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RESECCIÓN DE LOS HUESOS Y DE LOS CARTÍLAGOS 241
• Reconocemos sin trabajo que la resección total temporaria de la sínfisis púbica,-tal como la hemos descrito, no será sino muy rara vez indispensable y que para facilitar la ablación de ciertos tumores de la vejiga y de la próstata puede ser suficienteresecar la mitad superior de la sínfisis (ó sea 2 centímetros de altura por 4 de anchura), como lo ha hecho nuestro sabio colega de Nancy, el profesor Heydenreich (1).Conservando un puente óseo intermedio á los huesos ilíacos, se hace en primer lugaruna operación menos grave y además se respeta completamente la solidez del cin
turón pélvico.
c. Resección de la rama isquio-púbica. — Indicada en la caries, la necro
sis, las neoplasias de origen óseo, ciertas fracturas por armas de fuego, el callo
vicioso ó deforme que sea ó pueda ser causa de distocia.
Procedimiento. — Atraída la pelvis al extremo de la mesa, levantados y
separados los muslos como para la operación de la talla perineal, después de
haber explorado las partes, hágase á fondo una incisión que siga el surco
fémoro-genital, póngase al descubierto todo el borde anterior de la rama isquiopúbica y bájese hasta el tercio anterior de la tuberosidad isquiática; al extremo
inferior de la incisión anádase otra incisión transversal de 3 centímetros.
Denúdese la cara externa de la rama en toda su anchura, es decir, hasta la
membrana obturatriz.
Despréndanse por dentro, primero las inserciones del músculo transverso
perineal superficial, del isquio-cavernoso y de la raíz correspondiente del
cuerpo cavernoso; luego, más profundamente, el ligamento de Carcassonne.Divídase la parte superior de la rama isquio-púbica, abriendo paso con la
sierra pequena de Shrady y completando la sección con el escoplo, para no
lesionar la arteria pudenda interna que marcha por dentro de la rama, paralelamente á ella.
Divídase luego, siempre de fuera á dentro, la parte anterior de la tuberosi
dad isquiática.Cójase la rama con unas tenazas por su borde interno, denúdese su cara
interna á medida que se la invierte hacia el muslo, rozando siempre el hueso á
fin de evitar la abertura de la arteria pudenda; finalmente, despréndase el
borde externo de la membrana obturatriz y las inserciones correspondientes de
los músculos obturadores.
d. Resección de la tuberosidad isquiática. —Iguales condiciones.
Procedimiento. — Hágase á fondo una incisión curvilínea que siga todo el
borde inferior y externo de la tuberosidad isquiática. A las extremidades de
esta incisión anádanse dos incisiones transversales de 3 centímetros, que intere
sen sólo los tegumentos. Comprímase, si es necesario, la arteria perineal,abierta por la incisión anterior (fig. 248, fg).
Denúdese toda la tuberosidad, á excepción de su cara interna.
Divídase la tuberosidad por arriba, luego por abajo, solamente en la mitad
de su parte más gruesa, por medio de la sierra grande de W. Adams ó de la de
Larrey y termínese la sección con el escoplo.El resto como en el procedimiento precedente.e. Resección total de un hueso iliaco.— Ante la idea de tal exéresis se
ncurre ante todo preguntar con inquietud, qué va á ser de la estática de la
masa intestinal y de los órganos intrapélvicos, y qué resultará de ella para la
utilización del miembro correspondiente. Pero la experiencia clínica nos tran
quiliza: Kocher (de Berna) y Roux (de Lausanne), los dos únicos cirujanos que
se hayan atrevido hasta ahora á practicar esta grande operación, el uno por un
(1) Heydenreich rCongr.franç de chir., pág. 313, 1891).
CIRUGIA Y MEDICINA OPERATORIAS.- 31.
242 OPERACIONES EN LOS HUESOS
osteo-sarcoma, el otro por un condro-sarcoma, no solamente han curado sus
enfermos, sino que han obtenido además resultados funcionales notables, tanto
que esos enfermos andan sin necesidad de apoyo, aunque cojeando, y puedensostenerse sobre el pie del lado operado, teniendo el otro en el aire. Además,en el operado de Kocher, sólo se nota una punta de hernia bajo la parte ante
rior del ligamento de Poupart, y en el de Roux, una hernia inguinal preexistente, cuyo saco había sido ligado en su cuello durante la operación, se ha repro
ducido extensamente, es verdad, pero no se ha complicado con una eventración
subsiguiente. La fijeza relativa de la extremidad superior del fémur se explica«por la formación de una membrana fibrosa gruesa, desarrollada entre los
planos musculares l'Ara- y extra-pélvicos (1).»Procedimiento de Roux: 1.0 Resección del pubis. —Incisión á fondo, entre
el cordón espermático y el pliegue fémoro-genital, sobre la rama horizontal del
pubis, sobre su cuerpo, luego sobre su rama descendente, desde la vena femo
ral hasta tres traveses de dedo del ano. Desinserción de los músculos adducto
res del muslo y del isquio-cavernoso. Sección con la sierra de cadena, lo más
lejos posible, de la rama horizontal del pubis y luego de la rama ascendente del
isquion, respetando los vasos y nervios obturadores. — División, con el escoplo,de la sínfisis púbica. — Ablación en masa del segmento óseo así circunscrito.
Taponamiento provisional de la herida con esponjas cosidas.
2." Resección del íleon y del isquion.—Incisión profunda que empieza por
detrás á tres traveses de dedo del ano, costea el coccix, pasa más allá de la sín
fisis sacro-ilíaca, sigue la cresta ilíaca, luego el ligamento crural y termina por
encima de la eminencia ileo-pectínea á la altura del nervio crural.—Separacióndel colgajo músculo-cutáneo de la nalga, hacienllo la heinostasia de la arteria
glútea y respetando el músculo piramidal. — Abertura de la articulación coxo
femoral y sección de la cabeza del fémur de arriba abajo, de atrás adelante, de
fuera á dentro, en su mayor diámetro, para obtener una ancha herida ósea en
perspectiva de la reunión y de una mejor sustentación ulterior.—Incisión de los
músculos de la pared abdominal. — Denudación de la fosa ilíaca interna, así
como del resto del hueso ilíaco por la cara que mira á la excavación pélvica.—Sección, ton el escoplo, por detrás de la sincondrosis sacro-ilíaca.—Denudación
de la tuberosidad isquiática por la herida anterior y ablación del íleon y del
isquion, dividiendo las últimas inserciones de la espina y de la tuberosidad
isquiáticas.—Desagüe múltiple.Cura antiséptica y extensión continua de la pierna.
011ier es igualmente partidario de la excisión parcelaria para quitar todo el hueso
ilíaco: «Se causa menos desórdenes en las partes blandas y la operación resulta con
ello singularmente más fácil.» Sin embargo, al contrario de Kocher y de Roux, esti
ma que la decapitación del fémur no es necesaria.
D. — MIEMBRO INFERIOR
RESECCIONES ARTICULARES
ARTICULACIÓN DE LA CADERA. —
a Resección total. —La resección total de
la cadera consiste: 1.0 en cortar la extremidad superior del fémur, ya al nivel
del cuello, ya por debajo del gran trocánter; 2.° en rascar el rodete cotiloideo
y excavar la cavidad del mismo nombre.
(1) Para el detalle de las observaciones, acompanadas de figuras, véase 011ier, Traité des résee
tions, p. 938, t. III, 1891.
RESECCIÓN DE LOS HUESOS Y DE LOS CARTÍLAGOS 243
• Cuando la intervención cruenta es motivada por una coxalgia, la operaciónes mucho más fácil que en el cadáver, porque la cápsula articular es más gruesa y el rodete y el ligamento redondo están á menudo destruidos ó reblandecidos por las fungosidades. La misma cabeza del fémur está corroída y flota,.por decirlo así, en una gran cavidad, si no se halla ya enteramente libre,.enestado de secuestro.
La magnitud del segmento óseo resecado varía según la extensión de laslesiones. La resección de la cabeza femoral basta de ordinario; pero en ciertoscasos resulta preciso hacer pasar la línea de sierra más ó menos abajo, entre losdos trocánteres y hasta más abajo del trocánter menor.
La resección total está indicada en ciertas fracturas por armas de fuego yla artritis granulosa supurada.
Procedimiento del autor. — El mejor procedimiento es aquí, como en lasdemás resecciones articulares, el que permita llegar más fácilmente y más
aprisa á la articulación, ponerla más ampliamente al descubierto, limitar
Flo. 249ubc, incisión de las partes blandas para la decapitación del
fémur. Procedimiento del autor
FIG. 230ubc, incisión de las partes blandas para la resección intei
trocantérea del fémur. Procedimiento del autor
extender la resección á voluntad yfinalmente respetar los órganos lo mejor quese pueda. En cuanto al desagüe y al derrame de los líquidos, es siempre fácilasegurarlos mediante aberturas hechas á una y otra parte, hacia el fondo de lacavidad traumática. He aquí el método que recomendamos para la resecciónde la extremidad superior del fémur, entre los dos trocánteres.
Estando el sujeto echado sobre el dorso, es decir, en decúbito supino, y lacadera que se ha de operar colocada al borde de la mesa, reconózcase y már
quese la espina ilíaca anterior y superior, y luego el contorno del trocántermayor.
A 1 eentimetro por fuera y á 2 centímetros por debajo de la espina ilíacaanterior y superior, empiécese una incisión que se dirige primero verticalmentehasta el ángulo anterior del vértice del trocánter mayor, interesando sólo lapiel, luego oblicuamente hasta el borde posterior del trocánter, á 6 centímetrosdel vértice, dividiendo todos los tejidos á fondo (fig. 249, abc).
Vuélvase á la parte vertical de la incisión y divídase sucesivamente laaponeurosis glútea, el borde anterior del glúteo mediano y el glúteo menor, en
toda la extensión de la incisión cutánea.
Con la legra roma y la legra cortante, atáquese el labio posterior de laincisión oblicua, es decir, despéguese el periostio y despréndase: 1.0 el tendón
244 OPERACIONES EN LOS HUESOS
del glúteo mediano que corona el vértice del trocánter mayor ; 2.° la partecorrespondiente del tendón del glúteo mayor; 3.° el cuadrado crural; 4.° de
arriba abajo los tendones que se insertan en la cavidad digital (piramidal, obturador interno y gemelos, obturador externo), mientras el fémur es colocado en
rotación interna y el sujeto es reclinado sobre el costado opuesto.Atáquese el ángulo del labio anterior de la herida y despréndase el tendón
(lel glúteo menor.
Mientras un ayudante separa ampliamente los dos labios de la incisión ver
tical, reconózcase con el índice izquierdo la ceja, ó más bien el rodete cotiloideo,divídase la cápsula articular en toda su longitud, incluso el rodete, punto capital para hacer entrar el aire en la articulación y poder así desarticular la ca
beza del fémur, y hasta puede dividirse la cápsula á derecha é izquierda, á ras
del rodete, Ó desprender en una corta extensión los dos labios del rodete ya
incindido.
Descúbrase bien el fémur desprendiendo su periostio con la legra, por fue,ra, por detrás y por delante, hasta la ~irdistancia posible; lúxese hacia ade
lante y afuera la cabeza del fémur, por un movimiento forzado de abduccióny de rotación externa que se practica con una mano aplicada sobre la rodilla
y la otra en el empeine del pie, estando la pierna ya en flexión sobre el musloy éste sobre la pelvis y luego divídase el ligamento redondo.
Secciónese el cuello del fémur con la sierra de cadena á fin de despejar el
campo operatorio; hágase sobresalir la masa trocantérea hacia la incisión exte
rior, acábesela de denudar poco á poco en todo su perímetro, mientras que el
eje del fémur gira primero en un sentido, luego en otro, y siérrese el hueso
entre los dos trocánteres en el límite del despegamiento perióstico, siempre con
la sierra de cadena.
