Respiratorio I - Oposiciones Chemystile

Respiratorio I

Chema Pérez Macías

Bases del Aparato Respiratorio

Funciones del aparato respiratorio:Intercambio de gases entre la atmósfera y la sangre.La eliminación del CO2 permite ayudar a regular el Ph.

Órganos y funciones principales:Fosas nasales → Olor, calentar, humedecer y limpiar aire.Faringe → Regular paso de alimentos y aire + Control de Ag

por el anillo de Waldeyer.Laringe → Creación de sonidos por las cuerdas vocales +

Cierre de la vía aérea.Tráquea → Cartílagos internos en forma de C y Marea

mucociliar.Bifurcación → Carina →↑Receptores tusígenos.Bronquios → Bifurcación de la tráquea + Cartílagos internos

en C + Marea mucociliar.Bronquio derecho más corto y vertical → Cuerpos extraños.

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Órganos y funciones principales:Bronquiolos → Comunican bronquios de 4ª generación con

sacos alveolares → Sin cartílagos internos.Alvéolos → Unidades funcionales del pulmón. Lugar donde

se produce la Hematosis → Intercambio de gases entre elaire alveolar y la sangre capilar.

Pulmones separados por el Mediastino.Hilio → Entran bronquios.Pulmón dcho 3 lóbulos y 10 segmentos.Pulmón izdo 2 lóbulos, aunque la lingula es casi el tercer

lóbulo → 10 segmentos.Pleura → Doble capa con espacio virtual con pequeñas

cantidades de líquido.

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Las funciones del aparato respiratorio se consiguen con tresmecanismos secuenciales:

Ventilación → Intercambio de gases entre la atmósfera y elalvéolo.

Difusión → Intercambio de gases entre el alvéolo y lasangre.

Perfusión → Movimiento de la sangre para llevar la sangreal entorno alveolar antes de la difusión y, después de lamisma, sacar la sangre del pulmón para repartirla por elorganismo.

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Ventilación

Ventilación → Aire atmosférico es llevado a los alvéolos parapermitir el intercambio de gases y luego es devuelto a laatmósfera tras el intercambio.

Motor de la Ventilación → Gradiente de Presiones entre laatmósfera y el interior del tórax.

La integridad pleural y su mecanismo de irrigación linfáticadoble (al circuito menor y al circuito mayor) hace quepulmón sea solidario de los movimientos de la paredtorácica.

Inspiración → ↑Diámetros torácicos por acciónmuscular → ↓Presión intratorácica que se hacemenor que la atmosférica → El aire entra en elaparato respiratorio.

Espiración → ↑Presión intratorácica, que se hacemayor que la atmosférica → El aire sale del aparatorespiratorio.

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Ventilación

Músculos respiratorios → Responsables del Cambio depresiones que producen la Ventilación del Pulmón.

Inspiración → Proceso de entrada de aire. Siempre activo.Principal músculo inspiratorio → Diafragma.Músculos inspiratorios accesorios → Intercostales

medios y externos, Esternocleidomastoideo,Escalenos, Pectorales, Serrato anterior.

Espiración → Proceso de salida del aire. Puede ser pasiva oactiva.

Espiración Pasiva → Es la que se realiza normalmente,cuando la persona no respira rápido. Se producemediante la elasticidad pulmonar que devuelve suposición a lo normal.

Espiración Activa → Solo aparece en Taquipnea →Músculos responsables: Recto anterior del abdomen,serratos posteroinferiores e Intercostales internos.

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Ventilación

Otros elementos de la Ventilación:La ventilación es un proceso voluntario pero automatizado.Existen centros nerviosos que controlan todo el proceso:

número de respiraciones, profundidad de lasrespiraciones y velocidad de las mismas.

Centros inspiratorio y espiratorio bulbares.Centros protuberanciales neumotáxico y apnéustico.

Los estímulos que activan a los centros nerviosos yprovocan ↑Respiración son Hipoxia, Hipercapnia yAcidosis.

Surfactante → Líquido producido por los neumocitos II y↓Tensión Superficial en la pared alveolar durante laespiración, impidiendo su colapso.

Volumen de aire que se mueve en 1 ciclo de Inspiración oEspiración normal = Volumen Corriente = 500 ml.

150 ml del Volumen Corriente se quedan en las vías yno se intercambian → Espacio muerto. 6

Difusión

Difusión → Los gases deben atravesar el epitelio alvéolo-capilar para intercambiarse.

El motor de este paso es el Gradiente de concentración,pero el espesor del epitelio también lo condiciona.

El Oxígeno pasa del alvéolo a la sangre.PO2 alveolar = 100 mmHg.PO2 venoso = 40 mmHg.PO2 arterial = 100 mmHg.

El CO2 pasa de la sangre al alvéolo.PCO2 venoso = 45 mmHg.PCO2 alveolar = 40 mmHg.PCO2 arterial = 40 mmHg.

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Otros elementos de la Fisiología Respiratoria

Perfusión → Movimiento de sangre en el pulmón → Sin ella nohay hematosis.

Ph → Concentración de H+ → Depende de la presencia deÁcidos y Álcalis.

Ácidos → CO2 y Ácidos metabólicos.El CO2 se elimina por vía respiratoria.

Hipoventilación → Si ventilamos poco se acumula y elPh se acidifica.

Hiperventilación → Si ventilamos mucho se elimina másy el Ph se alcaliniza.

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Mecanismos de defensa respiratorios

Moco y vibrisas en fosas nasales → Atrapan o impiden entrarpartículas en el árbol respiratorio.

Moco → Humedece el aire inspirado.

Venas en las fosas nasales → Calientan el aire inspirado.

Cierre de la Epiglotis y broncoconstricción.

Macrófagos alveolares.

Estornudo.

Tos → Reflejo que se activa al estimular partículas a losreceptores tusígenos de las vías aéreas.

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Otros elementos de la función respiratoria

Transporte de gases en la sangre:O2 circula disuelto en plasma y unido a la Hb.

Hb almacén circulante que libera O2 al plasma para quedifunda.

Hb se bloquea con CO, CO2 y Nitritos:CO → Carboxihemoglobina → Rojo Cereza.CO2 → Carbaminohemoglobina o Carbohemoglobina.Nitritos → Metahemoglobina → Azul de Metileno.

CO2 circula disuelto, unido a la Hb reducida y comoBicarbonato. Esta última es la forma principal.

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Clínica Respiratoria

Disnea → Sensación subjetiva de dificultad para respirar. Faltade aire que obliga a concentrarse en respirar. Aparece encardiopatías, neumopatías y problemas de ansiedad.

Tipos de Disnea:Disnea de esfuerzo y reposo.Ortopnea → Decúbito supino.Trepopnea → Decúbito lateral.Platipnea → Posición erecta.Disnea crónica → 3 meses.

Escalas de valoración numérica → Escala de Borg.Cuestionarios de Calidad de Vida.Escalas funcionales de NYHA o del Medical Research

Council.

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Escala NYHA de Disnea:Grado I → Disnea de grandes esfuerzos → Disnea en

esfuerzos máximos acostumbrados.Grado II → Disnea de moderados esfuerzos → Debe bajar

el ritmo al andar.Grado III → Disnea esfuerzos mínimos → Para cada 100 m.Grado IV → Disnea de Reposo → Aparece con cualquier

esfuerzo.

Escala de Disnea de MRCmGrado O → Disnea solo en esfuerzos desacostumbrados.Grado 1 → Disnea al andar rápido en llano o subir cuestas.Grado 2 → Disnea no deja seguir el ritmo de otras personas

y hace pararse al andar en llano a ritmo propio.Grado 3 → Descansa cada 100 m al andar en terreno llano.Grado 4 → No se puede salir de casa o hay disnea en

actividades básicas de la vida. 12

Escala de Borg cuantitativa de Disnea:0 → Nada de nada0´5 → Muy, muy ligera apenas apreciable)1 → Muy ligera2 → Ligera3 → Moderada4 → Algo intensa5 → Intensa6 → Entre 5 y 77 → Muy intensa8 → Entre 7 y 99 → Muy, muy intensa10 → Máxima

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Tos → Mecanismo reflejo defensivo del árbol respiratorio.Activación de receptores tusígenos → Irritación del árbol

respiratorio o presencia en sangre de sustancias químicasque estimulan receptores tusígenos.

