249

CASO CLÍNICORev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2011; 71: 249-256

1Magister en Derecho de la Salud. Universidad de los Andes.2Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universidad de Chile.3Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universidad de Chile.4Programa de Fisiología y Biofísica, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Resonancia magnética cerebral con secuencia difusión - HASTEen la evaluación clínica del colesteatoma

Cerebral magnetic resonance with diffusion - HASTE sequencefor clinical evaluation of cholesteatoma

Eugenio Alzérreca A1, Cristián Garrido I2, Ricardo Zamorano S3, Alvaro Salas Z2 y Paul H Délano R3,4.

RESUMEN

El diagnóstico del colesteatoma de oído es eminentemente clínico y su estudiocomplementario con imágenes se realiza con tomografía computarizada de cortes finos. Encasos seleccionados de colesteatomas es necesario realizar un estudio con resonanciamagnética (RM), utilizando habitualmente las secuencias T1 con gadolinio y T2. Se hareportado alta especificidad y sensibilidad diagnóstica para colesteatoma con técnicas dedifusión (DWI) en RM. Estas técnicas pueden ser montadas sobre secuencias no echoplanares y rápidas, como la secuencia HASTE (Half Fourier Single Shot Turbo-spin Echo),que permiten obtener imágenes sin artefactos de susceptibilidad magnética en la interfaceentre el hueso y lóbulo temporal. En este trabajo se presenta una revisión de la literatura ycuatro casos clínicos evaluados en nuestro hospital en los que se utilizó la RM con secuenciaDWI - HASTE. Se concluye que la RM con secuencia DWI - HASTE es una herramienta quepermite tomar decisiones clínicas en un grupo seleccionado de pacientes con colesteatoma.

Palabras claves: Colesteatoma, resonancia magnética, HASTE, difusión.

ABSTRACT

The diagnosis of ear cholesteatoma is done by clinical evaluation and its imaging study isperformed mainly by computed tomography. In selected cases, it is necessary to consider amagnetic resonance imaging (MRI) in the evaluation of cholesteatoma, usually usinggadolinium T1 and T2 sequences. It has been reported that MRI diffusion techniques (DWI)have high specificity and sensitivity results for the diagnostic of cholesteatoma. Thesetechniques can be mounted on non-echo planar fast sequences, such as the HASTEsequence (Half Fourier Single-Shot Turbo Spin Echo), which allows the acquisition of imageswithout any magnetic susceptibility artifacts at the interface between bone and the temporallobe. This paper presents a literature review on the topic, and four clinical cases evaluated inour hospital, where MRI was used with DWI - HASTE sequence. We conclude that MRI withDWI - HASTE sequence is a useful tool for making clinical decisions in the assessment of aselected group of patients with cholesteatoma.

Key words: Cholesteatoma, Magnetic Resonance Imaging, Diffusion WeightedImaging, HASTE.

250

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico del colesteatoma de oído se realizacon una evaluación clínica del paciente que incluyeanamnesis, otomicroscopía y audiometría. Latomografía computada (TC) de oídos con corte fino(0,5 mm) es el examen de elección para el estudiocon imágenes del paciente con diagnóstico decolesteatoma. La TC puede mostrar signos suge-rentes de colesteatoma como opacidad de la cajatimpánica, erosión de la pared lateral delepitímpano o de los huesecillos del oído medio ysignos de complicación como dehiscencia deltegmen timpani, del canal semicircular lateral ocompromiso del nervio facial 1.

En casos seleccionados, la resonancia magné-tica (RM) tiene un valor adicional en describirposibles complicaciones del colesteatoma, como lainvasión de laberinto membranoso o la extensiónintracraneana con afectación de tejido cerebral1,2.Habitualmente se solicita una RM de cerebro congadolinio, utilizando la secuencia T1 con gadolinio(T1-Gd) y T2. En la T1-Gd un colesteatoma seobserva como una señal isointensa que no captagadolinio y se encuentra rodeado por un halohiperintenso (capta Gd), que corresponde al tejidoinflamatorio que envuelve al colesteatoma. En T2se observa al colesteatoma como una señal de altaintensidad, similar al líquido cerebro espinal.