Finalmente, si las lesiones lo imponen, hágase saltar el rodete cotiloideo
con el escoplo, y excávese la cavidad con una cucharilla cortante.-
Si se quiere solamente decapitar el fémur, es inútil prolongar tan hacia
abajo la incisión trocantérea. Una incisión en L basta (fig. 250).Hemostasia: algunos ramos de la glútea superior, las dos circunflejas, las
pequeflas musculares superficiales.Procedimiento en forma de tabaquera, de 011ier (para la sección previa
y el levantamiento del trocánter mayor). — Este insigne maestro, «para hacer
frente á todas las eventualidades recomienda particularmente el procedimientosiguiente, que es fácil, da más luz que todos los demás, respeta mejor todavíalas inserciones musculares y conserva á los músculos todos los nervios que los
animan.»
1.er tiempo. — Incisión cutánea y aponeurótica. —Estando el sujeto echa
do sobre el lado sano y con el muslo enfermo en flexión de 135° y dirigido en
adducción de modo que haga sobresalir el trocánter, trácese una incisión curva
semilunar de convexidad inferior, cuya parte media debe corresponder á la cara
externa del trocánter, á 45 milímetros por abajo de su borde superior y cuyasextremidades deben corresponder, la anterior á 5 centímetros por delante de laproeminencia anterior del borde superior del trocánter, la posterior á 4 Ó 5 cen
tímetros por detrás de la promninencia posterior del borde superior de la mismatuberosidad. La incisión comprende la piel, el tejido célulo-grasoso, la aponeurosis femoral y fémoro-glútea. El trocánter mayor aparece entonces cubierto
por la inserción del vasto externo. •
2.° tiempo. — Sección del trocánter mayor.— Penétrese con el bisturí entre
- (I) O1Iir. Loc. cit., pág. 22, t. LU, 89I.
RESECCIÓN DE LOS HUESOS Y DE LOS CARTÍLÁGOS 245
los haces musculares siguiendo la dirección exterior y divídase el revestimiento
aponeurótico y el periostio del trocánter á nivel de la parte media de la inci
sión. Secciónese el trocánter de fuera á dentro y de abajo arriba con una sierra
Flo. 251.— Sección del trocánter en el procedimiento en tabaquera, de 011ier
de amputación, dirigiendo el trazo según un ángulo de 45" con relación al ejedel fémur (fig. 251). En cuanto la sierra se ha hundo 35 á 40 milímetros, retí
resela y termínese la separación del segmento óseo por un movimiento de palanca. Una vez levantado el casquete trocantéreo con todos los. músculos que
FIG. 252.— Casquete trocantéreo levantado (011ier)
en él se insertan (fig. 252), se presenta el cuello del fémur en las mejores condiciones para atacar la cabeza.
En el nifio, como el trocánter es cartilaginoso ó constituido por un tejidoesponjoso friable, se 1.e divide con un. cuchillo osteotomo de arriba abajo y dedentro á fuera.
246 OPERACIONES EN LOS HUESOS
3.er tiempo. — Abertura de la vaina periostio-capsular ; denudación del
cuello; luxación de la cabeza.
_4.° tiempo. -7- Sección de la cabeza ó del cuerpo del fémur; .abrasión ó re
sección de la cavidad cotiloidea; ablación 6 sutura del casquete trocantéreo,
según los casos.
b. Resección parcial. — Indicada en los mismos casos que la resección
total, y además, en ciertas luxaciones inveteradas, irreductibles.
La resección se hace casi exclusivamente de parte del fémur y los procedi
mientos son los mismos que para la resección total.
Si se trata de quitar mayor extensión del hueso, no hay más que alladir
una incisión vertical al extremo de la incisión trocantérea oblicua.
b'. Artrotomía de H. Delageniére (1) con excavación de la cabeza y del
cuello del fémur y desagüe transtrocantéreo.
Procedimiento. — «Teniendo la operación por objeto establecer un tubo de
desagüe en el fondo de un canal formado por excavación del cuello del fémur,
la incisión destinada á practicar esa excavación deberá dar acceso á toda la
extensión del cuello y del trocánter mayor.
» Incisión. — Trácese una incisión rectilínea de 15 centímetros de longitud
próximamente, partiendo del centro de la cara externa del trocánter mayor,
á unos 5 centímetros de su borde superior y dirigiéndose hacia la espina ilíaca
posterior y superior. •
» Aislamiento del trocánter mayor y del cuello. — Cuando está dividida la
piel, atraviésese el espesor del glúteo mayor, disociando con un instrumento
romo dos de los haces carnosos que lo constituyen._ prosígase este desprendi
miento hasta el tendón del músculo. Hiéndase este tendón paralelamente á sus
fibras; el bisturí deberá sentir el contacto del hueso en toda su excursión tro
cantérea. Mientras se separan vigorosamente los labios del glútecl mayor, sepá
rese el piramidal del glúteo mediano; luego, comenzando entre los tendones de
estos dos músculos, hágase una incisión perióstica que seguirá el borde superior
del cuello, seccionando la cápsula y la sinovial hasta más allá del rodete coti
loideo.
»Tratamiento del esqueleto óseo. —Despéguese con la legra el periostio
hacia adelante y hacia atrás, en una extensión de 5 á 6 milímetros solamente.
Denudado el borde superior del trocánter mayor, tállese en él, con pinzas cor
tantes ó pinzas-gubias, una muesca hasta el nivel del borde superior del cuello.
Atacando entonces el borde superior del cuello con pinzas-gubias estrechas ó
con el escoplo y el martillo, quítese una tira estrecha del tejido compacto, desde
el trocánter hasta la cabeza.
»Si la extensión de las lesiones lo exige, prolónguese en T la incisión pe
rióstica del cuello y quítese la cabeza ; en el caso contrario, procédase simple
mente á la excavación ósea.»Hágase esta excavación por medio de una cucharilla fuerte, con la que se
quite todo el tejido esponjoso del cuello. Reconózcase con la cucharilla el fondo
del canal y luego, con pinzas cortantes, hágase saltar la parte dela cara externa
del trocánter mayor correspondiente al canal excavado.. El trocánter mayor
resultará, pues, escotado en Ti.
'»Cuando . este canal, ampliamente Abierto al_ exterior, quede terminado,
complétese el acto operatorio haciendo saltar con el escoplo y el martillo _la
parte. de _cabeza del fémur que corresponde al canal. Esta parte de la ope
ración es indispensable para permitir que el tubo desagüe la cavidad de la. . .
.
u) Delageniére (Congr. fr. de chi", 1896).
1
RESECCIÓN DE LOS HITESOS Y DE LOS CARTÍLAGOS 247
articulación y el cotilo. Si es necesario, por la escotadura de la cabeza ráspesecuidadosamente el cotilo.
»Tratamiento de los abscesos, por la incisión, el raspado y el desagüe.»Establecimiento del desagüe. — Después de haber desinfectado la herida
con una solución de cloruro de zinc 1/10, colóquese un tubo metálico de una longitud de 10 á 12 centímetros, de un diámetro de 7 á 8 milímetros y perforadoen toda su extensión por anchos orificios; este tubo debe ocupar el fondo delcanal; su extremidad externa se fijará en la piel por medio de una crin de Florencia (figs. 253 y 254).
»Oclusión de la herida. — Cuando quede establecido el desagüe, aproxí
FIG. 253.— Desagüe transtrocantéreo de Delage•niére, visto de cara: tubo colocado en elfondo del canal excavado en el hueso
[1
FIG. 251.— Desague transtrocantéreo visto deperfil. El punteado representa el tubo ten
dido en el canal excavado en el hueso
mese el periostio y los músculos separados y manténgaseles en contacto me
diante algunos puntos de sutura. La aponeurosis del glúteo mayor y el tendóncomún de este músculo y de la fascia lata serán reconstituídos con cuidado.Finalmente, sutúrese la piel con crin de Florencia.» Curaantiséptica. Extensióncontinua.
H. Delageniere ha practicado esta operación en dos coxálgicos, obteniendo resultados muy satisfactorios.
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA. — a. Resección total. — Indicada en la osteosinovitis fungosa supurada, más allá de los quince anos; en ciertas fracturasconminutas por armas de fuego y en la anquilosis viciosa, tan sólo cuandohay todavía un estado inflamatorio.
Procedimiento: Incisión de Mackensie. — Puesto el miembro en extensión,después de haber reconocido y marcado el borde anterior de los cóndilos delfémur y la parte elevada de la tuberosidad anterior de la tibia, hágase á fondouna incisión curvilínea que una los tres puntos (fig. 255, abc). Despréndase eltendón rotuliano en su inserción tibial y levántese el colgajo.
248 OPERACIONES EN LOS IiVESOS
'• Siguiendo el consejo de 011ier (no en perspectiva de la regeneración ósea,
sino para favorecer la sinostosis y lograr más fácilmente la sólida adherencia
de las extremidades óseas después de la operación), consérvense los ligamentos
laterales, el periostio y la cápsula, en una palabra, todo
el manguito fibroso periarticular. Para esto, denúdense
regularmente los cóndilos del fémur por los lados, diví
danse los ligamentos cruzados á ras de su incisión tibia],
sin escapada alguna, á fin de no herir los vasos poplíteos;
lúxese hacia adelante la extremidad inferior del fémur
y termínese su denudación por detrás y los lados hasta
más abajo del cartílago epifisario en el nino y el adoles
cente (resección intraepifisaria), más arriba en el adul
to (resección ultraepifisaria).
Como queda bien demostrado por la experimentación y
por la observación clínica, la resección de los cartílagos con
jugados de la rodilla detiene en gran parte el crecimiento
del miembro en longitud; el acortamiento que resulta puedellegar hasta 8-10 centímetros ó más.
Ahora bien, nos dice 011ier, «á los cuatro arios no se pue
den aserrar más de 15 milímetros de fémur á partir del punto
más inferior de los cóndilos , sin alcanzar ó interesar por fuera
el cartílago de conjugación: como las epífisis crecen poco en altura por sí mismas,
nunca se podrá quitar por un corte transversal más de :30 ó 35 milímetros, cualquiera
que sea la estatura del sujeto.»
Divídase el fémur con la sierra de cadena, en un sentido oblicuo hacia
1
FIG. 255.— Incisión deMackensie para laresección total de la
rodilla
(
Fin. 256.— Procedimiento del puente rotuliano
de 011ier
Conincisiones laterales de descarga(oo) para la artrotomia
de la rodilla
FIG. 257. — Procedimiento de la sección
rotuliana de 011ier
Con incisiones de descarga (p'o') para la artrotomiade la rodilla
abajo y adentro, después de haber hecho coger el espacio intercondíleo con el
gatillo de Farabeuf.
Denúdese cuidadosamente la meseta tibial hasta el nivel de la cabeza del
peroné y divídasela transversalmente con la sierra de cadena.
La alturade la epífisis tibial no excede de 1 centímetro y medio en los sujetos que
acaban de llegar al período de crecimiento.
Déjese la rótula sin tocarla, ó enucléesela eircunsCribiendo su cara artieu
RESECCIÓN DE LOS HUESOS Y DE LOS CARTÍLAGOS 249
lar por una incisión poco profunda y separándola con la legra de las partes quela cubren, ó bien móndese su superficie articular mediante un corte de sierra.De este modo, se puede responder á las tres eventualidades clínicas: la integridad de la rótula, su alteración completa y su alteración superficial.
Déjese igualmente el fondo de saco sinovial subtricipital ó destrúyasele con
la cucharilla ó el termocauterio, ó excíndasele regularmente con las tijeras y lapinza, según que esté sano ó cubierto é infiltrado de fungosidades.