Se activa el centro nervioso bulbar → Inspiración profunda,cierre de glotis, contracción que eleva la presiónintratorácica y apertura de la glotis → Evacuación rápidadel aire torácico arrastrando las partículas del árbolrespiratorio.

Problemas que genera la Tos:Dolor torácico.Dificultad para descansar.

La Tos puede ser un efecto secundario de los IECAs.

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Tipos de Tos:Tos seca → Sin esputo.Tos productiva → Con esputo.Tos quintosa → 5 o más accesos de tos seguidos,

terminando en una inspiración prolongada y sibilante yelimina una expectoración filante y espesa que puedecausar vómitos (tos emetizante). Típica de la tosferina.

Tos coqueluchoide → Accesos seguidos de tos que acabancon una inspiración prolongada y sibilante por cierre de lavía aérea. Típica de la Tosferina.

Tos perruna → intensa y grave, similar al ladrido de unperro. Típica de las laringotraqueitis.

Tos crónica → ↑3 semanas.Tos apagada → Débil, por paresia muscular respiratoria,

típica de patologías neuromusculares.

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Tipos de Tos:Tos afónica → Tono bajo por lesiones inflamatorias o

neoplásicas de las cuerdas vocales.Tos bitonal → Con dos tonos de sonidos por parálisis de

una cuerda vocal debidos a lesión del nervio recurrente.

Esputo → Material líquido que se expulsa con la tos.Riesgo de Infección e Hipoxia.Esputo mucoso o purulento.Esputo asalmonado → Edema Agudo de Pulmón.Esputo Hemoptoico → Con sangre.

Cianosis periférica → ↓O2 en Sangre venosa → Aparece enzonas Acras y desaparece a la vitropresión.

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Hemoptisis → Esputo hemoptoico o hemorragia que seexterioriza con la tos.

Etiología → Bronquitis crónica, TBC y Estenosis mitral.Hemoptisis no masiva → ↓500 cc/hora.Hemoptisis masiva → ↑500 cc/hora.

Dolor torácico pleurítico:Punzante y localizable a punta de dedo.↑Movimientos torácicos, postura y tos.Localización costal y espalda.Dura más que el cardiaco.No se modifica el apretar la zona.

Cianosis central → ↓O2 en Sangre arterial → Labios y nodesaparece a la vitropresión.

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Tórax en embudo o en quilla de paloma (Excavatum yCarinatum).

Dedos en palillo de tambor o Acropaquias.

Ritmos Respiratorios:Taquipnea → ↑20 resp/min.Bradipnea → ↓10 resp/min.Apnea → Pausa respiratoria de 10 seg (Adulto) o 20 seg

(RN).Respiración de Kussmaul → Profunda, sin pausa espiratoria

y ligeramente taquipneica → Acidosis metabólica.Respiración de Cheyne-Stokes → Ascendente, descendente

y Apnea → Pérdida de sensibilidad del CentroRespiratorio.

Respiración de Biot → Totalmente irregular.18


Tirajes, Frémito (Vibración palpable al hablar).

Percusión clara, timpánica y mate.

Auscultación pulmonar normal → Murmullo broncovesicular.

Estridor → Ruido respiratorio musical inspiratorio porobstrucción de Laringe y Laringomalacia.

Soplo bronquial → Consolidación por secrecionesbroncoalveolares → Se oye perfectamente el 33.

Soplo pleural → ↓Murmullo broncovesicular por neumotórax.

Soplo cavernoso → ↑Ruido bronquial por cavernas → RuidoAnfórico.

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Roce pleural → Frote al fin de la inspiración, principio de laespiración. Típico de las Pleuritis.

Sonidos Respiratorios Adventicios → Sonidos patológicospulmonares → Estertores → Se exploran con respiracionesprofundas y tos.

Estertores Húmedos → Causados por secreciones ycambian su posición con la tos.

Crepitantes.Burbujeos.

Estertores secos → Estenosis de las vías aéreas:Sibilancias → Broncoconstricción espiratoria.Roncus → Secreciones secas.

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Espirometría

Mide la cantidad de aire que el paciente moviliza,determinando volúmenes y capacidades (suma devolúmenes).

Contraindicada en HT intracraneal, Desprendimiento agudode retina, inestabilidad hemodinámica o respiratoria.

Nunca en ayunas, Ejercicio 30 minutos antes y Tabaco 1hora antes

Suspender el tratamiento broncodilatador 8 – 12 – 24 horasantes

Paciente sentado y relajado 5-10 minutos antes, con peso ytalla hechos

Pinza en la nariz.Se le exigen las inspiraciones y espiraciones (por eso se

llaman forzados).

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Espirometría

Espirometría Estática → No tiene en cuenta el tiempo.Volumen Corriente o Tydal → Volumen que entra o sale con

una respiración normal → 500 ml.Volumen de Reserva Inspiratoria → Volumen que entra

después del volumen corriente con una inspiraciónforzada → 3000 ml .

Volumen de Reserva espiratoria → Volumen que saledespués del volumen corriente con una espiraciónforzada → 1100 ml.

Volumen Residual → Volumen que queda en el pulmóndespués de una espiración forzada → 1200 ml (no semide por espirometría, sino por dilución de gases).

Capacidad Inspiratoria → Cantidad de aire que se puedeinspirar con una inspiración forzada → VC + VRI.

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Espirometría

Espirometría Estática:Capacidad Funcional Residual → Cantidad de aire que

queda en el pulmón después de una espiración normal →VRE + VR.

Capacidad Vital → Volumen de aire que se moviliza en unaespiración forzada tras una inspiración forzada → VRI +VRE + VC.

Capacidad Pulmonar Total → Volumen de aire que elpulmón puede albergar → VRI + VC + VRE + VR.

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Espirometría

Espirometría dinámica → Mide también el tiempo en el que serealizan los esfuerzos.

Volumen Espiratorio forzado en el primer segundo → FEV1

O VEMS → Volumen de aire que se exhala en el primersegundo.

Flujo Medioespiratorio Máximo → FEF25-75% → Velocidadmedia del flujo en la parte media de la espiración.

Índice de Tiffeneau → Porcentaje de la Capacidad VitalForzada que se espira forzadamente en el primersegundo. Se considera normal el comprendido entre 0,7 y0,8.

FEV1

CVF

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Espirometría

Patrones Espirométricos:Patrón obstructivo o hiperinsuflación pulmonar:

Capacidad Vital Forzada disminuida o Normal.FEV1 disminuido.Índice de Tiffeneau menor del 70%.

Patrón restrictivo:Capacidad Vital Forzada disminuida.FEV1 disminuida.Índice de Tiffeneau normal o mayor del 80%.

Patrón mixto:Capacidad Vital Forzada disminuida.FEV1 disminuida.Índice de Tiffeneau menor del 70%.

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Peak Flow Meter

Peak Flow Meter → Instrumento para la medición Ambulatoriodel Flujo Espiratorio Máximo → Valora la variabilidad de laobstrucción diaria de los pacientes al flujo aéreo. Esencialpara valorar el grado de obstrucción de la vía aérea del Asmay del EPOC.

Se mide en litros/minuto o litros/segundo.Flujo espiratorio máximo → FEM o PEF → Máximo flujo de

aire conseguido en los primeros 150 milisegundos de unaespiración forzada desde la posición de inspiraciónmáxima.

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Mantoux o Prueba de la Tuberculina

Mantoux → Identifica Infección tuberculosa no enfermedad →2 – 12 So de la infección.

Se produce por Hipersensibilidad celular retardada a los Agdel Mycobacterium.

Inyección intradérmica en la cara anterior del antebrazo de2 U de PPD RT 23 ó 5 U de PPD CT-68, en 0.1 ml.

Medición de la Induración a las 48-72 h.Indicaciones del Mantoux:

Contactos de pacientes con TBC.Personas con inmunosupresión o en riesgo de ella (VIH

especialmente).Rx de TBC antigua tratada con protocolos no

verificados.Trabajadores de centros con posibles enfermos de TBC.Personas procedentes de áreas del mundo con

incidencia elevada de TBC.27


Procedimiento del Mantoux:Inyección lenta y cuidadosa en la zona intradérmica para

formar una ampolla que desaparece en minutos.Si no se forma la ampolla, se repetirá a más de 5 cm de la

zona pinchada.No manipular la zona de punción.Medir con la técnica de Sokal (medir con un bolígrafo que

se interrumpe en zonas sobreelevadas) en sentidotransversal.

