión subjetiva del paciente acerca de su dolor posterior
al procedimiento quirúrgico
Definición conceptual: Escala visual análoga de 10 puntos en donde 1
corresponde a ausencia del dolor y 10 al dolor máximo no soportable
Tipo de variable: cuantitativa
Unidad de medición: 1 a 10
Escala de QUICK DASH:
Definición conceptual: Es un test que permite valorar la afectación para las
actividades de la vida diaria en patologías de miembro superior.
Definición operacional.- Consta de 11 preguntas, en las que la afectación se
puntúa de 1 (mínima) a 5 (máxima). La puntuación final se calcula mediante la
fórmula siguiente: ([(suma de n respuestas)/n] -1) x 25, donde n es igual al número
de respuestas completadas. Los valores finales van desde un mínimo (0) que
representa el mejor resultado hasta un máximo de 100 (peor resultado posible).
Tipo de variable: cuantitativa
Unidad de medición: 0 a 100
Tiempo quirúrgico
Definición conceptual: Tiempo transcurrido en el transcurso del evento quirúrgico
desde abordaje hasta cierre de piel.
20
Definición operacional: Se toma del expediente en la nota postquirúrgica el tiempo
cronometrado desde el abordaje hasta el cierre de la piel en el evento quirúrgico.
Escala de medición: Numérica en Tiempo
Unidad de medición: Minutos
Sangrado transquirúrgico
Definición conceptual: Cantidad de pérdidas sanguíneas secundarias a la
hemorragia transquirúrgica calculada y documentada por el anestesiólogo adscrito
a la cirugía.
Definición operacional: Se toma del expediente en la nota anestésica la cantidad
de sangrado quirúrgico en mililitros que fueron calculados por el anestesiólogo
adscrito.
Escala de medición: Volumen líquido.
Unidad de medición: Mililitros
Fuerza de prensión:
Definición operacional: Fuerza ejercida por la mano al realizar puño.
Definición conceptual: Se utiliza dinamómetro marca JAMAR para medir la fuerza
de prensión
Tipo de variable: cuantitativa
Unidad de medición: kilogramos- fuerza (kg f)
Fuerza de pinza fina
Definición operacional: Fuerza ejercida por la mano al pinza entre dedo pulgar e
índice
Definición conceptual: Se utiliza dinamómetro marca JAMAR para medir la fuerza
de la pinza fina
Tipo de variable: cuantitativa
Unidad de medición: kilogramos- fuerza (kg f)
Oposición del pulgar
21
Definición operacional: Movimiento de acercamiento entre la punta del pulgar y los
cuatro dedos restantes de la mano
Definición conceptual: Se explora clínicamente a cada paciente observando si
realiza la oposición del pulgar con todos los dedos
Tipo de variable: cualitativa
Unidad de medición: realiza: 1, no realiza : 0
Complicaciones
Definición conceptual: Patologías, síndromes o molestias que el paciente no tenia
en la mano operada previo al manejo quirúrgico y se presentaron posteriores al
mismo.
Definición operacional: Se recolecta datos en el seguimiento subsecuente acerca
de Patologías, síndromes o molestias que se hayan presentado posterior al
manejo quirúrgico del paciente.
Escala de medición: Nominal / Dicotómica
Unidad de medición: 1-presente 0 - Ausente
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1.- Se realiza exanguinación de extremidad superior con venda de smarch y se
coloca torniquete neumático en 100 mmHg. sobre la presión sistólica del paciente.
2.- Se realiza acceso quirúrgico longitudinal dorsorradial que puede ser
longitudinal en ángulo de 90 grados con vértice en unión de piel dorsal con palmar,
en forma de S o en forma de J. (21)
**En nuestra experiencia los primero casos deben ser operados con incisión con
ángulo de 90 grados para mayor exposición de articulación, al mejorar la
experiencia una incisión longitudinal puede ser suficiente y poca invasiva.
3.- Se realiza disección roma de tejido subcutáneo hasta encontrar los tendones
del extensor pollicis brevis y pollicis longus.
22
4.- Se identifica y protege rama sensitiva de nervio radial en ambos lados de
articulación trapeciometacarpiana.
5.- Se realiza capsulotomía longitudinal protegiendo a nivel proximal a la arteria
radial se expone el trapecio y se evalúa la severidad de la lesión del cartílago. Al
confirmar un desgaste severo se realiza la trapeciectomía que puede ser en una
sola pieza o en fragmentos cuidando al tendón del flexor carpis radialis que
encontraremos en el fondo del campo operatorio.
