RESIDENCIA BIOQUÍMICA

HOSPITAL SAN BERNARDO

MEMBRANA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ES UNA

BARRERA COMPUESTA DE 3 CAPAS:

1•ENDOTELIO CAPILAR

FENESTRADO

2

•MEMBRANA BASAL : cargas eléctricas negativas (-)

3

•CÉLULAS EPITELIALES: Podocitos

ELIMINACION PRODUCTOS DE DESECHO

EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO: REGULACION DEL VOLUMEN Y COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

PRESIÓN OSMÓTICA

PRESION ARTERIAL

FUNCIÓN ENDOCRINA: SÍNTESIS DE ERITROPOYETINA, CALCITRIOL Y RENINA.

FORMACION DE LA ORINA

RENINA:

Censa cuando ↓[NaCl] , ↓PA y ↓VOL INTRACEL → activa el sistema renina angiotensina aldosterona →

retención NaCl, ↑PA y ↑VOL

VITAMINA D:

Absorción Intestinal y Reabsorción Renal Ca y F

Favorece la maduración de los osteoblastos → osteoclastos

ERITROPOYETINA:

Participa en el proceso de maduración de los GR.

Impide la apoptosis y favorece la maduración de los GR

Sintesis: Celulas Renales sensan el contenido de O2 →

se libera cuando hay hipoxia

FILTRACION (G)

REABSORCION (T)

SECRECION (T)

CONCENTRACION

PROXIMAL

ASA DE HENLE DESCENDENTE

ASA DE HENLE ASCENDENTE

DISTAL

COLECTOR

CELULAS CUBICAS

CON BORDE EN CEPILLO

Reabsorbe del 40 y el 60 % del

ultrafiltrado glomerular.

La glucosa y los aminoácidos son

reabsorbidos prácticamente en su

totalidad.

Se reabsorbe también 60 y el 70 %

del K filtrado y el 80 % del HCO3.

En cuanto al agua y al NaCl,

reabsorción variable según las

necesidades de regulación del

volumen corporal.

CELULAS PLANAS LISAS

IMPERMEABLES A LOS SOLUTOS

Ingresa entre el 20-30% del filtrado y se reabsorbe el

15% de H20 por osmosis.

CELULAS CUBICAS LISAS

Resorbe 25% de solutos

IMPERMEABLE AL H2O

Reabsorción de NaCl por difusión pasiva y Trasporte

activo

CELULAS CUBICAS CON

BORDE APICAL RUGOSO

Impermeable al H2O y a la Urea

Reabsorción facultativa de Ca por Paratohormona (PTH)

REABSORCION FACULTATIVA

DE SODIO: Estimulada por

aldosterona

REABSORCION FACULTATIVA

DE AGUA: Estimulada por

ADH (AQP2)

ADH

CELULAS CUBICAS LISAS

SE SECRETAN :

Metabolitos (sales biliares,

creatinina, acido úrico)

Tóxicos y aditivos

Fármacos (penicilina)

K+ y H+

• Inflamación de la vejiga, con presencia o no de infección.

• Síntomas:

Disuria

Poliuria

Otros: fiebre, aumento de la presión, nicturia, dolor intenso en

región suprapubica.

Puede haber presencia de piuria o hematuria.

Ancianos: Confusión mental.

• Relación Mujer/ Hombre (10:1) en edad fértil:

- Uretra corta con proximidad a la vagina y el recto.

- Hormonas que potencian la adhesión bacteriana.

- Ausencia de liquido prostático y su acción antibacteriana.

- Coito.

Infección de vías urinarias superiores que afecta:

Túbulos Renales

Intersticio

Pelvis renal.

Mecanismos:

Movimiento de las bacterias de TU inferior hacia los

riñones

Localización de bacterias del torrente sanguíneo en los

riñones.

Microorganismos más frecuentes →

Enterobacterias

Flujo continuo de orina impide el ascenso

desde los uréteres hacia los riñones.

