Repositorio Universidad de Guayaquil: Página de iniciorepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/37161/1/CD...Introducción: La enfermedad hemorroidal es una patología con una prevalencia

I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TESIS

PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE:

ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL

TÍTULO:

“HEMORROIDECTOMÍA: OPCIONES QUIRÚRGICAS Y SUS

COMPLICACIONES. HOSPITAL REGIONAL 2 IESS „DR.

TEODORO MALDONADO CARBO‟ 2007-2011

AUTOR: DR. ENRIQUE ALFREDO CELIN REYES

TUTOR DE TESIS: DR. GASTÓN SIERRA LUZURIAGA

ASESOR DE TESIS: DR. ERNESTO SIERRA

AÑO

2014

GUAYAQUIL-ECUADOR

II

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL



3 CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL TRIBUNAL

Esta tesis cuya autoría corresponde al Dr. Enrique Alfredo

Celín Reyes, ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la

forma presente por el tribunal examinador de Grado nominado por la

escuela de Graduados, como requisito parcial para optar por el Título

de Especialista en Cirugía General

Dr.

Presidente del Tribunal

Dr.

Miembro del tribunal

Dr.

Miembro del Tribunal

Secretaria

Escuela de Graduados, a los 25 días del mes de marzo del 2014

VIII

6 DEDICATORIA

En primer lugar a Dios quien guía mi camino

A la memoria de madre, Rebeca Reyes Yánez, quien me apoyó

incondicionalmente

Al Dr. Carlos Esteves Edderman, porque su ayuda desinteresada y

por trasmitir sus enseñanzas y buena formación académica

Al Dr. Wilson Benítez Illescas, Director De Postgrado

A Jhonny, Elizabeth y Mabel

IX

7 AGRADECIMIENTO

Al Dr. Gastón Sierra Luzuriaga, por su aporte invaluable

Al Dr. Gastón Sierra Montenegro gracias a sus múltiples

contribuciones

datos.

Al Dr. Hayro Daza, por su ayuda importante en la recolección de

VII

8 RESUMEN

Introducción: La enfermedad hemorroidal es una patología con

una prevalencia del 2 al 5%. A pesar de que el tratamiento quirúrgico es

una solución a la mayoría de los casos, se emplea poco debido a la

existencia de muchos mitos respectos a las complicaciones

postquirúrgicas. En el hospital Teodoro Maldonado técnicas como la de

Milligan y Morgan, Fergunson y Parks se utilizan en esta institución, y a

pesar de que se ejecución data de muchos años, no se habían descrito cual

es la que se emplea con mayor frecuencia y que complicaciones se

relacionan con cada tipo. Tampoco se conocía las características de los

pacientes tratados. Método: Se realizó un estudio observacional

transversal en el que se incorporaron de manera no aleatoria 120 pacientes

que fueron intervenidos quirúrgicamente por hemorroidectomía. Para el

análisis estadístico se emplearon frecuencias simples, relativas, promedio

y desviación estándar. Resultados: La edad promedio de los pacientes en

los que se realizó hemorroidectomía fue de 44,9 ± 12,1 años. La proporción

de hombres y mujeres fue similar (51% vs 49%). En el 94% la técnica de

hemorroidectomía más empleada fue Parks modificada (89% sola y 5%

junto a otra técnica). El 82% no presentó comorbilidad. El tiempo

promedio empleado en la hemorroidectomía fue de 57,7 ± 18.3 minutos.

El 98% de las cirugías se realizaron por hemorroide mixta. La prevalencia

de complicaciones fue del 11%. Las complicaciones reportadas fueron por

prevalencia de mayor a menor, granuloma, plicoma, hemorragia y

estenosis Conclusiones: La prevalencia de complicaciones es baja, y no

existe un tipo preponderante. El desarrollo de estas se presenta en la

técnica que se desarrolla con mayor frecuencia, que es la de Parks

Modificada.

Palabra claves: HEMORROIDES. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

COMPLICACIONES.

i

9 ABSTRACT

Introduction: Hemorrhoidal disease is a disease with a prevalence

of 2 to 5 %. Although surgical treatment is a solution to the majority of

cases, little due to the existence of many respects to the used surgical

complications myths. In Teodoro Maldonado hospital, techniques such as

Milligan and Morgan, Fergunson and Parks, its used, and although they

run back many years, had not disclosed which is the one used most

frequently and complications associated with each type. Neither the

characteristics of patients knew. Method: A cross-sectional study in

which non-randomly incorporated 120 patients who underwent surgery for

hemorrhoidectomy was performed. Statistical analysis consisted of

frequency, relative average and standard deviation were used. Results:

The average age of patients who hemorrhoidectomy was performed was

44.9 ± 12.1 years. The proportion of men and women was similar (51% vs

49%). In 94% more hemorrhoidectomy technique used was modified Parks

(89% to 5% one beside another technique). 82% had no comorbidity. The

average time spent hemorrhoidectomy was 57.7 ± 18.3 minutes. 98% of the

surgeries were performed by mixed hemorrhoid. The prevalence of

complications was 11%. Complications were reported by high to low

prevalence, granuloma, plicoma, hemorrhage and stenosisConclusions:

The prevalence of complications is low , and there is a predominant type .

The development of these is shown in the art that is developed most

frequently, is Parks‟s Tecniqhe.

Keyword: HEMORRHOIDS. SURGICAL TREATMENT.

COMPLICATIONS.

ii

ÍNDICE DE CONTENIDOS

CERTIFICADO DEL ASESOR....................................................................... I

CERTIFICADO DEL DIRECTOR DE POSTGRADO .................................. IV

CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL TRIBUNAL.................................. II

CERTIFICADO DEL TUTOR ......................................................................III

CERTIFICADO GRAMATICO ..................................................................... IV

DEDICATORIA............................................................................................. V

AGRADECIMIENTO ................................................................................... VI

RESUMEN ................................................................................................. VII

ABSTRACT .................................................................................................... I

ÍNDICE DE GRÁFICOS............................................................................... VI

ÍNDICE DE ANEXOS ................................................................................ VII

1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 1

1.1 PROBLEMA 1

1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 2

1.3 JUSTIFICACIÓN 2

1.4 FACTIBILIDAD 3

2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ............................................................. 4

2.1 GENERALES 4

2.2 ESPECÍFICOS 4

3 HIPÓTESIS ................................................................................................. 5

3.1 ENUNCIADO 5

3.2 LISTADO DE VARIABLES 5

3.2.1 Operacionalización de variables 6

4 MARCO REFERENCIAL ............................................................................ 7

4.1 MARCO TEÓRICO 7

HEMORROIDES ANORRECTALES 7

4.1.1 Antecedentes 7

4.1.2 Definición, etiología y epidemiología 7

4.1.3 Anatomía y fisiopatología 9

iii

4.1.4 Factores asociados 9

4.1.5 Diagnóstico diferencial 11

4.1.6 Complicaciones 12

4.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 14

4.2.1 Técnica submucosa de Parks 16

4.2.2 Técnica de Parks modificada 16

4.2.3 Técnica Milligan y Morgan 16

4.2.4 Técnica de Whitehead. 17

4.2.5 Técnica de Amous 17

4.2.6 Técnica de Mucosectomía circular. (De Longo) 17

4.2.7 Técnica de Macroligadura alta de Reis Neto 17

4.2.8 Técnica de Mitchell 18

4.2.9 Técnica de Ferguson 18

4.2.10 Técnica de Sokol 18

4.2.11 Técnica de hemorroidectomía láser 18

4.2.12 Técnica de sutura mecánica: PPH19

4.3 MARCO LEGAL 21

5 MATERIALES Y METODO ...................................................................... 23

5.1 MATERIALES 23

5.1.1 Lugar de la investigación 23

5.1.2 Periodo de investigación 23

5.1.3 Recursos empleados 23

5.1.4 Universo y muestra 23

5.2 MÉTODOS 24

5.2.1 Tipo de investigación 24

5.2.2 Diseño del estudio 24

5.2.3 Procedimientos para la recolección de información 24

5.2.4 Plan de análisis de datos 25

6 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Y ANÁLISIS .................................26

7 DISCUSIÓN .............................................................................................. 37

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...........................................38

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS............................................................ 39

iv

v

ÍNDICE DE TABLA

TABLA 6-1: EDAD DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS CON HEMORROIDECTOMÍA.

HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011 26

TABLA 6-2: GÉNERO SEXUAL DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS CON

HEMORROIDECTOMÍA HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011

27

TABLA 6-3: TÉCNICA EMPLEADA PARA LA REALIZACIÓN DE LA

HEMORROIDECTOMÍA. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-

2011 28

TABLA 6-4: COMORBILIDAD PRESENTE ENTRE LAS PACIENTES INTERVENIDAS POR


29

TABLA 6-5: TIEMPO QUIRÚRGICO EMPLEADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA


30

TABLA 6-6: TIPO DE HEMORROIDE QUE DETERMINÓ LA INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011

31

TABLA 6-7: PREVALENCIA DE COMPLICACIONES POR HEMORROIDECTOMÍA.


TABLA 6-8: TIPO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A HEMORROIDECTOMÍA.


TABLA 6-9: TIPO DE COMPLICACIONES DISTRIBUIDA POR TIPO DE


2011 34

vi

10 ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO 6-1: EDAD DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS CON HEMORROIDECTOMÍA


GRÁFICO 6-2: GÉNERO SEXUAL DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS CON


2011 27

GRÁFICO 6-3: TÉCNICA EMPLEADA PARA LA REALIZACIÓN DE LA


2011 28

GRÁFICO 6-4: COMORBILIDAD PRESENTE ENTRE LAS PACIENTES INTERVENIDAS

POR HEMORROIDECTOMÍA. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-

2011 29

GRÁFICO 6-5: TIEMPO QUIRÚRGICO EMPLEADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA


30

GRÁFICO 6-6: TIPO DE HEMORROIDE QUE DETERMINÓ LA INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011

31

GRÁFICO 6-7: PREVALENCIA DE COMPLICACIONES POR HEMORROIDECTOMÍA.


GRÁFICO 6-8: TIPO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A HEMORROIDECTOMÍA.


GRÁFICO 6-9: TIPO DE COMPLICACIONES DISTRIBUIDA POR TIPO DE


2011 35

vii

11 ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXO 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

ANEXO 2: BASE DE DATOS

ANEXO 3: REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

viiiviii

INTRODUCCIÓN

La enfermedad hemorroidal tiene una prevalencia del 2-5% en la

población general y su tratamiento quirúrgico goza de escaza popularidad

en función de muchos mitos sobre las complicaciones postoperatorias,

especialmente el dolor. Por este motivo se han usado muchas técnicas para

el tratamiento médico quirúrgico de la enfermedad hemorroidal.

Las hemorroides representan la patología más habitual en el ámbito

proctológico. Existe una serie de conceptos tradicionales sobre esta

condición que muchas veces conducen a un manejo inadecuado de ella.

Las hemorroides o almorranas, son consideradas como la patología

proctológica más frecuente. Su verdadera incidencia es ocultada, en parte,

por el pudor de las personas afectadas para reconocer que portan

hemorroides.

Además, su real incidencia también es falseada por la ignorancia de

los pacientes e incluso de los médicos generales al atribuir cualquiera

molestia anal a las hemorroides.

Por lo tanto algunos aspectos relacionados a su génesis han

permanecido ocultos o subdimensionados. Si bien se puede considerar que

los factores han sido tratados totalmente en muchas partes del mundo, es

posible señalar que la influencia de diferencias geográficas, diferencias

étnicas, culturales, determinan condiciones culturales que deben ser vistas

de forma diferenciada ya que de una manera u otra determinan una

expresión diferente de la enfermedad y de los factores relacionados con su

génesis.

Esto no permite que el médico que generalmente trata este

problema pueda actuar específicamente sobre los factores de riesgo de

mayor importancia, para que su intervención sea realmente eficaz y

ix

eficiente, entorpeciendo las actividades de prevención, promoción de salud

y detección temprana de casos de enfermedad hemorroidal con el

propósito de evitar el avance de la enfermedad hemorroidal y/o disminuir

el número de complicaciones que se pueden presentar.

En este sentido, han aparecido nuevas técnicas de tratamiento

quirúrgico que parecen disminuir el dolor postoperatorio en los pacientes,

gracias a que los conocimientos sobre su fisiopatología han permitido

seleccionar las técnicas apropiadas.

En forma general el tratamiento es regido por el grado de prolapso

de las hemorroides, por la gravedad y tipo de síntomas. Técnicas como las

de Milligan y Morgan, Fergunson y Parks, son empleadas frecuentemente.

Sin embargo su uso se ha asociado a complicaciones, por la que muchas

veces los pacientes rehúsan el tratamiento quirúrgico y solicitan otro

método que solucione su problema pero sin producirle los inconvenientes

postoperatorios, una recuperación más rápida así como menos dolorosa.

Hace poco tiempo se estableció el concepto de un nuevo tratamiento

con grapado circular mecánico para el tratamiento de las hemorroides.

Debido a esta gran diferencias de técnicas y criterios era necesario

establecer cuales eran empleadas en el hospital y que complicaciones

pueden presentarse asociadas a su ejecución, ya que esta información no

estaba disponible. A continuación se presenta los resultados de un trabajo

de investigación que da respuesta a todas estas incógnitas y que es un

aporte importante para el servicio.

1

12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

12.1 Problema

El tratamiento de hemorroides es un reto para los proveedores de

servicios médicos. A pesar de una serie de informes sobre las opciones

quirúrgicas en el país y en el extranjero, ningún método de tratamiento

disponible actualmente ha sido considerado totalmente eficaz o libre de

efectos colaterales.

De hecho, las técnicas quirúrgicas tradicionales o convencionales

convencionales para el tratamiento de las hemorroides varía de un lugar a

otro, y también dependiente de la gravedad del cuadro y de la variedad y la

complejidad de la hemorroide lo que inevitablemente se asociada con una

variedad de complicaciones postoperatorias.

Las complicaciones pueden ir más común y grave es la estenosis

anal e incontinencia, que resulta en dolor significativo en pacientes

afectados pero en general se puede decir que estas también dependen de la

habilidad del cirujano, de las técnica empleada y por lo tanto la prevalencia

por tipo también difiere de una institución a otra.

La hemorroidectomía es una cirugía que se realiza con una relativa

elevada frecuencia en el hospital Teodoro Maldonado Carbo, sin embargo,

a pesar de esto no se cuenta con un reporte sobre el tipo de tratamiento

que se realiza en la institución y las complicaciones que se asocian a su

desarrollo.