6.- Posteriormente el tendón del palmar mayor se libera de la tuberosidad del
escafoides y se tracciona con un gancho para valorar sus condiciones de grosor e
integridad.
7.- Se realiza un túnel en la base del primer metacarpiano con una broca de 3.5
mm de diámetro dirigida de la región dorsorradial a cubito palmar
aproximadamente a 5 mm de la base y aprovechando nuestro campo de visión de
colocan dos puntos de sutura con dermalon 3-0 que nos servirá para el anclaje
final del hemitendón.
8.- Se realiza incisión transversal de 2 cm a nivel de la muñeca, modificación de
que se le realiza a la técnica original de Burton y Pellegrini e insertamos un
tomatendón 25 cm de longitud que fabricamos específicamente para estos casos
con el cual disecamos de manera subcutánea la mitad radial del flexor carpis
radialis con lo cual obtenemos nuestro hemitendón a través de una sola incisión a
nivel de la muñeca sin necesidad de heridas quirúrgicas en el antebrazo
traccionando suavemente. A diferencia de Burton y Pellegrini, utilizamos
entrelazado en nuestro hemitendón un dermalon 2-0 y través de una aguja de
20Gx38 mm, pasamos nuestra sutura a través del túnel óseo y traccionamos
suavemente el tendón. Recuperamos la mitad del FCR a través de la incisión de la
base del pulgar y realizamos tensión y lo suturamos sobre sí mismo para darle
suspensión al primer metacarpiano.
23
9.- Se realiza una plastia esférica enrollando el resto de nuestro hemitendón sobre
sí mismo suturándolo con dermalon 4-0 para finalmente anclarlo en el fondo de la
herida, en la capsula volar y a las suturas que anteriormente colocamos en la
capsula volar con la finalidad de proveer más fijación al interno rellenando el
espacio producto de la trapeciectomía.
10.- Finalmente utilizamos el hueso esponjoso del trapecio para rellenar túnel
óseo.
11.- Se realiza capsuloplastia con dermalon 4-0.
12.- Se realiza cierre de piel con dermalon 3-0.
13.- Se cubre herida con apósito estéril y se inmoviliza con férula de yeso del
tercio proximal de antebrazo hasta articulación interfalángica durante 3 semanas,
momento en el que se retira la inmovilización, las suturas y se inicia rehabilitación
para fortalecimiento muscular, recuperar arcos de movilidad y reeducación de
mano.
24
RESULTADOS
Se incluyeron 7 pacientes de los cuales 5 fueron de sexo femenino (71.4%) y dos
del sexo masculino (21.6%) con edad media de 58.29 años (27-75 años), los 7
pacientes de dominancia diestra (100%) y con diagnóstico de Rizartrosis en mano
izquierda en el 100% de los casos y clasificadas de acuerdo al expediente clínico
radiológico en rizartrosis grado III de Eaton el 85.7 % y grado IV el 14.3% . Dentro
de los antecedentes, los pacientes refirieron haber tenido una caída con contusión
en primer dedo de mano afectada en el 85.7% de los cuales 1 paciente refiere
haber sufrido una luxación trapeciometacarpiana de primer dedo, 1 paciente
(14.3%) negó recordar algún antecedente traumático. Dentro de las
comorbilidades el 42.9% presenta hipertensión arterial o diabetes mellitus tipo II y
el 28.6% fueron diagnosticados de una patología de mano concomitante
encontrando una correlación importante con el sexo femenino (p - 0.01). En
relación del procedimiento quirúrgico realizado en el 100% de los pacientes se
realizó la trapeciectomía con interposición tendinosa del palmar mayor con un
tiempo quirúrgico medio de 107 minutos (90-120), sangrado postoperatorio de
acuerdo a nota de anestesiología con una media de 20 ml (0-30 ml). El
seguimiento de los pacientes fue de un tiempo promedio de 196 días (mínimo
107- máximo 290 días). En relación a la evolución funcional dentro de la Escala
Visual Análoga postoperatorio tuvo una media de 3.86, refiriendo los pacientes en
un 85.7 % como un resultado satisfactorio y un 14.3% como regularmente
satisfactorio. El promedio de la Escala QuickDash a las 6 semanas fue de 31.85
puntos y al final del seguimiento del 27.6 con mejoría de 4 puntos sin embargo al
analizarlo con test de Wilcoxon lo encontramos estadísticamente no significativo
(p= 0.089). Funcionalmente el 100 % de los pacientes realiza pinza con los 5
dedos con una fuerza de prensión media de 15.2 kgf (7-36 kgf.), pinza índice
pulgar con una fuerza media de 4.21 kgf (3-7 kgf.) encontrándose una correlación
negativa entre la edad y la fuerza de pinzas (p menor a 0.01). En relación a la
mano no operada, existe una diferencia de prensión media con la mano operada
de 7.38 kgf. Dentro de las complicaciones encontradas destacan el dolor residual
25
en el 28.6% y parestesias en la zona sensitiva del nervio radial en el 14.3% de los
casos respectivamente.