Se ha reportado que las técnicas de difusión enRM (DWI) serían especialmente sensibles en ladetección de colesteatomas de oído2-4. Las técnicasde DWI, ampliamente utilizadas en el estudio depacientes con accidentes cerebro-vasculares, sepueden obtener a través de secuencias echo-planares y no echo planares. Las técnicas de DWIcon imágenes echo planares presentan con altafrecuencia artefactos de distorsión geométrica ysusceptibilidad magnética que se acentúan al ex-plorar la base de cráneo4.

En los últimos años se ha introducido unasecuencia de DWI no echo planar para el estudiodel colesteatoma de oído, denominada “Half-Fourier acquisition single-shot turbo-spin-echo”,que se abrevia como secuencia HASTE. Esta técni-ca de difusión permite diferenciar tejido inflamato-rio o granulatorio del tejido colesteatomatoso,debido a su alta potenciación en DWI con secuen-cia T2, lo que permite visualizar el colesteatoma

como una imagen de alta intensidad debido a sucontenido de queratina5. Se han reportado valorespredictivos positivos (VPP) y valores predictivosnegativos (VPN) con RM más secuencia DWI -HASTE entre 75% a 100%, tanto en el estudioprimario de un colesteatoma como en pacientesoperados para buscar enfermedad residual6. Acontinuación se presenta la experiencia de cuatropacientes evaluados por colesteatoma en nuestrohospital con la utilización de RM con método deDWI sobre una secuencia HASTE.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Paciente de 15 años de edad, de sexo masculino,con antecedentes de traumatismo encéfalocraneano abierto a los 5 años, con fractura dehueso temporal del oído izquierdo más pérdida demasa encefálica y reparación de escama del huesotemporal con placa de acrílico. Consulta en policlí-nico de otorrinolaringología (ORL) por cuadro dehipoacusia progresiva de oído izquierdo. La audio-metría muestra audición normal del oído derecho ehipoacusia conductiva de oído izquierdo (PTP víaaérea/ósea: 65/20 dB). Al examen físico destacauna otoscopía que evidencia la presencia de unamasa de características epiteliales en conductoauditivo externo de oído izquierdo, que impidevisualizar el tímpano, por lo que se decide tomarbiopsia de tejido que es informada como laminillascorneas compatibles con colesteatoma. Se solicitaestudio de imágenes con TC que informa ocupa-ción mastoidea izquierda y dehiscencia del tegmentimpani con amplia comunicación entre oído medioy fosa cerebral media. Se solicita RM con secuen-cia T1-Gd, T2 y DWI - HASTE (Figura 1). La RMmuestra colesteatoma rodeando a meningoceleque desciende desde fosa media a cavidadtimpánica. Se diagnostica un colesteatomapostraumático y se programa para cirugía radicalde oído izquierdo en conjunto con neurocirugía,donde se confirma la presencia de colesteatoma ymeningocele. En el posoperatorio el paciente evo-lucionó con otorraquia por conducto auditivo iz-quierdo por lo que se programó para reparación de

251

fístula posquirúrgica con reparación mediantemúsculo y fascia crural.

Caso 2

Paciente de 57 años de edad, de sexo femenino conantecedentes de hipertensión arterial en tratamiento.Consulta a policlínico de ORL con historia de cofosisde oído izquierdo y parálisis facial izquierda de dosmeses de evolución. Además relata crisis de vértigo ydesequilibrio postural meses atrás. Al examen físicodestaca una parálisis facial izquierda completa gradoVI (índice House-Brackmann), más una otoscopíaque evidencia un tumor que desplaza tímpano y pared

inferior del conducto auditivo externo, asociado aotorrea purulenta de oído izquierdo. La audiometríamuestra una audición normal del oído derecho (PTPvía aérea/ósea: 13/12 dB) y cofosis del oído izquierdo.Además se realiza estudio con TC de oídos (Figura2A) y RM cerebral preoperatoria, los cuales fueroninformados como sugerentes de proceso expansivocon compromiso de ángulo pontocerebeloso izquier-do, diagnosticándose un colesteatoma, con sospechade carcinoma de oído por lo que se programa paracirugía radical de oído izquierdo. En la cirugía secomprueba el diagnóstico de colesteatoma con exten-sión al ángulo pontocerebeloso que es extirpado enforma parcial. No se encuentran elementos de malig-