Aproxímense y manténganse en contacto las superficies de sección óseapor medio de dos tallos metálicos implantados de abajo arriba y de delanteatrás, á través de la tibia hasta el fémur. Si se ha descortezado simplemente lasuperficie articular de la rótula, fíjese ésta contra una parte avivada de la cara
anterior del fémur y de la tibia, mediante puntos ó clavos metálicos, á ejemplode Rydygier y de Durante.
Finalmente, perfórese el fondo de saco superior para colocar en él uno ódos tubos de desagüe que vengan á salir á la base del colgajo; luego, en estamisma base, instálese un tubo transversal y sutúrese el colgajo, especialmenteá nivel de la inserción tibia' del tendón rotuliano.
Hemostasia: algunos ramos de las articulares laterales y las articularesmedias. Cura persistente con yodoformo.
Para quitar mayor longitud de la tibia no habría que hacer más que anadir una
dos incisiones verticales á la convexidad de la incisión precedente.La incisión transversal de Volkmann con sección de la rótula no nos parece
tener ventajas muy marcadas sobre la de Mackensie.Para la artrotomía ó la abrasión de la articulación, 011ier recomienda sobre todo
el procedimiento de puente roluliano, que consiste en dos grandes incisiones longitudinales que costean la rótula y abren ampliamente el fondo de saco seroso subtricipital (fig. '256); este es el método que emplearnos en nuestros enfermos.
El mismo cirujano prefiere una incisión media, única, que divide longitudinalmente el tendón del tríceps, la rótula y el tendón rotuliano (fig. 25-7), «cuando se
sospecha una lesión primitiva y central de la rótula, y cuando se trata de traumatismos que interesan este hueso y los cóndilos del fémur, tales como las heridas porarmas de fuego.»
1). Resección, parcial. — Indicada solamente en ciertos traumatismos.Igual procedimiento que para la resección total, con la diferencia de que la
denudación y la sección tienen lugar en una sola de las extremidades articulares.
Con el nombre de artrectomía, Volkmann ha descrito (28 Febrero de 1885) una
operación que consiste, en el caso de artritis tuberculosa de la rodilla, en excindirtoda la sinovial, en raspar y excavar las superficies articulares, de modo que se res
pete todo lo que se pueda y se evite el sacrificio de los cartílagos de crecimiento,sacrificio que acarrea á menudo la resección ordinaria de la rodilla. Es buena sobretodo para los ninos y los adolescentes.
ARTICULACIÓN DEL EMPEINE DEL PIE. -
a. Resección total. — Iguales indicaciones que para la resección de la rodilla.
Para poner bien al descubierto la articulacion tibio-tarsiana, especialmente..en loscasos de artritis fungosa, no es necesario, conforme hace C. Hueter, cortar á travéstodas las partes que están delante de ella; no es necesario tampoco practicar la sec
ción temporal del calcáneo, siguiendo el ejemplo de Busch y otros. Se puede y se debellegar con menos coste al resultado apetecido. En fin, al contrario que P. Vogt,aun
que la lesión del astrágalo y de sus articulaciones sea el caso ordinario, creemos queCIRUGÍA Y MEDICINA OPERATORIAS.- 32.
250 OPERACIONES EN LOS FULTESOS
no es preciso desde luego y con propósito deliberado sacrificar el astrágalo. Se conocen
cierto número de casos en que la conservación de este hueso, excavado ó no en el
acto operatorio, no ha impedido la curación.
Procedimiento del autor. -- Hágase en primer lugar la misma incisión que
hemos descrito para la enucleación ortopédica del astrágalo. (Véase Osteotomía,
pág. l'in).
Esta incisión, cuando la cabeza del astrágalo está denudada y el pie está luxado
hacia adelante y afuera, permite explorar muy bien la cavidad articular, reconocer el
e;tado de los huesos, limitarse á la extirpación del astrágalo ó á la resección de los
huesos de la pierna, ó hacer una y otra, segán las circunstancias.
Estando denudada la cabeza del astrágalo, abierta la articulación tibio
tarsiana, seccionados los ligamentos peroneales y luxado el pie hacia adelante
y afuera, condúzcase hacia la incisión ya hecha, otra incisión vertical que em
piece 1 centímetro más arriba de la base del maléolo externo y siga de arriba
abajo el borde posterior de este 111;délgo.
Despéguese el periostio de la rara externa, de la cara anterior y de la cara
posterior del peroné, divídase este hueso oblicuamente de abajo arriba y de
fuera á dentro, Con un escoplo pequeno afilado ó una cizalla, en el límite del
despegamiento, cójase la extremidad superior del segmento con las tenazas,
inviértasele hacia afuera y eórtese con el bisturí el ligamento interóseo que le
une todavía á la tibia.
Extírpese el astrágalo como queda dicho en la enucleación ortopédica.
Inviértase el pie hacia arriba y adentro, eorno para hacer sobresalir la
extremidad inferior de la tibia á través de la ancha abertura. Denúdese esta
extremidad, en todo su contorno hasta el nivel de la sección peronea y divída
sela horizontalmente con la sierra de cadena.
Hemostasia : la arteria calcánon externa, la maleolar externa, la peronea
anterior y la maleolar interna.
Procedimiento de .T. L. Reverdin Hágase una incisión que partiendo
del borde externo del tendón de Aquiles, por arriba del calcáneo, pase rozando
la punta del maléolo externo y se dirija desde allí oblicuamente hacia adelante
y adentro para terminar en el borde externo del tendón del peroneo anterior, á
unos dos traveses de dedo de la línea himaleolar.
»Córtense los tendones de los peroneos laterales y el ligamento percuten
calcáneo é inelndase también el ligamento astrágalo-escafoideo superior.
»Despréndanse con la legra los ligamentos peroneo-astragalino anterior y
posterior, así como los dos labios del astrágalo-escafolden, y córtese con el
mismo instrumento el ligamento interóseo.
»Cuando la denudación es completa, hágase pasar por encima del cuello del
astrágalo la rama curva de las tenazas de J. L. Reverdin, su rama recta por el
canal subastragalino y articúlense; invirtiendo el ayudante con fuerza el pie
hacia adentro, hágase bascular el astrágalo hacia afuera, insinúese la legra por
encima de la polea y despréndanse las inserciones astragalinas del ligamento
lateral interno; el hueso queda extraído.»
Para quitar el calcáneo y transformar así la operación en una tarsectomía poste
rior total, basta, anade J. L. Reverdin, hacer á fondo una incisión vertical de 2,5 á
3 centímetros, que descienda á la parte posterior de la incisión primitiva y termine
sobre la tuberosidad externa del calcáneo.
(1) J. L. Reverdin 'Congr. fr. de Mire, 1885, 1892, 1893).
RESECCIÓN DE LOS HUESOS Y DE LOS CARTÍLAGOS 251
Kocher (1) hace la resección tibio-tarsiana empleando una incisión análoga con
sección de los peroneos, que sutura á la vez en la operación ((ig. 258). Kcenig y Rie
del preconizan dos incisiones laterales con ablación de los maléolos por medio del es
coplo.
Con el nombre de resección tibio-calcánea, P. v. Bruns recomienda una
operación que consiste en quitar el astrágalo y seccionar el calcáneo y los hue
sos de la pierna como en la amputación de Pasquier-Le Fort, pero conservando
la parte anterior del pie; ha obtenido con ella excelentes resultados. Caselli
(1.e Génova) ha publicado, por su parte, una operación semejante.
IJiiIIIIiiw
Flo. 25t3.— Incisión de Kocher para la resección tibio-tarsiana
b. Resección parcial.— Enucleación del astrágalo.—Igual procedimientoque para la enucleación ortopédica.
Resección de los dos huesos de la pierna. — igual procedimiento, salvo la
extirpación del astrágalo, ó bien dos incisiones verticales, una en medio de la
cara externa del peroné, la otra en medio de la cara interna de la iiida, empe
zando por la seceiOn y la ablación del peroné, siempre seiin el método sub
perióstico. Cada incisión termina cal la extremidad ó (.11 (.1 borde inferior del
maléolo correspondiente. Indicaremos mientas que, i'xtreinidades de la
incisión tibial , vista la anchura del hueso, es ventajoso anadir (los incisiones
transversales.
Resección aislada de la tibia ó del peront. igual incisión vertical para
cada uno de ellos respectivamente.
NIETATARSO-FALÁNGICA DEI. DEDO GORDO. --- Las articulacio
nes metatarso-falángicas son las únicas articulaciones del pie en que la resec
ción patológica es racional. Para las demás. es mejor atenerse á la excavación
igne?«", cruenta, al desagüe, etc., ó bien de,Irticular el pie ó hacer la operaciónde Mickuliez (véase Amputaciones). Por esto no describiremos más que la
resección de las articulaciones metatarso-falánsricas, tomando como tipo la del
dedo :ruido.Procedimiento. - Hágase á fondo, sobre la cara látero-dorsal interna del
Kocher. Cirurg. oper., pág. 255, 1894.
252 OPERACIONES EN LOS HUESOS
dedo gordo, una incisión longitudinal de 4 centímetros, cuyo punto medio co
rresponda á la int(1.1inett articular.
Despéguense el periostio y los tendones extensores en toda la cara dorsal.
Despéguese el periostio, así corno el ligamento lateral, con el hueso sesa
~ideo correspondiente en la cara interna inferior.
Lúxese hacia atrás y adentro la extremidad articular de la falange, termí
nese su denudación y divídasele de un golpe de cizallas.
Termínese la denudación de la cabeza del metatarsiano y reséquesela con
la sierra de cadena ó la de Larrey.
Si estuviesen interesados se quitarían también los dos huesos sesamoideos.
Hueter, Hamilton, Bose (de Zurich), Bardeleben, etc., han practicado varias
veces con éxito la decapitación del primer metatarsiano ó la resección total en casos
muy dolorosos de desviación externa del dedo gordo (hallux valgus) aun sin supura
ción previa.
ESECCION ES PARCIALES No ARTICULARES
RESECCIóN DIA PISAR! A DEL FÉmull.
sección diatisaria del húmero
Trátase, por ejemplo, de
más abajo del trocánter nten
Procedimiento. -- Sobre
Iguales indicaciones que para la re
cortar el fémur en una longitud de 15 centímetros,
or.
la cara ánten¦-exturna del muslo, hágase á fondo
una incisión de 17 coliptimetros.A 1 centímetro por dentro de los ángulos de la incisión, despéguense el
perioStio y las inserciones musculares, primero sobre la cara ántero-externa,
luego en su cara póstero-externa.Pásese la sierra de cadena en los límites del despegamiento perióstico, diví
dase la diátisis por dos cortes y acábese de denudar el segmento diatisario.
Hemostasia : algunas romas de la muscular mayor, la arteria nutricia del
hueso y algunos ramos de los perforantes.
RESECCIÓN DIAFISARIA DE LA TIBIA iguales indicaciones.
Trátase, verbi gratia, de cortar dicho hueso en una longitud de 15 centinte
tros, más abajo de la tuberosidad anterior.
Procedimiento. — En medio de la cara interna de la tibia, hágase á fondo
una incisión longitudinal de 17 centímetros. A las extremidades de esta inci
sión anádanse otras dos incisiones transversales que alcancen desde el borde
anterior al borde posterior del hueso.
Despéguese el periostio del colgajo anterior, luego denúdese la cara externa
del hueso hasta el ligamento interóseo.
Despéguese el periostio del colgajo posterior, luego denúdese la cara poste
rior del hueso.
El resto como en el procedimiento anterior.
Según aconseja 011ier, se habría de resecar igual porción del peroné, si no se
pudiese ya contar con la regeneración ósea.
RESECCIÓN DIAFISARIA DEL PERONÉ. -- Iguales indicaciones.
Supongamos que se trata de cortar este hueso en una longitud de 15 centí
metros, á partir de 6 centímetros por abajo de su cabeza ó extremidad superior,
Procedimiento. — Sobre la cara póstero-externa del peroné, hágase á fondo
una incisión longitudinal de 17 centímetros.