DISCUSIÓN
El manejo quirúrgico de la rizartrosis en un reto para el cirujano de mano. Se han
descrito varias técnicas quirúrgicas y diferentes modificaciones a través de los
años. Gervis en 1949 publica los resultados de 18 casos con trapecectomía con
buenos resultados. El estudio presentado por Burton and Pellegrini en 1986 (9),
conocido como Reconstrucción ligamentaria e interposición tendinosa ( LRTI
según su acrónimo en inglés) se constituyó como un compendio de las técnicas
anteriormente presentadas por Gervis, Froisom y Eaton y Litter . Con esta
técnica, en la que se toma la mitad del tendon del flexor carpi radiali (palmar
mayor) y se lo interpone en el espacio producto de la trapeciectomía Burton y
Pellegrini reportaron excelentes resultados en el 92% de su casos. En la
literatura, los resultados presentados por Kriegs et al. Y otros autores con esta
técnica son buenos. (18,19).
De acuerdo a lo observado en nuestro estudio el sexo femenino tiene mayor
frecuencia en el diagnóstico de rizartrosis tal como ha sido presentado por Martou
et al. y otras publicaciones, la mano más afectada ha sido la no dominante ha
sido la mas afectada (100% de los casos ) característica que no se presentan en
nuestra serie de casos, se evidencia que la cirugía reduce la fuerza del puño en
relación a la mano no operada sin embargo la diferencia no es significativa. Un
seguimiento de Guilliud y Espinoza et al. en su serie de 25 pacientes durante 3
años muestra un quickDASH postoperatorio promedio 31.9 ± 13.8. puntaje similar
al presentado en nuestro estudio. De acuerdo a lo reportado por Tomaino et al.17
el 95% de sus pacientes intervenidos con este procedimiento refieren mejoría y
satisfacción en sus resultados postoperatorios y en el 92% de sus casos los
pacientes pueden realizar las 5 pinzas lo que podemos observar en los resultados
de nuestra serie de casos.
26
Como complicaciones, las disestesias en la zona sensitiva del nervio radial y de la
cicatriz quirúrgica llegan al 8% de los casos intervenidos (Guilliud y Espinoza et
al.), en nuestra serie pudimos una frecuencia mayor (14.3% ) probablemente
debido al tamaño pequeño de la muestra.
Es importante reconocer que a pesar el resultado de QuickDash indicativo de una
evolución satisfactoria es importante contar con una muestra mayor de pacientes y
poder compararla con otras técnicas quirúrgicas descritas para el manejo de esta
patología.
CONCLUSIONES
La tenosuspensión es una alternativa válida como procedimiento quirúrgico para la
rizartrosis ya que mejora el dolor y permite preservar la movilidad de la articulación
metacarpofalángica del primer dedo. Este estudio se constituye como la primera
serie de casos de este método de tratamiento en nuestro hospital.
La escala funcional utilizada nos muestra que los pacientes estudiados presentan
posibilidad para reincorporarse a sus actividades diarias.
Al ser una serie de casos y un tiempo de seguimiento menor a un año es
importante continuar la evolución de estos pacientes y realizar una comparación
con otros procedimientos quirúrgicos utilizados en esta patología degenerativa.