La falta de esta información impide que se desarrollen

intervenciones encaminadas a solucionar y prevenir estos problemas

quirúrgicos y aunque se han efectuado estudios en el hospital, estos se han

realizado abordando el tema de hemorroides estos han tratado sobre la

incidencia o sobre técnicas específicas y en ese sentido no se había

2

abordado específicamente el tema de las complicaciones postquirúrgicas,

por lo que el tema era totalmente desconocido.

12.2 Pregunta de investigación

¿Cuál fue la edad y el género sexual de los pacientes que se realizaron

hemorroidectomía en el hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en el

periodo 2007-2011

¿Qué opciones quirúrgicas fueron empleadas para realizar

hemorroidectomía en el hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” entre

el 2007 y el 2011

¿Cuáles fueron las complicaciones asociadas a la realización de

hemorroidectomía en el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en el

periodo 2007-2011

12.3 Justificación

El estudio serviría para identificar el tratamiento más empleado en

hemorroidectomía y los resultados que se obtienen con su aplicación, así

como la prevalencia de sus complicaciones, lo que servirá para establecer

cuáles son los riesgos inherentes a cada intervención quirúrgica, y cuáles

deben ser consideradas de primera línea y cuáles opcionales

La importancia teórica residía en que esta descripción de técnica, se

acompaña de una revisión bibliográfica que permite abordar el desarrollo y

fundamento de algunas técnicas quirúrgicas que muchas veces son

abordadas de manera suscinta. Lo mismo sucede con la descripción de las

complicaciones

El trabajo se justificaba también desde el punto de vista

metodológico en el hecho de que construye una base de datos desde donde

es posible la construcción de hipótesis y la identificación de variables lo

que ayudará a fundamentar futuros trabajos de investigación.

3

12.4 Factibilidad

El estudio era factible porque en la institución existe un número

importante de pacientes con enfermedad hemorroidal, que son

intervenidos quirúrgicamente para resolución de su patología.

Se contó además con el permiso respectivo. Por otra parte, los

expedientes clínicos de pacientes intervenidos y el sistema de gestión

computarizada permitieron el acceso a los datos.

4

13 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

13.1 General

Establecer las opciones quirúrgicas empleadas para realizar

hemorroidectomía y las complicaciones asociadas a su realización en el

Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2007-2011

13.2 Específicos

Determinar las características de edad sexo de los pacientes

Identificar las opciones quirúrgicas empleadas para realizar

hemorroidectomía

Listar las complicaciones asociadas a su realización en el Hospital Dr.

Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2007-2011

Establecer el tiempo Quirurgico

Cuantificar la Prevalencia

5

14 HIPÓTESIS

14.1 Enunciado

“La opción quirúrgica de mayor empleo en el hospital Maldonado

Carbo en el periodo 2007-2012 para el tratamiento de la enfermedad

hemorroidal es la Parks modificad0”

“La complicación más frecuente en el hospital Maldonado Carbo en

el periodo 2007-2012 asociada el tratamiento de la enfermedad

hemorroidal es granuloma que generalmente se asocia al desarrollo de

Parks Modificada”

14.2 Listado de variables

Independiente

Tipo de tratamiento quirúrgico

Dependiente

Complicaciones

Intervinientes

Edad

Sexo

Comorbilidad

Localización

Duración de la cirugía

14.2.1 Operacionalización de variables

Variable Indicador Escala

Edad

Sexo

Tipo de cirugía

*Duración de la cirugía

*Complicaciones

Mortalidad

*Años de vida

*Características fenotípicas

*Técnica empleada

*Tiempo en minutos

*ausencia de signos

vitales

*10-19 años *20-29 años *30-39 años *40-49 años *50-59 años *60-69 años *70-79 años *80-89 años *Masculino *Femenino

*Ferguson *Milligan

*PPH *Semiabierta

*0-60

*61-120 *121-180

*Trombosis *estrangulación

hemorroidal *Necrosis

hemorroidal *Infección

necrotizante perineal *Estenosis

*edema de sitio quirúrgico *Plicoma

*Granuloma

*si *No

6

7

15 MARCO REFERENCIAL

15.1 Marco teórico

15.2 Hemorroides anorrectales

15.2.1 Antecedentes

Los escritos de Hipócrates sobre hemorroides y fístulas datan del

año 400 a. C., los de Albucasis en Egipto 100 d.C. y John Ardene de

Inglaterra, sobre hemorroides, fístulas y enemas en 1367 d.C (Corman,

1998).

Los faraones egipcios tenían unos médicos que cuidaban de sus

hemorroides y demás enfermedades anorrectales. Eran los “guardianes del

ano del faraón” (Bernstein, 1983).

Hipócrates en su época aceptó la aplicación de un hierro candente a

las “hemorroides prolapsadas” (Corman, 1998).

Desde esa época hasta las postrimerías de nuestro siglo XX, a pesar

de los conocimientos fisiopatológicos y avances en las técnicas anestésicas

y quirúrgicas surgen diferentes opciones terapéuticas, algunas en manos

de brujos y charlatanes (Croman, 1998)

15.2.2 Definición, etiología y epidemiología

No es posible precisar una definición sobre las hemorroides, dado

que su naturaleza exacta aún no se conoce., pero sus teorías etiológicas la

definen. Hay controversias en su etiopatogenia (Johanson, 1990;

Johanson, 1994).

Surgen varias teorías etiológicas:

8

Son varices de los plexos hemorroidales, teoría esta que se presenta

como una sobresimplificación del problema.

Acúmulo de masas dilatadas de vénulas anorrectales en el canal anal.

Comunicaciones arterio-venosas en la mucosa anal, que

hispatológicamente se describen como verdaderos cuerpos cavernosos,

lo cual clínicamente se apoya en el flujo de sangre arterial durante los

procedimientos quirúrgicos.

Thompson observó la presencia de los llamados “cojines anales,

sumamente vascularizados, consistentes en masas específicas de

submucosa compacta que contiene vasos sanguíneos, músculo liso y tejido

conectivo (Mazier, 1995). Bernstein (1983) plantea que “las

hemorroides nos son más que el deslizamiento del

recubrimiento de esta porción del canal anal”.

En los estados Unidos 10 millones de personas padecen de

hemorroides, con una prevalencia del 4.4% y un tercio de ellos acuden al

médico para evaluación, con un promedio de 1.5 millones de

prescripciones médicas anualmente por diferentes reparaciones

hemorroidales, con una tasa de hospitalización de 12.9 por millón de

personas (Johanson, 1996).

Cincuenta por ciento de las personas mayores de 50 años tienen

algún grado de enfermedad hemorroidal (Johanson, 1990).

La presencia de hemorroides en personas menores de 20 años es

extremadamente baja, y definitivamente raras en edad pediátrica.

Burkitt observó que las hemorroides son más frecuentes en las

sociedades occidentales, en donde es conocido hay un menor consumo de

fibras, lo cual se asocia con un aumento de la constipación, lo que implica

esfuerzo durante al acto defecatorio y secundariamente congestión en el

flujo de los plexos hemorroidales (Johanson, 1990).

9

15.2.3 Anatomía y fisiopatología

El aspecto más destacado en la fisiología del canal anal es la

diferencia de movilidad entre el canal proximal y distal, que lleva a un flujo

antiperistáltico de sangre en los plexos venosos y la disfunción del esfínter

anal interno que contribuye a dificultar el vaciamiento del plexo

hemorroidal interno, lo que podría contribuir a la formación de las

hemorroides (Hoskin, 1989).