RESECCIÓN DE LOS HUESOS Y DE LOS CARTÍLAGOS 253
Despéguense el periostio y las partes adyacentes por delante y luego por
detrás hasta la mayor distancia posible.El resto de la operación se efectúa como precedentemente.
RESECCIÓN DIAFISARIA DE UN METATARSIANO.—IgUaleS indicaciones é igualprocedimiento que para la resección de un metacarpiano.
ENUCLEACIONES
ENUCLEACIÓN DEL FÉMUR. —Indicada en la panosteítis infecciosa con inva
sión de las dos articulaciones limitantes del fémur.
Procedimiento de 011ier (I): 1.er tiempo. — Incisión cutánea é intermuscu
lar; descubrimiento de la vaina perióstica. — Divídanse la piel y el tejido gra
soso desde la eminencia posterior del trocánter hasta debajo del cóndilo exter
no. Reconózcase por encima de este cóndilo el intersticio que separa el tendón
del bíceps y el vendolete de la fascia lata, y divídase la aponeurosis en el sen
tido de la incisión exterior, cortando, por arriba, la ancha y gruesa inserción
aponeurótica del glúteo mayor. Incindida la aponeurosis, distíngase, lo cual es
fácil, el intervalo que existe hasta el borde inferior del glúteo mayor entre la
porción corta del bíceps y el vasto externo. En este intervalo, á lo largo del
tabique intermuscular externo, incíndase la vaina perióstica ; luego remóntese
hasta el vértice del trocánter entre el glúteo mayor y el vasto externo, cuyas
fibras musculares son enmascaradas á ese nivel por la ancha inserción aponeu
rótica, brillante y nacarada, que se fija debajo del vértice del trocánter.
2.° tiempo. — Denudación y luxación de la extremidad inferior del fémur,ó bien sección del hueso por su parte media.— Incindida la vaina periostiocapsular desde el trocánter hasta el nivel del cóndilo de la tibia, despréndansesus labios laterales y hágase coger con fuertes ganchos encorvados en arco la
masa del vasto externo para darse cuenta del estado del huesó y de los límites
de la alteración; luego, según el estado de las partes periféricas haga más ó
menos fácil la sección previa del hueso ó la luxación de la rodilla, escójase uno
ú otro camino En los ejercicios cadavéricos, empiécese preferentemente por la
luxación del fémur. Denúdese el cóndilo externo por medio de una legra ó de
un desprende-tendón; desinsértese el ligamento lateral externo y despréndasela cápsula hasta la mayor distancia posible. Hágase entreabrir la articula
ción, córtense los ligamentos cruzados, y entonces lúxese poco á poco el fémur
denudándole de abajo arriba, por detrás y luego por dentro, á medida que
forma eminencia en la herida. Libre ya la extremidad articular, prosigase la
denudación de la diáfisis. Cójase el extremo inferior del hueso, y levantándolo
á medida que se repliega la pierna hacia arriba y adentro, atáquense todas
sus caras hasta su cuarto superior.3•er tiempo. — Denudación de la extremidad superior. Luxación de la
cadera; liberación compieta del hueso. — Para quitar la cabeza femoral persistiendo en respetar todo el aparato muscular del muslo, sepárese el glúteo mayor
hacia adentro y descúbranse los músculos subyacentes para poder trazar la
incisión perióstica en su intervalo. Sígase la inserción del vasto externo y
pásese por fuera de la inserción del cuadrado entra' para llegar al borde posterior del trocánter. Reconózcanse entonces las inserciones del obturador interno
y de los gemelos, é incíndase la cápsula femoral por abajo entre el cuadrado
crural y el gemelo inferior. Trazada esta vía, despréndase la vaina periósticakI) 011ier. Loc. cit., t. pág. 164, 1891.
254 OPERACIONES EN LOS IIILLSOS
de abajo arriba, separando con ella todas las inserciones tendinosas ó muscula
res. Denudado el cuello y despojado el trocánter de las inserciones de los
músculos glúteos, lúxese la cabeza del fémur y acábese de denudar el cuello
por dentro. Despréndase en seguida, si no se ha hecho ya, la inserción pelvitrocantérea del psoas-ilíaco y las inserciones inferiores del ligamento de Ber
tin. El hueso es entonces separado entero é intacto, quedando la vaina periostiocapsular casi completa. Se puede hacer la operación en sentido inverso, es
decir, empezar por la extremidad superior.
La extirpación total del fémur ha sido practicada una vez por Bockenheimer (1)á consecuencia de una osteomielitis aguda.
ENUCLEACIÓN DE LA RÓTULA. — Indicada en ciertas fracturas conminutas,
en la caries profunda y en la necrosis total de este hueso, así como en algunasneoplasias que le engloben por completo ó casi por entero. La enucleación
da lugar necesariamente á una ancha herida penetrante con todos sus peligros;por esto se deben observar, practicándola y después de haberla practicado,todas las reglas del método antiséptico.
Procedimiento. Estando el miembro extendido y la rótula fija por los
lados entre el pulgar y el índice de la mano izquierda, hágase una incisión ver
tical cutánea que exceda del hueso 2 centímetros por arriba y por abajo y que
siga la línea media de su cara anterior. Profundícese la incisión hasta el hueso.
Denúdese la rótula á derecha é izquierda con la legra, cójasela con unas
tenazas de 011ier por arriba ó por abajo, acábese de libertar su circunferencia
invirtiéndola y atrayéndola hacia sí poco á poco.Hemostasia : algunos ramos de la red pre-rotuliana y del anillo peri
rotuliano.
ENUCLEACIÓN DEL PERONÉ. — Procedimiento del autor: 1.0 Ablación de la
mitad inferior.:–Sobre la cara externa del peroné, á partir de su punto medio,
hágase una incisión vertical cutánea que se extienda hasta más abajo, de la
punta del maléolo externo.
Divídase la aponeurosis de la pierna en la misma extensión; sepárese hacia
adelante la ó las ramas terminales del nervio músculo-cutáneo, si se las encuen
tra; diséquese por arriba el intersticio de los peroneos laterales y del extensor
común y divídase el periostio en toda la longitud de la incisión.
Despéguese el periostio hacia adelante y hacia atrás; pásese la sierra de
cadena alrededor del hueso en el límite superior de la incisión; divídase el
hueso, luego acábesele de libertar de arriba abajo, después de haber cogido su
extremidad libre, primero con unas tenazas, luego sencillamente con los dedos
de la mano izquierda. Hacia la parte inferior de la incisión procúrese que los
instrumentos cortantes, legras, etc., sigan siempre exactamente la superficie del
hueso para no abrir la peronea anterior.2.° Ablación de la mitad superior. — Sobre la cara póstero-externa del
peroné á partir del reborde de su. cabeza, hágase una incisión vertical cutánea
que llegue al nivel de la extremidad inferior del segmento que se ha de quitar.Ailádase una incisión transversal de 2 centímetros sobre la Cabeza del peroné.
Divídase la aponeurosis en la misma extensión.
Por abajo de la cabeza peroneal, valiéndose de una sonda acanalada, en
extensiónde 4 centímetros, divídanse poco á poco las fibras del sóleo ó del pero
neo lateral largo, hasta que se vea en el fondo de la brecha el nervio ciático
(1) Bockenheimer (D. med. Woch., núms. 50-51,1875).
RESECCIÓN DE LOS HUESOS Y DE LOS CARTÍLIGOS 255
poplíteo externo (este nervio contornea la cara externa del peroné á-3 ó 3 centí
metros y medio por abajo de su cabeza). Aíslese el nervio; luego, pasando pordebajo de él, divídase el periostio á partir de dicho extremo superior del hueso.Continúese haciendo la incisión de las partes blandas hasta la extremidad inferior del segmento que se quiere quitar.
Denúdese el hueso de abajo arriba, despréndase el tendón del bíceps y desa rt icúlese.
Hemostasia: algunos ramos de la maleolar externa, la nutricia, la articularínfero-externa de la rodilla.
Para respetar igualmente el nervio ciático poplíteo externo, y para respetar almismo tiempo el nervio músculo-cutáneo, 011ier describe un procedimiento especialllamado de túnel, basado en dos incisiones verticales en planos diferentes: una superior inter-sóleo-peronea; la otra inferior ántero-peronea. (Véase Traile" des re'sections,pág. 489, t. III, 1891.)
ENUCLEACIÓN DE LA TIBIA. - A. Poncet la practicó una vez en 1888 en un
nino de diez anos á consecuencia de una osteomielitis aguda con supuración de
las articulaciones limitantes. (Véase la misma obra, pág... 414.')La técnica no ofrece nada de particular.
• Exi-(1,EAcróx DEL CALCÁNEO. -- Indicada, pero muy 1-ara vez, en las frac
turas conminutas, en la caries y la necrosis.
Procedimiento del autor. — Descansando el pie izquierdo, por ejemplo,sobre su borde externo, hágase, un poco por dentro del borde interno del ten
dón de Aquiles (para no abrir su vaina), una incisión cutánea de 4 centímetros,paralela al tendón y que descienda hasta el borde inferior de la inserción del
mismo, es decir, hasta la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores
de la cara posterior del talón (fig. 259, ab).Vueltoel pie sobre su borde interno, hágase otra incisión cutánea que empe
zando en la extremidad inferior de la precedente, siga horizontalmente el bordeexterno del pie hasta 2 centímetros por detrás y 1 centímetro por dentro deltubérculo del quinto metatarsiano (fig. 259, be). Finalmente, sobre la extremidad anterior de la incisión horizontal trácese una incisión cutánea que empieceen la parte anterior del hueco calcáneo-astragalino (fig. 259, cd).
Profundícese hasta el hueso la mitad inferior de la incisión vertical deltalón, luego la incisión horizontal y la incisión vertical anterior, respetando lostendones de los peroneos laterales.
Despréndase el tendón de Aquiles con la legra cortante y despéguese elperiostio, así corno todas las partes blandas adyacentes, primero por delante deeste tendón, luego en la cara externa del calcáneo, hasta que el hueco calcáneoastragalino y la interlínea astrágalo-calcánea posterior queden al descubierto.
Despréndase el periostio, así como las partes blandas adyacentes, en losdos tercios externos de la cara plantar del calcáneo.
Ábrase por el dorso la articulación calcáneo-cuboidea y secciónese la rama
externa del ligamento en T.
H_ínquese de plano la punta de un bisturí fuerte, con el filo hacia atrás, en
la parte posterior del hueco calcáneo-astragalino ; haciendo girar la hoja sobrela punta y conduciéndola horizontalmente por la interlínea, córtese de delanteatrás y de fuera á dentro el poderoso ligamento interóseo, clave de la articulación, que une el calcáneo y el astrágalo.
Cójase el calcáneo por el lado de su cara externa, aplicando un diente de
256 OPERACIONES EN LOS HUESOS
las tenazas bajo la planta, el otro sobre la cara posterior del hueso; atráigasele,
inviértasele hacia afuera y denúdese su cara interna, luego el resto de su cara
plantar, evitando con el mayor cuidado lesionar los vasos y nervios plantares
en el canal del calcáneo.
Hemostasia : algunos ramos de la peronea posterior, dela maleolar externa,
de la dorsal tarsia,na externa y de la plantar externa.
La incisión propuesta, que permite operar trazando el colgajo másventajoso, el col
gajo externo, como la de 011ier, tiene sobre ésta la ventaja de respetar laarteria calcá
nea externa y de hacer la denudación más fácil, pues una rama vertical se halla juntoal borde interno del tendón de Aquiles y la otra
al nivel de la articulación calcáneo-cuboidea.
Kocher (1) recomienda una incisión análoga(excepto la incisión cd) para la enucleación del
calcáneo.