Figura 1. Estudio preoperatorio con tomografía computarizada y resonancia magnética del caso clínico nº 1. A) Tomografíacomputarizada de oído. Se muestra una imagen de reconstrucción coronal realizada antes de la cirugía de extirpación delcolesteatoma. Se observa ocupación de mastoides izquierda con tejido de densidad de partes blandas que está ampliamentecomunicado con la fosa media cerebral. B) Resonancia magnética obtenida en secuencia T1 con gadolinio. Adquisicióncoronal. La flecha muestra imagen de lesión isointensa en el peñasco izquierdo con dehiscencia hacia fosa media. Nótese elrefuerzo periférico que se produce en la lesión por la captación de gadolinio por el tejido inflamatorio. C) RM en secuencia T2.Adquisición coronal. La imagen evidencia ocupación con señal intermedia e hiperintensa, coincidente con dehiscencia desdefosa media con descenso parcial de tejido cerebral temporal y presencia de colesteatoma indistinguible del tejido cerebral D)RM con secuencia DWI-HASTE. Adquisición coronal. La flecha muestra una lesión hiperintensa en peñasco compatible concolesteatoma. Se observa imagen sugerente de meningocele ótico que se confirmó en la cirugía.

RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL CON SECUENCIA DIFUSIÓN - HASTE EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA DEL COLESTEATOMA- E Alzérreca, C Garrido, R Zamorano, A Salas, P Délano

252

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

nidad en el estudio histopatológico del colesteatoma.Posteriormente, la paciente es controlada en formamensual para limpieza de cavidad radical por presen-tar colesteatoma residual. Dos años después de lacirugía la paciente refiere cefalea persistente de 2meses de evolución, por lo que se solicita estudio deRM con secuencia DWI - HASTE para evaluar laposibilidad de crecimiento intracraneano del rema-nente de colesteatoma (Figura 2D). Este estudio nomuestra signos de crecimiento intracraneal delcolesteatoma, por lo que se decide mantener unaconducta expectante y mantener las limpiezas men-suales de la cavidad radical.

Caso 3

Paciente de 46 años de edad, sexo masculino, conantecedentes de una timpanoplastía con injerto de

fascia por una otitis media crónica (OMC) de oídoizquierdo. Consulta a policlínico de ORL por cuadro de2 meses de evolución caracterizado por otorrea ytinitus del oído izquierdo. Al examen micro-otoscópicodel oído izquierdo se observa perforación antero infe-rior del injerto con presencia de piel en caja timpánica.Se diagnostica OMC colesteatomatosa y se realizacirugía radical de oído izquierdo. En controles posope-ratorios evoluciona con otorrea y tinitus de oídoizquierdo. Una otomicroscopía demuestra una cavidadradical con injerto parcialmente lateralizado y conescasa otorrea que remite al tratamiento antibiótico. Sesolicita TC de oídos posoperatorio que demuestravelamiento parcial a nivel de caja timpánica (Figura 3A),por lo que se decide presentar el caso en comité deoídos, que sugiere controlar clínicamente y con TC deoídos cada 6 meses. Sin embargo, ante la persistenciadel cuadro, se sospecha colesteatoma residual y se

Figura 2. Estudio pre y posoperatorio con tomografía computarizada y resonancia magnética del caso clínico nº 2. A) TC de oídopreoperatoria en reconstrucción coronal. Se observa lesión isointensa con restos de erosión ósea en oído izquierdo, que seextiende a la fosa cerebral posterior. B) RM en secuencia T1 (posoperatorio). Adquisición coronal. C) RM en secuencia T2.Adquisición coronal. Tanto en T1 como en T2 se evidencian cambios posquirúrgicos en el oído izquierdo. D) RM con secuenciaDWI-HASTE (posoperatorio). Adquisición coronal. Se aprecia la ausencia de señal hiperintensa característica del colesteatoma.

253

solicita estudio de imágenes con RM con secuenciaDWI - HASTE, que demuestra tejido colesteatomatosoresidual en protímpano del oído izquierdo (Figura 3D).Se realiza cirugía de revisión del oído izquierdo, queconfirma la presencia del colesteatoma según loshallazgos de la RM con DWI - HASTE.