Vaciamiento vesical incompleto →

Bacterias proliferan en la orina de la

vejiga.

Síntomas:

Lumbalgia

Disuria, poliuria y nicturia

Fiebre alta, escalofríos, nauseas, dolor de

cabeza y malestar general.

IMPORTANTE:

CILINDROS

LEUCOCITARIOS

PARA

DIFERENCIAR

CISTITIS DE

PIELONEFRITIS.

Síndrome clínico caracterizado por reducción de la función

renal en forma ABRUPTA, en horas o días y POTENCIALMENTE

REVERSIBLE si se corrige la causa.

Se distingue por:

↓ FG

Acúmulo de productos

nitrogenados no proteicos séricos

(urea y creatinina)

Con o sin oliguria acompañante

VALORES DE

REFERENCIA:

• CREATININA:

0,8-1,4 mg/dL

• UREA: 0,20-

0,45 g/L

• TFG: 120

mL/min

Causas:

Prerrenal (disminución súbita del flujo de sangre al riñón).

Renal (enfermedad glomerular o tubular aguda).

Postrenal (cálculos, tumores).

SILENTE EN ETAPAS TEMPRANAS

CURSO PROGRESIVO EN AUSENCIA DE

TTO→FALLO IRREVERSIBLE→

DIALISIS O TRANSPLANTE

MULTIPLES ETIOLOGIAS

CONDICIONES (DURANTE 3 MESES)

↓ FG <60 ML/MIN/1,73 M2

DAÑO RENAL

ALBUMINURIA

SEDIMENTO URINARIO(HEMATÍES

DISMÓRFICOS Y CILINDROS

CÉREOS)

PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO

EVALUARALBUMINURIAFILTRACION

GLOMERULAR

ALB/CREAT URINSEDIMENTO

URINARIO

CLEARANCE DE Cr

o FGe

CONFIRMAR

PERSISTENCIA DURANTE 3

MESES

1. DETECCION PRECOZ Y CLASIFICACION DAÑO RENAL (FG Y

ALBUMINURIA)

2. EVALUACION Y SEGUIMIENTO CLINICO

3. CONTROL DE PROGRESION (FG Y ALBUMINURIA)

CANTIDAD DE PLASMA ULTRAFILTRADO A TRAVES DEL

GLOMERULO POR UNIDAD DE TIEMPO (mL/min)

SE PUEDE MEDIR INDIRECTAMENTE POR ESTIMACION DEL

ACLARAMIENTO EN ORINA DE UNA SUSTANCIA LIGADA AL

PLASMA

NO LIGADA A PROTEINAS

NO PRESENTE ELIMINACION EXTRARRENAL

SE FILTRA LIBREMENTE

NO SE SECRETA NI REABSORBE

SUSTANCIA IDEAL

VOLUMEN DE PLASMA LIBRE DE UNA SUSTANCIA EN UNA

UNIDAD DE TIEMPO (24hs)

MARCADORES PROPUESTOS

ENDOGENOS → Creatinina

EXOGENOS → Inulina

VR del CLEARENDE DE CREATININA:

M: 90-120 ml/min/1,73m2

H: 90-130 ml/min/1,73m2

RESULTADOS MUY VARIABLES

RECOLECCION ORINA 24 HS

SOBREESTIMACION DE TFG CUANDO CREATININA PLASMATICA

AUMENTADA

PRODUCCION ENDOGENA→DERIVA DEL METABOLISMO

DE CREATINA EN MUSCULO

FILTRA LIBREMENTE POR EL GLOMERULO

SECRETADA A NIVEL TUBULAR EN ↓CANTIDADES

Y NO SE RESORBE

SE MODIFICA POR LA VARIABILIDAD BIOLOGICA

INTERINDIVIDUAL (EDAD,SEXO,RAZA,ESTADO

NUTRICIONAL)

MUESTRA VR

SUERO 0.8-1.4 mg/dL

ORINA 0.5-2.0 g/24h

SE PUEDE ESTIMAR LA FG MEDIANTE ECUACIONES OBTENIDAS POR ESTUDIOS

INCLUYE 4 VARIABLES:

• CREATININA PLASMÁTICA,

• EDAD (18 AÑOS O MAYOR),

• SEXO

• RAZA (AFROAMERICANA O NO).