Enucleación de todo el tarso posterior ó
tarsectomía posterior total. — Se quita pri
mero el calcáneo por elprocedimiento prece
dente, luego se prolonga la incisión dorsal
anterior hasta detrás de la tuberosidad del
escafoides y se extirpa 1A astrágalo, como
hemos indicado á propósito de la operación
de Lund (pág. 170).
Esta operación no es más grave que la de
Wladimiroff-Mickulicz; pero como conserva la
forma normal del pie da resultados funcionales
Fui. 259. — Incisiones para la enuclea- superiores (2 .
ción del calcáneo. Procedimiento del
autor Enucleación de todo el tarso anterior ó
tarsectomía anterior total.
Procedimiento de 011ier (3): 1.er tiempo.— Incisión de la piel y de la vaina
periostio-capsular. — Háganse cuatro incisiones cutáneas de 5 á centímetros
de longitud. La primera incisión, sobre el borde interno del pie, empieza por
detrás del tubérculo escafoideo y se dirige hacia adelante hasta un poco más
allá de la articulacion metatarso-cuneana. La vaina periostio-capsular es incin
dida á lo largo del borde inferior de los huesos, pasando por arriba del tendón
del tibial posterior y siguiendo longitudinalmente el músculo abductor del dedo
gordo.—La segunda incisión costea por fuera el borde externo del extensor pro
pio del dedo gordo para permitir evitar la arteria pedía. Se abre así la vaina
periostio-capsular á lo largo del borde externo de la primera cuna. — La ter
cera incisión se hace sobre la articulación cúneo-cuboidea. Pasa por entre el 4."
y 5•0 ó 3.0 y 4.0 tendones del extensor común y los haces correspondientes del
pedio, que se debe separar por una incisión interfascicular, cortando las menos
fibras que sea posible. — La 4.' incisión (ó la 1." si se empieza por el borde
externo) corresponde al borde externo del cuboides. Sigue el borde superior
del tendón del peroneo lateral corto y se prolonga un poco sobre la apófisis del
5.0 metatarsiano. Así se puede descubrir más fácilmente el cuboides.
'2.° tiempo. — Denudación y extracción sucesivas de los diversos huesos del
1) Kocher, Cirurg. oper., pág. 252, 1891.
(2) Consúltese acerca del particular un trabajo muy completo de Kummer (Reo. de Chir., núme
ros. 1-3, 1891.13 ¦ 011ier, Traité (lee réActione, 1 111, pág. 613, 189',..
RESECCIÓN DE LOS HUESOS Y DE LOS CARTÍLAGOS 257
tarso anterior. — Se empieza á voluntad por el lado interno ó por el borde
cuboideo, En el primer caso denúdese ante todo la primera cuna y el escafoi
des, luego córtese el ligamento interóseo de la primera cuna. Extráiganse estos
dos huesos teniendo cuidado de acabar de denudarlos en su cara profunda á
medida que se los separa y se los levanta con un gatillo-erina. Extráigase
luego la segunda curia, que hay que atacar por la 3." incisión para despren
derla de sus adherencias superficiales é interóseas. Atáquese entonces el cuboi
des, que es el que presenta, por lo común, el mayor obstáculo, á causa de su en
cajonamiento entre el.5.° metatarsiano y el calcáneo y de la dificultad de denu
dar su cara profunda, recorrida por la corredera del tendón del peroneo lateral
largo. Quítese, filialmente, la 3.' cuna. 1,
3•er tiempo. — Limpieza de la herida; abrasión de las superficies articula
res anterior ó posterior. Desagüe. — Cura aséptica; férula enyesada posterior.
Los resultados ortopédicos y funcionales de esta operación son sumamente satis
factorios.
Enucleación de todo el tarso ó tarsectomia total. — Conner (del Ohío) es
quienpor vez primera practicó el deshuesamiento completo del tarso, demostran
do que esta operación es susceptible de dar buenos resultados, así funcionales
como terapéuticos. Después de él pocos cirujanos han hecho hasta ahora la
tarsectomía total: en Francia apenas se pueden citar más que Poncet (de Lyón),Gross ((le Nancy, Phoeas (de Lille) (1).
La tarsectomia total está indicada en la tuberculosis de toda la masa tar
siana, en individuos todavía jóvenes, cuando el estado general no deja demasia
do que desear y cuando los tegumentos son todavía utilizables.
Procedimiento: 1.er tiempo. Incisiones ion gilad iJ'ales externa é interna. --
Hágase á fondo una incisión que empiece sobre el borde posterior del maléolo
peroneal al nivel de la interlínea media de la articulación tibio-tarsiana, siga
este borde, luego la cara externa del calcáneo y del cuboides y termine sobre
el 5.' metatarsiano á 1 centímetro por delante de su tubérculo. Hágase á fondo
otra incisión que siga el borde ántero-interno del pie y que vaya desde el
maléolo interno á la extremidad posterior del primer metatarsiano.
2.° tiempo. — Extirpación del astrágalo. — Para esto ábrase ampliamentela articulación tibio-tarsiana con la legra y por las dos incisiones; denúdese el
astrágalo, lúxese el pie hacia adelante; córtese el ligamento interóseo astrága
lo-calcáneo y complétese la enucleación del astrágalo.Los otros tiempos consisten en extirpar sucesivamente, siempre por el mé
todo subperióstico, el calcáneo, el cuboides, el escafoides, la 1., la 2.5 y la 3•5
cunas; ablaciones muy laboriosas en el cadáver, pero que lo son mucho menos
en el vivo á causa del reblandecimiento de los huesos.
Una vez asegurada la hemostasia y colocados dos tubos de desagüe á los
dos lados del tendón de Aquiles mediante incisiones de descarga, se fija el pieen ángulo recto sobre la pierna en una canal enyesada.
Villar (2) (de Burdeos) ha llevado todavía más lejos la exéresis de los huesos del
pie y ha hecho una tarso-metatarsectomía total (excepto una parte del calcáneo): el
resultado ha sido bueno. Antes de él Conner y Kappeler habían practicado resecciones
casi tan extensas.
.1) Consúltese AudryiTesis de Lyón, 1890); Boutaresco (Congr.fr. de chir., pág. 644, 1890); 011ier
'Traité des résect., pág. 637, t. III, 1891); Gross (Congr.fr. de chir., pág. 483, 1891; id., 1893): Trata
miento quirúrgico de las afecciones tuberculosas del pie (Audry, Mondan, 011ier, Loison, Adenot, Le
Dentu, etc.).(21 Villar (Congr. fr. de chir., pág. 266, 1893).
CIRUGÍA Y MEDICINA OPERATORIAS.- 33.
258 OPERACIONES EN LOS HUESOS
ENUCLEACI6N DE UN METATARSIANO. — Iguales indicaciones que para la
enucleación de un metacarpiano.Procedimiento. — Sobre la cara dorso-lateral interna ó externa hágase una
incisión longitudinal cutánea que empiece 1 centímetro más arriba de la arti
culación tarsiana y que termine 1 centímetro más
abajo de la articulación falángica.Sepárese el tendón del pedio, si la incisión cruza
alguno de ellos.Profundícese la incisión hasta el hueso en toda
la longitud de la abertura cutánea.
Despéguese el periostio en la cara dorsal y las
dos caras laterales de la diáfisis.
Divídase la diáfisis por en medio con las ciza
llas, levántese y acábese de denudar el segmentoanterior hasta la desarticulación completa.
Denúdese la cara dorsal de la extremidad del
segmento posterior; divídase el ó los ligamentosinteróseos , más el ligamento de Lisfranc para el
segundo metatarsiano en la interlínea interna de la
mortaja; cójase el segmento por esta extremidad y
iieábesele de denudar.
Hemostasia: algunos ramos de la supra-tarsiana interna para el primer metatarsiano y la dorsal
del metatarso para los otros; para todos varios
ramos de las interóseas dorsales y plantares.FIG. 260
Tarso, parte posterior del metatarso y
parte inferior de los huesos de la pierna (cara dorso•anterior). Para demos
trar la disposición, las conexiones y la
independencia de las sinoviales articu
lares correspondientes. T, tibia; P, pe
rone
No hace mucho tiempo se hacía notar que las arti
culaciones que existen entre el segundo y el tercer me
tatarsiano por una parte y las cunas por otra, comuni
can con la primera articulación intercuneana y,por ésta,
con la gran articulación escafoido-cuneana (fig. 260);
se recomendaba, por consiguiente, en medicina operatoria, á menos que la extirpacióncompleta fuese absolutamente indispensable ó inevitable, limitarse á la resección de
la diáfisis, sin tocar la extremidad tarsiana de dichos segundo y tercer huesos del
meta tarso. Esta reserva no tiene razón de ser con la cirugía antiséptica.
ARTÍCULO VI. — TREPANACIÓN
La trepanación es una operación que consiste en horadar un hueso, quitando
de él una rodaja, por medio de una sierra circular llamada corona de trépano.
Es una verdadera resección. Sólo difiere de las resecciones ordinarias por la
forma de la exéresis y la constancia de esa forma.
Como la terebración, puede ser: intraósea, es decir, limitada en el espesor
de un hueso ó de una pared ósea, óperforante, es decir, atravesándola departe
á. parte.Su modo de diéresis, que es el de la sierra ordinaria, la hace igualmente
aplicable á todos los huesos, aun los más duros ó en los puntos más duros.
-El aparato instrumental comprende,:1.0 Para la diéresis de las partes blandas: un bisturí recto y un bisturí abo
tonado; una pinza anatómica; algunas pinzas hemostáticas; una erina simple ó
doble; dos ganchos romos; dos legras convexas de 011ie,r, una recta y otra curva.
2." Para la diéresis del hueso •
un trépano con su árbol, por ejemplo, el de
Charriére 261), con dos ó tres coronas (fig.. 262) de un diámetro de 2 centí
metros. 1 centímetro y medio y 1 centímetro respectivamente; un tirafondo
fig. 263 ; un elevador (fig. 264); un cuchillo lenticular; una sierra pequena de
Hey; pinzas cortantes de Hoffmann, de Lucas-Championniére, etc., y además
un cepillito.
A. Trepanación intraósea.—Indicada muchas veces en la caries, la necro
sis central lii osteomielitis supurada circunscrita ó difusa de un hueso corto .
(calcáneo, por ejemplo), de la epífisis de un hueso largo ó
de cualquiera otra masa de tejido esponjoso; en las lesiones
superficiales del tejido compacto vale más reemplazarlapor la exfoliación ó la excavación.
FIG. 261
A r bol ,le trépano
MANUAL OPERATORIO
TREPANACIÓN
Fin. 262
Corona de trépano
t/
E.
Na. 263 FIG. 261
Tirafondo Elevador
259
Tratase, por ejemplo, de extraer una rodaja, ancha y profunda de 1 centí
metro y medio, de la tuberosidad interna de la tibia.
I'Dieedimiento. -- Estando la pierna en semillexión sobre el muslo, la
rodilla dirigida en abducción y rotación externa y descansando sobre su cara
externa, hágase á fondo, delante de la tuberosidad, una incisión longitudinalde 3 centímetros y medio ó una incisión curvilínea de convexidad inferior, de
3 centímetros y medio de alto y de ancho.Despéguese el periostio de los labios de la incisión ó del colgajo.Mientras un ayudante separa convenientemente las partes con un gancho
romo ú una erina, si se emplea el trépano de Cha rriére, levántese la corona á
5 milímetros por arriba de la punta de la pirámide central ó perforador; le
vántese ig.ualmente el cursor ó disco móvil que limita la parte de corona que
puede penetrar en el hueso aflojando su tornillo, luego 'fijándolo á 1 centímetro
y medio por arriba de los dientes de la corona; aplíquese la punta de la pirámide perpendicularmente en el centro de la superficie puesta al descubierto, có
jase el contorno de la placa ó pomo superior del árbol de trepano entre el pulgar y el índice de la mano izquierda, apóyese sólidamente sobre la cara supe
260 OPERACIONES EN LOS HUESOS
rior del pomo la sínfisis del mentón, cójase con toda la-mano derecha el cuerpo
del árbol de rotación y ejecútese de izquierda á derecha una serie de movimien
tos circulares hasta que la corona misma esté encajada 5 milímetros.