Mantoux es seguro en el embarazo.Fenómeno Booster → Positividades muy antiguas se

acaban negativizando, pero se reactivan una semanadespués de una nueva inyección.

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Mantoux positivo:Induración de ≥ 5 mm:

Contactos de enfermos TBC.VIH positivos.Rx de tuberculosis antigua.Inmunosupresión.

Induración de ≥ 10 mm:Trabajadores Centros con enfermos TBC.Riesgo de Inmunosupresión.DrogadictosInmigrantes (↓5 añ) países ↑ prevalencia.Niños menores de 4 años.Niños y adolescentes expuestos a adultos de alto riesgo.

Induración de ≥ 15 mm → Resto de personas.

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Falsos positivos:Sobreinfección local.Errores de lectura.Vacuna BCG.Transfusión que da hipersensibilidad.Otras micobacterias.

Falsos negativos:Infección muy reciente.Fallo técnico.Infecciones.Vacunación atenuada en ultimas 6 So.Inmunodeficiencia y Anergia.

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Valores de PO2 y PCO2

El Aparato Respiratorio se encarga del intercambio de gasesentre la atmósfera y la sangre → El intercambio se refleja enlas presiones parciales de Oxígeno y CO2 en sangre arterial.

PCO2:PCO2 normal en sangre arterial → 35-45 mmHg.PCO2 superior a 45 mmHg → Hipercapnia.PCO2 inferior a 35 mmHg → Hipocapnia.PCO2 por encima de 50 mmHg → Insuficiencia

Respiratoria.PO2:

PO2 normal en sangre arterial → por encima de 80mmHg.

PO2 inferior a 80 mmHg → Hipoxemia.PO2 inferior a 60 mmHg → Insuficiencia Respiratoria.

No confundir la Hipoxemia con la Hipoxia → Poco oxígeno enlos tejidos. 31

Valores de PO2 y PCO2

Diferencia alveolo-arterial de Oxígeno (DA-aO2) → Indicadorglobal de la capacidad de pulmón como intercambiador degases.

Valor normal → Hasta 20 mmHg en el adulto. Los ancianosmayores de 70 años pueden llegar a tener 30 mmHg.

La DA-aO2 aumenta cuando el pulmón está dañado y nopermite la difusión.

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Insuficiencia Respiratoria

Insuficiencia Respiratoria → Síndrome donde el aparatorespiratorio no aporta el suficiente O2 o retira el suficienteCO2 → PO2 menor de 60 mmHg y PCO2 mayor de 50 mmHg,respirando aire ambiente, con una proporción de O2 del 21%(fracción inspiratoria de O2 -FiO2- de 0,21), en reposo y anivel del mar.

Etiopatogenia:Atmósfera pobre en Oxígeno → Altitud, Atmósfera pobre

en oxígeno por presencia de Asfixiantes (CO2).Hipoxemia arterial con diferencia alveolo-arterial

normal → Tto Oxigenoterapia.Hipoventilación → Aire alveolar no renovado → ↓O2 +

↑CO2 alveolar → Depresión respiratoria, Enfermedadneuromuscular o Hipoventilación alveolar central.

Hipoxemia y diferencia alveolo-arterial normal → TtoOxigenoterapia + Ventilación mecánica. 33


Etiopatogenia:Desequilibrio relación perfusión/ventilación (↑frec) →

Alvéolos mal perfundidos o mal ventilados pero sin estaranulados totalmente → EPOC, Asma y TEP pequeños.

Hipoxemia arterial con diferencia alveolo-arterialnormal + Hipercapnia → Tto Oxigenoterapia.

Shunt derecha izquierda → Alvéolos o Capilares anulados,no oxigenándose toda la sangre → TEP masivos,Atelectasia, Edema Pulmonar y Neumonías.

Hipoxemia + Normocapnia o Hipocapnia + Diferenciaalveolo-arterial aumentada → Tto causal.

Δ Difusión → Engrosamiento de la membranaalvéolocapilar → Enfermedad pulmonar intersticial yVasculitis pulmonares.

Hipoxemia + Normocapnia o Hipocapnia + Diferenciaalvéo-arterial aumentada → Tto Oxigenoterapia.

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Efectos de la Hipoxemia:Afectación del SNC → Somnolencia, cefalea, fatiga mental,

euforia, agitación, Convulsiones y Coma.Afectación cardiaca → ↑ Riesgo de arritmias e infartos.Afectación muscular → ↓Rendimiento muscular

respiratorio → Hipoventilación y ↑Hipoxia.

Mecanismos de compensación de la Hipoxemia:Hiperventilación con taquipnea y tirajes → Riesgo de

deterioro de la ventilación.Vasoconstricción arteriolar pulmonar → Flujo pulmonar

lento que ↑Oxigenación → ↑Riesgo de HTA pulmonarcon Cor-Pulmonale.

↑EPO → Poliglobulia → ↑Viscosidad → ↑Riesgo de HTA.↑Capacidad enzimática de los eritrocitos para captar O2.

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Efectos de la Hipercapnia:Acidosis:

Vasoconstricción arteriolar pulmonar con ↑Corpulmonale.

↓Contractilidad miocárdica → Riesgo de insuficienciacardíaca.

Hiperpotasemia → ↑Riesgo de FV.Vasodilatación cerebral → ↑PIC → Encefalopatía

Hipercápnica → Cefalea, Cambios de la personalidad,coma, convulsiones.

Mecanismos de Compensación de la Hipercapnia:Hiperventilación → ↑Eliminación de CO2.Tamponamiento sanguíneo y reabsorción renal de

bicarbonato.36


Tipos de Insuficiencia Respiratoria:Insuficiencia respiratoria aguda.Insuficiencia respiratoria crónica.Insuficiencia respiratoria parcial → Sólo hipoxemia.Insuficiencia respiratoria global → Hipercapnia e

hipoxemia.

Clínica → Pueden estar disminuida por los mecanismoscompensadores.

Disnea, Ortopnea, Taquipnea y Apnea.Cianosis.Signos de lucha respiratoria → Uso de musculatura

accesoria, tirajes respiratorios, aleteos nasales,movimientos paradójicos entre abdomen y tórax.

Afectación neurológica → Inquietud, irritabilidad, Cefalea,Confusión, Coma, Convulsiones, Asterixis o FlappingTremor por la Hipercapnia. 37


Clínica → Pueden estar disminuida por los mecanismoscompensadores.

Cor pulmonale con ingurgitación de las venas yugulares.HT pulmonar e insuficiencia cardíaca derechaHTA o hipotensión.Taquicardia.Úlcera Péptica en relación con la IR crónica.

Factores Precipitantes → Desequilibran la compensación →Reagudización.

Infecciones respiratorias, Insuficiencia cardíaca.Anemia, Medicamentos depresores del centro respiratorio.Contaminación ambiental intensa, Sepsis.Traumatismos torácicos importantes, Tóxicos e Irritantes

pulmonares.38


Clínica de la Reagudización → Criterios de Anthonisen:↑Disnea habitual.Cambio en las características de la tos y el esputo.↑ Expectoración.

Diagnóstico:Gasometría Arterial → PO2 ↓ 60 mmHg con/sin PCO2 ↑50

mmHg.Pulsioximetría → SaO2 ↓90 %.

Tratamiento → Medidas generales:Garantizar Permeabilidad de las vías aéreas → Cánulas

orofaríngeas e intubación endotraqueal → Prioritaria encasos agudos y situaciones críticas.

Aspiración de secreciones.Retirada de cuerpos extraños.Corrección de la Acidosis. 39


Tratamiento → Medidas generales:Asegurar un buen transporte de oxígeno → Corrección de

anemia + Control del gasto cardíaco.Reducción de necesidades de O2 y de producción de CO2 →

Disminuir fiebre + Reposo + Evitar agitación.Nutrición e hidratación adecuadas.Evitar fármacos que depriman la respiración.Prevención de causas y/o desencadenante.