Caso 4

Paciente de 62 años de edad, de sexo femenino,sin antecedentes mórbidos. Consulta por cuadrode 5 años de evolución caracterizado porhipoacusia y otorrea bilateral intermitente. Al exa-men físico, la otoscopía de oído derecho evidenciaun fondo de saco de tejido inflamatorio que nopermite visualizar tímpano y perforación timpánicadel oído izquierdo. Se solicita estudio con audio-metría que informa una hipoacusia mixta bilateral y

una TC de oído que informa ocupación de cajatimpánica bilateral por material hipodenso, conerosión de escutum en oído derecho y de la cadenaosicular a izquierda (Figura 4A). Se realiza eldiagnóstico de una OMC colesteatomatosa del oídoderecho y se cita a comité de oído, donde se deciderealizar una RM con secuencia DWI - HASTE, lacual es informada como libre de evidencia de tejidocolesteatomatoso (Figura 4D).

DISCUSIÓN

Las diferentes técnicas de RM han tenido undesarrollo sustancial en la última década. La técni-ca de difusión para RM se basa en el estudio delmovimiento de las moléculas de agua en losdiferentes tejidos, permitiendo la diferencia de

Figura 3. Tomografía computarizada y resonancia magnética obtenidas después de cirugía radical modificada de oído izquierdoen el caso clínico nº 3. A) TC oído en reconstrucción coronal. Opacidad del protímpano a nivel de la tuba auditiva izquierda B)RM en secuencia T1. Adquisición coronal. La flecha muestra imagen hipointensa de oído izquierdo indistinguible de tejido periinflamatorio y posquirúrgico. C) RM en secuencia T2. Adquisición coronal. La flecha muestra imagen hiperintensa que podríacorresponder a un colesteatoma recidivado. D) RNM con secuencia DWI-HASTE. Adquisición coronal. La flecha muestra unalesión hiperintensa compatible con colesteatoma que se confirmó durante la cirugía de revisión.

RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL CON SECUENCIA DIFUSIÓN - HASTE EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA DEL COLESTEATOMA- E Alzérreca, C Garrido, R Zamorano, A Salas, P Délano

254

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

éstos según su contenido acuoso. Reportes recien-tes sugieren que el uso de técnicas de difusiónmontadas sobre secuencias echo planares, hanpermitido la obtención de imágenes multiplanaresrápidas en regiones como la fosa posterior, lóbulofrontal y lóbulo temporal, sin embargo, mantienenuna alta tasa de artefactos de distorsión geomé-trica y susceptibilidad magnética, sobre todo enregiones de interface entre cerebro y aire comoentre el hueso y lóbulo temporal5.

La secuencia DWI - HASTE, utilizada en loscasos de pacientes descritos, corresponde a unatécnica no echo planar, que permite obtener imáge-nes rápidas, con buena resolución y con menosdistorsión y artefactos, sobre todo presentes en elestudio de base de cráneo, al compararlos con lassecuencias DWI echo planares.

En este reporte de casos, se presentaron 4 pacien-tes con historia de colesteatoma, cuyos resultados deimágenes obtenidas en RM con secuencia DWI -

HASTE permitieron tomar diferentes conductas. En doscasos (casos 1 y 3), se decidió llevar a cabo cirugías queconfirmaron la presencia de colesteatomas, mientrasque en los casos 2 y 4 se decide observar, no operar ycontrolar clínicamente a los pacientes (Tabla 1).

Estudios realizados por diversos autores mues-tran que la RM con secuencia DWI - HASTE tiene unalto valor predictivo positivo y negativo, tanto para elestudio preoperatorio de cirugía primaria como parael estudio de revisión de colesteatoma. En la publi-cación de Dhepnorrarat y cols4 (2009), se evaluó lapresencia de colesteatoma con secuencia DWI -HASTE mensual entre 3 a 6 meses antes de lasegunda cirugía de revisión y se describieron lascaracterísticas en RM del edema, fluido seroso ytejido granulatorio posquirúrgico. Se demostró unVPP de 100% y un VPN de 100% en la detección decolesteatoma residual luego de cirugía primaria. Lasensibilidad y especificidad del estudio fue de 100%para detección de colesteatoma.