OBVIANDO LA NECESIDAD DE UNA MUESTRA DE ORINA DE 24 HS

MDRD-4 Y CKD-EPI

PRESENCIA DE PROTEINAS EN ORINA POR ENCIMA DEL VALOR

NORMAL

ES PATOGNOMONICO DE DAÑO RENAL

MARCADOR TARDIO

DETERMINACION CUALITATIVA → TIRAS REACTIVAS

DETERMINACION CUANTATIVA → METODO DE FOLIN Y DENIS

MUESTRA: ORINA DE 24 HS →VR: HASTA 150 mg/24 HS

MUESTRA AISLADA (NIÑOS)→ Relación Proteínas urinarias

Creatinina urinaria

VR: HASTA 100 mg/l

Colorante Azul de Bromotetrafenol tamponado a pH 3,0

Las proteínas de la muestra producen un cambio de color de

intensidad variable en función a su concentración

Desventajas:

-Sensibles a proteínas como : Albumina

-Incapacidad para detectar concentraciones menores a 300 mg/l

-Falsos + en orinas alcalinas

-Falsos – en orinas diluidas o aumento de proteínas diferentes a la

albumina

Fundamento:

Reacción turbidimetrica por desnaturalización de las proteínas

con el acido sulfosalisilico al 3%.

Turbidez proporcional a la concentración de proteínas de la

muestra.

1. No realizar ejercicio físico intenso 24 horas antes de la

recolección de la muestra.

2. MUJERES recoger orina con tampón vaginal y fuera del

periodo de menstruación.

3. Se debe mantener una ingesta de liquido normal (1,5-2,0

L/dia).

4. No debe tener o haber tenido fiebre los días previos.

5. Evitar situaciones de stress.

6. CONSERVACION DE MUESTRA → T ambiente

MARCADOR SENSIBLE Y PRECOZ DE DAÑO GLOMERULAR,

POSIBLEMENTE REVERSIBLE

ELEVACION SUBCLINICA Y PERSISTENTE EN ORINA

( VN=30-300 mg/24 HS)

MUESTRAS DE ORINA:

24 HS

1° ORINA DE LA MAÑANA

TECNICAS DE DETECCION

CUALITATIVAS → TIRAS REACTIVAS

CUANTITATIVAS → INMUNOTURBIDIMETRIA

HACER RELACION ALB/CREAT

Albumina reacciona con el anticuerpo

especifico formando inmunocomplejos

insolubles.

La turbidez es proporcional a la

concentración de albumina en la muestra y

puede ser medida espectofotometricamente.

1. Calibracion del

aparato

2. Dilucion de la

muestra

3. Aplicación del

conjugado

4. Aplicación de la

solución de lavado

5. Obtencion de los

resultados

(Entre cada paso se

debe esperar 1 min)

DIABETICOS

HIPERTENSOS

ENFERMEDADCARDIOVASCULAR

ANTESCEDENTES DE ERC

OTROS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR

El paciente debe vaciar completamente la vejiga a una hora

determinada:

EJ: DIA 1 8:00 AM → ESTA MUESTRA SE ELIMINA

Debe recolectar todas las micciones hasta la misma hora que

comenzó el dia anterior

EJ: DIA 2 8:00 AM → ESTA MUESTRA SE RECOGE

Generalmente se solicita en niños o en ancianos sin control

de esfínteres

La primera orina de la mañana en un recipiente limpio, de

preferencia plástico, de boca ancha y con tapa a rosca.

Técnica “Chorro medio”

Recolección previa higiene.