Retírese el instrumento, límpiense con el cepillo los dientes de la corona;
bájese la corona hasta 5 milímetros más abajo de la punta de la pirámide,introdúzcasela de nuevo en el surco circular ya creado y ejecútense todavía
más movimientos de rotación hasta que el reborde del cursor ó disco de seguridad toca al hueso.
Retírese definitivamente el instrumento, atornillese el tirafondo en el agu
jero central de la rodaja y arránquese ésta por una tracción directa ó lateral.
Si el tirafondo solo no basta, asó
dese ó sustitúyase á su acción la
del elevador que se insinúa á guisade palanca en el surco circular.
Finalmente, si se quiere, pro
fundícese la brecha con la gubiade mano ó el escoplo-gubia.
B. Trepanaciónperforante de
las cavidades óseas incluso el con
ducto medular de los huesos lar
yos.—Indicada en la extracción de
esquirlas, de cuerpos extrafios, de
secuestros invaginados, en la eva
cuación de diversas colecciones
líquidas (pus, moco, sangre, etc.),en la extirpación de ciertos tumo
res (1), en el desagüe longitudinaldel conducto medular de los huesos
largos.a. Cráneo (2). — La trepanación puede practicarse, según las indicaciones,
en todos los puntós de la bóveda del cráneo, así al nivel de los senos venosos yde la arteria meníngea media, como en puntos que no corresponden á los mismos.Para la aplicación del trépano sirve de guía, ya una lesión exterior (traumatismo, absceso, fístula, tumor, cicatriz), ya simples trastornos funcionales del encé
falo y de sus envolturas, aun cuando el exocráneo esté ó parezca estar intacto.En el último caso, cuando ello es posible y necesario, poniendo á contribuciónlos datos actuales de la ciencia sobre las localizaciones cerebrales, sirven deorientación los puntos de la bóveda craneana que corresponden, ya á centros
sensoriales ó sensitivos, ya á los centros psicomotores de la corteza cerebral;estos centros están casi todos agrupados alrededor del surco de Rolando (fig. '265,SR), alrededor de la cisura de Sylvio (la misma fig. SS) y en la cara internade los hemisferios cerebrales (fig.. 266), y son, por lo menos hasta ahora, losúnicos que tienen una significación clara ó muy admisible. Es preciso, pues.ante todo, desde el punto de vista operatorio, determinar sobre el exocráneo lalínea que corresponde al surco de Rolando, es decir, la línea llamada rolóndica,fig. 267, LR).
Para esto, después de haber afeitado toda la región .fronto-parietal del cráneo, estando la cabeza en un plano perfectamente horizontal, reúnanse los dos
Flo. 265. — Localizaciones cerebrales en la cara
externa de los hemisferios cerebrales
SR. cisura de Rolando; SS, cisura de Sylvio.— I, II, III, primen,
segunda, tercera circunvoluciones frontales; —IV, c:rcunvolu
ción frontal ascendente; -V,circunvolución parietal ascenden
te;- VI, lóbulo del pliegue curvo; — VII, pliegue curvo;—VIII,
primera circunvolución temporal.- a, centro del miembro infe
rior; b, centro delmiembro superior; c, centrode la cara y de la
lengua; d, centrode la afasia ó de Broca; e, centro de la agrafla;f, centro de la sordera verbal; g, centro de la ceguera verbal;h, centrovisual; i, centro de la cabeza y de los ojos
d) Véase Horsley (Brit. méd. Journ,6 Diciembre de 1890).(2, Consúltese la obra de Terrier y Péraire, L'Opération da trépan,1894; y la de L. Gallez, L'Ope
ration du trépan, Bruselas, 1893.
TREPANACIÓN
conductos auditivos por medio de un hilo que cruce perpendicularmente la línea
media de la bóveda, y márquese el lugar del cruce, que lleva el nombre de
bregma; el bregma está 13 ó 14 centímetros hacia atrás de la raíz de la nariz.
Poirier, Topogr. cranio-cérébrale. París, 1890.
Fio. 266.— Localizaciones cerebrales en la cara interna de los hemisferios cerebrales, según Horsley
1, músculos del tronco.-2, miembro inferior.—3, centro visual (hemianopsia).— 4, 4, 4, 4, sensibilidad tactil.-5, gusto.
6, ()ilación
Reconózcase en seguida la apófisi8 orbitaria externa. La extremidad superior
de la cisura de Rolando está, por término medio, 45 milímetros en la mujer,
48 milímetros en el hombre, hacia atrás del bregma (Broca y Féré); su extre
midad inferior está 7 centímetros hacia atrás y
3 centímetros hacia arriba de la apófisis orbita
ria externa (Lucas-Championniére) Reúnanse
los dos puntos con el yodo ó el lápiz defuchsina
para tener la línea rolándica correspondiente á
la cisura..Se puede también, según Poirier (1), deter
minar primero la extremidad superior de la línea
rolándica , tomando en la línea sagital, á partir
del ángulo naso-frontal, 17 ó 18 centímetros, se
gún que la cabeza es pequena ó grande; luego
se determina la extremidad inferior de la misma
línea, elevando una perpendicular al arco zigo
mático, inmediatamente por delante del trago,
en la depresión pre-auricular, y contando, á par
tir del agujero auditivo, 7 centímetros sobre esta
perpendicular.Cuando conviene orientarse con respecto á
ciertos centros corticales, como el centro visual, Puntos típicos de la trepanación
ó relativamente á la situación de la arteria me
níngea media (rama anterior) es muy útil trazar la linea ilviana de Poirier
fig, 267, LS),Enea que parte del ángulo naso-frontal, cruza la sien y va á parar
á 1 centímetro más arriba del lambda, el cual está á su vez á 6-7 centímetros
más arriba del inion ó protuberancia occipital externa.
20.-/
261
262 OPERACIONES EN LOS HUESOS
Pitidos típicos de trepanación: Segú.n las indicaciones suministradas
por la doctrina de las localizaciones cerebrales. — Los puntos son (1):1.0 Para los centros eorticales motores del miembro inferior: —
en el ter
cio superior de la línea rolándica y sobre todo hacia atrás (fig. 267, a); la
corona debe ser aplicada 1 centímetro y medio, 2 centímetros por fuera de la
sutura sagital, para evitar la lesión del seno longitudinal superior y de sus
grandes afluentes;2.° Para los centros motores del miembro superior: — en el tercio medio
de la línea rolándica y sobretodo hacia adelante (fig. 267, b);:;." Para los centros motores de la cara y de la lengua: — en la extremi
dad inferior de la linea rolándica (fig. 267, e);4." Para el ceni ro del lenguaje articulado, centro de la afasia ó centro de
Broca,— á 2 centímetros por delante y 1 centímetro por abajo dela extremidad
inferior de la línea rolámli(a fig. 267, (/);5•° Para el centro de la agratia„.'i 2 centímetros hacia adelante del
tercio medio de la línea rolándica (fig. 2117, (11.eir, en el punto de la se
5<unda circunvolución frontal (compárese6.° Para el centro de la si Irdera ven al entre la línea sil viana y el con
ducto auditivo, muy cerca de la línea silv lana (Poirier) (fig. 267, n, es decir,sobre el tercio medio de la primera circunvolución temporal (compárese figura 265, f);
7." Para el centro de la ceguera verbal, inmediatamente por arriba de la
linea silviana, (t 9 centímetros del lambda (Poirier) (fig. 267, y), es decir, sobre
el lóbulo del pliegue curvo (compárese fig. 265, y);
8.° Para el centro de la hemianopsia ó centro visual, en el trayecto mismo
y sobre todo por arriba de la línea silviana tig. 267, hi, á 6 centímetros del
lambda (Poirier), es decir, sobre el pliegue curvo (compáres(' fig. 265, h);9•" Para el centro de rotación de In cabeza y de los ojos (desviación con
jugada),— en la línea silviana entre los dos centros precedentes (fig. 267, i,i, es
decir, sobre la circunv(dución que cubre el fondo de la cisura de Sylvio y pasa
al pliegue curvo (Grasset).Para la hemastasia i ertrirt de I rt t'Ire ir( me !leo medid (2) (por
la filopresión, á ejemplo de C. II uuter, de P. V og,t, de Krónlein y otros, cuando
el hematoma consecutivo á la lesión de esta arteria produce fenómenos de com
presión graves). — Aplíquese la corona : para la rama anterior de la arteria, --
en la línea silviana, 3 centímetros hacia atrás de la apófisis orbitaria externa;
para el codo de la rama posterior de la arteria, - - 3 centímetros hacia atrás del
tubérculo de la apófisis ascendente del hueso millar (Chalot).T. Para el desagile de los ventrículos laterales, según Koeher (3). — Se
aplica la corona (debe medir por lo menos 4 celo íntet ros de diámetro), á 2 cen
tímetros y medio ó 3 centímetros por fuera del bregma y por detrás de la su
tura fronto-parietal. Se cae sobre la primera y la segunda circunvoluciones
frontales. Por el surco intermedio á estas dos circunvoluciones se hunde en el
cerebro, á 4-5 centímetros de profundidad, una aguja de Pravaz de 6 centíme
tros de largo por lo menos, dirigiéndola oblicuamente hacia atrás y abajo á
2 centímetros y medio ó 3 centímetros de la línea media de la bóveda; el líquido céfalo-raquídeo se derrama por la aguja, :si no se le aspira después de haber
-11 La determinación exacta de esos puntos ha perdido mucha importancia hoy dia, puesto que
se prefieren las anchas brechas craneanas, ya definitivas, ya sobre todo temporales.(2) Véase Gérard-Marchant (Tesis de París, 1881).k3) liocher, Chir. Operationslehre, pág, 53, 1894, y v. Winiwürter, Lehrb. der Oper., pág. 209, 1895.
ti
montado el cuerpo de la jeringa. Se hace junto á la aguja una incisión muy pequena en la dura-madre. Con una pinza de Kocher se introduce en el ven
triculo tuptubo de desagüe, devidrio, de 6 centímetros de largo, cuya extremidadexterna es pasada luego por una pequena incisión especial del colgajo cutáneo.Este es saturado en toda su extensión. «Se derrama primero un líquido sanguinolento, luego el...liquido céfalo-raquídeo limpio, á menudo en cantidad muyconsiderable, tanto que se hace indispensable practicar curas 'frecuentes.»
a. Para la abertura del seno lateral (en los casos de trombosis y de supuración á consecuencia de otitis media). —Se trepana entre el punto más salientede la base de la apófisis mastoidesy la extremidad posterior ascen
(lente de la cresta temporal (Kocher).
Para la abertura de ea
absceso probable del lóbulo temporal, consecutivo á una otitis media.--- Hay que trepanar inmediata
mente por encima del meato auditivo ,fig. 217, 1 ), á igual dio anclade las dos verlicales que circunscriben el pabellón de la oreja, óun dedo más atrás, ft la altura ó
cerca del borde saialior da] 1)111-W11611 ChalIVPI r Ii. Se (pulla asípor (meinvt, (1,1 ,,.1)o lateral y de
trás de la nona Hslerior r‘por(iónhorizontal) de 1:1 árteri;1 menfwt,
media.
C.
ferio curi,l,,,laso ua so parte central
y en joro, (1(91 I. l'u de la fosaeerebelosa. 11 trépano se aplicaen medio de una línea que une el
vértice de la apófisis mastoides con
la protuberancia occipital externa
(Poirier), después que se ha divididofosa cerebelosa.