Figura 4. Tomografía computarizada y resonancia del caso clínico nº4. A) TC de oído. Reconstrucción coronal. Se evidenciaocupación de caja timpánica derecha por tejido hipodenso, con erosión del scutum en oído derecho B) RM en secuencia T1.Adquisición coronal C) RM en secuencia T2. Adquisición coronal D) RM con secuencia DWI-HASTE. Adquisición coronal. Seobserva ausencia de señal hiperintensa característica de colesteatoma.

255

En el estudio de Pizzini y cols7 (2010), seevaluaron 30 pacientes con sospecha de coles-teatoma adquirido primario o recurrente, realizan-do RM con secuencia DWI - HASTE con un equiporesonador de 3.0 Tesla. Se obtuvo un VPP y unVPN de 100% tanto para los hallazgos quirúrgicosen cirugía de colesteatoma primario como decolesteatoma recurrente. El uso de equiposresonadores con mayor potencia en Tesla, permitegenerar mayores campos magnéticos para el orde-namiento de los protones en las moléculas de aguay así obtener imágenes de mayor resolución, sinembargo, en el estudio de colesteatomas consecuencia DWI - HASTE, la nitidez anatómica de lasimágenes adquiridas no es lo más importante altratarse de una técnica de difusión.

Existe también una buena correlacióninterobservador entre radiólogos que interpretanlas imágenes del estudio con RM más secuenciaDWI - HASTE. En el estudio de De Foer y cols3

(2010), se revisaron en forma retrospectiva 57pacientes con cirugía primaria de colesteatoma y63 pacientes con cirugía de revisión porcolesteatoma, comparando sensibilidad, especifici-dad, VPP y VPN de RM con secuencia T1-Gadolinioversus DWI - HASTE. Se obtuvo un coeficientekappa de correlación interobservador para secuen-cia T1-Gd de 0,363; un coeficiente kappa de 0,788para secuencia DWI - HASTE y un coeficiente de0,781 para ambas técnicas combinadas. De acuer-do a los resultados de este estudio, no seríanecesario realizar un estudio con secuencia T1 conuso de gadolinio como contraste, puesto que elcoeficiente obtenido con técnica DWI - HASTE essimilar a la de ambas técnicas combinadas.

Estas características de la secuencia DWI -HASTE, las cuales permiten obtener imágenes deadecuada resolución y diferenciar con mayor exac-titud entre tejido colesteatomatoso propiamente taly tejido granulatorio o inflamatorio, la ha converti-do en una herramienta de gran ayuda en la detec-ción del colesteatoma residual, determinandomuchas veces que no sea necesaria una nuevacirugía de revisión.

Una limitación existente en el estudio image-nológico de colesteatoma con RM más secuenciaDWI - HASTE, son aquellos casos donde existenbolsillos de retracción o colesteatomas conautoevacuación y escaso contenido de queratina,resultando en colesteatomas secos, los que noproducen señales de hiperintensidad en el estudio,impidiendo su detección4,7,8. De Foer y cols2

(2007), evaluaron prospectivamente a 21 pacientescon alta sospecha clínica de colesteatoma, median-te RM con secuencia DWI - HASTE, comparandolos hallazgos radiológicos con los quirúrgicos,obteniendo una detección imagenológica decolesteatomas con un tamaño igual o mayor a 2mm. Ellos reportan dos casos de falsos negativos,uno de los cuales correspondió a un bolsillo deretracción con piel.

También se ha reportado que la RM con secuen-cia DWI - HASTE tendría un posible beneficio para elestudio de colesteatomas en niños, por el menortiempo de duración del examen y la posibilidad deevitar el uso de medio de contraste. En el estudiorealizado por Rajan y cols9 (2010), con niños entre 2a 16 años, el tiempo requerido para realizar lasecuencia DWI - HASTE fue de 100 segundos enpromedio a diferencia de los 20 minutos requeridos

RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL CON SECUENCIA DIFUSIÓN - HASTE EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA DEL COLESTEATOMA- E Alzérreca, C Garrido, R Zamorano, A Salas, P Délano

Tabla 1: Características clínicas de los pacientes

Paciente Sexo Edad Tipo colesteatoma Hallazgos DWI-HASTE Conducta según DWI-HASTE