El aumento de actividad en el esfínter interno apoya el concepto de

una anormalidad fisiológica en dicho esfínter como factor involucrado en

la etiopatogenia de las hemorroides (Hoskin, 1989).

El flujo sanguíneo de retorno del canal se realiza por vía sistémica y

portal, y a nivel de la línea dentada hay una red anastomótica de los dos

sistemas (Hoskin, 1989).

Los vasos sanguíneos situados anatómicamente proximal a la línea

dentada conforman el plexo hemorroidal interno, y los situados

distalmente a esa línea conforman el plexo hemorroidal externo (Hoskin,

1989).

Topográficamente y a la endoscopia del canal se encuentran 3

paquetes hemorroidales principales así: uno izquierdo lateral y dos

derechos: antero y posterolaterales. Entre estos paquetes principales se

encuentran los accesorios (Hoskin, 1989; Bernstein, 1983).

Esta distribución topográfica se encuentra en fetos y embriones,

persiste en edad infantil y está presente en adultos (Hoskin, 1989).

15.2.4 Factores asociados

Principales factores asociados en la enfermedad hemorroidal

(Johanson, 1994; Moesgaar, 1982; Bernstein 1983; (Johanson, 1990):

Hemorroides mixtas: Son las hemorroides que reúnen elementos

10

Obstrucción al retorno venoso en los plexos hemorroidales por

aumento de la presión intra-abdominal.

Estreñimiento crónico

Embarazo

La hipertensión portal lleva a la congestión de los vasos venosos

hemorroidales, pero raramente a la formación de várices similares a las

del esófago.

La herencia, la bipidestación y la ausencia de válvulas en los plexos

hemorroidales están también asociadas a la enfermedad hemorroidal.

Clasificación clínica de las hemorroides

Tiene importancia la clasificación de las hemorroides para el

enfoque terapéutico posterior (Johanson, 1994; Moesgaar, 1982; Bernstein

1983; (Johanson, 1990).

Hemorroides externas: Situadas por debajo de la línea dentada,

cubierta por anodermo y con epitelio escamoso.

Hemorroides internas: Situadas por encima de la línea pectínea,

cubiertas por mucosa rectal y con epitelio de transición y columnar.

Estas de acuerdo a su comportamiento clínico y grado de prolapso

se subdividen en:

Grado I: Sobresalen únicamente a la luz del canal anal

Grado II: Sobresalen por fuera del canal anal durante la defecación

pero reducen espontáneamente.

Grado III: Sobresalen por fuera del canal anal durante la defecación

pero requieren de maniobras manuales para su reducción.

Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son

irreductibles

11

clínicos y anatómicos de los grupos externos e internos. Los colgajos o

apéndices cutáneos no guardan relación con los vasos hemorroidales

aunque se encuentren en la región perianal.

Síntomas

Sus síntomas principales son (Johanson, 1994; Moesgaar, 1982;

Bernstein 1983; (Johanson, 1990):

Sangrado: Principalmente asociado al acto terminal de la defecación.

Rojo e indoloro.

Prolapso: Con sensación de cuerpo extraño anal, también asociado al

acto defecatorio en enfermedad hemorroidal grado II o III.

Secreción: Producto de la propia producción mucosa en hemorroides

internas grado II o III.

Prurito: Secundario a la persistencia y permanencia de la secreción

mucosa del prolapso Hemorroidal

Según Johanson (1994) “El dolor no es síntoma capital de la

enfermedad hemorroidal y cuando se presenta se asocia a una

complicación de la misma como la trombosis hemorroidal, o asociado a

otras patologías como fisuras anales, abscesos ano-rectales, papilitis

hipertrófica y carcinomas anales o rectales”

15.2.5 Diagnóstico diferencial

En la evaluación colo-recto-anal, de acuerdo a la edad y

antecedentes del paciente, se deben descartar como diagnósticos

diferenciales (Johanson, 1994; Moesgaar, 1982; Bernstein 1983;

(Johanson, 1990)

Carcinomas anales.

Carcinomas rectales.

12

Pólipos anales

Pólipos rectales y adenomas vellosos

Prolapso y procidencia rectal

Fisuras anales

Palpilitis hipetróficas

Abscesos perianales

Endometriosis perianales

15.2.6 Complicaciones

Trombosis hemorroidal

Sangrado hemorroidal

Estrangulamiento hemorroidal

Necrosis hemorroidal

Infección necrotizante perineal

Trombosis hemorroidal

Suele ser la primera manifestación de la enfermedad hemorroidal.

Su mecanismo de producción se debe a obstrucción de la circulación de las

hemorroides externas en el surco interesfintérico, asociado a trombosis

macro o micro vascular de las venas hemorroidales externas. Sus síntomas

principales, motivo de consulta son: 1) Dolor anal y 2) sensación de cuerpo

extraño o tumefacción anal (Behboo, 2010).

Hay varias variantes como situaciones particulares en su

presentación y evolución clínica y desde luego en su enfoque terapéutico

(Yukse, 2008; Grucela, 2010; Pattana-arun, 2009); Bave, 20009,

Hayaraman, 2007):

Trombosis hemorroidal sin edema: Llamado también hematoma anal.

Predomina el síntoma dolor. Su tratamiento es inmediato, en forma

13

ambulatoria, con anestesia local: hemorroidectomía externa. No se

recomienda la trombectomía dado que en general este tipo de

trombosis se leasocian micro-tombos

Trombosis hemorroidal con edema: Además del dolor, es importante el

edema marcado de los paquetes hemorroidales externos. Frecuente su

asociación con el embarazo. Su tratamiento es de manejo médico inicial

fundamentalmente:

Analgesia oral convencional

Medidas anti-inflamatorias locales: Compresas de agua helada con

sulfato de magnesio a permanencia, alternando con “baños de

asiento” con agua tibia.

Ablandadores de la materia fecal, tipo mucílagos

Abundantes líquidos orales y dieta alta en residuo.

El reposo en cama es mandatorio hasta lograr la reducción del

proceso inflamatorio.

El tratamiento quirúrgico está indicado sólo cuando no hay ningún

porcentaje de mejoría en el cuadro clínico y por el contrario

evoluciona hacia el compromiso vascular de los colgajos. En esta

situación la hemorroidectomía de urgencias está indicada con los

riesgos inherentes a la misma (Koning, 2010).

Sangrado hemorroidal

Usualmente post-evacuación, rojo e indoloro se asocia a

hemorroides internas, también se presenta sangrado hemorroidal asociado

a trombosis de los paquetes externos (Johansen 1980).

Estrangulamiento hemorroidal

El concepto de hemorroides estranguladas por si solo se define y

corresponde a un comportamiento clínico de la enfermedad hemorroidal

en sus grados prolapsantes, en fase inflamatoria, secundaria a la

14

disminución del flujo sanguíneo por espasmo de esfínter (Raahave, 2008).

En su fase inicial en las primeras seis horas es reducible por

maniobras digitales. En forma más tardía no es posible su reducción y su

tratamiento es similar al de la trombosis hemorroidal con edema (Pattana-

arun, 2009).

Necrosis hemorroidal

Es poco frecuente y se presenta en una fase más avanzada de la

trombosis hemorroidal con edema o del estrangulamiento hemorroidal,

que no responde al tratamiento médico o no fueron tratadas lógicamente.