EVALUACION CUALITATIVA DE LA

COMPOSICION DE PROTEINAS EN LA

ORINA

COMPLEMENTA EL EXAMEN CUANTITATIVO

PERMITE IDENTIFICAR EL TIPO DE

PROTEINURIA

AYUDA AL DIAGNOSTICO DE LA

ENFERMEDAD RENAL, TRATAMIENTO Y

POSTERIOR SEGUIMIENTO

Orina de 24 hsTomar

alícuota y centrifugar

Dosar proteínas

Concentrar hasta 5-7 gr

Realizar la electroforesis

Interpretación cualitativa del

patrón

1•Etapa Pre analítica

2•Etapa Analítica

3•Etapa Post analítica

Adultos

• Primera orina de la mañana.

• Retención ideal toda la noche, o mínima de 3hs.

• Previa higienización.

• Chorro medio miccional.

• Dieta previa:

Hipohídrica: para evaluar la capacidad de los riñones de concentrar la orina (primera función renal que se pierde).

Hiperproteica: para evaluar la función del riñón de acidificar la orina.

Niños

• Chorro medio miccional.

• Recolección al acecho.

Recomendaciones:

• Realizar la recolección en recipientes «estériles» de plástico

• Conservar a 4º C (si no se procesa de inmediato)

ASPECTO• Límpido o ligeramente turbio (muy relacionado con la celularidad)

Se informa:

•Límpido

•Ligeramente turbio

•Turbio

CAUSAS DE TURBIDEZ :• Cristales de fosfato y de carbonato (se redisuelve al agregar ácido)• Cristales de urato y ácido úrico (precipitan en medio ácido)• Elementos celulares: leucocitos, bacterias, glóbulos rojos, células

epiteliales• Mucus• Coágulos de sangre• Pus• Contaminación: fecal, flujo menstrual• Quiluria (linfa en orina)• Lipiduria

ASPECTO

COLOR

• Amarillo ámbar

Se debe al pigmento de metabolismo endógeno urocromo, también

contribuyen a la coloración pequeñas cantidades de urobilina y

uroeritrinas.

•COLORES ANORMALES

•Rojo: flujo menstrual, hematuria visible,

hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirias y

azúcares de remolacha.

•Marrón amarillento/marrón verdoso: pigmentos biliares

(bilirrubina), ictericia obstructiva grave (verde oscuro),

envenenamiento con fenol.

•Anaranjado: urobilina, rifampicina.

•Marrón oscuro/negro: metahemoglobina, melanina, consumo de

L-dopa.

DENSIDAD

Mide la capacidad concentradora y diluyente

del riñón.

Depende de:

•Número y peso de partículas

•Estado de hidratación

•Volumen urinario

Métodos de determinación: Tiras reactivas y urodensitómetro

VN: 1,015 – 1,025 g/L

Hipostenuria: Orina de baja densidad (<1,007)

Hiperestenuria: Orina de elevada densidad (>1,050)

Causas:

Diabetes insípida

Pielonefritis

Glomerulonefritis

Nefritis intersticial

Causas:

Diabetes mellitus

Nefritis parenquimatosa

Fiebre

Proteinuria

Deshidratación excesiva

Isostenuria

Orina de densidad estable (alrededor de 1,010)

Causas: - Daño renal grave: alteración de la

capacidad de concentrar y diluir la orina.

Poliuria: aumento en la excreción diaria con un volumen mayor a 2,5 L

Causas

Fisiológicas

• Aumento en la ingesta de líquido(polidipsia)

• Consumo de diuréticos, medicamentos, cafeína y alcohol

• Baja Temperatura (frio)

Patológicas

•Diabetes insípida

•Diabetes mellitus

•ICR

VN: 1200-1500 mL

Nicturia: aumento del volumen de orina excretado durante la noche (mas de 500 mL)

Causas

•Glomerulonefritis

•Síndrome de

Cushing

•Síndrome de

Addison

•Embarazo

Oliguria: disminución de la excreción diaria con un volumen menor a 500mL/24hs.