1 M 15 años Colesteatoma primario Confirma diagnóstico Cirugía que confirmapostraumático de colesteatoma colesteatoma

2 F 57 años Colesteatoma remanente Ausencia de tejido Observación clínicaposquirúrgico remanente colesteatomatoso

3 M 46 años Colesteatoma remanente Confirma presencia de Cirugía que confirmaposquirúrgico remanente colesteatomatoso remanente de colesteatoma

4 F 62 años Sospecha de colesteatoma Ausencia de tejido Observación clínicacolesteatomatoso

256

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

Dirección: Dr. Paul H. Délano R.Servicio Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universidad de Chile

Santos Dumont, 999 Santiago, ChileE mail: pdelano@med.uchile.cl

en las secuencias estándar. Debido a esto ningunode los pacientes recibió anestesia o sedación en elprocedimiento imagenológico. En este estudio seobtuvo un VPP de 100% y un VPN de 100% paradetección de colesteatoma, con una sensibilidad yespecificidad de 100%.

CONCLUSIONES

El diagnóstico del colesteatoma de oído sigue siendoeminentemente clínico y su estudio complementariopuede ser apoyado por imágenes con TC de oído decortes finos. Si bien la RM no es un examen que sedeba solicitar a todos los pacientes con sospecha decolesteatoma primario, los altos VPP y VPN hacenque la utilización de la secuencia DWI - HASTE enprotocolos de RM, deba ser considerada en aquellospacientes con colesteatomas recurrentes.

La literatura actual, sumada a la experiencia ennuestro hospital nos permite sugerir la solicitud delestudio de RM cerebral con secuencia DWI -HASTE en el Servicio de Imagenología del HospitalClínico de la Universidad de Chile. Nos permitimossugerir las siguientes indicaciones del estudio deRM con secuencia DWI - HASTE:(i) posibles colesteatomas congénitos;(ii) evaluación de colesteatomas en niños;(iii) el estudio previo a una cirugía de revisión;(iv) la evaluación de colesteatomas que compro-

meten tejido cerebral o base de cráneo.

BIBLIOGRAFÍA

1. DE FOER B, VERCRUYSSE JP, PILET B. Single-shot,turbo spin-echo, diffusion-weighted imagingversus spin-echo-planar, diffusion-weightedimaging in the detection of acquired middle earcholesteatoma. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27(7): 1480-2.

2. DE FOER B, VERCRUYSSE JP, BERNAERTS A. The valueof single-shot turbo spin-echo diffusion-weighted MR imaging in the detection ofmiddle ear cholesteatoma. Neuroradiology2007; 49(10): 841-8.

3. DE FOER B, VERCRUYSSE JP, BERNAERTS A. MiddleEar Cholesteatoma: Non–Echo-planarDiffusion-weighted MR Imaging versusDelayed Gadolinium-enhanced T1-weightedMR Imaging - Value in Detection. Radiology2010; 255: 866-72.

4. DHEPNORRARAT RC, WOOD B, RAJAN GP. PostoperativeNon-Echo-Planar Diffusion-Weighted MagneticResonance Imaging Changes After CholesteatomaSurgery: Implications for CholesteatomaScreening. Otol Neurotol 2009; 30(1): 54-8.

5. DUBRULLE F, SOUILLARD R, CHECHIN D. Diffusion-weighted MR Imaging Sequence in the Detectionof Postoperative Recurrent Cholesteatoma.Radiology 2006; 238: 604-10.

6. HUINS C, SINGH A, KUMAR R. Detecting cholesteatomawith non-echo planar (HASTE) diffusion-weightedmagnetic resonance Imaging. Otolaryngol HeadNeck Surg 2010; 143(1): 141-6.

7. PIZZINI FB, BARBIERI F, BELTRAMELLO A. HASTEdiffusion-weighted 3-Tesla magnetic resonanceimaging in the diagnosis of primary andrelapsing cholesteatoma. Otol Neurotol 2010;31(4): 596-602.

8. LEHMANN P, SALIOU G, BROCHART C. 3T MRimaging of postoperative recurrent middle earcholesteatomas: value of periodically rotatedoverlapping parallel lines with enhancedreconstruction diffusion-weighted MRimaging. AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30(2):423-7.

9. RAJAN GP, AMBETT R, WUN L. Preliminaryoutcomes of cholesteatoma screening inchildren using non-echo-planar diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Int JPediatr Otorhinolaryngol 2010; 74(3): 297-301.