Su tratamiento es quirúrgico inmediato

Infección necrotizante perineal

Es un evento clínico catastrófico de baja frecuencia y con una

evolución tórpida de una enfermedad hemorroidal, fístulas o abscesos,

trauma perineal, asociada o no a diabetes mellitus o inmunosupresión.

Su presentación clínica es dramática: estado febril con toxicidad

asociada y evolución rápida en el curso de horas hacia la necrosis muscular

y daño de los tejidos vecinos y muerte

Exige un tratamiento agresivo quirúrgicamente, con soporte

metabólico y triple antibioticoterapia Su mortalidad es importante.

Su prevención se inicia con manejo adecuado y racional de la

patología anorrectal.

15.3 Tratamiento quirúrgico

La resección quirúrgica se reserva para pacientes con hemorroides

de tercer y cuarto grado, los pacientes en los que fracasó el tratamiento no

15

quirúrgico y los pacientes que también tienen síntomas significativos de

las hemorroides externas o marcas en la piel.

La resección quirúrgica se reserva para pacientes con problemas de

higiene causado por las grandes marcas en la piel, una historia de

múltiples trombosis externas o problemas de hemorroides internas. La

adecuada atención anestésica (especialmente si la anestesia local se realiza

con sedación complementaria IV), la atención a la restricción de líquidos

perioperatorios y las cuidadosas instrucciones postoperatorias pueden

facilitar la recuperación del paciente.

Los pacientes con colitis ulcerosa pueden tolerar la cirugía agresiva

si es necesario. Se debe de tratar la enfermedad subyacente grave antes de

cualquier cirugía electiva anorrectal. Así mismo se debe evitar el

tratamiento agresivo en los pacientes con enfermedad de Crohn,

especialmente si la mucosa rectal está inflamada agudamente.

Se debe los abscesos lo antes posible, a pesar de la enfermedad

activa en otros lugares. Si es necesario, hemorroidectomía quirúrgica es

segura en mujeres embarazadas.

Crisis hemorroidal aguda es un evento poco común que

generalmente requiere tratamiento de emergencia. El mecanismo de

acción es grave prolapso hemorroidal interna. El mecanismo del esfínter

aprieta, encarcelando a las hemorroides internas y estrangulando ellos. El

espasmo resultante causa edema y ocasionalmente trombosis de las

hemorroides externas. El dolor y la inflamación resultante son

espectaculares y muy dolorosa. Resección quirúrgica emergente es seguro

y, con la conservación de la anodermo, proporciona un buen alivio. Alivio

rápido del dolor con la escisión de la trombosis y la ligadura de las

hemorroides internas ha sido reportado.

Bien entrenados cirujanos deberían tener complicaciones en menos

16

del 5% de los casos. Las complicaciones incluyen la estenosis, hemorragia,

infección, recurrencia, heridas que no cicatrizan, y la formación de fístulas.

La retención urinaria está directamente relacionado con la técnica

anestésica y a los fluidos administrados perioperatorias. Limitación de

fluidos y el uso rutinario de la anestesia local puede reducir la retención

urinaria a menos del 5%.

15.3.1 Técnica submucosa de Parks

Tiende a restituir una proyección anatómica del plano cutáneo

mucoso y al plano muscular de soporte. Permite una amplia exéresis de los

componentes hemoangiomatososo, con recuperación del “living” anal

deslizado al exterior, corrigiendo el prolapso mucoso. Es una técnica

extremadamente complicada.

15.3.2 Técnica de Parks modificada

La variación consiste en que no se realiza infiltraciones, sino que se

realiza una ligadura del pedículo. Se realiza una incisión en raqueta

invertida sobre el paquete hemorroidal, se diseca la hemorroide cuidando

no seccionar las fibras del esfínter y no resecar excesivamente la mucosa.

Se realiza la sutura de los colgajos marsupializando los bordes.

15.3.3 Técnica Milligan y Morgan

Propuesta en 1937, es una técnica abierta, que es una modificación

de la técnica descrita originalmente por Frederick Salmon en 1830. El

primer paso consiste en infiltrar con vasoconstrictores, luego se tracciona

con pinzas los paquetes habituales interno y externo, se realiza una

incisión por fuera de la externa, el paquete es resecado disecándolo del

esfínter interno subyacente y las heridas son dejadas abiertas se deben

dejar “puentes” cutáneo mucosos adecuados.

17

15.3.4 Técnica de Whitehead.

Extirpa toda la zona de la hemorroide del canal anal, como un

segmento tubular, suturándose el borde inferior de la mucosa rectal

circunferencialmente a la piel del canal anal. Si se asocia hipertensión del

canal anal, se deberá realizar esfinterotomía lateral. Las ligaduras con

bandas no están exentas de complicaciones y entre ellas están: dolor,

sangrado, sensación de cuerpo extraño anal y está reportados estado

sépticos con muerte. En igual forma, la cirugía convencional tiene sus

complicaciones como: dolor, sangrado, retención urinaria, abscesos,

fisuras, estenosis e incontinencia. Una regla de oro para minimizar las

complicaciones estenóticas de la cirugía hemorroidal es dejar puentes

mucosos.

15.3.5 Técnica de Amous

Se produce la exposición de los tres pedículos hemorroidales y se

procede a realizar la sección del esfínter interno de manera rutinaria para

destruir el componenete de hipertonía del esfínter.

15.3.6 Técnica de Mucosectomía circular. (De Longo)

No es una hemorroidectomía propiamente, y produje la fijación de

los tejidos prolapsados y por ende la desaparición de la patología

hemorroidal.

15.3.7 Técnica de Macroligadura alta de Reis Neto

En pacientes con hemorroides de tercer grado, con poco

componente externo la macroligadura alta, es una maravillosa y

económica alternativa, ya que fija el componente prolapso y por ende

elimina los paquetes hemorroidales. Puede ser perfectamente combinada

con la exéresis de los componentes externos por las técnicas

18

convencionales. Por ende lo recomendamos en estos casos y sólo

esperamos el índice de recidivas por lo novel del procedimiento.

15.3.8 Técnica de Mitchell

Es una técnica que necesita el siguiente procedimiento, toma del

plexo hemorroidal externo con pinza y se talla un colgajo de piel que lo

incluye, hasta la línea pectínea. Se realiza hemostasia de la zona de

electrobisturí. Con pinza recta se toma el plexo hemorroidal interno en

forma longitudinal. Se pasa un punto de material absorbible en el extremo

de la pinza y se anuda, se resecan los plexos venosos por encima de la

pinza, Se realiza una sutura corrida por sobre la pinza hasta la línea

pectínea, retirando posteriormente la pinza, tensando la sutura y

anudando en el extremo. La piel se sutura con puntos intradérmicos del

mismo material. Hemostasia por compresión.

15.3.9 Técnica de Ferguson

Es una técnica cerrada, publicada en 1959. Es la preferida en USA,

se resecan los paquetes y las heridas son suturadas con catgut o dexon.

Una modificación consiste en realizar la incisión en “reloj de arena, para

que la herida a nivel de la línea pectínea sea menor.

15.3.10 Técnica de Sokol

De estos el que más utilizamos es el descrito por Saúl Sokol

presentado con en 1988, de suma utilidad cuando el componente externo

es grande y consiste en utilizar el plicoma para invertirlo y cubrir el lecho

cruento.