Causas

Fisiológicas

• Disminución en la ingesta de líquido

• Aumento en la sudoración

Patológicas

• Pre renal: vómito, diarrea, hemorragias.

• Renal: glomerulonefritis, nefritis

intersticial, necrosis tubular, pielonefritis.

• Post renal: obstrucción por cálculos,

coágulos, tumores.

Anuria: supresión casi completa de la formación de orina (40-50 mL/24hs)

Causas

• Verdadera: disminución renal de la formación de orina

• Falsa: se forma la orina pero no se elimina (se soluciona con cateterismo)

Disuria: se define como la difícil, dolorosa e incompletaexpulsión de orina

Causas

• Cistitis

• Pielonefritis

• Cálculos renales

Leucocitos

Nitritos

Urobilinogeno

Proteínas

Ph

Hb

Densidad

Cuerpos

cetonicos

Bilirrubina

Glucosa

Presentan tacos reactivos que cambian de color

al contacto con la orina revelando así la

presencia de sustancias o características de la

orina.

Las reacciones se interpretan por la comparación

del color producido sobre la almohadilla con la

escala cromática producida por el fabricante.

Conservar a T° menores a 30°, nunca

refrigerarlas.

Tiempo de lectura: 60-120” (según indicaciones

del fabricante).

Orina ácida

Métodos de determinación:- Peachímetro (más preciso)- Tiras reactivas

Causas

Fisiológicas • Dieta rica en proteínas• Ejercicio prolongado (aumento de ac. láctico)

Patológicas• Desnutrición: aumento del catabolismo proteico• Alteraciones metabólicas o respiratorias• Cetoacidosis diabética

Causas

Orina alcalinaFisiológicas

Patológicas

• Dieta vegetariana

• Infección en vías urinarias

• Alteraciones metabólicas o respiratorias

VN: 5,5 - 6,5

• La albumina es la principal proteína sérica hallada en una muestra de orina normal. Otras proteínas que pueden encontrarse en baja concentración son microglobinas séricas y tubulares, y la proteína de Tamm Horsfall, secretada a nivel tubular (AHA y TCD), que forma la matriz de los cilindros.

• Normalmente se filtran una baja cantidad de proteínas de bajo PM en el glomérulo y son reabsorbidas a nivel tubular.

• Proteinuria clínica: valores iguales o mayores a 30 mg/dL.

:

El hallazgo de elevada concentración de proteínas en orina es

PATOGNOMONICO de ENFERMEDAD RENAL

VN: menor 10mg/dL

Métodos de determinación:• Tiras reactivas• Método de Folin y Denis:

• Técnica del SSA • cuantitativo• Se informa Concentración

Indicador-H+(Amarillo) + Proteína → Indicador(Verde-azul) + Proteína-H+

Falsos resultados en tiras reactivasResultados falsos positivos:• Presencia de desinfectantes que contengan grupos de amonio cuaternario

en frascos donde se contiene la muestra.• Reacción no se produce en condiciones acidas.• Orina muy pigmentada o de alta densidad.

• Resultados falsos negativos:• Las pruebas de tirilla son sensibles a la ALBÚMINA.• No detectan bajas concentraciones de gamma- globulinas ni de la proteína

de Bence-Jones

Hematuria: presencia en orina de un numero anormal de GR intactos.

Hematuria NO VISIBLE (microhematuria): NO se altera el color de la orinaHematuria VISIBLE (macrohematuria): SI se altera el color de la orina (rojizo)

Hematuria glomerular• Asociada con proteinuria significativa, cilindros eritrocitarios y eritrocitos dismórficos

Hematuria renal (no glomerular)

• Secundaria a trastornos tubulointersticiales

Hematuria urológicas (vias bajas):• Hemorragia vesical o uretral

Hematuria no renal: contaminación menstrual, hemorroides

Causas

Mioglobinuria:La destrucción de las fibras musculares, libera mioglobina que rápidamente es eliminada y excretada en orina como pigmento marrón-rojizo. Puede ser causada por traumatismos o ejercicio intenso.