Para a/ro,,:, en hernis
TREPANACIÓN 263
FIG. 263.— Trepanactún en lo alto del surco de Rolando. Colgajo invertido á la izquierda y acate.
nido mediante una erina. Un solo agujero.
la gruesa capa muscular que cubre la
Procedimiento general. — Tres ó cinco tiempos, según que se trate dellegar sobre ó bajo la dura-madre, al cerebro: 1.'' incisión de las partes blandasv despegamiento del periostio; 2.° trepanación ; 3•° incisión de la dura-madre;t." intervención en el cerebro; 5.° oclusión de la herida.
1.0 Después de haberse decidido por tal ó cual punto de trepamien,mientras un ayudante fija la cabeza á un extremo de la mesa con. una mano
colocada bajo el mentón y la otra bajo el occipucio, inclinándola hacia el ladoopuesto al en que debe operarse — divídanse desde luego todas las partes blandas hasta el hueso, por una incisión curvilínea formando colgajo. de suerte quelabase de éste mire hacia el vértice de la cabeza. Este colgajo tiene, por ejemplo,de 3 centímetros de largo y ancho.
Despéguese el Periostio al *mismo tiempo que el colgajo, por medio de lalegra.
Chauvel (Gaz. hebd. de méd. et pág. 660, 1383).
261 OPERACIONES EN LOS HUESOS
2.° Mientras un ayudante levanta el colgajo con una erina, aplíquese y
manéjese el trépano corno se acaba de decir al hablar de la trepanación intra
ósea ; solamente que, teniendo en cuenta el desigual y muy variable espesor de
la bóveda craneana (2 á 5 milímetros), debe hacerse subir la pirámide en cuanto
ha abierto paso, y detenerse bastante á menudo para vigilar la profundidad del
surco, para explorarlo con el pico de una pluma ó un estilete tino y para preve
nir así el desgarro do la dura-madre ó hasta de la misma pulpa cerebral.
Aún es mejor con el mismo fin, supuesto tal espesor según el término
inedio ,zen•Tal, — retirar el instrumento en cuanto la corona ha penetrado en los
dos tercios de ese espesor; hágaseentonces saltar la rodaja con elele
vador, y, si queda una lámina ó
laminilla en el fondo de la brecha,siérresela con precaución todavía
con la corona, óbien destrúyasela,ya con el cincel-gubia, ya con el
cuchillo lenticular ó ya con la
pinza-gubia de Hoffmann (fig. 268,
resultado obtenido).
l'Ojase la dura-madre en
el eentri, de la brecha con ayudaII una erina, levántesela cuanto
se pueda y obliettamente
bajo el instrumento rilado, luerhiéndasela en cruz O en otra for
ma á, través de la abertura. ya
con pequenas tijeras romas, ya
con la sonda y el bisturí.
4.° Hágase, si há lugar, se
gún el caso, ya en la super
ficie del cerebro, ya en su misma substancia, las intervenciones de explo
ración Kelectrización localizada, punción) ó de exéresis ('abscesos, quistes. focos
sanguíneos, cuerpos extranos, tumores, excisiones corticales, etc.-¦, que estén
indicadas.
•." Una vez bien asegurada la hemostasia cerebro-meníngea por la filo
presión y, si es necesario, por el taponamiento provisional con la gasa, — des
pués de haber establecido ó no el desagüe,— sutúrese totalmente ó en parte con
catgut la dura-madre, y aplíquese de nuevo sobre la brecha craneana el colgajo
periostio-cutáneo que había sido trazado, fijándole á las partes vecinas por me
dio de puntos de sutura.— Apósito aséptico extenso, que quede conveniente
mente sujeto sobre la parte, de modo que no pueda deslizarse ó resbalar.
El engrandecimiento de la brecha se puede hacer por la aplicación devarias coro
nas yuxtapuestas ó compenetrándose unas en otras y por la sección de los puentes
óseos ó promontorios intermedios, por medio de sierras pequenas (sierra de Hey,
FIG. 239. — Trepanación en lo alto del surco de Ro
lando. Colgajo superior primitivo invertido y sos
tenido con uua erina; colgajo inferior secundario
de engrandecimiento invertido hacia abajo. Dos
agujeros formando un 8 de guarismo
El color blanco 6 rojo del serrín,
las variaciones de su resistencia á la
sierra, la sensación de crujido (substancia compacta) y de frote suave
(díploe) no son indicios seguros .¦
constantes.
TREPANACIÓN
sierra en cresta de gallo) ó de pinzas-gubias (fig. 269, dos coronas encajadas). Sepuede también aumentar la perforación del trépano, sea con las pinzas cortantes deHoffmann, de Lucas-Championniére, de Lannelongue, sea con la muy ingeniosapinza-trépano de Farabeuf (fig. 270) ó, á falta de estos instrumentos, con el escoplo yel martillo. Pero se han de evitar, en cuanto sea posible, las pérdidas de substanciadefinitivasdemasiado extensas, á fin de prevenir la hernia cerebral.
En el viejo, la dura-madre adhiere casi siempre íntimamente á la cara interna de los huesos, así como á lapia-madre.
Está resueltamente demostrado, no solamente por laexperimentación (Spitzka, Mossé), sino también por laobservación clínica (Ch. de Walther, Macewen, Jabouley (1) y otros), que las rodajas de trépano pueden ser
reimplantadas con éxito, ya en masa, ya en fragmentos.Es seguro que estas piezas lograrán soldarse á las partesóseas inmediatas, sobre todo si se ha conservado el pericráneo; 011ier ha insistido particularmente acerca de estepunto. Pero la reimplantación tiene sus contraindicaciones: no se debe pensar en ella en los casos de abscesocerebral, ni en aquellos en que la trepanación se ha hechopara combatir la epilepsia. La misma conservación delpericráneo no siempre es conveniente.
b. Seito frontal, Mulas mastaideas y seno ma
xilar. — Iguales puntos de aplicación que para 1;1
terebración (véase pág. 146).e. Raquis. -- La trepanación se puede hacer en
un canal vertebral 6 n los dos canales á la vez. •
Conviene especialmente á las regiones dorsal y lumbar. (Para la resección del raquis, véase pág. '237).
Trepanación — Procedimiento delautor (1886). — En el lol) por donde se quiere abrirel conducto raquídeo, estando el sujeto echado sobreel vientre, hágase á fondo, á lo largo de las apófisisespinosas, una incisión de 10 centímetros por lo me
nos á causa de la profundidad del canal.Mientras un ayudante , con un gancho ancho,
separa fuertemente Inicia afuera la masa de las par
tes blandas, despéguese 1 periostio sobre la ó las
láminas vertebrales del centri) de la incisión.Pinza-trépano de Farabeuf
Aplíquese una corona de 1 centímetro, despuésde haber dejado sobresalir solamente 2 milímetros lapunta de la pirámide y después de haber fijado el anillo ó tope de seguridad á
3 milímetros por arriba de los dientes de la corona.
Si es preciso, termínese la separación de la rodaja hundiéndola de un golpeseco con un instrumento pequeno y romo, luego levántesela con el elevador y
quítese.Para agrandar la brecha, no habría más que agrandar la incisión y anadir debajo
dos ó más aplicaciones de coronas y hacer saltar .con el escoplo las partes intermedias.
Fío. ZU
265
(1 J a bo ulay. Trente obsercations de chirargie intra-cranienne; trépanation bilinéaire avec tra
tee volante intermédiaire (Arch. prom de chir., pág. 186, 1893).CIROGJA Y MEDICINA OPERATORIAS.— 34.
266 OPERACIONES EN LOS 111)1,SOS
Aquí se corre menos riesgo que en el cráneo de lesionar la substancia nerviosa,
porque la médula está á cierta distancia por dentro de la dura-madre.
Trepanación media bilateral. — Procedimiento del autor. — Hágase la
misma incisión que para la resección de las apófisis espinosas y denúdense á
derecha é izquierda las apófisis y las láminas vertebrales.
Reséquense tres (ó más) apófisis espinosas hasta su base.
Aplíquese una corona de 2 centímetros, después de haber colocado la punta
de la pirámide, no en un intervalo interespinoso del conducto, sino sobre la
base de una apófisis resecada; luego quítese la rodaja.
Horsley, en 1887, teniendo que extirpar un tumor intramedular según las indica
ciones de Gowers, ha abierto primero el conducto dorsal por un procedimiento aná
logo al que acabamos de describir, y que figuraba en nuestra edición de 1886. Luego,
á través de la brecha creada por el trépano, ha seccionado con cizallas las láminas
vertebrales situadas arriba y abajo.Después de la abertura del raquis, el resto de la operación varía naturalmente,
según el diagnóstico ó según las lesiones que se descubran (véase Resección del raquis,
pág. 231) (1).
C. Trepanación perforante de los huesos.— Indicada en el desagüe trans
versal (epífisis de los grandes huesos largos, ciertos huesos cortos); en la neuro
tomía (rama ascendente de la mandíbula para el nervio dentario inferior); en la
evacuación de abscesos mediastínicos y la abertura del pericardio (esternón),
en el empiema (6.a ó 7.a costillas), en fin, en la evacuación de ciertos abscesos
por congestión, abscesos flegmonosos de la fosa ilíaca (hueso ilíaco).
Cualquiera que sea el hueso que se ha de trepanar, el manual operatorio es
el mismo en sus tiempos fundamentales.•
ARTICULO VII. — ABRASIÓN Ó EXFOLIACIÓN
RESECCIÓN LONGITUDINAL
A. Con el nombre de abrasión ó exfoliación se debe comprender una ope
ración que consiste en rascar, en legrar, en cincelar, en quitar por laminillas ó
por trocitos, « en cepillar», por decirlo así, la superficie de uno ó varios huesos
(ó cartílagos) en una extensión y en una dirección cualesquiera, según las even
tualidades clínicas, ya sea una superficie libre ó ya constituya una cavidad na
tural (abrasión ó raspado intra-articular).
Sus indicaciones son: la caries y la necrosis superficiales, la denudación
persistente del hueso, los pericondromas sesiles ó pediculados, las exostosis de
crecimiento, ciertos sarcomas parostales.El aparato instrumental comprende:
1. Para la diéresis de las partes blandas, todos los instrumentos que sir
ven para la resección en general.2. Para la de los huesos.
a. Si el tejido compacto es grueso :
Los diversos escoplos-osteotomos y escoplos-gubias (figs. 271 y 272), un
martillo (fig. 273).b. Si el tejido compacto es muy delgado :
La gubia de Legouest (fig. 274);
(I) Horsley y Gowers .'Med Chir. Tr., vol. LXXI, pág. 377,
ABRASIÓN Y EXFOLIACIÓN 267
La de Delore (fig. 275);Diversas legras;Cucharillas cortantes (figs. 276 y 277);Pinzas-gubias, las de Nélaton, por ejemplo.
1. Abrasión de un hueso de tejido compacto grueso. — La diáfisis de loshuesos largos, los huesos del cráneo y los de la cara están en este caso. Tome
FIGS. 271 y 272
Escoplos
MANUAL OPERATORIO
no. 273
Martillo
Fio. 271
Gubia de LegouestFIG. 275
Gubia de Delore
mos como tipo la operación hecha sobre la bóveda del cráneo y supongamosque se trata de raspar la parte superior y media de un parietal, el izquierdo,por ejemplo, en una superficie cuadrada de 4 centímetros.
Procedimiento. — Estando la cabeza fija al borde de la mesa entre las ma
nos de un ayudante y descansando sobre un saco de arena húmeda, con la cara
vuelta hacia el lado opuesto, hágase á fondo una incisión transversal de 4centímetros que termine en la línea media, luego una incisión ántero-posterior igualmente larga, á partir de la extremidad externa de la primera, en fin, una incisión transversal paralela á la primera; en otros términos, hágase un colgajocuadrado, cuya base ó charnela esté colocada sobre la sutura sagital. Despéguese el colgajo con la legra.