15.3.11 Técnica de hemorroidectomía láser

A diferencia de las técnicas convencionales de bisturí y

19

electrocauterio, se asocia con muchos mitos. Los promotores de esta

técnica han promocionado dolor sin dolor o disminución y acortamiento

de los tiempos de curación como ventajas para la realización de

hemorroidectomias por láser. Sin embargo no existen estudios

documentados que apoyen estas afirmaciones. De hecho, estudios no han

encontrado diferencias entre el bisturí y hemorroidectomía láser. (Leff,

1992, Corman, 1998; Mazier, 1995)

Las hemorroides externas generalmente provocan síntomas debido

a la trombosis aguda, trombosis recurrentes, o problemas de higiene.

Según Bernstein (1983) “el manejo de la trombosis y trombosis

agudas recurrentes debe realizase de una manera similar”. Una

vez identificado el grupo vascular causante del problema, se inyecta un

anestésico local, y luego realizar la extirpación de la piel suprayacente y las

venas subyacentes.

La enucleación de la trombosis por sí solo puede resultar en la

recurrencia de las hemorroides en el mismo lugar; la escisión de la vena

subyacente previene completamente este evento. La electrocoagulación o

astringente tópico (solución de Monsel) proporciona hemostasia.

La sutura de la herida no es necesaria y puede causar más dolor. Las

trombosis agudas se resuelven espontáneamente en 10-14 días, por lo

tanto el dolor que se presenta tardíamente en un paciente y que disminuye

es mejor dejar en paz. La recurrencia se produce hasta en el 50%.

15.3.12 Técnica de sutura mecánica: PPH

La cirugía con grapado de hemorroides o procedimiento para

prolapso de hemorroides (PPH), se ha convertido en la intervención más

prominente. (Esser, 2004; Ho, 2000; Raahave, 2008) fue descrita por

primera vez en 1997-1998.

20

Durante la PPH, se utiliza una grapadora circular especialmente

diseñado con pequeñas grapas. La técnica consiste en colocar una sutura

en las capas de la mucosa y submucosa circunferencialmente,

aproximadamente 3-4 cm por encima de la línea dentada. La grapadora se

coloca y se cierra lentamente alrededor de la bolsa de tabaco.

Se tiene cuidado de extraer el exceso de tejido hemorroidal interno

en la grapadora. La grapadora se dispara, resecando el exceso de tejido y

realizando la colocación de una línea circular de grapas por encima de la

línea dentada. Esto da como resultado la resección excesiva de tejido

hemorroidal interno, pexia del tejido hemorroidal interno dejado atrás, y

la interrupción del suministro de sangre desde arriba.

La PPH se puede realizar como un procedimiento ambulatorio, con

anestesia local por vía intravenosa (IV) sedación. (Senagore, 2004;

behboo, 2010; Pattana-aronm, 2009; Bove, 2009)

La PPH se utiliza principalmente para el tratamiento de las

hemorroides internas que no son susceptibles a los tratamientos

conservadores y no quirúrgicos. El uso de narcóticos y la recuperación se

reduce significativamente en comparación con la cirugía convencional de

hemorroides.

La PPH no afecta directamente el tejido externo. Los informes han

descrito la reducción del tejido hemorroidal externo después de la PPH,

probablemente por disminución del flujo sanguíneo. Los buenos

resultados de la PPH combinada con marcas ocasionales en la piel,

también han sido reportados.

En pacientes que reciben PPH, el dolor parece ser menos grave y de

más corta duración que en los pacientes que se someten a la cirugía

convencional. El uso de la PPH se sugiere en pacientes con grandes

hemorroides internas y componente externo mínimo.

21

Este procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria con

anestesia local, similar al protocolo utilizado para la cirugía convencional

de hemorroides.

15.4 Marco Legal

El estudio se enmarca en leyes y reglamentos de la nueva

constitución que resguardan la intimidad del individuo pero que favorecen

la investigación científica y el mejoramiento de la atención en las

instituciones del país y apoya las intervenciones encaminadas a fomentar

la práctica de estilos de vida saludable y de programas de prevención en

poblaciones vulnerables.

Art. 29 de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud 2002 en lo

refrente De la Ciencia y Tecnología en Salud. El Ministerio de Salud

Pública, (…), impulsará una política de investigación orientada a las

prioridades nacionales y al desarrollo y transferencia de tecnologías

adaptadas a la realidad del país (…) Evaluará y racionalizará el uso de

los recursos tecnológicos para su optimización nacional y promoverá el

intercambio científico y tecnológico entre las instituciones del sector.

Art. 350 de la Constitución de la República del Ecuador: “el Sistema de

Educación Superior tiene como finalidad (…) la investigación científica

y tecnológica; (…),la construcción de soluciones para los problemas del

país (…) ” (Asamblea Constituyente)

Art. 8. Inciso f. LOES, 2010: “(…) ejecutar programas de investigación

de carácter científico, tecnológico y pedagógico que coadyuven al

mejoramiento y protección del ambiente y promuevan el desarrollo

sustentable nacional; (Asamblea Nacional, 2010)

Art 12, inciso d. LOES, 2010: “Fomentar el ejercicio y desarrollo

de……la investigación científica e todos los niveles y modalidades del

sistema;” (Asamblea Nacional, 2010)

Art. 138. LOES, 2010: “Las instituciones del Sistema de Educación

22

Superior fomentarán las relaciones interinstitucionales entre

universidades, escuelas politécnicas e institutos superiores técnicos,

tecnológicos, pedagógicos, de artes y conservatorios superiores tanto

nacionales como internacionales, a fin de facilitar la movilidad docente,

estudiantil y de investigadores, y la relación en el desarrollo de sus

actividades académicas, culturales, de investigación y de vinculación

con la sociedad” (Asamblea Nacional, 2010)

23

16 MATERIALES Y METODO

16.1 Materiales

16.1.1 Lugar de la investigación

Servicio de Cirugía. Hospital Regional 2 del IESS 'Dr. “Teodoro

Maldonado Carbo”

16.1.2 Periodo de investigación

1 de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2011

16.1.3 Recursos empleados

Fuente de financiación

El 100% del estudio fue financiado por el investigador.

Recurso humano

Tutor de tesis

Postgradista

16.1.4 Universo y muestra

Universo

Pacientes de cualquier sexo y edad (n= 139), que fueron intervenidos

quirúrgicamente por hemorroidectomía en el hospital “Dr. Teodoro

Maldonado Carbo”. Se consideró población de estudio aquellos que

cumplieron con los siguientes criterios de selección

Criterios de inclusión

Atención en el periodo de estudio

24

Acceso al expediente.

Historia clínica completa para establecer los resultados quirúrgicos

Seguimiento mínimo de 4 meses.

Criterios de exclusión

Inasistencia a los controles postquirúrgicos.

Muestra

La muestra estuvo compuesta por 120 pacientes los cuales fueron

constituyeron todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el periodo

que cumplieron con los criterios de selección.

16.2 Métodos

16.2.1 Tipo de investigación

Observacional, descriptivo

16.2.2 Diseño del estudio

Transversal

16.2.3 Procedimientos para la recolección de información

Instrumentos y técnicas de recolección de datos

Formulario de recolección de información.

Método de recolección de información

Observación dirigida

25

16.2.4 Plan de análisis de datos

Método y modelo para el Análisis de datos

Para la descripción de variables categóricas se utilizaron porcentajes

y frecuencias simples. Para la descripción de las variables cuantitativas se

emplearon la media, desviación estándar y los intervalos de confianza al

95%.

Programas para el análisis de datos

PASW statistics 18.

26

17 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Y ANÁLISIS

Tabla 17-1: Edad de los pacientes intervenidos con

hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.