27
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23.- Gil L, Marquina P, Rizartrosis técnica quirúrgica paso a paso, cap 21,
marban, pag 436, año 2016, españa
30
ANEXOS.-
ANEXO I
CONSENTIMIENTO INFORMADO. ANTECEDENTES: Ha sido invitado a participar en este estudio que consiste en evaluar los resultados clínico funcionales de tenosuspensión en la rizartrosis en la institución. Existen antecedentes de éste y otro tipo de tratamientos además existen varios estudios en otras instituciones, pero no se ha llevado a cabo esta evaluación en nuestro hospital. PROPOSITO DEL ESTUDIO. Evaluar de manera clínico y funcional los resultados de la tenosuspensión en pacientes con diagnóstico de rizartrosis, DURACIÓN DEL ESTUDIO. Desde la presente visita en consulta externa y hasta evaluar los resultados funcionales que presente el paciente y probables complicaciones hasta el final de su tratamiento. PARTICIPACIÓN EN ESTE ESTUDIO Voluntaria, libre de retirarse en cualquier momento. Su decisión no afectará su tratamiento posterior o la calidad en su atención medica. El investigador también puede descontinuar su participación si considera que es por su propio bien o si existen razones administrativas. PROCEDIMIENTO. Si elige participar en este estudio, se requiere acudir a consulta externa así como seguir todas las indicaciones que se, además acudir a la unidad de rayos X para tomar radiografías simples de la rodilla en proyección anteroposterior y consultas medicas subsecuentes en donde se realizará exploración clínica, medición de radiografías y aplicación de cuestionario por parte de los médicos encargados del estudio. Todos los costos monetarios del estudio y solo exclusivamente de este, serán absorbidos por los investigadores y por el Instituto Mexicano del Seguro Social. No tiene ningún pago su participación en este estudio, no se proporcionará ningún tipo de compensación. Debe notificar a los investigadores cualquier situación o inconveniente relacionado con la investigación. RIESGOS Se explican todos los riesgos posibles así como complicaciones relacionados con
31
el tratamiento en la investigación que consisten básicamente en dolor residual, recidiva de la deformidad, infecciones, dehiscencia de herida, limitación funcional del pulgar y la mano, reacciones alérgicas a medicamentos o materiales. BENEFICIOS POTENCIALES El principal objetivo de este estudio de investigación es proporcionar información científica actual, ya que existen estudios clínicos previos de otras instituciones en donde han demostrado que el tratamiento tiene un impacto muy importante en la calidad de vida de los pacientes a quienes se realiza. El análisis de los datos nos dará información importante del procedimiento quirúrgico y así evaluar la evolución clínico- funcional. CONFIDENCIALIDAD Se garantizará al paciente que participe en el presente protocolo, la confidencialidad de la información proporcionada misma que será resguardada por los médicos investigadores, así como la no publicación de sus datos personales en ningún tipo de publicación. ____________________________ ___________________________. Nombre y firma del Paciente Nombre y firma del medico investigador ____________________________ _____________________________ TESTIGO 1 TESTIGO 2
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ANEXO II ESCALA QUICK DASH
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ANEXO III HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
No de paciente:________ Fecha de cirugía:___________________ Edad:__________ sexo:_________ lado afectado:____________ Tiempo quirúrgico:________________ Sangrado :________________ Complicaciones quirúrgicas: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dolor previo a cirugía (escala visual análoga, 0= sin dolor 10= dolor insoportable) Dolor postquirúrgico inmediato:_______________________________________________ Dolor residual:___________________________________________________________ Nivel de satisfacción: Excelente ________ Bueno__________ Regular_________ Malo_________ Puntación escala QUICK DASH: _______________ FUERZA: Mano derecha: Prensión: Pinza Pulgar- índice: Pinza esférica: Pinza pulpopulpar: Mano IZQUIERDA Prensión: Pinza Pulgar- índice: Pinza esférica: Pinza pulpopulpar: ANEXO IV
GRÁFICO 1 PACIENTES INTERVENIDOS DE TENOSUSPENSION, POR SEXO
GRÁFICO 2 DIAGNOSTICO DE RIZARTROSIS, CLASIFICACION
FUENTE: Expedientes clínicos de 7 pacientes atendidos en el servicio de Cirugía de Mano en un hospital de tercer nivel.
14%
86%
14%
86%
FUENTE: Expedientes clínicos de 7 pacientes atendidos en el servicio de Cirugía de Mano
PACIENTES INTERVENIDOS DE TENOSUSPENSION, POR SEXO
DIAGNOSTICO DE RIZARTROSIS, CLASIFICACION
FUENTE: Expedientes clínicos de 7 pacientes atendidos en el servicio de Cirugía
de tercer nivel.
14%GRADO
III
GRADO IV
14%
GR…
FUENTE: Expedientes clínicos de 7 pacientes atendidos en el servicio de Cirugía de Mano
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PACIENTES INTERVENIDOS DE TENOSUSPENSION, POR SEXO
FUENTE: Expedientes clínicos de 7 pacientes atendidos en el servicio de Cirugía
FUENTE: Expedientes clínicos de 7 pacientes atendidos en el servicio de Cirugía de Mano