Tratamiento:Oxigenoterapia → Esencial para Hipoxemia → Evita

sufrimiento tisular + Reduce trabajo respiratorio ycardiaco.

Ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) → Esencialpara Hipercapnia o Fallo grave ventilatorio.

Medicamentos.40

Oxigenoterapia

Oxigenoterapia → Administración de gases con más del 21%de oxígeno.

Indicaciones:Hipoxemia (PO2 ↓ 55-60 mm Hg o SaO2 ↓90%):

Ambientes pobres en oxigeno.Insuficiencia respiratoria.Alteración del transporte de oxígeno en sangre.Shocks.Insuficiencia cardiaca.

Necesidades de oxígeno aumentadas (Anoxia tisular):Infarto de miocardio.Traumas graves.Después de una intervención quirúrgica.Extubación.Intoxicación por CO2 y CO.

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Oxigenoterapia

Parámetros de la Oxigenoterapia:Riqueza en O2 de la mezcla → Fracción inspiratoria de

oxígeno (FiO2) → Fracciones de la unidad o decimales (0´3indicaría un 30% de oxígeno en la mezcla).

Caudal o flujo → Cantidad de litros por minuto que debensuministrar al paciente.

Ambos parámetros están ligados → Pueden variar según elmétodo usado:

1 L/min → FiO2 de 0´24.2 L/min → FiO2 de 0´28.3 L/min → FiO2 de 0´32.4 L/min → FiO2 de 0´36.5 L/min → FiO2 de 0´40.

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Fuentes de Oxigenoterapia

Fuente de Oxigenoterapia → Instrumento que aporta el O2.Depósitos de oxígeno líquido.Concentradores de oxígeno.Depósitos a presión.

Depósitos de oxígeno líquido → Almacenan O2 a bajatemperatura (–183º a –34ºC ) → 1 litro de O2 líquido seevapora en 850 litros de O2 gas.

La baja temperatura puede ser un riesgo.Tanques nodriza.Mochilas portátiles para salir de casa; siempre verticales.

Concentradores de oxígeno → Filtran el aire ambiente,reteniendo nitrógeno y liberando mezclas ricas en oxígeno.

Aportan libertad por su movilidad, pero son ruidosos y soloconsiguen FiO2 bajas.

No se pueden conectar a ventiladores. 43

Fuentes de Oxigenoterapia

Depósitos a presión:Central de oxígeno → Grandes depósitos a presión que

llevan el O2 a las habitaciones por tuberías.Cilindro de presión o Bombona o Bala de O2 →

Almacenamiento indefinido con O2 a presión. Permitenllevarlo a cualquier parte.

Elementos para la administración al paciente:Manómetro → Mide la presión dentro del depósito.Manorreductor → Reduce la presión de salida del

depósito, permitiendo su administración.Flujómetro o caudalímetro → Se acopla al

manorreductor y controla la cantidad de l/min quesale de la fuente.

Sistema humefactor → Humedad al sistema como parano dañar las mucosas del paciente.

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Sistemas de Aplicación de O2

Dispositivos que llevan el O2 de la fuente al paciente.De flujo alto → Dan todos los gases que inhala el paciente.

FiO2 → ↑40%.O2 no depende del patrón respiratorio del paciente.Uso en pacientes críticos agudos.Permiten aportar O2 húmedo y caliente → Humedad

relativa del 95-100% y 34- 40oC.Aporta presión de distensión para el reclutamiento

alveolar → Abre más alvéolos.De bajo flujo → Aportan parte de la demanda de aire del

paciente, ya que éste respira aire ambiental que entradesde fuera del sistema, alterando la FiO2 administrada.

↑ Capacidad ventilatoria del paciente → ↓ FiO2 realadministrada.

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Dispositivos de alto flujo:Sondas nasofaríngeas o transtraqueales.Tienda encefálica o Facial.Cámara Encefálica, Oxihood o Campana de Oxígeno.Cámaras Hiperbáricas.Mascarillas Venturi.Mascarillas de reservorio.Tubo en T.AMBU.Cánulas de alto flujo.Mascarillas de traqueotomía.

Dispositivos de bajo flujo:Cánulas nasales.Mascarillas simples.Mascarillas Venturi y con Reservorio.AMBU. 46


Ventajas del O2 húmedo y caliente:Abre los bronquios → ↑ Ventilación y ↓ Trabajo

respiratorio.↑Distensibilidad (Compliance) y elasticidad pulmonar → ↓

Trabajo respiratorio.Mejora el rendimiento de la marea mucociliar →

↑Aclaramiento de secreciones.↓Trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar

el aire externo.

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Sondas nasofaríngeas o transtraqueales → Catéteres quellevan el O2 a faringe o a la tráquea (este por traqueostomía).

Administración interna ↓Cantidad de O2 que se pierdehacia la atmósfera.

Combinado con ventilación mecánica → ↓Trabajorespiratorio al salvar la nariz y vías superiores.

Exige limpiar el catéter al menos 3 veces al día, utilizandosuero salino (administración ambulatoria).

Inconvenientes → Coste, posibilidad de obstruirse por lassecreciones y riesgo de UPP.

Ventajas → Mejora del gusto, el olfato, el apetito y laimagen corporal.

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Mascarilla Venturi:Permite Bajo y Alto flujo.Mascarilla Simple con un dispositivo Venturi en la parte

inferior → El O2 que llega en chorro por un orificioestrecho crea presión negativa que aspira aire exterior,diluyendo la concentración de O2.

Interfiere en la comida y el habla y los pacientes despiertosno la toleran bien.

Riesgo de vía aérea seca y secreciones espesas con flujoselevados.

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Mascarillas de reservorio:Mascarillas con bolsa reservorio en el circuito de entrada

que se llena con oxígeno que puede ser utilizado cuandose necesita un flujo mayor al habitual → Respiracionescon flujos fluctuantes.

Permite Bajo y Alto flujo.Flujo de O2 → 10-15 l/min para mantener el reservorio

lleno y garantizar el aporte de altas concentraciones.La bolsa no puede colapsarse en ningún momento.Pueden tener válvulas que impiden que el aire espirado

pase al reservorio (no rebreathing).Tienen válvulas para que aire espirado salga al exterior.No decuadas en pacientes fuertemente hipercápnicos.

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Cánulas o gafas nasales de alto flujo:Administra un alto flujo humidificado por encima del flujo

inspiratorio máximo, de hasta 60 l/min.Cánulas nasales similares a las convencionales, pero

diseñadas para evitar la pérdida de temperatura.El O2 suministrado se pasa por humidificadores especiales

para una humedad del 100% y temperatura corporal →Nariz soporta flujos más altos.

Las tubuladuras no son condensantes.Cómodos y generalmente bien toleradas.Presenta un efecto CPAP, que disminuye el trabajo

respiratorio.Elimina el CO2 del espacio muerto respiratorio al introducir

gran cantidad de gas.

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Cánulas o gafas nasales de bajo flujo:No funciona bien por encima de 5 l/min → Flujo reseca la

mucosa nasal y produce irritación.Tubos cortos que se adaptan a las dos fosas nasales

simultáneamente. Ambas cánulas se insertan en un tubolargo que permite moverse al paciente.

Cómodas → Permite al paciente comer, hablar e inclusoexpectorar sin interrumpir la oxigenoterapia.

Desventajas:Las inhalaciones fuertes del paciente hacen entrar

mucho aire atmosférico y cae la FiO2.Riesgos de UPP y desplazamientos nocturnos.

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Mascarilla Facial simple:Sistemas de bajo flujo que se utiliza cuando se necesitan

flujos superiores a de 5 l/min.Se desaconseja usar flujos superiores a 8 l/min.Dispositivo flexible, en forma de cono, con una tira metálica

para adaptar la mascarilla a la nariz, una goma elásticapara sujetarla a la cabeza y con múltiples orificios deespiración, que permiten tomar aire atmosférico si senecesitan.

Es incómoda y no bien tolerada.Si el paciente vomita, es probable que aspire contenido

gástrico.Puede favorecer la retención de CO2.Vigilar las fugas de oxígeno en dirección a las ojos para

evitar su sequedad.53


Balón Autohinchable AMBU:Bolsa o balón autoinflable conectado a una válvula

unidireccional que a su vez conecta, bien con unamascarilla de ventilación asistida, con un tuboendotraqueal o con una cánula de traqueostomía.