2007-2011

años casos %

20 - 29 12 10%

30 - 39 31 26%

40 - 49 37 31%

50 - 59 26 22%

60 - 69 9 8%

70 - 79 5 4%

Total 120 100%

Fuente: Base de datos institucional

Gráfico 17-1: Edad de los pacientes intervenidos con

hemorroidectomía Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.

40%

30%

20%

10%

10%

26%

31% 22%

8%

4%

0%

20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79

2007-2011


Análisis e interpretación

El grupo de 40 a 49 años fue el más numeroso entre los pacientes que

fueron intervenidas con hemorroidectomía. El 67% tenía menos de 50 años.

27

La edad promedio para todo el grupo fue de 44,9 ± 12,1 años (Tabla y Gráfico

6-1)

Tabla 17-2: Género sexual de los pacientes intervenidos con


2007-2011

Género casos %

Masculino 61 51%

Femenino 59 49%

Total 120 100%


Gráfico 17-2: Género sexual de los pacientes intervenidos con

49%

51%

masculino

femenino


2007-2011


Análisis e Interpretación

28

La proporción de hombres y mujeres que fueron intervenidos

quirúrgicamente con hemorroidectomía fue muy similar (Tabla y Grafico 6-

2).

Tabla 17-3: Técnica empleada para la realización de la


2007-2011

Tecnica casos %

Parks modificada 107 89%

Parks modificada + Ferguson 6 5%

Ferguson 3 3%

otras 3 3%

PPH 1 1%

Total 120 100%


90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

0%

89%

5% 3% 1% 3%

Parklan modificada

Parklan modificada + Ferguson+A6

Ferguson PPH Otras

Gráfico 17-3: Técnica empleada para la realización de la


2007-2011



29

La técnica empleada con mayor frecuencia para la resolución

quirúrgica de las hemorroides fue la de Parks modificada. Con mucha menor

frecuencia se empleó la de Parks modificada + Ferguson y el resto de técnicas

tuvieron valores marginales. (Tabla y Gráfico 6-3).

Tabla 17-4: Comorbilidad presente entre las pacientes

intervenidas por hemorroidectomía Hospital Dr. Teodoro

Maldonado Carbo. 2007-2011

Comorbilidad casos %

No 98 82%

HTA 20 17%

hipotoroidismo 2 2%

Total 120 100%

Parklan modificada

HTA

DM

17% 2%

82%


Gráfico 17-4: Comorbilidad presente entre las pacientes

intervenidas por hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro

Maldonado Carbo. 2007-2011


30


Por lo general los pacientes que fueron intervenidos no tenían

comorbilidad de importancia. Sin embargo aproximadamente una quinta

parte presentó antecedentes de hipertensión arterial sistémica ideopática y

dos casos reportaron hipotiroidismo (Tabla y Gráfico 6-4)

Tabla 17-5: Tiempo quirúrgico empleado para la realización de la


2007-2011

minutos casos %

20 - 39 13 11%

40 - 59 47 39%

60 - 79 48 40%

80 - 99 7 6%

100 - 119 5 4%

Total 120 100%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

20 - 39 40 - 59 60 - 79 80 - 99 100 -119


Gráfico 17-5: Tiempo quirúrgico empleado para la realización de

la hemorroidectomía Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.

2007-2011


31


El mayor parte del las cirugías de hemorroidectomía tomaron un

tiempo de 60 a 79 minutos para su realización. En el 90% de los casos duró

menos de 80 minutos. El tiempo promedio fue de 57,7 ± 18.3 minutos (Tabla

y Gráfico 6-5).

Tabla 17-6: Tipo de hemorroide que determinó la intervención

quirúrgica. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo. 2007-2011

Tipo de hemorroide casos %

mixta 118 98%

interna 1 1%

externa 1 1%

Total 120 100%


Gráfico 17-6: Tipo de hemorroide que determinó la intervención

quirúrgica. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo. 2007-2011

32

Mixta

interna 1%1% externa

98%

Fuente: Base de datos


Aproximadamente el total de las intervenciones de

hermorroidectomías se efectuaron por hemorroides mixtas. El restante 2% se

hizo por hemorroides internas y externas (Tabla y Gráfico 6-6).

Tabla 17-7: Prevalencia de complicaciones por


2007-2011

Complicaciones casos %

sí no 11%

89%

Si 13 11%

No 107 89%

Total 120 100%


Gráfico 17-7: Prevalencia de complicaciones por


33

2007-2011



La prevalencia de complicaciones fue del 11% entre las intervenciónes

de hemorroidectomías realizadas (Tabla y Gráfico 6-7)

Tabla 17-8: Tipo de complicaciones asociadas a


2007-2011

tipo casos %

Granuloma 6 46%

Plicoma 5 38%

Hemorragia 1 8%

Estenosis 1 8%

Total 13 100%


Gráfico 17-8: Tipo de complicaciones asociadas a


2007-2011

34


Análiis e interpretación

No existió un tipo de complicación preponderante y se presentaron en

un porcentaje igual, plicoma y granuloma (Tabla y Gráfico 6-8).

Tabla 17-9: Tipo de complicaciones distribuida por tipo de


2007-2011

Pa

rks

Mo

dif

ica

da

Pa

rks

mo

dif

ica

da

+

Fer

gu

son

PP

H

Pa

rks

Mo

dif

ica

da

Pa

rks

mo

dif

ica

da

+

Fer

gu

son

PP

H

complicaciones

Granuloma

Plicoma 8%

hemorragia 8%

Estenosis

46%

38%

fsad %

Granuloma 5 1 0 50% 33% 0%

Plicoma 4 1 1 40% 33% 100%

hemorragia 0 1 0 0% 33% 0%

Estenosis 1 0 0 10% 0% 0%

Total 10 3 1 100% 100% 100%

35


Gráfico 17-9: Tipo de complicaciones distribuida por tipo de


2007-2011


Análiis e interpretación

El granuloma y el Plicoma fue una complicación frecuente entre

pacientes en quienes se realizó hemorroidectomía mediante Parks modificada

El granuloma, plicoma y hemorragia se presentaron con igual frecuencia

entre los pacientes en los que se efectuó Parks modificada + Ferguson y la

estenosis se evidenció con poca frecuencia en Parks modificada (Tabla y

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

Granuloma Plicoma hemorragia Estenosis

50%

40% 33% 33% 33%

10%

100%

10% 0%

0%

0% 0% 0% 0%

Parks Modificada Parks modificada + Ferguson

PPH

Gráfico 6-9).

36

37

18 DISCUSIÓN

En un estudio prospectivo (Khosrovaninejad 2008) efectuado en 327

pacientes operados entre 1997 y 2001 con la técnica de hemorroidectomía de

Parks se reportó que no existieron complicaciones serias. En la investigación

que se presentó se puede ver que efectivamente las complicaciones son muy

bajas y poco importantes lo que dice mucho de las bondades de esta técnica

quirúrgica. De hecho, otro estudio (Filingeri 2004) efectuado en 102

pacientes escogidos de manera aleatoria en el que se comparó la

hemorroidectomía de Parks vs la hemorroidectomía con bisturí de

radiofrecuencia informó también baja incidencia de complicaciones, aunque

en esta investigación se pudo observar incontinencia fecal en 4 sujetos, la

cual se resolvió espontáneamente en el lapso de 2 a 3 semanas. Hosch y

colegas (1998) en un estudio clásico, también mostró que no existieron

complicaciones serias posterior a hemorroidectomía submucosa de Parks,

luego de comparar a un grupo de estos pacientes con casos en los que se

utilizó la Técnica de Milligan-Morgan, inclusive el estudio mostró grados de

dolor más alto en la segunda técnica que en la primera. De hecho Narro

(1993) señaló hace ya muchos años que la técnica de hemorroidectomía de

Parks tiene tan pocas complicaciones, que puede hacerse de manera

ambulatoria

Holzheimer (2004) en revisión sobre hemorroidectomía señala que las

complicaciones postquirúrgcas luego de hemorroidectomía son muy raras, y

que puede existir complicación de entre el 30 al 80% de casos, solo si hay

asociada una infección criptoglandular perinanal, precisamente una

condición que no se poseyeron los casos que se presentaron en este estudio

que se acaba de presentar.