- Tiras reactivas- Método de Addler (Prueba confirmatoria)- Se informa: no contiene/contiene

Hemoglobinuria: Presencia de hemoglobina libre en orina. Es indicativo de hemolisis intravascular significativa

Métodos de determinación:

Falsos positivos• Restos de detergentes• Sangre menstrual• Mioglobinuria• Enzimas bacterianas (peroxidasa de E.coli)

Falsos negativos• Densidad aumentada• ph < 5,1• Vitamina C o algunos fármacos

La concentración de glucosa en orina depende de:

Nivel de glucemia (umbral renal: 180-200 mg/dL)

Velocidad de filtración glomerular

Reabsorción tubular

GLUCOSACantidades detectables de glucosa en orina se denominaGLUCOSURIA

Umbral renal de la glucosa

Normalmente la glucosa es filtrada por el glomérulo, pero es reabsorbida casi completamente

en el túbulo proximal. La glucosuria ocurre cuando la carga de glucosa filtrada excede la

capacidad de reabsorción del túbulo, es decir 180 mg/dL

Resultados falsos positivos:•La presencia de restos dedetergentes que contenganperóxido de hidrógeno u otrosoxidantes fuertes.

Resultados falsos negativos:•Las primeras tirillas daban resultados falsos negativos por interferencia con vitamina C (ácido ascórbico) en la orina.•Muestras a T° ambiente por periodos prolongados sin conservar adecuadamente.

•Hiperglucemia: diabetes mellitus•Disminución del umbral renal fisiológico (al aumentar la edad)•Daño renal: lesión tubular•Embarazo•Por ingesta excesiva de hidratos de carbono

Métodos de determinación: • Tira reactiva (glucosa oxidasa/peroxidasa)• Método de Trinder (Prueba confirmatoria)Se informa: No contiene / Contiene: g/L

Aparición de cuerpos cetónicos en sangre

Excretados en la orina

Aumento el metabolismo de los ácidosgrasos

• Defecto en el metabolismo de Hidratos de Carbono• Defecto en la absorción• Ingesta insuficiente• Ayuno prolongado• Sindrome de Fanconi

Cetonuria:

Diabetes, vomitos, dietas pobres en HDC, ejercicio intenso

Métodos de determinación:

Tiras reactivas

Método de Imbert (Prueba confirmatoria)

Se informa: Contiene / No contiene

Falsos positivos: lecturas

mal cronometradas

Falsos negativos:

volatilización de acetona y

degradación bacteriana de

acido acetoacetico en

muestras mal conservadas.

La Bilirrubina Directa (BD) no está unida a proteínas por lo tanto puede filtrarse y excretarseen orina, pero normalmente no existen cantidades detectables de BD en orina por losmétodos habituales. Su aparición en orina indica obstrucción del colédoco o lesión en tejidohepático (hepatitis, cirrosis).

Urobilinógeno: es incoloro, pero sus productos de oxidación, las urobilinas, le confieren elcolor amarillo a la orina normal (tiene variación diurna)

Causas de aumento

•Hepatopatías •Hemólisis (urobilinógeno aumenta – no contiene bilirrubina)

Causas de disminución

•Obstrucción del flujo de biliar al intestino (ictericia obstructiva)•Antibióticos: disminuyen la flora intestinal, por lo tanto disminuye la formación de

urobilinógeno

1. Homogeneizar2. Tomar 10 ml de la muestra3. Centrifugar (5 minutos, 2.500 r.p.m)4. Con el sobrenadante realizamos examen químico5. Resuspendemos el pellet6. Tomar 20 l7. Colocar entre porta y cubre objetos8. Observación en microscopio:

100x (celularidad) – 400x (recuento de cristales, cilindro, mucus, etc.)

Procesar dentro de las 2 hs. de recogida la muestra (las células y los cilindros comienzan a lisarse).