Dispositivo de bajo flujo cuando se acopla a mascarillas.Dispositivo de alto flujo cuando se une a un tubo

endotraqueal.Puede usar bolsas reservorios.No se debe usar en vías aéreas rotas y/o fístula

traqueoesofágica.

Tubo en T → Conexión de alto flujo para tubosendotraqueales.

54


Campana de Oxígeno u Oxihood:Dispositivo de plástico en campana o casco con el que se

cubre la cabeza del lactante.La entrada posterior acopla un sistema Venturi que

posibilita su alto flujo.Usa nebulizador, proporcionando alto grado de humedad.Puede ser usada combinada con sistemas de calor.Genera problemas para la alimentación de lactantes.No son adecuados en lactantes muy activos.Se eliminará la condensación acumulada cada 2 horas.

Cámara Hiperbárica:Cámara con Oxígeno puro a una presión ambiental superior

a la atmosférica.Indicado en intoxicaciones por monóxido de carbono,

embolias aéreas y gaseosas, quemaduras, curación deheridas, osteomielitis, etc. 55


Tienda Facial o Encefálica:Estructura plástica que abarca la cabeza y el cuello del

enfermo.Funciona como un sistema de alto flujo cuando se le acopla

un sistema de nebulización de Venturi.Se usan en niños, enfermos agitados o graves que no

toleran la administración por otros medios.Puede producir claustrofobia.

Mascarilla de traqueotomía:Dispositivo plástico que se ajusta alrededor del cuello de

los usuarios con traqueotomía.Aporta un alto grado de humedad, siendo necesaria la

eliminación de la condensación acumulada, al menoscada 2 horas.

56

Oxigenoterapia

Evaluación de la Oxigenoterapia:Gasometrías a los 10-30 min de iniciada la oxigenoterapia.Pulsioximetría → Menor exactitud. Indica mal la

hiperoxemia.Un paciente de piel clara con una SaO2 del 92% tiene

una PO2 superior de 60 mmHg.En pacientes con piel oscura, la saturación debe ser del

94%.En pacientes agudos, la SaO2 debe ser al menos 95%.

57

Intoxicación por Oxígeno

O2 a altas concentraciones es tóxico si es administrado durantemuchas horas → FiO2 superiores a 0´5 durante más de 12-48horas pueden lesionar directamente al tejido pulmonar.

Clínica:Tos y Disnea.Inquietud y Letargia.Vómitos.Dolor torácico (quemadura u opresión retroesternal).Rx → Edema pulmonar no cardiogénico.Hipoxemia.En RN prematuro → El O2 daña a la retina → Fibroplasia

Retrolental.FiO2 1´0 → Ausencia de nitrógeno → Atelectasia por

absorción.

58

Otras Complicaciones de la Oxigenoterapia

Complicaciones mayores:Retención de CO2 → Confusión, Cefalea, ↓Conciencia →

Oxigenoterapia + Ventilación mecánica.Aspiración de vómito en mascarillas.Paro respiratorio.

Complicaciones menores:Sequedad de las mucosas: nariz, garganta.UPP en mucosas u orificios nasales, lugares de apoyo de

mascarillas o gomas de sujeción.Incomodidad para comer o hablar.Pérdida del gusto, olfato y apetito.Alteraciones de la imagen corporal.Hemorragia o inflamación de los estomas.

59

Pautas de Oxigenoterapia

Pautas de Oxigenoterapia:Hipoxemia aguda sin Insuficiencia Crónica → Llevar la PO2

hasta 60-65 mmHg (SaO2 ↑90-92%) → Oxigenoterapia dealto flujo con FiO2 de 0,4-0,5.

Hipoxemia aguda dentro de Insuficiencia Crónica → Llevarla PO2 hasta 60 mmHg (SaO2 ↑90%) → Oxigenoterapia debajo flujo con un FiO2 de 0,24-0,28.

Hipoxemia crónica → Llevar la PO2 hasta 55-60 mmHg(SaO2 85-90%) de forma indefinida → Oxigenoterapiadomiciliaria (15-16 horas/día) incluyendo sueño ycualquier actividad que suponga disnea. Con bajo flujocon un FiO2 de 0,24-0,28.

60

Procedimiento de Oxigenoterapia

Explicaciones al paciente:Explicar al paciente que el O2 no disminuye la disnea pero

mejora el funcionamiento del cuerpo.Enseñanza del manejo de los diferentes sistemas.Instruir al paciente en la necesidad de relajarse,

disminuyendo su respiración y favoreciendo lassecreciones bronquiales.

Sustituir la mascarilla por gafas durante la comida.Mascarillas y gafas nasales deben mantenerse limpias, lavar

con agua y jabón de forma diaria, aclarándola bien ysecándolas. Con las alargaderas se hará cada 2 semanas.

Una vez al mes se comprobarán las fugas de la alargadera:conectadas a las gafas y al O2 se introducen en unrecipiente con agua y se mira si existen burbujas.

Cada 15 días se cambian las gafas nasales.

61


Procedimiento:Explicación.Lavarse las manos.Conectar el sistema de administración al tubo de oxígeno.Con flujos inferiores a 4 l/min no se tiene porque utilizar

humidificación, que si es obligatoria en flujos superiorespara evitar la sequedad de las mucosas oral y nasal.

Ajustar los parámetros de la oxigenoterapia a los prescritos.Colocar el dispositivo y ajustar la goma elástica a la cabeza,

para que sea confortable para el paciente.El tubo de oxígeno debe ser suficientemente largo y seguro

para el paciente. Un dispositivo cómodo hace más fácilque permanezca bien situado.

62


Procedimiento:Detecte datos de mal funcionamiento del dispositivo:

Situación incorrecta de las gafas nasales.No hay manchas de vaho en la mascarilla facial.El reservorio de la mascarilla se colapsa en espiración o

no se llena en inspiración.Valorar la oxigenoterapia con pulsioximetría y gasometría.Evaluación de las intervenciones:

Disminución de la ansiedad.Disminución del cansancio.Normalización de Tart. y de las constantes vitales.Mejoría en la conciencia y en capacidades cognitivas.Disminución de la frecuencia respiratoria.Mejoría de la coloración.Normalización de la PaO2 y SaO2.

63


Procedimiento:Valoración de orificios nasales y complicaciones.Enseñanza y entrenamiento para la oxigenoterapia

domiciliaria (si procede).Registro de la valoración respiratoria, el dispositivo de

oxigenación utilizada, efectos secundarios o adversos ycualquier dato pertinente.

Procedimiento de oxigenoterapia con vías aéreas artificiales:Exige humidificación continua, debido a la pérdida de esta

capacidad oronasal. Esto se consigue mediante el Tubo enT o adaptador de Briggs y el collar de traqueostomía.

Explicación del procedimiento.Valoración de la permeabilidad de la vía aérea y

eliminación de las secreciones respiratorias.Lavarse las manos. Puede ser necesario el uso de gafas y

guantes, por si tose el paciente. 64


Procedimiento de oxigenoterapia con vías aéreas artificiales:Conectar el tubo en T o el collar de traqueostomía con el

tubo de oxígeno.Ajustar los parámetros de la oxigenoterapia a los prescritos,

conectando el sistema humidificador.Monitorice los cambios de oxigenación con la

pulsioximetría. Puede ser necesario hacer unagasometría.

Controlar que el tubo en T no se introduzca en la vía aéreao en el tubo en traqueostomía. La introducción puede sermolesta para el paciente y puede ejercer presión lateralsobre el estoma.

Valorar las secreciones en el tubo en T o el collar detraqueostomía. Aspírelas para que la vía permeable.

65


Procedimiento de oxigenoterapia con vías aéreas artificiales:Valorar presencia de líquidos en la conexión de O2 →

Facilita el crecimiento bacteriano → Drenaje →Prevención de la contaminación de toda la unidad.

Prepare aspiración por si humidificación ↑secreciones.Valoración de la intervención y posición de las vías.Compruebe la no existencia de:

Irritación del estoma.Secreciones viscosas y abundantes.Áreas de presión en cuello o en proximidades del

estoma.Hipoxia mantenida.

Registro de la valoración respiratoria, los dispositivos,efectos adversos y cualquier dato pertinente.