Empléese un escoplo-osteotomo, por ejemplo, el núm. 3, de Alacewen, aplíquesele en el centro de la superficie puesta al descubierto, bajo un ángulo
268
FIG. 276. — Cucharillas de Volkmann
OPERACIONES EN LOS HUESOS
de 25 ó 340 solamente; hágase saltar un primer casco por medio de un golpe
seco, luego agrándese la brecha haciendo saltar del mismo modo una serie de
cascos de atrás á delante, de delante atrás, de fuera á dentro, de dentro á fuera
y siempre siguiendo la dirección ántero-posterior (fig.. 278).Procédase de igual manera si se emplea el escoplo con espaldón de Mac
Ewen, pero poniendo el espaldón encima y con una inclinación menor.
FIG. 277. — Cucharillas de Trélat
Fio. 273 — Abrasión de un cuadrilátero de la bóveda del cráneo
Lasrayas indican las aplicaciones sucesivas del escoplo
2. Abrasión de un hueso de tejido compacto muy delgado. — Se trata,
suponemos, de exfoliar el mango del esternón en una altura de 3 centímetros y
una anchura de 2.
EXCAVACIÓN
Procedimiento. — Hágase á fondo una incisión en 1, y despéguense los doscolgajos con la legra.
Cójase la gubia de Legouest, con el hueco hacia adelante, de manera que laextremidad del mango tome apoyo en la palma de la mano y que el índice esté
extendido sobre el tallo. De arriba abajo ó de abajo arriba, atáquese la superficie del hueso y váyasele descortezando poco á poco, haciendo morder cadavez el filo oblicuamente por una impulsión brusca y enérgica.
Si se emplea la gubia de Delore, rásquese hacia sí la superficie ósea, mientras se ejerce cierta presión sobre el extremo del tallo á fin de que el filo muer
da bien.
Inútil es describir ahora la abrasión intra-articular en que se emplea su
cesivamente el escoplo, la gubia, la legra, la cucharilla, la pinza-gubia. Yase ha tratado de ella á propósito delas resecciones del hombro (cavidadglenoidea) y de la cadera (cotilo).
tç
si
ARTÍCULO VIII. — EXCAVACIÓN
ft Segment erdeve:. R.1
269
B. RESECCIÓN LONGITUDINAL Ó RE
SECCIÓN EN SUPERFICIE. — Esta resec
ción se hace en superficie como la
abrasión y de plano con la sierra,como la resección ordinaria.
Las indicaciones son casi las mismas que para la abrasión. Sirve también á veces para el avivamiento de loshuesos, por ejemplo, en la amputación de Gritti.
El aparato instrumental para la diéresis ósea consiste : 1.0 en un taladromontado ó no sobre un berbiquí; 2.° en una ó varias sierras: sierras de Shrady,de W. Adams, de Larrey, sierra de cadena.
Trátase, verbi gratia, de hacer la resección longitudinal de la clavícula en
su parte media, en una extensión de 5 centímetros.
Procedimiento. — Sobre la cara ántero-superior de la clavícula, hágase á
fondo una incisión longitudinal de 7 centímetros y despéguese el periostio delos dos labios, solamente hasta la mitad posterior de la circunferencia de la diáfisis, empezando y terminando á 1 centímetro de las comisuras.
En tanto que los labios de la herida son convenientemente separados y protegidos, taládrese la diáfisis, en medio de la parte denudada, inmediatamentepor arriba del borde adherente de los labios; pásese la sierra de Shrady, porejemplo, á través del túnel así creado (fig. 279, a) y siérrese horizontalmente ladiáfisis hasta un extremo de la incisión (b); vuélvase á pasar por el túnel y siérrese horizontalmente la diáfisis hasta el otro extremo (c); luego libértese la mitad denudada de la diáfisis por dos cortes de sierra (bd, ce) transversales,hechos en sus extremidades, de fuera á dentro, es decir, desde la superficie haciael conducto medular.
El manual operatorio es idéntico para todas las demás diáfisis.
Fi G 279 — Resecci?n lorgitudinal de un hueso
, túnel para el paso de la sierra ; ab, linea de sección horizontal en un sentido; ac, linea de sección harizontal en el otrosentido; db , linea de sección vertical de un lado; ec, linea de
ección vertical del otro lado. ( La parte rayada indica elsegmento óseo quitado )
La excavación, así denominada por Sédillot, quien tiene el mérito dehaberla erigido en método especial de exéresis, consiste en excavar en parte óen totalidad un hueso esponjoso ó la extremidad esponjosa de un hueso largo átravés de una brecha artificial él una brecha natural (fístula) previamente
270 OPERACIONES EN LOS HTTESOS
dilatada, aunque conservando una cáscara periférica ósea ú ósteo-cartila
ginosa.
Fío. 280
Cucharillas cortantes
Fin. 283
Excavación de una epífisis
AB, cartilago de incrustación; O, bre
cha de entrada; D, excavación hecha
en la epillisis
FIG. 281 FIG. 282
Osteotribo de Marshall Excavador de Tassi
Está indicada en la tuberculosis central de un hueso ó de una gruesa
epífisis. Se la combina á menudo con la abrasión y la ignipuntura.Se la puede aplicar: 1.0 entre los huesos cortos,
al calcáneo, al escafoides y al cuboides; á los cuerpos
de las vértebras (E. Bceckel); 2.° entre los huesos
planos, á la tuberosidad isquiática ; 3•0 entre los hue
sos largos, á la cabeza del húmero, á la extremidad
superior del cúbito, la extremidad inferior del radio,
al trocánter mayor y á los cóndilos del fémur, á
las dos extremidades de la tibia.
El aparato instrumental comprende:1.0 Para la diéresis de las partes blandas: los de
la resección en general;2.° Para la diéresis y la exéresis del hueso:
El perforador de Lannelongue (el tallo más
ancho);La barrena-gubia;
La gubia de mano de Legouest ;
El escoplo-gubia;Diversas cucharillas cortantes (fig. 280);
El osteotribo de 11/arshall (fig. 281);El excavador de Tassi (fig.. 282).
MANUAL OPERATORIO EN GENERAL. — Tres tiempos: 1. Incisión de las par
tes blandas. — Ilágasela á fondo ó capa por capa, siguiendo las mismas reglasque para la resección, incluso la conservación del periostio;
2. Brecha de entrada ó de ataque. — Practíquesela por los procedimientosya descritos de terebración ó de trepanación intra
ósea ;
3. Excavari(ja propiamente dieha.—Excávese el centro del hueso en diversos sentidos, á tra
vés de la brecha de entrada, ya taladrándolo(osteotribos de Marshall y de Tassi; barrena
gubia), ya rascándolo (cucharillas cortantes), ya
eseoplándolo y machacándolo (escoplo-gubia, gubia de mano) (fig. 283).
Por extensión, es permitido llamar excavación longitudinal la operación en la cual se abre en la diáfisisde un hueso largo una abertura más ó menos extensa y por ésta se quita una parte ó la totalidad de lamédula ; operación que hemos hecho varias veces yde la que hemos podido apreciar sus buenos resultados.
ARTÍCULO IX. — OSTEO-SÍNTESIS
OSTEO-SÍNTESIS 271
MANUAL OPERATORIO
La síntesis directa ó inmediata de superficiesde sección óseas, la única que nos interesa aquídesde el punto de vista técnico, se obtiene, yapor la sutura de las superficies, por su transfixióncon tallos de naturaleza diversa, ya por la aplicación de clavijas de ligadura.
Puede estar indicada : 1." para mantener la
coaptación de los fragmentos en ciertas fracturasfractura con acabalgamiento del maxilar infe
rior, fracturas transversales de la rótula, del olécranon, etc.); 2.° para favorecer la formación deuna sinostosis después de la resección de la rodillhó de otras articulaciones, después de la resección de una pseudartrosis flotante;3.° para unir de nuevo segmentos de hueso, ó huesos momentáneamente separados, como sucede en las resecciones temporales ú osteoplásticas ; 4.° para soldar un segmento de hueso ó de miembro á la sección de un munón (amputaciones osteoplásticas de Pirogoff, de Gritti, de Mickulicz); 5.° alguna vez parafijar entre dos fragmentos, un segmento de hueso trasplantado.
Fío. 281
Perforadorde Collin
A. SUTURA. — La sutura ósea se hace con puntos entrecortados, de ordinario con hilos metálicos (plata, hierro galvanizado), á veces con seda, catgutendurecido ó crin de Florencia. Los instrumentos necesarios ó útiles son: el
272 OPERACIONES EN LOS HUESOS'
taladro con ojal, de Lannelongue, ó el de Collin (fig. 284), un estilete aguzado
muy fino y corto, de plata, el tuerce-hilo de Coghill y unas tenazas de cortar
hilos metálicos.Tomemos como tipo la sutura practicada en la diáfisis del húmero después
de la resección cilíndrica de 3 centímetros de su longitud.Procedimiento. — Estando el fragmento inferior luxado suficientemente y
lijado por fuera de la incisión, aplíquese el taladro, 6 milímetros hacia atrás de
la circunferencia externa de sección, sobre la cara anterior de la diáfisis y frá
güese á través del periostio y del tejido compacto un trayecto que se dirigeoblicuamente hasta más abajo de la circunferencia interna de sección. Frá
güense otros dos trayectos oblicuos : uno en la cara externa, otro en la cara
posterior de la diáfisis.
Luxado á su vez el fragmento superior, practíquense por medio del taladro
tres trayectos que correspondan á los del fragmento inferior.
Si se emplea hilo metálico para la sutura, después de haber hecho tres
asas, introdúzcase el taladro de abajo arriba en el trayecto anterior del frag
mento superior, pásese por el ojo una extremidadde un asa y arrástresela hacia
abajo volviendo por el mismo camino. Córtese el asa cerca del ojo. Introdúz
case el taladro de abajo arriba en el trayecto anterior del fragmento superior,
pásese otra vez por el ojo la misma extremidad del asa y arrástresela hacia
abajo por el mismo camino. Colóquense del mismo modo las otras dos asas en
los otros dos trayectos (fig. 285).Una vez coaptadas las superficies de sección, pásense los dos cabos de cada
asa por los agujeros del tuerce-hilo de Coghill, tuérzaseles hasta que las vueltas
de espira lleguen á la línea de reunión, luego secciónense los cabos á medio
centímetro de esta línea con tenazas á propósito.Si se emplean hilos no metálicos pásense del mismo modo las asas, hágase
un doblenudo con los cabos de cada una y luego córtense los cabos á ras del
nudo.
La introducción del hilo con el estilete es mucho más cómoda. Los puntos de
sutura, metálica ó no, pueden ser abandonados en los tejidos si se procede conforme
á las reglas del método antiséptico.
B. ENCLAVADURA O CLAVAZÓN. - Designamos así la parte de una opera
ción que consiste en clavar exactamente las dos superficies de sección ósea
(clavazón á contacto), ó en clavarlas una enfrente de otra, á cierta distancia
(clavazón á distancia).a. Clavazón á contacto. — Es aplicable á las resecciones y á las ampu
taciones osteoplásticas (y también á pseudartrosis, á ciertas fracturas en picode flauta).
Los medios necesarios son : un escalpelo de dos filos (fig. 286); un trócar
ordinario ; dos ganchos como los de estrabotomía ; clavos ó puntas de acero
niqueladas, con la extremidad triangular afilada (fig. 287), de longitud y an
chura variables; clavijas de marfil, ó mejor, clavijas de hueso (de hombre ó de
animal fresco ó vivo), que han sido previamente esterilizadas por la inmersión
prolongada en el sublimado al 1/1000; un martillo de acero, una barrena sen
cilla pequefla y el tallo de 5 milímetros del perforador de Lannelongue.Procedimiento. — Supongamos, como ejemplo, que se trate de reunir la
cara articular de la rótula, previamente avivada de plano por un corte de sié
rra, con el corte del fémur hecho inmediatamente por encima de los cóndilos
(véase Amputación de Gritti).