38

19 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La técnica quirúrgica empleada para la corrección de las

hemorroides por lo general es la de Parks Modificada y si bien son

utilizadas otras técnicas de hemorroidectomía, su uso es muy infrecuente.

El empleo de casi exclusivamente la técnica mencionada, se debería a que

la mayoría de las intervenciones se indican por hemorroides de tipo mixta,

en cuyo caso la aplicación de este método ha sido asociado con buenos

resultados

La prevalencia de complicaciones tras la realización de

hemorroidectomía es baja. Entre las que se presentan no existen u tipo

específico y al parecer su aparición no se asocia a un tipo específico de

técnica quirúrgica, y en todo caso su presencia solo entre una sola de las

técnicas de hemorroidectomía, obedecería a que la técnica de Parks

modificada es la que se realiza casi de manera exclusiva para la solución

quirúrgica de las hemorroides.

Estas conclusiones nos llevan a recomendar lo siguiente:

Desarrollar un estudio para evaluar a 5 años los resultados de las

hemorroidectomías por hemorroides mixtas, realizadas mediante la

técnica de Parks modificada

Diseñar un estudio para evaluar la eficiencia y eficacia de las diferentes

técnicas quirúrgicas en el manejo de las hemorroides Mixtas

Realizar la publicación de los resultados obtenidos en esta

investigación

39

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS

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44

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

eras

Fecalomas fisuras incontinencia fístula

recurrencia dolor

Anexo 1: Formulario de recolección de información

Universidad Estatal De Guayaquil



POSTGRADO DE CIRUGÍA

Hemorroidectomía: opcioes quirúrgicas y sus complicaciones. Hospital Regional 2 del

IESS "Dr. Teodoro Maldonado Carbo" 2007-2011

Formulario

Historia clínica:

1 Edad: años

2 Sexo: masculino femenino

3 Cirugía: electiva emergencia

4 Tipo de técnica: ferguson Parks PPH semiabierta

Milligan y Morgan Reis Neto F. Ruiz Moreno

Laurence Sokol Zarner Martin colgajos U-Y

Whitehead Láser Tij elextrobisturi

5 Comorbilidad No HTA IRC otros

toma anticoagulantes

6 Duración de la cirugía minutos 7 Localización externa interna mixta 8 Complicaciones: no trombosis hemorroidal plicoma residual

infeccion necrotizante perineal hemorragias estenosis

heridas no cicatrizadas edema sitio qx granuloma

reoperación retención urinaria dolor

E n I

Anexo 2: Base de datos

Form

ula

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Edad

Sexo

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26 45 F E X X 50 X 27 40 F E X X 42 X 28 47 M E X X 55 X 29 71 F E X X 65 X 30 48 M E X X 110 X 31 74 M E X X 100 X 32 30 F E X X 70 X 33 46 F E X X 60 X 34 41 M E X X 20 X 35 24 M E X X 59 X x X 36 42 F E X X 70 X 37 55 M E X X 60 X 38 39 F E X X 71 X 39 49 M E X X 75 X 40 47 M E X X 85 X 41 46 M E X X 45 X 42 48 M E X X 50 X 43 34 F E X X 60 X 44 38 F E X X 65 X 45 23 F E X X 45 X 46 37 M E X X 58 X 47 35 M E X X 60 X 48 32 F E X X 70 X 49 51 M E X X 65 X 50 54 F E X X 70 X

45

ía io Nacional en Cie

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: HEMORROIDECTOMÍA: OPCIONES

QUIRÚRGICAS Y SUS COMPLICACIONES. HOSPITAL REGIONAL 2 IESS „DR.

TEODORO MALDONADO CARBO‟ 2007-2011

AUTORA/ES: Dr. Enrique

Alfredo Celín Reyes

TUTOR: Dr. Gastón Sierra Luzuriaga

REVISOR: Lcda. Ketty Chávez Msc

INSTITUCIÓN: Universidad

de Guayaquil

FACULTAD: Ciencias Médicas

CARRERA: Postgrado de Cirugía General

FECHA DE PUBLICACIÓN:

28-05-2014

No. DE PÁGS: 43

TÍTULO OBTENIDO: Especialista en Cirugía General

ÁREAS TEMÁTICAS: Terapúetica

PALABRAS CLAVE: Hemorroides. Tratamiento quirúrgico. Complicaciones

RESUMEN: Introducción: La enfermedad hemorroidal es una patología con

una prevalencia del 2 al 5%. A pesar de que el tratamiento quirúrgico es una solución a

la mayoría de los casos, se emplea poco debido a la existencia de muchos mitos

respectos a las complicaciones postquirúrgicas. En el hospital Teodoro Maldonado

técnicas como la de Milligan y Morgan, Fergunson y Parks se utilizan en esta

institución, y a pesar de que se ejecución data de muchos años, no se habían descrito

cual es la que se emplea con mayor frecuencia y que complicaciones se relacionan con

Anexo 3: Repositor ncia y Tecnolog

46

cada tipo. Tampoco se conocía las características de los pacientes tratados. Método:

Se realizó un estudio observacional transversal en el que se incorporaron de manera no

aleatoria 132 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente por

hemorroidectomía. Para el análisis estadístico se emplearon frecuencias simples,

relativas, promedio y desviación estándar. Resultados: La edad promedio de los

pacientes en los que se realizó hemorroidectomía fue de 44,9 ± 12,1 años. La

proporción de hombres y mujeres fue similar (51% vs 49%). En el 94% la técnica de

hemorroidectomía más empleada fue Parks modificada (89% sola y 5% junto a otra

técnica). El 82% no presentó comorbilidad. El tiempo promedio empleado en la

hemorroidectomía fue de 57,7 ± 18.3 minutos. El 98% de las cirugías se realizaron por

hemorroide mixta. La prevalencia de complicaciones fue del 11%. Las complicaciones

reportadas fueron por prevalencia de mayor a menor, granuloma, plicoma, hemorragia

y estenosis Conclusiones: La prevalencia de complicaciones es baja, y no existe un

tipo preponderante. El desarrollo de estas se presenta en la técnica que se desarrolla

con mayor frecuencia.

No. DE REGISTRO: No. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL:

ADJUNTO PDF: x SI NO

CONTACTO CON

AUTOR/ES

Teléfono:

0986551405

E-mail:

[email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Secretaría de Escuela de

Graduados

Teléfono: (04)2288086

E-mail: [email protected]

47

mailto:[email protected]

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Repositorio Universidad de Guayaquil: Página de iniciorepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/37161/1/CD...Introducción: La enfermedad hemorroidal es una patología con una prevalencia