66

Medidas de Seguridad en Oxigenoterapia

O2 no es combustible pero ↑Combustión de materiasinflamables.

Precauciones generales:No fumar cerca del O2.Mantas de algodón → Lana puede causar electricidad

estática.Material eléctrico bien aislado.No golpear las bombonas por riesgo de explosión.Evitar aceites o alcohol en la limpieza de bombonas ya que

deterioran válvulas → Riesgo de escapes.Asegurar el cierre de depósitos cuando no se usan.Necesidad de extintor en la habitación.Almacenamiento de bombonas en zonas bien ventiladas,

alejadas 3 metros del calor o chispas directas o del sol.Deben estar fuera de zonas de paso y sujetas porcadenas, cuerdas o soportes. 67


Precauciones generales:Almacenamiento en posición vertical.No utilizar aerosoles ni disolventes.No transportar los depósitos grandes en vehículos.Alargaderas de hasta 17 metros y sin empalmes.

Precauciones con el concentrador:Colocar al menos a 15 cm de la pared o mueble.Movilizar siempre en posición vertical.Esperar 5-10 min desde su activación hasta su utilización.Desconectarse cuando no se utiliza.Disminuir el ruido colocando debajo una alfombra.No tapar nunca.Por la noche colocarlo en otra habitación.Filtro de entrada de aire se limpia una vez por semana.

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Precauciones con el oxígeno líquido:No tocar las partes frías o heladas.Ante una fuga, alejarse de ella.Si toca los ojos, lavarlos con agua abundante y avisándose

al médico.Si toca la piel → No frotar. Quitar la ropa y descongelar las

partes afectadas con calor moderado. Aviso al médico.

Precauciones especiales para la carga de la mochila:Hacerlo en local ventilado, con suelo firme.No alejarse del depósito mientras se carga la mochila.Si hay fugas al separar la mochila, se debe intentar

conectarla. Si es imposible, habrá que ventilar el local, notocar la fuga, no fumar ni crear llama.

69

Ventilación Mecánica

Ventilación Mecánica → Técnica de soporte vital respiratoriaque sustituye o ayuda temporalmente a la funciónventilatoria de los músculos inspiratorios → No cura → Datiempo para solucionar el problema.

Objetivos:Mantener una ventilación alveolar adecuada, mejorando la

oxigenación arterial.Incrementar el volumen pulmonar:

Abrir la vía aérea y los alvéolos.Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el

colapso alveolar y el cierre de la vía aérea al final de laespiración.

Reducir el trabajo respiratorio.

70


Objetivos clínicos:Revertir la hipoxemia.Corregir la acidosis respiratoria y la Hipercapnia.Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.Prevenir o resolver atelectasias.Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico.Reducir la presión intracraneal.Estabilizar la pared torácica.

Indicaciones de Ventilación Mecánica:Deterioro del Estado mental (Agitación, confusión,

inquietud, coma).Excesivo trabajo respiratorio → Taquipnea (↑35 resp/min),

tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales.71


Indicaciones de Ventilación Mecánica:Fatiga de músculos inspiratorios → Asincronía

toracoabdominal, respiración paradójica (Volet costal).Agotamiento general de paciente que imposibilita el

descanso o sueño.Hipoxemia pese Oxigenoterapia → PO2 ↓60 mmHg → SaO2

↓90%.Acidosis → Ph < 7.30.Hipercapnia progresiva → PaCO2 ↑55 mmHg.Capacidad vital baja.Fuerza inspiratoria disminuida.↑PIC → Traumatismos intracraneales.Intoxicaciones con parada respiratoria.

72


Variedades de Ventilación Mecánica:Por presión negativa intratorácica → Fisiología normal → El

ventilador «tira» de la pared torácica aumentando susdiámetros → Pulmón de acero y Coraza torácica.

Aumenta el retorno venoso y mantiene un gastocardíaco adecuado.

Sin intubación.Solo vale para enfermedades neuromusculares sin

afectación pulmonar.Por presión positiva intratorácica → El ventilador mete aire

a presión dentro del tórax.Con intubación endotraqueal → Métodos invasivos.Sin intubación → Métodos no invasivos.

73

Elementos de la Ventilación Mecánica

Modo de ventilación:Mandatoria → Maquina hace todo.Asistida → Maquina espera unos segundo a que paciente

inspire.Si no lo hace, trabaja ella.Si lo hace, la maquina le ayuda si hace falta.

Soporte → El paciente inicia la respiración y la maquina leayuda completando la insuflación.

Espontánea → El paciente respira todo el ciclo, peromaquina le ayuda a que alveolos no colapsen.

Insuflación → Respirador mete gas en pulmón.

Meseta → Gas se distribuye por los alvéolos sin poder salir.

Deflación → Vaciado del pulmón → Pasivo, sin máquina, por laelasticidad del pulmón. 74


Clasificación en función del ciclado o Sistema por el que cesa lainspiración:

Ciclados por presión → Para al llegar a una presióndeterminada en vías aéreas → Si las vías generanresistencia, la presión se alcanza rápido y hay pocaventilación.

Ciclados por volumen → Para al dar un volumenprogramado → Riesgo de generar alta presión con riesgode Barotrauma.

Ciclados por tiempo → Para en un tiempo determinado →Puede producir hipoventilación o Barotrauma.

Ciclados por flujo → Para cuando el flujo cae por debajo deun valor determinado → Puede originar hipoventilación.

75


Soporte Ventilatorio Total:VM Controlada (CMV) → Administra un número de

respiraciones por minuto y un volumen corrientepreviamente establecidos. No responde a la respiraciónespontánea.

VM Asistida-controlada (A/CV) → El respirador administraciclos con frecuencia y volumen constante, pero sidetecta inspiraciones del paciente, las completa hasta loprefijado.

VM con relación Inspiración : Espiración invertida (IRV) →Frecuencia y volumen totalmente controlados pero larelación entre inspiración y espiración se invierte y pasade 1:2 a 2:1. Abre alvéolos cerrados, pero es incómodo yno aporta ventajas.

VM diferencial o pulmonar independiente (ILV) → Cadapulmón se ventila de forma independiente.

76


Soporte Ventilatorio Parcial:Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) →

El paciente puede respirar solo entre los ciclosmandatorios. Se programa el tiempo para que sedisparen las respiraciones automáticas → Permite ladesconexión progresiva del respirador.

Ventilación con presión de soporte o adicional o Ventilacióncon apoyo a la presión (PSV) → El paciente inicia larespiración y alcanza una presión umbral para que elrespirador le ayude. No hay ciclos mandatorios.

Presión positiva continua en vía aérea (CPAP) → Variantede ventilación no invasiva que se usa con respiraciónespontánea → Se mete gas de forma continua a unapequeña presión. El paciente respira de forma naturalpero al espirar tiene que vencer la resistencia de estacorriente y eso impide que el pulmón se vacíe totalmenteen la espiración. Uso en SAHOS (Apnea de sueño). 77


Soporte Ventilatorio Parcial:Presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP) →

Ventilación no invasiva similar a la CPAP, con dos nivelesde presión, inspiratoria -IPAP- y espiratoria –EPAP-.

Modalidades Especiales:Ventilación de alta frecuencia (HFV), con presión positiva

de alta frecuencia (HFJV), en chorro de alta frecuencia(AFJV).

Oscilación de alta frecuencia (HFO).Hipercapnia permisiva → Reduce el volumen corriente

tolerando una ligera acidosis e hipercapnia, para que nohay barotrauma alveolar.

Ventilación líquida → Uso Perfluorocarbono, un líquido quese distribuye por el pulmón capaz de almacenar hastatres veces mas oxígeno que el aire.

78


Principios de la Ventilación Mecánica:Proporcionar Ventilación alveolar adecuada.Proporcionar Oxigenación adecuada.Promover una sincronía entre el paciente y el ventilador.Aplicar una presión positiva tele-espiratoria (PEEP) para

mantener el reclutamiento alveolar.Cuando se usa Oxigenoterapia, se debe usar la FIO2 más

baja posible.

Alarmas de parámetros de la ventilación → Acústicas ovisuales.

Alarmas de presión elevada.Alarmas de baja presión.Alarmas de frecuencia respiratoria.Alarmas de volumen respiratorio.Alarmas de Presión Limitada.Alarmas de PEEP. 79


Alarmas de presión elevada en la vía aérea → ↑Resistencia ala entrada del gas.

Tos o maniobra de Valsalva.Obstrucción o acodamiento de los tubos.Respiración de lucha contra el ventilador.Acumulación de secreciones y condensación del agua en

los tubos del ventilador.Broncoespasmo.Neumotórax.Posición del tubo endotraqueal o de traqueostomía

incorrecta.

Alarmas de baja presión en la vía aérea → No hay resistencia ala insuflación.

Desconexión de los tubos del ventilador.Fuga del circuito ventilador.

80


Procedimiento de Ventilación Mecánica:Explicar el procedimiento.Programar el ventilador.Lavado de manos, colocar guantes, mascarilla y gafas.Ayudar en la intubación y traqueostomía.Verificar el funcionamiento del aspirador y conexiones.Comprobar que el Ambú esté conectado al O2.Revisar el equipo y medicación de emergencia.Pacientes en Semifowler → Disminuye la presión del

ventilador, y el riesgo de aspiración.Conectar ventilador con tubo endotraqueal o

traqueostomía.Comprobar el funcionamiento correcto del ventilador.Alarmas siempre conectadas.Observe la sincronización del paciente con la ventilación →

Vigilar asimetrías, expansión de la caja torácica ysincronía de los músculos respiratorios. 81


Procedimiento de Ventilación Mecánica:Asegure las conexiones para que no tiren del tubo

endotraqueal o de traqueostomía, desplazándolo.↓Ansiedad explicando el procedimiento incluyendo el

significado de las alarmas.Monitorización de los parámetros del ventilador cada 2

horas. Comunicar cambios de Presión Pico o Meseta.Cambios posturales en pacientes inmovilizados, si los

tolera.Inmovilizar manos de pacientes semiinconscientes,

confusos o desorientados → Evitar las extubacionesaccidentales → Riesgo de Arritmias, Asfixias, Hipoxemiasbruscas.

Sonda nasogástrica para descompresión abdominal ynutrición enteral.

Higiene y cuidados de ojos en pacientes sedados.82


Cuidados de la VM Invasiva:Colocación en decúbito lateral del pulmón sano a pacientes

con procesos unilaterales.Colocación en decúbito prono estático o lateralizado en

situaciones refractarias. No mejora la supervivencia nidisminuye los días de ventilación mecánica.

Cada dos horas se contralateraliza la cabeza, brazo ypiernas.

Aspiración de secreciones o Fisioterapia torácica y drenajepostural → ↓Riesgo de infección y obstrucción de la víaaérea.

Cambio de tubuladuras cada 24-48 horas y la nariz artificialcada 24 horas.

Limpieza externa del ventilador cada 24 horas.

83


Cuidados de la VM Invasiva:Vaciar cuidadosamente las condensaciones de las

tubuladuras, evitando manipulaciones innecesarias de lasconexiones.

Hiperoxigenar al paciente antes de maniobras que puedandesaturar (Aspirar secreciones, cambios posturales).

Fallo ventilatorio grave → Ventilar manualmente alpaciente con Ambú con reservorio y O2 al 100%.

Vigilar signos de mala perfusión periférica (cianosis,palidez, frialdad...).

Promover la comunicación verbal y no verbal. Enseñar alpaciente y familia sistemas de comunicación de símbolos.

Hablarle aunque parezca dormido.Información clara y concisamente de la evolución de su

patología, función de alarmas, aparatos...Comunicar cómo puede identificarnos y llamarnos.

84


Cuidados de la VM Invasiva:Orientar al paciente de su situación temporoespacial

(colocar reloj, calendario, habitación con ventana...).Programación de actividades con intervalos de 2 horas para

favorecer el sueño del paciente → Bajar ruidos y luz.Pueden ser preciso los hipnóticos.

Complicaciones asociadas a la vía aérea artificial:Epistaxis, Sinusitis.Infecciones.Lesiones glóticas y traqueales: Edemas, Estenosis, Fístulas

traqueoesofágicas.Obstrucciones: Acodaduras, Mordeduras, ↑Secreciones.Colocación inadecuada del Tubo Endotraqueal.Retirada accidental.

85


Complicaciones de la Ventilación Mecánica Invasiva:Insuficiencia Cardíaca e Insuficiencia Renal por ↓Retorno

venoso debido a ↑Presión intratorácica.Barotrauma → ↑Presión del gas en el árbol respiratorio

rompe el tejido y sale gas fuera del pulmón.Neumotórax (Compromiso ventilatorio y cardiaco).Neumomediastino.Enfisema subcutáneo (Aire en tejido subcutáneo de

tórax, cuello, cara o brazos con crepitación a lapalpación).

Prevención → Evitar las presiones intratorácicaselevadas → Presión de meseta no superior a 35cmH2O.

Distensión gástrica.↓Motilidad digestiva.Úlceras gástricas de estrés → Estrés físico-psicológico.

86


Complicaciones de la Ventilación Mecánica Invasiva:↑PIC.Toxicidad por O2.Sobredistensión alveolar → Edema pulmonar.Neumonía.Hipo o Hiperventilación por programación inadecuada.Dependencia emocional.Malestar psicológico → Aislamiento, Deshumanización,

Temor y Ansiedad.Hipoxemia por desequilibrio ventilación-perfusión o por

aspiración de secreciones.Deprivación y/o sobrecarga sensorial → Inmovilidad

relativa, Dificultades de comunicación, Alteraciones delgusto y del olfato, ruido constante del respirador y saltosde alarmas frecuentes.

87


Complicaciones de la Ventilación Mecánica Invasiva:Respiración fuera de fase o lucha contra el ventilador →

Falta de sincronización entre la respiración del paciente yel ventilador → Espira cuando la maquina inspira yviceversa → AutoPEEP → ↓Retorno venoso, ↓Volumencorriente y ↑Riesgo de Barotrauma → Sincronizar conambú o Sedar al paciente.

Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) → Sin intubaciónendotraqueal → Fallos ventilatorios agudos en pacientescolaboradores y sin pérdida de conciencia.

Se utilizan las modalidades de BIPAP (No es adecuado si se necesitan FiO2 superiores a 45-50% y CPAP).

Se aplican mediante mascarillas especiales.

88


Las Mascarillas se ajustan a la cara fuertemente y pueden serde varios tipos:

Nasal.Oronasal.Pieza bucal.Facial total.Helmet o Casco.

Elementos de la VMI:Humidificadores, si el sistema se va a usar más de 8 ó 12

horas o cuando hay secreciones espesas.Filtros antibacterianos de baja resistencia.

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Ventajas de la Ventilación Mecánica no Invasiva:Cómoda, ya que el paciente puede comunicarse, comer y

beber, expectorar.No exige sedación profunda.Preserva los mecanismos de defensa de la vía aérea

superior.Disminuye riesgos al no haber intubación endotraqueal.Reducen la tasa de morbimortalidad y la estancia

hospitalaria.

Inconvenientes de la Ventilación Mecánica no Invasiva:Peor monitorización.Más fácil reinhalar el CO2.Más problemas con la oxigenoterapia y la FiO2 exacta.

90


Mascarilla Nasal → ↑ Cómodas, con menor riesgo deaspiración pero con más resistencia al flujo aéreo. Puedeproducir rinorrea, obstrucción nasal y sequedad de boca.

Mascarilla Oronasal → ↑ Efectividad en pacientes agudos,pero con más espacio muerto y más riesgo de aspiración.Puede producir claustrofobia e imposibilita el comer oexpectorar.

Helmet o Casco → Reduce el riesgo de UPP, pero produceriesgos:

Reinhalación CO2.Peor sincronía paciente-ventilador.Menor descarga de musculatura respiratoria.Riesgo de asfixia si hay fallo del ventilador.

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Mascarilla Facial Total → Reduce el riesgo de UPP, peroproduce sequedad de ojos.

Procedimiento de la Ventilación Mecánica no Invasiva:Seleccionar mascarilla adecuada y conectarla al respirador

→ Inicio con mascarilla oronasal y, si hay mala tolerancia,usar una nasal o facial total.

Encender y programar el ventilador.Aplicar suavemente la máscara sobre la cara (sin fijarla con

el arnés).Proteger el puente nasal con un apósito hidrocoloide para

evitar erosiones o úlceras por presión.Ajustar la FiO2 para alcanzar una SatO2 > 90%.Activar las alarmas del monitor y del respirador.Poner en marcha el ventilador.

92


Procedimiento de la Ventilación Mecánica no Invasiva:Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible, sin

apretar mucho, dejando 1-2 dedos entre máscara y cara.Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades

o posibles complicaciones.Realizar gasometría arterial 1 hora después de iniciar la

VMNI.Si en 2-4 horas no hay respuesta favorable → Cambio a

Ventilación mecánica invasiva.Al principio se harán descansos de 15-30 min cada 4-5

horas para hidratación, fármacos o nutrición. Más tardese prolongarán los descansos.

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Complicaciones de la Ventilación Mecánica no Invasiva:Relacionados con la presión o el flujo:

Fugas → ↑Frec → Buen ajuste y sujetamentón.Congestión y obstrucción nasal.Sequedad de mucosas nasal y oral.Irritación ocular por fuga de aire a los ojos.Dolor de nariz u oído.Distensión abdominal.

Complicaciones mayores → ↓Frec.Broncoaspiración.Hipotensión.Neumotórax.

Relacionados con la máscara:Incomodidad → ↑frec.Eritema facial y UPP.Claustrofobia. 94


Ventilación Mecánica Domiciliaria → Medidas de soporteventilatorio, preferiblemente no invasivas, usadas comotratamiento del fracaso respiratorio crónico en el domiciliodel paciente.

Objetivos:↑Duración y la calidad del sueño.Mejorar la calidad de vida.Mejorar el estado funcional.↑Supervivencia.

Indicaciones:Enfermedades neuromusculares.Alteraciones de caja torácica.Obesidad.Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño.EPOC.

95


Ventilación Mecánica Domiciliaria:Indicaciones:

Hipoventilación nocturna → Cefalea matutina,Dificultad para conciliar el sueño, Despertares condisnea, Somnolencia diurna.

Hipercapnia → PaCO2 > 55 mmHg o PaCO2 entre 50 y 54mmHg y desaturaciones nocturnas (SatO2 < 88%durante más de 5 minutos) o ingresos repetidos (> 2en un año) por insuficiencia respiratoria hipercápnica.

96


Asincronía entre el paciente y el ventilador → Lucha contra elventilador → Situación de desajuste entre la respiración delpaciente y la respiración del ventilador → Flujo entregadopor el ventilador inadecuado para cubrir la demanda delpaciente.

Etiología:Programación Inadecuada del Ventilador.Complicaciones de la VM → Barotrauma, Atelectasia,

EAP, Obstrucción de TET por tapón mucosoModificaciones fisiológicas del paciente → Dolor,

ansiedad, fiebre, cambios posturales, traslados(cambio de respirador).

Disfunción del respirador → Fallo de alarma, rotura decircuitos internos.

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Clínica de la Lucha contra el Respirador:Taquipnea y Respiración paradójica por fatiga del

diafragma.↑Presión Vía Aérea → ↑Presión Intratorácica →

↓Retorno venoso → ↓ Gasto cardiaco.↑PCO2 y consumo de O2 → ↓SaO2 y Acidosis.Inquietud, agitación.Hiperactividad simpática (HTA, taquicardia, sudoración,...).Salto de las alarmas continuo.

Consecuencias de la Lucha contra el Respirador:Empeoramiento del cuadro general.↑Riesgo de complicaciones.Prolongación de la VM y del destete.

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Tratamiento de la Desadaptación Paciente-Respirador:AMBU con reservorio y oxigenoterapia para sincronizar con

los esfuerzos inspiratorios del paciente.Si fracasa → Sedación del enfermo (Midazolam -

Dormicum®-, Propofol -Diprivan®-, Loracepam -Orfidal®-).Casos extremos → Bloqueantes neuromusculares (Vecu-

ronio -Norcurón®-, Atracurio -Tracrium®-, Pancuronio -Pavulón®- → Paciente consciente (ojo con lo que se dice)para urgencias y durante menos de 48 horas.

Analgesia → Dolor, molestias propias del TET, técnicasinvasivas → Meperidina (Dolantina®) y Fentanilo(Fentanest®) → Sedoanalgesia.

Ansiolisis o Neurolepsia → Situación de agitación, angustia,miedo y pánico → BZD, Cloracepato Dipotásico(Tranxilium®) y Neurolépticos (Haloperidol).

Cuidar la integridad cutánea.99


Tratamiento de la Desadaptación Paciente-Respirador:Premedicación para exploraciones y técnicas invasivas.Soporte emocional.Comunicación e información pertinente.Apoyo familiar.Respuesta a las necesidades humanas.

Escala de Ramsay → Escala para el nivel de sedación → Amayor nivel, mayor sedación.

1 → Paciente ansioso, agitado.2 → Paciente cooperador, orientado y tranquilo.3 → Paciente dormido con respuesta a las órdenes.4 → Dormido con breves respuestas a la luz y sonido.5 → Dormido con sólo respuesta al dolor.6 → No respuesta.

100


Monitorización del Paciente:Constantes y ritmo cardíaco por riesgo de IC.ECG si hay arritmias.Auscultación pulmonar.Patrón respiratorio → Comunicar respiración de lucha.Temperatura y secreciones respiratorias → Neumonía.Balance hídrico y pesaje diario por si hay hidratación

excesiva y deshidratación.Gasometrías tras oxigenación o cambio del ventilador.Pulsioximetría → Hipoxemia.Capnografía.Evaluaciones diarias del estado nutritivo del paciente →

Ingesta diaria recomendada → 30-35 kcal/kg de peso.Electrolitos → Sodio, potasio, cloro y fósforo.Ph gástrico cada turno o cada 12 horas → Notificar Ph ↓5.Hemoglobina y hematocrito → Oxigenación y coagulación.

101


Traslado del paciente con vía aérea artificial y ventilador →Riesgo de Complicaciones y ↑Mortalidad.

Siempre acompañado por personal sanitario, monitorizadoy con equipo auxiliar de ventilación y oxigenación.

Monitorización clínica, ECG, SaO2 y Tart no invasiva.Hiperoxigenar antes de conectar al ventilador de transporte

e iniciar el traslado.Asegurar vía aérea, accesos vasculares, tubos (pleural,

drenajes) y sondas, antes del transporte.Sedar y analgesiar al enfermo antes de moverlo.Movilizaciones y transferencias del enfermo cuidadosas.Medicación previa al traslado.Asegurar perfusión de órganos vitales con suero o

catecolaminas durante el traslado, si la situación clínicadel paciente así lo requiere.

Registro.102


Destete de la Ventilación Mecánica → Proceso gradual deretirada de la VM con la recuperación de la ventilaciónespontánea y eficaz, tras la mejora de la situación clínica dela Insuficiencia Respiratoria.

Se basa en los criterios de destete:Curación o mejoría de la causa que provocó la VM.Cese de la sedación profunda y del bloqueo

neuromuscular.Estabilidad hemodinámica y cardiovascular.Ausencia de sepsis y Tª menor de 38,5 º C.Estado nutricional aceptable.Estabilidad psicológica.Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico corregido.Condiciones mínimas de la función respiratoria.

103


Destete de la Ventilación Mecánica:Mecanismo del Destete → Mediante Soporte ventilatorio

parcial o respiración espontánea (Tubo en T o CPAP).Ante el fallo del destete → Reconexión a la VM antes de

que el enfermo se agote → ↑Riesgo de complicaciones.Causas del Fallo del destete:

Falta de criterios.Hipoxemia.Fatiga de los músculos respiratorios.Dependencia emocional del VM.

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Destete de la Ventilación Mecánica:Criterios de interrupción de destete:

Criterios gasométricos → ↓SatO2, Ph ↓ 7.30, PCO2 ↑50 mmHg.

Criterios hemodinámicos → ↑ Tart más de 20 mmHg sobre la basal, ↑140 lpm o ↑20% de exceso sobre el basal, Shock.

Criterios neurológicos → ↓Nivel de conciencia y Agita-ción no controlable.

Criterios respiratorios → ↑35 rpm y lucha respiratoria.

105

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Respiratorio I - Oposiciones Chemystile